UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

UNAN. MANAGUA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA

0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% EN EL HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL
PERÍODO AGOSTO - DICIEMBRE DEL 2002

AUTOR
DOCTORA ZULIA MARIA CABALLERO MORA
RESIDENTE DE III AÑO DE ANESTESIOLOGÍA

TUTOR
DOCTORA NUBIA OLIVARES MUÑOZ
MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
SUB ESPECIALISTA EN ALGOLOGÍA

TUTOR METODOLÓGICO
DOCTOR ALVARO LEIVA
MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

MANAGUA, NICARAGUA
FEBRERO 2003
 AGRADECIMIENTO

A Dios por darme la fortaleza de terminar lo

emprendido.

A mis maestros por su apoyo y colaboración para

que este trabajo fuera un éxito.

A mis compañeros de estudio y trabajo por su ayuda

manifestada en distintas formas.
 DEDICATORIA

A mis padres, Aracelly Mora de Caballero y Jorge

Alberto Caballero Agüero, con especial cariño por sus
consejos y apoyo incondicional que han sido de gran
bendición a lo largo de mi carrera.

A mis hijos por ser la fuente de mi inspiración.

A mis hermanas Aracelly del Carmen y Heidi Teresa

por su cooperación y comprensión durante la
elaboración de este trabajo.
 INDICE
PÁGINA

Resumen 3

Introducción 4

Antecedentes 5

Justificación 11

Planteamiento del Problema 12

Objetivos 13

Hipótesis 14

Marco Teórico 15

Material y Método 31

Resultados 37

Discusión 45

Conclusiones 49

Recomendaciones 50

Bibliografía 51

Anexos 54
 OPINION DEL TUTOR

La falta de conocimiento respecto a las diferentes posibilidades de tratamiento del dolor es

una de las causas de su ausencia de alivio por un incorrecto o insuficiente enfoque fármaco-
terapéutico, que finalmente se refleja en una experiencia desagradable y traumática para el
paciente que lo experimento.

El tratamiento del dolor evita la activación fisiológica dirigiendo terapéuticas que controlen
o disminuyen niveles excesivos de repuestas fisiológicas concretas como la tensión
muscular, temperatura periférica, amplitud del pulso sanguíneo, frecuencia cardíaca y
conductancia de la piel, que pueden reflejarse en efectos indeseables y provocar variaciones
importantes en la finalización del embarazo.

El desarrollar programas dirigidos a la eliminación de las contingencias de refuerzo de las

conductas de dolor es lo que hace que ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE
PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% EN EL HOSPITAL
BERTHA CALDERÓN EN EL PERÍODO AGOSTO - DICIEMBRE DEL 2002,
contribuya a impulsar el trabajo en un equipo multidisciplinario, elevando habilidades
cognitivas y modulando la conducta con el dolor, en donde se actúa sobre una cadena
anticipatoria en términos estimulares, tanto a nivel conductual como cognitivo.

Este estudio además contribuye a introducción de técnicas específicas de control de

atención del parto como medio de ejercer una reducción sobre el dolor percibido y
desarrollo de estrategias dirigidas a la disminución de éste, en donde no hay inhibición del
trabajo de parto, alivio del dolor con ausencia de bloqueo motor, proporcionando resultados
impresionantes en donde no se registran efectos adversos, como una evolución satisfactoria
tanto en la madre como en el neonato para culminar felizmente el embarazo.

Dra. Nubia Olivares Muñoz

Especialista en Anestesiología
Sub-especialista en Algología
 RESUMEN

La analgesia epidural lumbar ha sido por años la técnica de elección para el control del
dolor durante el trabajo de parto. Este estudio analiza los beneficios de una analgesia
adecuada para nuestras embarazadas, sin efectos secundarios para la madre y el producto y
además nula repercusión sobre la progresión del parto.

Cuarenta y ocho pacientes constituyeron la muestra, veinticuatro de ellas recibieron

Ropivacaína 0.2% ( 10 ml) vía epidural en bolo (grupo A) y otras veinticuatro embarazadas
se les administró Bupivacaína 0.2% (10 ml).

No se encontraron diferencias estadísticamente representativas en cuanto a la edad, peso,

talla y ASA; siendo la muestra homogénea.

En la evaluación del dolor mediante EVA encontramos que Ropivacaína al 0.2% fue más
eficaz en la analgesia Epidural en el trabajo de parto que Bupivacaína al 0.2%, logrando
disminuir o anular el dolor de manera más rápida, o sea presentando una latencia menor y,
manteniendo la analgesia por más tiempo. Siendo estadísticamente representativo.

No se presentaron cambios hemodinámicos con las dosis analgésicas utilizadas en ninguno

de los dos grupos.

Estos fármacos Ropivacaína 0.2% y Bupivacaína 0.2% (10 ml) vía Epidural no produjeron
inhibición del trabajo de parto, ni bloqueo motor.

Tampoco se observaron efectos adversos.

Concluyendo que ambos fármacos son seguros para la analgesia en el trabajo de parto, con
una mejor eficacia, estadísticamente representativa de Ropivacaína 0.2% sobre Bupivacaína
0.2%.
 INTRODUCCIÓN

El parto es un fenómeno que puede llegar a ser intensamente doloroso y se acepta que la
analgesia neuroaxial es notablemente más efectiva en su alivio que la forma de analgesia
parenteral, inhalatoria o pudenda (1,2). En 1993 la American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) publicó que “no hay otra circunstancia donde se considere
aceptable que una persona experimente dolor intenso, posible de ser tratado en forma
segura por un profesional entrenado”… “la solicitud materna es suficiente justificación para
el alivio del dolor durante el trabajo de parto” (3). Sin embargo, existen una serie de
conceptos a veces antagónicos, sobre el efecto de analgesia epidural durante el trabajo de
parto: aumentaría la duración de la primera y segunda etapas (4), la incidencia de distocias
y partos instrumentales (5). Por otra parte, que no tendría efecto (6) o que aceleraría el
trabajo de parto (7). La analgesia epidural con bajas dosis (8) o la analgesia combinada
espinal epidural (ACEE) disminuirían la incidencia de partos instrumentales.

La forma actual de evitar los mecanismos relacionados al bloqueo neuroaxial que pueda
alterar el trabajo de parto es el uso de anestésicos locales (AL) más diluidos (con o sin
opioides), o acción analgésica más selectiva (Ropivacaína) (9), técnicas anatómicas
segmentarias (epidural) o funcionalmente selectivas (ACEE) (10, 11).

En centros donde la producción de analgesia regional ha aumentado progresivamente, se ha

visto que la incidencia de operación cesárea ha permanecido estable (12) o ha tendido ha
disminuir (13). Analizando los trabajos que comparan analgesia epidural vrs. opioides
parenterales en trabajo de parto se concluye que, la analgesia epidural no se asocia con
aumento de cesárea por distocia (14), provee mejor calidad de analgesia y presenta menor
depresión neonatal. También se ha podido mostrar que la analgesia peridural precoz no
altera el resultado obstétrico en primíparas que reciben oxitocina (16).

El avance de las nuevas técnicas y fármacos en anestesia nos obligan ha proveer a nuestros
pacientes mejores alternativas en el tratamiento del dolor en el trabajo de parto, así como
confort durante este período, sin complicaciones en el binomio materno – fetal.
 ANTECEDENTES

La historia sobre la analgesia en trabajo de parto tiene sus primeros antecedentes

registrados desde que en 1847, James Y. Simpson obstetra de Edimburgo, introduce el
éter para aliviar el dolor del parto, aunque el clero y otros médicos se oponían ya que tenían
el dolor del parto como un mandato celestial, sin embargo Simpson fue un fuerte defensor
del uso de anestesia durante el trabajo de parto y posteriormente introdujo el uso del
cloroformo a como le había sugerido su amigo David Waldie.

En 1847 Charnnig, médico obstetra, citó el uso de la Morfina durante el Parto (Treatise on
etherization in childbirth).

El método se afianzó y alcanzó una situación estable después que la Reina Victoria diera a
luz en 1853 a su hijo Leopoldo mientras John Snow le administraba Cloroformo en lo que
se denominó como anestesia “á la reine ”, con ésto se elimina el estigma relacionado
con el alivio del dolor durante el parto.

En 1900 el doctor Ramón Pardo Galíndez, médico de Oxaca, fue el primero en realizar una
raquianalgesia en la República Mexicana.

