Puente Alto 07/04/2020

PROTOCOLO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA PACIENTES CON COVID 19

Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

Objetivo
En el contexto de la epidemia de Coronavirus SARS-Cov-2, que en Chile ha presentado un aumento
sostenido de casos, con una cifra actualizada al día en que se redacta el presente protocolo de 4815
diagnosticados, de los cuales cerca de un 5% ha presentado requerimiento de cama UCI.
Este protocolo tiene como objetivo estandarizar la conducta terapéutica en los pacientes
diagnosticados con esta patología en los establecimientos de la red del Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), considerando las últimas evidencias y la experiencia clínica de
profesionales de la red, esperando ser un aporte en el mejor manejo de la progresión de la
enfermedad.

Clasificación de los pacientes según criterios de gravedad

Grupo I.- Infección respiratoria alta sin signos de gravedad

⮚ Síntomas de infección respiratoria alta con o sin fiebre

⮚ Sin signos de hipoxemia.
⮚ Radiografía de tórax negativa que se realizará sólo ante la duda por presencia de
signos sugerentes de neumonia al examen físico
⮚ Sin patología de base o patología crónica estable

Grupo II.- Infección respiratoria baja sin signos de gravedad

⮚ Cuadro respiratorio caracterizado generalmente por fiebre y tos.

⮚ Examen con signos de neumonía
⮚ Radiografía de tórax o TAC positiva para neumonía.
⮚ Sin factores de riesgo como HTA, EPOC, enfermedad cardiovascular, diabetes,
cáncer, daño hepático crónico, inmunosupresión o mayores de 65 años.

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Grupo III.- Infección respiratoria baja con signos de gravedad.
(Según criterios ATS / IDSA 2019)

⮚ Cuadro respiratorio caracterizado por tos, fiebre y dificultad respiratoria

⮚ Con al menos 1 criterio mayor o 3 menores
▪ Criterios menores: FR > 30, PaFI < 250, infiltrado multilobares,
confusión/desorientación, nitrógeno ureico en sangre > 20 mg/mL, leucopenia
(secundario a la infección) < 4000 cel /ml, trombocitopenia < 100 mil/ml,
hipotermia (< 35 º C axilar), hipotensión que requiere resucitación con fluidos
agresiva
▪ Criterios mayores: shock séptico con uso de vasopresores, falla respiratoria que
requiere ventilación mecánica invasiva

Tratamiento según Criterio de Gravedad

Grupo I.- Infección respiratoria alta sin signos de gravedad

▪ Manejo ambulatorio, aislamiento en domicilio

▪ Control de temperatura
▪ Paracetamol SOS
▪ Mantener su terapia de base
▪ No indicar AINE, ni corticoides

Grupo II.- Infección Respiratoria Baja sin signos de Gravedad

▪ Hospitalización en cama básica o aguda con vigilancia activa, control de parámetros

inflamatorios diario (PCR, VHS, HMG, LDH) y monitorización continua si se dispone del
recurso.
▪ Hidroxicloroquina dosis 400 mg de carga seguido de 200 mg c/12h por vía oral por 5
días.
▪ Lopinavir 200mg / Ritonavir 50mg por comprimido y se administra 2 comprimidos cada
12 h vía oral o 5ml de suspensión por SNG cada 12 h. durante 10 días en caso de no
disponer vía oral. Pasado la primera semana de síntomas no debería indicarse este
fármaco porque no ha demostrado utilidad.
▪ En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana ceftriaxona 2g e.v./día por 7 días.
▪ Observación: En pacientes ingresados en este grupo en los cuales el equipo ha definido
manejo no invasivo (no ventilación mecánica no traslado a áreas críticas) o en quienes
tengan contraindicación absoluta o relativa para el uso tanto de hidroxicloriquna como de
lopinavir ritonavir, estos fármacos no deben ser utilizados.
▪ (Anexo 1 Contraindicaciones hidroxicloroquina)

Grupo III.- Infección Respiratoria Baja con signos de Gravedad

▪ Hospitalización en Unidad Crítica

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 ▪ Realizar panel molecular múltiple IRAG (Con 19 virus respiratorios incluyendo COVID 19 y
bacterias atípicas)
▪ Hidroxicloroquina dosis 400 mg de carga seguido de 200 mg c/12 h. vía oral por 5 a 10 días
de acuerdo a la gravedad de paciente y el tiempo de evolución de la infección. Aspecto a
discutir con equipo tratante e Infectología.
▪ Lopinavir 80mg / Ritonavir 20mg en suspensión 5 ml c/12 hrs por SNG por 10 días. Pasado
la primera semana de síntomas no debería indicarse este fármaco porque no ha demostrado
utilidad.
▪ En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana y en pacientes con fiebre persistente
partir Ceftriaxona 2 g e.v por 7 días y Azitromicina 500 mg/día EV por 5 días previo
electrocardiograma que descarte prolongación segmento QT y con monitoreo
electrocardiográfico continuo.
▪ Si panel Influenza (+) agregar Oseltamivir 75mg cada 12 hrs VO por 5 días.

