TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA

Óscar Vallina y Serafín Lemos

- Fases en el abordaje de los problemas de salud mental severos desde las terapias
psicológicas (Slade y Haddock) tres etapas:
o Años 60 y principios 70: Primeras intervenciones en psicosis mediante
Condicionamiento operante. Desarrollo de “ingeniería conductual”.
->Dirigida al control ambiental de la conducta
o Años 70 y principios 80: ttos familiares y entrenamiento HHSS e
instrumentales.
o Años 90: Consolidación de lo anterior y desarrollo de TCC para síntomas
psicóticos residuales.

- Ámbitos de intervención cognitivo-conductual en la psicosis (Davidson, Lambertt y

MacGlashan):
o Predisposición a la desorganización aguda
o Distorsiones perceptivas
o Deterioro de la atención, memoria, razonamiento diferencial y juicio social
o Trastorno emocionales y deterioro de la regul. del afecto.
o Incapacidad social
o Distorsión del sentido del yo y de los demás

- Principales avances en el modelo de vulnerabilidad-estrés. Doble objetivo:

o Desarrollo y fortalecimiento de factores de protección (tto farmacológico,
habilidades de afrontamiento, apoyo familiar y social.
o Disminución o eliminación de estresores ambientales y vulnerabilidad
biológica.

- Mayor apoyo empírico en: modelo de tto comunitario asertivo de manejo de casos,
procedimientos de empleo protegido, intervenciones familiares, entrenamiento eh
HH y automanejo de la enfermedad, TCC y tto integrado para diagnóstico dual
(adicción).

Tabla 1: comparación de las intervenciones indicadas, según la fase. Pag 346.

INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS

- Diferentes modelos: (Tabla 2: componentes de cada programa. Pag 347)

o Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff
o Modelo psicoeducativo de Anderson
o Intervenciones cognitivo-conductuales de Tarrier
o Terapia conductual familiar de Falloon
- Elementos comunes:
o Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias (no
culpabilizar, reconocer sobrecarga enseñar abordajes del problema).
o Proporcionar estructura y estabilidad.
o Centrarse en el “aquí y ahora”.
 o Utilización de conceptos familiares (límites, familia como un todo,
promoviendo independencia del hijo enfermo)
o Reestructuración cognitiva.
o Aproximación conductual.
o Mejorar la comunicación.
- Combinando: psicoeducación, solución de problemas, entrenamiento en manejo de
la enfermedad, apoyo familiar e intervención en crisis.
- Formas de aplicación: grupo/individual, casa/entorno clínico, paciente presente/no
presente, duración, fase de la enfermedad.

- Conclusiones:
o Eficacia: se ha probado en combinación con medicación antipsicótica.
o Componentes comunes: compromiso de la familia, atmósfera sin culpa,
educación en modelo vulnerabilidad-estrés, tª etiológicas, variaciones,
entrenamiento en comunicación, feedback positivo y negativo,
entrenamiento en solución de problemas e intervención en crisis.
o Duración: escasa eficacia de intervenciones breves (6-15 sesiones),
mantenimiento temporal de formatos intermedios (9-18 meses),
conveniencia de formatos prolongados (2-3 años). Duración óptima 2 años
más apoyo posterior accesible.
o Modalidades: son válidos el modelo psicoeducativo de Anderson, el modelo
de intervención conductual de Falloon, el formato unifamiliar a domicilio y el
multifamiliar en grupo (este último tiene mayor facilidad de aplicación).
o Fases: Aún requiere estudio.
o Barreras a la implantación: escasa confianza de profesionales, peso de otras
teorías, la no-valoración de las familias.

ENTRENAMIENTO EN HHSS

La esquizofrenia incluye déficit estable a largo plazo en funcionamiento social e

interpersonal como elemento fundamental. Trabajar esto ayuda a potenciar los recursos
individuales y eliminar estresores. Incluyen dos tipos de destrezas: cognitivas y conductuales.
- Los principios básicos que las caracterizan son:
o Pueden ser aprendidas y enseñadas a personas con deterioro.
o Son específicas de cada situación.
o Facilitan la competencia social, pero no la aseguran.
o Inciden sobre el funcionamiento social y sobre el curso de la esquizofrenia.
- Elementos tradicionalmente más importantes: conductas expresivas, conductas
receptivas, conductas interactivas y factores situacionales.
- Tres modelos de entrenamiento:
o Modelo básico de entrenamiento: gradual, reforzando aproximaciones.
Instrucciones, modelamiento, ensayo conductual, role-play y
retroalimentación, tareas entre sesiones. (elementos comunes a todos).
o Modelo orientado a la atención: centrar la atención en información relevante
y minimizar las demandas de las HHSS. Con enfermos crónicos. Presentación
controlada y secuencial de componentes, ensayos múltiples de corta
duración.
 o Modelo de solución de problemas: fase de recepción, de procesamiento y
habilidades de emisión.

