Plan de atención nutricional

Datos personales:
Nombre_____________________________________ edad____ sexo ___ religión__________________
Teléfono_____________ e-mail___________________________ Dirección________________________
Ocupación_________________

HISTORIA CLÍNICA:

¿Padece de algunas de las siguientes enfermedades?

□ Diabetes
□ Enfermedades Cardiovasculares
□ Alergias, si las tiene especifique _______________________________
□ Gastritis / Ulceras
□ Colón irritable
□ Intolerancias
□ Reflujo
□ Enfermedades Renales
□ Sida
□ Hígado Graso
□ Otras ____________________________________________________

DATOS BIOQUÍMICOS:

Sangre Orina

□ Hemoglobina Creatinina
□ Colesterol total Glucosa
□ HDL Ácido úrico
□ LDL
□ Triglicéridos
□ Glucosa (pre y post)
□ Ácido úrico
□ Creatinina
□ Colesterol total
□ HDL
□ LDL
□ Triglicéridos
□ Glucosa (pre y post)
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS:

Adulto Pediátrico

□ IMC: _____ P/T: _________

□ % de grasa: _____ P/E: _________
T/E: _________

PLAN DE ATENCIÓN:

Indicadores dietéticos

1. ¿Cuántos tiempos de comida realiza al día? ___________________

2. ¿Cuáles son? _____________________________________________

Todos los días Si No A veces ¿Por qué?

Desayuno
Refacción de la
mañana
Almuerzo
Refacción de la
tarde
Cena

3. ¿Dónde come con más frecuencia? Trabajo___ Casa___ Restaurante/Comedor___

Otro_____________________________________________________

4. ¿Qué tiempos de comida realiza en casa a la semana? Desayuno___ Almuerzo___ Cena___

Refacciones___

5. ¿Cuántas veces a la semana come fuera de casa? No. _________________________

6. Cuando come fuera de casa, en algún restaurante, ¿Qué tipo de alimentos consume más seguido?

Comida rápida___ Casera___ Comida de restaurante___ Snack’s___

7. ¿Consume agua pura durante el día? Si___ No___ a) ¿Cuántos vasos de agua pura toma al
día?

1-3vasos___ 4-6___ 7-9___ Más de 9 vasos___

8. Prácticas de alimentación Come cuando está en el sitio de entreno Deja de comer por el
entrenamiento u otra actividad

¿Especifique
Práctica Si No A veces Por qué? durante qué
tiempo?

Come sin sal

Agrega sal
adicional a las
comidas ya
preparadas

Come a la
misma hora
todos sus
tiempos de
comida

Come
demasiado
rápido

9. ¿Qué comió durante las últimas 24 horas?

DESAYUNO: REFACCIÓN: ALMUERZO: CENA:

10. ¿Qué tan frecuente consume los alimentos anteriores?
□ Todos los días
□ Casi nunca
□ A veces

11. Marque con una “X” la frecuencia con la que consume cada uno de los alimentos que se le indican
en la siguiente tabla

ALIMENTO SI NO A VECES
INCAPARINA
LECHE
FRUTAS
VEGETALES
HEIERBAS
CERALES
ARROZ
FIDEO
FRIJOL
PAPA
TAMAL
TORTILLA
PAN
PLATANO
ATOL
CARNES
POLLO
PESCADO
RES
CERDO
QUESO
HUEVO
GRASAS
ACEITE VEGETAL
MANTECA
MAYONESA
CREMA
MANTEQUILLA
AGUACATE
ALIMENTOS FRITOS
AZUCAR

No empieces una dieta que terminará algún día.

Comienza un estilo de vida que dure para siempre.