DECLARACION JURADA

EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Conste por el presente documento, al que brindo fuerza legal:

Yo, , de nacionalidad peruana, identificado con DNI N°

, domiciliado , distrito , Provincia
,Dpto , En pleno goce de mis facultades:

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, manifiesto no poder realizar examen médico de retiro por motivos personales y de viaje.
Dejo constancia de mi buen estado de salud, como retiro de la empresa y en señal de conformidad
firmo y declaro que no tengo nada que reclamar en el futuro por éste ni por otro concepto.

Formulo la siguiente declaración jurada, para los fines legales correspondientes.

Ayacucho, de de 2020

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Firma y huella digital