INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE O RAZON SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO 2) REGISTRO PATRONAL
AVISO PARA CALIFICAR
PROBABLE RIESGO DE TRABAJO ST-1
(ACCIDENTE DE TRABAJO O TRAYECTO O
ENFERMEDAD DE TRABAJO)

PARA USO DEL IMSS

PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA-DATOS DEL PATRON CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
3) ACTIVIDAD O GIRO 4) TELEFONO

5) DOMICILIO , CALLE Y NUMERO C. P.

COLONIA O FRACCIONAMIENTO, POBLACION Y ESTADO

DATOS DEL TRABAJADOR

6) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 7) SEXO 8) NUMERO DE AFILIACION

M F

9) C U R P

10) MATRICULA 11) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION

12) DOMICILIO CALLE Y NUMERO C. P. COLONIA O FRACCIONAMIENTO

13) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL ACCIDENTARSE ANTIGÜEDAD EN LA MISMA 14) SALARIO DIARIO

15) HORARIO DE TRABAJO EN CASO DE ENFERMEDAD 16)DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE

EL DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO ACCIDENTE ENFERMEDAD

17) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 18) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE SUSPENDIO SUS LABORES POR CAUSA DEL
ACCIDENTE

19) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE

EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJAO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRBAJANDO TIEMPO EXTRA

20) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE.
EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS.

21) PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE FECHA Y HORA DE DIA MES AÑO HORA
COMUNICACION DEL MISMO

22) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS ANOTAR QUIEN LO HIZO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

23) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

24) OBSERVACIONES

25) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE

27) LUGAR Y FECHA

 26) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA

FIRMA DEL PATRON O DE SU REPRESENTANTE

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO

EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)
28) ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE EN TRAYECTO ACCIDENTE DE TRABAJO

29) FECHA EN QUE SE PRESENTO POR PRIMERA VEZ A LA ATENCION MEDICA EN EL IMSS UNIDAD DELEGACION DIA MES AÑO HORA

30) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD

31) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 32) SE ACEPTA COMO RIESGO DE TRABAJO (ANOTAR SI O NO
DE TRABAJO)

33) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DITAMEN MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO

35) LUGAR Y FECHA UNIDAD MEDICA DELEGACION

DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

36) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 37) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO

38) SE ACEPTA RECAIDA SI NO MOTIVO DE LA RECAIDA

39) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DITAMEN MATRICULA 40) FIRMA DEL MEDICO

41) LUGAR Y FECHA UNIDAD MEDICA DELEGACION

DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

42) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 43) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO

44) SE ACEPTA RECAIDA SI NO MOTIVO DE LA RECAIDA

45) NOMBRE Y MATRICULA DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DITAMEN MATRICULA 46) FIRMA DEL MEDICO
47) LUGAR Y FECHA UNIDAD MEDICA DELEGACION

) OBSERVACIONES