BREAK POINT V 2.0 R 1.

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Paciente: LAURA CATALINA CASTRO PINZON ID: 1001188126 EDAD: 17 Años
No : 6044962238
Contrato: SUBS-UT VIVA BOGOTA - KENNEDY Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0 Rango: 2
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Solicitada por: ANDRES ALDAIR MENDOZA SIERRAA
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Expedida a: VIVA LABORATORIO - KENNEDY Telefono: 3200383

Direccion: KR 78D #40-25 SUR Diagnóstico: Z701
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
903843 GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL $ 8,575

TOTAL $ 8575

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ANDRES ALDAIR MENDOZA SIERRAA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6044962238*
Válido para reclamar servicios desde:2021-01-06 Hora:08:16:32
Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-07-05
Estos servicios se deben facturar a: SUBS-UT VIVA BOGOTA - KENNEDY