Depresión en niños y adolescentes:

Evaluación y tratamiento
Shelley S. Selph, MD, MPH y Marian S. McDonagh, PharmD
Universidad de Salud y Ciencias de Oregon, Portland, Oregon

La prevalencia de depresión unipolar mayor en niños y adolescentes está aumentando en los Estados Unidos. En 2016, aproximadamente
el 5% de los jóvenes de 12 años y el 17% de los de 17 años informaron haber experimentado un episodio depresivo mayor en los 12
meses anteriores. La detección de la depresión en adolescentes de 12 años o más debe realizarse anualmente utilizando un instrumento
validado, como el Cuestionario de salud del paciente-9: Modificado para adolescentes. Si se confirma el diagnóstico, se debe iniciar el
tratamiento para la depresión persistente, moderada y grave. Apoyo activo

El puerto y la monitorización pueden ser suficientes para la depresión leve y

autolimitada. Para la depresión más grave, la evidencia indica una mayor respuesta

al tratamiento cuando la psicoterapia (p. Ej., Terapia cognitivo-conductual) y un

antidepresivo se usan al mismo tiempo, en comparación con cualquiera de los

tratamientos solos. La fluoxetina y el escitalopram son los únicos antidepresivos

aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para el

tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. La fluoxetina se puede usar en

pacientes mayores de ocho años y el escitalopram se puede usar en pacientes de

12 años o más. La monitorización de las tendencias suicidas es necesaria en niños y

adolescentes.

pacientes que reciben farmacoterapia, con una frecuencia de seguimiento basada en el riesgo individual de cada paciente. La decisión de

Ilustración de Jonathan Dimes

modificar el tratamiento (agregar, aumentar, cambiar el medicamento o agregar psicoterapia) debe tomarse después de aproximadamente cuatro a

ocho semanas. Se justifica la consulta o derivación a un subespecialista en salud mental si los síntomas empeoran o no mejoran a pesar del

tratamiento y para aquellos que se convierten en un riesgo para ellos mismos o para los demás. ( Soy Fam Physician. 2019; 100 (10): 609-617.

Copyright © 2019 Academia Estadounidense de Médicos de Familia.)

La prevalencia de la depresión está aumentando entre experimentaron un deterioro severo debido a la depresión, solo alrededor del 40% recibió

jóvenes en los Estados Unidos. Las Encuestas Nacionales sobre Uso de tratamiento. 1 Las tasas de tratamiento han cambiado poco desde 2005, lo que genera

Drogas y Salud de 2005 a 2014, que incluyeron 172,495 adolescentes de 12 preocupación porque los adolescentes no reciben la atención necesaria para la depresión. 1

a 17 años, encontraron que el porcentaje de adolescentes que

experimentaron uno o más episodios depresivos mayores en los 12 meses
previos aumentó de 9% en 2005 a 11% en 2014. 1 En 2016, este porcentaje Factores de riesgo

era aproximadamente del 13% (5% en los de 12 años, 13% en los de 14 y El mayor riesgo de depresión en niños y adolescentes puede deberse a factores
17% en los de 17), y aunque el 70% de los jóvenes biológicos, psicológicos o ambientales ( Tabla 1). 2-34 En los niños de 12 años o
menos, la depresión es un poco más común en los niños que en las niñas (1,3%
frente a 0,8%). 35 Sin embargo, después de la pubertad, las adolescentes tienen
más probabilidades de sufrir depresión. 35
CME Este contenido clínico cumple con los criterios de la AAFP para la educación
médica continua (CME). Vea la Prueba CME en la página 607.

