Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual Administracio N Pevoh U. de Chile 2
Manual Administracio N Pevoh U. de Chile 2
Loreto Nercelles
Karen Olea
Rodrigo Pérez
Marco Guzmán
2
Índice
PRESENTACIÓN.................................................................................................................................... 5
ANAMNESIS ............................................................................................................................... 10
COMPLEMENTOS....................................................................................................................... 36
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 38
ANEXOS ............................................................................................................................................. 39
ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 40
ANEXO 2 ........................................................................................................................................ 41
ANEXO 3 ........................................................................................................................................ 42
AGRADECIMIENTOS
Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz
de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores
que contribuyeron a su realización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a
la clínica. Es por esto que agradecemos a:
Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo y experiencia
en la revisión externa del PEVOH y su Manual;
Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Especialista
en la Educación y Recuperación de la Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto.
Profesora titular (Universidad del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional
del Arte), Artes del Movimiento. Directora de la Escuela de Argentina de Canto®. Docente del
Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de los libros “La Educación de la voz" y “Teoría
y técnica de la voz. El método Neira de educación vocal" y "Por el Placer de Cantar". Coach vocal
de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artículos científicos en
la especialidad.
4
PRESENTACIÓN
6
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO
Consideraciones Iniciales
Condiciones Generales
La evaluación debe ser realizada en un lugar tranquilo, libre de
estímulos distractores excesivos (ruido, movimiento de personas, etc.) que
impidan una adecuada comunicación con la persona a evaluar. A grandes rasgos,
el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa y sillas, a
una temperatura ambiental templada o agradable. También puede incluirse, si lo
considera necesario, el uso de camilla para algún procedimiento evaluativo.
Materiales
Los materiales mínimos necesarios son: Protocolo de Evaluación (anexo 1), lápiz,
grabadora (se recomienda grabadora digital y micrófono unidireccional que capte
frecuencias entre 50 - 10.000 Hz), espejo de Glatzel, texto “El Abuelo”1 (anexo 2),
lista de palabras que se inicien con vocal (anexo 3), lista de oraciones de distinta
metría (anexo 4), baja lengua, linterna y algún software para realizar análisis
fonético acústico.
1
Adaptado de Duffy, J.R. (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis and
Management. St Louis: Mosby
7
rasgos el/los objetivo(s) de la evaluación, de modo que el paciente se encuentre
informado respecto a que eventos sucederán durante la evaluación. Entre estos se
destacan:
Entrevista Anamnéstica
Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales,
antecedentes mórbidos y antecedentes vocales referidos por la persona, puesto
que la voz es un acto complejo, por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado
de salud general, ya que cualquier deficiencia en ella es susceptible de repercutir
de un modo u otro en la voz o en su uso.
8
Aplicación del Protocolo
9
ANAMNESIS
De esta forma, mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que
se están obteniendo en la entrevista, se recomienda al clínico aprovechar esta
misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente
como por ejemplo: tipo y modo respiratorio, calidad de la emisión, prosodia de su
relato, resonancia, velocidad articulatoria, entre otros parámetros. Las impresiones
así recogidas serán confirmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya
estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos,
como por ejemplo, lectura de texto.
Historia Clínica
11
En los ítems de antecedentes mórbidos
12
se puede reformular la pregunta listando algunos de los medicamentes de
uso frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas: ¿usted toma
regularmente remedios como Omeprazol, Eutirox, Atenolol, Nifedipino,
Enalapril, Tiroxina, Desloratadina, Ravotril, etc?
Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al
problema de la voz.
- Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe
sus dificultades vocales. Por otra parte, se debe esclarecer cómo fue la forma
de inicio, es decir si fue un episodio repentino o una situación de instauración
lenta.
Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado alguna vez sin nada de voz?)
16
EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS
Definición
Postura
18
Foto 2 Figura 2
Foto 3 Figura 3
Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza, rotación de la cadera
hacia adelante e hiperextensión de las rodillas.
19
También, se debe evaluar si existe alguna modificación de la postura en la
fonación para tal fin se le debe solicitar al paciente que diga series automáticas
mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar
que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que,
en cualquiera de sus planos, impacten significativamente sobre la dinámica
muscular involucrada en la fonación.
