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E27 y E28 RAIOS II Souto

Continuación de la clase anterior la que termina hablando sobre el Signo de Golden,

aquí vuelve a comentar sobre temas fundamentales:

ANATOMÍA Y DESPLAZAMIENTO DE CISURAS

[IMPORTANTE]: es necesario saber dónde están las cisuras y cómo se desplazan para determinar si hay una
atelectasia de un lóbulo u otro. La cisura oblicua hay que verla casi siempre en la proyección lateral, al igual
que el lóbulo medio. La cisura horizontal se observa sólo en la proyección frontal.

Tipos de atelectasias: obstructivas (por cáncer, cuerpo extraño: tapón de mocol) o no obstructivas (puede
haber broncograma aéreo: cicatricial), compresiva o pasiva (por derrame pleural)

Pulmón derecho: 

Atelectasia en lóbulo superior: la cisura horizontal asciende hacia el

ápice quedando el lóbulo como una cuña. Si la atelectasia es
pequeña, la opacidad es grande (fácil de ver), pero si la atelectasia es
grande la opacidad es pequeña. Si tenemos una superatelectasia del
lóbulo superior derecho vamos a ver el lóbulo contra el mediastino.

Atelectasia en lóbulo medio: si vemos bien la opacidad en la

radiografía frontal en la lateral la vamos a ver mucho mejor, anterior
a la silueta cardiaca y delimitada por la cisura oblicua (asciende) y
horizontal (desciende) que se juntan y queda un lóbulo medio
pequeño. La atelectasia cicatricial del lóbulo medio y de la língula es
muy común, por lo que no siempre que haya atelectasia va a ser
cáncer, (hay que fijarse en la permeabilidad de los bronquios en un
TAC).

Pulmón izquierdo:
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 Atelectasia en lóbulo superior: la cisura oblicua asciende y
se desplaza hacia delante haciendo que el lóbulo inferior llegue al
ápice del pulmón. 

Atelectasia en lóbulo inferior: la cisura oblicua se va acercando al

seno costofrénico izquierdo quedando, si la atelectasia es muy
grande, una opacidad muy pequeña contra el seno que es difícil
de ver. En la proyección frontal se verá retrocardíaca.

Podemos ver opacidad retrocardíaca (en lóbulo inferior): hay que

comprobar en decúbito si hay derrame pleural.

1.1 COLAPSOS LOBARES.

Signos directos

 Desplazamiento cisural

 Opacidad del lóbulo colapsado:

- Opacidad triangular

- Vértice hiliar, base periférica (parietal o diafragmática)

- Puede haber broncograma aéreo (si la atelectasia NO es obstructiva) = opacidad, consolidación.

 Apiñamiento broncovascular

Signos indirectos
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El hemidiafragma asciende (demostrando pérdida de volumen), el mediastino se desplaza hacia la opacidad
(demostrando pérdida de volumen) y los hilios pueden ascender o descender; pero fundamentalmente
detectamos la atelectasia localizando el desplazamiento de las cisuras.

 Desplazamiento y deformación hiliar (elevación y desplazamiento tráquea..)

 Insuflación compensadora de los territorios adyacentes normalmente ventilados (en la atelectasia

de un pulmón se va a hiperinsuflar el otro, dando lugar a la radiolucencia retroesternal).

 Atracción del mediastino y pulmón contralateral

 Ascenso de la cúpula diafragmática

 Pinzamiento intercostal ipsilateral

2. ATELECTASIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO

De izquierda a derecha nos encontramos un lóbulo

normal, una relativa atelectasia ascendiendo ambas
cisuras un poco, y mucha atelectasia en el último. En este
vemos los otros lóbulos compensando (hiperinsuflación)

Signos indirectos:

 Ascenso del hilio derecho (bronquio LSD).

 Hiperinsuflación compensadora del lóbulo medio y del lóbulo inferior derecho.
 Atracción de la tráquea hacia la derecha. 
 Pico diafragmático (tracción del ligamento triangular). 
 Puede haber o no broncograma aéreo sea o no obstructiva.

Signo directo: La cisura horizontal asciende y nos muestra un lóbulo superior que perdió volumen con una
opacidad en forma de cuña con vértice hiliar y base superior.
- Imagen de frente: ascenso de la cisura menor (cóncavo), opacidad triangular, vértice hiliar y base sup-ext
- Imagen de perfil: opacidad triangular, vértice hiliar y base apical, delimitado por 2 cisuras desplazadas más
o menos visibles.
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IMAGEN

ATELECTASIA LÓBULO MEDIO

Rx de Torax frontal (PA) + LAT

Radio opacidad en el lóbulo medio del pulmón derecho (gracias a la radiografía lateral, entre cisura menor y
oblicua, ya que en la frontal puede pasar desapercibida). Si lo comparamos con una Rx lateral de
consolidación en el lóbulo medio, donde se ven los bordes sin pérdida de volumen, vemos que en este
caso, la cisura menor está desplazada hacia abajo, por lo que existe pérdida de volumen. Además, este
lóbulo esta muy pegado al corazón, por lo que podemos ver signo de la silueta con el borde cardíaco
derecho. Por lo tanto, deducimos atelectasia en el lóbulo medio.