Detección de depresión
Divulgación del autor: Sin afiliaciones financieras relevantes.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda
Información del paciente: Un folleto sobre este tema está disponible en
https://www.aafp.org/afp/2019/1115/p609-s1.html. la detección de trastornos depresivos mayores en niños y adolescentes de 12 a 18
años con sistemas adecuados en

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 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TABLA 1

Factores de riesgo de depresión en niños y adolescentes

Biológico Psicológico Ambiental

Tener sobrepeso 2 Insatisfacción corporal y dieta temprana 2,14,15; Dificultades académicas 8

Enfermedad crónica (p. Ej., Lupus,

consumo de bebidas azucaradas dieciséis Ser victimizado o acosado o presenciar violencia 7,8,25,26;
diabetes mellitus, asma) 3-5 Regulación emocional disfuncional 17 abuso o negligencia física, sexual o emocional 27,28

Pubertad precoz (niñas) 6 Trastorno de los juegos de Internet o adicción a los videojuegos 18,19
Exposición a desastres naturales 29,30
Antecedentes familiares de depresión 7

Sexo femenino 8,9

Menos apego a los padres y compañeros, o problemas con Pocas oportunidades para la actividad física y el
los compañeros 6-8,17 deporte. 31; baja actividad física 32;
Autismo de alto funcionamiento 10,11
más de dos horas diarias de uso de la pantalla
Baja autoestima y falta de bondad hacia uno mismo. 20,21
LGBTQ identificado 12 en su tiempo libre 31
Pensamiento negativo y estilos de memoria 22,23
Polimorfismos en el Discriminación percibida o nacida en el
serotonina, dopamina o Otros problemas de comportamiento y salud mental, incluida extranjero 8,13
la depresión previa y el consumo de cannabis o tabaco 6-8,10,13
genes de monoamino oxidasa 13
La pérdida de un ser querido 8

Uso problemático de las redes sociales (p. Ej.,

Nivel socioeconómico bajo 7,8,33,34
Facebook) 24 Rechazo de los padres o escasa participación de los
padres 6,8,13
Preocupado por las calificaciones escolares o las pruebas
estandarizadas 8
Mal funcionamiento familiar o depresión del
cuidador 6,8,13

LGBTQ = lesbiana, gay, bisexual, transgénero, queer / cuestionamiento.

Información de las referencias 2-34.

lugar para garantizar un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y un típico del duelo) versus un estado de ánimo depresivo persistente con la incapacidad
seguimiento adecuado. 36 La Academia Estadounidense de Médicos de Familia de anticipar eventos agradables futuros (más típico de la depresión). 42

apoya la recomendación de la USPSTF. 37 En

En 2018, la Academia Estadounidense de Pediatría aprobó las Pautas para la
depresión adolescente en la atención primaria (GLAD-PC), que recomienda evaluar
anualmente a adolescentes de 12 años en adelante para detectar trastornos
depresivos mediante una herramienta de detección de autoinforme. 38,39
Existen varios instrumentos para detectar la depresión en adolescentes. Un
instrumento popular para su uso en atención primaria es el Cuestionario de salud del
paciente-9: Modificado para adolescentes (también llamado PHQ-A) para pacientes de
11 a 17 años de edad. los
PHQ-A se muestra en Figura 1 y Tabla 2, junto con cuatro el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
preguntas que no se utilizan en la puntuación que abordan el suicidio, la distimia y la
gravedad de la depresión. 40,41
Presentación clínica
El signo de presentación del trastorno depresivo mayor puede ser insomnio o
hipersomnia; pérdida o aumento de peso; dificultad para concentrarse; pérdida
de interés en la escuela, los deportes u otras actividades que antes disfrutaba;
aumento de la irritabilidad; o sentirse triste o inútil. 42 Para distinguir entre el
duelo normal, como después de la pérdida de un ser querido, y un episodio
depresivo mayor, puede ser útil determinar si el síntoma predominante es una
sensación de pérdida o vacío (más
Diagnóstico
Cuando un niño o adolescente da positivo en una prueba de detección mediante
una herramienta de detección formal, como el PHQ-A, o cuando presenta síntomas
que indican un posible trastorno depresivo, el médico de atención primaria debe
evaluar si los síntomas son el resultado de un trastorno depresivo. episodio
depresivo mayor u otra condición que pudiera presentarse con síntomas similares.
Para diagnosticar el trastorno depresivo mayor, los criterios de
5ª ed. (DSM-5), debe cumplirse y no explicarse por abuso de sustancias, uso
de medicamentos u otra condición médica o psicológica. 42 Los criterios
completos del DSM-5 están disponibles en
https://www.aafp.org/afp/2018/1015/p508.html#afp201810
15p508-t6. Algunos niños pueden desarrollar un mal humor o irritabilidad en
lugar de tristeza.
Las condiciones médicas que pueden presentarse de manera similar a la
depresión incluyen hipotiroidismo, anemia, enfermedad autoinmune y
deficiencia de vitaminas. Las pruebas de laboratorio que pueden ayudar a
descartar afecciones médicas comunes que podrían confundirse con depresión
incluyen hemograma completo; panel de perfil metabólico completo; un
inflamatorio

