Riesgo y pronostico:

Estudios de Cohorte y de
Casos y Controles
Klgo. Pamela Serón S. PhD. MSc.

Riesgo

• En lo general: probabilidad de algún hecho

desfavorable.

• En lo restringido: probabilidad de que

personas sin enfermar, pero expuestas a
ciertos factores, contraigan la enfermedad.
 Factores de Riesgo
• Características que se asocian con el mayor
riesgo de contraer la enfermedad
– Medio ambiente físico.
– Medio social.
– Comportamiento
– Hereditarios

• Exposición a un factor de riesgo es cuando

una persona ha entrado en contacto con el
factor en cuestión o lo ha manifestado antes
de desarrollar la enfermedad.

Pronóstico
• Posibles resultados de una enfermedad y la
frecuencia con la cual puede preverse que se
produzcan.

• Es la predicción del curso futuro de una enfermedad.

– Curso general de una enfermedad
– Que tan probable es un resultado en un paciente particular
– Cómo la enfermedad afectará la vida del paciente, no sólo
en cuanto a la sobrevida, sino también en cuanto a su
capacidad de seguir trabajando, relacionándose con la
familia, los amigos y la sociedad.
 Factores pronósticos
• Características que se asocian a un
determinado resultado o evolución de una
enfermedad

– Demográficos
– Específicos de la enfermedad
– Co-mórbidos

Factor de Riesgo vs Factor Pronóstico

Sano Inicio del IAM Resultados

Muerte
RIESGO PRONOSTICO
Reinfarto
Factores de riesgo Factores de mal pronóstico

↑ Edad ↑ Edad
Varón Mujer
Hábito tabáquico Hábito tabáquico
Hipertensión Hipotensión
↑ LDL / ↓HDL Infarto anterior
Inactividad ICC
Arritmia ventricular
 Los Factores de Riesgo y
pronósticos se conocen
fundamentalmente a través
de estudios de:

Cohorte
Casos y Controles

Diseños de Investigación

Correlacional

Distribución de ESTUDIOS Corte

Enfermedades DESCRIPTIVOS Transversal

Reporte y Serie
de Casos
Pregunta de
Investigación
Caso-Control

Observacionales

Cohorte
ESTUDIOS
Determinantes
ANALÍTICOS

Experimentales Ensayos Clínicos

 Estudios de Cohorte

cohorte
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación.

Entre los romanos, cuerpo de infantería

que comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de

una legión.

Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última fila de la

cohorte.

Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez que la
fuerza de la cohorte se ajustó generalmente al número de hombres
que podían escuchar juntos la voz del jefe que les dirigía la palabra.
 DEFINICIÓN

Diseño analítico observacional, donde un grupo de

individuos son definidos sobre la base de presencia o
ausencia de una exposición o factor de riesgo
hipotetizado para una enfermedad; para luego seguirlos
por un periodo de tiempo, de modo de evaluar la
ocurrencia del resultado

Utilidad

o Es el diseño ideal para evaluar la incidencia e historia

natural de una enfermedad

o Permiten indicar causalidad

o Permiten estudiar distintas variables de resultado en

forma simultánea

o Permiten realizar determinación precisa de riesgos

 PROPOSITOS:
1.- Describir incidencia
2.- Analizar asociaciones entre
factores de riesgo y resultados

VARIACIONES:
1.- Estudios prospectivos
2. Estudios retrospectivos

COHORTE PROSPECTIVA

EL EL FUTURO
PRESENTE

F.R. Enfermedad No Enf

Presente
F.R.
Población Ausente Enfer. No Enferm.
Muestra

1. Muestreo de la población
2. Medición variables predictoras
3. Seguimiento de la cohorte
4. Medición de variables resultado
 COHORTE PROSPECTIVA

FORTALEZAS:
 Establece relación causa-efecto
 Permite medir variables completa y exactamente
 Previene sesgos
 Especialmente útil en enfermedades fatales

DEBILIDADES:
 Diseño caro e ineficiente
 No puede usarse en estudio de enfermedades raras
 Efecto de variables confundentes

