EL PRINCIPIO DE CAUSALIDAD EN ODONTOLOGIA26

INDUCCIÓN: Ciertos eventos tienen una tendencia a hacer seguidos por otros
eventos, y esta tendencia algunas veces confirma nuestra creencia de que tales procesos
están causalmente relacionados. Si nosotros vemos los mismos procesos repetirse una y
otra vez, esto refuerza nuestra percepción de que existe una relación causal y que los dos
eventos no necesariamente coinciden en el tiempo como se describió anteriormente esta
forma de razonamiento se conoce como razonamiento inductivo en donde la generalización
es realizada sobre la base de un número finito de observaciones, sin embargo el argumento
inductivo puede no ser un argumento lógicamente válido y puede ser erróneo aun cuando
los estados individuales de observación sean válidos, ya que pueden deberse solamente a
una serie de eventos y no a relaciones causales aún cuando muchas veces nosotros muy
probablemente creemos que esto es así.

El razonamiento inductivo del conocimiento científico puede ser resumido como

sigue:

1. Todo el conocimiento se deriva de la observación

2. La observación proporciona una base firme para el conocimiento científico.

3. El conocimiento científico puede derivarse de la observación utilizando el

proceso inductivo27

Uno de los más importante objetivos de la investigación científica es ser capaz de

explicar y predecir ciertos eventos. Si creemos que hemos definido un conjunto de
principios universales vía proceso de razonamiento inductivo, deberíamos de ser capaces de
construir un marco de referencia de estos principios y supuestos y seriamos capaces de
utilizar este marco de referencia para deducir algunas de la implicaciones en las cuales se
basan nuestras explicaciones y predicciones lo que nos conlleva al razonamiento deductivo.

DEDUCCIÓN: Los estudios epidemiológicos pueden ser catalogados en diferentes

tipos sin embargo en propósito principal es diferenciar entre estudios descriptivos y
explicativos y predictivos. En nuestro intento para identificar causas nosotros solamente
debemos considerar el segundo tipo de estudios en ambos casos, una teoría o modelo es
usado junto con datos descriptivos para establecer fenómenos concretos. Siendo capaces de
explicar las causas; somos capaces de predecir.

Las asociaciones entre una causa posible y estado de salud conlleva a que cuando un
individuo esta expuesto a un factor en particular tiene un alto riesgo de enfermar (salud
negativa) o ser saludable, (salud positiva).

MacMahon y Trichopoulos28 han propuesto una secuencia de observaciones para

evaluar una posible asociación entre estos conceptos, salud/enfermedad:

1. Asociación no estadística
2. Asociación estadística

3. Asociación no causal

4. Asociación causal

a. causalidad indirecta

b. causalidad directa

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA: La asociación estadística es una de las

condiciones más importantes para obtener conclusiones confiables, el uso de la
probabilidad en investigación científica a permitido por consenso una serie de
procedimientos en estadística inferencial, una hipótesis puede ser formulada a priori y los
científicos deben intentar desechar la llamada hipótesis nula sin embargo en algunos casos
el limitado número de sujetos en algunos estudios proporciona un problema de validez.
Técnicamente hablando la inferencia estadística en su forma más pura puede ser solamente
utilizado en ensayos controlados con aleatorización para controlar en grupo experimental
sin embargo hay que tomar en consideración que los confusores están estocásticamente
distribuidos.
 Sin embargo en investigación causal y predictiva en odontología es necesario
mencionar que debido a una falta de comprensión de la historia natural de las enfermedades
no necesariamente lo estadísticamente significativo es clínicamente significativo ya que la
diferencia puede ser tan pequeña que clínicamente en el individuo no se perciba una
mejoría.

ASOCIACIÓN CAUSAL: Las asociaciones estadísticas constituyen una forma

cruda e inadecuada de identificar asociaciones potencialmente causales, esta pueden ser
suplidas con otros criterios o condiciones que estrechen la validez de una serie de causas
propuestas que fundamentalmente implica un acercamiento positivista basado en un
proceso inductivo que ayude a verificar supuestos específicos, Hill (1897-1991), 29 enlisto
un número de criterios a fin de que una asociación pueda ser considerada causal

1. Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son

replicados en estudios en diferentes pruebas utilizando diferentes
métodos.
2. Fuerza: estas es definida por el tamaño del riesgo medida por pruebas
estadísticas asociadas

3. Especificidad: Esta es establecida cuando una causa putativamente

simple produce un efecto específico.

4. relación dosis respuesta: Un incremento en el nivel de exposición (en

cantidad y / o tiempo) incrementa el riesgo.

