CRITERIOS PARA EL USO EMPIRICO DE ANTIBIOTICOS EN URGENCIA PEDIATRICA

Vamos a empezar recordando que;

1. Fiebre; esto tiene muchas variables pero nosotros clásicamente en niños pequeños utilizamos la
temperatura rectal como un parámetro muy confiable y en este sentido la temperatura rectal se significa
fiebre cuando la temperatura esta en 38 °C o más durante más de una hora eso lleva la noción de que el
niño tiene variaciones corporales de su temperatura en el transcurso del día y la noche pero, esa es una
noción clásica que nos sirve para poder abordar con creatividad lo que muchas veces constituye un
motivo de consulta subjetivo, lo mejor siempre es tomar la temperatura y tratándose de niños pequeños
es mejor tomar la temperatura rectal
2. Hay un concepto que ustedes deben tener en cuenta y es el de la fiebre sin foco que son aquellos niños
que tienen procesos febriles agudos sin un foco especifico localizado durante las primeras 72 horas de
evolución de la enfermedad
3. La mayoría de estos procesos febriles son de origen viral en 70 o 80%, sin embargo existe la posibilidad
de que sea otra patología por ejemplo;
 La noción de la bacteriemia oculta; es un concepto muy importante que tenemos en cuenta frente
acaso de fiebre sin foco y aquí el tema es que algunos de estos niños con bacteriemia oculta
pueden tener infecciones profunda con alguna severidad como neumonía silenciosa, o
eventualmente meningitis en un porcentaje que esta entre 7% o 8%,
La bacteriemia oculta quiere decir que son paciente con hemocultivo que no tienen característica
clínica definida
Ahora bien ustedes ven en esta diapositiva algunos virus con espículas y otros si en ella, también ven unas
bacterias y enterobacterias, cocos gran + arumaditos que son estafilococos, diplococos gran + que son
neumococo, coco bacilo gran negativo que haemophilus influenzae , y unos diplococos gran negativos que son
intracelulares meningococos. Estos son virus y bacterias comunes de la edad pediátrica que producen una serie
de enfermedades como las infecciones respiratorias altas que implica la presencia de otro otitis,
faringoamigdalitis, sinusitis, laringotraquitis y luego van bajado las infecciones y aparecen la infecciones
respiratorias bajas como; bronquitis, neumonía, enfermedades gastrointestinales, infecciones urinarias,
osteoarticulares y de tejido blando, infecciones SNC, estas son patologías habituales en consulta pediátrica de
urgencia y nosotros debemos tener claro cuáles son los gérmenes que las producen para así poder realizar una
conducta razonable

BATEREMIA OCULTA
Son niños con hemocultivos positivos sin toxicidad aparente. No todos los niños con infecciones aguda tienen
un cuadro muy toxico, algunos niños comienzan de manera gradual con manifestaciones clínicas aparentemente
irrelevantes por eso la vigilancia de los niños debe ser constante, frecuente, no se debe contestar con una
primera evaluación muchas veces el niño no manifiesta la gravedad de su infección en su primer momento y en
ese sentido hay que estar vigilando y durante la menor sospecha de enfermedad diseminada pues obviamente el
arma más utilizada de los hemocultivo es hemocultivo y otros exámenes que ya miraremos
Entonces les decía que aquí el riesgo de meningitis es real entonces hay que tener en cuenta que cuando un niño
tiene fiebre sin foco hay que contemplar la posibilidad de tener bacteremia oculta y en ellos es conveniente
hacer hemocultivo y otra serie de exámenes como el de la orina o si hay síntomas respiratorio de alguna
evidencia entonces se tomaría radiografía de tórax etc., hemograma, sedimentación, proteínas c reactiva y otras
variables que veremos más adelante
En cuanto a gérmenes productores de este tipo de infecciones vemos encontrar:
 En los niños menores de 2 meses van a predominar las enterobaterias, bacterias gran negativas
aerobias propias de la infección neonatal y el estreptococo beta hemolítico del grupo B, en
 algunos países van a encontrar en la literatura que predomina el estreptococo beta hemolítico E,
sin embargo nosotros todavía hay una cierta predominancia de la bacteria gran negativa en esta
infecciones
 En los niños 3 a 36 meses predominan; S. pneumonie, H. influenzae tipo b y N. meniningitidis
obviamente estas son edades que los niños deben estar vacunado contra meningococo y H.
influenza tipo b, sin embargo saben ustedes que existen movimientos anti vacunas que perturban
de alguna manera las decisiones medica y de la familia en beneficio de la protección e
inmunización de los niños
 Por encima de los 3 años estas infecciones que aparentan no tener foco inicial hay que tener en
cuenta el meningococo