Para 1901 M. Cathelin y Sicard, separadamente, introducen anestésicos en el espacio

peridural por el hiato sacro, pero no es hasta en 1916 cuando Gastón Labat y Rudolph
Matas, desarrollan e impulsan la anestesia regional y en 1921 el cirujano militar Español
Fidel Pages propone el bloqueo peridural lumbar, dándole el nombre de anestesia
metamérica.

En 1940 se inicia la anestesia subaracnoidea contínua por Lemmon. Y en 1942 R. A

Hingson popularizó la administración de anestésicos al espacio peridural por vía del hiato
sacro, para aliviar el dolor durante el trabajo de parto.

En 1943 ocurre un gran avance en la analgesia regional cuando Lofgren y Lunquit

sintetizan la Lidocaína.
1952 Caldeyro Barcia, de Uruguay, canalizó la cavidad uterina durante el trabajo de parto y
registro los efectos de varios anestésicos sobre el mismo.

En 1957, A.F. Ekstam prepara la Bupivacaína.

En 1959 el obstetra Caldeyro Barcia, de Montevideo, mostró los efectos del Sulfato de
Magnesio y de la anestesia peridural en la presión intrauterina y las contracciones durante
el parto.

Los primeros datos estadístico registrados se remontan a 1967 cuando José Usubiaga, Lilia
Usubiaga y Jaime Wikinski, de Buenos aires trataron efectivamente la cefalea postpunción
con 60ml de SSN, cuantificaron el paso de anestésicos locales a través de la placenta y del
espacio Epidural al intratecal y determinaron la acción de este tipo de drogas sobre la
placa neuromuscular. Además Usubiaga llevó a cabo la revisión más completa de su
tiempo de las complicaciones neurológicas de los bloqueos raquídeos y peridurales
publicadas después de su fallecimiento en 1971.

Desde entonces se ha publicado muchos artículos sobre analgesia de Trabajo de Parto,

muchos de los cuales incluyen en su mayoría el uso de Bupivacaína, sin embargo, no son
muchos los estudios comparativos entre Ropivacaína y Bupivacaína existentes hasta el
momento para la analgesia del parto, quizás por ser la Ropivacaína un fármaco
relativamente de reciente uso. Sin embargo tras la presentación de este último fue creada
una gran expectativa en torno a la misma, los primeros estudios in Vitro, en animales y
humanos destacaron ciertas ventajas sobre la Bupivacaína, como menor toxicidad sobre el
Sistema Nervioso Central y el Sistema Cardiovascular, mayor afinidad por las fibras
sensitivas y menor bloqueo motor a iguales dosis que la Bupivacaína, su margen de
seguridad por su menor toxicidad potencial y probablemente menor porcentajes de partos
instrumentales, debido a la mínima interferencia en la dinámica del Trabajo de Parto, serían
las razones que alentarían su uso en las parturientas.

En 1995 Rudolph H. de Jong recibe el galardón Gastón Labat por sus estudios sobre
Ropivacaína.
En una revisión bibliográfica realizada por J.L Prado y publicada en la Revista Argentina
de anestesiología Vol. 56, #6. Nov.-Dic. 1998, donde se analizaron trabajos de
investigación, prospectivos, randomizados y a doble ciego logró incluir a 394 pacientes con
similares criterios, éste concluye que existen pocos estudios clínicos comparativos y que en
estos la mayoría de los efectos de la Ropivacaína y Bupivacaína en la analgesia del Trabajo
de Parto, resultan indistinguibles. No se observaron diferencias significativas en la calidad
de la analgesia y efectos adversos, grado de bloqueo motor incidencia de partos
instrumentales y cesárea. En un estudio hecho por McCrae en esta revisión encontró como
significativa la diferencia en el tiempo de latencia, 18 minutos (7 – 27 min) en el grupo
Ropivacaína y de 12 min (3 – 24 min) para Bupivacaína ( p<0.05). (25)

Es notorio que hasta hoy la experiencia médica no aporta mucha experiencia al respecto.

