Tumoral II

APIC 2019-20
INDEX
Sistema inmunitario. Antígenos tumorales. Inmunovigilancia.
Manifestaciones clínicas: efectos del tumor en el organismo.
Gradación y estadificación del tumor.
Prevención, diagnóstico y tratamiento.
Cribado(screening) y diagnóstico precoz.
Pruebas diagnósticas
Cáncer y genética: herencia
Opciones terapéuticas
Neoplasias malignes más frecuentes
SISTEMA INMUNITARIO
Inmunovigilancia : El Sistema Inmunitario reconoce y
destruye células transformadas
Inmunoterapia:
¿Por qué existe el cáncer entonces? destrucción de células
cancerosas por parte de
linfocitos “programados”
para ello
El Sistema Inmunitario NO es capaz de neutralizar todos
las células transformadas potencialmente generadoras
de cáncer
ANTÍGENOS TUMORALES
Especificidad células – antígenos de los antígenos tumorales:
1. Antígenos específicos de tumor: propios de células tumorales, no se encuentra individuo
sano.
2. Antígenos asociados a tumor: son detectables tanto en células cancerosas como ciertas
células células normales.
❑La inestabilidad genómica propia del cáncer provoca múltiples mutaciones celulares en genes
no relacionados con funciones específicas. Los productos de estas variaciones pueden originar
potenciales antígenos tumorales → NEOANTÍGENOS
❑ Los antígenos tumorales tienen potencial utilidad como diana de los linfocitos citotóxicos T
como defensa por parte del Sistema Inmune
 ❑ Antígenos celulares sobreexpresados → Proteínas
expresadas de forma anormal en algunos cánceres. De forma
fisiológica se encuentra en baja concentración → el SI no las
detecta como patológicas. Ejemplo: HER/Neu en cáncer
ANTÍGENOS mama

TUMORALES: ❑ Antígenos virales → Algunas células albergan virus en su

interior, de tal manera que el virus sintetiza proteínas virales
Etiología y utilizando la célula. Ejemplos: Virus de Epstein-Barr, HPV
características ❑ Expresión de genes oncofetales → Algunos cánceres
expresan proteínas que son normalmente expresadas en
definitorias tejido fetal, pero no en adulto. El cáncer provoca una
desrrepresión de tejidos que no deberían expresarse.
También puede verse:
❑ Enfermedades inflamatorias. Ejemplo: CEA en colitis ulcerosa,
EPOC o alfa-fetoproteína en hepatopatías
❑ Baja concentración en tejidos normales.
ANTÍGENOS TUMORALES: Etiología y
características definitorias II
❑ Glucoproteínas y glicolípidos de membrana → Muchos tumores
sobreexpresan diversas proteínas y lípidos de membrana alterados
que son utilizados como marcadores diagnósticos. Se encuentran
presentes en distintas localizaciones → pueden expresarse en más de
un tipo de tumor
◦ CA19-9: cáncer de páncreas y también ovario
◦ CA125: cáncer de ovario, pero también pulmonar
❑ Antígenos celulares de diferenciación → tumores expresan
moléculas presentes en distintos estadios madurativos. Son
indicativos de un linaje específico (p. ej: CD20 en linfocito B) o de un
estadio específico (p. ej: CD117 en fases inmaduras de neutrófilos). Los
tumores expresan marcadores que no son normales a ese tipo de linaje
(marcador T en linfocito B) o de ese estadio madurativo (CD34 en
linfocito maduro)
ANTÍGENOS
❑ Antígenos tumorales de línea germinal → Expresados de
TUMORALES: en algunos cánceres se denominan así porque pueden
Etiología y observarse en tejido germinal en adultos pero no en células
somáticas. Existe una desregulación en células cancerígenas
características que expresa proteínas que en edad adulta ya no debería
definitorias II
 Utilidad de los marcadores tumorales
Los ANTIGENOS TUMORALES derivan del tejido tumoral
transformado, es decir, su estructura química está condicionada por
el tipo tumor → UTILIDAD COMO MARCADORES TUMORALES:

