CARTA DE AUTORIZACION DE COMPRA

Estimado cliente solicitamos su apoyo para llenar el presente formulario el cual está
diseñado para acreditar la validez de su compra y además prevenimos que usted sea
víctima de cualquier situación ilícita.

Los datos que le requerimos son los siguientes:

Orden: ____________________

Número de Tarjeta: _________________

( ) Tarjeta de Débito ( ) Tarjeta de Crédito

( ) VISA ( ) MASTER CARD ( ) AMEX

Nombre del titular:

Teléfono:

Correo electrónico:

Personas autorizadas para recibir el pedido (indicar 2 personas probables que se encuentren en el
domicilio):

Su compra la realizo a través de: ( ) llamada Telefónica ( ) Internet

Hago constar que autoricé a INOVA para que se efectuará el cargo a mi número de tarjeta, ya
proporcionado, (cuyo cargo ya fue realizado) por el monto de _______por concepto del pago de los
productos que solicité.

FIRMA DEL TARJETAHABIENTE

Regrésenos este formulario vía correo electrónico adjuntando copia de su INE por ambos lados y copia de la primera
hoja de su último estado de cuenta (que sea visible nombre del titular, dirección y número de tarjeta).

Para cualquier duda o aclaración comunicarse al área de Validaciones al teléfono 01 (55) 53 51 33 62