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INTRODUCCION
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo,
una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación y su
importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como
en la evolución del embarazo (parto pretérmino, bajo peso al nacer, infección y
aumento de la mortalidad perinatal).
Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor
parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2-11%), en ocasiones
son procesos clínicos sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%)1.
FISIOPATOLOGÍA1,3,4:
Los cambios fisiológicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana
20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo,
su evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante,
en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolución
de estas modificaciones se produce lentamente después del parto, hasta
completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el
tercio restante a los 2 meses).
Factores mecánicos
- El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el uréter se
elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a
medida que el útero aumenta su volumen también comprime la vejiga,
favoreciendo la aparición de residuo posmiccional.
- La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva
por el uréter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml
de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatación suele ser
mayor en el lado derecho por la dextroposición uterina y porque la vena
ovárica derecha dilatada cruza el uréter, actuando como una brida,
mientras que la izquierda transcurre paralela al uréter. La mayor
intensidad de los efectos mecánicos sobre el lado derecho hace que 9
de cada 10 pielonefritis se localicen en ese lado.
Factores hormonales
- La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras
musculares lisas del esfínter ureterovesical y del uréter, favoreciendo el
reflujo vesicoureteral, estancamiento de la orina y migración bacteriana
ETIOLOGÍA1, 4
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la
flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera
del embarazo. Los gérmenes aislados habitualmente son los bacilos
gramnegativos, aunque también se pueden observar grampositivos, que suelen
ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas de la
mujer joven.2
- Bacilos gramnegativos: Escherichia coli (85%). Seguidos en orden de
frecuencia por Klebsiella y Proteus mirabilis (12%), Enterobacter (3%)
Serratia, Pseudomonas y Citrobacter (1-2%). Estos últimos son
responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que
requieren hospitalización.
- Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae es el más frecuente. Si
se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica
FORMAS CLINICAS
Desde el punto de vista clínico, puede presentarse tanto como infección
asintomática (bacteriuria asintomática), como sintomática (cistitis y/o
pielonefritis).
La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es
más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel renal.
Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia de bacterias patógenas en la orina, a un nivel
significativo, en ausencia de síntomas clínicos1.
La frecuencia de bacteriuria asintomática (BA) varía del 2-11%, si se incluye
Ureaplasma y Gadnerella vaginalis su frecuencia llega al 25%.
La mayoría de los datos epidemiológicos referidos al embarazo muestran que
la bacteriuria durante el embarazo presenta unas cifras que no difieren
significativamente de la incidencia de dicho problema en las mujeres no
gestantes, pero sexualmente activas.
Cribado4
La BA es detectable ya en las primeras semanas del embarazo. Menos del 1%
de las gestantes con urocultivo negativo al comienzo de la gestación, adquieren
la infección durante el embarazo. El riesgo de aparición aumenta a lo largo de
la gestación, pasando del 0,8% en la 12ª semana a casi el 2% al final del
embarazo. Por este motivo, en las recomendaciones de la Sección de Medicina
Perinatal de la SEGO, se aconseja realizar un cultivo de orina en la primera
consulta prenatal (semana 12-16) y repetirlo en la semana 28 de la gestación.
Estos programas de cribado detectan un 40-70% de las gestantes que van a
desarrollar alguna complicación derivada de las bacteriurias asintomáticas.
En cuanto a la repercusión de la BA hay que tener en cuenta que el 20-40% de
portadoras no tratadas presentarán una pielonefritis gravídica, lo que significa
que el 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de una bacteriuria1.
En lo que se refiere a la repercusión de la BA sobre el feto, se ha demostrado
su influencia sobre el parto prematuro, subdesarrollo fetal (bajo peso al nacer y
retraso del crecimiento), secuelas neurológicas y, en general, aumento de la
mortalidad y morbilidad perinatales.
de bajo peso (7,8% frente a 13,3%) que las embarazadas que no recibieron
tratamiento5.Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la
progresión de bacteriuria asintomática a pielonefritis aguda del 3% a < 1%.
Aunque la paciente reciba tratamiento, la posibilidad de recidiva es alta (30%
de las pacientes). Este hecho hace suponer que existirá con gran frecuencia
una infección parenquimatosa sin manifestaciones clínicas y es dicha
afectación tisular la responsable de la recolonización de la orina por los
gérmenes anteriormente presentes.
