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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER POPULAR ORGANIZADO


COMITÉ LOCAL DE ABASTECIMIENTO Y PRODUCCIÓN SOCIALISTA
PARROQUIA SAN AGUSTÍN, DISTRITO CAPITAL
CLAPS “UNIDAD, LUCHA, BATALLA Y VICTORIA”

ACTA DE CONFORME

Quien suscribe, Alirio Rincon C.I. 18.707.706, Vocero del Consejo Comunal
ALICIA NUÑEZ, Parroquia San Agustín, parte Sur, Municipio Libertador, Distrito
Capital.

HACE CONSTAR:

La entrega al Ciudadano _____________________________________ Titular de


la Cedula _____________________, quien es responsable de trasladar la
cantidad de ______________________ Cilindros de_______________________,
el Día _______ del Mes ______________ del Año _________, a la Hora:
__________.
Placa: _______________________________________
Observación:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Constancia que se levanta para conocimiento o cualquier fin legal consiguiente.


Sin otro particular conformes firman:

ENTREGA: RECIBE:
Nombre y apellido: Nombre y apellido:

CIV: CIV:
Telf.: Telf.:
Fecha: Fecha:
Firma: Firma:

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