- Conclusiones:
o Uno de los procedimientos más utilizado y evaluado para trnos crónicos.
o Más eficaz en pacientes ambulatorios que para internos.
o Eficacia: gran capacidad para adquirir, mantener y generalizar habilidades
relacionadas con el funcionamiento comunitario. La sintomatología positiva
influye poco, aunque beneficio sobre estos síntomas es escaso. Los pacientes
con síndrome deficitario se muestran refractarios al tto.
o Componentes: formato altamente estructurado, repetición, presentación
auditiva y verbal. Instrucciones focalizadas, modelado, ensayo conductual con
feedback inmediato, sobre-aprendizaje, reestructuración cognitiva y
generalización.
o Fases: buenos resultados en todas las fases (aguda, subaguda y persistente.
Se puede adaptar el entrenamiento a todas ellas.
o Duración: recomendable una duración prolongada.
o Resumen: pueden aprender una amplia variedad de habilidades, moderadas
generalizaciones, mejor generalización al animarlos a usar lo aprendido y
tener apoyo externo, más dificultad de aprendizaje con síntomas positivos por
la distraibilidad, disminución de ansiedad social, reduce recaídas y mejora
funcionamiento social.

TTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA DELIRIOS Y ALUCINACIONES

- No se ha usado hasta los años 90, por la creencia de la base biológica de la

enfermedad que no la hace accesible a la terapia de conducta, que se debe tratar con
medicación o de que es un trastorno demasiado severo.
- La TCC ayuda a manejar sus experiencias psicóticas y dar sentido psicológico a sus
síntomas psicóticos, ayudar a entenderlas y comprender su relación con la ansiedad y
estrés.
- Modelos para explicar las alucinaciones:
o Modelos defectuales (Hoffman): las atribuye a los procesos de planificación
del discurso y producción verbal, lenguaje subvocal.
o Modelos de sesgo (Bentall): se derivan de un error atribucional, procesos de
arriba-abajo y de reforzamiento, que facilitan la clasificación errónea de
sucesos autogenerados.
- Modos de acción de estas intervenciones:
o Técnicas que promueven la distracción de las voces.
o Técnicas que promueven la focalización en las voces: identificar las voces
como propias. Pedir analizar las características físicas de las voces, después
prestar atención al contenido, para atender a sus creencias y pensamientos,
alentando a registrar sucesos anteriores y pensamientos posteriores.
o Técnicas que persiguen reducir la ansiedad.
- Además de en la forma, también se han interesado en el contenido de las ideas
delirantes, cuyo origen puede ser motivacional (dar sentido a experiencias previas
 anormales) o defectual (derivándose de la interpretación distorsionada de la
realidad), considerándose que tiene procesos similares a los del pensamiento normal.
- Aconsejan prestar especial atención a aspectos fundamentales como: dificultad para
obtener evaluaciones de convicción, evitar y reducir la confrontación a través del
método socrático, colaboración en el diseño de tareas para casa, la necesidad de
identificar y explorar las emociones asociadas.
- Existe gran cantidad de TCC aplicadas a la psicosis con manuales publicados. (tabla
4, p 354). Son altamente estructuradas, variando su duración y frecuencia. La
mayoría tienen como objetivos principales reducir la angusta e interferencia con el
funcionamiento normal. Comparten etapas y componentes (Garety, Fowler y
Kuipers):
o Enganche y evaluación.
o Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-conductuales.
o Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis.
o Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones.
o Trabajar con el afecto y con las auto-evaluaciones negativas.
o Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social.

