Abordaje Inicial Patologias Tiroideas

Actualización
Médica Periódica
Número 144 www.ampmd.com Mayo 2013
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Asociación Pro Estudio de la Diabetes y el Metabolismo (ANPEDEM) de Costa Rica
ABORDAJE INICIAL DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS TIROIDEAS
144-05-13-AR www.ampmd.com 1
Índice Página
Introducción. Dr. Manuel Francisco Jiménez Navarrete…………………………….3
Interpretación de las pruebas tiroideas. Dra. Laura Ulate Oviedo……………….3
Nódulo tiroideo. Dr. Oscar Yurán Badilla Barboza…………………………………..7
Levotiroxina. Dr. Manuel Francisco Jiménez Navarrete…………………………….11
Hipotiroidismo subclínico. Dra. Sonia Cerdas Pérez………………………………16
Hipertiroidismo. Dr. Alejandro Cob Sánchez…………………………………………19
Patologías tiroideas más comunes en Pediatría. Dr. Orlando Jaramillo Lines,

Dr. Roberto Bogarín Solano, Dr. Fred Cavallo Aita, Dr. Erick Richmond Padilla…..25
Cáncer diferenciado de tiroides. Dr. Chih Hao Chen Ku…………………………..29
Interpretación de las pruebas clínicas en el embarazo.

Dra. Mary Vinocour Fournier…………………………………………………………….33
Enfermedad tiroidea en el embarazo. Dra. Grace Yung Li………………………..36
Tiroiditis crónica autoinmune. Dra. Paula Wang Zúñiga………………………….41
Introducción
as enfermedades que afectan la glándula tiroides son frecuentes en todas las
L poblaciones. Un estudio español encontró que representan entre el 30% al 40% de todos
los pacientes atendidos en una consulta especializada de endocrinología clínica (1).
En la década de los años 60 del siglo pasado, se publicó en Costa Rica el primer reporte
alertando sobre la prevalencia de diversas patologías tiroideas. Los autores concluyeron
que “era importante considerar las enfermedades tiroideas…como problema de salud pública”
(2).
Muchos pacientes referidos a los servicios de Endocrinología de los distintos hospitales
nacionales, poseen patologías que pudieron manejarse adecuadamente por parte de médicos
generales y algunos especialistas, con el soporte educacional e informativo pertinente.
En Costa Rica, por ejemplo, el Servicio de Endocrinología del Hospital San Vicente de Paúl
(Heredia) recibió durante el año 2011 un total de 1129 referencias, de las cuales el 54,9%
correspondieron a diversos problemas tiroideos. Las patologías más frecuentes fueron:
“disfunción tiroidea en estudio”, bocio multinodular normofuncionante, pruebas tiroideas
alteradas, tiroiditis de Hashimoto, descartar patología tiroidea, seguir control en el hospital”
(25,6%), hipotiroidismo (24,8%, de los cuales el 21% fueron subclínicos), nódulos tiroideos
(16,9%) y tirotoxicosis (14,5%). Los médicos generales de las áreas de salud refirieron el
35,8% de los casos y con los médicos de empresa y del sistema de atención mixta, la cifra
alcanza casi el 50% de las referencias recibidas (3).
La Asociación Pro Educación en Diabetes, Endocrinología y Metabolismo (ANPEDEM) se
complace en compartir con el Cuerpo Médico Nacional, el abordaje inicial de las principales
patologías tiroideas, con la finalidad de optimizar el enfoque clínico y terapéutico de los
pacientes portadores de estas enfermedades.
Bibliografía complementaria
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http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rmedica/400/art3.pdf.
3. Jiménez-Navarrete M y Ulate-Oviedo L. Base de datos de referencias al Servicio de Endocrinología,
año 2011. Servicio de Endocrinología, Hospital San Vicente de Paúl, Heredia.
Interpretación de las pruebas tiroideas
Resumen
Las enfermedades tiroideas se manifiestan con frecuencia con pocos síntomas o ser
completamente asintomáticas. Salvo en los extremos del espectro clínico en donde se
presentan manifestaciones floridas, ya sean hipertiroidismo o hipotiroidismo, se observe a
simple vista un bocio o un nódulo, no es sencillo en muchas ocasiones orientar ciertos signos y
síntomas hacia el diagnóstico de alguna patología tiroidea. Por lo anterior, el diagnóstico de
hipo o hipertiroidismo se fundamenta en una historia y examen físico cuidadosos, siendo
fundamental conocer la fisiopatología tiroidea y las pruebas diagnósticas utilizadas. Los
estudios de laboratorio y gabinete nos permitirán solamente corroborar la impresión clínica y
dar seguimiento al tratamiento.
Introducción
La patología tiroidea constituye el desorden endocrino más común en la práctica clínica, cuya
prevalencia es elevada, de ahí la importancia de un abordaje adecuado ante la sospecha de
trastornos a ese nivel.
En los últimos años los avances en los métodos diagnósticos de las tiroideopatías han
mejorado de forma significativa, tanto en su especificidad como en su sensibilidad; sin
embargo, la utilidad de estos estudios siempre irá de la mano con una anamnesis y examen
físico adecuados que orientarán al tipo de análisis a realizar.
El estudio de la tiroides se puede plantear desde varias aristas: funcional (las pruebas tiroideas
y estudios de medicina nuclear), morfológico (estudios de imagen) e histológico.
En este artículo nos ocuparemos de mostrar una guía rápida y práctica de cuándo utilizar y
cómo interpretar las herramientas diagnósticas más comunes.
Para mejorar la comprensión del tema, es útil recordar algunos aspectos básicos relacionados
con la fisiología tiroidea (1,9), estos son:
• La tiroides es estimulada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH), cuya
secreción esta regulada por un mecanismo de retrocontrol dependiente de los niveles
de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).
• La glándula en condiciones normales secreta en su mayoría T4 y en menor proporción
T3. En los tejidos periféricos el T4 es convertido a T3 (hormona activa que se une a los
receptores celulares) por efecto de las desyodinasas.
• La mayor cantidad de hormona circulante es inactiva, ya que va unida a una proteína
transportadora (TBG); menos del 0.1% circula de forma libre, es capaz de unirse a los
receptores celulares y constituye la hormona activa.
Pruebas de función tiroidea
a. Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Desde los años 90’s constituye la prueba más sensible y específica para valorar la función
tiroidea (2) y para ello se cuenta con técnicas que permiten medir niveles en sangre tan bajos
como 0.001 uUI/mL.
Este nivel de sensibilidad sumado al hecho de que esta hormona viaja libre en plasma y no es
afectada por condiciones como los niveles de proteínas trasportadoras, hace a la TSH el
examen de primera línea en el abordaje de la disfunción tiroidea.
Los niveles normales de TSH se han establecido entre 0.4 y 4 uUI/mL esto a pesar de algunas
diferencias reportadas (estadísticas de NHANES III y otros estudios) según sexo, edad o etnia.
Sin embargo, no existe al momento evidencia suficiente para considerar necesario ajustar los
niveles en la práctica clínica (3), la excepción la constituye el embarazo (donde los niveles se
ajustan a un nivel inferior, ver artículo correspondiente).
En la actualidad se recomienda el tamizaje con TSH de aquellos individuos con factores de
riesgo de enfermedad tiroidea (9):
• Sospecha clínica de disfunción tiroidea (hipo o hiperfunción).
• Presencia de bocio y/o nódulos tiroideos.
• Mayores de 65 años.
• Antecedentes familiares de tiroideopatías.
• Exposición a radiación ionizante (ej. radioterapia de cabeza y cuello).
• Diabetes mellitus tipo 1.
• Historia de enfermedad autoinmune.
• Mujeres embarazadas, que deseen un embarazo o se encuentren en el postparto.
• Síndrome de Down.
• Uso de fármacos que lleven a disfunción tiroidea (litio, amiodarona).
Existen condiciones en que la TSH se afecta sin que esto se traduzca en disfunción tiroidea,
entre estas podemos citar:
• Tratamiento con dopamina y glucocorticoides.
• Hiperemesis gravídica (controversial).
• Situaciones de estrés agudo.
b. Determinación de T3 y T4
Si la TSH se encuentra entre límites normales no es necesario realizar este tipo de análisis (a
menos que exista clínica para sospechar disfunción tiroidea de origen central). En caso de que
esté alterada el diagnóstico de hipotiroidismo o hipertiroidismo se confirma con la
determinación de T4.
Tanto T3 como T4 circulan en el torrente sanguíneo de dos formas, por lo cual podemos
determinar tanto su fracción libre como su nivel total (libre más unida a proteínas). El 99% de la
hormona circulante se encuentra ligada a la TBG, albúmina y otras proteínas y solo una
pequeña fracción es hormona libre y aunque en la mayoría de las ocasiones hay una buena
correlación entre ambas, existen situaciones en que los niveles de hormona total se altera sin
que eso traduzca patología. (4)
Los niveles de TBG pueden aumentar o disminuir en diversas condiciones, tanto fisiológicas
como patológicas, alterando con ello los niveles de hormona total no así la fracción libre, por lo
que el paciente se encuentra eutiroideo. Entre estas condiciones podemos citar (9):
• Aumento de TBG: exposición a estrógenos (embarazo, uso de anticonceptivos orales o
terapia de reemplazo hormonal).
• Disminución de TBG: desnutrición, síndrome nefrótico, uso de andrógenos o dosis altas
de glucocorticoides.
También la alteración puede darse en que la capacidad de fijación de la TBG se encuentre
disminuida (uso de AAS o fenitoína).
Por último, la determinación de T3 no se realiza de forma rutinaria sino que ésta se reserva
para condiciones como sospecha de hipertiroidismo por T3 (cursa con TSH suprimido y T4
normal)
Los valores normales de estas hormonas son (5):
T4 total 4.5-12.6 ug/dL
T3 total 80-180 ng/dL
T4 libre 0.7-1.8 ng/dL
T3 libre 0.2-0.5 ng/dL
c. Anticuerpos anti-tiroideos
Existe a disposición la determinación de varios anticuerpos, los más usuales son los
anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina, los cuales son marcadores de enfermedad
autoinmune. (6)
Su utilidad radica en ser un factor pronóstico de hipotiroidismo en pacientes con otros
elementos de riesgo (antecedentes heredofamiliares, presencia de bocio o enfermedad
subclínica), no así en el hipertiroidismo en donde su medición no determina el pronóstico de la
enfermedad. (6)
En la actualidad también podemos medir los anticuerpos contra el receptor de TSH, lo cual es
determinante en casos dudosos de enfermedad de Graves, pues no solo contribuye a aclarar el
diagnóstico sino que también constituye un factor pronóstico de respuesta a la terapia médica
con tionamidas. Estos anticuerpos no se miden de forma rutinaria.
Cabe destacar, que la presencia por sí sola de anticuerpos antitiroideos no condiciona
disfunción tiroidea, pues hasta el 12% de la población general puede presentar positividad a los
mismos. (2)
Gamagrafía de tiroides
Este examen permite visualizar como se distribuye el radio trazador (yodo o tecnecio marcado)
en la glándula. Su utilidad ha disminuido a lo largo de los años, anteriormente se utilizaba en el
estudio de los nódulos para clasificarlos en calientes o fríos según su nivel de captación, dado
que los segundos tienen mayor probabilidad de malignidad (entre el 1-4%)
En la actualidad se usa en patologías como nódulo solitario con TSH suprimida con el objetivo
de establecer su funcionalidad.
Ultrasonido de tiroides
Se trata de un estudio morfológico y no funcional que permite la ubicación de lesiones y sirve
como guía de procedimientos invasivos (por ejemplo biopsia guiada por éste). El resultado del
ultrasonido determina conductas diagnósticas, terapéuticas o ambas hasta en el 63% de los
casos. (7,8)
Las características ultrasonográficas de los nódulos tiroideos permiten diferenciar o al menos
establecer una condición de riesgo de malignidad. Los nódulos malignos son en su mayoría
sólidos, hipoecoicos, mal definidos, no tienen halo y presentan microcalcificaciones en su
interior y aumento de la vascularidad. (10, 11)
Además el estudio ecográfico nos aporta una estimación acerca de la dimensión y volumen de
la glándula, presencia nódulos múltiples y en algunas ocasiones puede aportar datos
relacionados a procesos inflamatorios.
Conclusiones
Las pruebas de función tiroidea son el elemento auxiliar diagnóstico de mayor utilidad para el
estudio inicial de la disfunción tiroidea. Siendo la TSH la prueba de primera línea.
Existen otros estudios de laboratorio y gabinete que aportan información morfológica y
funcional de la glándula tiroidea, lo que permite tomar decisiones terapéuticas.
Dada la frecuencia de patología tiroidea en la práctica médica diaria, es indispensable un buen
enfoque diagnóstico que nos permita el uso racional de los estudios disponibles.
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Nódulo tiroideo
Resumen
Los nódulos tiroideos son entidades comunes en la población general y son clínicamente
importantes porque producen síntomas compresivos, disfunción tiroidea y pueden ser malignos.
Por este motivo se debe tener una estrategia estructurada de estudio y manejo de éstos. El
estudio inicial de los nódulos tiroideos comprende la historia clínica completa, examen físico,
medición de TSH y ultrasonido de tiroides. Si el ultrasonido muestra características que
sugieran malignidad, se debe realizar biopsia por aspiración con aguja fina. Los nódulos
benignos requieren seguimiento del paciente y en caso de síntomas compresivos el manejo es
quirúrgico o con otras opciones terapéuticas. En los nódulos con biopsia insatisfactoria o con
atipia o lesión folicular de significancia indeterminada se debe repetir la biopsia por aspirado.
En los nódulos cuya biopsia muestra neoplasia folicular se debe considerar una gammagrafía
de tiroides para diferenciar entre adenoma y carcinoma. Nódulos sospechosos por malignidad o
malignos son de manejo quirúrgico.
Manejo de nódulo tiroideo
Los nódulos tiroideos son entidades comunes (1), que frecuentemente son descubiertos en la
práctica clínica, ya sea durante el examen físico, o incidentalmente por estudios de imágenes
(2). La American Thyroid Association (ATA) define nódulo tiroideo como “lesión dentro de la
glándula tiroides que difiere radiológicamente con respecto parénquima tiroideo adyacente” (3).
Aunque no conocemos la prevalencia de los nódulos tiroideos en nuestro país, la literatura
reporta una prevalencia de nódulos palpables de 4 a 7% y por ultrasonido hasta un 67% de la
población general (1, 4). Además la prevalencia aumenta con la edad, la exposición a
radiación ionizante y en mujeres (4). En los Estados Unidos de Norteamérica se estima una
incidencia anual de aproximadamente 0,1% por año (2).
Los nódulos tiroideos son importantes desde el punto de vista clínico por varias razones.
Pueden producir síntomas compresivos, disfunción tiroidea o ser malignos. Ante dichas
posibilidades y por la alta frecuencia de esta patología es de vital importancia contar con una
estrategia estructurada de estudio y manejo de los pacientes con nódulo tiroideo.
El estudio lo podemos dividir en dos fases, la primer fase del estudio se le realizará a todo
paciente con nódulo tiroideo, y la segunda al paciente en el cual se sospeche que el nódulo es
maligno.
Primera fase de estudio
La evaluación clínica de un paciente con nódulo tiroideo se inicia con una historia clínica y
examen completos. En la mayoría de los casos los pacientes se encuentran asintomáticos, y el
nódulo tiroideo es descubierto durante un chequeo médico general o incidentalmente durante
un estudio de imágenes que el paciente se realizó por otro motivo. En algunas ocasiones, el
paciente lo puede notar cuando se encuentra frente al espejo o porque lo logra palpar al
tocarse el cuello.
Dentro de la historia clínica algunos elementos pueden aumentar el riesgo de malignidad del
nódulo, como son: historia familiar de cáncer de tiroides, crecimiento rápido del nódulo, historia
de irradiación a cuello y pacientes con edades de menos de veinte o más de setenta años (1, 4,
5).
Al examen físico existen algunos factores de riesgo que se pueden asociar a malignidad del
nódulo y siempre se deben buscar a la exploración, como son: aumento de la consistencia del
nódulo, adherencia a planos adyacentes, adenopatías sospechosas y parálisis de cuerda vocal
(4, 5).
Además como parte de la primera fase de estudio se debe realizar una medición de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y un ultrasonido de tiroides.
Si la TSH se encuentra fuera del rango normal, se debe realizar medición de las hormonas
tiroideas para clasificar y tratar la disfunción tiroidea. Los pacientes con TSH alto tienen mayor
riesgo de malignidad del nódulo (6). Por otro lado, los pacientes con TSH bajo tienen menor
riesgo de malignidad que los pacientes con TSH normal o alto (7).
El ultrasonido de tiroides es el estudio por imágenes más sensible y específico para evaluar los
nódulos tiroideos (5). Es un método no invasivo, barato y puede detectar nódulos que no se
encuentren al examen físico o por otros medios diagnósticos (4). El rol del ultrasonido es
confirmar la presencia del nódulo y las características del mismo, como son el tamaño, la
localización, y la presencia o ausencia de características sospechosas de malignidad. Además,
puede evaluar la presencia de otros nódulos y linfadenopatías cervicales (8).
El ultrasonido no está recomendado como tamizaje para la población general por la alta
incidencia de nódulos tiroideos, la ATA y otras asociaciones clínicas recomiendan realizar
ultrasonido de tiroides en aquellos pacientes con nódulos palpables, con historia de irradiación
a cuello, historia familiar de cáncer de tiroides y pacientes con adenopatías inexplicables (3, 4,
8).
Se han identificado múltiples características ultrasonográficas de los nódulos que se asocian a
malignidad (cuadro nº1), la presencia de una sola característica no hace sospechosa una
lesión, pero la presencia de varias incrementan la sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de malignidad (4, 5, 8). Si existen dos o más características se debe continuar con
la segunda fase de estudio diagnóstico.
Segunda fase de diagnóstico
Todos aquellos nódulos con características de malignidad se les debe realizar biopsia por
aspirado con aguja fina (BAAF). La BAAF es el examen de elección para la valoración de un
nódulo sospechoso y es aceptado como prueba diagnóstica pasa determinar si el nódulo es
maligno o benigno (1, 3, 9).
Según el más reciente sistema de reporte de citologías tiroideas de Bethesda, el resultado de la
BAFF se divide en seis categorías (9, 10):
1. No diagnostica o insatisfactoria.
2. Benigno.
3. Atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada.
4. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular.
5. Sospechosa de malignidad.
6. Maligna.
Nódulos con citologías no diagnostica o insatisfactoria:
Cuando en la citología no encuentran células o se aprecian muy pocas para diagnóstico, la