COHORTE RETROSPECTIVA

EL PASADO EL PRESENTE

F.R. Enfermedad No Enf

Presente
F.R.
Población Ausente Enfer. No Enferm.
Muestra

1. Identificar una cohorte reclutada en el pasado

2. Recolectar datos sobre variable predictora (pasado)
3. Seguimiento de la cohorte
4. Recolección de datos sobre variable resultado (pasado o
presente)
 COHORTE RETROSPECTIVA

FORTALEZAS:
 Relación causa - efecto
 Menos sesgo de medición de variables predictoras
 Factibilidad .
 Todos los sujetos pertenecen a la misma población.

DEBILIDADES:
 No control sobre la naturaleza y calidad de mediciones
 Información incompleta e inexacta

PLANIFICACION DE UN ESTUDIO DE
COHORTE

 ¿Cuándo usar este diseño?

 Elección entre los diferentes diseños de cohorte
 Seleccionar los sujetos
 Medición de variables predictoras y confundentes
 Seguimiento
 Medición de resultados
 Análisis de resultados
 DISEÑO DE
ESTUDIO
• Se recluta a un grupo de individuos,
ninguno de los cuales manifiesta en ese
momento el evento de estudio, pero todos
los integrantes están en riesgo de padecer
o presentar dicho evento.

SELECCIÓN DE LA COHORTE
• Primero: definir explícitamente los niveles y duración
mínima de la exposición.

• La exposición y las covariables en estudio pueden ser

dependientes del tiempo.

• En las exposiciones fijas los factores no cambian a

través del tiempo, tal es el caso del sexo y el lugar de
nacimiento.
 SELECCIÓN DE LA COHORTE
• Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los
expuestos en todos sus aspectos excepto en que no
han estado sometidos a la exposición que se estudia.

• La captación de los sujetos no-expuestos debe ser la

misma que se aplicó a los sujetos expuestos.

• Deben tener, además, el mismo riesgo potencial de

presentar el evento de estudio, y tener las mismas
oportunidades que los expuestos de ser diagnosticados
del evento resultado en estudio

MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO

• Dos momentos definen el periodo de

seguimiento.

• Inicio del seguimiento depende del tipo de

cohorte: si es cerrada o dinámica, ya que en el
caso de esta última, el inicio del seguimiento se
define para cada participante a través de un
largo periodo de tiempo.
 SEGUIMIENTO

• Hasta:
– Manifestación del evento de estudio.
– Sujetos mueren.
– Sujeto perdido.
– Estudio termina.

COHORTE DINÁMICA
 COHORTE FIJA

ANALIZANDO LOS RESULTADOS

Variable continua  cambio

Variable categórica  incidencia

Estadística descriptiva: medias y proporciones

Riesgo Relativo: Tasa de resultado en expuestos

Tasa de resultado en no expuestos

Análisis de sobrevida  Hazard Radio

 Enfermedad
SI NO TOTAL
SI a b a+b
NO c d c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

RR = a / (a+b)
c / (c+d)

ANALISIS RIESGO RELATIVO

 RR = 1 La exposición no tiene impacto en el

desenlace. La frecuencia de la enfermedad estudiada
es igual en los grupos expuestos y en los no-expuestos

 RR > 1 La exposición aumenta el riesgo de desenlace.

 RR < 1 La exposición tiene un efecto protector

 Considerar el IC 95% para RR

Prospective Urban and Rural
Epidemiologic Study [PURE]
 Objetivos del Estudio

 Evaluar la contribución relativa de las influencias sociales

(construcción, factores nutricionales, políticos y
psicosociales/socioeconómicos y tabaco) sobre la elección
de estilos de vida (dieta, actividad física) y sobre los
niveles de factores de riesgo para obesidad, diabetes y
enfermedad cardiovascular.

 Determinar si los cambios sociales afectan las conductas y

los niveles de factores de riesgo en el tiempo.

Más de 200.000 personas de 27 países: Argentina, Arabia Saudita, Bangladesh, Brasil, Canadá, Chile,
China, Colombia, Ecuador, Filipinas, India, Irán, Kazajistán, Kirguistán, Malasia, Pakistán, Palestina,
Perú, Polonia, Rusia, Sudáfrica, Suecia, Tanzania, Turquía, Emiratos Árabes Unidos, Zimbabue.
 3 594 personas de: Temuco y sectores rurales de Loncoche, Pitrufquén, Huiscapi, La Paz, San
Ramón, Casahue, Ñuble, Manhue, Pulmahue, Muquén, Molco, Huaqui, Ancahual, El Prado.

2003-2013 (+220.000) 2019

ETAPA BASAL SEGUIMIENTO Y ADJUDICACIÓN DE EVENTOS
CADA 3 AÑOS

Tasa de seguimiento: 90,2%

Cada 3
años
2006-2008 2019

RECLUTADOS EN CHILE:
– Urbanos: 2832 sujetos 3594 3.239
– Rurales: 762 sujetos
207 perdidos 148 rehusos 230 fallecidos
 Los FR de multiplican Riesgo global
Ciclovías
Hipertensión
Etiquetado
alimentos Sd. Metabólico

Estilos de Enfermedad
Capital Social Obesidad MUERTE
Vida crónica
Publicidad Dislipidemia
tabaco
Diabetes
Contaminación

AF 
Ciclovías en
su ciudad AF 
Población


Ciclovías en
su ciudad AF 

AF 

Mediciones aplicadas
Condicionantes ambientales: para tabaco, actividad física,
EPOCH
alimentación, disponibilidad de fármacos, etc.
• Condiciones de la vivienda, servicios básicos, ingresos,
Cuestionario del Hogar
dispositivos
Censo de la Familia
NEWs • Miembros del hogar, antecedentes de salud
• Percepción del entorno construido
Cuestionario del Adulto • Ant. demográficos, de salud, discapacidad, hábitos OH y tabaco,
historia de traumatismos, sueño, redes de apoyo, estrés
IPAQ
• Actividad física
FFQ
• Hábitos de alimentación
Mediciones Antropométricas
• Peso, talla, perímetros, pliegues
Espirometría
• Función pulmonar
Electrocardiograma • Ritmo y conducción cardiaca
Dinamometría
Dinamometría • Fuerza prensil
Toma de PA • Presión Arterial
Perfil bioquímico • ColTot, ColLDL, ColHDL, triglicéridos, glicemia, HbA1c,
 Otras mediciones en el seguimiento
 Servicios de salud  Percepción publicidad

 Discapacidad  Características y percepción del

Barrio
• Traumatismos
• EPOC
• Muerte • Asma
• Infarto al miocardio • TBC
Reporte de • Neumonía
eventos • Accidente cerebrovascular • VIH
• Insuficiencia Cardiaca • Fibrilación
• Cáncer auricular
• Angina
• Hospitalizaciones

 Tercera ronda de seguimiento: deterioro cognitivo, enf. degenerativas,

control perfil bioquímico

La fuerza prensil es una herramienta simple, pero

útil para estratificar el riesgo de muerte por
cualquier causa, de mortalidad cardiovascular y de
enfermedad cardiovascular.
Leong DP, Teo KK…Seron P… Yusuf S. Lancet. 2015 Jul 18; 386(9990):266-73
 Lancet. 2015 Nov 14;386(10007):1945-54

Estudio de Casos y Controles

 ¿Cómo se originaron?

• Estudios de casos

• Búsqueda retrospectiva de causas

• Enfermedades agudas vs crónicas

• Costos asociados

Algunos hitos
• 1920 Broders comparó el hábito de fumar en 537 pacientes
con Epitelioma y en 500 controles sin epitelioma.

• 1950 Doll y Hill estudiaron la relación entre el hábito de fumar y

carcinoma de pulmón.

• A mediados del siglo XX Cornfield introdujo el uso de riesgo

relativo indirecto  OR.

• De estudiar enfermedades crónicas  a estudio de brotes

epidémicos

• Hoy tienen privilegio por su rapidez y menor costo.