G. Ferrer Gómez, J. Saludes Serra , I. Tello Gallindo, en su estudio Ropivacaína al 0.2%

frente a Ropivacaína al 0.1% asociado con fentanilo en la analgesia epidural del parto y
publicado en la Revista Española de Anestesiología y reanimación Vol 47 # 8 p.332-336
Octubre 2000, este estudio prospectivo, aleatorio, simple ciego, en 84 gestantes concluye
que Ropivacaína al 0.1% con fentanilo 2 mg/ ml mantiene una analgesia a lo largo del
Trabajo de Parto, satisfactoria, permitiendo utilizar menos dosis de anestésico local, con un
tiempo de latencia y bloqueo motor menor, aunque es insuficiente en el parto instrumental.
(26)

J.M Rodríguez. P Sánchez–Conde, en un estudio comparativo entre Bupivacaína y

Ropivacaína en analgesia Epidural del Parto y publicado en la Revista Española de
Anestesiología y Reanimación Vol. 48, Nov p.199-203 Mayo del 2001, no encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al grado de
bloqueo motor y este fue nulo en 29 pacientes (96.66%) a quienes se les administró
Ropivacaína al 0.1% más fentanilo y en 28 pacientes (93.3%) a quienes se administró
Bupivacaína más fentanilo, no hubo diferencias respecto al grado de dolor, en ambos
grupos. Tampoco en el APGAR, grado de satisfacción materna o efectos secundarios. Por
lo que concluyen que Ropivacaína y Bupivacaína son igualmente eficaces en analgesia
epidural del parto, sin provocar bloqueo motor relevante. (26)
El estudio del Dr. L. Canto Sánchez del Hospital Escuela Veracruzana de Xalapa, México,
publicado en la Revista Analgesia Regional y Control del Dolor, sobre Ropivacaína al 0.2
% para analgesia epidural durante el trabajo de parto en 50 pacientes en trabajo de parto
encontró que el tiempo de latencia inicial fue de 4.08 ± 0.48, total 9.44 ± 0.76, la calidad de
la analgesia fue buena calificándola todas las pacientes la intensidad del dolor de 0 en la
Escala Visual Aná loga, la duración del bloqueo sensitivo fue 103.9 ± 4.43, no se presentó
bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables. Las calificaciones de APGAR en el
recién nacido al minuto y a los cinco minutos fueron 8.22 ± 0.64 y 8.98 ± 0.62 concluyendo
que las dosis administradas de Ropivacaína producen analgesia suficiente en calidad y
duración para todo el trabajo de parto, sin presencia de bloqueo motor y en ausencia de
efectos sistémicos indeseables a nivel del Sistema Nervioso Central o Cardiovascular. (27)

En un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo de la Dra. Gabriela Bernal de la

Universidad de Querétaro, México, Sep.-Dic. 1999, entre Bupivacaína (20 mgs) más
Fentanil (50 mcgs) vs Bupivacaína (20 mg) vía peridural, administrado a embarazadas de
38 - 40 SG., de manera aleatoria. Se presentó un EVA de inicio de 10 y de 0 a los 45
minutos para el grupo A, y EVA de 2 para el grupo B (p<0.04).

El Dr. Robert S. McKay del Hospital de Singapore, realizó un estudio comparativo en

Analgesia Epidural en el Trabajo de Parto en 2001, encontrando que Ropivacaína a 0.125%
produce menor incidencia de bloqueo motor que al 0.2%. Además de que Bupivacaína al
0.125% y Ropivacaína al 0.125% son igualmente efectivas en la Analgesia y no se
encontraron efectos adversos.

En un estudio controlado y prospectivo realizado por el Departamento de Ginecología y

Obstetricia del Hospital de Kaplan, 1993, en Rehovol, Israel sobre la influencia de la
analgesia epidural en el trabajo de parto reportaron un incremento significativo de la
frecuencia de cesáreas en nulíparas.

C. J. Howel en su estudio de Analgesia Epidural vs no Epidural para el alivio del dolor del
trabajo de parto, en lo que se conoce como la Revisión de Cochrane. In La Cochrane
Library Plus, #2, 2002-Oxford: Update Software en una revisión de 11 estudios que
comprenden 3,157 mujeres, la Analgésia Epidural se asoció a mayor alivio del dolor que
los métodos no epidurales, pero también con 1ª y 2ª fase del trabajo de parto más
prolongados, mayor incidencia de mal posición fetal y mayor uso de Oxitocina y partos
vaginales instrumentales. Concluye: la analgesia Epidural parece ser eficaz para reducir el
dolor del trabajo de parto.