IMAGEN

Hallazgos en la imagen frontal:

- opacidad de forma triangular vértice hiliar y base sup-ext

- límite inferior, cóncavo, es la cisura menor

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Si hay mucha atelectasia hay menos opacidad, por lo tanto es mas dificultosa de ver

Signo de Golden (o de la S invertida)[IMPORTANTE EXAMEN]

Este signo es característico de esta clase de atelectasia. Se produce cuando vemos la opacidad superior muy
bien delimitada por la cisura y un abombamiento central que indica la posición de un tumor que está
obstruyendo los bronquios. Es por tanto un signo que probablemente indique una atelectasia más
neoplasia pulmonar. Es un signo de mal pronóstico. Es decir, la tumoración forma el abombamiento,
mientras que la atelectasia producida por la obstrucción, provoca la retracción.

En el TAC hay un abombamiento, una lesión más hipodensa central, una masa tumoral que es la que
produce la obstrucción bronquial. La zona más periférica tiene moco dentro de los bronquios y tiene vasos
y se corresponde con la atelectasia obstructiva.

Esto es lo que se llama S de Golden que es la suma del tumor central y la atelectasia obstructiva.

Pregunta clase: ¿Si existe una gran atelectasia de LSD, pero los lóbulos medio e inferior aumentan su
tamaño para compensar, habría que hacer siempre TC para diagnosticar? Siempre, para demostrar que no
hay broncograma, o obstrucción bronquial…
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IMAGEN COMPARATIVA ENTRE CONSOLIDACIÓN Y ATELECTASIA [EXAMEN]

· Rx izquierda: CONSOLIDACIÓN

Rx frontal con una opacidad en el lóbulo superior derecho delimitada por la cisura menor sin pérdida de
volumen, ya que la cisura menor está en su sitio, por lo tanto, es una consolidación clásica lobar.
Diagnóstico diferencial sea una neumonía.

· Rx derecha: ATELECTASIA LÓBULO SUPERIOR DER

Rx compatible con atelectasia del lóbulo superior derecho. La opacidad apical derecha está delimitada por
la cisura igual que en el caso anterior, pero aquí la cisura no está en el lugar que le correspondería
(desplazada hacia la derecha y arriba) porque acompañó a la pérdida de volumen del lóbulo. Se ve la S de
Golden invertida muy marcada, con bastante abombamiento central, una masa del pulmón que se localiza
mayoritariamente en el hilio que es la causante de esa atelectasia. 
 
Puede haber derrame pleural o enfermedad basal pues podemos ver un pinzamiento del
seno costofrénico izquierdo además desaparece el hemidiafragma (signo de la silueta). 

IMAGEN

Signo de
Golden o
de la S
invertida.
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Abombamiento central donde está el tumor, la opacidad apical del lóbulo superior derecho, con la cisura
menor elevada sin broncograma aéreo.

Hacemos TAC y vemos una opacidad sin broncograma, por lo que es probablemente es una atelectasia
obstructiva. Sin broncograma lo más probablemente cáncer de pulmón (no si estamos hablado de una
persona joven o un niño, en el que sería más probable que esto fuera un atragantamiento). También puede
ser un tapón de moco. Habitualmente, encontrar una atelectasia obstructiva nos conduce a cáncer de
pulmón. En este caso la neoplasia es la que obstruye la arteria pulmonar, provocando la estenosis. La más
provoca un tromboembolismo por compresión extrínseca. Existe también derrame pericárdico.

En la imagen se observa la S de Golden y la arteria pulmonar con una morfología filiforme, muy estenótica
por la masa. 

IMAGEN

Se ve una imagen con nódulos y se distingue la S de

Golden, por lo que parece una atelectasia del lóbulo
superior. Si hacemos TAC, se desvela la obstrucción
bronquial y los nódulos pulmonares.  

Entonces, como signo directo de atelectasia del lóbulo

superior derecho, buscamos la cisura horizontal y
vemos si se desplaza: determinamos la atelectasia.  

3. ATELECTASIA LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO

Cuando tenemos una atelectasia en el lóbulo superior izquierdo
nos encontramos con una opacidad en la radiografía frontal en
la región hiliar izquierda y con un signo de la silueta positivo con
una porción del borde izquierdo del corazón. La atelectasia en
este caso se compara con consolidación. 