muestra está mal preservada o es hemorrágica impidiendo una buena observación de la
celularidad; se reporta como no diagnóstica o insatisfactoria y es mandatorio repetir la BAAF
(9).
Nódulos con citologías benignas
Aproximadamente el 70% de las citologías son reportadas como benignas. Dentro de las
citologías benignas se incluyen: el nódulo coloide, la tiroiditis linfocítica, la tiroiditis
granulomatosa, el adenoma macrofolicular y el quiste de tiroides (2).
En la gran mayoría de los casos los nódulos tiroideos benignos no requieren terapéutica. La
ATA recomienda en nódulos benignos realizar un control de ultrasonido de 6 a 18 meses luego
de la citología inicial, si el tamaño se mantiene estable las próximas valoraciones se pueden
realizar cada 3 a 5 años (3). Si se incrementa el volumen del nódulo en más de un 50% es
recomendado repetir la BAAF (3).
En caso de que el nódulo produzca síntomas compresivos se pueden tratar por medio de
cirugía o inyección percutánea de alcohol (3). En caso de quistes tiroideos puede aspirarse su
contenido y así reducir el tamaño, no obstante, esta opción tiene índices de recurrencia entre
un 60 a 90% de los casos (2).
Actualmente no se recomienda la terapia de supresión de TSH con levotiroxina para disminuir
el tamaño del nódulo (2, 3), ya que pocos nódulos presentan una disminución significativa de
su tamaño y la terapia de supresión con levotiroxina no está libre de efectos adversos, como
son disminución de la densidad ósea, principalmente en mujeres postmenopáusicas, fibrilación
auricular e incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (2).
Nódulos con citología atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de

significancia indeterminada
La atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada puede

ser reportada en un 3% a 6% de las BAAF, el riesgo de malignidad de estas lesiones no está
bien definido pero se considera que el mismo es bajo (9). La mayoría de los autores consideran
que a estos pacientes se les debe dar seguimiento clínico y repetir la BAAF en un tiempo
prudencial.
Nódulos con citología neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular
Cuando una BAAF es reportada como neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular
es imposible, desde el punto de vista citológico, diferenciar entre un adenoma folicular o un
carcinoma folicular; en estos casos la ATA recomienda realizar una gammagrafía de tiroides.
En caso de que el nódulo sea hiperfuncionante el riesgo de malignidad es muy bajo, no
obstante, si el nódulo no se visualiza o es un nódulo hipofuncionante el riesgo de malignidad
aumenta y debe ser de manejo quirúrgico (3).
Nódulos con citología sospechosa de malignidad
En algunas citologías pueden existir algunas características de malignidad sutil y focales que
no permiten hacer un diagnóstico definitivo de malignidad. En estos casos, la ATA recomienda
practicar cirugía (3). Actualmente existen marcadores genéticos que se pueden realizar antes
de la cirugía para discernir si la lesión es maligna o benigna (2, 3); no obstante, aún no están
disponibles en nuestro medio.
Nódulos con citología maligna
El 5% de las biopsias son reportadas como malignas, donde se incluyen el carcinoma papilar,
carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma y metástasis (2). Los nódulos malignos
requieren manejo quirúrgico (2, 3, 4, 5, 9).
Conclusión
Los nódulos tiroideos son frecuentes en la población general y debido a su importancia clínica
se debe contar con una estrategia de estudio, la cual debe ser estructurada y costo efectiva,
para poder realizar un diagnóstico adecuado, así como una guía para el manejo de los mismos.
Cuadro nº 1
Características ultrasonográficas de los nódulos tiroideos asociados a malignidad
Característica Asociación con malignidad
Márgenes Irregulares o mal definidos
Forma Irregular, esférico, alto
Halo hipoecoico Ausente
Ecogenicidad Hipoecogénico
Microcalcificaciones Presentes
Vascularidad Intranodular incrementada
Elastografía Elasticidad disminuida
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Levotiroxina
Resumen
El presente trabajo ofrece una revisión de los aspectos básicos farmacológicos de la

levotiroxina, indicaciones, consideraciones alrededor de la dosis, interacciones
medicamentosas, contraindicaciones y perspectivas de la terapia combinada con
triyodotironina.
Descriptores: levotiroxina, hormonas tiroideas, interacciones medicamentosas
Introducción
La levotiroxina es uno de los fármacos de mayor venta en el mundo. Un ejemplo lo constituye el

número de prescripciones de su presentación sódica genérica en los Estados Unidos de
Norteamérica (EUA) durante el año 2010, ocupando el cuarto lugar con 70,5 millones de
recetas (1).
Muchas veces la respuesta terapéutica del fármaco es inadecuada y varias investigaciones han
alertado que 30% al 50% de los pacientes medicados con levotiroxina permanecen
bioquímicamente sobretratados o subtratados (2). En EUA se encontró que alrededor del 20%
de los pacientes terminan sobre-tratados o con tirotoxicosis (subclínica o clínica), siendo éste
un estado iatrogénico que puede tener un mayor riesgo potencial para el paciente, en relación
con hipotiroidismo subclínico (3).
El mecanismo de acción se produce mediante la activación de los receptores nucleares, que
origina la expresión génica con formación de ácido ribonucleico y la síntesis de proteínas (4).
La absorción se efectúa mayoritariamente en las primeras tres horas después de su ingesta,
principalmente en yeyuno e íleon, con un promedio del 70% al 80% de la tableta absorbida en
la persona eutiroidea y menor porcentaje en el estado hipotiroideo. Por lo anterior, debe
sospecharse cualquier síndrome de mala absorción, si tenemos una respuesta errática o
ambigua a la terapéutica formulada. La absorción es máxima con el estómago vacío,
evidenciando la importancia de una adecuada acidez gástrica (5).
Indicaciones:
Terapia de reemplazo: hipotiroidismo primario (etapa hipotiroidea de la tiroiditis
subaguda o de la tiroiditis de Hashimoto, bocios hipofuncionantes, posterior a tiroidectomía,
deficiencia de yodo, hipotiroidismo inducido por medicamentos, congénito, durante el
embarazo), hipotiroidismo secundario (hipopituitarismo) (6).
Terapia supresiva: posterior a cirugía del cáncer diferenciado de tiroides. Por lo
general se requieren dosis de 2 µg por Kg por día (7), ver artículo correspondiente.
Cuadro nº 1
Dosis y características asociadas de la levotiroxina
Lactantes y niños requieren más T4 por Kg de peso que los adultos: de 1 a 6 meses de
edad 10 a 15µcg/kg peso/día, mientras que los adultos un promedio de 1.6 a 1.8
µcg/kg/día.
La variabilidad en su absorción hace que la dosis varíe de uno a otro paciente.
La dosis de reemplazo es dependiente del sexo y de la masa corporal pero no de la

edad, recomendándose utilizar el peso ideal para su cálculo.
Para alcanzar concentraciones plasmáticas de “equilibrio”, se requiere que transcurran

de 6 a 8 semanas de terapia posterior al inicio de una dosis, por lo que cualquier
modificación debe realizarse lentamente.
Iniciar con dosis menores en: hipotiroidismo de larga evolución, ancianos y

cardiópatas. Dosis de 12.5 a 25 µg/día durante dos semanas, luego 25 µg diarios, cada 2
semanas, hasta observar eutiroidismo o efectos tóxicos del fármaco.
Los pacientes con hipotiroidismo hipofisiario, secundario a tiroidectomía total o a ablación

mediante yodo radioactivo, van a necesitar dosis más altas que aquellas personas con
tejido residual tiroideo funcional.
Toxicidad: Dada por hipertiroidismo iatrogénico. Con una sustitución adecuada no
debería presentarse.
Niños: principalmente inquietud, insomnio y aceleración de la maduración y crecimiento
óseo.
Adultos: inicialmente intensificación del nerviosismo, intolerancia al calor, episodios de
palpitaciones, taquicardia y adelgazamiento inexplicable.
Por lo anterior, se recomienda medir la TSH en forma seriada a fin de dilucidar si la
clínica expuesta es consecuencia del exceso de tiroxina.
La administración excesiva por largo tiempo, en especial en el adulto mayor, puede
agravar la fibrilación auricular y acelerar la osteoporosis. En posmenopáusicas puede
acelerar la pérdida mineral ósea.
Modificado de Dong BJ y Greenspan FS (8) y de Almandoz y Gharib (9).
Precauciones en diabéticos: puede conducir a una disminución en la demanda de
antihiperglicémicos orales y de insulina.
Consideraciones relacionadas con la dosis (cuadro nº 2)
Cuadro nº 2
Condiciones no farmacológicas que mantienen TSH elevada en pacientes con
levotiroxina.
Levotiroxina insuficiente: mala adherencia (la causa más frecuente) o prescripción inadecuada.
Síndromes de malabsorción: especialmente enfermedad celíaca.
Fallas a la hora de fraccionar las tabletas.
Exámenes solicitados tempranamente evitando que la tiroxina se eleve en plasma (esperar de

6 a 8 semanas para que la TSH se reduzca).
Tomar la levotiroxina junto a los alimentos.
Embarazo (por falta de ajuste en la dosificación).
Pseudomalabsorción.
Alimentos con soya.
Hábitos nutricionales, especialmente ingesta de fibra.
El aspecto más importante para la respuesta óptima a la dosis prescrita, es insistir en la

adherencia y cumplimiento efectivos del paciente con la toma del medicamento. Algunos
reportes de las concentraciones plasmáticas de las pruebas tiroideas nos pueden alertar sobre
el incumplimiento del paciente: TSH disminuida con T4 libre normal, TSH y T4 libre
aumentadas, TSH muy aumentada con T4 libre normal (10).
La recomendación más frecuente y oportuna es tomar el medicamento de 30 a 60 minutos
antes del desayuno, indicación que con frecuencia omiten médicos y farmacéuticos advertir al
paciente.
Otra alternativa es consumirla después de la cena o a la hora de acostarse, principalmente en
pacientes que deben tomar varios medicamentos alrededor del desayuno, según demostraron
Bolk y colaboradores (11). Los autores no señalaron cuánto tiempo después de la cena.
Concluyeron que la dosis tomada a la hora de acostarse mejoró significativamente los niveles
de hormonas tiroideas, sin desmejorar las variables de calidad de vida ni el perfil lipídico. Sin
embargo, este estudio presentó problemas metodológicos.
Para pacientes con enfermedad celíaca, existe un reporte de la utilización vía sublingual,
reduciendo los niveles de TSH, aunque no se alcanzó llevarla dentro de los rangos de
referencia (12).
Alergia a la levotiroxina. Son pocos los reportes en la literatura internacional relacionados con
alergia a la levotiroxina. En una presentación de un caso reciente (13), se discutió que podría
presentarse secundariamente a los ingredientes inactivos base (ej. acacia, talco, lactosa,
estearato de magnesio, gluten, sucrosa, etc). La alternativa sugerida en este caso clínico fue
sustituir la preparación de levotiroxina en tableta a una nueva preparación en gel (14); sin
embargo, faltan estudios que evidencien si esta preparación va a resultar tan efectiva como se
propone.
La levotiroxina sintética es muy estable, uniforme en su contenido, tiene bajo costo, carece de
proteínas alergénicas, se mide fácilmente mediante concentraciones séricas y posee una vida
media larga (7 días), lo cual permite su administración una vez al día (15).
A pesar de que muchos clínicos acostumbran prescribir este fármaco de varias maneras (cinco
días a la semana, días alternos, tres veces a la semana, etc.), en la literatura médica revisada
no hay evidencia de que esta práctica sea igual de efectiva en cuanto a la biodisponibilidad del
medicamento al compararla con la dosis diaria recomendada. Lo anterior, se ha querido
justificar en el hecho de que la recomendación generalizada es ajustar la dosis del fármaco
cada 4 a 6 semanas, con la finalidad de alcanzar un estado estable a las seis vidas medias,
pero no se ha demostrado que fraccionando dosis sea igualmente efectivo que una dosis diaria
o que mejore la adherencia de los pacientes (16).
Interacciones medicamentosas
Cuadro nº 3
Mecanismos de acción y efectos de medicamentos y de alimentos de uso frecuente en la
acción de la levotiroxina.
Efecto sobre el nivel de

