LABORATORIO SECUNDARIO DE CALIBRACIONES DOSIMETRICAS

SOLICITUD DE SERVICIO DE CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS

DE RAYOS X DE DIAGNOSTICO MÉDICO

CCRX-01 Página 1 de 2
(a ser llenado por el LSCD)

I. Datos Generales
1.1 CLIENTE      
(Razón Social)      
1.2 RUC      
1.3 DIRECCION      
(Departamento/ Provincia/
     
Distrito)
1.4 TELEFONO FIJO / FAX      
1.5 CORREO ELECTRONICO      
1.6 REPRESENTANTE (Nombre)      
1.7 CARGO      
1.8 TELEFONO FIJO / FAX      
1.9 CORREO ELECTRONICO      
1.10 CONTACTO TECNICO      
1.11 CARGO      
1.12 TELEFONO ∕ ANEXO      
1.13 CORREO ELECTRONICO      

II. Especificaciones Técnicas

2.1 Equipo Marca:      
Modelo:      
Serie:      
2.2 Tipo Dental Periapical Dental Panorámico
Convencional Mamógrafo
Fluoroscopio Tomógrafo axial
Otro Tomógrafo helicoidal y/o
multicorte
2.3 Estado actual Operativo No operativo
Con mantenimiento Sin mantenimiento
En sala de rayos X Ambulatorio
2.4 Año de fabricación      
2.5 DIRECCION DONDE ESTA      
INSTALADO EL EQUIPO:      
(Departamento/ Provincia/ Distrito)

III. Requerimientos administrativos

El pago debe ser efectuado por adelantado, de acuerdo a lo indicado en la cotización correspondiente,
que se le hará llegar oportunamente por correo electrónico, o por fax, o por correo postal, según el
cliente lo especifique.
Enviar la cotización firmada y una copia del comprobante de pago al e-mail: sera@ipen.gob.pe, o al fax
4885050 - anexo 281.
 LABORATORIO SECUNDARIO DE CALIBRACIONES DOSIMETRICAS

SOLICITUD DE SERVICIO DE CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS

DE RAYOS X DE DIAGNOSTICO MÉDICO

CCRX-01 Página 2 de 2
(a ser llenado por el LSCD)

IV. Requerimientos técnicos

El cliente brindará las facilidades de ingreso a sus instalaciones: del personal y de los equipos de
medición.
El cliente deberá enviar al LSCD/IPEN, copia del último informe de mantenimiento o el certificado de
garantía del equipo de rayos X.
El cliente presentará el manual de usuario del equipo de rayos X, cuando sea requerido.
El personal que opera el equipo de rayos X deberá estar presente durante la ejecución del servicio, a fin
de brindar las facilidades que sean requeridas.
El equipo de rayos X deberá estar disponible durante el período en que se realice el control de calidad.

V. Condiciones del servicio

El servicio sólo se realizará a equipos que se encuentren en óptimo estado de funcionamiento y limpieza.
Por lo tanto, no se realizará el control de calidad a equipos averiados. En el caso que se detectaran
anomalías durante el control de calidad, se suspenderá el servicio.
Si el equipo no funciona apropiadamente o no se encuentra operativo, se le descontará el 10 %, del
importe pagado, por concepto de gastos administrativos.

VI. Información adicional

Comentarios:
     
     
     

Consultas técnicas: Comunicarse con el Laboratorio Secundario de Calibraciones Dosimétricas,

teléfono: 4885050 - anexo 279 / 263 o al e-mail: lscd@ipen.gob.pe

He leído y estoy conforme con los requerimientos y condiciones del servicio

Nombre:       Cargo:      
Teléfono:      e-mail:      
Fax:      Fecha: