PROTOCOLOUSOS

PROTOCOLO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MEDICOS
FORMULACION CODIGO VERSION PAG
Subgerencia de Salud e Investigación PT-USM 6.0 1
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IIIIII
PROTOCOLO PARA EL USO SEGURO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
VERSION 6.0
SAN JUAN DE PASTO

2019
San S
MEDICOS
PROTOCOLO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS MEDICOS
ELABORADO POR:
NENA RAMIREZ RAMIREZ

MANUELA CIFUENTES DE LA ESPRIELLA
San Juan de Pasto

2019
MEDICOS
CONTENIDO
PAG
FORMATO 225 DEL 5 DE NOVIEMBRE DE 2019 4
CONTROL DE CAMBIOS 5
INTRODUCCION 6
1. OBJETIVOS 7
1.1. OBJETIVO GENERAL 7
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 7
1.3. ALCANCE 7
2. MARCO LEGAL 8
3. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS 9
4. GLOSARIO 21
MEDICOS
MEDICOS
CONTROL DE CAMBIOS
E: Elaboración del Documento

M: Modificación del Documento
X: Eliminación del Documento
ACTO
CONTROL DE INFORMACIÓN DE CAMBIOS
ADMINISTRATI
VERSIÓN CAMBIOS AL
VO DE
DOCUMENTO ELABORÓ
E M X ACTIVIDADES O JUSTIFICACIÓN ADOPCIÓN
/ACTUALIZÓ
Elaboración y Elaboración del protocolo para el Formato 225

aprobación del uso seguro de medicamentos y Nena Ramírez de creación,
Protocolo para el dispositivos médicos en las IPS Ramírez modificación ó
uso seguro de en de la ESE Pasto Salud, con el fin eliminación de
6.0 Manuela
las IPS de la X de brindar las bases y prácticas documentos y
Empresa Social del seguras al personal asistencial Cifuentes registros del 5
Estado Pasto Salud durante el uso de los Química de noviembre
ESE. medicamentos. Farmacéutica de 2019
MEDICOS
INTRODUCCION
El uso seguro de los medicamentos es una actividad que involucra a pacientes, cuidadores,
profesionales de salud, instituciones de salud y demás integrantes del Sistema General de
Seguridad Social en Salud; comprende la detección, prevención y tratamiento de los eventos
adversos relacionados con medicamentos, los cuales son frecuentes en los ámbitos
hospitalario y ambulatorio y conducen a un incremento de morbilidad, mortalidad y de los
costos económicos asociados a ellos. En los estudios relacionados con la seguridad en
atención en salud tanto de carácter nacional como internacional se ha encontrado que el uso
seguro de medicamentos es una de las medidas efectivas para la prevención de situaciones
de riesgo para la salud humana. Adicionalmente, se ha evidenciado que la presencia de
errores de medicación ocurre hasta en un 67% de las prescripciones médicas y que la
administración y dispensación del medicamento se asocia a errores y riesgos para la salud.
Es relevante reconocer que, si bien el uso de medicamentos conlleva riesgo, la mejor
estrategia es gestionar adecuadamente dicho riesgo.
Los medicamentos constituyen un recurso terapéutico de gran importancia, cuyo uso

adecuado es fundamental para proteger, promover y restablecer la salud. No obstante, las
complejas secuencias de acción que se relacionan con la prescripción, distribución,
dispensación y administración de los medicamentos presentan innumerables pasos de
intervención humana y transferencia de información entre actores como diversos profesionales
de la salud, cuidadores y pacientes, que son susceptibles de errores e imprecisiones. De otro
lado, algunos productos farmacéuticos también presentan características por las cuales se
pueden confundir con otros, lo cual es necesario considerar en una gestión del riesgo asociado
al uso de los medicamentos.
El uso seguro de medicamentos comprende la prevención de los errores de medicación (EM)

que afectan a pacientes en niveles hospitalarios y ambulatorios, los cuales, entre otras causas,
se deben al desconocimiento o incumplimiento, total o parcial, de las secuencias correctas de
utilización de los medicamentos, presentándose omisión en la administración de
medicamentos ambulatorios necesarios, duplicidades en el consumo de fármacos,
prescripciones de dosis, formas de administración incorrectas.
Los problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM), corresponden a

causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos, asociados a errores de
medicación (prescripción, dispensación, administración o uso por parte del paciente o
cuidador), incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos relacionados
principalmente con la ausencia en los servicios de procesos administrativos y técnicos que
garanticen la existencia de medicamentos que realmente se necesiten, acompañados de las
características de efectividad, seguridad, calidad de la información y educación necesaria para
su uso correcto. Ejercer puntos de control en los procesos críticos puede evitar que existan
riesgos potenciales de daños en los pacientes. Este documento estandariza la manera de
realizar los procesos críticos de manera adecuada para evitar Problemas Relacionados con
Medicamentos desde la adquisición de medicamentos y dispositivos médicos hasta su
administración.
MEDICOS
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Presentar lineamientos para los profesionales de la salud, que permitan promover el uso
seguro de los medicamentos y dispositivos médicos, gestionando el correcto funcionamiento
de los procedimientos relacionados con la prescripción, dispensación y administración de
medicamentos, en pro de la seguridad del paciente.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Implementar buenas prácticas que velen por la prevención del riesgo en la utilización
de los medicamentos y dispositivos médicos.
 Ofrecer un tratamiento farmacológico adecuado a los pacientes
 Preparar, informar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el médico
tratante, en la dosis y el horario indicados a través de las diferentes vías de
administración con una correcta asepsia.
 Disminuir riesgos, errores y complicaciones en la formulación, dispensación,
administración y registro de medicamentos
1.3 ALCANCE
Este protocolo aplica para los procedimientos relacionados con la compra, almacenamiento,
formulación del medicamento y dispositivos médicos, dispensación, administración, registro
de aplicación del medicamento y demás estrategias implementadas para velar por la seguridad
del uso de medicamentos en la red de prestadores de servicios de salud de Pasto Salud E.S.E.
MEDICOS
2. MARCO LEGAL
 DECRETO 780: Por el cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud
y Protección Social.
 RESOLUCIÓN 2003 de 2014, Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los prestadores de salud y de habilitación de servicios de salud.
 RESOLUCIÓN 1403 de 2007: Por la cual se determina el modelo de gestión del servicio
farmacéutico, se adopta el manual de condiciones esenciales y Procedimientos.
 RESOLUCION 5095 DE 2018: Manual de acreditación en salud, ambulatorio y