Mecanismo Ejemplos
tiroxina total
Café, carbonato de calcio,

ciprofloxacina,
colestiramina, hidróxido de
Interferencia con la
aluminio, hierro, fibra,
absorción de la LVT Disminuido.
inhibidores de la bomba de
exógena.
protones, nutrición enteral,
raloxifeno, simeticona y
soya.
Aumento en la Clofibrato, estrógenos,

concentración de la TBG y heroína, metadona, Aumentado.
la unión a ésta. perfenazina, tamoxifeno.
Disminución en la Andrógenos,
Disminuido.
concentración de la TBG. glucocorticoides.
Desplazamiento de T3 y AINES, anticoagulantes,

Aumentado.
T4 de la TBG. salicilatos, furosemida.
Carbamazepina,
Aumentado. Fenobarbital
Inducción de la actividad estrógenos, estatinas (?),
también puede
enzimática hepática. fenobarbital, fenitoína y
disminuirlo.
rifampicina.
Disminuido. Amiodarona
Inhibición de la 5´- Amiodarona, bloqueadores
también puede
deionidasa. beta, glucocorticoides.
aumentarlo.
Dopamina, glucocorticoides,
Inhiben la secreción de
levodopa, metformina, Disminuido.
TRH o TSH.
ocreótido.
Inhiben la síntesis de la
hormona tiroidea o su Litio. Disminuido.
liberación.
Aumento de yodo. Medios de contraste. Disminuido o aumentado.
Mecanismo incierto. Sulfonamidas. Disminuido.
Anfetaminas, antidepresivos
Mecanismo incierto. tricíclicos, fluoxetina, Aumentado.
paroxetina.
Adaptado de: Kundra y Burman (17).
Contraindicaciones.
Angina de pecho, miocarditis o pericarditis y trastornos del ritmo cardíaco. Tener precaución
ante el infarto agudo del miocardio e insuficiencia cardiaca. De acuerdo al criterio del médico
tratante, si estas patologías están bien controladas, puede considerarse la prescripción con las
precauciones anotadas.
Terapia combinada con T3.
Su utilización se ha apoyado en el hecho de que se han encontrado pacientes que a pesar de

encontrarse bioquímicamente en estado eutiroideo, persisten aquejando fatiga, problemas en el
control de su peso y función cognitiva disminuida (18).
Una extensa revisión reciente de la literatura médica concluyó que se necesitan estudios
prospectivos y controlados que apoyen la prescripción combinada de T3 y T4, proponiendo a
la vez que se formulen fármacos con perfiles hormonales que asemejen mejor la terapia
hormonal de reemplazo que las actuales preparaciones medicamentosas ofrecen (19).
A la fecha no se recomienda su uso rutinario, hasta no poseer mayor apoyo de medicina
basada en la evidencia.
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Hipotiroidismo subclínico
Resumen
El Hipotiroidismo subclínico (HSC) es una entidad frecuente cuyo tratamiento constituye un

motivo de controversia y debate a nivel mundial. Su diagnóstico impone al clínico el reto de
determinar en qué situaciones el paciente requiere tratamiento. En general se tratan los
pacientes con levotiroxina, ante niveles de hormona tiroestimulante (TSH) superiores a 10
uUI/mL, siendo indiscutible el beneficio en pacientes embarazadas o con deseos de fertilidad y
aquellos con disfunción diastólica o con bocio asociado a elevación de anticuerpos
antitiroideos. Se requieren estudios aleatorizados a gran escala que permitan, basados en
evidencia científica, dar recomendaciones de seguimiento y tratamiento, cuando los niveles de
TSH se encuentran en niveles menores.
Definición
El hipotiroidismo subclínico (HSC) se define como el cuadro caracterizado por elevación de la

hormona tiroestimulante (TSH) en rangos de 4 a 10 uUI/mL, en presencia de tiroxina normal y
en individuos por lo general asintomáticos. Se le ha llamado también hipotiroidismo
compensado, hipotiroidismo leve o reserva tiroidea disminuida (1).
Epidemiología
El HSC se presenta con una prevalencia de 6-12% en la población general, siendo dos veces
más frecuente en el sexo femenino, en la raza blanca y en población de edad avanzada (2).
Etiología
Las causas del HSC son muy variadas , pero al igual que con el hipotiroidismo franco, la
mayoría de las veces es producido por causas primarias que afectan la glándula tiroidea de tipo
autoimmune como la tiroiditis de Hashimoto, pudiendo verse asociada otras patologías
autoinmunes como artritis reumatoide, vitiligo, diabetes mellitus tipo 1, entre otras. Otras
causas son las fases de recuperación de las tiroiditis subagudas o de las tiroiditis indoloras y la
tiroiditis post-partum. Causas iatrogénicas son también frecuentes, causadas por cirugía,
radioterapia, tratamiento con iodo radioactivo y el uso de antisépticos, antitusivos o medios de
contraste iodados. Podemos identificar HSC también asociado a síndromes genéticos como
síndrome de Down o síndrome de Turner y al uso de drogas como interferón, carbamazepina,
ácido valproico, fenotiazinas y más raramente tamoxifeno (2, 3, 4).
Cuadro Clínico
A pesar de que por definición el HSC no se asocia a sintomatología, con frecuencia se le ha

asociado a múltiples manifestaciones inespecíficas que con dificultad tienen sustento científico
de causalidad. Entre ellas las más frecuentes son astenia, retención de líquidos, aumento de
peso, depresión, alteración de los parámetros lipídicos, aumento del riesgo cardiovascular (4,
5), e impacto en la fertilidad. Algunas de estas manifestaciones cobran significancia en ciertas
subpoblaciones, pero no en la mayoría de los pacientes (6).
En este sentido cabe rescatar únicamente, la evidencia científica existente, en relación a un
aumento significativo de la mortalidad y el número de eventos cardiovasculares en hombres,
sobre todo ancianos y con niveles de TSH de ≥10 mUI/ml. En rangos menores solo se ha
documentado una discreta tendencia a mejorar los parámetros lipídicos y la fracción de
eyección ventricular izquierda (7, 8, 9).
La otra situación en la cual el HSC debe ser tratado es en presencia de embarazo o en una
mujer con deseos de fertilidad. Esta indicación se basa en la evidencia acumulada de un
incremento en el número de los casos de aborto, abrupto placentario, preeclampsia, productos
de pretérmino y mortinatos cuando los niveles de TSH de la madre se sitúan por encima de 2.5
mUI/ml y el riesgo se incrementa dos a cuatro veces en presencia de anticuerpos
antiperoxidasa circulantes (10, 11, 12).
Diagnóstico diferencial
Cuando se recibe un paciente con un TSH elevado, estamos en la obligación de cuestionarnos

si se trata de un error de laboratorio, de una variabilidad individual en relación a la pulsatilidad
diurna de los niveles de TSH, si es una elevación en relación al grupo etario, como el que se
observa conforme se avanza en edad, si se asocia a insuficiencia renal, al uso de
medicamentos concomitantes o a la presencia de insuficiencia suprarrenal; si se trata de
padecimientos infrecuentes como la secreción inapropiada de TSH o la resistencia a la
hormonas tiroideas periféricas o si por lo contrario, estamos en presencia de una situación
transitoria propia de las fases de recuperación de las tiroiditis y de algunas enfermedades
sistémicas.
Muchas de estas situaciones se descartan con una adecuada anamnesis y un buen examen
físico y otras van a requerir seguimiento cada tres a seis meses antes de tomar la decisión de
tratar al paciente (13, 14).
Se recomienda iniciar tratamiento si en determinaciones subsiguientes los niveles de TSH se
eleven en un 40% con reducciones concomitantes del T4 libre de un 15%. Estos cambios
indicarían un deterioro progresivo de la función de la glándula (15).
Pronóstico
Una de las consideraciones más importantes es evaluar la posibilidad de progresión a

hipotiroidismo franco, lo cual ha sido cuantificado en un riesgo de un 8 a 18%. Siendo mayor
en mujeres, en mayores de 60 años y en presencia de anticuerpos antiperoxidasa positivos
(16, 17). Durante un seguimiento de 13 años, en presencia de anticuerpos positivos se describe
una progresión a hipotiroidismo permanente promedio de 12% cuando el TSH se encontraba
en niveles ≤ 2.5 uUI/mL; de 55.2% cuando estaba entre 2.5-4 uUl/mL y de 85.7% cuando el
TSH era >4 uUl/mL (17).
Seguimiento y cuándo tratar
La decisión de tratar un paciente debe estar sustentada en evidencia científica que asegure
que la intervención terapéutica beneficia en forma indiscutible al paciente. La mayoría de las
guías recomiendan tratar pacientes con niveles de TSH ≥ 10 mUI/ml, persistiendo la
controversia cuando los niveles son inferiores. Un meta – análisis reciente sugiere que el
tamizaje seriado de pacientes con niveles bajos no está justificado. Se requieren de estudios
aleatorizados y controlados con placebo que permitan identificar subpoblaciones tributarias de
tratamiento con niveles de TSH ≤ 10 uUI/mL.
El tratamiento con dosis substitutivas de levotiroxina sódica deberá individualizarse, iniciando
con dosis bajas e incrementos progresivos y monitoreo cada 2-3 meses de TSH hasta lograr la
meta requerida para cada paciente, según su substrato clínico, evitando en todo momento el
uso de dosis suprafisiológicas (18).
Conclusiones
El HSC es una entidad clínica frecuente, la cual requiere de un aborde cuidadoso con el fin de
evitar tratar indiscriminadamente un gran número de pacientes y someterlos a riesgo
innecesario de sobredosificación con levotiroxina, con las consecuencias negativas que esto
impone sobre la salud musculoesquelética, psíquicoafectiva y cardiovascular (18). En la
práctica general se acepta tratar con levotiroxina a los pacientes que presenten niveles de TSH
≥10 uUI/mL. Debemos también tratar a las pacientes embarazadas o con deseos de fertilidad
con el fin de mantener los niveles de TSH por debajo de 2.5 uUI/mL y sustituir con pequeñas
dosis progresivas a aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular, con disfunción diastólica
o con bocio asociado a elevación de anticuerpos antitiroideos, aún con niveles de TSH por
debajo de 10 uUI/mL (19).
Mientras no desaparezca la controversia y se defina si realmente otros pacientes se benefician
con el tratamiento, debemos de individualizar cada caso y dar seguimiento adecuado a
nuestros pacientes.
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Hipertiroidismo
Resumen
La tirotoxicosis es un trastorno común, principalmente en mujeres. La causa más frecuente es

la enfermedad de Graves. Otras causas importantes son el bocio nodular tóxico debido a la
presencia de uno o más nódulos autónomos y las tiroiditis causadas por inflamación, resultando
en liberación de hormonas preformadas y almacenadas en la glándula tiroides. Existen varias
modalidades terapéuticas exitosas como las drogas antitiroideas, radioiodo y la cirugía.
Introducción
La tirotoxicosis es el trastorno clínico producido por un exceso de hormonas tiroideas

circulantes independientemente de su origen. Aunque algunos utilizan el término hipertiroidismo
como sinónimo, debe aclararse que este último se refiere específicamente a la síntesis y
secreción aumentada de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides (1).
El hipertiroidismo es común, con una prevalencia mayor en mujeres con una relación de 10:1
según la mayoría de los estudios internacionales (2). En nuestro medio, los trastornos
funcionales tiroideos en general representan una causa frecuente de referencias a los servicios
de endocrinología de los hospitales generales de la Caja Costarricense de Seguro Social. La
incidencia del hipertiroidismo por enfermedad nodular tiroidea aumenta con la edad y en
poblaciones con deficiencia de iodo (3).
Causas de tirotoxicosis e hipertiroidismo
La tirotoxicosis puede estar asociada al hipertiroidismo o puede ocurrir también en ausencia de

una secreción aumentada de hormonas por la glándula tiroides (cuadro nº 1). La causa más
común de tirotoxicosis, correspondiente al 80% de los casos, es la enfermedad de Graves (4),
en la cual existen autoanticuerpos que se unen y estimulan el receptor de tirotropina (TSH).
Estos receptores se encuentran en la superficie de las células foliculares de la glándula tiroides
y su estímulo resulta en una producción excesiva de T3 y T4. La segunda causa más frecuente
es la sobreproducción de hormonas por un nódulo autónomo (adenoma solitario tóxico) o por
varios nódulos autónomos (bocio multinodular tóxico) presentes en la glándula tiroides. Las
tiroiditis, en las cuales hay destrucción de las células foliculares tiroideas, causan liberación de
hormonas hacia la circulación y corresponden aproximadamente al 10% de los casos de
tirotoxicosis.
Cuadro nº 1
Causas de hipertiroidismo y tirotoxicosis
Causas frecuentes Causas poco frecuentes
Producción excesiva de TSH
Adenoma hipofisiario productor de TSH