Es muy importante mirar en los niños el aspecto es es fundamental

 El aspecto toxico es aquel niño que se ve mal, está muy enfermo que tiene compromiso del sensorio que
respira con dificultad, que está muy taquicardico que tiene una pobre perfusión periférica, que tiene la
piel moreteada o eventualmente que tiene hemorragia o un estado neurológico que llama la atención, esa
confluencia de los elementos químico le da a nosotros la medida en los pacientes graves enfermos
usualmente con infecciones bacterianas ese paciente está en estado de gravedad y hay rápidamente que
proceder con el

INFECCIONES AVITULES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS Y DE OTRAS LOCALIZACIONES

 Aquí tenemos la otitis media aguda; aquí tienen un tímpano eritematoso y abombado y es una infección
muy común que se manifiesta usualmente segundaria a cuadros gripales leves con otalgia, estas
infecciones suelen se producidas por neumococo y H influencia no capsulado y Moraxella catarrhalis
,son de tratamiento bastante sencillo el tratamiento de elección en pediatría es la amoxicilina al menos en
el primer episodio o en los primeros episodios o dado la circunstancia hay pacientes que presenta
resistencia o recurrencia se tendría que utilizar la combinación de amoxicilina + ácido clavulanico o
cefalosporina de 2 generación que se llama cefuroxima cetil, el tratamiento en menor de 2 años se debe
hacer en una dosis 90 mg x kg de amoxicilina y siempre completar los 10 días porque en estos niños si el
tratamiento no se hace completo puede haber fallas terapéuticas innecesaria con eventuales cronicidades
 Faringoamigdalitis; aquí pueden ver un caso típico de una farigoamigdalitis aguda con eritema,
hemorragia del paladar blando y exudado esto en los niños de 2 años suele se de origen viral
independiente de la imagen, los virus también pueden dar exudados y dar ese tipo de lesiones, por
encima de los dos años ya empezamos a contemplar la posibilidad del estreptococo pyogene y
estreptococo b hemolítico del grupo A, ahora bien no es necesario en todo los caso hacer cultivo o
estudio de aglutinación para identificar estreptococo en la garganta en niños mayores de dos años, un
cuadro clínico caracterice en este caso cuando no cursa con gripa es decir; un niño con fiebre, dinofagia
y lesiones en la garganta que tiene más de 2 años lo más probable sin gripa es que tenga infección
estreptocócica y en ese caso lo más sencillo es colocarle una inyección intramuscular de penicilina
benzatinica que en general se distribuye de la siguiente manera:
 Niños menores de 7 años se ponen 600.000unidades de penicilina benzatinica IM en una sola
dosis
 Niños mayores de 7 años 1.200.000 ,Lo que equivale que en menores de 20 kilo se pone
600.000unidades y en mayores de 20 kilo 1.200.000 unidades
Con esta aplicación de penicilina benzatinica ustedes están en la capacidad de reducir el riesgo de
glomerulonefritis y fiebre reumática
 Bronquiolitis aguda; es una infección muy común en los lactante y en la mayoría de las veces es de
causa viral, que los virus involucrados generalmente son respiratorios, metagorovirus y otros virus
respiratorios muy importantes
Estas imágenes que ven acá con hiperairacion pulmonar, con muy discretos infiltrados intersticiales, son
compatibles con bronquiolitis aguda digamos que es una radiografía compatible con infección
respiratoria del tracto inferior
las bronquiolitis se consideran que son cuadros clínicos semejantes al asma bronquial, algunos dicen
que el primer ataque de asma “ya sé que no es exactamente así pero para entenderlo” disnea y sibilancia
precedida por un cuadro gripal en un lactante que tiene un primer episodio pues lo más probable es que
sea una broncolitis o lo más probable es que ese ataque sea segundario por un virus respiratorios física
no se le entiende o por otros virus respiratorio de la infancia
el tratamiento de la bronquiolitis típicamente se hace con hidratación y oxigeno terapia, obviamente hay
que evaluar la oximetría de estos niños y con cierta frecuencia su estado general, frecuencia respiratoria
y mirar que en la RX no halla imágenes de neumonía
las neumonía como ven en esta RX son condensaciones, tal vez hay un acceso de diagnóstico de la
neumonía porque se considera neumónico todo lo que es infiltrado parailea, bilateral etc., las neumonía
tiende hacer condensaciones y tienden hacer periférica, lo que es para ilear son la infecciones virales
bien las bronquitis, bronquiolitis o aquellas imágenes neumonitis intersticial que también pueden ser en
su mayoría virales pero eventualmente también pueden ser bacteriana
es importante recalcar que cuando se habla de neumonía se habla de una infección bacteriana del pulmón
que se caracteriza RX por imágenes condensadas periféricas y que clínicamente producen fiebre, tos
taquipnea para la edad del niño, retracción subcostal y hallazgos ocultatorios que variaran de acuerdo a
la característica de la neumonía
esta neumonía que ven en esta imagen suelen ser 80% de los casos producida por neumococo adquiridos
en la comunidad estos gérmenes suélense susceptibles bastante antibióticos beta lactanticos en casos
como esto pueden usar en principio pero sin no hay derrame, bula o complicaciones, pueden usar
penicilina cristalina o ampicilina cuando el paciente llega a la urgencia, la dosis de ampicilina aquí son
de 200 miligramos x kg dividido en 4 dosis, la penicilina cristalina va de 200 a 200.000UI por
kilogramo por día cada 4 horas , y acuérdense que los intervalos de antibiótico dependen de la vida
media multiplicada por 4 ,entonces digamos si la vida media de la penicilina es 1 horas entonces se dará
cada 4 horas, y si la vida media de amoxicilina es dos horas se dará cada 8 horas, de esa manera
podemos hacer tratamiento para la neumonía no complicada adquirida en la comunidad que suele ser
susceptible a bectalactamico de uso común
 Diarrea; algunas bacterias son capaces de producir diarrea con sangre sin embargo la única de ella que
típicamente es modificada por el uso de antibiótico es la producida por shigela se llama diseteria
bacilar,estas diarrea se caracterizan por fiebre, por diarrea muco sanguinolenta, por abundante leucocito
en la materia fecal y cierta toxicidad y deshidratación en el niño, en estos caso de diarrea con sangre los
médicos estamos autorizados empíricamente mientras llega el urocultivo un antibiótica, cuando se trata
de la vía oral se aconseja dar ácido nalidixico y si se trata de la vía parenteral porque el paciente está
hospitalizado sería muy útil utilizar cefotaxima ya se que se utiliza ceftriaxona pero desde un punto de
vista netamente antibiótico es preferible el uso de cefotaxima, puesto que el uso de ceftriaxona es una
cefalosporina de tercera generación que produce mucha alteración de la flora normal del intestino y
además que es bastante inductora de resistencia bacteriana eso en general
Es muy importante recordarles que el uso de cefalosporina de tercera generación se debe reservar a
patología especificas porque ella son inductoras de resistencia bacteriana y eso no es conveniente
diseminar la resistencia bacteriana usando de manera abusiva la cefalosporina de tercera generación
 Entonces cuando hay una diarrea disentérica o una enterocolitis que también se llama, el uso de
antibiótico está restringido a la vía oral con ácido nalidixico y la vía parenteral primordialmente
cefotaxima
Ácido nadilixico 50 mg por Kg
Cefotaxima 150 a 200 mg