hospitalario de Colombia.
 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos paquetes instruccionales guía

técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud.
Ministerio de Salud
MEDICOS
3. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
Los medicamentos constituyen un recurso terapéutico de gran importancia, cuyo uso

adecuado es fundamental para proteger, promover y restablecer la salud. No obstante, las
complejas secuencias de acción que se relacionan con la adquisición, almacenamiento,
prescripción, distribución, dispensación y administración de los medicamentos presentan
innumerables pasos de intervención humana y transferencia de información entre diversos
profesionales de la salud, cuidadores y pacientes, que son susceptibles de errores e
imprecisiones. Por lo anterior a continuación se plantean estrategias encaminadas a evitar que
se presenten errores de medicación en cada uno de los pasos, de la siguiente manera:
3.1 EN LA ADQUISICION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
3.1.1 Recepción Técnica: La recepción técnica es una de las etapas fundamentales para
garantizar las condiciones técnico-legales de los medicamentos y dispositivos médicos que
van a ser utilizados en la ESE PASTO SALUD, de acuerdo al procedimiento GSF-
PD44RECEPCION, ALMACENAMIENTO Y CONTROL DE INVENTARIOS DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS, registrado variables criticas como lote, fecha
de vencimiento, registro sanitario, entre otras variables descritas en el formato GSF-RTM
ACTA DE RECEPCION TECNICA DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS. Esto
permite tener seguridad al momento de la adquisición y trazabilidad de los productos al
momento de un incidente o evento adverso.
3.1.2 Verificación de alertas sanitarias: Cada semana el Servicio Farmacéutico revisa todas
las alertas, información de seguridad, información de educación a pacientes y cuidadores, toda
la información relacionada con medicamentos o dispositivos médicos y se socializa con el fin
de evitar futuras compras, socializar con el personal la información de educación para evitar
futuros eventos adversos, o realizar devolución a proveedores de productos con alerta
sanitaria.
Se socializan a través de:
1. Comité de Farmacia y Terapéutica

2. Chat Interno Spark
3. Página Oficinal Facebook Con el fin de llegar a usuarios internos y externos.
3.2 EN EL ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
De acuerdo a lo establecido en el procedimiento GSF-PD44 RECEPCION,

ALMACENAMIENTO Y CONTROL DE INVENTARIOS DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS, esta etapa es vital para la seguridad de los medicamentos ya que
nos permite mediante un correcto almacenamiento minimizar los errores para una correcta
dispensación y distribución intrahospitalaria. En esta etapa el criterio utilizado para realizar la
MEDICOS
organización de los medicamentos es por grupo farmacológico y dentro de este por orden
alfabético. La fecha de vencimiento es otro criterio ordenador, facilitando que los productos
con fechas de vencimiento más próximas roten más pronto.
3.2.1 Medicamentos de Control Especial: Los medicamentos de control especial se deben

ubicar en la vitrina o área establecida para estos productos, la cual debe permanecer cerrada
con llave. A diario se sebera realizar conteo de esos medicamentos y se llevara registro en el
libro de medicamentos de control especial, donde se registrara entradas y salidas. Solo podrán
ser dispensados posteriores a formulación médica, registrada en el talonario de medicamentos
de control especial. Los medicamentos de control especial se deben ubicar en la vitrina
establecida para estos medicamentos, la cual debe permanecer cerrada con llave.
3.2.2 Identificación y Semaforización: Debe vigilarse estrictamente que los nombres rotulados,
en cajas, estantes o vitrinas, se realicen con la denominación común internacional y que
correspondan al medicamento o dispositivo médico allí depositado y se encuentren
semaforizados con el fin de identificar los posibles riesgos al uso de estos medicamentos de
la siguiente forma:
TIPO DE MEDICAMENTO FUENTE SEMAFORIZACIÓN

Medicamentos de Alto Riesgo (Alto
Riesgo, Medicamentos de Control y Protocolo de medicamentos Botón Rojo
Medicamentos de Estrecho Marguen) de Alto Riesgo PR-MAR
Medicamentos similares por Protocolo de medicamentos
apariencia o nombre LASA similares PR-MS
Botón Azul
Medicamentos o Dispositivos Médicos Procedimiento

próximos a vencer (Menor o igual a almacenamiento, actividad Botón Negro
seis meses) 10: Control de fechas de
vencimiento
Los medicamentos de control especial se deben ubicar en la vitrina establecida para estos
medicamentos, la cual debe permanecer cerrada con llave.
3.2.3 Condiciones de Temperatura y Humedad: Es importante cumplir estrictamente con las

condiciones de almacenamiento indicadas por el fabricante de cada medicamento, en especial
en lo relacionado con rangos de temperatura y humedad relativa en los cuales los respectivos
productos farmacéuticos se conservan de manera óptima, tomando y registrando la
temperatura y humedad relativa en las áreas de almacenamiento de medicamentos y en las
neveras utilizadas para la conservación de la cadena de frío. Las condiciones ambientales se
deben registrar en el formato GSF-RHT-309 CONTROL DE FACTORES AMBIENTALES
SERVICIO FARMACÉUTICO
3.2.4 Verificación de fechas de vencimiento: Para evitar la dispensación o distribución

intrahospitalaria de medicamentos o dispositivos médicos vencidos, en el servicio farmacéutico
de cada centro de salud, se realiza cada mes una verificación de todos los productos
MEDICOS
farmacéuticos, identifica los próximos a vencer con 6 meses de antelación, se semaforizan

con el botón adhesivo negro, se prioriza su dispensación o distribución, se registran en el
formato establecido para este fin y se reportan a profesional universitario del servicio
farmacéutico.
3.2.5. Carros de Paro: Se cuenta con carros de paro para la atención de eventos de código
azul para lo cual se cuenta con un stock necesario para la reanimación. Este stock deberá
verificarse mensualmente donde se registrara en el formato cantidades, lote, fecha de
vencimiento y a diario deberá verificarse las condiciones en la entrega de turno para garantizar
que se entrega cerrado y en óptimas condiciones.
3.3 EN LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS
3.3.1 Conciliación Medicamentosa: La conciliación es una de las etapas más importantes al

momento de la prescripción, ya que garantiza que se analiza el tratamiento utilizado en casa
por el paciente para definir su conducta dentro de la ESE PASTO SALUD. Todos los pasos
definidos para el proceso de conciliación medicamentosa se definen en el protocolo PR-CM
PROTOCOLO DE CONCILIACION MEDICAMENTOSA.
La información suministrada por el paciente, familiar o cuidador respecto a los medicamentos

que toma el paciente antes de su ingreso, deben registrarse a través del Sistema de
Información para Operaciones En Salud SIOS en la historia clínica, como también los cambios
que el médico considere necesarios de acuerdo al estado clínico actual del paciente.
Posterior a eso el Químico Farmacéutico Asistencial detecta, analiza y gestiona, las

discrepancias no justificadas encontradas en la conciliación medicamentosa. Debe realizar la
intervención farmacéutica con el profesional de salud y registrarla en el formato GSF-PCM 344
SEGUIMIENTO AL PROCEDIMIENTO DE CONCILIACION MEDICAMENTOSA
Todo medicamento propiedad del paciente y que se recibe para continuar su tratamiento
intrahospitalario, se entregara en el servicio farmacéutico, donde se almacenará hasta que sea
solicitado para su aplicación, registrando todos los datos correspondientes a la recepción
técnica en el formato: CONCILIACION MEDICAMENTOSA-CONTROL DE MEDICAMENTOS
TRAIDOS POR EL PACIENTE GSF-CM 399
3.3.2 Formulación Médica: El Decreto 780 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social,
en su Artículo 2.5.3.10.16, establece: “Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse
por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la
historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico) y
cumpliendo los siguientes requisitos”:
La fórmula médica debe cumplir con los siguientes requisitos:
MEDICOS
 Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe,

dirección y número telefónico o dirección electrónica.
 Lugar y fecha de la prescripción.
 Nombre del paciente y documento de identificación.
 Número de la historia clínica.
 Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).
 Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional
(nombre genérico).
 Concentración y forma farmacéutica.
 Vía de administración.
 Dosis y frecuencia de administración.
 Período de duración del tratamiento.
 Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en números
y letras.
 Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.
 Vigencia de la prescripción.
 Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional.
En el Sistema de Información para Operaciones en Salud SIOS se cuenta con aleras que
permiten mejorar la seguridad en la prescripción:
1. Medicamentos con nombre similar estarán diferenciados con mayúsculas y minúsculas.

2. Las vías de administración estarán establecidas automáticamente para evitar errores de
prescripción, con la posibilidad de cambiar de vía si el medico lo requiere.
3. Las cantidades de total de tratamiento se calculan automáticamente a partir de la frecuencia
y la duración de tratamiento.
4. Para medicamentos con varias formas farmacéuticas, la descripción en el sistema permite
diferenciar colocando la forma farmacéutica a veces al inicio y otras veces al final de la
descripción.
5. Se cuenta con conciliación sistematizada.
6. Se cuenta con alertas sobre alergias a medicamentos.
3.4 EN LA DISPENSACIÓN O DISTRIBUCION INTRAHOSPITALARIA DE

MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
La persona responsable de la dispensación de medicamentos debe verificar que la fórmula

médica cumpla con los requisitos, establecidos en el Decreto 780 de 2016, Cuando el
dispensador encuentre que la fórmula no cumple con las exigencias legales solicitará al
prescriptor la aclaración, corrección o adición de la misma. En todo caso, no se dispensará la
fórmula médica hasta no aclarar con el prescriptor cualquier duda sobre la prescripción o lograr
la corrección o adición de la misma.
Durante la dispensación de medicamentos, se tienen presente las siguientes acciones, que

permitirán evitar errores:
 Revisar uno por uno los medicamentos en el momento de entregarlos.

 Leer las etiquetas antes de la dispensación.
MEDICOS
 Corroborar con el médico en caso de que la formulación de medicamentos genere

dudas.
 Realizar doble chequeo en la dispensación de medicamentos.
 Aplicar las estrategias establecidas para el almacenamiento y dispensación de
medicamentos similares, de alto riesgo y de control especial.
 Calcular adecuadamente la cantidad de medicamento a entrega: Para cada uno de los
medicamentos a dispensar, es indispensable conocer su concentración, forma
farmacéutica y las presentaciones que se tenga en el servicio farmacéutico. A
continuación, se muestra un ejemplo de cómo se debe realizar dicho cálculo:
Se tiene formulado un medicamento cuya forma farmacéutica es tableta y su concentración

500mg, se formula 500mg cada ocho horas, significa que se debe dispensar 3 tabletas para
24 horas. En cuanto a medicamentos cuya forma farmacéutica es solución oral y su
dosificación es en gotas, se debe tener en cuenta cuantas gotas tiene cada mililitro, y cuantos
mililitros contiene el frasco. Es importante aclarar que cada medicamento debido a sus
propiedades fisicoquímicas puede tener diferente número de gotas por cada mililitro, así
también el uso de diferentes excipientes de formulación, hace que entre marca y marca el
número de gotas aumente o disminuya; por tanto se recomienda leer la concentración del
medicamentos en el frasco gotero en cuestión (miligramos- gramos /mililitro), posteriormente
se recomienda ver cuántas gotas tiene cada mililitro del medicamento y realizar el cálculo de
cuantas unidades (frascos goteros) se deben dispensar. Por ejemplo, un frasco de
clonazepam gotas x 20 ml, por cada mililitro hay 30 gotas, lo que quiere decir que en los 20
mililitros hay 600 gotas, si se formularan 16 gotas cada noche, se requieren 480 gotas para 30
días, por lo tanto, con un frasco es suficiente para este tratamiento.
 Tener en cuenta las siguientes equivalencias:
1 gramo 1000 miligramos.

1 miligramo 1000 microgramos.
1 centímetro cúbico 1 mililitro
Onza. 30 L
3.4.1 Devolución de medicamentos y dispositivos médicos
Cuando no se administra al paciente, uno o varios de los medicamentos solicitados, estos junto
con los dispositivos médicos que se utilizarían para su administración, se devuelven al servicio
farmacéutico; estos productos deben conservar las condiciones de integridad del empaque y
del producto, tal como fueron dispensados desde este servicio y diligenciando el formato para
la devolución de medicamentos y dispositivos médicos.
3.4.2 Correctos en la dispensación de medicamentos:
Se cuenta con afiches en los Servicio Farmacéuticos donde se recuerdan al personal regente
y auxiliar de farmacia los correctos de dispensación.
 Paciente correcto
MEDICOS
 Formula correcta
 Medicamento correcto
 Dosis correcta
 Vía de administración correcta
 Hora correcta
 Vigencia de la vida útil del medicamento
 Educar e informar al paciente sobre el consumo de sus medicamentos
Prohibiciones al dispensador: El dispensador no podrá:
a) Realizar cambio alguno en la prescripción o fórmula médica;

b) Cambiar el principio activo, concentración, forma farmacéutica, vía de administración,
frecuencia, cantidad y la dosis prescrita;
c) Dispensar medicamentos alterados o fraudulentos;
d) Violar la reserva a que está obligado por razón de la función que desempeña;
e) Recomendar a los usuarios el uso de medicamentos;
f) Distribuir, dispensar y administrar muestras médicas;
g) Enviar por correo medicamentos de venta bajo prescripción médica, a menos que previo al
envío sea presentada la prescripción médica y que se garanticen las condiciones y requisitos
para el transporte de los mismos. En ningún caso, podrán enviarse por correo los
medicamentos de control especial.
3.4.3 Educación al paciente
Explicar al paciente todas las dudas que tenga sobre el uso seguro de sus medicamentos en
casa, con énfasis en medicamentos de alto riesgo, antibióticos y pacientes crónicos.
 Motivo de la prescripción del medicamento.

 Cómo, cuánto y cuándo tomarlo.
 Duración del tratamiento.
 Posibles efectos secundarios
 Precauciones para su uso.
 Condiciones óptimas de almacenamiento.
 Condiciones de eliminación de residuos de medicamentos o de productos vencidos
Para esto se utilizaran herramientas como fichas de seguridad donde se resumen información
para educar al paciente:
 PROTOCOLO DE REACCIONES ADVERSAS

 FOLLETOS DE PUNTOS AZULES
 FOLLETOS DE USO SEGURO DE MEDICAMENTOS EN CASA
 VIDEOS USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
La educación deberá ser registrada en el formato GSF-RIU—311 REGISTRO DE