5. Relación temporal: la exposición siempre precede al resultado. Este es

un criterio esencialmente único y absoluto

6. Causabilidad biológica: Los grados de asociación con el conocimiento

actualmente aceptado de los procesos patobiológicos

7. Coherencia: La asociación debe ser compatible con el conocimiento y la

teoría existente
 8. Experimento: La condición puede ser alterada

McMahon y Trichopoulos han sugerido simplificar estos criterios y proponen que

solamente tres factores son necesarios para evaluar la relación causal:

1. La causa precede a la enfermedad

2. La fuerza de la asociación

3. Concordancia con el conocimiento actual

REDES CAUSALES28: Decir que todas las enfermedades son multifactoriales es

un truismo, por lo tanto es mejor utilizar el termino de red causal ya que solo en raras
ocasiones los estudios epidemiológicos describen en detalle las consideraciones teóricas
subyacentes al diseño, métodos y análisis del estudio tales consideraciones juegan un papel
importante en el progreso del estudio y en las conclusiones del autor ya que de toda la red
causal un articulo científico muestra un punto de vista selectivo de la realidad y el lector no
necesariamente conoce que particular punto de vista a sido elegido por el investigador por
lo tanto construir y presentar un modelo causal es complejo aunque debe ser suficiente para
formalizar las intuiciones básicas concernientes a causa y efecto.
MODELO CAUSAL DETERMINISTICO

Tradicionalmente las causas han sido categorizadas como suficientes o necesarias,

son consideradas suficientes si su presencia inevitablemente conlleva a la enfermedad y
necesarias si su presencia es esencial para el desarrollo de la enfermedad.30

Uno de los principales métodos de determinar causalidad se derivo de las teorías de

Henle derivando estos a los criterios de prueba de causalidad de Koch-Henlian.

1. La causa se encuentra siempre en los individuos con la enfermedad

2. La causa no es encontrada en otras enfermedades

3. Es posible aislar la causa de enfermedad del individuo con la

enfermedad.

4. L a causa aislada produce la misma enfermedad en otros individuos.

Para la tesis que nos ocupa es indispensable entender que el conocimiento acerca de
las causas que preceden a la enfermedad periodontal todavía no existen evidencias que
puedan asegurar cuales son las necesarias y las suficientes para esta enfermedad crónica, el
problema de coexistencia de diferentes tipos de enfermedad periodontal conlleva en si
mismo un problema epistemológico de abordar un modelo determinístico de periodontitis.

Numerosos autores implican a la placa dentobacteriana como una de las principales

causas de enfermedad periodontal, sin embargo la identificación de microorganismos
causales ha presentado dificultades que no se adhieren a los postulados antes mencionados
algunos de estos problemas presentan circunstancias especiales tales como:

1. Cerca de 300 especies pueden ser cultivadas de las bolsas periodontales de

diferentes individuos y podemos recuperar de 30 a 100 especies de un solo
sitio y cualquiera de estas puede ser el patógeno.
 2. muchas de estas especies en las bolsas son difíciles de cultivar y difíciles de
identificar.

3. la constricción física de la bolsa periodontal hace difícil obtener una muestra

representativa de la bolsa; una bolsa puede contener el patógeno y un
número de especies contaminantes

4. El tiempo en que se toma la muestra puede jugar un papel critico en el

entendimiento de la patogénesis de la enfermedad

5. puede existir una inapropiada clasificación de la enfermedad o conjunto de

enfermedades.

6. diferentes sitios en la boca pueden dañarse como un resultado de diferentes

patógenos y algunos sitios pueden mostrar actividad debido a la presencia de
un patógeno en un determinado periodo de tiempo y a un segundo patógeno
en otro tiempo.

7. especies oportunistas pueden crecer como un resultado de la enfermedad

más que como la causa.25

Debido a estos problemas se han propuesto los siguientes criterios:

1. asociación: Es el mismo que permea los postulados de Koch: la especies

deben ser encontradas más frecuentemente y en alto número en casos de la
infección que en individuos sin la enfermedad o con diferentes formas de
enfermedad.
2. eliminación: la eliminación de una especie debe estar acompañada por una
remisión paralela de la enfermedad.
3. respuesta del huésped: la respuesta inmunológica parece ser de alto valor
para definir los patógenos periodontales debido a la presencia de anticuerpos
liberados por la presencia de antígenos.

4. determinantes bioquímicos o factores de virulencia: pueden proporcionar

datos valiosos debido a su alto grado de patogenicidad ya que los
metabolitos producidos por determinadas especies pueden producir daño y
jugar un papel importante en el proceso de la enfermedad

5. Sistemas de modelos animales: estos pueden sugerir evidencia de que una

especie microbiana puede jugar un papel en la enfermedad en humanos.25
 PARADIGMAS DE CAUSALIDAD EN ENFERMEDAD PERIODONTAL

La relación de la placa dentobacteriana con el hombre ha originado tres hipótesis: la

no específica, la específica y la ecológica.