610 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 100, Número 10 ◆ 15 de noviembre de 2019

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 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

FIGURA 1

Nombre: Médico: Fecha:

0 1 2 3

Instrucciones: ¿Con qué frecuencia le ha molestado cada uno de los siguientes síntomas durante el Más Casi
pasado? ¿dos semanas? Para cada síntoma, coloque una "X" en el cuadro debajo de la respuesta que Varios de la mitad cada
mejor describa cómo se ha estado sintiendo. De ningún modo dias los días día

1. ¿Se siente deprimido, deprimido, irritable o sin esperanza? • • • •

2. ¿Poco interés o placer en hacer cosas? • • • •

3. ¿Tiene problemas para conciliar el sueño, permanecer dormido o dormir demasiado? • • • •

4. ¿Tiene poco apetito, ha perdido peso o ha comido en exceso? • • • •

5. ¿Se siente cansado o tiene poca energía? • • • •

6. ¿Se siente mal consigo mismo, o siente que es un fracaso o que se ha defraudado a sí mismo • • • •
oa su familia?

7. ¿Tiene problemas para concentrarse en cosas como el trabajo escolar, leer o mirar televisión? • • • •

8. ¿Se mueve o habla tan lentamente que otras personas se han dado cuenta? O al contrario, • • • •
¿estaba tan inquieto o inquieto que se movía mucho más de lo habitual?

9. ¿Pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño de alguna otra manera? • • • •

En t él• si
año• pasado,
No ¿Se ha sentido deprimido o triste la mayoría de los días, aunque a veces se haya sentido bien?

Si tiene alguno de los problemas de este formulario, ¿cómo difícil tiene estos problemas hechos para que usted haga su trabajo,
tomar • Nada
¿Cuida lasdificil
cosas• Algo dificil
en casa o se• Muy
llevadificil
bien •con
Extremadamente
otras personas?difícil

Tiene • hubo un tiempo en el el mes pasado cuando ha tenido pensamientos serios acerca de acabar con su vida?
si • No

Hav • tú nunca, en tus la vida entera, ¿Intentó suicidarse o intentó suicidarse?

si • No

Si ha tenido pensamientos de que estaría mejor muerto o de hacerse daño de alguna manera, hable con su médico, vaya a la sala de emergencias de un hospital o
llame al 911.

Cuestionario de salud del paciente-9: modificado para adolescentes.

Nota: Consulte la Tabla 2 para obtener una puntuación.

Adaptado de los evaluadores del Patient Health Questionnaire (PHQ). Consultado el 12 de agosto de 2019. http://www.phqscreeners.com, con información adicional de la referencia 41.

biomarcador, como proteína C reactiva o sedimento de eritrocitos el diagnóstico puede ser un trastorno depresivo persistente, que a menudo se trata de la
tasa de mentación; hormona estimulante de la tiroides; Vitamina B 12; misma manera que un episodio depresivo mayor (p. ej., antidepresivos, psicoterapia). 42 Si

y folato. un niño o adolescente está predominantemente enojado con arrebatos de mal genio, el

Otras condiciones psicológicas que pueden presentarse de manera similar al trastorno diagnóstico puede ser trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo o

depresivo mayor incluyen el trastorno depresivo persistente (también llamado distimia) y trastorno de estrés postraumático. 42

el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Si un niño o adolescente

tiene un estado de ánimo deprimido durante más días de los que no durante al menos un Los síntomas del trastorno bipolar, los trastornos alimentarios y los trastornos de

año, conducta también pueden superponerse con los depresivos mayores.