 Infección urinaria; hay que distinguir la que es con fiebre y sin fiebre
La infección urinaria con fiebre se llama pielonefritis
La infección urinaria sin fiebre se llama infección de la vía urinaria o simplemente cistitis
El germen más común aislado en infecciones urinarias es escherichia coli en un 80% o más de los caso, hoy
en día muchas de estas bacterias son productoras de betalactamasa, espectro extendido o adquirieron
mecanismo de resistencia a través de genes de otras bacterias, plásmidos, trasposones en fin ya eso lo
miraremos mañana
¿Qué debemos tener en cuenta para el diagnóstico de infección urinaria? Es muy importante precisar el
diagnostico porque esto indica la sospecha necesaria sobre todo si la infección es recurrente cuando sin
fiebre o cuando es febril desde la primera vez. La sospecha de que pueda haber un factor predisponente en el
niño, esos factores predisponentes son; Flujo vesícula uretral o malformaciones urinaria cuyo caso al niño
hay que someterlo al menos inicialmente a una ECO renal o vías urinaria y en los pequeñitos con los
cuadros de infección urinaria febril dado que la ECO sola no es sufriente siempre para encontrar signos
indirectos de reflujo tal vez sería mejor en eso hay una serie de discusiones pero yo soy partidario que niños
pequeñitos con infección urinaria febriles aunque sea de primera vez sería muy bueno descartar el flujo
vesícula ureteral y en ese caso deberíamos pedir una cistouretrografia miccional eso en principio
En pediatría para el tratamiento de la infecciones urinarias febriles es decir pielonefritis se conocen desde hace
muchos años los aminoglucosidos que son antibióticos de excelente actividad se eliminan por la vía urinaria
alcanzan altísima concentraciones, se pueden dar dosis cada 24h entonces digamos que el uso de elección al
inicio de la infección son los aminoglucosidos. Hay otras alternativas pero desde luego le repito que el uso de
la cefalosporina de tercera generación deberíamos tenerla un poco amarada ya que debemos evitar el uso
excesivo de este tipo de antibiótico. Otra opciones aparte de los aminoglucosidos serían ejemplo ampicilina
sulbatan o ampicilina asociada a ácido clavulanico en fin hay otras opciones con el uso de bectalactamico
diferente a la cefalosporina o eventualmente cefalosporina de 2 generación que son activos o de 3 generación
por vía oral como cefotaxima que son muy activo contra esto gérmenes
El paciente con infección urinaria sin fiebre puede tener una manejo ambulatorio se debe someter a estudio para
descartar factores predisponente en coso que la infección urinaria se recurrente y el manejo de ellos se puede
hacer perfectamente con amoxicilina, ácido clavulanico o cefalosporina oral de primera generación o segunda
generación y eso es suficiente la mayoría de las veces
 Infección osteoarticular; en todas las edades pediátrica la infección osteoarticular suele ser producida
estafilococo auros (dorado) estos hoy en día son susceptibles a meticilina o pueden ser resistente a
meticilina o puede ser adquirida en la comunidad o en los hospitales como no se conocen si es resistente
o no se plantean una serie de opciones que empíricas terapéuticas que cubran las posibilidades de esta
manera;
 Un paciente que llega con una osteoartritis aguda sin que su vida corra peligro porque no está en un
estado séptico del bordado puede perfectamente tratarse inicialmente con oxacilina, no se debe usar
clindamicina en paciente con infecciones diseminada graves porque la clindamicina es un medicamento
bacteriostático y se debe evitar infecciones diseminadas graves entonces en principio en caso de
osteotritis aguda no complicada sin cuadro séptico se debe usa oxacilina
En caso tal de que el paciente presente un asepsias segundaria al procesos osteoarticular debemos pensar
en la posibilidad si ese cuadro clínico amenaza la vida del paciente puede ser producido gérmenes
 resistente, aclaro virulencia no quiere decir resistencia pero en la práctica clínica cuya vida se ve
amenazada por infecciones en este caso estafilocócica muy probablemente debemos en principio cubrir
la posibilidad mayor que estafilococo áureo y debemos cubrir a los susceptibles y resistente en este caso
pueden asociar vancomicina y oxacilina ¿Por qué usar oxacilina con vancomicina? Porque oxacilina es