Producción de TSHR Ab
Resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas
Enfermedad de Graves
Enfermedad del trofoblasto
Hiperemesis gravídica
Nódulos tiroideos autónomos Autonomía tiroidea
Bocio Multinodular Tóxico Struma ovarii
Adenoma Tóxico Solitario Carcinoma folicular metastásico
Enfermedad inflamatoria (Tiroiditis) Hipertiroidismo inducido por drogas
Tiroiditis Silente (Indolora) Iodo
Tiroiditis Posparto Drogas que contienen iodo
Tiroiditis Subaguda (Granulomatosa, (ej. Amiodarona, medios de contraste)
de Quervain)
Enfermedad inflamatoria
Tiroiditis inducida por drogas

Fuente exógena de hormonas
(ej. Amiodarona, Interferon α, litio)
Tirotoxicosis facticia
Tiroiditis infecciosa aguda
Tiroiditis por radiación

Anti anticuerpos estimulantes del receptor de TSH.
Manifestaciones clínicas
El exceso de hormonas tiroideas afecta todos los sistemas fisiológicos del organismo. Estos
efectos están dados por la interacción de la hormona T3 con receptores nucleares que regulan
la transcripción de muchos genes diferentes. Además, el exceso de T3 produce algunos
efectos no-genómicos como es el aumento en la actividad de los receptores beta-adrenérgicos.
Los síntomas y signos cardiovasculares son los que usualmente predominan en el paciente con
tirotoxicosis. Taquicardia, actividad ectópica supraventricular y fibrilación auricular pueden
presentarse aún en pacientes con corazones por lo demás normales (5). Existen gran cantidad
de síntomas y signos (cuadro nº 2) de diferente intensidad y severidad que no siempre van a
estar presentes en todos los pacientes. El compromiso ocular de la exoftalmopatía infiltrativa es
específico de la enfermedad de Graves y algunos pacientes mayores se presentarán con
menos síntomas clásicos y se manifestarán más frecuentemente con complicaciones
cardiovasculares como fibrilación atrial e insuficiencia cardiaca.
Cuadro nº 2
Síntomas y signos de tirotoxicosis
Órgano o sistema Síntomas Signos
Fatiga, nerviosismo,
Sistema nervioso labilidad emocional,
Hiperactividad, hiperquinesia, insomnio
central ansiedad, hiperactividad,
pobre concentración
Adelgazamiento y caída
Pelo
de pelo
Mirada brillante, edema periorbital,

Ojos (enfermedad de retracción palpebral, lagoftalmos,
Irritación, sequedad
Graves) inyección conjuntival, quemosis,
oftalmoplejia
Tiroides Inflamación de cuello Bocio
Tremor distal fino, adelgazamiento

Músculos Debilidad, tremor
muscular
Intolerancia al calor,
Piel Piel tibia y húmeda, palmas húmedas
sudoración excesiva
Taquicardia, arritmias atriales,

Cardiovascular Palpitaciones, disnea hipertensión sistólica, insuficiencia
cardiaca de alto gasto
Aumento de apetito,
pérdida de peso
Gastrointestinal Hiperdefecación
Nervioso periférico Hiperreflexia
Disminución de fertilidad (mujeres),

Reproductivo Oligomenorrea disminución de libido (hombres),
ginecomastia
Diagnóstico por laboratorio
La medición de TSH es la prueba con más alta sensibilidad para el diagnóstico y la más
apropiada para el tamizaje y exclusión de la tirotoxicosis. En un ensayo de laboratorio de
adecuada sensibilidad, la TSH será reportada suprimida (usualmente <0.1 uUI/mL). La
exactitud en el diagnóstico se logra midiendo T4 libre en el mismo momento. Los niveles de T4
libre están elevados prácticamente en todos los casos de hipertiroidismo establecido, pero si el
T4 libre está normal y el TSH está suprimido, debe medirse el nivel de T3 libre para identificar
aquellos casos de tirotoxicosis por T3 que algunas veces se presenta principalmente asociado
a adenoma solitario tóxico. Si la TSH no está suprimida, se puede descartar tirotoxicosis
excepto en aquellos casos muy raros como tumores hipofisiarios productores de TSH y el
síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (en este último, el paciente se encuentra
eutiroideo). Si el paciente presenta niveles elevados de T4 libre y T3 libre con un TSH
suprimido no es necesario realizar ninguna otra prueba de laboratorio. En la mayoría de los
casos, la etiología de la tirotoxicosis puede ser obvia basado en la historia clínica y el examen
físico principalmente si existen manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves o
también, por las características clínicas del bocio. Si persiste la duda, un ultrasonido de tiroides
o una imagen tiroidea con captación de iodo radioactivo pueden ser útiles. La captación tiroidea
típicamente estará disminuida en la tiroiditis silente, tiroiditis subaguda, hipertiroidismo inducido
por iodo, tirotoxicosis facticia, struma ovarii y cáncer tiroideo folicular metastásico. Las
imágenes con isótopos como tecnecio o iodo pueden diferenciar entre la captación focal en uno
o más nódulos autónomos, de la captación difusa de la enfermedad de Graves. El uso de estos
métodos de investigación para un diagnóstico etiológico preciso o como predictores de
respuesta a un tratamiento específico, se sugiere reservarlos para casos especiales o
restringidos que son manejados por el especialista. El diagnóstico de hipertiroidismo por
enfermedad de Graves puede ser confirmado por la medición de anticuerpos contra el receptor
de TSH (TSHR Ab) el cual puede ayudar a diferenciar una enfermedad autoinmune de un
hipertiroidismo por enfermedad nodular tóxica. Esta es una nueva tecnología presente en
nuestro medio pero no difundida a todos los laboratorios.
Tratamiento del hipertiroidismo por enfermedad de Graves
Después de una confirmación bioquímica de la enfermedad, se debe escoger entre tres tipos
principales de tratamiento: drogas antitiroideas, radioiodo o cirugía. Un estudio prospectivo
comparó los resultados entre todos los tratamientos y demostró una satisfacción del 90% por
parte del paciente y sin diferencia en el tiempo requerido para lograr el eutiroidismo (6). Otro
estudio aleatorizado demostró una calidad de vida a largo plazo similar para las tres opciones
terapéuticas, aunque el radioiodo se asoció, en ese contexto, con un menor costo (11). El
tratamiento debe escogerse según las características individuales de cada paciente tomando
en cuenta la probabilidad de remisión con el uso de drogas antitiroideas, la posibilidad de un
futuro embarazo, el tamaño del bocio, la presencia de comorbilidades, así como la preferencia
del paciente.
Drogas antitiroideas
Las tionamidas son las drogas antitiroideas de elección. Las principales son carbimazol, su
metabolito activo metimazol, y propiltiouracilo (PTU), esta última la única disponible en nuestro
país. Su principal acción es inhibir la organificación del iodo y el acoplamiento de iodo-tironinas
con lo cual se inhibe la síntesis de hormona tiroidea. Estas drogas también pueden tener un
efecto inmunosupresor. El PTU inhibe la conversión periférica de T4 a T3, pero este efecto es
raramente importante. Las drogas antitiroideas pueden utilizarse por tiempo corto como
preparación del paciente para recibir radioiodo o cirugía o utilizarse por tiempo largo para tratar
de inducir remisión prolongada del hipertiroidismo. La dosis de inicio habitual de PTU es 50-150
mg c/8h pero casos severos pueden necesitar dosis mayores. Con este abordaje la mayoría de
los pacientes van a lograr normalización de los niveles de T3 y T4 después de 8-12 semanas.
La principal causa de fallo es la falta de cumplimiento del tratamiento. Se recomienda valorar la
función tiroidea cada 4-8 semanas ya que podría llevarse al paciente a un hipotiroidismo si no
se titula la dosis conforme el nivel de T4 libre va descendiendo. Los niveles séricos de TSH
pueden permanecer suprimidos por semanas o meses después de lograr la normalización del
T4 libre, en este caso no es necesario el aumento de la dosis del antitiroideo. En caso
contrario, si la TSH sube por encima del rango normal, es necesaria una reducción de la dosis.
Si el objetivo del tratamiento antitiroideo es inducir remisión; el tratamiento debe continuarse
por 12-18 meses, ya que cursos más cortos están asociados a tasas más altas de recaída.
Tratamientos por más de 18 meses no se asocian a aumentos en la tasa de remisión (7). La
tasa de remisión global en enfermedad de Graves es 30-50% (7). Los factores que predicen
poca probabilidad de remisión son: enfermedad más severa, sexo masculino, edad <40 años,
altos niveles de TSHR Ab, bocio grande y fumado. La presencia de estos factores puede guiar
a la elección de radioiodo o cirugía como tratamiento definitivo.
Los efectos adversos son poco frecuentes, presentándose aproximadamente en 3% de los
casos, siendo la mayoría leves y transitorios. La agranulocitosis es el más temido, ocurre en
0.2-0.3% de los pacientes, usualmente en los primeros 2-3 meses de tratamiento
independientemente de la dosis de PTU. La vigilancia con determinaciones seriadas de
leucogramas no está recomendada por el rápido desarrollo de esta complicación que no
permitiría su detección con esta estrategia.
El tratamiento con beta-bloqueadores mejora síntomas como taquicardia, palpitaciones, tremor
y ansiedad y deben considerarse en los pacientes muy sintomáticos. Los beta-bloqueadores
pueden ser el único tratamiento para utilizar en casos leves previo al uso de radioiodo como
tratamiento de primera línea.
Radioiodo
Puede utilizarse como tratamiento de primera línea y es el tratamiento de elección en recaídas

por enfermedad de Graves. Las contraindicaciones son: embarazo, lactancia, deseo de
embarazo en los próximos 6 meses, sospecha o evidencia de cáncer tiroideo coexistente e
imposibilidad para cumplir las medidas de radioprotección. El radioiodo ha sido utilizado por
más de 60 años, se considera seguro y efectivo aunque frecuentemente lleva a hipotiroidismo.
Dado este riesgo de hipotiroidismo, la función tiroidea debe evaluarse cada 4-6 semanas. Si se
logra un eutiroidismo sostenido, la función tiroidea deberá vigilarse regularmente cada año de
por vida.
Aunque no todos los expertos están de acuerdo, se recomienda el tratamiento con antitiroideos
previo al tratamiento con radioiodo en pacientes con síntomas severos y complicaciones
cardiovasculares para evitar la exacerbación asociada a la tiroiditis destructiva por radioiodo
que podría llevar a tormenta tiroidea. Sin embargo, el pretratamiento con PTU induce cierto
grado de radiorresistencia y una tasa de hipotiroidismo menor que cuando se usa radioiodo
solo. Si se usan las drogas antitiroideas, éstas deben suspenderse 5-7 días antes del
tratamiento, porque su uso continuo disminuye la captación y retención del iodo radioactivo.
La exoftalmopatía de Graves es una contraindicación relativa para el tratamiento con radioiodo,
el cual ha sido asociado al desarrollo o deterioro de la enfermedad ocular. Pacientes fumadores
están en alto riesgo de desarrollar o empeorar la exoftalmopatía independientemente del
tratamiento que reciban.
Cirugía
La cirugía es pocas veces utilizada como tratamiento del hipertiroidismo. Los pacientes deben
ser tratados con antitiroideos para llevarlos a eutiroidismo antes de la cirugía para evitar una
tormenta tiroidea. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen bocio grande,
sospecha o presencia de cáncer tiroideo, embarazo (cuando hay efectos secundarios serios
con antitiroideos) o deseo de embarazo pronto y exoftalmopatía severa. La recaída posterior a
un curso de antitiroideos es también una indicación relativa para cirugía. La tiroidectomía total
es el abordaje quirúrgico preferido ya que procedimientos de menor extensión tienen una tasa
de recaída de hasta 30% en un estudio (8), con una tasa de complicaciones similar para ambos
procedimientos. El hipoparatiroidismo permanente y la lesión del nervio laríngeo recurrente
ocurren en menos de 2% y 1% respectivamente en manos experimentadas.
Otras formas de hipertiroidismo

Hipertiroidismo debido a bocio multinodular tóxico y nódulo tóxico solitario
Los principios del tratamiento de tirotoxicosis por uno o más nódulos autónomos funcionantes
son los mismos que para la enfermedad de Graves excepto que la condición fisiopatológica
subyacente no entra en remisión, por lo que las drogas antitiroideas sólo deben ser usadas
como preparación para el tratamiento con radioiodo o cirugía. El tratamiento a largo plazo con
dosis bajas de antitiroideos puede ser utilizado en pacientes con una expectativa de vida corta
o que no sean candidatos a recibir radioiodo o cirugía.
Tiroiditis
La tiroiditis subaguda (granulomatosa o de Quervain) es un trastorno doloroso con inflamación

de la glándula tiroides, fiebre y malestar asociado a tirotoxicosis. Hay elevación de marcadores
de inflamación aguda y captación tiroidea disminuida, lo cual sugiere daño celular. El
tratamiento es sintomático con beta-bloqueadores, anti-inflamatorios no esteroideos y, en casos
severos, glucocorticoides con lo que se logra una rápida resolución de los síntomas en la
mayoría de los casos. El eutiroidismo usualmente ocurre espontáneamente después de 4-6
semanas.
La tiroiditis silente o índolora está asociada a infiltración linfocítica de la tiroides y con
anticuerpos antitiroideos positivos. En estos casos la tirotoxicosis es por el proceso destructivo
celular por lo que el tratamiento con drogas antitiroideas es ineficaz y no está indicado.
La tiroiditis posparto es una variante de la tiroiditis silente con una evolución clínica muy similar.
Conclusión
La tirotoxicosis es un padecimiento que puede asociarse a complicaciones severas

especialmente por sus efectos cardiovasculares por lo que requiere una pronta identificación y
un tratamiento oportuno y adecuado. La mayoría de estos pacientes consultarán inicialmente
en los centros médicos de atención primaria donde deberán ser abordados diligentemente
estableciendo el diagnóstico correcto e idealmente iniciar el tratamiento más apropiado antes
de ser referidos a un servicio especializado cuando el caso así lo requiera.
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Patologías tiroideas más comunes en Pediatría
Resumen
Las hormonas tiroideas tienen un rol prioritario en el crecimiento y desarrollo del niño, la
mielinización del sistema nervioso central, el metabolismo y muchas otras funciones del
organismo. Los trastornos tiroideos constituyen las endocrinopatías más comunes en pediatría.
El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido, en el caso del congénito las causas pueden
ser disgenesia tiroidea o déficit de síntesis (dishormogénesis). La tiroiditis crónica (Hashimoto)
es la causa más común de hipotiroidismo adquirido. En ambos casos el tratamiento de elección
es la levotiroxina. El hipertiroidismo en niños es menos frecuente que en adultos, y la causa
más común es la enfermedad de Graves, la sintomatología es similar a la del adulto, en cuanto
a opciones terapéuticas hay 3 diferentes: medicamentos, cirugía y radioiodo, cada una con sus
riesgos y beneficios. Este capítulo describirá los aspectos más relevantes de cada patología
tiroidea en el niño.
Introducción
Las hormonas tiroideas tienen un rol prioritario en el crecimiento y desarrollo del niño, la
mielinización del sistema nervioso central, el metabolismo y muchas otras funciones del
organismo. Los trastornos tiroideos constituyen las endocrinopatías más frecuentes en
pediatría, por lo cual un adecuado diagnóstico y tratamiento son deseables. En este capítulo se
describirán los principales aspectos de las patologías que afectan la función tiroidea en
pediatría.
Hipotiroidismo congénito
El hipotiroidismo congénito se refiere a la deficiencia de hormona tiroidea presente desde el