15 de noviembre de 2019 ◆ Volumen 100, Número 10 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 611

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 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
trastorno. Los niños y adolescentes pueden tener más de un
diagnóstico psiquiátrico al mismo tiempo, como depresión y
ansiedad comórbidas. Según los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, el 74% de los niños de tres a 17
años que tienen depresión también tienen ansiedad, y el 47%
de los niños con depresión también tienen un problema de
conducta. Por lo tanto, se necesita una evaluación completa,
con posible consulta o derivación de salud mental.
Evaluación del riesgo de suicidio
El suicidio es la segunda causa principal de muerte entre las personas de
10 a 24 años de edad después de una lesión no intencionada. 43 La
depresión es un factor de riesgo de suicidio, pero los jóvenes en riesgo
pueden pasar desapercibidos fácilmente sin una prueba de detección de
suicidio específica. En un estudio, las enfermeras de un departamento de
emergencias pediátricas utilizaron la herramienta Ask Suicide-Screening
Questions (ASQ) para evaluar el riesgo de suicidio en 970 adolescentes
que padecían problemas psiquiátricos. 44 De los que resultaron positivos,
el 53% no presentó problemas relacionados con el suicidio. La
sensibilidad y especificidad para una nueva visita al servicio de urgencias
debido a tendencias suicidas dentro de los seis meses fueron 93% y
43%, respectivamente, para un valor predictivo positivo del 10% y un
valor predictivo negativo del 99%. 44 La prueba de cribado ASQ se
muestra en
Figura 2. 45 El kit de herramientas completo de ASQ está disponible en
https://www.nimh.nih.gov/research/research-
realizado-en-nimh / asq-toolkit-materials / index.
shtml # ambulatorio.
Tratamiento
GESTIÓN INICIAL
Las pautas GLAD-PC recomiendan que los médicos de atención
primaria asesoren a las familias y los pacientes sobre la depresión y
desarrollen un plan de tratamiento que incluya el establecimiento de
objetivos específicos relacionados con el funcionamiento en el hogar,
la escuela y con los compañeros. 38 Por ejemplo, un plan de
tratamiento puede incluir tratar a los demás con respeto,
comidas familiares, mantenerse al día con las tareas escolares y pasar tiempo en
actividades con compañeros de apoyo. Además, se debe establecer un plan de
seguridad que limite el acceso a medios letales, como sacar las armas de fuego del
hogar o encerrarlas. También debe proporcionar una forma para que el paciente se
comunique durante una crisis aguda (por ejemplo, proporcionar números de teléfono
para que las personas se comuniquen si ocurren pensamientos suicidas, crear una lista
de habilidades de afrontamiento, educar a los padres sobre cómo reconocer si el
paciente es un riesgo a sí mismo oa los demás). 38 Si el
612 Médico de familia estadounidense
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TABLA 2
Puntaje del PHQ-9: modificado para adolescentes
Calificar es fácil, pero implica pensar en varios aspectos diferentes de la depresión.
Para utilizar el PHQ-9 como ayuda de diagnóstico para el trastorno depresivo mayor: la
pregunta 1 o 2 debe aprobarse como 2 o 3.
Se necesitan cinco o más respuestas positivas *.
La pregunta sobre el deterioro funcional (qué tan difícil ...) debe calificarse al menos
como "algo difícil".
Para usar el PHQ-9 para detectar todos los tipos de depresión u otras enfermedades mentales:
Todas las respuestas positivas * deben ir seguidas de una entrevista clínica.
Una puntuación total de PHQ-9 de 10 puntos o más tiene una buena sensibilidad y especificidad
para el trastorno depresivo mayor.
Para usar el PHQ-9 para ayudar en el diagnóstico de distimia:
La pregunta sobre la distimia (en el último año ...) debe respaldarse como "sí".
Para usar el PHQ-9 para detectar el riesgo de suicidio:
Todas las respuestas positivas a la pregunta 9 y los dos elementos adicionales de suicidio deben
ir seguidas de una entrevista clínica.
Para utilizar el PHQ-9 para obtener una puntuación total y evaluar la gravedad de la depresión:
Sume los números aprobados para las preguntas 1 a 9 y obtenga una puntuación total.
Vea el cuadro a continuación.
Puntaje total Gravedad de la depresión
0a4 Depresión mínima o nula
5a9 Depresión leve
10 a 14 Depresión moderada
15 a 19 Depresión moderadamente severa
20 hasta 27 Depresión severa
Nota: Consulte la Figura 1 para ver el cuestionario. PHQ =
cuestionario de salud del paciente.
* - Positivo se define por un 2 o 3 en las preguntas 1 a 8 y por un 1, 2 o 3 en la pregunta 9.
Adaptado con permiso de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. PHQ-9:
Modificado para adolescentes. Consultado el 12 de agosto de 2019. http: //www.aacap. org / App_Themes /
AACAP / docs / member_resources / toolbox_for_clinical_practice_and_outcomes / síntomas /
GLAD-PC_PHQ-9.pdf, con información adicional de la referencia 40.
el peligro de suicidio se vuelve inminente, se necesita una evaluación psiquiátrica en el
departamento de emergencias de un hospital o en una clínica de crisis psiquiátrica.
Para la depresión leve, que puede ser de corta duración, los médicos de
atención primaria deben considerar el apoyo activo, como el asesoramiento
sobre la depresión y las opciones de tratamiento, facilitar el autocontrol de la