INFORMACION AL USUARIO EN USO DE MEDICAMENTOS:
MEDICOS
3.5 PREPARACION DE MEDICAMENTOS
3.5.1 Hojas de Administración: Una vez el médico realiza la orden médica, la enfermera
reclama los medicamentos en el servicio farmacéutico con la fórmula médica impresa, esta se
entrega firmada por la enfermera que recibe los medicamentos, como constancia de que se
entregaron y recibieron correctamente los medicamentos formulados.
La enfermera realiza la verificación de la historia clínica y elabora las tarjetas de administración
de medicamentos con base a la orden médica, en el formato establecido y puede tener en
cuenta la siguiente guía para definir los horarios de administración de medicamentos:
HORARIOS GUIA
Orden médica Hora de administración
Cada 24 horas (una vez al día) 6
Cada 12 horas (dos veces al día) 6 – 18
Cada 8 horas (tres veces al día) 6 – 14 – 22
Cada 6 horas (cuatro veces al día) 6 -- 12 – 18 - 24.
Cada 4 horas (seis veces al día) 6 – 10 – 14 - 18 - 22 - 2.
Cada 3 horas (ocho veces al día) 6 - 9 – 12 - 15 - 18 - 21 - 24 - 3.
Cada 2 horas 6- 8 --10 - 12 - 14 - 16 - 18 - 20 - 22 - 24 – 2 – 4
Cada hora. Cada hora
MEDICOS
3.5.2 Almacenamiento por paciente: El personal de enfermería coloca los medicamentos y

dispositivos médicos en las canastillas establecidas y los transporta hacia los servicios
asistenciales, en donde su almacenamiento es exclusivo en el cuarto de medicamentos, en
este se toma y se registran diariamente los valores de temperatura y humedad ambiental, se
lleva a cabo la marcación de los cajetines de medicamentos con el nombre completo del
paciente, número de identificación y número de cama, también es necesario que se ubiquen
los medicamentos en los cajetines con plena precisión, corroborando los nombres de los
medicamentos y su concentración,.
3.5.3 Medicamentos Multidosis: Se cuenta con un PROTOCOLO DE MANEJO DE

MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS - ODONTOLÓGICOS MULTIDOSIS PT-
MMA en el cual se puede evidenciar:
 Nombre del medicamento multidosis

 Estabilidad después de abierto
 Condiciones de Almacenamiento
 Recomendaciones de uso
Todos los medicamentos con presentación multidosis deberán tener registrado en el rótulo
adhesivo establecido para este fin: fecha, hora y nombre de quien apertura, fecha de
vencimiento.
3.5.4 Electrolitos: Los electrolitos concentrados (Cloruro de potasio, Cloruro de sodio,

Bicarbonato de sodio, Gluconato de calcio, Sulfato de Magnesio) indicados para ser
administrados a los pacientes hospitalizados, se rotularan como medicamentos de alto riesgo.
3.5.5 Técnicas De Preparación: Para el acondicionamiento de medicamentos se cuenta

con un PROTOCOLO PARA LA PREPARACION Y ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS PT-APM, en el cual se establecen fichas donde se describe,
reconstitución, dilución, vías de administración, velocidad de infusión, precauciones y
reacciones adversas más comunes.
Además se cuenta con una tabla de los medicamentos intravenosos (SOLO

INTRAVENOSOS) en los cuartos de medicamentos donde se realiza un breve
resumen de las condiciones de acondicionamiento y administración.
3.6 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Antes de administrar un fármaco a un paciente siempre será necesario seguir cuidadosamente

los siguientes pasos previos:
 Respetar el descanso
 Saludar y presentarse
MEDICOS
 Identificar al paciente por nombre completo y número de documento

 Explica al paciente el procedimiento a realizar, solicitándole comunique cualquier
alteración durante la administración del medicamento
3.6.1 Correctos en la administración de medicamentos
Orden médica
1. Administrar el medicamento correcto, es comprobar por lo menos tres veces al sacarlo del
recipiente, al prepararlo, antes de administrarlo y verificar fecha de vencimiento del fármaco.
2. Administrar el medicamento al paciente correcto, es comprobar siempre la identificación del
paciente Preguntarle “nombre y apellido”, en caso de paciente confuso o en coma, hablar con
los acompañantes.
3. Administrar la dosis correcta, es comprobar dos veces la dosis farmacológica, en caso de
parecer inapropiada confirmarla.
4. Administrar el fármaco por la vía correcta es que cada medicamento debe administrarse por
la vía indicada, cada vía tiene diferentes tiempos de absorción. Debe asegurarse de que la vía
de administración es la correcta. Si la vía de administración no aparece en la prescripción
consultar.
5. Administrar el medicamento a la hora correcta, significa aplicar los medicamentos
oportunamente de acuerdo a los horarios establecidos y lentamente de acuerdo a los tiempos
de infusión establecidos.
6. Educar al usuario y la familia sobre el medicamento que se administra, se aprovecha la
instancia de internación para resaltar la necesidad de una administración constante y oportuna.
7. Registrar el medicamento que se administre y si no se administra especificar el motivo. No
registrar la administración de un medicamento antes de administrarlo.
Para la correcta administración de medicamentos se cuenta con fichas o guías donde se
explica cómo es la correcta administración con el fin de minimizar riesgos.
 FICHAS DE SEGURIDAD PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

PARENTERALES
 PT-AMP PROTOCOLO PARA LA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE
MEDICAMENTOS
3.6.2 Registro de aplicación de medicamentos
Realizar registro de la aplicación del medicamento por medio digital o por medio físico en caso
de daño en el sistema de información. El registro de aplicación de medicamentos y de la
utilización de los dispositivos médicos, se debe realizar inmediatamente después de realizada
esta actividad, esto como evidencia del proceso realizado en la atención del paciente. Registra
la misma persona responsable de la administración del medicamento y después de realizada
la administración Dicho registro se realizará de la siguiente forma:
- DIGITAL: Cada uno de los medicamentos formulados pasaran a la hoja de medicamentos.

