Clase 4 prueba de adultos:

DEGLUCIÓN- Parte 1:

Es un conjunto de movimientos para poder tragar. La deglución tiene algunas etapas reflejas y
otras voluntarias.

La deglución es un proceso neuromuscular complejo donde la comida pasa desde la boca, faringe,
esófago y finalmente al estómago.

Es un proceso porque se divide en etapas, es neuromuscular porque esta comandado el

movimiento y ejecución por el cerebro y es complejo porque participan los pares craneanos y los
músculos.

¿Cuántas veces tragamos durante el día?

Aproximadamente 1200 veces tragamos saliva.

La deglución se separa en4 etapas sin embargo, algunos autores dicen 3 etapas.
La deglución es un proceso interdisciplinario porque participan un conjunto de profesionales para
su evaluación y tratamiento.

Desde la etapa faríngea ya pasa a ser refleja la deglución, no la podemos controlar al igual que en
la etapa esofágica.

ETAPAS:

 Preparatorio oral: el alimento es presentado e ingresa a la cavidad oral, es triturado y

juntado con la saliva para formar el bolo cohesiva. La duración es variable dependiendo
del alimento y de las ganas de comer. Esta etapa depende de la facilidad del sujeto para
triturar, eficiencia psicomotora y el deseo del alimento.
Es variable en el adulto mayor porque su musculatura pierde masa muscular siendo más
lentos los movimientos y débiles, secretan menos saliva y además no tienen todas sus
piezas dentarias por lo que esta etapa será mucho más lenta.
 Oral: aquí ocurre el cierre labial, el bolo ya está cohesivo y entonces ahora la musculatura
de la mejilla o el buccinador se va a tensar para llevar el bolo a la zona medial de la boca
por lo que va el bolo de anterior a posterior. La lengua va a formar una cavidad central en
donde va alojar este alimento, además la lengua se va adosar al paladar y luego barre.
La cuchara tiene una forma concova debido a que la lengua también genera una forma
cóncava y así la comida cae sobre la lengua, contracción de la musculatura, existe
adosamiento de la lengua y después movimiento de anterior a posterior.
Aquí el alimento va hacia los pilares anteriores
 Faríngea: se desencadena el reflejo de deglución y aquí la etapa oral con la faríngea se
superpone. Aquí ocurre 4 eventos importantes: elevación y retracción del velo del paladar,
contracción de la musculatura faríngea con movimientos peristálticos con el objetivo de
que ascienda la laringe, cae la epiglotis y ocurre el cierre de esfínteres. El esfínter glotis se
 cierra y apertura del esfínter cricofaringeo para que el alimento pase hacia el esófago. Su
duración es de un segundo aproximadamente.
Se relaja el esfínter esofágico superior que generalmente está cerrado para que pase el
alimento y se detiene la respiración. La mayoría de las dificultades es porque el esfínter no
se relaja por distonia o hipertonía, en estos casos se inyecta Botox para relajar el esfínter.
Las estructuras implicadas son: labios, dientes, lengua, velo del paladar, epiglotis, faringe,
laringe.
 Esofágica: no tenemos mucha competencia en esta etapa. El alimento ya es ingerido y
pasa al estómago que dura entre 8 a 20 segundos. Aquí se relaja el esfínter esofágico
inferior para que el bolo pase al estomago

El control de la deglución está dado por el HD y depositado en los pares craneanos, participan
distintos niveles de control neural desde la corteza (HD) hasta el bulbo raquídeo porque la mayoría
de los músculos que participan en la deglución hacen un reflejo de la musculatura estriada y
entonces la mayoría de los pares craneanos se encuentran en este lugar.

Los pares craneanos que participan V, VII, IX, X, XI, XII.

En la etapa preparatoria oral y oral: V que comanda el proceso de masticación, VII participa en la
motilidad de los labios y mejillas, XII movimiento de la lengua.

En la etapa faríngea y esofágica: mayor actividad propioceptiva del IX, X, XI.

