CONSULTORIO GS, 403

Historia Clínica-VR

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Datos personales

Fecha Teléfono

Nombre(s) Celular

Apellidos Dirección

Edad Sexo Correo

Estado Civil Contacto de

emergencia

Escolaridad

Ocupación Fecha de inicio de

tratamiento

Religión Nombre de psicoterapeuta

Nacionalida Fuente de referencia

Fecha de Batería a administrar

Nacimiento

Sexualidad # De Historia Clínica

Pruebas Tipo de cobro A B C D

Psicológicas

1) Motivo de consulta

2) Padecimiento actual

3) Síntomas

4) Antecedentes de enfermedad física o mental

5) Antecedentes familiares de enfermedad física o mental

6) Historia Médica

7) Medicaciones

8) Genograma

9) Historia Familiar
10) Antecedentes perinatales

a. Embarazo

b. Parto

c. Edad cuando habló

d. Gateó

e. Caminó

f. Destete

g. Control de esfínteres

h. Enfermedades, traumas, golpes, etc.

11) Historia escolar

12) Adolescencia

13) Historia Laboral

14) Relaciones sociales

15) Relaciones de pareja

16) Hobbies

17) Hábitos Psicobiológicos

a. Tipo de hábito

b. Frecuencia

c. Tiempo de consumo

d. Inicio de consumo

e. Daño en ambiente Labora, Escolar o Familiar

f. Consumo, Abuso o dependencia

18) Autodescripción (Concepto de sí mismo)

19) Descripción de los otros

20) Mecanismos de defensa predominantes

21) Relación hacia los objetos

22) Mental estatus

a. Consciencia

b. Orientación

c. Memoria
 d. Atención y concentración

e. Inteligencia

f. Riesgo suicida

g. Riesgo Homicida

23) Demanda y Expectativas del tratamiento

24) Visión del futuro

25) Motivación a seguir tratamiento