1. Diagnóstico ¿?
2. Pronóstico: MEJOR SI DISMINUYE
3. Detección de enfermedad residual: MEJOR SI DISMINUYE
4. Respuesta al tratamiento: MEJOR SI DISMINUYE

Considerar
• Falsos positivos
• Interferencias técnicas
 DIAGNÓSTICO

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
LIMITADAS
El diagnóstico no puede basarse
únicamente en la presencia de un
marcador tumoral → Pruebas
complementarias
FALSOS POSITIVOS
Diversas causas no neoplásicas pueden causar una
elevación de los marcadores tumorales:
1. Disminución de la excreción o detoxificación,
mayor concentración en sangre: insuficiencia
renal o hepática
2. Secreción por parte de alteraciones benignas
en tejidos productores
3. Tabaquismo → aumento CEA
4. Embarazo, algunos alimentos
Defensa vs Tumores

❑ Linfocitos T citotóxicos: papel protector frente a

tumores y virus con capacidad oncogénica.
Presentación antigénica MHC I – LTCD8 por APC
❑ Natural Killer Cells: 1ª línea de defensa frente a
tumores. No necesitan presentación antigénica y
tienen actividad frente a tumores que no son
activos los linfocitos T
❑ Macrófagos: inmunidad celular innata, respuesta
similar a la microbiana. Responden al IFN-γ y
pueden colaborar con LTCD y NK
❑ Mecanismos humorales: poca evidencia.
CD8+ T Respuesta celular

LT-CD8+ en asociación con MHC-I.

Requiere de presentación cruzada por células
presentadoras de antígenos.
Sensibilizado el linfocito migra hacia el tejido
tumoral → DESTRUCCIÓN DEL TUMOR

La mayoría de tumores no estimulan la

respuesta de los linfocitos T-helper (MHCII)
responsable de la amplificación de los LTCD8
entre otras funciones

https://www.youtube.com/watch?v=Pvu_E5jtpZA
Vigilancia inmunitaria
Dicha teoría sostiene que la defensa adaptativa funciona como vigilante tumoral en el
organismo. Para aquellos tumores inmunógenos se cumple que tienen más incidencia en
pacientes que:

◦ → cánceres de piel unidos tto inmunosupresor en pacientes muy expuestos al sol

◦ → enfermos de malaria (menor respuesta del SI) mayor riesgo de ciertos linfomas
◦ → enfermos VIH tienen más riesgo de desarrollar tumores (doble mecanismo presencia del
virus e inmunodepresión)
Evasión del SI
❑ Reducción de la expresión de los antígenos de
membrana → evitar la detección del sistema inmune
❑ Producción de anticuerpos bloqueadores → Abs
que se unen a los antígenos del tumor para evitar la
unión de células T citotóxicas (CD8+)
❑ Factores inmunosupresores secretados por el
tumor favorece la supervivencia del tumor → TGF-в
❑ Ausencia o reducción de HLA-1 (=MHC1) que
previene el ataque por parte de LTCD8
❑ Sobreproducción de capa gruesa de proteínas en la
membrana para evitar el acceso de leucocitos
Manifestaciones clínicas del cáncer
Factores influyentes:
1. Localización y extensión
2. Síndrome paraneoplásico
3. Susceptibilidad a infecciones
4. Anorexia-Caquexia: pérdida del deseo de
comer (citocinas, reactantes de fase aguda,
proteínas tumorales…)
Caquexia: pérdida de la masa muscular
 Síndrome paraneoplásico
Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones distales a la localización del tumor. Las
hipotéticas causas:
➢ Sustancias provenientes del tumor con efecto en una localización diferente
➢ Anticuerpos secretados por el organismo en su intento de destrucción del tumor que por
reacción cruzada resultan perjudiciales para el propio organismo
Su aparición no tiene un componente temporal definido, pueden aparecer:
1. Cuando el tumor no ha sido diagnosticado todavía → búsqueda del tumor (pruebas
complementarias)
2. En un tumor activo
3. En remisión
Síndrome paraneoplásico
Entre los síndromes paraneoplásicos más frecuentes:
➢ Endocrinológicos: secreción de hormonas o péptidos que mimetizan hormonas → efecto
sobre la homeostasis del organismo
➢ Saber que: Eutópico → hormona sintetizada por el tejido normal
Ectópico → hormona sintetizada por un tejido anormal o atípico