Cuando se tiene la presencia de alimento tenemos una vía propioceptiva o sensitiva y además una
respuesta motora, esta respuesta motora esta dado VII, VIII, X, XII que es lo que inerva la
musculatura de la faringe, laringe y lengua respectivamente. Entonces vamos a tener una vía de
entrada que es principalmente la propioceptiva que esta comandado por los pares craneanos
anteriores que serían IX, X, XI y la respuesta motora seria el V para la masticación y toda la
musculatura del ascenso laríngeo y apertura- cierre de la cuerda vocal, además en el proceso de
deglución hay un tiempo de apnea en donde las CCVV están cerradas.

A nivel de la corteza tenemos el comando del proceso neuromuscular que está en el HD

específicamente en corteza sensorio motora prefrontal y también los núcleos motores que son los
ganglios basales además del cerebelo que coordina los movimientos más finos. Es por esto que es
un proceso complejo porque participa una serie de estructuras neurales para poder tragar.

Cuando existen accidentes cerebro vascular es muy fácil junto con disartria estar alterado el
proceso de deglución, es decir son las dos patologías de mayor frecuencia ante un AVE.

Ahora que el paciente tenga un daño en el HD no necesariamente va a generar disfagia y tampoco

se va a generar solo por lesiones del HD también puede generar por daño HI, es decir no es
directamente proporcional el lado de la lesión con la severidad del trastorno de la deglución.
Estos pares craneales van a converger en el tracto solitario que es el patrón general del proceso
deglutorio. Este tracto se encuentra en la formación reticular adyacente al núcleo solitario y al
núcleo ambiguo del bulbo raquídeo.

Entonces tenemos información sensorial que van a dar una respuesta motora y que va a pasar a
ser refleja.

Presbifagia

Cambios fisiológicos del adulto mayor normal que generalmente son cambios en la mecánica oral,
se va a desencadenar por falta de piezas dentales, pérdida de masa muscular orofacial, menos
fuerza, falta de saliva, rigidez con lentitud en la apertura de los esfínter y existirá un desfase entre
las etapas que no pasa más allá de dos segundos. Tenemos que tener en cuenta esto para la
evaluación del adulto mayor para determinar por ejemplo que su dificultad para tragar es propia
de la edad o por un ACV.

A contar de los 50 años comienzan a tener estos problemas en la deglución.

Fisiopatología de la deglución

La disfagia es un trastorno para ingerir sólidos, semisólidos y/o líquidos en una o más etapas de la
deglución a causa de una anormalidad anatómica, neuromuscular o causa psiquiátrica.

Una causa anatómica sería un tumor una causa neuromuscular ACV y causa psiquiátrica un
trastorno de la deglución por un atoro por ejemplo, esta disfagia se llama ilógica (cuando no hay
un origen mecánico es ilógica porque no hay una alteración en la deglución, así se llama la disfagia
neuromuscular) y la disfagia lógica (existe un tumor por ejemplo y esto entorpece el proceso de la
deglución), la disfagia psicógena (no hay daño neuromuscular y mecánica y existe una dificultad en
la deglución)

Etiología

AVE, TEC, Tumores, enfermedades degenerativa, EM, ELA. Generalmente en la enfermedad de

Alzheimer en la etapa 3 podemos ver alteraciones de la deglución asociada alteración a nivel de
conciencia y vigilia.

Estadística

De todos los pacientes con disfagia neurogenica no el 100% van a generar disfagia solo el 87% o
91.5% de las personas con ACV van a generar algún trastorno de la deglución.

En una fase aguda(los primeros 7 días del AVE) el 65% genera trastorno de la deglución. AQUÍ hay
un mayor trastorno de deglución, debido que la disfagia hay un periodo de ventana de regresión
de 15 días donde la disfagia se puede revertir.
Posteriormente la aparición del trastorno va ir disminuyendo si no es en la semana va a ser dentro
de los 3 primeros meses ocurrido el ACV. Esto quiere decir que el paciente va estar hospitalizado y
los primeros 15 días va a presentar el trastorno posteriormente va a ir en regresión o se va a ir de
alta con el problema de deglución pero ya en el tercer mes ya no tendrá sonda porque estará
rehabilitado del trastorno de deglución.