La enfermera responsable de la aplicación, realiza el registro de administración del
MEDICOS
medicamento, en la hoja de medicamentos, del sistema de información SIOS, módulo de

historia clínica. En caso de medicamentos multidosis, para registrar su aplicación se
formularán cada 24 horas, pero solo se dispensarán la primera vez. El registro no permite
ningún cambio después de su diligenciamiento y solo debe ser diligenciado por el personal
que realizo la administración de los medicamentos.
- MANUAL: En el momento en que existan fallas en la historia clínica digital, el registro de

aplicación de medicamentos se realizara de manera manual por el personal que aplico el
medicamento, en el formato de registro de medicamentos UR27, el diligenciamiento debe ser
de manera clara y sin tachones, en caso de error en la marcación, se debe utilizar buenas
prácticas de documentación. Es de carácter obligatorio registrar cada uno de los
medicamentos o dispositivos médicos utilizados en los pacientes atendidos en la red de Pasto
Salud E.S.E. Para la entrega de turnos se utiliza un cuaderno en el que se realiza el registro
de los medicamentos que tiene cada paciente, en él se detalla el nombre del medicamento,
cantidad, el registro se lleva a cabo por número de cama.
3.7 FARMACOVIGILANCIA
Se cuenta con un programa implementado de Farmacovigilancia en el cual se gestionan todas

las estrategias necesarias para mejorar la seguridad de los medicamentos, de acuerdo al
PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA PG-FV:
 Gestión de reportes de incidentes y eventos adversos de la mano de seguridad del

paciente
 Detección de incidentes y eventos adversos mediantes rondas de vigilancia a la
preparación y administración, documentadas en LISTA DE CHEQUEO
ADMINISTRACION Y ACONDICIONAMIENTO DE MEDICAMENTOS GSF-AGM 307
 Verificacion de condiciones de almacenamiento en el formato LISTA DE CHEQUEO
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS
Y DISPOSITIVOS MEDICOS GSF-LCA 427
 Divulgación de alertas sanitarias
 Capacitaciones mensuales al personal asistencial
 Elaboración de fichas de seguridad de medicamentos
MEDICOS
LISTA DE CHEQUEO ADMINISTRACION Y ACONDICIONAMIENTO DE MEDICAMENTOS
VERSION PROCESO/SERVICIO CODIGO NUM

7.0 GESTION DEL SERVICIO FARMACEUTICO GSF-AGM 307
DIA MES AÑO M T N

FECHA: TURNO:
NOMBRE IPS: SERVICIO:

EVALUADO: EVALUADOR:
CUMPLE
No. CRITERIOS A EVALUAR
SI NO N.A
1 El medicamento administrado es el correcto?
2 La dosis administrada es la correcta?
3 Es correcta la via de administracion?
4 La hora de administracion es la establecida en la tarjeta de medicamentos?
5 La velocidad de infusion es la correcta?
6 Conoce la estabilidad del medicamento?
7 El volumen de dilucion es el adecuado?
8 Se encuentra registrado el proceso en la HC?
9 Se indaga a paciente sobre posibles alergias?

La etiqueta cumple con todos los datos establecidos? Se encuentran en buen
10
estado, sin enmendaduras y legibles?
3.8 ATENCION FARMACEUTICA
Dentro del programa de atención farmacéutica se cuenta con las siguientes actividades:
Mediante este programa se realiza un seguimiento Farmacoterapéutico a los pacientes
hospitalizados en el hospital local Civil como un apoyo al personal médico, con el fin de
detectar:
 Problemas relacionados con el uso de medicamentos

 Resultados Negativos asociados a la medicación por el uso de medicamento no
necesarios o por la no formulación de medicamentos necesarios
 Resultados Negativos asociados a la medicación por dosis toxicas o dosis
subterapéuticas
 Resultados Negativos asociados a la medicación por fallas terapéuticas
 Interacciones medicamentosas
Todo esto se consigna en el formato estado de situación con el fin de mejorar la terapia
farmacológica:
MEDICOS
Además en este programa se realiza educación a pacientes mediante la entrevista

fármacoterapéutica FORMATO DE PRIMERA ENTREVISTA GSF-FPE 322 y los folletos de
educación entregados de manera ambulatoria al momento de la dispensación.
3.9 TECNOVIGILANCIA
Se cuenta con un programa de tecnovigilancia en el cual se gestionan todas las estrategias

necesarias para mejorar la seguridad de los dispositivos médicos y equipos biomédicos, de
acuerdo al PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA PG-TV:
 Gestión de reportes de incidentes y eventos adversos de la mano de seguridad del

paciente
 Detección de incidentes y eventos adversos mediantes rondas de seguridad
 Verificación de condiciones de almacenamiento en el formato LISTA DE CHEQUEO
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS
Y DISPOSITIVOS MEDICOS GSF-LCA 427
 Divulgación de alertas sanitarias
 Capacitaciones al personal asistencial
 Mantenimiento y calibración de equipos biomédicos
MEDICOS
4. GLOSARIO
Uso adecuado de medicamentos: “Es el proceso continuo, estructurado y diseñado por el