depresión por parte del cuidador / paciente y monitorear al paciente cada
semana o dos de seis a ocho. semanas antes de iniciar la farmacoterapia y / o
www.aafp.org/afp Volumen 100, Número 10 ◆ 15 de noviembre de 2019
 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
psicoterapia. 46-50 De acuerdo con el DSM-5, aunque los
síntomas de la depresión leve son angustiantes, son
manejables y dan como resultado solo un deterioro menor en
el funcionamiento, mientras que la depresión severa causa
síntomas más angustiantes e inmanejables que impactan en
gran medida el funcionamiento. Ver figura 3 para un enfoque
sugerido para el manejo de la depresión en niños y
adolescentes. 43,50
GESTIÓN CONTINUA
Las opciones de tratamiento para niños y adolescentes con
depresión incluyen psicoterapia y antidepresivos. La terapia
cognitivo-conductual (TCC) es una forma de terapia de conversación
que se enfoca en cambiar comportamientos corrigiendo patrones de
pensamiento defectuosos o potencialmente dañinos y generalmente
incluye de cinco a 20 sesiones. Mientras que la TCC se centra en la
cognición y los comportamientos, la psicoterapia interpersonal se
concentra en mejorar las relaciones interpersonales y, por lo general,
incluye entre 12 y 16 sesiones.
Fluoxetina (Prozac) andescitalopram (Lexapro)
son los únicos dos medicamentos aprobados por el
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para
tratar el trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes. La
fluoxetina está aprobada para pacientes de ocho años o más, y el
escitalopram está aprobado para pacientes de 12 años o más. Existe la
preocupación de un aumento de las tendencias suicidas con el uso de
fluoxetina y escitalopram en esta población. 51 Aunque no hubo suicidios
en los ensayos de niños y adolescentes que tomaban antidepresivos,
los pensamientos y comportamientos suicidas aumentaron en
comparación con el placebo (4% frente a 2%). 51 Los niños y
adolescentes que toman estos medicamentos deben ser monitoreados
para detectar tendencias suicidas. La frecuencia de la monitorización
debe basarse en el riesgo individual del paciente (por ejemplo,
monitorización semanal al inicio del tratamiento, monitorización
mensual en un niño que muestre una mejora constante con los
antidepresivos).
FARMACOTERAPIA SOLO
Tres revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios que
incluyeron niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor
apoyan el uso de fluoxetina como medicación antidepresiva de
primera línea. 52-54 Dos revisiones también apoyan el uso de
escitalopram como terapia inicial. 52,54 Sin embargo, los efectos de la
fluoxetina y el escitalopram como monoterapia fueron a menudo
similares a los del placebo, dependiendo
15 de noviembre de 2019 ◆ Volumen 100, Número 10
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FIGURA 2
Pregunte al paciente:
1. Yon •las
si •últimas
No semanas, ¿ha deseado estar muerto?
2. En las últimas semanas, ¿ha sentido que usted o su familia
si ¿Estarías mejor si estuvieras muerto? si • No
3. En la última semana, ¿ha tenido pensamientos sobre matar
y • nosotros mismos?
si • No
4. H ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? si • No
•
Si es así, ¿cómo?
¿Cuando?
Si el paciente responde "Sí" a cualquiera de las preguntas anteriores, haga la siguiente pregunta de agudeza:
5. A eres tu h
• si • ¿TienesNo
pensamientos de suicidarte ahora?
En caso afirmativo, describa:
Próximos pasos:
Si el paciente responde “No” a todas las preguntas 1 a 4, la evaluación está completa (no es
necesario hacer la pregunta 5). No es necesaria ninguna intervención. (Nota: el juicio clínico
siempre puede anular una pantalla negativa).
Si el paciente responde "Sí" a cualquiera de las preguntas 1 a 4 o se niega a responder, se considera una
prueba de detección positiva. Haga la pregunta 5 para evaluar
acu • ity:
"Sí" a la pregunta 5 = detección aguda positiva (riesgo inminente
identificado)
El paciente requiere una evaluación de seguridad urgente y una evaluación completa de la salud mental. El
paciente no puede irse hasta que se evalúe su seguridad.
Mantenga al paciente a la vista. Retire todos los objetos peligrosos de la habitación.
Avise al médico o al clínico responsable del cuidado del paciente. "No" a la pregunta
• 5 = cribado positivo no agudo (riesgo potencial
identificado)
El paciente requiere una breve evaluación de la seguridad del suicidio para determinar
si se necesita una evaluación completa de la salud mental. El paciente no puede irse hasta que se evalúe
su seguridad.
Avise al médico o al clínico responsable del cuidado del paciente.
Brindar recursos a todos los pacientes
Línea Nacional de Prevención del Suicidio 24/7: 800-273-TALK (8255), En Español:
888-628-9454
Línea de texto en caso de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana: envíe un mensaje de texto con la palabra “HOME” al 741-741
Herramienta de preguntas de detección de suicidios para evaluar el suicidio.
Adaptado del Instituto Nacional de Salud Mental. Herramienta de detección del riesgo de suicidio. Consultado el
12 de agosto de 2019. https://www.nimh.nih.gov/research/research-
conducido-en-nimh / asq-toolkit-materials / index.shtml # ambulatorio
www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 613
 FIGURA 3