Animación

En la normalidad lo que ocurre es: una elevación de la lengua, adosamiento lingual, movimiento
anterior a posterior de la lengua, elevación y retracción del velo del paladar, ascenso de la laringe,
descenso de la glotis, cierre de esfínter glótico para que no pase el alimento a la vía aérea,
apertura del esfínter cricofaringeo y pasa el alimento al esófago.

En los trastornos de la deglución puede haber un ascenso laríngeo inadecuado la epiglotis no

desciende y el alimento pasa a la vía aérea, incoordinación de los movimientos por lo que también
puede haber paso del alimento de la vía aérea, o una dificultad en la elevación del velo en donde
hay regurgitación nasal. Es decir ocurre una desorganización o desincronización de los
movimientos.

Cuando el otorrino evalúa se ve la base de la lengua se ve la epiglotis que protege a la vía aérea y
el alimento escurre por el esófago.

Tipos de disfagia

- Mecánica, alteración anatómica como el cáncer laríngeo que interrumpe el proceso de la

deglución por efecto de masa. Las etapas que se afectan generalmente en la faríngea y
esofágica por el RGE (reflujo gastro esofagica).
- Neurogenica, que pueden estar en las 4 etapas de la deglución.

Consecuencias

La disfagia puede producir, neumonía, deshidratación, desnutrición y obstrucción de la vía aérea.

Dentro de una jerarquización lo primero que se evalúa es la deglución porque es de riesgo vital
para el paciente, puede generar neumonía u obstrucción de la vía aérea y generar un paro
cardiorespiratorio.

¿Qué ocurre cuando hay trastorno de la deglución?

Ocurren dos fenómenos:

- Aspiración: ingreso de cualquier material bajo la ccvv y puede ser de manera silenciosa sin
que exista tos. El reflejo de la tos se desencadena por la sensibilidad de la ccvv en contacto
con algún elemento extraño y lo que se busca es eliminarlo por medio de la tos. En
paciente con disfagia o ACV existe una hemiparesia por lo que va a ver una disminución de
sensibilidad de la ccvv por lo que se genera una aspiración silente no existe tos.
 - Penetración laríngea: el alimento pasa y queda sobre la ccvv y aquí se genera tos para
limpiar. Y aquí se produce voz húmeda.

A través de la fonación nos daremos cuenta si el paciente aspiro si sale una voz húmeda quiere
decir que hay una penetración y por lo tanto aspiro.

En el caso de los sujetos sin aspiración silente la manifestación de aspiración es la tos y la voz
húmeda.

Los trastornos neuromusculares en la disfagia en distintos niveles (durante, antes y posterior al

reflejo) son:

 Reducido control lingual por la paresia de la mitad de nuestra lengua por lo que habrá
dificultad para controlar el bolo y puede que un movimiento erróneo va a generar la
propulsión sin estar preparado para deglutir.
 Falta de sensibilidad oral genera que traguemos sin estar preparado para deglutir.
 Reducidos movimientos mandibulares para masticar.
 Falta de tensión bucal en la mejillas generando derrame
 Sin tonicidad de los labios
 Retardo del reflejo de deglución: descoordinación la laringe no asciende y aspiramos.

En el momento que ocurre el reflejo de deglución puede provocar alteraciones:

-Reducido y desorganizado movimiento de anterior a posterior.
-La falta de tensión bucal que provoca que el alimento escurra y no coordinemos la deglución en
forma eficiente.