Diagnóstico
Se establece mediante la realización de un urocultivo que resulte positivo. Las
normas para la recogida de la orina son4:
- Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contaminación de la
muestra. Lavado de genitales externos y manos con agua y jabón.
- Se toma la orina de primera hora de la mañana, separando con la mano
los labios mayores, procurando que la orina salga directamente sin tocar
los genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la micción
y recoger el resto directamente en un recipiente estéril.
- Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 ºC
(máximo 24 horas).
En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa, >100.000
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno, en orina
recogida por micción espontánea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por
sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción
suprapúbica.1,4
En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos con varios
microorganismos se procederá a repetir el cultivo extremando las medidas en
la toma y envío de la muestra al laboratorio.
La presencia de más de una especie de bacterias, o de bacterias que
normalmente no causan bacteriuria asintomática indica contaminación de la
muestra.
En un estudio realizado sobre el valor de la procalcitonina en el diagnóstico de
bacteriuria asintomática en gestantes reveló que los niveles de procalcitonina
en suero son significativamente mayores en las mujeres embarazadas con BA
que el grupo control y que la BA recurrente y el riesgo de infección de las vías
urinarias es más frecuente en las mujeres embarazadas con niveles de
procalcitonina positivos en el momento del primer diagnóstico de BA. Así
mismo, niveles elevados de procalcitonina puede ser un factor de riesgo de
complicaciones posteriores. Estos resultados apoyan que los niveles séricos de
procalcitonina es un marcador fiable, ya sea para diagnóstico o exclusión de la
infección del tracto urinario en las mujeres embarazadas.5
2. Pautas de tratamiento:
Existe controversia acerca de la eficacia y equivalencia de las pautas cortas y
largas. Entre las ventajas de las pautas cortas se encuentran su menor costo,
menor dosis, mejor cumplimiento del tratamiento, menor alteración de la flora
intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal.
En las bacteriurias asintomáticas y cistitis la pauta tradicional dura 7-10 días y
erradica la bacteriuria en el 80% de las gestantes. También se puede emplear
pautas cortas con fosfomicina-trometamol, siempre que se realicen controles
posteriores. Otros antibióticos como la amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína y
cefalosporinas no han demostrado la misma eficacia en monodosis, debido a
su rápida eliminación urinaria.
- La FDA acepta el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, su
larga vida media (4,5 h) y su prolongada eliminación urinaria (48-72 h)
LITIASIS RENAL
La litiasis renal afecta al 10% de la población, es una complicación
relativamente rara durante la gestación. Se estima que su incidencia es de 1/
1.500-3.000 embarazos, en la mayoría (80-90%) a partir del primer trimestre. 3
Durante las últimas dos décadas ha aumentado esta incidencia, este
incremento puede atribuirse a la dieta, los cambios climáticos, junto con un
incremento en las comorbilidades como la diabetes y obesidad.
El cólico renal es la causa más frecuente de dolor abdominal no obstétrico que
requiere tratamiento y/u hospitalización en la mujer gestante.
Fisiopatología:
Como se ha explicado anteriormente los cambios anatómicos y fisiopatológicos
alteran el medio ambiente urinario, el estasis urinario junto a un aumento de la
tasa de filtración glomerular, suplementos de calcio, y el aumento de los niveles
de vitamina D circulantes conducen a la elevación del pH urinario e
hipercalciuria. Aunque aumenta la excreción renal de calcio y uratos, la mayor
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas leves pueden ser confundidas con molestias
típicas de la gestación, así como con el inicio de otros cuadros agudos
abdominales. El dolor en fosa renal o trayecto ureteral (89%) y la hematuria
(95%) son los síntomas más comunes de los cálculos renales, presentando en
un tercio de los casos hematuria franca. El dolor es ocasionado por la
distensión de la cápsula renal, no por el espasmo de la musculatura ureteral
como se creía previamente.
El dolor, que suele ser intermitente, también se puede localizar en zonas
atípicas remedando una amenaza de parto pretérmino, amenaza de aborto,
embarazo ectópico u otra complicación obstétrica. Por ello, ante la presencia
en una mujer embarazada de dolor abdominal o pélvico con hematuria o
infección urinaria, debe tenerse en cuenta al cólico renal dentro del diagnóstico
diferencial. La relación existente entre los plexos renales con los mesentéricos
Tratamiento:9-11
Es necesario un manejo multidisciplinar de esta patología. El objetivo del
tratamiento durante la gestación es eliminar el malestar de la paciente, prevenir
el daño renal y la sepsis secundaria a la obstrucción y minimizar el riesgo fetal.