mucho más bactericida que vancomicina frente a estafilococo susceptible y obviamente vancomicina
cubriría aquellos gérmenes resistentes
Entonces repito en caso de osteomielitis, artritis aguda, si el paciente no tiene un cuadro séptico
desbordado oxacilina sola es suficiente ustedes podrían si el paciente tiene función renal normal y la
infección tiene alguna severidad podrían asociar oxacilina con gentamicina que también es activo este
aminoglucosidos con estafilococo y que tiene un efecto sinérgico con la oxacilina frente estafilococo en
la sangre
Pero si el paciente tiene un cuadro infeccioso muy grave y su vida está en peligro pueden asociar
vancomicina con oxacilina y eso será bienvenido porque es una decisión bastante razonable
 Bueno aquí tienen una imagen esta puede ser una osteomielitis del fémur, las osteomielitis son
enfermedades agudas, graves y que producen mucho dolor e inflamación de la zona afectada pero
también puede ser una infección de tejido blando por estafilococo, igualmente hablábamos de
estafilococo adquiridos en la comunidad y en los hospitales y hablábamos de estafilococo susceptibles y
resistente, hoy es muy importante tener en cuenta la posibilidad de estafilococo resistente porque estos
no van hacer susceptibles a la oxacilina, ni tampoco a la cefalosporina de primera generación ni de
segunda y tercera generación puesto que el gen que determina la resistencia es para ambos caso, en estas
circunstancia si el paciente tuviera por ejemplo neumonía necrotizante o tuviera lesiones trombo
hemorrágica en la infección de tejido blandos es de rigor sospechar la posibilidad un estafilococo
meticilina- resistente adquirido en la comunidad portador de esta toxina que se llama PANTO
VALENTINE LEUCOCIDIN esta toxina la aporta 5% de los estafilococo nuestro aislados acá que son
resistente a meticilina
 MENINGITIS; aquí tiene un cerebro rodeado con pus aquí también puede ver las lesiones característica
de la meningococcemia que son lesiones hemorrágica astilladas son infecciones graves que tiene que
diagnosticar rápidamente, los estudiante de medicina debe sospechar las infecciones del SNC a través de
múltiple y variado cuadro clínico porque estas infecciones de acuerdo con las edades en pediatría no
siempre se manifiesta con los mismos cuadros clínico, en los recién nacido no vas encontrar lo signos
clásico como el babinski o demás, estas cosas no se encuentran así en los recién nacido vas a encontrar
cuadros sépticos con o sin la fontanela abombada, en los lactante puedes encontrar vomito la fontanela
puede estar puede estar más o menos abombada, compromiso de sensores, eventualmente confusiones y
ya tardíamente van encontrar los signos meníngeos clásico y ya en los niños mayorcito el cuadro clínico
de la meningitis ya es más característico pero uno puede encontrar paciente que pueden estar uno o dos
días sin diagnostico pero hay otros que presentan meningitis fulminantes que la enfermedad comienza
por la mañana y en la tarde el niño ya está muy grave estado general en shock etc.
Bueno lo importante aquí es que a la menor sospecha de meningitis en los niños se debe hacer punción
lumbar y en los niños no es necesario estar pidiendo tomografía para hacer la punción lumbar excepto
que hayan circunstancia específicas de presión endocraneales que así lo justifique, aquí se trata de
descubrir la meningitis, cualquier sea su etológico en estadio temprano y la única manera es haciendo
punciones lumbar para descártala
 Como no conocemos los gérmenes inicialmente debemos cubrir la posibilidades y los gérmenes que
suelen producir esta infecciones los neumococo que cuya susceptibilidad conocemos en principio,
meningococo que puede ser entre nosotros muy susceptible la penicilina y ampicilina, y en los niños no
vacuna haemofilus influencia del tipo B, para todos ellos es válido utilizar empíricamente asociar la
 vancomicina y ceftriaxona o vancomicina y cefotaxima mitra tenemos los resultados del cultivo de
sangre y del líquido cefalorraquídeo
 las dosis para ceftriaxona es de 100 mg para meningitis por kilo y por día dividido en 2 dosis
 la dosis de vancomicina es de 60 mg por kilo y por día dividido en 4 dosis en pediatría
estos antibióticos bectalactamico y los antibióticos como vancomicina, estos en los paciente de suma gravedad
tienen un mayor efecto en infusión continua