nacimiento y es la causa prevenible más frecuente de retraso mental. (1) Se puede dividir en
primario o secundario. Este último se produce por deficiencia en la producción de tirotropina
(TSH), es menos frecuente y en la mayoría de los casos se acompaña de otros déficits a nivel
pituitario.
El hipotiroidismo congénito primario (HCP) se debe a una alteración en la formación de la
glándula tiroides (disgenesia) o a un problema en la biosíntesis de las hormonas tiroideas
(dishormonogénesis). Con el advenimiento de los programas de tamizaje neonatal desde la
década de los 70´s se detectan tempranamente más casos y la incidencia a nivel mundial se
reporta entre 1:2000 y 1:4000 recién nacidos vivos. (2) Este tamizaje consiste en la detección
de niveles elevados de TSH por medio de la prueba del talón en los recién nacidos. Esta
práctica se realiza en Costa Rica desde 1990.
El HCP, generalmente es permanente y como se mencionó previamente, se produce por una
disgenesia entre un 80-90% de los casos y es más frecuente en mujeres. Dentro de estas
encontramos: agenesia o atirosis, cuando no hay tejido, hipoplasia o ectopia cuando se
encuentra fuera de su ubicación habitual, siendo la localización sublingual la más frecuente. (3)
La etiopatogenia es multifactorial y en la mayoría de los casos desconocida (aparición
esporádica en la familia). Por otra parte, las dishormonogénesis constituyen el 10-20% de los
casos y en general puede ser un bloqueo parcial o total en cualquiera de los procesos de
síntesis de las hormonas. El trastorno puede ser permanente, que son la mayoría de los casos,
o transitorio (por ejemplo en hipotiroidismo materno no diagnosticado), donde lo más
recomendable es esperar hasta los 3 años de edad para revalorar terapia en caso de duda (3).
Los síntomas y signos de la enfermedad dependen de la edad en que sean diagnosticadas y
tratada, además de la intensidad del hipotiroidismo (3). Dentro de los síntomas encontramos en
el período neonatal: problemas de alimentación, estreñimiento, llanto ronco, hipotonía, ictericia,
piel moteada y seca, fontanela amplia, macroglosia, fascies tosca, hernia umbilical, entre otros.
Si no se ha diagnosticado tempranamente, aparecen signos de retraso de crecimiento y en el
desarrollo psicomotor. Son más frecuentes en estos niños otras malformaciones, sobre todo a
nivel cardíaco (1).
Ante la sospecha de hipotiroidismo o TSH elevada en la prueba del talón, se deben realizar
estudios confirmatorios. Para esto se debe medir en sangre lo más pronto posible: TSH,
triyodotironina (T3), tetrayodotironina (T4 libre), tiroglobulina y anticuerpos antitiroideos. Otros
estudios que nos ayudan a definir la etiología son la gammagrafía con tecnecio (Tc99m) y el
ultrasonido cervical. Por último, el tratamiento de elección en estos casos es la levotiroxina y
se debe realizar un monitoreo constante para ajustar las dosis por edad y peso del paciente (1,
3).
Hipotiroidismo Adquirido
La tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) es la causa más frecuente de hipotiroidismo

adquirido en niños y adolescentes (4). La tiroiditis autoinmune puede presentarse con bocio
(clásica enfermedad de Hashimoto) o sin bocio (tiroiditis atrófica). En ambos casos existe una
infiltración linfocítica, presencia de centros geminales linfoides en la tiroides, destrucción de
células epiteliales tiroideas y niveles elevados de anticuerpos anti-tiroideos (5).
En el paciente con hipotiroidismo, el hallazgo de niveles séricos elevados de anticuerpos anti-
tiroideos es suficiente para hacer el diagnóstico de tiroiditis crónica autoinmune.
Concentraciones séricas elevadas de anticuerpos anti-peroxidasa o anti-tiroglobulina se
presentan en más del 95 % de los pacientes afectados, siendo los anticuerpos anti-peroxidasa
los que con más frecuencia se encuentran positivos y por lo tanto es una prueba que ofrece
mayor sensibilidad (6). Aunque la fisiopatología de la tiroiditis crónica autoinmune no se conoce
completamente, existe una clara susceptibilidad genética y se ha asociado con varios genes
que regulan diversas respuestas inmunológicas. La tiroiditis autoinmune es más frecuente en
pacientes con síndrome de Down, síndrome de Turner y Klinefelter (7). Existen otros factores
de riesgo para desarrollar una tiroiditis crónica autoinmune, entre ellos: edad peri-puberal,
embarazo, irradiación de glándula tiroidea e ingesta elevada de yodo e infecciones.
Otra causa de hipotiroidismo adquirido es el hipotiroidismo central, ya sea por patología a nivel
de hipotálamo o hipófisis. La frecuencia del hipotiroidismo central es mucho menor que la del
hipotiroidismo primario pero puede asociarse a patologías complejas del sistema nervioso
central. Entre las causas más comunes de hipotiroidismo central en niños están la cirugía y la
radiación de tumores hipofisiarios, siendo el craneofaringioma el más frecuente de todos. El
hipotiroidismo central también puede ocurrir en niños con gliomas, germinomas, meningeomas,
sarcoidosis, histiocitosis y hemocromatosis.
Hipertiroidismo
En pediatría la causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, ocurre

cuando la glándula es estimulada por inmunoglobulinas. Se estima que su prevalencia es
1:10,000 en los Estados Unidos, con una incidencia entre 0.1 - 3 por 100,000 niños (8, 9). La
incidencia aumenta durante la infancia, siendo infrecuente antes de los 5 años, y teniendo un
pico en la adolescencia, entre los 10 y 15 años. Es más común en mujeres que en varones, con
una relación de 3:1 a 5:1 (9). Los síntomas son similares que en los adultos, aunque en niños
usualmente existe un retraso en el diagnóstico. La mayoría de los niños no sufren secuelas a
largo plazo. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico puede asociarse con un neurodesarrollo
alterado, así como un desarrollo esquelético anormal, incluyendo craneosinostosis y edad ósea
avanzada en niños pequeños.
Su patogénesis se ve influenciada por factores genéticos y ambientales. Hay evidencia de la
participación de varios loci, incluyendo la región del antígeno leucocitario humano (HLA) en el
cromosoma 6p21, el antígeno linfocito T citotóxico 4 (CTLA-4) en el cromosoma 2q33, y la
proteína linfoide tirosina fosfatasa (PTPN22), cada uno confiere individualmente un riesgo
relativo de 1.4 a 4 para la enfermedad. Además algunas otras regiones han sido identificadas
en los cromosomas 2q36, 11p15, 18p11, 5q23, y Xp11; sin embargo, no se ha hallado un locus
único, para explicar la asociación familiar de la enfermedad tiroidea autoinmune (8)
La fisiopatología de la enfermedad de Graves se caracteriza por infiltración de linfocitos en la
glándula tiroidea, con la consecuente pérdida de la tolerancia a múltiples antígenos tiroideos,
incluyendo el receptor de TSH (TSHR), la tiroglobulina y la tiroperoxidasa. Por razones
desconocidas, las células T activadas invaden la tiroides, y liberan citoquinas, llevando a la
desregulación de las células B y subsecuente producción de autoanticuerpos. Los anticuerpos
se dirigen principalmente al TSHR; estos anticuerpos son heterogéneos y pueden estimular o
inhibir la secreción de hormona tiroidea. Además pueden producir mayor crecimiento de la
célula folicular y aumentar la vascularidad. Los niveles fluctuantes de los anticuerpos
inhibitorios y estimulantes, pueden llevar a una presentación clínica alternante entre hiper e
hipotiroidismo; lo que hace difícil correlacionar los niveles de los anticuerpos con el estatus
clínico.
El diagnóstico de la enfermedad de Graves se basa en las manifestaciones clínicas y
bioquímicas, la medición de TSH y T4 libre confirman el diagnóstico. Los pacientes en la etapa
temprana de la enfermedad, pueden presentar solo elevación de la triyodotironina (T3), por lo
tanto es importante medir la T3 libre, en pacientes con niveles normales de T4 libre y TSH
suprimida, de lo contrario con solo las últimas es suficiente para el diagnóstico. (10)
Las opciones terapéuticas en pediatría incluyen medicamentos anti-tiroideos, cirugía y yodo
radioactivo, todos con complicaciones potenciales. Los medicamentos anti-tiroideos incluyen
propiltiouracilo, metimazol y carbimazol. Sus efectos adversos descritos incluyen rash,
granulocitopenia, artritis y hepatitis. La remisión a largo plazo con estos medicamentos es tan
baja como 30%–40%, aun con terapia a largo plazo (al menos 2 años) (11). El consenso actual
es que el medicamento de primera línea debe ser el metimazol o el carbimazol, ya que el
propiltiouracilo tiene una tasa de hepatotoxicidad inaceptablemente alta, siendo la tasa de fallo
hepático que lleva a trasplante hepático 1:2000 niños y adolescentes (9). La cirugía tiene una
tasa favorable de curación de alrededor del 90%, sin embargo involucra un procedimiento
quirúrgico complejo, que puede resultar en hipotiroidismo permanente, hipoparatiroidismo o
disfonía por daño a los nervios laríngeos recurrentes; se recomienda esta opción terapéutica en
centros que tengan gran experiencia en este tipo de cirugía, que se define como 30 o más
procedimientos endocrinológicos a nivel cervical por año (8). La terapia con yodo radioactivo (I-
131) es más utilizada en Estados Unidos que en Europa, se asocia con tasas de curación del
90%, y representa el tratamiento menos costoso. Esta terapia no es efectiva en glándulas
grandes (más de 80g), para las cuales es preferible la cirugía. La seguridad a largo plazo del I-
131 en niños y adolescentes, no ha sido estudiada exhaustivamente, actualmente no hay
estudios que hayan seguido prospectivamente pacientes pediátricos tratados con I-131, sin
embargo la evidencia retrospectiva sugiere una muy baja frecuencia de efectos adversos a
largo plazo. La recomendación actual es no utilizar el I-131 en niños menores de 5 años, ya
que el riesgo de cáncer tiroideo es mayor en este grupo etario (11).
Conclusiones
Las enfermedades tiroideas en pediatría son patologías frecuentes, que pueden afectar
negativamente el desarrollo del niño, si no se da un diagnóstico oportuno, y un tratamiento
adecuado. A pesar de que la sintomatología es muy similar a la del adulto, existe un retraso en
su diagnóstico en niños. Por lo tanto es importante sospechar disfunción tiroidea si hay
síntomas sugestivos.
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Cáncer diferenciado de tiroides
Resumen
El carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) ha aumentado su prevalencia en los

últimos años aunque no el riesgo de mortalidad. Esto se debe a que el aumento ha sido a
expensas de carcinomas de bajo riesgo. El riesgo de estos carcinomas se puede estratificar
según la clínica y características histológicas del tumor. El uso de yodo radioactivo (I131) se
hace según las características que tenga cada paciente. La dosis de reemplazo de levotiroxina
es mayor para lograr una TSH por debajo de los límites inferiores de la normalidad (terapia
supresiva). El carcinoma medular y el carcinoma indiferenciado de tiroides por otro lado no
requieren terapia supresiva ya que se originan de líneas celulares que no dependen de la TSH
para su crecimiento.
Introducción
Las tres variantes más frecuentes del carcinoma de tiroides son el diferenciado (que incluye el
papilar y el folicular), el medular y el indiferenciado. Puede haber otros tipos menos frecuentes
como el linfoma tiroideo. Dado que el enfoque de este artículo está orientado a las patologías
de mayor prevalencia en atención primaria, el énfasis se hará en carcinoma diferenciado de
tiroides.
Carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
Este es un carcinoma derivado de las células foliculares de la tiroides que corresponde

aproximadamente al 1% de todos los cánceres. Es el sétimo tumor en frecuencia en las
mujeres adultas. Su prevalencia va en aumento y este fenómeno ha sido descrito en diferentes
regiones (1,2), especialmente a expensas de tumores menores de 2 cms (3,4). Este fenómeno
se cree que se presenta por un incremento en la utilización de estudios de tamizaje, sobre todo
el ultrasonido de tiroides, así como por aumento real en su prevalencia. A pesar de este
aumento en su prevalencia, la mortalidad por el CDT no se ha incrementado.
La forma de presentación usual del CDT es a través de nódulos tiroideos. Estos se pueden
encontrar en un examen físico rutinario o pueden ser un hallazgo incidental en un estudio de
imágenes, como ultrasonido o tomografía computarizada. En algunas ocasiones se puede
presentar como metástasis ganglionares. Ante lesiones sospechosas, se debe realizar biopsia
por aspiración de aguja fina (BAAF). El abordaje del nódulo tiroideo se enfocará en otro
capítulo de este artículo.
Si hay sospecha de carcinoma tiroideo, el primer paso debe ser cirugía. En casos donde el
diagnóstico se hace de forma preoperatoria, la recomendación es realizar una tiroidectomía
total, excepto en algunos casos de muy bajo riesgo como los microcarcinomas donde se puede
considerar una tiroidectomía subtotal. Según las características histológicas definitivas, se
realiza el estadiaje y clasificación de riesgo para el paciente. Hay diferentes sistemas de
clasificación, el más frecuentemente utilizado es el TNM que ayuda a estratificar el riesgo de
mortalidad por el cáncer. Sin embargo, hay otras clasificaciones que contemplan otras
características de agresividad del tumor que no están incluidos en el TNM. El cuadro nº 1 indica
las características de riesgo según la Asociación Americana de Tiroides (5).
Cuadro nº 1
Clasificación de riesgo del carcinoma diferenciado de tiroides.
Bajo riesgo:
− Sin metástasis local o a distancia.
− Resección macroscópica de todo el tumor.
− Ausencia de invasión a estructuras o tejidos locoregionales.
− Ausencia de variantes histológicas agresivas (células altas, insular) o

invasión vascular.
− Ausencia de captación fuera del lecho tiroideo en caso de haber recibido