No es tan común la S de Golden. 

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En la proyección lateral buscamos

la cisura oblicua, que si hay atelectasia estará desplazada y se verticalizará retroesternalmente, delimitando
el lóbulo superior izquierdo que nos queda colapsado, con toda la hiperinsuflación del lóbulo inferior del
mismo pulmón.  Delimitada por la cisura oblicua. Cuanta más atelectasia, menos opacidad y más
hiperinsuflación del otro lóbulo.
En la proyección lateral buscamos la cisura oblicua, que si hay atelectasia estará desplazada y se
verticalizará retroesternalmente, delimitando el lóbulo superior izquierdo que nos queda colapsado, con
toda la hiperinsuflación del lóbulo inferior del mismo pulmón.  Delimitada por la cisura oblicua. Cuanta más
atelectasia, menos opacidad y más hiperinsuflación del otro lóbulo.
- Opacidad retroesternal de límite posterior neto
- Hiperexpansión compensadora de LII
- Hiperclaridad vertical separando el lóbulo colapsado de la pared anterior

3.1. SIGNOS DIRECTOS:

Hallazgos de frente:
- opacidad con limite externo borroso

Hallazgos de perfil:
- la cisura paralela a la pared torácica anterior

3.2. SIGNOS INDIRECTOS:

Ascenso del hilio izquierdo

Hiperinsuflación compensadora del LII (disposición anormal de los vasos pulmonares)

Claridad paramediastínica rodeando el cayado Ao, la aorta descendente y la VPSI (hernia del LII)

Signos asociados: atracción de la tráquea hacia la izquierda (lo opaco), ascenso moderado de la
cúpula diafragmatica.

IMAGEN
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En esta imagen observamos una opacidad en el lóbulo superior izquierdo, que hace símbolo de la silueta
con el borde cardíaco. Observamos signos indirectos como el desplazamiento del mediastino hacia el lado
de la opacidad. En la proyección lateral buscamos la cisura oblicua y vemos que está desplazada, por lo que
se trataría de una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. No se observa broncograma, se observa el
bronquio como “amputado”.

IMAGEN

Opacidad en el lóbulo superior izquierdo con desplazamiento de la cisura oblicua observable en la

proyección lateral. En el TAC observamos la imagen característica de atelectasia con ausencia de
broncograma que indica una obstrucción bronquial y por lo tanto una atelectasia obstructiva.

IMAGEN
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En esta imagen observamos una opacidad en el hemitórax izquierdo que hace signo de la silueta con el
borde cardíaco. En la proyección lateral vemos la opacidad delimitada por la cisura oblicua que se
encuentra retroesternal. Por lo tanto atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

Es necesario realizar un TAC para observar una posible obstrucción bronquial que se relacionaría con una
atelectasia obstructiva. En este caso el TAC tiene la apariencia típica de una atelectasia del lóbulo superior
(en este caso izquierdo): es anterior, con forma de cuña y la base pleural anterior delimitada por la cisura.
No observamos broncograma por lo que seguramente se trate de una atelectasia obstructiva.

IMAGEN
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E27 y E28 RAIOS II Souto

En esta imagen onservamos una opacidad en el hemitorax izquierdo. Observamos un desplazamiento del
mediastino hacia la opacidad. Puede haber por lo tanto una consolidacion o atelectasia. En la proyeccion
lateral buscamos la cisura oblicua y la encontramos desplazada delimitando la opacidad y marcando por lo
tanto una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En el TAC observamos la imagen característica de
atelectasia del lóbulo superior izquierdo sin broncograma, lo que indica que esta patología es obstructiva.

IMAGEN [EXAMEN]

Rx frontal y lateral Tenemos una opacidad en el lóbulo superior izquierdo (língula) ya que tenemos signo de
la silueta positivo con el corazón.  
Para saber si es consolidación o atelectasia nos fijamos en la radiografía lateral: cisura esta desplazada
hacia arriba y hay perdida de volumen pulmonar en el lóbulo superior izquierdo y que su espacio ha sido
ocupado por el inferior (hiperinsuflación del lóbulo inferior). Todo esto nos indica que es una atelectasia en
el lóbulo superior del pulmón izquierdo, pues la opacidad está por delante de la cisura y el signo de la
silueta es positivo para el borde izquierdo del corazón. También se aprecia pinzamiento del
seno costofrénico que nos indica posible derrame pleural. 
NOTA: Si la opacidad hiciese signo de la silueta con el hemidiafragma la atelectasia estaría en la base del
pulmón y en la radiografía lateral se vería por detrás de la cisura. Se debe hacer un TAC y una broncoscopia
para ver si hay o no obstrucción bronquial. 
 