Posterior al reflejo nos puede causar disfagia la presencia de:

- Retardo o ausencia del reflejo de deglución. (El ascenso no ocurre por lo tanto reflejo no se
gatilla).
-Inadecuado cierre velo faríngeo. (Si no se eleva el velo del paladar podemos tener regurgitación
nasal).
-Parálisis unilateral o bilateral de la faringe (falta de sensibilidad en una parte de las ccvv).
-Disfunción cricofaringea.
-Falta de elevación laríngea.
-Reducido cierre laríngeo. (Cierre de ccvv por periodo de apnea, que es el cierre de la cuerda vocal
para poder pasar el alimento de forma segura y no pase a vía aérea.)

**Residuos en laringe, puede ser causa de disfagia posterior al reflejo.

Separar por etapas una vez ocurrido el reflejo tenemos: antes, durante, después.
GATILLO DE UNA DISFAGIA:
A.) ¿Causas del antes?
-Reducido movimiento lingual.
-Retardo o ausencia reflejo deglución.

B.) ¿Durante el reflejo?

-Reducción del cierre laríngeo.
-Falta de elevación laríngea.
(Si no se eleva la laringe, la glotis no podrá descender)

C.) ¿Después del reflejo?

- Residuos en laringe.
-Disfunción cricofaringea.
-Destrucción velofaríngea.

La mayoría de las veces veremos que el paciente deglute y después de un rato observamos el
fenómeno de tos, la explicación para sustentar la presencia de disfagia es que hay residuos en la
laringe que caen por gravedad, y afectar por la falta de sensibilidad laríngea.

Consecuencias del trastorno de deglución:

-Dificultad en la seguridad de la deglución. (Obstrucción de la vía aérea)
-Neumonía aspirativa, que puede llevar como consecuencia un paro cardiorespiratorio.
-Dificultad en la eficiencia: desnutrición y la deshidratación.

Ojo muchas personas al evaluar la disfagia: evalúan que el paciente tenga el reflejo nauseoso y si
está presente creen que NO está alterada la deglución, lo que no tiene ninguna conexión entre sí.
Solo nos ayuda para poder evaluar la sensibilidad laríngea pero no va a determinar la presencia o
ausencia de disfagia.

PARTE 2:
Evaluación de disfagia:
Para evaluar deglución se ocupa en chile pautas extranjeras no estandarizadas, y la pauta de
evaluación de deglución de Rafael González.

Cuando nos enfrentamos a un paciente ¿Qué deberíamos analizar según si está con
traqueostomía o si es que no la posee?

-Los pacientes que están con tranqueostomías, son pacientes que necesitan un apoyo ventilatorio
más directo hacia la tráquea. Usando cánulas con globo, que se ponen dentro de la tráquea,
insertada por el estoma. Esta cánula posee un globo donde termina el tubo, que cuando está
inflado tiene una guía que es como una saquito que se infla a la vez. Además posee una bomba de
aspiración. Posee un reloj para ver la presión la cual no debe sobrepasar para poder aspirar. Hasta
20 – 25 cm de agua o mm de mercurio es capaz de soportar, si es mayor puede incluso dañar el
tejido. Los kinesiólogos, enfermeras o técnicos paramédicos realizan este proceso.

En resumen: cuando hay necesidad de aspiración, ingresa sonda por la tráquea (que debe estar
estéril), se aprieta botón y aspira, Si no requiere de forma constante esto, quedan con un tubo “T”
que simula el filtro natural, que es nuestra nariz. En hospitales públicos pasa que la aspiración se
realiza cuando hay tiempo.

Antes de evaluar debemos revisar los antecedentes médicos del paciente, en este caso debemos
distinguir si es hospitalizado o ambulatorio:
a.) Hospitalizado: Ver ficha clínica, y ver las indicaciones de enfermería nuevamente para versus
controles de temperatura, control, saturación.