I131.
Riesgo intermedio:
− Invasión microscópica de tejidos blandos peritiroideos.
− Metástasis ganglionares cervicales o captación de I131 fuera del lecho

tiroideo en el rastreo post ablación con I131.
− Tumor con variantes histológicas agresivas o invasión vascular.
Alto riesgo:
− Invasión macroscópica del tumor.
− Resección incompleta del tumor.
− Metástasis a distancia.
− Niveles séricos de tiroglobulina desproporcionados para lo que se observa en

el rastreo post - ablación.
Preparación y tratamiento con I131
Los Servicios de Medicina Nuclear de los hospitales San Juan de Dios, México y Calderón
Guardia tienen disponibilidad de tratamiento con I131 para los pacientes con CDT. El I131 es un
isótopo del yodo que libera radiación gamma y beta. Se aprovecha el atrape fisiológico del yodo
por parte de la célula folicular de la tiroides para lograr una mayor concentración intracelular de
este isótopo y así producir destrucción local de la célula. El tratamiento con I131 se realiza con 3
objetivos:
1. Eliminación del remanente tiroideo post cirugía. Esto facilita el seguimiento ya que como
se mencionará posteriormente, la tiroglobulina se usa como marcador tumoral.
2. Como terapia adyuvante para disminuir el riesgo de recurrencia ante la posibilidad de
destruir células tumorales microscópicas no demostrables aún clínicamente.
3. Como tratamiento de enfermedad persistente.
Los lineamientos para seleccionar el paciente que va a recibir I131 y la dosis utilizada
varían según cada centro. No hay un consenso general de cuándo, a qué paciente y en qué
dosis se utiliza el I131. Sin embargo, las recomendaciones de la Asociación Americana de
Tiroides son:
• Todo paciente con metástasis a distancia, extensión extratiroidea macroscópica,
tamaño del tumor mayor a 4 cm.
• Se puede recomendar en casos seleccionados de tumores entre 1 y 4 cm localizados a
la tiroides con metástasis ganglionares u otras características de riesgo que hacen que
el riesgo global del paciente sea intermedio o alto (según se definió en cuadro nº 1).
Para administrar I131, hay varias consideraciones. En primer lugar, se requiere una TSH
elevada (mayor a 30 mUI/ml) para estimular la captación del I131 por parte de la célula folicular
de la tiroides. Esto se puede lograr de 2 formas: suspendiendo el uso de la levotiroxina por 4-6
semanas o usar TSH recombinante. En nuestro medio, lo habitual es hacerlo por medio de la
suspensión de levotiroxina. Para evitar el hipotiroidismo, se puede sustituir con triyodotironina
(T3), que tiene una vida media más corta, por unas 4 semanas para luego dejar al paciente 2
semanas sin tratamiento(6). Los lineamientos nacionales de radioprotección indican que si se
va a administrar más de 30 mCi de I131, se debe hospitalizar al paciente. Dependiendo de la
dosis recibidaI131, se recomienda períodos diferentes de aislamiento, para radioprotección; lo
usual es alrededor de una semana adicional. La levotiroxina se reinicia a las 24 horas después
de haber recibido el I131. Muchos de los pacientes por lo tanto, van a requerir incapacidad
laboral, ya sea por el hipotiroidismo o por el período de aislamiento que ameritan.
Tratamiento con levotiroxina
El tratamiento con levotiroxina no es sólo sustitutivo por la tiroidectomía sino que se busca
también bajar los niveles de la TSH para evitar el estímulo que puede producir esta hormona
sobre la proliferación de las células residuales foliculares de la tiroides. Dado que las células
del CDT derivan de estas células, se ha demostrado que reducir el nivel de la TSH está
asociado con menor riesgo de recurrencia en pacientes de alto riesgo(7). El nivel de supresión
de TSH varía según la clasificación de riesgo del paciente, siendo de menos de 0.1 uUI/mL
para pacientes de riesgo intermedio o alto y entre 0.1 y 0.5 uUI/mL para pacientes de bajo
riesgo. No es de extrañar por lo tanto, que en muchos de estos casos los especialistas buscan
tenerlos con niveles de TSH más bajos de lo expresado en los rangos de referencia. Esto es
terapéutico y por lo tanto la dosis alta de levotiroxina se debe mantener.
Seguimiento
En pacientes que han recibido I131, por lo general se hace al menos un rastreo de cuerpo entero
con I131 al año de tratamiento con el fin de evaluar si hay tejido que capta aún I131. Para realizar
este rastreo, se requiere una preparación en cuanto a suspensión de levotiroxina, similar a
cuando se da el tratamiento con el I131. También se aprovecha este estado de hipotiroidismo
para medir una tiroglobulina estimulada, llamada así porque la TSH alta estimula la producción
de tiroglobulina por la célula folicular de la tiroides.
Además, se recomienda realizar un ultrasonido anual y mediciones de TSH, tiroglobulina y los
anticuerpos antitiroglobulina. La tiroglobulina está adquiriendo cada día mayor valor como
factor pronóstico. Lo recomendable es que la tiroglobulina bajo supresión con levotiroxina debe
estar en menos de 0.5 ng/dl en conjunto con anticuerpos antitiroglobulina negativos (8). El
aumento en los títulos de tiroglobulina o de los anticuerpos pueden ser una señal temprana de
recurrencia. (9)
Carcinoma no diferenciado de tiroides
Como se mencionó al principio, en esta categoría se incluyen el carcinoma medular y el

carcinoma indiferenciado (anaplásico) de tiroides. Estos no son derivados de la célula folicular
de la tiroides y por lo tanto su crecimiento no depende de TSH. La primera gran diferencia para
estos casos es que no se requiere supresión de TSH, sino que el ajuste de la dosis de
levotiroxina se hace manteniendo la TSH dentro de rangos normales.
El carcinoma medular de tiroides deriva de la célula parafolicular o célula C, que es de estirpe
neuroendocrina. Tiene la particularidad de que aproximadamente el 25% de los casos pueden
tener un patrón familiar. Además por ser un tumor neuroendocrino, puede estar asociado a
neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) por lo que todos los pacientes deben ser tamizados
inicialmente para descartar la presencia de feocromocitoma u otros componentes del síndrome.
(10)
El carcinoma indiferenciado de tiroides se presenta usualmente en personas de mayor edad y
se caracteriza por un crecimiento acelerado del tumor en pocos días o semanas. Usualmente
es de mal pronóstico y al momento del diagnóstico la mayoría tienen compromiso de
estructuras vitales en el cuello. (11)
En caso de sospecha de algunas de estas dos variantes de carcinoma de tiroides, la referencia
a cirugía debe hacerse lo más expedito posible. El carcinoma indiferenciado de tiroides tiene un
comportamiento muy agresivo y el tiempo para la cirugía puede hacer una gran diferencia para
estos pacientes. Estos casos no se tratan con I131 y en algunos casos pueden tratarse con
quimioterapia sistémica o radioterapia.
Conclusiones
El carcinoma diferenciado de tiroides va en aumento y todos debemos conocer las variaciones

en el manejo de estos pacientes sobre todo en relación a los preparativos para la terapia con
I131 y las diferentes metas de la TSH. En el carcinoma medular de tiroides y el carcinoma
indiferenciado, no es necesario realizar supresión de la TSH y estos pacientes deben ser
referidos con celeridad al servicio de Cirugía Oncológica.
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Interpretación de las pruebas clínicas en el embarazo
Resumen
Durante el embarazo se producen cambios importantes en la fisiología tiroidea, con fin de

mantener los requerimientos hormonales tiroideos del feto, el cual las requiere para su
adecuada formación. Los tres principales cambios que ocurren y que alteran la interpretación
de las pruebas de función tiroidea durante el embarazo son: aumento de la concentración de
globulina transportadora de tiroxina sérica, el estímulo al receptor de tirotropina (TSH) por
medio de la hormona gonadotropina coriónica humana y el aumento de requerimiento de yodo.
Es por esto que la interpretación de las pruebas de función tiroidea durante el embarazo varía,
existiendo rangos diferentes de normalidad trimestre específicos para la TSH, triyodotironina y
tiroxina totales y libres. Se recomienda para el tamizaje de función tiroidea en el embarazo,
medir TSH y T4 libre, en caso de que estos discrepen, podemos medir la T4 total. Siempre
debemos valorar estos exámenes de acuerdo con los valores que se consideran normales
durante el embarazo.
Introducción
El embarazo es un estado en el cual se aumentan los requerimientos de las hormonas

tiroideas, el eutiroidismo de la madre es importante para el desarrollo adecuado del feto. A su
vez, durante el embarazo se producen manifestaciones que se podrían confundir con síntomas
de enfermedad tiroidea.
El diagnóstico de la enfermedad tiroidea durante el embarazo amerita tener presente los
cambios en la fisiología de la tiroides y una adecuada interpretación de las pruebas de función
tiroidea que acompañan una gestación normal. Este capítulo se referirá a la interpretación de
las pruebas de función tiroidea y definir sus rangos normales, o eutiroidismo, durante el
embarazo.
Fisiología de la tiroides. Para satisfacer las necesidades metabólicas aumentadas durante un

embarazo normal, ocurren cambios en la fisiología de la tiroides que se ven reflejados en
pruebas de función tiroidea con resultados alterados (1). Los principales cambios en la función
tiroidea durante el embarazo son:
1- Aumento en la concentración de globulina transportadora de tiroxina (TBG) sérica.
2- Estímulo al receptor de tirotropina (TSH) por medio de la hormona gonadotropina coriónica
humana (HCG).
3- Aumento de los requerimientos de yodo.
1- Globulina transportadora de tiroxina (TBG):
Cerca del 70% de las hormonas tiroideas circulantes se transportan unidas a la globulina
transportadora de tiroxina (TBG) y el restante 30% se une a prealbúmina y albúmina. La T4
tiene mayor afinidad por la TBG y así la T3 puede movilizarse más fácilmente.
En las primeras semanas del embarazo, los estrógenos incrementan al doble la producción de
TBG en el hígado y otros factores, como una mayor vida media de la TBG debido a sialización
incrementada, así como una mayor estabilización de la molécula de TBG como consecuencia
de una alta afinidad por la tiroxina (T4), contribuyen al exceso de esta proteína. Para mantener
concentraciones adecuadas de hormona tiroidea libre durante este periodo, la producción de
tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por parte de la glándula tiroides debe incrementarse. La
concentración total de T3 y T4 aumenta durante la primera mitad del embarazo (sobre todo de
la T4 que es la más afín a la TBG), llegando a su punto máximo en la vigésima semana de
gestación aproximadamente, posteriormente la tasa general de producción de hormonas
tiroideas regresa a la velocidad que tenía antes del embarazo.
Es por esta razón, durante el embarazo los niveles de hormonas tiroideas totales se encuentran
aproximadamente una vez y media aumentadas. Usualmente los niveles de hormonas libres
circulantes están dentro de parámetros normales. Pueden existir leves variaciones de los
rangos considerados como normales de acuerdo con el método de laboratorio utilizado.
2- Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG):

Los niveles de TSH durante el embarazo son influenciados por los niveles de HCG circulantes.
Particularmente en el primer trimestre, los altos niveles de HCG pueden estimular la secreción
de T4 de manera suficiente como para suprimir TSH en niveles tan bajos como 0,03 a 0,5
uU/mL en más del 15% de las mujeres embarazadas. Se considera en el primer trimestre como
normal una TSH hasta 0.1 uU/mL. Este fenómeno es debido a que la subunidad beta de la
molécula de HCG tiene una homología del 85% en su secuencia de los primeros 114 amino
ácidos con la de la TSH, logrando unirse y estimular el receptor tiroideo de TSH.
Este efecto estimulatorio de la HCG es relativamente débil, ya que por cada 10,000 UI/L de
incremento en las concentraciones de HCG, la T4L se incrementa a su vez en promedio 0.045
ng/dL, con una disminución de la TSH de 0.1 uU/mL. De tal manera que un incremento
transitorio de la T4L sólo puede observarse en estados en donde la HCG excede niveles de
50,000 UI/L(2).
Posteriormente, en el curso del embarazo disminuye la secreción de HCG, la concentración de
T4 y T3 séricas también se reducen y la concentración de TSH en suero aumenta ligeramente
hacia, o dentro del, rango normal. Este hipertiroidismo transitorio, usualmente sub-clínico,
debería ser considerado un hallazgo fisiológico normal.
3- Aumento de los requerimientos de yodo:

El yodo es indispensable para la síntesis de hormonas tiroideas, y durante el embarazo, al
aumentar las demandas de éstas, se requiere una mayor ingesta del mismo. Otras causas por
lo cual se requiere más yodo durante el embarazo son: depuración renal de yodo incrementada
casi al doble, y en el embarazo más avanzado al paso de parte de los depósitos maternos
hacia la unidad fetoplacentaria. A su vez, la lactancia es otra causa importante de pérdida de
yodo para la madre. Por estos motivos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
una ingesta de yodo que oscile entre 200 y 400 ug/día, en las mujeres embarazadas (4).
Rangos de referencia trimestre-específicos. Debido a los cambios en la fisiología tiroidea