Entre los sdmes paraneoplásicos endocrinológicos más frecuentes:

Hipercalcemia: síntesis ectópica de PTH o síntesis de una proteína que mimetiza PTH →→
PTH = hormona paratiroide que regula el Ca2+ en el organismo → su exceso: osteopenia, fatiga,
debilidad muscular
Sdme Cushing: secreción de ACTH ectópica → hipertensión, retención de líquidos
Síndrome paraneoplásico
➢ Neurológicos: reacción cruzada entre células del sistema nervioso y células tumorales.
Autoanticuerpos contra neuronas → debilidad, obnubilación, ataxia…
➢ Hematológicos: causados por la síntesis de citocinas que intervienen en el proceso de
hematopoyesis estimulando o inhibiendo su proliferación → trombocitosis, eosinofilia,
granulocitosis…
➢ Dermatológicos
Caquexia
Pérdida de grasa corporal o masa magra que se
acompaña de anorexia, debilidad y un profundo
cansancio. Se debe a la secuestro por parte del
tumor de las calorías y los nutrientes aportados
al paciente.
Suele aparecer en estadios avanzados de la
enfermedad y comporta una serie de agravantes
psicológicos: pérdida de autoestima, imagen
desfigurada, pérdida de energía vital…
Se realiza un aporte de nutrientes adaptado al
paciente y su estadio clínico
 Infecciones
Los pacientes oncológicos son potencialmente más susceptibles a infecciones
por múltiples causas:
➢ Causas fisiopatológicas: las neoplasias implican distintas alteraciones →
Ejemplo: mieloma múltiple predispone a bacterias capsuladas; leucemia aguda
y SMD afectan a los neutrófilos → mayor riesgo de infección bacteriana
➢ Efectos farmacológicos → quimioterapia: disminución del nº de células del
Sistema inmunitario, además de afectar a la integridad de los tejidos (mucosas,
piel…)
➢ Obstrucción de orificios → masas tumorales obstruyen el uréter →
retención urinaria → sobrecrecimiento bacteriano
Obstrucción del colédoco → colangitis
➢Asociadas a catéter → la medicación es administrada por catéteres →
ruptura de la integridad de piel y fuente de adherencia de bacterias
 Cribado y diagnóstico precoz:
Sensibilidad y especificidad
Sensibilidad: probabilidad de tener un test
positivo cuando se está enfermo
Especificidad: probabilidad de tener un test
negativo cuando se está sano

