ANEXO 9.

FORMATOS REPORTES AUTORIDAD AMBIENTAL

Adicional a estos formatos se debe realizar la inscripción en la Página de la ANLA – Vital.

FORMATO 1

REPORTE TELEFÓNICO DE CONTINGENCIA

Persona que llama: No. Telefónico:

Llamada recibida por: Fecha: Hora:
Fecha de la contingencia: Hora:
Ubicación de contingencia:
Descripción corta de la contingencia:
Identifique La mercancía peligrosa:
Número de lesionados (empleados y otros):
Nombre y número de personas fallecidas (empleados y otros):
Firma de quien realiza el reporte:

FUNCIONARIO EMPRESA
FORMATO 2

EVALUACIÓN DEL DERRAME (Emergencias Medias - Mayores)

Los aspectos que considerar en la evaluación del derrame son los siguientes:
ASPECTO QUE CONSIDERAR DESCRIPCION
Origen del derrame.
Características de la mercancia
peligrosa
Riesgos para la seguridad de la vida
humana e instalaciones.
Estimación aproximada del volumen
máximo potencial del derrame.

Identificación de los recursos

amenazados.
Equipos disponibles. Operador de Contingencia Si_ NO_
Cuadrilla Ambiental SI NO
Brigada de Contingencia y Supervisor HSE SI NO
Carrotanque de Transferencia SI_ NO_
Motobomba con mangueras SI_ NO_
Fast-Tank SI NO
Planta Electrica SI NO
Material Absorbente SI NO
Desengrasante Biodegradable SI NO
Material Oleofilico SI NO
Herramientas SI NO
Pimpinas SI NO
Hidrolavadora SI NO_
Radios de Comunicación SI NO
Elemetos de Proteccion Personal SI NO
Gruas SI NO
Volquetas SI NO
Arena SI NO
Barreras SI NO
Fibras de Polipropileno SI NO
Geomenbrana SI NO
Bolsa Plastica SI NO
Camionetas SI NO
OTROS

Tiempos Maximos de minutos apartir de notificacion.

desplazamiento al sitio de ocurrencia

FUNCIONARIO EMPRESA.
FORMATO 3
REPORTE INICIAL PARA NOTIFICACIÓN DEL DERRAME
(Aplica a todas las emergencias)

Entidad o Empresa encargada de la atención del derrame:

Teléfono: Fax:
Fecha de detección del derrame: Hora: Día: Mes: Año:
Nombre de la persona que detectó el derrame:
Origen del derrame (fuente del derrame, si se tiene determinada):
Ubicación (Dpto. – Municipio – Vereda):
Reseña área afectada (elaborar esquema sitio del derrame, superficie afectada y área de
influencia).

Nombre de la mercancia peligrosa: Código (si se

tiene):
Datos ficha de seguridad (si se tiene):
Cantidad estimada del derrame: Bls
Identificación de las causas: Definidas: Por definir: No definidas:
Existe alguien atendiendo el derrame: Si No
Recursos Afectados: (Recursos naturales – cuerpos de aguas –terrenos – instalaciones):

Afectación a comunidades:
Acciones ejecutadas:

Peligros de la emergencia (incendio – contaminacion – otros):

Desplazamiento del derrame: Se desplazo aproximadamente Km
Soporte requerido: Empresas especializadas en derrames de MERCANCÍA PELIGROSAS
Observaciones:

Firma:
 FORMATO 4

INFORME FINAL DE LA ATENCIÓN DEL DERRAME (Emergencias Medias/Mayores)

Entidad o empresa encargada de la atención del derrame:

Actividad económica:
Funcionario responsable del reporte: Teléfono: Fax:
Fecha y hora del derrame:
Fecha y hora de finalización de la contingencia:
Localización del derrame (Dpto., Municipio, Vereda):
Origen del derrame (fuente del derrame, si se tiene determinada):
Causa del derrame:
Volumen del derrame (Bls):
Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, cuerpos de aguas, instalaciones): eterminación
de comunidades afectadas:
Plan de acción desarrollado (descripción de medidas de prevención, corrección, monitoreo adoptadas. Dentro der
este ítem se deberá relacionar las acciones de contención, recolección, almacenamiento temporal y
recuperación del producto)

Apoyo externo (solicitado y obtenido).

Estimación de costos de atención.
Observaciones.

Anexos: si existen, se pueden anexar informes y registros fotográficos de la atención de la emergencia.

Nota: Adicionalmente se deberá enviar Copia a las empresas responsables de la mercancía
peligrosa y/o a la transportadora:
Evidencias de registro fotográfico, avances de obras, costos y fechas estimadas para la
recuperación final (recuperación de áreas descontaminadas). 2. Generar lección aprendida con el
análisis de las causas del accidente y contemplar las causas estándar y subestándar en que ocurrió
con su respectiva divulgación ante el comité. 3. Establecer indicadores de accidentalidad de
acuerdo con la gravedad y severidad para la toma de acciones y mejoramiento.

FUNCIONARIO EMPRESA.