OBRA: “MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL CA-538: EMPALME PE - 5N SAN AGUSTÍN -

HUABAL, DISTRITOS DE BELLAVISTA, HUABAL, PROVINCIA DE JAÉN, DEPARTAMENTO DE

CAJAMARCA"

ACTA DE AUTORIZACIÓN DE USO DE DEPÓSITO DE MATERIAL EXCEDENTE

Siendo las _______horas del día _____ de ___________________del 2019, en el lugar

denominado: San Agustín, distrito de bellavista, provincia de Jaén, región de Cajamarca, se
suscribe la presente acta de autorización de uso de terreno para uso de depósito de material
excedente.

1. El propietario ___________________________________________________________
identificado con DNI N° ________________________________, autoriza al contratista al
uso de su área aproximadamente de _____________________________en los KM
_________al ___________para las labores constrictivas del proyecto.

2. Al termino de uso de dicho terreno, este deberá ser reconformado de acuerdo a los planos
y especificaciones técnicas incluidas en el Plan de Manejo Ambiental del Estudio de
Impacto Ambiental y Expediente Técnico citados, y se suscriba a un acta de entrega de
recepción del propietario y el contratista a cargo de la obra, donde las partes manifiestan
su conformidad con lo actuado.

3. El propietario (se incluye sus familiares en general) se compromete a no realizar futuros

reclamos por la autorización de sus terrenos.
Par el sustento del presente documento se adjuntan lo siguiente: (certificado de posesión,
DNI, titulo propiedad)

Siendo las _______ del día ______de _______________ revisada y leída de la presente
acta, se procedió fírmala en señal de conformidad

POR EL PROPIETARIO /POSESIONARIO POR EL TITULAR DEL PROYECTO