Estado, que será desarrollado e implementado por cada institución, y que busca asegurar que
los medicamentos sean usados de manera apropiada, segura y efectiva”
Dosis: En farmacología se entiende por dosis la cantidad de principio activo de

un medicamento, expresado en unidades de volumen o peso por unidad de toma en función
de la presentación, que se administrará.
Denominación Común Internacional para las sustancias farmacéuticas (DCI). Es el

nombre recomendado por la Organización Mundial de la Salud, OMS, para cada medicamento.
La finalidad de la Denominación Común Internacional, DCI, es conseguir una buena
identificación de cada fármaco en el ámbito internacional.
Dispensación: Se entiende por dispensación como el proceso mediante el cual se entregan

los Productos Farmacéuticos (Medicamentos, Dispositivos Médicos) al paciente y/o personal
asistencial, con las instrucciones necesarias para un uso correcto de los mismos.
Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de principios, con o sin

sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica, que se utiliza para la prevención
alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad. Los envases
rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto estos
garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado.
Almacenamiento: Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su función
estableciendo las condiciones locativas, físicas, higiénicas y su infraestructura necesaria, que
garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilización, la eficacia terapéutica y evitar
el deterioro de aquellos.
Adquisición: Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos más eficaces en función de

los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidad.
Distribución intrahospitalaria de medicamentos: Es el proceso que comprende la

prescripción de un medicamento a un paciente en una institución prestadora de servicios de
salud por parte del profesional legalmente autorizado, la dispensación por parte del servicio
farmacéutico, la administración correcta en la dosis y vía prescrita y en el momento oportuno
por el profesional de la salud legalmente autorizado para tal fin, el registro de los
medicamentos administrados y/o la devolución debidamente sustentada de los no
administrados, con el fin de contribuir al éxito de la farmacoterapia.
Evento adverso: Es cualquier suceso médico desafortunado que puede presentarse durante
un tratamiento con un medicamento, pero que no tiene necesariamente relación causal con
este. Puede, según su severidad, ser serio o no serio.
MEDICOS
Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o
dar lugar a una utilización inapropiada del medicamento cuando se halla bajo control del
personal sanitario o del propio paciente.
Fecha de vencimiento: Fecha en que una cantidad determinada de existencias de

medicamentos o material médico quirúrgico, no podrá utilizarse por vencimiento de los
productos.
Forma farmacéutica: La disposición individualizada a que se adaptan los principios activos y

excipientes para constituir un medicamento. Es la presentación final de un producto, definida
de acuerdo con su forma farmacéutica y grado de esterilidad.
Medicamentos de alto riesgo: Son aquellos medicamentos que tienen un riesgo muy elevado
de causar daños graves o incluso mortales cuando se comete un error en el curso de su
utilización.
Medicamento LASA o “look-alike, sound-alike” (PISI: parecen iguales-suenan iguales):

Son aquellos generadores de errores de medicación por su similitud visual, fonética u
ortográfica.
Prescripción: Orden escrita emitida por el médico o profesional de la salud autorizado por la
ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente, su dosificación
correcta y duración del tratamiento. En el caso de pacientes ambulatorios, el acto de
prescripción se traduce en la elaboración de una receta médica; en los pacientes
hospitalizados, la prescripción se consigna en el registro hospitalario de órdenes médicas.
Servicio farmacéutico: “Es el servicio de atención en salud responsable de las actividades,

procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científico y administrativo, relacionados
con los medicamentos y los dispositivos médicos utilizados en la promoción de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, con el fin de contribuir
en forma armónica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva”.
Reacción adversa a un medicamento (RAM): Se define como "cualquier respuesta a un

fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis,
diagnóstico, o tratamiento, Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni intencionados de
un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se producen durante su uso
adecuado".
Errores de Medicación: Es cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente
o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el
control de los profesionales.
Estabilidad: Condiciones de almacenamiento y tiempo en el que un medicamento, conserva

sus características químicas y farmacológicas, luego de ser reconstituido o diluido.
Farmacovigilancia. Es la ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación,

entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado
con medicamentos.
MEDICOS
Indicaciones. Estados patológicos o padecimientos a los que se aplica un medicamento.
Interacciones. Influencia de un medicamento, alimento u otra sustancia sobre el

comportamiento o la eficacia de otro medicamento.
Lote. Cantidad definida y homogénea de una materia prima, material de acondicionamiento o

de un producto que posee las especificaciones de calidad, elaborado en un proceso o serie de
procesos determinados, realizado(s) bajo condición(es) constante(s).
Medicamentos de venta libre. Son los medicamentos que el consumidor puede adquirir sin
la mediación del prescriptor y que están destinados a la prevención, tratamiento o alivio de
síntomas, signos o enfermedades leves que son reconocidos adecuadamente por los usuarios.
Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos (PRUM). Corresponden a

causas prevenibles de Problemas Relacionados con Medicamentos, asociados a errores de
medicación (prescripción, dispensación, administración o uso por parte del paciente o
cuidador), incluyendo los fallos en el Sistema de Suministro de Medicamentos, relacionados
principalmente con la ausencia en los servicios de procesos administrativos y técnicos que
garanticen la existencia de medicamentos que realmente se necesiten, acompañados de las
características de efectividad, seguridad, calidad de la información y educación necesaria para
su uso correcto.
Estos problemas se pueden clasificar de la manera siguiente:
a) Relativos a la disponibilidad
b) Relativos a la calidad
c) Relativos a la prescripción
d) Relativos a la dispensación
e) Relativos a la administración
f) Relativos al uso
Reconstitución de un medicamento: Preparación con el solvente adecuado y recomendado

el medicamento que contiene polvo liofilizado o polvo estéril para su posterior administración.
Dilución: Cantidad de solvente en el que se debe diluir un medicamento para ser

administrado.
Vías de administración: Es la vía por la cual el medicamento debe ser administrado.
Velocidad de administración: Cantidad de medicamento que debe ser administrado en un

tiempo determinado.
MEDICOS
BIBLIOGRAFÍA
 ABC – Seguridad en el uso de medicamentos – Instituto Nacional de Vigilancia de