MIREN ESTA IMÁGENES; hagan el ejercicio diagnóstico de que puede tratarse

 aquí tienen en primer lugar lo que puede ser una infección respiratoria de la vía respiratoria baja de
etología desconocida miren que se ven como unos infiltrados muy discretos, no se observan
condensaciones propiamente dicha todo como muy parailear, esta podría ser viral o bien podría ser
producido por micoplasma neumonía porque se asocian a neumonía a típica
 acá tienen otra imagen igualmente muy parailear estas infecciones puedes virales o por micoplasma
neumonie
 acá esta imagen es más especifica que parece una neumonía, condensaciones o infiltrados confluentes
hacia ápice derecho esto sugiere mas a etiología bacteriana
 acá tienen una del lóbulo medio muy característica esta es una neumonía lobar, lo más probable es que
sea neumococica, los virus no suelen producir este tipo de imagen
 en esta imagen hablando de neumonía puede confundir mucho acá uno no ve infiltrado neumónico y ve
uno el corazón como un balón pues lo que ocurre es que aquí hay que sospechar una pericarditis con
derrame, ahora muchas neumonía bacteriana se acompaña de derrame pericárdico sobre todo cuando son
neumonía segundaria o bronconeumonía segundaria es decir a partir de focos infecciosos como en el
caso de infecciones del tejido blando u osteoarticular en esto caso hay que hacer una radiografía para
definir si hay un derrame pericárdico para hacer un drenaje
 acá en esta imagen tiene una neumonía muy extensa esta puede ser por estafilococo, neumococo porque
no hay una imagen característica de ningún germen si bien es cierto que el estafilococo es el que más
rápido puede producir destrucción pulmonar, todo los demás pueden producir situaciones como esta
neumonía abscedad o bulas, derrames pleurales en fin, la neumonía son condenaciones, los virus no
suelen dar imágenes consolidadas, cualquier germen de los habituales que produce neumonía en los
niños puede producir complicaciones, si bien es cierto el estafilococo es el que más rápido puede
producir esto no es que exclusivamente produce complicaciones de tipo de los absceso o la bula,
derrame pleural o empiema, tanto el neumococo como estafilococo, los estreptococo del grupo A pueden
producir neumonía muy graves que amenazan la vida de los pacientes
 INFECCION POR SAMR; aquí tiene ustedes típica infección por estafilococo resistente por la
comunidad y miren ustedes las lesiones hemorrágicas que les hablaba, cuando vean unas infecciones de
tejido blando con estas características sospechen la posibilidad de estafilococo resistente a meticilina de
la comunidad y si el paciente no tiene cuadro clínico que amenaza la vida en este caso el tratamiento si
pueden hacerlo con clindamicina porque la indicación primigenia aquí oxacilina no le va producir
ningún resultado y tampoco la cefalosporina aquí pueden usar entonces clindamicina o trimetropin sulfa
que sería otra indicación

¿Profilaxis en recaída de ITU?