FARMACOS ANTI-INFLAMATORIOS:
Si bien la evidencia es muy limitada podría tener utilidad en pacientes hospitalizados con > 1
semana de evolución desde el inicio de su cuadro clínico y el objetivo es frenar la tormenta de
citokinas y evitar la aparición del SDRA grave.

METILPREDNISOLONA
Metilprednisolona a una dosis 2 mg/kg día e.v. para completar un total de 3 a 5 días podrían ser de
utilidad especialmente en el manejo precoz del SDRA. La dosis mencionanda podría variar de
acuerdo a la condición del paciente y sus antecedentes (vg: personas de la tercera edad y pacientes
diabéticos).
Se recomienda evaluar caso a caso y se debe definir su indicación en conjunto con equipo tratante,
cumpliendo la totalidad de los siguientes criterios:

● Hipoxia (PaFi < 250) y progresión radiológica > 50% de lesiones pulmonares respecto a
imagen basal independiente de que se encuentre en VMI o no.
● Inflamatorios: Temperatura > 38,5°C axilar + uno de los siguientes criterios de laboratorio:
PCR elevada (> 3 veces el valor basal), LDH elevada (> 3v sobre el límite normal superior),
ferritina (> 2.000 ng/mL) o dimero-D (> 1.000 ng/mL).
● Ausencia de sobreinfección bacteriana descartada por cultivos (hemocultivo, cultivo de
aspirado traqueal, urocultivo o arrastre de CVC) e idealmente si se dispone del recurso,
mediante un panel molecular múltiple respiratorio FilmArray.

TOCILIZUMAB
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la interleukina-6 y debe ser indicado en
conjunto con equipo tratante y visado por Infectología en pacientes que cumplan los siguientes
cuatro criterios.

● Hipoxia (PaFi < 250) y progresión radiológica de lesiones pulmonares independiente de que
se encuentre en VMI o no.
● Inflamatorios: Temperatura > 38,5°C axilar + uno de los siguientes criterios de laboratorio:
PCR elevada (> 3 veces el valor basal), LDH elevada (> 3v sobre el límite normal superior),
ferritina (> 2.000 ng/mL) o dimero-D (> 1.000 ng/mL).

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 ● Compromiso de al menos otro sistema distinto al respiratorio: cardiovascular (requerimiento
de DVA), riñón (duplicación de valor de creatinina) hematológico (descenso de plaquetas),
hepático (incremento de bilirrubina total o SGOT / SGPT > 3 veces el valor máximo normal)
o SNC (Glasgow <15).
● Falta de respuesta a metilprednisolona luego de 24 h de su inicio.

DOSIS: Corresponde a 400 mg e.v en infusión por 60 minutos por una sola ocasión (vida media
de 7 a 14 días).

Recomendaciones
● Controlar QT diario por prolongación de QT por Cloroquina/ Hidroxocloroquina y Azitromicina
● Evaluar PCR (indicador falla respiratoria) y parámetros inflamatorios referidos en el texto.

Anexo 1
Contraindicaciones para el uso de hidroxicloroquina
1. Hipersensibilidad conocida al fármaco
2. Antecedente de prolongación del QT
3. Pacientes con cardiopataia avanzada (coronaria, hipertensiva o de otra índole)
4. Historia de presencia de cualquier tipo de arritmias.
5. Retinopatía conocida (vg retinitis pigmenstosa)
6. Menores de edad o personas de bajo peso (< 35 kg)

REFERENCIAS

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COVID-19 disease is suspected Interim guidance 13 March 2020

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3. Ying Hui-Yin et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019
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Medical Research (2020) 7:4

4. Gautret et al. (2020) Hydroxycloroquine and azythromycin as a treatment of

COVID 19: results of an open label non-randomized clinical trial. International
Journal of Antimicrobial Agents- <in <press 17 March – DOI
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5. Gautret et al. (2020) Clinical and microbiological effect of a combination of

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6. Ventricular arrhythmia risk due to hydroxychloroquine-azithromycin treatment for

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7. Xiaoling X et al. (2020) Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with

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8. Chaomin Wu et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress

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9. Hi-Hong Zhou et al.(2020) Effectiveness of Glucocorticoid Therapy in Patients With

Severe Novel Coronavirus Pneumonia: Protocol of a Randomized Controlled Trial
Chinese Med J. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000791

10. Manejo del COVID 19. Tratamiento Médico Gobierno de España. Ministerio de
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https://www.semg.es/images/2020/Coronavirus/20200319_Protocolo_manejo_clinico
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19). JAMA (2020) April 13. E1-E13. https://jamanetwork.com.