DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-011

CERTIFICADO DE APOYO N° 4 ACT: 1 1/1

(BLOQUEO Y TARJETEO) 6/5/2006
En caso de cualquier duda, consulte el manual de permisos de trabajo. ECP-DRI-M-001
A VALIDO PARA PERMISO DE TRABAJO No

FECHA DE EXPEDICIÓN: DIA / MES / AÑO / HORA DIA / MES / AÑO / HORA

VALIDO HASTA:

B DESCRIPCIÓN
EQUIPO/SISTEMA:

RAZÓN DEL BLOQUEO / TARJETEO:

C REGISTRO DE AISLAMIENTO Y BLOQUEO/TARJETEO

ORDEN ACCION REALIZADA
DE PUNTO DE AISLAMIENTO BLOQUEADO TARJETEADO
EJEC. ABIERTO CERRADO CEGADO

PRUEBAS DE COMPROBACIÓN EFECTUADAS:

D
Declaro que todos los bloqueos y tarjeteos fueron instalados adecuadamente y se liberó la energía eléctrica y mecánica almacenada (descarga de equipo eléctrico a tierra,
apertura de drenajes y venteos, descarga de resortes, etc).

FIRMA Y REG. QUIEN ELABORA (Emisor) FIRMA Y REG. Ó CC QUIEN RECIBE (Ejecutor) FIRMA Y REG. Ó CC QUIEN AUTORIZA (Emisor)
Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-001 Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-001 Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-00

DIA / MES / AÑO / HORA

E NORMALIZACIÓN FECHA:

ORDEN ACCION REALIZADA

DE PUNTO DE AISLAMIENTO BLOQUEADO TARJETEADO
EJEC. ABIERTO CERRADO CEGADO

PRUEBAS DE COMPROBACIÓN EFECTUADAS:

F
Garantizo que los bloqueos y tarjetas fueron retirados y el equipo/sistema se encuentra disponible para operar.

FIRMA Y REG. QUIEN ELABORA (Emisor) FIRMA Y REG. Ó CC QUIEN RECIBE (Ejecutor) FIRMA Y REG. Ó CC QUIEN AUTORIZA (Emisor)
Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-001 Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-001 Ver Tabla 2 / ECP-DRI-M-00