Vamos a los factores predisponente de la infección urinaria aquí tienen una citografia miccionales le hablaba del
reflujo vesícula-ureteral, de las malformaciones, pielonefritis y de la infección urinaria afebril
1. Aquí en esta imagen se observa un reflujo masivo grado 4-5 es un problema muy serio usted inyecta
medio de contraste en la vejiga y se da cuenta por fluoroscopio o a veces de manera espontánea que que
el medio de contrate asciende por el uretra hacia la pelvis renal.
 2. Miren ustedes acá lo que pasa una dilatación de ambos uréteres y distorsión de los cálices
El diagnóstico de la infección urinaria es muy importante y ¿cómo lo sospechamos?
 En todo niño pequeño que tenga fiebre sin foco hay que hacerle un examen de orina para definir si tiene
alteraciones compatibles con infecciones urinaria, obviamente la orina hay que cultivarla, en pediatría
para los niños que esta pequeñito es mejor tomar la muestra de la orina por pasión vesical, si el niño es
un poquito mayor pero no controla sus esfínteres y demás se debe tomar la muestra con una sonda
vesical, y en caso de que el niño si controle sus esfínteres se toma la muestra con por micción
espontanea
 En cuanto a los cultivo en el tiempo hay habido variaciones en relación con el número de colonia visible
para el diagnóstico por eso se debe tener en cuenta;
 Un niño sintomático que tiene por ejemplo 50mil colonia tiene infección urinaria no tiene
ninguna duda aunque la muestra sea tomada por micción espontanea
 Ahora si el paciente esta asintomático y tiene por ejemp20 mil colonia eso si hay que definirlo
ben no podríamos abusar de infección urinaria en un niño que esta asintomático
 Hay también que conocer y ustedes pueden leer sobre la bacteriuria asintomática estos son
pacientes que tienen cultivos positivos en la orina sin manifestaciones clínica, estas son
bacterias que viven en microbiota bacteriana que no hay en el epitelio urinario receptores para
ellos y de esa manera no desarrollan su capacidades patogénicas así como bacterias que viven
hay simbióticamente, por eso es muy importante cuando el paciente no tienen síntoma y tiene
urocultivo positivo tenemos que tener en cuenta ese tema de microbio urinario y la bacteriuria
asintomática

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Los Hemograma > 15 mil leucocito o leucopenia suelen ser de origen bacteriano, las leucopenia también
pueden acompañar las infecciones bacterianas muy graves pero en general lo que nosotros vemos es que
las leucocitosis por encima de 15mil usualmente, pero esto nunca se puede diagnosticar como termino
absoluto pero usualmente son de origen bacteriano , tener en cuenta la leucopenia no solo porque haya
infecciones bacteriana que sean capaces de desencadenarla si no que en nuestro medio muchos paciente
febriles con leucopenia que llegan a la urgencia lo que tienen son infecciones por lagovirus, llámese
dengue, zika en fin
 A pacientes con las característica que hemos descritos de alguna importancia o gravedad, fiebre sin foco,
aspecto toxico o lo que puedan ver o infecciones diseminada desde el punto físico es muy importante
hacerle hemocultivo idealmente dos hemocultivo de distinto sitios en la toma de la muestra eso va
demorar 24 a 48 h mitra nosotros hemos tomado las decisiones terapéutica que ya comentamos de
manera muy general
 El examen de orina se también en estos casos que han habido una variación en relación con la
interpretación sin embargo clásicamente ustedes pueden considerar que 10 leucocito por campo tienen
infección urinaria, yo sé que hoy en día se tiene en cuenta 5 leucocito por campo pero es que este dato
aislado solo no me sirve tenemos que mirar a ver si hay nitrito positivo, esterasa de leucocito o si hay
bacteria al gram en orina si centrifugar, estos son parámetros que debemos tener en cuenta para que esta
suma de factores podemos llegar a un diagnostico lo más aceptable posible, repito el diagnostico de
infección urinaria debe ser de certeza porque tiene implicaciones luego búsqueda de factores
predisponente en los paciente
 RX de tórax se pide solo si el paciente tiene manifestaciones respiratorias excepto que uno llegue a la
conclusión de que ese paciente que no tiene manifestaciones respiratorias y que no tiene nada mas podría
tener una neumonía oculta que es un concepto bastante reciente que deben estudiar ¿Qué es la neumonía
 oculta? Descartada la infección urinaria y otras cosas llevan a la posibilidad de que el paciente tenga
neumonía oculta
 Punción lumbar entre más temprano se haga mucho mejor, no se debe esperar a que el niño tenga
hipertensión endocraneana o compromiso neurológico para luego hacerla
 Sedimentación globular mayor de 30 suele ser propia de las infecciones bacterianas
 PCR > 80
 Procalcitonina que en este momento no tenemos la posibilidad de hacerla tenemos que tener en cuenta
que útil para distinguir infecciones bacterianas de viral, las infecciones bacteriana >1.5nanogramo x ml
se consideran asociada a infecciones bacterianas
EACALA DE OBSERVACION DE YALE
Esta escala nos ayuda a determinar en general el aspecto del niño, en general los niños graves esa tan
somnoliento, cianóticos, hipotensos, irritables, ansiosos
 Los niños moderadamente enfermo están un poco pálido, deshidratado, temblosos
 Los niños en estado normal estarán muy bien despiertos, muy bien perfundido
Una de las cosas que tiene que hacer los estudiantes de pediatría es reconocer cual niño está enfermo de
gravedad y cual no y eso se hace con un golpe de vista teniendo en cuenta estos aspectos