Trastorno depresivo mayor diagnosticado

sobre el resultado medido. No se ha demostrado que los ¿Leve?

antidepresivos tricíclicos, otros inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de
No si
serotonina-norepinefrina sean efectivos para tratar la depresión
en niños y adolescentes. 46,52-54 Si ni la fluoxetina ni el escitalopram Soporte y seguimiento activos (cada una o dos semanas)
son eficaces y se desea un tratamiento antidepresivo, se
recomienda la derivación a un psiquiatra de niños o
¿Mejoría adecuada después de seis a ocho semanas?
adolescentes.

No si
PSICOTERAPIA SOLO
Si el paciente tiene depresión persistente leve, Cuidado de rutina
La evidencia es contradictoria para el uso de CBT como monoterapia
moderada o grave, considere una consulta de salud y monitoreando
en niños y adolescentes con depresión. Una revisión sistemática para mental o una derivación.
el USPSTF no encontró ningún beneficio de la TCC en la remisión o
recuperación y efectos inconsistentes sobre los síntomas, la respuesta
¿Manejar en un entorno de atención primaria?
y el funcionamiento. 54 Un ensayo de jóvenes con depresión mayor que
rechazaron los antidepresivos encontró que, en comparación con el
tratamiento autoseleccionado habitual, 12 semanas de TCC se
No si
asociaron con un tiempo más corto para la respuesta al tratamiento y
la remisión y mejores puntuaciones de depresión hasta la semana 52, Salud mental Iniciar antidepresivos y / o psicoterapia.
remisión
pero no en las semanas 53 a 104. 55 En niños y adolescentes con Supervisar de cerca