No olvidar que los núcleos de pc incluidos en la deglución están los de tronco, entonces un pcte
con lesión de tronco y uno con un ACV región perisilviana, el que tiene mayores posibilidades de
presentar trastorno de deglución y su caso va a ser más severo: El de tronco. Lo que nos dará algo
predictivo al leer la ficha.
Si paciente presenta fiebres desde algunas semanas, y presenta neumonía aspirativa, debemos
determinar los riesgos de aspiración en la fase aguda para prevenir complicaciones, por eso es
importante el trabajo del fono en esta fase, porque tenemos estos 7 primeros días donde ocurre la
fase aguda y podremos determinar qué vía de alimentación tendrá el paciente de forma segura,
generando menos secuelas.

b.) Dentro de la recopilación de antecedentes para pacientes ambulatorios, tenemos que ver si ha
perdido o no peso en algún tiempo (Nos indica seguridad y eficiencia de la deglución). Y qué cosas
les cuesta comer, si hay tos después de tragar, si le cuesta tragar agua o cosas sólidas, etc.

Evaluación clínica y Evaluación instrumental:

1er lugar.) Evaluación clínica: que se hace en fase aguda (en pie de cama, o “Bet side”). No
requiere tanto insumo clínico ni horas profesionales, basta con que haya una persona entrenada.
(Enfermera, médico-neurólogo, fonoaudiólogo).
2do lugar) Evaluación clínica instrumental, Gold estándar: videofluoroscopia; video en tiempo real
como medio de contraste para ver cómo ocurre el proceso de deglución.

Evaluación clínica: “Procedimiento no instrumental donde participa un profesional capacitado, en

donde incluye esta evaluación, la recopilación de información, la observación de signos relevantes
de la historia del pcte, incluye evaluación estructural y funcional de estructuras relacionadas con el
habla”.
2 tipos de evaluación: indirecta, y directa:
-Indirecta  Es ver cómo está deglutiendo su propia saliva, a nivel de conciencia, si es capaz de
fonar, es capaz de toser o no toser, si comprende o no comprende órdenes. Evaluación de las
estructuras (Simetría, movilidad de habla, lengua, musc. que participan en la masticación, etc.)

-Directa  Evaluación con alimentos: Ver cómo se desempeña en esta evaluación con alimentos.
Objetivos: determinar si presenta o no alteraciones en proceso de deglución, ver qué mecanismos
están alterados, el grado de afectación leve, moderado o severo, qué riesgos presenta para el
paciente: aspirar o penetración, manejo terapéutico del paciente, evolución instrumental, qué
evolución va a tener, evaluación instrumental de videofluroscopía u otorrino.

Evaluar disfagia
-El medico pretende identificar si se le pone o no la sonda. Le podemos dar comida por boca, y qué
comidas le damos: Agua, papilla, solidos o ponemos sondas.

Evaluación clínica; criticada porque tiene un 50% de error (no es tan sensible, no es tan especifica).
A veces tiene problemas de especificidad para identificar correctamente a las personas que están
aspirando v/s a las que no están inspirando.
Especificidad. : identificar a los tipos que no presentan aspiración  Falso negativo.

Componentes de evaluación clínica: (Rafael González recopila en su pauta)

COMPLEMENTAR CON EL POWER DE LA PROFE.!!!!
-Tener la historia del paciente: Hacer una entrevista con percepción del paciente sobre su
problema, screening de evaluación del lenguaje, screening de evaluación del estado mental).
-Evaluar la función.
-Evaluar la sensibilidad.
-Función de la sensibilidad.
-La función de la sensibilidad.
-Evaluar los reflejos de arcada.
-La presencia de tos voluntaria

Dentro de la evaluación contiene:

- Si usa prótesis y audífono.
-Adecuado cierre labial.
-Cierre de movimientos masticatorios.
-Adecuada función laríngea.
-Adecuada propiocepción laríngea
-Laringoscopia indirecta
-Sensibilidad laríngea directa
-Oscultación cervical.
-Medidas compensatorias
Evaluar la primera parte a través de preguntas como:
¿Cómo ocurrió este problema? ¿Cuál es la etiología del trastorno de deglución? (Se le pregunta a
la familia o a él depende de su estado de consciencia)
-Saber de la historia de la patología: cuando empezó con problemas para tragar, si ha aumentado
con el tiempo, etc.
-Screening (pequeño chequeo) cómo está función mental: con minimental.
-Screening del lenguaje, con entrevista.
-Screening del habla también con la entrevista.
-Movilidad: anatomía, haremos lo mismo de evaluación de habla: Abra boca, diga /a/, tosa, tocar
mejillas, mov. masticación simulados, cierra labial, etc.