La hipótesis de la placa no específica:

Esta postula que cualquier sobrecrecimiento de la placa dental provoca enfermedad
periodontal. El sustento para esta hipótesis se obtuvo de estudios analíticos y
experimentales. Los estudios analíticos indicaron que la placa dental y la edad podían
explicar hasta un 80% de la varianza. 31 Mientras que un estudio de gingivitis experimental
pareció confirmar tales hallazgos32 Estos resultados dieron lugar al primer paradigma de
enfermedad periodontal: 1) sin una higiene adecuada, todos los sujetos son susceptibles de
enfermedad periodontal avanzada, 2) la placa dental y sus factores retenedores representan
la principal causa de la enfermedad, 3) la gingivitis es un estadio temprano de periodontitis
y 4) la principal causa de perdida de dientes, después de los 35 años, se debe a enfermedad
periodontal33. En conclusión, la placa dental se consideró como causa necesaria y
suficiente para producir enfermedad periodontal.

El principal cuestionamiento a este paradigma surgió de un estudio sobre historia

natural de la enfermedad periodontal34. La hipótesis era que después de un seguimiento de
20 años, un conjunto de agricultores del té, que no conocían el cepillo dental y que no
tenían acceso a los servicios de atención dental, perderían todos sus dientes. Después del
periodo establecido, los resultados fueron los siguientes: un 10% de los individuos
perdieron varios dientes, un 10% solo presentó gingivitis y un 80% desarrolló
periodontitis moderada.

Ya que la hipótesis no se confirmó, se hizo una reevaluación de las evidencias que

sustentó al primer paradigma. Se estableció que la principal limitación de este paradigma
correspondió a un error de clasificación, originado por considerar como enfermedad
periodontal a dos entidades diferentes: gingivitis y periodontitis. A su vez el sustento de tal
afirmación se encontraba en estudios realizados por Day, en la década de los 50´s, quién
con datos de un estudio transversal “sugirió” que la gingivitis era una etapa temprana de
periodontitis.35

El cuestionamiento al primer paradigma, se acompañó de estudios microbiológicos

sobre cepas específicas de bacterias asociadas con periodontitis. Particularmente
importantes fueron los estudios realizados por el Dr. Socransky, quién estableció los
36
criterios para considerar a un bacteria como agente causal de periodontitis. Además,
nuevos estudios descriptivos sobre periodontitis, utilizando un indicador válido y confiable
de periodontitis, mostraron que la periodontitis destructiva se concentra solo en una
pequeña proporción de la población, a lo sumo el 10%37, 38,39.

Estudios analíticos mostraban que existe una fuerte asociación entre bacterias
específicas y periodontitis. Las evidencias anteriores originaron un nuevo paradigma: 1)
sin una higiene adecuada, NO todos los sujetos son susceptibles de periodontitis avanzada,
2) la placa dental y sus factores retenedores NO representan la principal causa de la
enfermedad, 3) la gingivitis NO es un estadio temprano de periodontitis y 4) la principal
causa de perdida de dientes, después de los 35 años, NO se debe a enfermedad
periodontal33. En conclusión, la placa dental se consideró como causa necesaria pero NO
suficiente para producir periodontitis.

La hipótesis de la placa ecológica surge cuando se detectó que las bacterias

periodontopatógenas también están presentes en dientes sanos. Por lo anterior, la hipótesis
de la placa ecológica establece que la periodontitis se produce cuando existe un cambio
ambiental, que a su vez provoca un cambio ecológico que favorece el sobrecrecimiento de
bacterias específicas. Este cambio ambiental puede identificarse a nivel del diente, a nivel
del individuo o en ambos40. El principal reto metodológico para confirmar esta hipótesis
consistió en la creación de estrategias de análisis estadísticos que permitiera realizar
análisis de tipo multinivel; es decir, evaluar al mismo tiempo variables del diente y del
individuo, sin alterar el supuesto de independencia de las unidades de observación41. Esta
estrategia analítica se denomina Estimación de Ecuaciones Generales (GEE, por sus siglas
en inglés)42. Los estudios utilizando esta estrategia permiten destacar la importancia de la
profundidad de la bolsa periodontal como el posible responsable del cambio ambiental que
conduce, junto con otros factores, a la aparición de periodontitis.

Por tanto hasta no ver satisfechas las expectativas de agotar las evidencias emanadas
de diferentes estudios epidemiológicos los paradigmas de causalidad de la placa
dentobacteriana coexistieron o pueden coexistir en la actualidad y ser susceptibles de
generar más evidencias científicas en la generación del conocimiento.