¿Prueba de cribado?
1. ¿Sobre qué población se aplica?
2. ¿Qué recurso disponemos?
3. ¿Cumple la enfermedad criterios para poder
realizar un prueba de cribado?
4. ¿Qué pruebas diagnósticas utilizaremos?
 Cribado y diagnóstico precoz
Cribado: “Estrategia aplicada sobre una población sana para
detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas
de esa enfermedad” Se trata de una medida de prevención
secundaria
❑ El objetivo es la detección temprana de una enfermedad
potencialmente mortal, y cuya intervención supone un
coste/beneficio favorable → disminución de la morbilidad y
mortalidad
❑ Los tests de cribado tienen una alta sensibilidad y una
especificidad relativa. La finalidad de un test de cribado es
detectar a la población enferma en la población sana,
intentando minimizar al máximo el nº de falsos negativos
Características de la enfermedad
• Debe ser frecuente y grave para que la percepción en la población resulte en una mayor
implicación
• Deber tener aceptación en la población. Poco invasivas y rápidas son generalmente aceptadas
• Deber ser claramente diferenciable de la normalidad
• El tratamiento en el estadio presintomático debe reducir la mortalidad o las complicaciones graves
(si éste es el efecto) de manera más marcada que el tratamiento tras la aparición de los síntomas
Características de prueba de cribado
• Debe ser aceptable por la población, a riesgo de dificultar la participación de la misma
• Debe ser reproducible y válida; en orden lógico, primero debe ser reproducible, es decir, proporcionar
los mismos resultados en similares condiciones, si no difícilmente se podría estimar su validez
• Alta sensibilidad de la prueba con una tasa de falsos positivos relativa
• Coste reducido
Características de la población
• Debe tener riesgo elevado para la enfermedad, es decir, una prevalencia alta de la misma
• Debe ser población con buenas relaciones comunitarias y actitud cooperativa
• Se debe contar con datos demográficos sobre dicha población, con el fin de que se puedan planificar
correctamente los recursos necesarios para ejecutar el programa de cribado.
Prueba cribado vs Prueba asistencial
Algunos test de
cribado
❑ Cáncer colorrectal: test de sangre oculta en
heces (TSOH) en pacientes > 50-52 años +
colonoscopia en aquellos con resultado positivo
❑ Cáncer de mama: mamografía en mujeres
entre 50-69 años cada 2 años
❑ Cáncer de cérvix: la citología del cáncer de
cérvix (tinción de Papanicolau) reduce la
mortalidad en un 60-90%
❑ Cáncer de pulmón, próstata, endometrio: no
existen programas de cribado que hayan
demostrado eficacia en la prevención
 Diagnostic tools
• Biopsia

• Pruebas de imagen: ecografía, TAC, resonancia magnética nuclear,

gammagrafía

• Molecular: array, secuenciación masiva (cáncer hereditario)

• Pruebas de laboratorio: marcadores tumorales, sangre, orina

Cáncer y genética
➢ El cáncer es una enfermedad multicausal en la qué la genética tiene un rol influyente. Cada
célula cancerosa acumula un innumerable número de mutaciones
➢ A pesar de ello, la mayoría de las mutaciones halladas en el cáncer son adquiridas durante la
vida afectando principalmente a células somáticas (todas las células con la excepción de óvulos y
espermatozoides)
➢ Alteraciones genéticas y epigenéticas pueden heredarse en diversos genes, pero tienen gran
importancia en oncogenes y genes supresores de tumores
➢ Lo que es seguro es que el cáncer está envuelto de una inestabilidad genómica que predispone
a la acumulación de mutaciones y aberraciones durante la vida
Cáncer y genética: Herencia
❑ En algunas familias se observa una mayor frecuencia de un determinado tipo de cáncer
❑ Las mutaciones heredadas no suelen ser motivo suficiente para el desarrollo de cáncer pero si
un factor predisponente importante
❑ Si se desarrollar en prácticamente cada generación, las mutaciones asociadas suelen ser
autosómicas de tipo dominante. Los genes afectados en este tipo de mutaciones suelen ser
genes supresores de tumores. Generalmente, cumplen algunas características:
❑ Desarrollo a edades tempranas
❑ Múltiples localizaciones o localización bilateral para órganos pares (ojos, riñones, mama…)

❑ Puede darse mutaciones heredadas de forma recesiva, cuyo impacto es menor y se asocia a
un desarrollo del cáncer más tardío aunque asociado previamente a síntomas. Los genes
afectados mayoritariamente están relacionados con mecanismos de reparación del DNA
Tumores con herencia autosómica dominante y recesiva
 Cirugía