La primera medida será aplicar tratamiento médico conservador pasando en un
segundo periodo a alguna técnica intervencionista.
Cuando los cálculos son pequeños (< 5mm), sobre todo cuando están ubicados
en el uréter distal se suelen expulsar espontáneamente. Cuando el tamaño del
cálculo oscila entre 5 y 7mm, la expulsión espontánea es más dudosa, en
especial si éste se encuentra en las porciones proximales de la vía urinaria; la
actitud a tomar puede ser expectante, vigilando mediante la clínica y las
técnicas de imagen para evitar la aparición de complicaciones, y si en varias
semanas no se expulsa, se procederá a aplicar otras medidas invasivas. Si el
cálculo es mayor de 7mm, aunque también se puede optar por medidas
conservadoras, en la mayoría de las ocasiones se debe proceder a maniobras
intervencionistas urológicas para eliminar el cálculo.
Tratamiento conservador:
Consiste en reposo, aplicación de calor local, hidratación y analgesia.
Dependiendo de la clínica se puede añadir antieméticos, tranquilizantes suaves
y antibióticos. Las pacientes candidatas a esta opción de tratamiento son
aquellas que presenten: cálculos únicos inferiores a 1cm, ausencia de
infección, control del dolor con analgesia vía oral y con capacidad de tolerar los
alimentos y líquidos. Presenta una tasa de éxito del 70%-80%.
- Hidratación: aunque en el cuadro agudo sintomático se ha recomendado
como parte del tratamiento el incremento en la ingesta de líquidos
debido a la creencia de que dicha medida facilitaría la eliminación de los
cálculos, esto no se ha podido establecer, no habiéndose demostrado
disminución en el tiempo de expulsión. Por otro lado, dicho incremento
en la ingesta de líquidos puede ocasionar, paradójicamente, una
exacerbación de los síntomas y un incremento en el riesgo de rotura de
las vías excretoras.
Tratamiento intervencionista
Al igual que en la población general, en aquellos casos donde la conducta
conservadora no consiga solucionar el cuadro agudo, se podrá realizar un
tratamiento más invasivo para minimizar los daños derivados de la obstrucción.
La realización de una cistoscopia con inserción de un catéter de doble J o
ureteroscopia para extraer fragmentos de litiasis deben ser valoradas en
pacientes que desarrollan una sepsis, dolor persistente, obstrucción en un
único riñón funcionante, o presentan amenaza de parto pretérmino inducida por
el cólico renal que no responde al tratamiento tocolítico habitual.
Con respecto a las técnicas de litotricia por ondas de choque y la nefrolitotomía
percutánea están contraindicadas durante el embarazo.
Catéter endoureteral
El más utilizado es el catéter doble J. La colocación se realiza generalmente
mediante cistoscopia sin necesidad de anestesia, situando un extremo en la
pelvis renal y el otro en la vejiga. Debe reemplazarse cada 3 meses.
Con frecuencia la paciente refiere cierta sensación de malestar crónico. La
hidronefrosis fisiológica del embarazo favorece que el catéter se desplace,
habiéndose comunicado la necesidad de reemplazarlo hasta en un 30% de los
casos debido a desplazamiento, incrustación o sintomatología irritativa severa.
Algunos autores recomiendan su utilización a partir de la 22ªsemana de
gestación, utilizando la nefrostomía percutánea en etapas más precoces.
Las desventajas del catéter endoureteral incluyen el favorecer las infecciones
ascendentes del tracto urinario, la aparición de hematuria, la presencia de
síntomas irritativos por el catéter, el desplazamiento e incrustación y la posible
necesidad de reemplazos debido a complicaciones.
Nefrostomía percutánea
Es un procedimiento que consiste en la inserción de un catéter guiado por
ecografía a través de la piel en la pelvis renal y precisando para su colocación
de anestesia local. Se utiliza preferentemente cuando ha fracasado o no se ha
podido insertar el catéter endoureteral y en los casos de sepsis urinaria y
BIBLIOGRAFÍA