durante el embarazo, las Guías de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y
manejo de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y post-parto recomiendan usar rangos
de referencia específicos por trimestre para TSH, así como métodos y rangos trimestre-
específicos para la T4 libre en suero. Los laboratorios comerciales deberían proveer estos
rangos de referencia, sin embargo, actualmente no es una práctica común. (Cuadro No. 1).
Cuadro nº 1
Rangos de referencia pueden ser utilizados como normales durante el embarazo
Hormona 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
T4 total 1, 5 x ↑ 1, 5 x ↑ 1, 5 x ↑
T3 total 1, 5 x ↑ 1, 5 x ↑ 1, 5 x ↑
T4 libre Generalmente normal Generalmente normal Generalmente normal
T3 libre Generalmente normal Generalmente normal Generalmente normal
TSH uU/mL 0.1 a 2.5 0.2 a 3 0.3 a 3
Algunos estudios reportan una disminución en la T4 libre durante el embarazo, otros la reportan
normal o aumentada. Las mediciones directas de T4 libre durante el embarazo pueden ser
poco confiables. La medición de T4 en el muestras de dializado o ultrafiltrado del suero usando
cromatografía líquida o espectrometría de masas en tándem parece ser el método más
confiable; cuando se utiliza este método, las concentraciones de T4 libre muestran
disminuciones graduales paralelas a la edad gestacional, particularmente en los primeros 2
trimestres. Este ensayo es relativamente caro y no se encuentra disponible en Costa Rica.
Otros ensayos de T4 libre (y probablemente ensayos de T3 libre también) con frecuencia no
satisfacen los estándares de desempeño en embarazadas, esto debido a incrementos de las
concentraciones de TBG que limitan la confiabilidad de la prueba. Para compensar esto,
algunos laboratorios proveen diferentes rangos normales de T4 libre para pacientes
embarazadas, usualmente más bajos que aquellos para pacientes no embarazadas. Si se
encuentran disponibles, deberían utilizarse métodos y rangos de referencia de T4 libre en suero
trimestre-específicos.
Como alternativa se recurre a la medición de T4 sérica total, la cual es más confiable durante el
embarazo, pueden medirse para evaluar la función tiroidea. Los niveles de T3 y T4 totales
durante el embarazo son 1.5 veces más altos que en mujeres no embarazadas debido al
exceso de TBG. Por tanto, un rango normal de referencia para embarazo debería ser utilizado
(ver cuadro nº 1).
Cuando las mediciones de T4 libre discrepan con las mediciones de TSH, debe medirse la T4
sérica total. De acuerdo a los valores consignados en el cuadro N 1, y a su análisis
determinaremos eutiroidismo, hipotiroidismo e hipertiroidismo, en la mujer embarazada.
El feto requiere de las hormonas tiroideas de la madre para un buen desarrollo. El puede
organificar el yodo en su tiroides y formar hormonas tiroideas a partir de la 12ava semana,
poniéndose en funcionamiento el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo, independizándose a partir
del 2º trimestre, de la formación materna y del pasaje de hormonas tiroideas a la circulación
fetal. La TSH no cruza la placenta, sin embargo los anticuerpos estimulantes del receptor
tiroideo si tienen acceso, especialmente en el curso del tercer trimestre, determinando en
algunos casos, hipertiroidismo fetal o neonatal en fetos de madres con enfermedad tiroidea
autoinmune del tipo de la enfermedad de Graves. Los anticuerpos anti-tiroperoxidasa y anti-
tiroglobulina pueden cruzar la placenta sin significado clínico habitual.
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Enfermedad tiroidea en el embarazo
Resumen
La disfunción tiroidea durante el embarazo incluye alteraciones morfológicas sin ninguna

alteración funcional (bocio eutiroideo), hipotiroidismo, hipertiroidismo, estados inflamatorios
subagudos (dolorosos o indoloros), patología nodular y neoplasias malignas.
La prevalencia para hipertiroidismo primario en embarazo se reporta en la literatura de 0.4 a 1.5
%, hipotiroidismo primario 2 a 3 %. El médico debe hacer bien la diferenciación de si el
problema tiroideo es pre-gestacional o gestacional.
La literatura científica es clara en demostrar que el tratamiento médico oportuno tanto para el
hipotiroidismo como para el hipertiroidismo materno, se traducen en evolución satisfactoria de
la madre, mayormente en el desarrollo físico y cognitivo del producto.
Debido al binomio madre-producto, unidades médicas en conjunto con especialistas en
obstetricia y endocrinología y en los casos que sean necesarios cirugía deberán ser evaluados
en forma conjunta.
Bocio
Hay dos estados fisiológicos eutiroideos en las mujeres donde se presenta bocio que no debe
ser tratado (deben estar eutiroideas), la pubertad y durante el embarazo. Siendo así, la
presencia de bocio eutiroideo en la mujer gestante no debe darse tratamiento con levotiroxina.
Eutiroidismo con presencia de anticuerpos antiperoxidasa positivos
La literatura describe hasta un 12% de los embarazos con presencia de anticuerpos anti-
tiroideos sin que exista disfunción tiroidea clínica ni bioquímica. No hay evidencias
epidemiológicas o de otra naturaleza, que justifiquen dar levotiroxina (LVT) a estas pacientes
por lo que, en ausencia de aumento de tirotropina (TSH) por arriba de 2.5 uUI/mL, no hay
indicación para tratarlas.
Hipotiroidismo
La prevalencia de déficit tiroideo en mujeres en edad reproductiva puede oscilar entre un 3% a

7 % y durante el embarazo en un 2% a 3 %. Las causas más frecuentemente relacionadas son
el estado post ablativo con I131 por hipertiroidismo, posterior a la cirugía tiroidea por diferentes
causas y la tiroiditis crónica de Hashimoto; esta última entidad es la más frecuente en áreas
deficitarias de yodo en la dieta. Otras causas menos frecuentes son estado post tiroiditis
subaguda, agenesia congénita de tiroides y disfunción enzimática en la madre, entre otras
(1,3).
Aún no existe consenso para hacer tamizaje por disfunción tiroidea como rutina en la consulta
prenatal, es decir, determinar los niveles hormonales a todas las pacientes embarazadas, pues
si bien la patología tiroidea influye en el desarrollo fetal en mujeres conocidas con enfermedad
tiroidea pregestacional, pueden darse falsos positivos con la presencia de anticuerpos
antiperoxidasas/antimicrosomales como ya se refirió capítulo previos.
Aún no hay un estudio concluyente y contundente con respecto al beneficio del tratamiento de
hipotiroidismo subclínico en mujeres sin disfunción tiroidea pregestacional. No obstante lo
anterior y según la revisión del capítulo de hipotiroidismo subclínico, sería recomendable que
toda paciente embarazada con niveles de tirotropina mayores al límite superior normal con
niveles de tiroxina (T4) libre normales, se inicie levotiroxina en dosis que mantengan dentro de
rango normales tanto la tirotropina como la tiroxina.
El embarazo es un estado fisiológico en donde los requerimientos maternos de la hormona
tiroidea puede aumentar entre 25% al 47% para asegurar un desarrollo mental y del sistema
nervioso central en el feto, además de mantener normales los niveles de TSH. Debe tomarse
en consideración que los valores normales de TSH variarán según el trimestre de gestación y
que debido a que la tiroides fetal empieza su capacidad de sintetizar hormona tiroidea hasta la
semana del duodécima de embarazo, el embrión dependerá enteramente de la tiroxina materna
(3).
Diagnóstico. Hipotiroidismo primario se define bioquímicamente con TSH igual o mayor a 10

uUI/mL en presencia de tiroxina libre baja (ambos ajustados para el trimestre de gestación). El
hipotiroidismo primario subclínico se caracteriza por la presencia de TSH mayor al rango
superior normal pero en presencia de niveles de tiroxina libre normales (1).
En general, las pacientes que previo al embarazo tenían diagnóstico de hipotiroidismo por
tiroiditis crónica de Hashimoto requerirán un incremento menor en la dosis de LVT en
comparación con las que están en tratamiento por cáncer de tiroides y estado post ablación por
hipertiroidismo; sin embargo, la individualización del tratamiento debe llevarse a cabo. Debe
recordarse que los niveles óptimos de TSH serán de acuerdo al trimestre de gestación (ver
artículo sobre función tiroidea durante el embarazo).
Tratamiento. Como los requerimientos de hormona tiroidea a lo largo del embarazo se

incrementan y ya que la primera cita del control prenatal se realiza entre la sexta y octava
semana de la gestación, es recomendable que una vez descubierto el estado gestante, la
paciente previamente tomando LVT, aumente entre 2 y 3 tabletas por semana a la dosis total
semana de la misma tableta de LVT que está tomando, esto representaría un aumento del 28%
al 42 % de la dosis total diaria. Obviamente, el control médico endocrinológico es importante
que se dé lo antes posible y modificar las dosis según los controles de laboratorio y la evolución
de la paciente. Igualmente, posterior al parto, la dosis del medicamento debe reducirse a las
cantidades previas al embarazo y hacer el chequeo de la TSH al menos 6 semanas post-parto
y con la nueva dosis (1).
Con respecto a los suplementos de yodo en la dieta, afortunadamente en nuestro país es
obligatorio yodar la sal a partir de los años 70's por lo que no es necesario adicionarlos a la
mujer gestante.
Es útil recomendar que la toma de la levotiroxina (tiroxina exógena) debe ser con el estómago
vacío, o ingerirla completo con agua con al menos 45 minutos antes de cualquier tipo de
alimento sea sólido o líquido y al menos 4 horas antes de la ingesta de complejos vitamínicos y
del hierro que se suministra durante el embarazo.
El seguimiento se realiza con niveles de TSH cada 4 semanas, recordando que el nivel objetivo
de ésta será alcanzar los niveles normales de acuerdo al estadio trimestral según la edad
gestacional,
Hipertiroidismo
La incidencia de hipertiroidismo durante el embarazo oscila entre 0.4% y 1.7% de los

embarazos, siendo la enfermedad de Graves responsable del 85% de los casos, otras causas
son la etapa tirotóxica de la tiroiditis subaguda, el bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico,
bocio difuso tóxico, tirotoxicosis medicamentosa, entre otras.
Diagnóstico. Para poder establecer un diagnóstico de hipertiroidismo, se debe tener un nivel

alto de T4 libre o de T3 libre en forma conjunta con niveles bajos de TSH, por debajo del rango
normal bajo para la edad gestacional. Debe tenerse en consideración la etapa fisiológica
normal y transitoria del hipertiroidismo al inicio de la gestación, debido a efectos de la
gonadotropina coriónica que comparte la subnidad alfa de la TSH y por lo tanto estimula el
receptor de TSH en la glándula tiroidea, causando un ligero hipertiroidismo transitorio
(“hyperthyroidism like”) en 1 a 3 % de los embarazos, siendo la causa de la disminución en los
niveles de TSH durante el embarazo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con hiperemesis
gravídica la cual se manifiesta con náuseas severas, vómitos, pérdida de peso, deshidratación
y cetonuria durante las primeras 20 semanas de embarazo (4).
El diagnóstico clínico muchas veces es confuso debido a la polisintomatología de la mujer
embarazada como palpitaciones, intolerancia al calor, nerviosismo y disnea. Es importante
tomar en cuenta que la paciente con enfermedad de Graves Basedow pregestacional en
remisión, podría precipitar la aparición de la enfermedad temprano durante el embarazo o bien
en el posparto inmediato.
En el caso de hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow en donde son los
anticuerpos estimulantes del receptor de TSH los causantes de esta condición (TSI), debe
recordarse que los mismos atraviesan barrera placentaria y por lo tanto producir hipertiroidismo
fetal manifestándose con taquicardia fetal, retardo del crecimiento intrauterino, aceleración en
la maduración ósea y bocio fetal. El bocio fetal intrauterino si fuese compresivo podría
asociarse a oligoamnios y durante la labor de parto, con distocias que incrementarían morbi-
mortalidad fetal y materna.
Tratamiento. Independientemente de la causa del hipertiroidismo (pregestacional o que
aparezca durante el embarazo), el tratamiento consiste en antitiroideos. En nuestro país, Costa
Rica, no contamos con metimazol, solo se dispone de propiltiuracilo, este no está
contraindicado ni durante el embarazo ni durante la lactancia. Otras alternativas en caso de
intolerancia a los antitiroideos son la colestiramina, una resina que interfiere con la reabsorción
de T4 a nivel intestinal y esteroides, tipo dexametasona, que inhibe el paso periférico de T4 a
T3. Contrariamente, el carbonato de litio sí está completamente contraindicado para usar en
mujeres embarazadas hipertiroideas por su efecto deletéreo en embriones y fetos.
En aquellos países donde se dispone de metimazol, este deberá ser usado solo a partir del
segundo trimestre de gestación por el riesgo de aplasia cutis, atresia de coanas, atresia
esofágica, fístulas tráqueo-esofágicas y onfalocele en los productos, por lo que se tratará con
propiltiuracilo durante el primer trimestre de embarazo y luego continuará el tratamiento con
metimazol (3).
Nunca deberá usarse yodo radiactivo en la mujer gestante, como ya se mencionó en párrafos
anteriores, la tiroides fetal es capaz de acumular yodo a partir de la décima semana de
gestación con la consecuente ablación de la tiroides fetal. En caso de no poder usarse
antitiroideos, la opción para el tratamiento definitivo del hipertiroidismo en la mujer embarazada
es la remoción quirúrgica de la glándula tiroidea materna y ésta deberá realizarse en el
segundo trimestre de embarazo. Igualmente, el yodo radiactivo está contraindicado en la mujer
que esté lactando.
En la mujer que haya recibido yodo radiactivo, se deberá esperar como mínimo 6 meses para
un embarazo o iniciar lactancia luego de haber recibido esta sustancia radioactiva.
Para controlar los efectos periféricos de las hormonas tiroideas se usarán betabloqueadores
tipo labetalol (clase C) en forma temporal, al igual que solución saturadas de yodo y solo como
preparación para la cirugía tiroidea.
Seguimiento. Los niveles de T4 se seguirán en sus forma libre (contrario a hipotiroidismo

donde el seguimiento se hace con TSH y solo en casos necesarios T4 total). Debido a que el
propiltiuracilo puede pasar barrera placentaria y afectar la funcionalidad tiroidea fetal, los
valores de T4 libre deberán permanecer en el tercio superior de los rangos normales para
mujer gestante o bien ligeramente por encima del valor normal, esto asegura que el producto
no desarrolle hipotiroidismo (10 %) y bocio fetal.
No se hará seguimiento del estado metabólico con T3 libre ni con TSH ya que los primeros
podrían estar altos y no afectar el feto y la TSH podría permanecer suprimida por un lapso de
tiempo aún cuando el estado eutiroideo materno se haya alcanzado. Los controles hormonales
se harán cada 2 a 4 semanas cuando se inicia la terapia con antitiroideos y luego cada 4 a 6
semanas para monitorizar el tratamiento. En países que tengan facilidad de medir niveles de
TSI (anticuerpos estimulantes del receptor de TSH), se determinarán al inicio y luego cerca de
la semana 20 a 28 de gestación para establecer el riesgo fetal posparto.
El ultrasonido de la tiroides fetal, a partir de la semana 22 de gestación, es un medio importante
no invasivo para evaluar hipotiroidismo fetal que se produce como consecuencia del
tratamiento por hipertiroidismo materno. Cuando el bocio fetal es grande, se puede apreciar
fácilmente por ultrasonido, en caso de bocios pequeños y difíciles de distinguir o identificar, el
aumento en el diámetro del cuello fetal podría advertir la presencia de bocio fetal, el cual es
altamente sugestivo de hipotiroidismo en el producto, por lo que de encontrarse aumento en la
glándula tiroidea fetal, el clínico debe considerar disminuir la dosis del tratamiento antiroideo
materno. El patrón dóppler color del bocio fetal mostrará característicamente patrón periférico
en hipotiroidismo y patrón vascular central en hipertiroidismo fetal. Se debe realizar correlación
clínica con la ultrasonografía para emitir una conclusión.
Los títulos de TSH se deberán medir entre la semana 20 a 28 de gestación, niveles 3x por
encima de los valores normales, aumentan el riesgo de hipertiroidismo en el recién nacido
luego del parto.
Tiroiditis post-parto
Es una patología autoinmune tiroidea que cursa con inflamación y destrucción que se presenta
en el primer año posterior al parto; la prevalencia oscila entre 1-17% y 70% de las mujeres que
tuvieron tiroiditis pospartum desarrollarán un cuadro similar en próximas gestaciones, siendo
mayor el riesgo de presentar esta entidad en mujeres con enfermedades autoinmunes de
fondo. La clínica de presentación puede ser como un hipertiroidismo, que se presenta posparto,
seguido de un período de hipotiroidismo clínico para luego permanecer eutiroidea (31%), un 19
% se pueden presentar solo con hipertiroidismo y cerca de la mitad de los casos como
hipotiroidismo aislado (1).
Diagnóstico. El diagnóstico de esta patología deberá considerarse en cualquier mujer posparto

