FICHA DE CARACTERIZACIÓN EQUIPO PSICOSOCIAL

PSICOSOCIAAL PSICÓLOGAS

Fecha: Municipio: Vereda: Predio:

DATOS GENERALES

Nombres: _________________________________________Edad: Sexo: F M Ocupación: _____________ N° Celular______________

N° de Hijos _________ #Hombres #Mujeres #Menores de Edad Cuantas personas tiene a cargo: ____________________
Sisbén: EPS: Otro Cual: __________________________
Afiliado: Subsidiado: Independiente: Gastos mensuales: ____________________
Actividad Laboral: Ganadería Agricultura Arriendo Otras: ______________ Ingresos mensuales__________

Nombres: _________________________________________ Edad: Sexo: F M Ocupación: _____________ N° Celular______________

N° de Hijos _________ #Hombres #Mujeres #Menores de Edad Cuantas personas tiene a cargo: ___________________
Sisbén: EPS: Otro Cual: __________________________
Afiliado: Subsidiado: Independiente: Gastos mensuales: ____________________
Actividad Laboral: Ganadería Agricultura Arriendo Otras: _____________ Ingresos mensuales_________

AREA FAMILIAR
N° Personas en el Hogar: ______________ Hombres __________ Mujeres _______
Tipo de Familia Nuclear Unipersonal Monoparental Extensa Reconstituida
Servicios del Hogar Luz: _____________ Agua: ______________ Gas: ________________ Otros: ___________________________
Miembro de la familia que hace parte de un programa que brinde el Estado: ___________________________
Cual: _________________________Cual es el beneficio: ________________________________

Población infantil

Nombres y apellidos Edad Nivel de escolaridad Plantel Educativo ¿En qué actividad cultural
le gustaría participar?

Nombre del profesional: ___________________________________ Cargo: __________________