FICHA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE- 2021

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES:
N° DNI FECHA DE NAC. SEXO M F N° DE HNOS.
LUGAR QUE OCUPA LENGUA MATERNA DISCAPACIDAD SI NO
TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD O INFORME PSICOPEDAGÓGICO SI NO

DATOS DEL DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

DIRECCIÓN DISTRITO
PROVINCIA REGIÓN LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
INGRESANTE PROMOVIDO REPITENTE TRASLADADO MOTIVO DE TRASLADO
IE DE PROCEDENCIA

DATOS DEL PADRE

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN DISTRITO
PROVINCIA REGIÓN N° DE DNI
LUGAR DE NACIMIENTO - DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
FECHA DE NAC. GRADO DE INSTRUCCIÓN
SI NO
CENTRO DE TRABAJO OCUPACIÓN VIVE CON EL ESTUD.
O

DATOS DE LA MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN DISTRITO
PROVINCIA REGIÓN N° DE DNI
LUGAR DE NACIMIENTO – DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN
SI NO
CENTRO DE TRABAJO OCUPACIÓN VIVE CON EL ESTUD.
O
DATOS DEL APODERADO (A)

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN DISTRITO
PROVINCIA REGIÓN N° DE DNI
LUGAR DE NACIMIENTO – DISTRITO PROVINCIA REGIÓN
FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN
SI NO
CENTRO DE TRABAJO OCUPACIÓN VIVE CON EL ESTUD.
O
 FICHA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE- 2021

ESTADO CIVIL DEL PADRE ESTADO CIVIL DE MADRE ¿VIVE PADRE?

SOLTERO SOLTERO ¿VIVE MADRE?
PAPÁ MAMÁ APOD.
CASADO: CASADO: RESPONSABLES DE LA MATRÍCULA
CIVIL RELIGIOSO CIVIL RELIGIOSO
VIUDO VIUDO N° DE HIJOS MATRICULADOS EN LA IE. INICIAL
DIVORCIADO/SEPARADO DIVORCIADO/SEPARADO N° DE HIJOS MATRICULADOS EN LA IE. PRIM.
CONVIVIENTE CONVIVIENTE

DESARROLLO DEL ESTUDIANTE

TIPOS DE ENFERMADES DEL ESTUDIANTE
TIPO DE SANGRE

ACTIVIDADES (ESPECIFICAR EN MESES)

SE SENTÓ
SE PARÓ
CAMINÓ
CONTROLÓ SUS ESFFINTERES
HABLÓ LAS PRIMERAS PALABRAS
HABLÓ CON FLUIDEZ
LEVANTÓ LA CABEZA
GATEÓ

PAPÁ MAMÁ APODERADO

TELÉF. TELÉF. TELÉF.

CELULAR CELULAR CELULAR

CORREO: CORREO: CORREO:

FIRMA
RESPONSABLE DE LA MATRÍCULA
APELLIDOS Y NOMBRES __________________________________________
DNI __________________________