que curse con sintomatología de tirotoxicosis, depresión e hipotiroidismo, presencia de
anticuerpos antitiroideos positivos o enfermedades autoinmunes. En la mayoría de los casos no
hay dolor en el lecho tiroideo como característicamente ocurre en los casos de tiroiditis
subaguda de Quervain.
La tirotoxicosis que se encuentra es por liberación y no por formación de hormona tiroidea por
lo que los antitiroideos no están indicados en esta patología. Beta bloqueadores como
propranolol en una dosis de 10 a 20 mg cada 12 a 24 horas vía oral son una buena opción
para disminuir las manifestaciones simpáticomimeticas. Controles de TSH y T4 libre deben ser
realizados cada 6 a 8 semanas o según la evolución de la paciente.
Tratamiento y seguimiento. Levotiroxina a dosis de 0.7 a 1.7 mcg/Kg de peso/día debe

considerarse en la paciente que permanece con TSH aumentadas por encima de los rangos
normales luego de 6 meses posparto y mantenida por lo menos por 6 a 8 semanas o en la
mujer con presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antiperoxidasa). Monitoreos con
TSH deben ser realizados para evaluar la dosis de la levotiroxina cada 4 a 6 meses según la
estabilidad en los niveles.
Nódulos tiroideos y cáncer diferenciado de tiroides
El cáncer de tiroides es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Cuando se
evalúa esta patología debe diferenciarse si se trata de una mujer con diagnóstico
pregestacional o durante el embarazo, por cuanto el manejo y control son diferentes (3,5).
Las lesiones malignas subyacen en nódulos por lo que su sospecha e identificación histológica
se hacen ante la aparición de uno o varios nódulos tiroideos.
El estudio ultrasonográfico de los nódulos tiroideos así como su estudio histológico durante el
embarazo, no conllevan una mayor morbi-mortalidad materno o fetal, por lo que ambos
procedimientos pueden ser realizados durante la gestación.
Si se llegara a diagnosticar alguna patología maligna mediante la citología por punción con
aguja fina durante el embarazo, tratamiento supresivo con levotiroxina debe iniciarse lo antes
posible, tratando de mantener como niveles de TSH objetivo entre 0.1 y 0.5 uUI/mL.
El momento ideal para tiroidectomía, que no sea de emergencia, es en el segundo trimestre de
embarazo, de tal manera que si algún nódulo tiroideo es descubierto tardíamente en el
embarazo o en su tercer trimestre, la citología podría proponerse hasta el periodo pos parto,
evaluando eso sí la función tiroidea para descartar hipo o hipertiroidismo (1, 3, 5).
En presencia de una citología positiva por cáncer diferenciado de bajo riesgo y sopesando los
riesgos materno y fetal de la cirugía, la tiroidectomía podría posponerse para luego del parto
por cuanto el embarazo no afecta de manera negativa el curso natural de la neoplasia tiroidea.
1. Yazbeck, CF and Sullivan S. Thyroid disorders during pregnancy. Med Clin N Am. 2012. 96:235-256.
2. Negro R, Schwartz A, Gismond R, Tinelli A, Mangieri T and Staganaro-Green A . Treating thyroid
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Tiroiditis crónica autoinmune
Resumen
Objetivos: Recompilar las principales características de la tiroiditis crónica autoinmune en

cuanto a su patogénesis, evolución, manifestaciones clínicas y manejo, dirigido a médicos
generales y personal médico afín.
Métodos: Búsqueda de bibliografía sobre el tema en Medline bajo las palabras tiroiditis crónica
autoinmune, tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo primario, anticuerpos anti-tiroideos y
disfunción tiroidea autoinmune.
Resultados y conclusiones: La tiroiditis de Hashimoto se define como la hipofunción tiroidea
gradual asociada o no a bocio, en donde se produce destrucción de células foliculares mediado
por autoinmunidad y generando un infiltrado linfocítico.
Introducción
La tiroiditis crónica autoinmune también conocida como tiroiditis de Hashimoto es la principal

causa de hipotiroidismo en poblaciones con adecuado consumo de yodo. Fue descrita en 1912
por Hashimoto en reportes de pacientes con bocio e intenso infiltrado linfocítico en el tejido
tiroideo, pero cabe recalcar que no en todos los casos se va a presentar este cuadro clínico con
bocio (1). Entre las características clínicas de estos pacientes se puede encontrar una glándula
tiroides aumentada de tamaño o más bien atrófica. Esta patología se va a presentar
inicialmente con eutiroidismo y solo cerca de un tercio de los pacientes van a evolucionar a
hipofunción tiroidea. En los pacientes que llegan a hipotiroidismo, los estudios serológicos
muestran niveles de TSH elevados con niveles de T4 libre y/o T3 libre disminuidos y
concentraciones elevadas de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina. En su
evolución, el proceso inflamatorio puede producir apoptosis y destrucción de los folículos
tiroideos, liberando hormona tiroidea preformada y generando un período transitorio de
hipertiroidismo, conocido como Hashitoxicosis (3). Generalmente las manifestaciones se dan
de forma asintomática, pero rara vez se encuentra dolor en la cara anterior del cuello y
turgencia. Se presenta con mayor frecuencia en el género femenino, con una razón de 7:1.
Como formas leves de la tiroiditis de Hashimoto, se encuentra la tiroiditis silente o indolora y la
tiroiditis postparto, que usualmente son transitorias pero años después pueden evolucionar a
falla tiroidea crónica.
Esta condición tiene un importante carácter inmunológico en su patogénesis, sugiriendo un
trasfondo de predisposición autoinmunitaria heredada, con contribuyentes ambientales y
hormonales que desencadenan el desarrollo de esta patología (4, 5). En la tiroiditis crónica
autoinmune participan tres anticuerpos principales involucrados: los anticuerpos anti-
peroxidasa, anticuerpos anti-tiroglobulina y los anticuerpos contra el receptor de TSH. Esto es
generado por un proceso inmunológico de las células B y T y en los procesos de apoptosis y
citotoxicidad (6).
Se han propuesto varios mecanismos de injuria tiroidea:
• Imitación molecular: Se da una respuesta inmune ante un anticuerpo extraño
que es estructuralmente similar a una sustancia endógena, atacando por ende el
tejido tiroideo propio (7).
• Expresión de antígenos HLA en células tiroideas que activan las células T (8).
• Activación vecina: por la llegada de un virus o linfocitos al tejido tiroideo
activándose citoquinas locales y de células T (9).
• Apoptosis tiroidea: muerte celular mediada por autoinmunidad en la activación
del sistema Fas-ligando-Fas (10).
En la tiroiditis crónica autoinmune se han descrito varios factores desencadenantes, entre los
que se mencionan esteroides sexuales (11), embarazo, ingesta de yoduro, radiación ionizante
(12) y susceptibilidad genética.
En cuanto al manejo de la tiroiditis de Hashimoto, en los casos de hipotiroidismo franco se debe
tratar con hormona tiroidea sustitutiva (levotiroxina) para mantener el TSH dentro de los límites
normales, con seguimiento a las 6 semanas de iniciado el tratamiento para valorar un nuevo
nivel de TSH y evaluar la necesidad de adecuar la dosis. Una vez estable el cuadro clínico y el
nivel de TSH en los valores deseados, se puede dar seguimiento cada 6 meses y
posteriormente de forma anual (13). En los casos de hipotiroidismo subclínico, su manejo fue
abordo en un capítulo previo.
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Palabras claves
tiroides tiroxina TSH TSH TBG T3 triyodotironina T4 ATA BAAF nódulo tiroideo cáncer tiroides
TRH hipotiroidismo subclínico levotiroxina embarazo TSH hipertiroidismo tirotoxicosis fármacos
antitiroideos PTU propiltiuracilo T4 tiroxina T3 triyodotironina graves radioiodo hipotiroidismo
congénito hipertiroidismo pediatría agenesia disgenesia graves carcinoma diferenciado de
tiroides I131 HCG hormona gónadotropina coriónica humana yodo embarazo hormonas
tiroideas pruebas función embarazo hipotiroidismo embarazo hipertiroidismo embarazo tiroiditis
posparto tiroiditis crónica autoinmune tiroiditis de Hashimoto hipotiroidismo primario anticuerpos
anti-tiroideos cáncer tiroides carcinoma diferenciado tiroides carcinoma papilar carcinoma
folicular carcinoma medular carcinoma indiferenciado yodo radioactivo pruebas gamagrafía
ultrasonido citología adenoma multinodular
Autoevaluación
1) El tamizaje empleando TSH se recomienda en los siguientes casos, excepto: (señale el

enunciado falso)
a) Mayores de 65 años
b) Presencia de bocio
c) Todos los hipertensos
d) Pacientes recibiendo amiodarona
e) Historia familiar de enfermedad tiroidea
2) ¿Qué porcentaje de los nódulos tiroideos aspirados para citología con aguja fine (BAAF)
son reportados como malignos?
a) 1.5%
b) 5%
c) 7.5%
d) 10%
e) 15%
3) Los pacientes con hipotiroidismo subclínico cursan con TSH elevado y T4 total normal.
La TSH se encuentra en qué rango; señale el enunciado verdadero:
a) 3 – 4 uUI/mL
b) 4 – 10 uUI/mL
c) 8 – 12 uUI/mL
d) 10 – 15 uUI/mL
e) 15 – 20 uUI/mL
4) Señale la causa más frecuente de hipertiroidismo en los adultos:
a) Adenoma tóxico solitario

b) Bocio multinodular
c) Tiroiditis posparto
d) Fuente exogena de hormonas
e) Enfermedad de Graves
5) Durante el primer trimestre del embarazo, los niveles de TSH disminuyen en parte por
acción de la hormona gonadotropina coriónica (HCG) ¿Cuál es el valor mínimo
considerado normal?
a) 0.1 uUI/mL
b) 0.2 uUI/mL
c) 0.25 uUI/mL
d) 0.30 uUI/mL
e) 0.35 uUI/mL
Respuestas correctas
1) c
2) b
3) b
4) e
5) a

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Actualización

ABORDAJE INICIAL DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS TIROIDEAS

Introducción. Dr. Manuel Francisco Jiménez Navarrete…………………………….3

Interpretación de las pruebas tiroideas. Dra. Laura Ulate Oviedo……………….3

Nódulo tiroideo. Dr. Oscar Yurán Badilla Barboza…………………………………..7

Levotiroxina. Dr. Manuel Francisco Jiménez Navarrete…………………………….11

Hipotiroidismo subclínico. Dra. Sonia Cerdas Pérez………………………………16

Hipertiroidismo. Dr. Alejandro Cob Sánchez…………………………………………19

Patologías tiroideas más comunes en Pediatría. Dr. Orlando Jaramillo Lines,

Cáncer diferenciado de tiroides. Dr. Chih Hao Chen Ku…………………………..29

Interpretación de las pruebas clínicas en el embarazo.

Tiroiditis crónica autoinmune. Dra. Paula Wang Zúñiga………………………….41

as enfermedades que afectan la glándula tiroides son frecuentes en todas las

Interpretación de las pruebas tiroideas

Pruebas de función tiroidea

a. Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

T4 total 4.5-12.6 ug/dL

T3 total 80-180 ng/dL

T4 libre 0.7-1.8 ng/dL

T3 libre 0.2-0.5 ng/dL

Manejo de nódulo tiroideo

Primera fase de estudio

Segunda fase de diagnóstico

Cuando en la citología no encuentran células o se aprecian muy pocas para diagnóstico, la

Nódulos con citologías benignas

Nódulos con citología atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de

La atipia de significancia indeterminada o lesión folicular de significancia indeterminada puede

Nódulos con citología neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular

Nódulos con citología sospechosa de malignidad

Nódulos con citología maligna

Característica Asociación con malignidad

Márgenes Irregulares o mal definidos

Forma Irregular, esférico, alto

Halo hipoecoico Ausente

Vascularidad Intranodular incrementada

Elastografía Elasticidad disminuida

El presente trabajo ofrece una revisión de los aspectos básicos farmacológicos de la

La levotiroxina es uno de los fármacos de mayor venta en el mundo. Un ejemplo lo constituye el

La variabilidad en su absorción hace que la dosis varíe de uno a otro paciente.

La dosis de reemplazo es dependiente del sexo y de la masa corporal pero no de la

Para alcanzar concentraciones plasmáticas de “equilibrio”, se requiere que transcurran

Iniciar con dosis menores en: hipotiroidismo de larga evolución, ancianos y

Los pacientes con hipotiroidismo hipofisiario, secundario a tiroidectomía total o a ablación

Consideraciones relacionadas con la dosis (cuadro nº 2)

Síndromes de malabsorción: especialmente enfermedad celíaca.

Fallas a la hora de fraccionar las tabletas.

Exámenes solicitados tempranamente evitando que la tiroxina se eleve en plasma (esperar de

Tomar la levotiroxina junto a los alimentos.

Embarazo (por falta de ajuste en la dosificación).

Alimentos con soya.

Hábitos nutricionales, especialmente ingesta de fibra.

El aspecto más importante para la respuesta óptima a la dosis prescrita, es insistir en la

Efecto sobre el nivel de

Café, carbonato de calcio,

Aumento en la Clofibrato, estrógenos,

Desplazamiento de T3 y AINES, anticoagulantes,

Aumento de yodo. Medios de contraste. Disminuido o aumentado.

Mecanismo incierto. Sulfonamidas. Disminuido.

Terapia combinada con T3.

Su utilización se ha apoyado en el hecho de que se han encontrado pacientes que a pesar de

1. IMS Institute for Healthcare Informatics. http://www.webmd.com/news/20110420/the-10-most-prescribed-

El Hipotiroidismo subclínico (HSC) es una entidad frecuente cuyo tratamiento constituye un

El hipotiroidismo subclínico (HSC) se define como el cuadro caracterizado por elevación de la

A pesar de que por definición el HSC no se asocia a sintomatología, con frecuencia se le ha