- Conclusiones:
o Eficacia: los hallazgos más consistentes indican beneficios significativos en la
reducción de la gravedad y cantidad de síntomas psicóticos, sobretodo
positivos, en la adherencia al tto farmacológico, disminución de recaídas,
síntomas residuales y disminución de estancia en agudos. Perona y Cuevas
defienden que estos trabajos no demuestran la superioridad, eficacia y aún
faltan estudios.
o Componentes: Existen muchísimos modelos de aplicación diferentes con
datos relativos de bondad y procedimientos que comparten un tronco común
aunque diferentes ejecuciones, por lo que faltan estudios para decidir el
formato de elección.
o Duración: La mayoría de las intervenciones tiene un formato en torno a las 20
sesiones. La actual tendencia se dirige a una ampliación del periodo de
terapia para conseguir una mayor prevención y reducción de síntomas.
o Fases: La mayoría de intervenciones se han dirigido a la fase estable o
residual, siendo las intervenciones en fase aguda muy escasas. (tabla 5, p
355: estudios de TCC en fase aguda y tabla 6, p 356: estudios de TCC en fase
post-aguda).

PAQUETES INTEGRADOS MULTIMODALES

- Los esquizofrénicos muestran deficiencias en varios niveles funcionales, un nivel

puede perjudicar a los demás y guardan una relación jerárquica.
- Brenner desarrolló un modelo de penetración que sirvió como fundamento a la
terapia psicológica integrada, IPT. Es una intervención grupal, de orientación
conductual, para mejoramiento de HHSS y cognitivas. Consta de subprogramas
ordenados jerárquicamente, compuesto de pasos concretos. En grupos de 5 a 7
pacientes, sesiones de 30 a 60 min, 3 veces/semana (tabla 7, p 357).
 - Efectos:
o Brenner: La intervención cognitiva no tiene impacto significativo sobre niveles
conductuales. Pero comenzar por la rehabilitación social parece ejercer un
efecto descendente, activando habilidades de afrontamiento y mejorando el
auto-concepto.
- Entrenamiento en el manejo de emociones, es un nuevo subprograma de la IPT,
destinado a reducir la influencia de estados emocionales perturbadores en el
funcionamiento cognitivo y social.

- Conclusiones:
o Eficacia: resultados bastante satisfactorios en términos globales. (tabla 8, p
358). Estudios indican que es superior al entrenamiento en HHSS, a la
socioterapia, o a terapias de apoyo en grupo.
o Las intervenciones cognitivas pueden mejorar específicamente dichas
funciones, pero no parecen relevantes para el funcionamiento social de
manera rápida y estable. Se sugiere que un tto adecuado de la cognición
social requiere una intervención multimodal.
o La utilización de subprogramas sociales de la IPT desde el principio de la
intervención reduce el elevado nivel de arousal de los pacientes y mejora en
habilidades básicas de procesamiento.
o Brenner: los procedimientos terapéuticos de entrenamiento cognitivo en
grupo son particularmente efectivos en el tto de los desórdenes primarios
relacionados con la vulnerabilidad.
o Los aspectos emocionales merecen una gran consideración en rehabilitación.
o El impacto terapéutico puede estar reforzado por el ambiente externo, siendo
más eficaz en pacientes ambulatorios que hospitalizados.
- Tabla 8, p 359: resumen de los principales estudios realizados con IPT.

CONCLUSIONES DE LOS TTOS PSICOLÓGICOS DE LA ESQUIZOFRENIA

- Se ha formulado la esquizofrenia como una enfermedad que requiere un tto multi-
componente e individualizado.
- Los ttos psicológicos se han centrado en los efectos de la adaptación a las
experiencias psicóticas, en la reducción de síntomas psicóticos residuales, prevención
de recaídas, cumplimiento del tto, relaciones interpersonales, adquisición de
habilidades para la vida independiente, y reducción del estrés y carga familiar.
- Fenton: supuestos y características de las terapias psicológicas como requisitos para
su eficacia:
o La esquizofrenia como un trastorno de base biológica, pero también puede
influir el aprendizaje y práctica de estrategias de afrontamiento.
o Uso del modelo vulnerabilidad-estrés como soporte para la explicación.
o Alianza terapéutica como prerrequisito
o Énfasis en la comprensión de la experiencia subjetiva del trastorno.
o Tto como proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades.
o Se presupone la recepción de cuidados permanentes de apoyo y manejo y el
tto farmacológico y servicios necesarios para una adecuada cobertura de las
necesidades.
- Tabla 9, p 360: modalidades de intervención psicológica en las psicosis según fase
de la enfermedad.