Institución Educativa Particular “Virgen de Guadalupe”

AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

(ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN DE LA I.E.P. VIRGEN DE GUADALUPE)

Yo,…………………………………………………….……………………………….…………………………... identificada/o con DNI N°. ………….…………………..……

manifiesto que soy padre, madre o apoderado de mi menor hijo/a …….…………………………………………………………….
….…………………………………………………..…………………….. Identificada/o con DNI N°……..…….……………..……., alumna de la

Institución Educativa Particular “VIRGEN DE GUADALUPE” de la Ciudad de Moquegua,

AUTORIZO para que el la Institución Educativa, conforme a lo establecido en la Ley N° 29733,
Ley de protección de Datos Personales pueda utilizar la imagen (fotografía y/o video) de mi
menor hijo/a; a fin de que la misma aparezca en cualquier medio de comunicación (impreso,
digital y/o audiovisual), con el objeto de dar a conocer la metodología de labor de construcción
de los aprendizajes y/o las actividades que se desarrollen en el la institución Educativa.

Queda expresamente establecido que todas las piezas de comunicación de la Institución podrán
ser exhibidas dentro del territorio Nacional e Internacional, por lo que la autorización de uso de
imagen (fotografías y/o videos) se concede con carácter de indefinido en el tiempo.

Con mi firma, confirmo haber leído y aceptado las condiciones de la política de protección de
Datos Personales y autorizo a la Institución Educativa Particular “VIRGEN DE GUADALUPE” al
uso de los siguientes Datos Personales: nombres, apellidos, ciudad, grado de estudios,
institución Educativa e imagen; los cuales se mantendrán almacenados mientras su uso y
tratamiento sean necesarios para cumplir con la finalidad anteriormente mencionada.

Por la presente declaro leído detenidamente y que comprendo todos los términos y
condiciones de la presente declaración.

Moquegua,……..……. de………………………………… del 2021.

_________________________________
Firma de la madre, padre o apoderado. Huella digital.

Se informa al titular de los datos personales se podrá ejercer sus derechos de información,
acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en cualquier momento.
Para ejercer este derecho o cualquier otro previsto en la Ley de Protección de Datos Personales
(Ley 29733) y su Reglamento (Decreto Supremo N° 003-2013-JUS), el titular de Datos
Personales podrá presentar su solicitud ante la I.E.P. VIRGEN DE GUADALUPE.