Quimioterapia
Opciones
terapéuticas
Radioterapia

Inmunoterapia
Cirugía
❑ Opción con mayor tasa de curación actualmente
❑ El objetivo es eliminar completamente el tumor 1º
incluyendo los ganglios linfáticos afectados
❑ Vigilancia en la resección para evitar la implantación
accidental de células tumorales
❑ 2 conceptos:
❑ Tumor irresecable: el tumor, su extensión o localización
hacen imposible la resección → tumor en cabeza y cuello que
invade cerebro
❑ Tumor inoperable: las comorbilidades del paciente impiden
la ejecución de la cirugía a pesar de ser resecable → metástasis
en columna vertebral con paraplejia
Qumioterapia
❑ Tratamiento sistémico empleado para detener
la proliferación de las células cancerosas
❑ Especificidad limitada → tiene efecto sobre
células no cancerosas → Toxicidad → efectos
secundarios: alopecia, astenia, mucositis,
anorexia, pérdida de la líbido
❑ La quimioterapia sigue una cinética de 1º
orden → elimina una fracción constante
independientemente de la cantidad de células
expuestas
❑ Los agentes quimioterápicos tiene
indicaciones terapéuticas específicas
Quimioterapia
La quimioterapia actúa sobre distintos mecanismos entre los que se distinguen:

❑ Sobre la síntesis de macromoléculas. Este es el principal mecanismo de acción de la

mayoría de fármacos. Pueden ser de acción directa sobre el DNA (agentes alquilantes o
derivados de platino) de indirecta (antimetabolitos)
❑ Sobre enzimas implicadas de tal modo que modifican la estructura 3ª del DNA
(inhibidores de topoisomerasas)
❑ Sobre la organización citoplasmática (alcaloides de la vinca y taxanos)

Además la quimioterapia puede diferenciarse según el momento en su utilización

terapéutica:

❑ Neoadyuvante: previo a cirugía o radioterapia para disminuir el tamaño del tumor y

aumentar el área de resecabilidad del tumor
❑ Adyuvante: Posterior a cirugía para eliminar posibles complicaciones residuales
❑ Inducción: en tumores de gran tamaño que no es posible otro tipo de opción
terapéutica
Radioterapia
❑ Empleo de un determinado tipo de radiación en la
destrucción de células cancerosas
❑ > Indiferenciada la célula > sensibilidad a la radiación
❑ 2 metodologías:
❑ Teleterapia: la fuente está alejada del paciente
❑ Braquiterapia: la radiación está en contacto con el tumor
❑ Toxicidad (puede ser inmediata o tardía)
❑Al igual que la QT puede aplicarse: antes, durante o
después, y paliativa
❑https://www.youtube.com/watch?v=ZgAi4wQLqZ0
Radioterapia ii
 Inmunoterapia
❑ Es un tipo de terapia biológica que colabora con el sistema inmunitario
para la eliminación del tumor → estimular al SI para que reconozca y
ataque a células cancerosas
❑ Anticuerpos monoclonales: anticuerpos que actúan sobre
determinadas proteínas implicadas
❑ Células T vs tumor: células manipuladas in vitro para poder reconocer
proteínas específicas y que se devuelven al paciente para combatir el
tumor
https://www.youtube.com/watch?v=UZpHu0gl6LU
❑ Inmunoterapia no específica: interferones e interleuquinas. Ayudan a
combatir el cáncer
Inmunoterapia
❑ Vacunas: se expone al organismo a antígenos para que sean detectados por el SI y destruya
ese antígeno. En fase de desarrollo
❑ Virus oncolíticos: virus diseñados genéticamente para destruir células tumorales
❑ Inhibidores de checkpoints: moléculas de la superficie celular que sirven como reguladores
endógenos de la respuesta inmunitaria, limitando la autoinmunidad. Algunos tumores utilizan
estos checkpoints para evadir el SI

❑https://www.youtube.com/watch?v=UZpHu0gl6LU
Prevalencia + Incidencia + Frecuencia
España
Varones
Mujeres