Número interno: 219029529

Original
Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: PAOLA ANDREA SILVA ROLON IPS primaria: Corporacion Mi Ips Norte De Santander - Ips San Rafael
Documento: Cedula Ciudadania - 27601605 Plan: Contributivo
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 39 años Régimen: Contributivo
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: E660 IPS solicita: Corporacion Mi Ips Norte De Santander - Cucuta Este
Departamento: Norte de Santander Municipio: Durania Entidad recobro: Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
881431 307163 881431.ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 1 N/A Terapeutico No aplica Enfermedad general 09/02/2021 439156648
Gratuita Nacional 018000910383

TRANSABDOMINAL

Observaciones: ok - Afiliado no paga copago por pertenecer a población especial

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Centro Especializado De Diagnostico Materno Infantil I.P.S. Sas
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Cll 14 A # 1-41, Caobos

Capitación IPS:
Teléfono: 5943124-5943244-5955360

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Angie Paola Toloza Riano
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