Foto 4
20
Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe)
Foto 5 21
Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta
crujido o dolor en la realización de algún movimiento en específico. Esta situación
se registrará en el protocolo correspondiente a cada movimiento. Se sugiere
consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera, ausencia: 0, leve:
1, moderado: 2 y severo: 3.
22
- Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio, se entregará la siguiente
consigna: “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”. Se debe
indicar que al hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. El
ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho, luego la cabeza intenta
pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo), para luego extender la cabeza,
desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el
pecho. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. Se detiene el
movimiento y se realiza de igual manera, pero en el sentido inverso a como se
haya realizado la primera serie. Se realiza también 2 veces.
- Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos
al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos
subiendo los hombros.
- Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos
al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos
bajando los hombros.
23
- Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer
sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros
hacia delante, “como juntándolos en el pecho”.
- Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos
al lado el cuerpo. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás,
“como para juntarlos en la espalda”.
24
2.2 Evaluación de la Tonicidad: Palpación
Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la
musculatura del cuello y espalda alta. Se espera que el paciente no manifieste
inconvenientes. Puede darse el caso que el paciente se sienta incómodo con el
procedimiento y genere tensión, contaminando la evaluación.
Procurando tener las manos a temperatura corporal, se procederá a palpar la zona
de los hombros, cuello, barbilla, tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor
a la palpación. Del mismo modo se palpa la laringe. En este punto se debe
establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la
laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical).
Se deberá consignar en cada grupo muscular, si éste posee un tono muscular
adecuado, aumentado o disminuido.
25
- Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos, realizando movimientos
suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm.), observándose si
hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es
adecuada, aumentada o disminuida. Se solicita además, la emisión de las
vocales /i/, /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación
26
escotadura del cartílago tiroides, pidiendo al paciente que degluta saliva para
verificar el rango de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución.
Ubicado este punto, se posicionará el dedo índice sobre la musculatura
suprahioídea. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo
pulgar sobre la mastoides.
Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y
con el dedo medio el cartílago cricoides. Luego establecer la relación que existe
entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Se espera que ambos
puntos se encuentren alineados. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe
está a nivel, elevada o descendida en relación a C7.
27
Para terminar la tarea se verificará el estado de los referentes post
fonación, es decir, si las modificaciones permanecen o vuelven a la situación
inicial de reposo.
Respiración
Primero, recuerde que Ud. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo
respiratorios del sujeto, la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la
observación permanente. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las
cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios, que van desde la
simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la
musculatura respiratoria. Por ejemplo, para observar el patrón respiratorio en
reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental, tal como recordar
algo, o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. Más
dirigidamente, puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria, como las
siguientes:
- Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer, mes pasado,
etc.)
- Emisión de series automáticas (días de la semana, meses del año, contar de 1
a 10, etc.)
- Lectura Texto “El Abuelo”
Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la
musculatura involucrada en la respiración. Con este fin se le indicará al paciente
que se va a palpar su abdomen. Para esto el examinador ubica sus manos en la
zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas), con la finalidad de
verificar movimiento diafragmático. Se deben consignar los siguientes aspectos
tanto en reposo como en fonación:
28
Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la respiración que involucra
principalmente el movimiento de uno de los segmentos de la zona tóraco -
abdominal que interviene en forma más importante durante la inspiración. De
acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la
actividad muscular de este tipo respiratorio se centra en los músculos del cuello,
hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este tipo respiratorio, se
moviliza especialmente la parte baja del tórax, producto de la acción del músculo
diafragma y de los músculos intercostales externos) y Bajo o Abdominal (la
actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en el
abdomen).
29
Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series
automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz, mantención de un
diálogo o lectura a volumen intenso, aumento del volumen en un tono mantenido,
producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos
musicales), emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o
tesitura (voz cantada), emisiones mantenidas de larga duración, emisiones en
staccato y finalmente hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores.
30
EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS
Definición
1) Parámetros Vocales
Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar
un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros.
Ataque vocal: Se define como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues
31
cordales en el momento inicial de la emisión. Puede encontrarse normal, cuando
se produce un contacto cordal suave, soplado en casos que se percibe un escape
de aire inicial o duro cuando aumenta la presión subglótica y el volumen de la
emisión. Específicamente en la disfonía espasmódica es común encontrar un
ataque vocal prolongado. Se recomienda evaluar con palabras que inicien en
vocal, lectura y conversación espontánea.
Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones.
Debe consignarse el predominio en la emisión, es decir, normal, cadencias o
anticadencias. Cadencia: entonación final descendente, anticadencia: entonación
final ascendente.
32
obstrucción parcial o permanente en la vía área, es decir un vía no permeable.
Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos
encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío, hipertrofia de cornetes,
hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, tumor de cavidad nasal, tumor de
rinofaringe y desviación de tabique nasal.
Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel.
Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene
nasal. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior, entre la muesca
y la nariz, solicitando:
a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire
por la nariz, lo que debería empañar el espejo. Se mide permeabilidad
nasal, es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría, es decir que
escape por ambas. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las
vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique, pólipo nasal o
resfrío.
33
Mordiente: Grado de brillo de la voz. Se debe consignar si es adecuado, opaco
(armónicos atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y
desagradable)
34
Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor
cantidad de aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor
tiempo posible. Se repite este procedimiento por dos veces más consignando los
segundos de duración.
Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior, esta vez
se realiza para el caso del sonido /s/. Puede entregársela siguiente consiga: “Va a
tomar todo el aire que pueda y lo va a botar lentamente como haciendo una /s/, tal
como si un globo se estuviera desinflando”. Luego modelar con ejemplo del
clínico.
35
- ESCALA DE GIRBAS (NUMERAR 0 AL 3 0: AUSENCIA 1: LEVE 2:
MODERADO 3: SEVERO)
- (G) Grado 0 1 2 3
- (I) Inestabilidad 0 1 2 3
- (R) Ronquera o Aspereza 0 1 2 3
- (B) Soplosidad 0 1 2 3
- (A) Astenia o Debilidad 0 1 2 3
- (S) Tensión 0 1 2 3
COMPLEMENTOS
36
Valores Fonoacústicos
1ª 2ª 3ª
F0
JITTER
SHIMMER
NHR
SPI
Al final del protocolo, se encontrará con un apartado con espacio para incluir
algunas observaciones; relacionadas con el proceso de evaluación, con el sujeto
en sí (comportamiento durante evaluación, derivaciones, etc.) o con la patología
misma, si la hubiese.
OBSERVACIONES
DIAGNÓSTICO
EXAMINADOR
37
BIBLIOGRAFÍA
38
ANEXOS
39
ANEXO 1
Texto El Abuelo
40
ANEXO 2
a e i o u
41
ANEXO 3
¡Feliz cumpleaños!
¿Quieres vino?
Préstame el lápiz
¿Te mojaste?
¡Deja de molestarme!
42
ANEXO 4
43
Fecha: _____________
UNIVERSIDAD DE CHILE Rut: _______________
FACULTAD DE MEDICINA Ficha: _____________
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
UNIDAD DE VOZ/2011
Romero, L.; Nercelles, L.; Pérez, R.; Guzmán, M. y Olea, K.
- MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________
- ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________
- CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________N° DIAS:_________
- TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________
- TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________________________________
N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________
- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _______________________________________________________________
N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________
- TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:___________________________________________________
N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________
44
- MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________
- FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES
III.- EVALUACIÓN
1. POSTURA
Adecuada Adecuada
A la derecha Anterior
A la izquierda Posterior
A la fonación A la fonación
Observaciones:
Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
45
2 EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD
2.1. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza, cuello y hombros)
(Crujido y dolor: A: ausencia, L: leve, M: moderado y S: severo)
Extensión cuello 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Circunducción cc 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Elevación hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Descenso hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Anteroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Retroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Circunducción hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
- Tensión laríngea:
Valoración Acústica adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3
Altura laríngea en reposo adecuada 0 descendida 1 elevada 2
Altura laríngea en fonación adecuada 0 descendida 1 elevada 2
3. RESPIRACIÓN
46
4. PARÁMETROS VOCALES:
G R B A S
Observaciones__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. VALORES FONOACÚSTICOS
TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA
1ª 2ª 3ª
F0
JITTER
SHIMMER
NHR
SPI
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________
INDICACIONES: __________________________________________________________________
EXAMINADOR: ____________________________________________________________________
47
48