Medicamentos y Alimentos, Bogotá, D. C., Colombia 2014.
 BordalloHuidrobo JR. Tratamientos parenterales en Atención Primaria. Bomba de
perfusión portátil. En: Espinàs J Coord. Guía de Actuación en Atención Primaria. 2ª
ed. Barcelona: semFYC, 2002; p.1271-73.
 Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos.
4ª ed. Madrid: HarcourtBrace; 1998.
 Decreto 780 de 2016 – Ministerio de Salud y Protección Social.
 Resolución 1403 de 2007- Ministerio de la Protección Social – Colombia
 Anexo educativo de uso de inhaladores – Convenio 519 de 2015 – Agosto de 2016 –
Ministerio de Salud y Protección Social – OPS – OMS.
Fin del documento

MEDICOS
ELABORADO POR:
NENA RAMIREZ RAMIREZ

Profesional Universitaria
MANUELA CIFUENTES DE LA ESPRIELLA

Profesional Universitaria
REVISADO POR:
ANA CRISTINA SANTACRUZ

Profesional Especializada Calidad
NOHORA CECILIA ESPINOSA PEREZ

Subgerente de Salud e Investigación
APROBADO POR:
ANA BELEN ARTEAGA TORRES

Gerente

PROTOCOLOUSOS

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PROTOCOLO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

SAN JUAN DE PASTO

PROTOCOLO PARA EL USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Y

NENA RAMIREZ RAMIREZ

San Juan de Pasto

E: Elaboración del Documento

Elaboración y Elaboración del protocolo para el Formato 225

Los medicamentos constituyen un recurso terapéutico de gran importancia, cuyo uso

El uso seguro de medicamentos comprende la prevención de los errores de medicación (EM)

Los problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM), corresponden a

1.1 OBJETIVO GENERAL

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 RESOLUCIÓN 2003 de 2014, Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

 RESOLUCION 5095 DE 2018: Manual de acreditación en salud, ambulatorio y

 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos paquetes instruccionales guía

3. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

Los medicamentos constituyen un recurso terapéutico de gran importancia, cuyo uso

3.1 EN LA ADQUISICION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:

Se socializan a través de:

1. Comité de Farmacia y Terapéutica

3.2 EN EL ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:

De acuerdo a lo establecido en el procedimiento GSF-PD44 RECEPCION,

3.2.1 Medicamentos de Control Especial: Los medicamentos de control especial se deben

TIPO DE MEDICAMENTO FUENTE SEMAFORIZACIÓN

Medicamentos o Dispositivos Médicos Procedimiento

3.2.3 Condiciones de Temperatura y Humedad: Es importante cumplir estrictamente con las

3.2.4 Verificación de fechas de vencimiento: Para evitar la dispensación o distribución

farmacéuticos, identifica los próximos a vencer con 6 meses de antelación, se semaforizan

3.3 EN LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

3.3.1 Conciliación Medicamentosa: La conciliación es una de las etapas más importantes al

La información suministrada por el paciente, familiar o cuidador respecto a los medicamentos

Posterior a eso el Químico Farmacéutico Asistencial detecta, analiza y gestiona, las

 Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que prescribe,

1. Medicamentos con nombre similar estarán diferenciados con mayúsculas y minúsculas.

3.4 EN LA DISPENSACIÓN O DISTRIBUCION INTRAHOSPITALARIA DE

La persona responsable de la dispensación de medicamentos debe verificar que la fórmula

Durante la dispensación de medicamentos, se tienen presente las siguientes acciones, que

 Revisar uno por uno los medicamentos en el momento de entregarlos.

 Corroborar con el médico en caso de que la formulación de medicamentos genere

Se tiene formulado un medicamento cuya forma farmacéutica es tableta y su concentración

 Tener en cuenta las siguientes equivalencias:

1 gramo 1000 miligramos.

3.4.1 Devolución de medicamentos y dispositivos médicos

3.4.2 Correctos en la dispensación de medicamentos:

Prohibiciones al dispensador: El dispensador no podrá:

a) Realizar cambio alguno en la prescripción o fórmula médica;

3.4.3 Educación al paciente

 Motivo de la prescripción del medicamento.

 PROTOCOLO DE REACCIONES ADVERSAS

La educación deberá ser registrada en el formato GSF-RIU—311 REGISTRO DE

3.5 PREPARACION DE MEDICAMENTOS

3.5.2 Almacenamiento por paciente: El personal de enfermería coloca los medicamentos y

3.5.3 Medicamentos Multidosis: Se cuenta con un PROTOCOLO DE MANEJO DE

 Nombre del medicamento multidosis

3.5.4 Electrolitos: Los electrolitos concentrados (Cloruro de potasio, Cloruro de sodio,

3.5.5 Técnicas De Preparación: Para el acondicionamiento de medicamentos se cuenta

Además se cuenta con una tabla de los medicamentos intravenosos (SOLO

3.6 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Antes de administrar un fármaco a un paciente siempre será necesario seguir cuidadosamente

 Identificar al paciente por nombre completo y número de documento

3.6.1 Correctos en la administración de medicamentos

 FICHAS DE SEGURIDAD PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

3.6.2 Registro de aplicación de medicamentos