depresión subclínica, una revisión sistemática (19 ensayos) encontró Considere una consulta de salud mental continua

evidencia de calidad moderada de que la TCC se asocia con un efecto

pequeño sobre los síntomas depresivos versus la lista de espera o
¿Mejoría adecuada después de cuatro a ocho semanas?
ningún tratamiento. 56

No si

Reevaluar el diagnóstico Ir UNA

TERAPIA COMBINADA
¿Confirmar trastorno depresivo mayor?
La evidencia de un ensayo aleatorio de buena calidad sugiere
que los adolescentes tienen más probabilidades de lograr la
remisión con 12 semanas de terapia combinada con fluoxetina
No si
y TCC (37%; número necesario a tratar = 4) en comparación
con la terapia sola (23% con fluoxetina ; número necesario a Determinar Considere agregar, aumentar o cambiar la medicación
tratar = 11; 16% con TCC) o placebo (17%). 47,57 nuevo diagnóstico Considere agregar psicoterapia
Administrar / referir Considere una consulta o remisión de salud mental Brinde
según sea apropiado
educación y monitoreo adicionales
El suicidio disminuyó con la duración del tratamiento para todas las
terapias, pero la disminución fue menos pronunciada para la fluoxetina
sola (26,2% al inicio al 13,7% en la semana 36) frente a la terapia ¿Mejoría adecuada después de cuatro a ocho semanas?
combinada (39,6% a 2,5%) y la TCC sola (25,2% a 3,9%). %). 47,57

No si
En otro ensayo de adolescentes que lograron al menos una
disminución del 50% en las puntuaciones de depresión después de seis
Mental UNA Continuar con la medicación durante un año después de la resolución de los síntomas.
semanas de tratamiento con fluoxetina, los que fueron asignados al azar salud Monitoree mensualmente durante seis meses, luego regularmente durante 18 meses
para recibir la adición de TCC a la terapia con fluoxetina durante seis remisión
Mantener contacto con la salud mental
meses tuvieron menos probabilidades de recaer a las 78 semanas en especialista si está en tratamiento
comparación con con monoterapia continua con fluoxetina (36% frente a
62%). 58 Manejo de la depresión en niños y adolescentes.

Niños y adolescentes con depresión moderada o Información de las referencias 43 y 50.

grave o depresión leve persistente.

614 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 100, Número 10 ◆ 15 de noviembre de 2019

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 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CLASIFICAR: RECOMENDACIONES CLÍNICAS CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Evidencia
Recomendación clínica clasificación Comentarios

Los adolescentes deben ser examinados anualmente para detectar depresión. 36,38 si Recomendación de
pautas basadas en evidencia

En el caso de niños y adolescentes con depresión leve, considere la posibilidad de retrasar la farmacoterapia y la UNA Evidencia de la respuesta en los
psicoterapia durante seis a ocho semanas mientras se les brinda atención de apoyo y se les monitorea de cerca, brazos de placebo de los ensayos y
porque los pacientes pueden mejorar sin más tratamiento. 46-50 recomendación de
pautas sensus

Los niños y adolescentes con depresión moderada o grave o depresión leve persistente deben ser UNA Evidencia consistente de
tratados con fluoxetina (Prozac) o escitalopram (Lexapro) junto con terapia cognitivo-conductual u otra varios ensayos aleatorizados
terapia de conversación. 47,57-59

Para aquellos que no inician la terapia combinada, se recomienda la monoterapia con un antidepresivo o UNA Evidencia de varios
psicoterapia, aunque la probabilidad de beneficio es ensayos aleatorizados y revisiones
inferior. 46,52-56 sistemáticas

