FORMATO DE CONFIRMACIÓN DE LOS DATOS VINCULADOS AL RECONOCIMIENTO DE LA COMPENSACION

ECONOMICA TEMPORAL OTORGADA POR EL GOBERNO POR DISPOSICION DEL DECRETO 1109 DE AGOSTO DE
2020

VERIFICACIÓN DE DATOS NECESARIOS PARA RECONCIMIENTO DE LA

COMPENSACIÓN ECONÓMICA TEMPORAL

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De acuerdo a la información suministrada de manera telefónica al funcionario de Asmet
Salud EPS SAS, certifico la veracidad de los datos suministrados en virtud al
reconocimiento de la compensación económica temporal que otorga el gobierno nacional
a partir de las disposiciones realizadas en el decreto 1109 de 2020, por lo cual, me
permito manifestar que los datos suministrados se enmarcan en el principio de buena fe,
según lo dispuesto en el decreto 780 de 2016 que indica: “Son deberes de las personas
en relación con el Sistema General de la Seguridad Social en Salud los establecidos en
los artículos 160 de la Ley 100 de 1993 y 10 de la Ley 1751 de 2015, en especial los
referidos al suministro de la información veraz, clara, completa, suficiente y oportuna
sobre su identificación, novedades, estado de salud e ingresos; al pago de las
cotizaciones y pagos moderadores que se establezcan en el Sistema, de acuerdo con su
capacidad de pago; al ejercicio de sus actuaciones de buena fe; y al cumplimiento de las
normas, reglamentos e instrucciones del Sistema.”

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Firma de afiliado / declarante

1.061.601.402 de Rosas, Cauca

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Cédula

3183397685
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Celular

19 de enero de 2021
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Fecha entrevista

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