 Definición

El estudio de Casos y Controles es un diseño

observacional analítico en el cual los sujetos
son seleccionados sobre la base de la
presencia de una enfermedad (casos) o no
(controles) y, posteriormente, se compara la
exposición de cada uno de estos grupos a
uno o más factores o características de
interés.

Hennekens y Buring, 1987.

Estructura
Pasado o presente Presente Pobl. con la
Enfermedad

FR FR Muestra
presente ausent de casos
e

Pobl. sin la
Enfermedad

FR FR
presente ausente
Muestra de
controles
 Un ejemplo

• ¿Qué factores de riesgo se asocian con el

hombro doloroso en población adulta?

– Se recluta una serie de pacientes con hombro

doloroso (casos)
– Se compara con un grupo de personas sin
hombro doloroso (controles)
– Se investiga en ambos grupos la exposición o no
a factores previamente definidos como
sospechosos (sexo, ocupación, edad)

Definición y selección de casos

• Caso es la persona con una condición particular o
enfermedad. (Schlesselman, 1982)

• Se requiere que la enfermedad, condición de interés o

desenlace tenga criterios claros

– Emplear la definición más precisa, completa y aceptada en el

ámbito científico internacional

– Establecer criterios claros de inclusión y exclusión, equilibrando

validez interna con externa.
 ¿Dónde encontrar los casos?
• Casos hospitalarios: personas con la enfermedad,
diagnosticados o tratados en un determinado hospital,
clínica o centro de atención

• Casos poblacionales: se refiere a la localización de

todos los individuos en una población que tenga la
enfermedad o desenlace que se estudia.

• Casos de grupos especiales: buscar personas con la

enfermedad o desenlace en cuestión que forman parte
de un grupo de apoyo, autoayuda u otros.

Definición y selección de controles

• Un control es un individuo en el cual la condición o
enfermedad de interés no está presente, y se
utiliza para compararse con los casos.
(Schlesselman, 1982)

• Aspecto más difícil y de mayores consecuencias

para el éxito del estudio.
– Principio de la base del estudio
– Principio de confusión
– Principio de precisión comparable
– Principio de eficiencia.
 Sesgos

• Sesgo del recuerdo:

– Diferencia que existe en el recuerdo o en el
reporte de la información sobre exposición a
factores de riesgo o protección, que existe entre
los casos y los controles.

• Sesgo de selección:
– se produce cuando la inclusión de los casos o de
los controles depende de alguna manera de la
exposición de interés.

Sesgos

• Sesgo de medición:
– Situación donde los investigadores utilizan
sistemas de medición diferentes entre casos y
controles.

• Sesgo de mala clasificación:

– Se refiere a errores en la categorización de la
enfermedad o la exposición
 Razón de controles y caso
• Desde 1:1 a 4:1

– Difícil conseguir casos

– Se aumenta la muestra

– Se pierde precisión

Emparejamiento
• Se piensa que el emparejamiento es una estrategia
deseable
• Aumenta las dificultades logísticas y de análisis.
• Se recomienda aparear solamente:
• Si el factor de confusión es un FR muy grande para la
enfermedad ( OR>7)
• Si la exposición es muy rara
• Si la muestra es muy pequeña

• Se recomienda controlar las variables de confusión

en el análisis.
 Ventajas
• Rapidez

• Costo

• Útil en enfermedades raras

• Evalúa múltiples factores de riesgo o protección para

una enfermedad

• Ideal para enfermedades de larga latencia.

Desventajas
• Poco eficiente para exposiciones raras.

• No permite determinar frecuencias

• No puede calcular tasas de incidencia

• Difícil establecer relación temporal entre exposición y

enfermedad

• Susceptibles a sesgos
Medidas de asociación y análisis

CASOS CONTROLES

EXPUESTOS A B

NO EXPUESTOS C D

OR = A x D
B x C

Medidas de asociación y análisis

HOMBRO DOLOROSO

SI NO

EDAD > 45 años 40 30

EDAD < 45 años 10 20

OR = 40 x 20 = 2,6  No olvidad IC95%!

30 x 10