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TAC en ventana mediastínica: 

 Nos encontramos una opacidad anterior izquierda delimitada por la cisura oblicua.  
 No vemos broncograma aéreo por lo que es una atelectasia obstructiva, la cual puede ser debida a un
carcinoma broncogénico (común en fumadores), un tapón de moco, un cuerpo extraño.  

NOTA:
 Si viésemos un broncograma aéreo, estaríamos ante una atelectasia no obstructiva, la cual es bastante
común en Galicia por tuberculosis antiguas cicatriciales, con bronquios dilatados dentro de la opacidad que
se va retrayendo y fibrosando. En la fibrosis cicatricial de una tuberculosis antigua vemos un broncograma
aéreo incluso mejor, ya que la propia enfermedad los estira y permite que los veamos dilatados. 
 Hay un signo que nos puede valer para decir que el tumor está ahí, pero cuando éste está englobado por
una atelectasia es difícil de diferenciar. La S invertida de Golden, indica que la parte hipodensa central que
abomba es el tumor; mientras que la parte más distal es la atelectasia. La cisura no es recta, sino que hace
una “S” y es muy característico del cáncer de pulmón.  
 En el TC se ve bronquio obstruido, y en Rx no hay broncograma aéreo. 

IMAGEN [EXAMEN]
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E27 y E28 RAIOS II Souto

En la proyección frontal se ve un aumento de densidad del lóbulo superior del pulmón izquierdo y si nos
fijamos en la radiografía lateral vemos que la cisura oblicua está desplazada hacia delante (paralela a pared
torácica) con la opacidad por delante.  
 
Hacemos TAC y vemos la opacidad anterior delimitada por la cisura oblicua que hace una cuña anterior con
base en la pared anterior y vértice hacia el hilio. Además, no vemos broncograma por lo que se trata de una
atelectasia obstructiva, probablemente por un carcinoma broncogénico.  
 
NOTA: esta es la imagen característica de TAC axial de atelectasia en lóbulo superior izquierdo.  
 
Por último, el pulmón sano ocupa el lugar del enfermo lo que genera  radiolucencia retroesternal y hay
también una hiperinsuflación compensatoria del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. La hiperinsuflación
da lugar al signo de Luftsichel (característico de atelectasia de LSI) que es la visualización del cayado aórtico
de frente. Se produce por la expansión del lóbulo inferior izquierdo (segmento 6), que asciende hasta el
ápice pulmonar y se pone en contacto con el botón aórtico posterior, lo que produce una gran nitidez de
este. Hiperclaridad alrededor del arco aórtico.  
 
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E27 y E28 RAIOS II Souto

En una atelectasia del lóbulo superior izquierdo, si no vemos broncograma, y siempre que lo sea un
paciente operado (lobectomía), realizamos un TAC que demuestre la obstrucción bronquial o un posible
cáncer de pulmón. En este caso, se ve claramente el bronquio, obstruido. Si no hubiese obstrucción
bronquial, se vería la continuación del trayecto del bronquio y el broncograma aéreo. [EXAMEN] 
 
Hay una radiopacidad en el hemitórax izquierdo. Hay signo de la silueta con el corazón, por lo que
probablemente la opacidad afecta al lóbulo superior izquierdo incluyendo a la língula. Hay pérdida de
volumen, ya que vemos la tráquea desplazada, y por tanto todo el mediastino desplazado hacia la parte
enferma. El hemidiafragma izquierdo está un poco elevado, se ve mejor en la proyección lateral. 

En la proyección lateral, se ve la cisura oblicua desplazada y el segmento superior del lóbulo inferior

(segmento 6) está en el ápice. Todo esto es compatible con un colapso del lóbulo superior izquierdo,
demostrable porque la única cisura que hay en ese pulmón está desplazada hacia delante, retroesternal y
se va verticalizando. Lo que queda por delante es lo que queda del lóbulo superior, y por detrás es el lóbulo
inferior que se hiperinsufla (el pulmón sano se desplaza ocupando el espacio del pulmón enfermo).  
 
[EXAMEN] Ver la hiperinsuflación compensadora del lóbulo inferior izquierdo.

NOTA: La opacidad frontal de las atelectasias suele ser difícil de interpretar, hay que mirar siempre la
lateral para ayudarnos a distinguir consolidación de atelectasia.

Hacemos un TAC y no hay broncograma, por lo tanto, es una atelectasia obstructiva. Es una opacidad en
cuña anterior delimitada por la cisura oblicua (la única que hay), que nos indica que perdió volumen ese
lóbulo.