Evaluación directa: Se realiza con alimentos.

-La más rápida es el “test del vaso de agua”. (Neurólogo o enfermera también la aplican, buscar en
guías clínicas del Ges para leer).

Evaluación Instrumental:
- Dentro de esta el Gold estándar: videofluoroscopia muy certero, se hace en muy pocos lugares.
-Otra Evaluación instrumental es la: fibroscopica “FEV” Nasofibroscopia de deglución: para ver
antes y después de deglución.
**Ventaja es que videofluoroscopia: ver evaluación de forma directa, todo el proceso hasta que
llega al estómago. (Es una evaluación radiológica teñida con valio)

-Evaluación de nasovideoscopía de deglución: es la misma que hace el ORL para evaluar la

actividad de la ccvv, acá se ve le pide al paciente que coma y vemos cómo pasa la comida, no se ve
el proceso completo ya que al bajar la epiglotis la cámara se oscurece por lo tanto vemos el ANTES
y el DESPUÉS.

- Video endoscopía
-Radiografías cervicales.
-Cintigrafía.
-Electrografía.
-Otros métodos de evaluación instrumental que nos ayudan como complemente de evaluación
clínica:
*Oximetría de pulsomedir la saturación de oxígeno.
*Oscultación cervical Ponerse los fonendo y escuchar. Mientras más veces lo hagamos
sensibilizaremos nuestro oído para poder evaluarlo PERO la forma adecuada es conectar la parte
del micrófono de éste con un micrófono digital y se analiza la señal acústica en un programa como
el PRATT, para determinar los sonidos de apertura y cierre de esfínter, los que se asimilan a los del
corazón. Por ahora veremos si hay ruidos o si no los hay, para poder escuchar mejor la fonación y
ver si hay signos de voz húmeda, o signos de penetración laríngea.
(FEES)  Functional endoscopic evaluation of swallowing, en estados unidos se hace la evaluación
de deglución en la FESS, pero en chile no se hace o se desconoce. Esto significa que se hace la
evaluación con la misma naso pero esta misma sonda además de llevar la luz estroboscópica
también lleva pulsos de aire (como los del dentista) por lo tanto evalúa la sensibilidad de la laringe
con la contracción. Es muy caro y por eso los centros de salud no lo traen.
La evaluación laríngea no se hace, lo que si se hace es la evaluación de la deglución.
Muestra el ANTES y DESPUÉS del proceso de la deglución, se les da alimentos con tinción vegetal
azul.
En la imagen se ven restos de alimentos en la vallecula.

La oximetría de pulso nos sirve porque hay un tiempo de apnea durante la deglución y entonces
hay retardo en aparición del reflejo de 1 segundo lo que se puede ver analizando los tiempos de
saturación del oxígeno, ya que se determinó que el los pacientes con disfagia el periodo de apnea
es mayor, por lo tanto, va a haber una des-saturación de un 2 o 3% (va a disminuir la saturación en
2 o 3%) en relación con la saturación basal de oxígeno.
Ejemplo: si el paciente satura un 98% en promedio y ustedes al hacerle la prueba de evaluación de
deglución vieron que bajó su saturación de un 98% a un 95%, acá hay un periodo de apnea mayor
e indica que probablemente hay un trastorno de deglución.

Terramoto, japoneses en el 93 dijeron que si había un retardo de 3 – 4 segundos se va a reflejar en

3,5% de saturación dentro del porcentaje de oxígeno, es decir, que los valores mayores a un 2% de
saturación predice algún tipo de saturación.