DECLARACIÓN JURADA DE FE DE VIDA DEL PERSONAL JUBILADO Y

PENSIONADO DE LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DEL

ESTADO TRUJILLO “MARIO BRICEÑO IRAGORRY”

Yo ___________________________________________ de nacionalidad venezolana, mayor

de edad, civilmente hábil, titular de la cedula de identidad N _________________ personal
jubilado ( ) Pensionada ( ) de esta Universidad, por medio de la presente DECLARO bajo fe
de juramento que actualmente me encuentro residenciado ( ) en la ciudad de
____________________________ en el país ______________________ en la siguiente
dirección: ___________________________________________________________________.

ÚNICO: Juro que todos los datos declarados en el presente documento corresponden a
la verdad, de comprobarse la falsedad de algunos de ellos, seré sujeto a las sanciones de ley
establecidas en los artículos 57 y 58 del decreto de Simplificación de Tramites Venezolanos.
Igualmente Autorizo a la Oficina de Gestión Humano a verificar la información aquí
proporcionada para solo efectos administrativos de conformidad en esta declaración.

Constancia que se suscribe en la ciudad ____________________ a los ______________ del

mes _____________________ en el año ______________________

Firma: _______________________________ Huella Dactilar