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de
expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de pruebas SORT, visite https: //www.aafp. org / afpsort.

debe tratarse con fluoxetina o escitalopram junto con CBT u otra terapia
de conversación. 47,57-59 Si no se usa la terapia combinada, se recomienda
la monoterapia con un antidepresivo o psicoterapia, aunque la
probabilidad de beneficio es menor. 46,52-56
Reevaluación del tratamiento y la duración del tratamiento
Un ensayo encontró que la reevaluación temprana de la depresión es valiosa. 43 En
este estudio, todos los jóvenes recibieron psicoterapia interpersonal y fueron
asignados al azar a una evaluación de seguimiento de cuatro u ocho semanas para
modificar el tratamiento. Si se necesitaba un tratamiento adicional debido a una
respuesta inadecuada, los pacientes se aleatorizaban más para recibir fluoxetina
adicional o psicoterapia más intensa (dos veces por semana). Aquellos que fueron
reevaluados a las cuatro semanas mejoraron más a las 16 semanas (una diferencia
de 5.7 puntos en la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión; las
puntuaciones en esta escala pueden variar de 0 a 58 puntos, con una puntuación de
0 a 7 considerada normal y una puntuación de 20 asociada con depresión moderada;
P <. 05). Además, los que empezaron a añadir fluoxetina a las cuatro semanas
obtuvieron mejores puntuaciones de depresión postratamiento que los que
empezaron con psicoterapia interpersonal intensa a las ocho semanas, aunque no
hubo diferencias en las puntuaciones de evaluación global entre los dos grupos.
en adolescentes con depresión, las guías GLAD-PC recomiendan
continuar con la medicación durante un año después de la resolución de
los síntomas. 50
Remisión a un subespecialista en salud mental
Si un niño o adolescente no mejora después del tratamiento inicial para la
depresión, el médico de atención primaria puede agregar, cambiar o aumentar
un medicamento y puede considerar la derivación para psicoterapia. La
derivación a un profesional de salud mental con licencia es apropiada en
cualquier momento del proceso de tratamiento. Sin embargo, si la depresión no
mejora o el niño se deteriora incluso con el tratamiento, es necesario consultar o
derivar a un psiquiatra de niños o adolescentes.
Este artículo actualiza artículos anteriores sobre este tema de Clark, et al. 60;
Bhatia y Bhatia 61; e Hijo y Kirchner. 62
Fuentes de datos: Realizamos búsquedas generales y específicas utilizando Essential
Evidence Plus, Ovid Medline, PubMed, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas,
el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., La Agencia para la investigación y la
calidad de la atención médica y UpToDate, incluidas las palabras clave niños o adolescentes
con depresión. . Fechas de búsqueda: noviembre de 2018 a enero de 2019 y 27 de
septiembre de 2019.
Los autores agradezco a Alycia Brown, MD, por su revisión del manuscrito ya Ngoc
Wasson, MPH, y Chandler Weeks, BS, por su ayuda con el formato del manuscrito.

La duración del tratamiento para la psicoterapia en adolescentes con depresión Los autores
unipolar es típicamente de seis meses o menos, pero puede ser necesario un
SHELLEY S. SELPH, MD, MPH, es un investigador principal en el Centro de práctica
tratamiento más prolongado. Aunque hay buena evidencia sobre la duración del
basada en evidencia del noroeste del Pacífico, Portland,
tratamiento con medicamentos

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 DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Ore. También es profesora asistente en el Departamento de Informática
Médica y Epidemiología Clínica y en el Departamento de Medicina Familiar
de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregon, Portland.
MARIAN S. MCDONAGH, farmacéutico, es el director asociado del Centro de
Práctica Basado en Evidencia del Pacífico Noroeste y profesor en el
Departamento de Informática Médica y Epidemiología Clínica de la Universidad de
Salud y Ciencias de Oregon.
Envíe la correspondencia a Shelley S. Selph, MD, MPH (correo electrónico: selphs@ohsu.edu
). Las reimpresiones no están disponibles de los autores.
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