Esta es otra escala de observación para niños muy pequeñitos menores de 3 meses y es más o menos lo mismo
el aspecto, piel, tipo de respiración, la tensión arterial, eso es muy importante en tenerlo en cuenta por que así
vamos a tomar decisiones mucho más oportuna y eficaces

ANTIBIOTICOS
FIJENCE ustedes los antibióticos en pediatría son muy poco los de uso común, nosotros acá todavía usamos la
penicilina yo sé que en la era de los cuidados intensivo y de este tipo de intenciones los antibióticos como la
penicilina y la ampicilina parecerían un anacronismo y no es eso al contrario son medicamentos útiles las
penicilina en la sífilis congénita por ejemplo, neumonía por neumococo o amigdalitis por estreptococo b
hemolítico del grupo A
 Amoxicilina ya es dije que era de elección en infecciones otica y sinusales
 La asociación de ampicilina + sulbactan en algunas infecciones por gérmenes anaerobios que intervienen
obviamente en la otiti crónica infecciones intraabdominales, sinusitis crónica
 Amoxicilina + ácido clavulanico en infecciones respiratorias cuando uno sospecha la posibilidad o la
recurrencia o la no respuesta a la amoxicilina se sospecha de gérmenes que pueden ser productores a la
lactamasa
 Oxacilina magnifico antibiótico el más bactericida de todos frente a gérmenes estafilococo susceptibles
 Vancomicina no abusar de ella es un antibiótico para uso hospitalario, para infecciones estafilocócica
grave y otras infecciones
 Clindamicina + trimetropin sulfa se utiliza en aquellos paciente en que uno sospecha infección por
estafilo-metilo resistente de la comunidad
 Cefalosporina de 3 y 4 generación en paciente con patologías susceptibles a estas gérmenes digamos
bacilos gran negativo, meningitis, infecciones complicadas, infecciones urinarias complicadas resistente
aminoglucosidos
 Los aminoglucosidos excelentes antibióticos, muy conocidos, muy seguros a las dosis
 Aztreonan que tiene el mismo aspecto de los monobactamico y aminoglucosido
 Carbapenemicos que son los antibiótico meropene, imipene, son los antibiótico de mayor espectro en
este momento que tienen un uso en pediatría para infecciones por gérmenes multiresistente
Hay otros antibióticos nuevos pero estos inicialmente son en síntesis los que se usan de forma inicial cuando los
pacientes llegan consultarnos por las infecciones que enumeramos
FARMACOCINETICA; es aquello que nuestro organismo hace con el antibiótico. Lo absorbe, lo metaboliza,
lo elimina eso se llama farmacocinética
FARMACODINAMIA; es lo que el antibiótico hace en el sitio de la infección
LA RELACION KP/PD; es la relación farmacocinética/ farmacodinamia es la que va definirnos a nosotros el
efecto del antibiótico en relación con el tiempo en que lo vamos administrar
¿Qué PASA CON EL ANTIBIOTICO DESPUES DE SER ADMINISTRADO?
 Absorción
 Distribución
 Metabolismo
 Excreción
Esto se le llama farmacocinética
 Aquí en esta imagen pueden observar como el antibiótico va obteniendo en el tiempo su mayor
eficacia hay una curva lenta que va ascendiendo, pero hay infecciones por ejemplo las meningitis
en las que es necesario iniciar aplicando una dosis máxima del antibiótico para que esa eficacia
sostenga por un mayor tiempo es lo que ocurre por ejem con la ceftriaxona que se utiliza a
100gxkg inicialmente y en general se sigue con la misma dosis pero el objetivo de esto es que el
antibiótico inmediatamente alcance una concentración que sea efectiva contra el proceso
infeccioso que estamos comenzado a tratar
BIODISPONIBILIDAD
Hay medicamentos que son muy biodisponibles que se absorben muy bien por el tracto digestivo y en pediatría
u ejemplo clásico es la amoxicilina y es un antibiótico que tiene una excelente biodisponibilidad de manera que
es un antibiótico muy seguro para infecciones respiratorias y otros tipos de infecciones
DETERMINACION DE LA EFICACIA ANTIMICROBIANA

 Concentración máxima / concentración inhibitoria mínima (Cmax/ MIC radio)

 El tiempo que el antibiótico actúa / la concentración máxima (T>MIC)
 Área bajo la curva / la concentración inhibitoria mínima ( AUC/MIC )
IMAGEN; aquí tienen ustedes el pico de concentración, este es el área bajo la curva y la línea roja es el tiempo,
bueno se trata de que hay antibióticos que dependen de la actividad de la concentración y hay otros que
dependen del tiempo
 Los que dependen de la concentración como los aminoglucosidos se pueden aplicar en una dosis diaria
porque su secreto consiste en llegar concentración máxima posible
 En la línea roja están los bectalactamico que son las penicilina y la cefalosporina y glucopeptidos como
la vancomicina aquí se trata de que el efecto del antibiótico es mayor en la medida que este más tiempo
con una concentración que exceda la concentración inhibitoria mínima de ese antibiótico para esa
bacteria, entonces la aplicación en infurciones continua de estos antibióticos para mantener esto es lo que
hace que sean tan efectivo en infecciones sumamente grave, ahora ¿Qué otra opción hay para mejorar la
eficacia de antibiótico dependiente de tiempo como bectalactamico y vancomicina? Pues estrechar el
intervalo de aplicación eso equivaldría en práctica a reducir el tiempo de administración o aplicarlo en
infusión continua
 Debajo de la línea roja; Acá bajo ya se observan concentraciones subterapeutica de los antibiótico un
antibiótico que tenga un efecto pos-antibiótico muy prolongado como este caso aquí estamos
estimulando resistencia bacteriana, dosis subterapeutica o antibióticos que tengan dosis posantibiotico
 muy prolongada pues aquí estamos estimulando resistencia bacteriana y eso debemos evitarlo lo más
posible

CONCENTRACION
Aquí en esta imagen se ven lo mismo, vemos lo de la presión selectiva para bacteria, dosis sub terapéutica
 Un antibiótico que tiene este problema es la azitromicina tiene un efecto pos-antibiótico muy prologado
y obviamente va ejercer una presión selectiva sobre la bacteria y eso es una manera de estimular la
resistencia bacteriana
 FARMACO DEPENDIENTE DEL TIMPO ; aquí tiene los bectalactamico, macrolidos, carbapenemico,
etc. , estos antibiótico tiene un bajo efecto pos-antibiótico, el elemento fundamental de ello es que estén
por encima de esta línea la mayor parte del tiempo, para mejorar su efecto se puede disminuir el
intervalo entre las dosis o hacer infusión continua
 FARMACO DEPENDIENTE DE CONCENTRACION; aminoglucosidos que son los que más usamos
en pediatría tienen un efecto pos-antibiótico muy positivo gran positivo y negativo, ya le hable de la
importancia de la gentamicina asociada a oxacilina por las infecciones de estafilococo auros que tienen
un efecto sinérgico en este caso para mejorar su efecto se da coloca una dosis intravenosa en cada 24h
en relación con aminoglucosido
 Ya saben que ustedes fluroquinolona, tetraciclina no son de uso de primera línea en
pediatría
Entonces la recomendación es utilizar antibióticos que tenga una mejor presión selectiva a los gérmenes del
paciente y evitar a} aquellos paciente que tiene post-antibiótico muy prolongado y eso implicaría que hacemos
una mayor presión selectiva y un mayor estímulo a la resistencia bacteriana

PREGUNTAS
 Paciente con problemas renales y tiene una infección grave como pielonefritis podemos
dar aminoglucosido sabiendo que la toxicidad de estos al riñón? En caso de que no haya
más nada que hacer se le puede dar pero en dosis para insuficiencia renal y a dosis
mínima porque estos antibióticos se eliminan por orina y pueden alcanzar
concentraciones alta en la vía urinaria, pero ahora bien si el paciente presenta esto y hay
opciones diferente a los aminoglucosidos obviamente debemos recurrir antibióticos que
no tengan efecto de toxicidad reconocible , de acuerdo a la insuficiencia renal hay tablas
para utilizar el antibiótico respectivo
 No soy partidario a los protocolo, para mí lo que importa es la historia clínica y de ahí
partir el tratamiento