En un estudio realizado por Catherine Fischer, Pierre Blanié y col., publicado por la Revista
de Anestesiología en el 2000, en el cual se comparaba Ropivacaína 0.1% más Sufentanil
0.5 ug/ml vs Bupivacaína 0.1% más Sufentanil 0.5 ug/ml, en pacientes controladas con
analgesia epidural en el trabajo de parto no encontraron diferencias significativas entre los
grupos en cuanto a la puntuación del dolor en la escala visual análoga, ni en el tipo de
parto, ni efectos adversos. Si, evidenciando una p<0.01 respecto al bloqueo motor donde
Ropivacaína no presentó bloqueo en un 97.8% de sus pacientes vs 88.3% en Bupivacaína,
concluyendo que Ropivacaína produce menos bloqueo motor, pero menor potencia
clínicamente demostrada que Bupivacaína. (28)

En Nicaragua, no existen antecedentes nacionales sobre estudios comparativos entre

Ropivacaína y Bupivacaína, publicados hasta la fecha.

En un estudio realizado en el Hospital Bertha Calderón Roque en 1996, por la Dra. María
Eugenia Espinoza, de tipo prospectivo, se realizó analgesia en trabajo de parto con
Bupivacaína al 0.25% (10 ml) a todas las pacientes que ingresaron a labor desde 4 cms de
dilatación, ya fueran ASA I, II,o III, encontrando abolición del dolor en todas (EVA 0) y
además no hubieron variaciones hemodinámicas posterior a la analgesia, concluyendo que
el bloque Epidural es una técnica efectiva en el manejo del dolor y seguro en el progreso
del parto y resultados en el neonato. (23)

El Dr. Fernando A. Rojas en su estudio “Uso de Bupivacaína al 0.5% con epinefrina al

1/200.000 en dosis única en la analgesia peridural del trabajo de parto”, publica 22 casos
con las siguientes conclusiones: al valorar la escala de Bromage, en la mayoría la escala
fue 2, la calidad de la analgesia fue aceptable en la mayoría de los casos, el APGAR fue
bueno en general, se presentaron dos casos de hipotensión leve; además el Dr. Rojas
recomienda que la analgesia peridural sea una norma en la atención del trabajo del parto y
sugiere la dosis única de 35 mg de Bupivacaína al 0.5% en trabajo de parto. (24)
 JUSTIFICACIÓN

La mayoría de las gestantes experimentan dolor durante la progresión del trabajo de parto
de evolución normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la
madre o el feto. Por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie
de respuestas reflejadas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el
propio trabajo de parto. Por lo tanto el alivio del dolor está plenamente justificado. Siendo
la técnica de analgesia epidural, la más popular internacionalmente, utilizando anestésicos
locales a bajas dosis y que brinden seguridad para la madre y el feto. Por lo que decido
realizar este estudio comparativo entre dos fármacos, Bupivacaína y Ropivacaína, siendo
éste de última introducción al mercado anglosajón y probablemente pueda también
brindarnos a nuestra población una mejor alternativa en la analgesia epidural en el trabajo
de parto de nuestras embarazadas.
OBJETIVO GENERAL

Comparar la eficacia de Ropivacaína 0.2% con la de Bupivacaína 0.2% en Analgesia

Epidural en el Trabajo de Parto en el Hospital Bertha Calderón en el Período Agosto -
Diciembre 2002.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Comparar la eficacia analgésica según la escala visual análoga.

2. Describir los Cambios Hemodinámicos.

3. Valorar con la Escala de Bromage modificada el Bloqueo Motor.

4. Determinar el Grado de Inhibición del Trabajo de Parto.

5. Medir el tiempo de analgesia.

6. Identificar efectos adversos.

7. Evaluar la puntuación de Apgar obtenida.

 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la eficacia de Ropivacaína 0.2% vs Bupivacaína 0.2% en la Analgesia Epidural en

el Trabajo de Parto en el Hospital Bertha Calderón en el período de Agosto - Diciembre
2002?
 HIPÓTESIS

Ropivacaína 0.2% ofrece mejor analgesia y menor Bloqueo Motor en el Trabajo de Parto
que Bupivacaína 0.2%.
 MARCO TEÓRICO

Fisiología del embarazo

Los cambios cardiopulmonares y metabólicos producidos por el embarazo tienen profundas

implicaciones para la conducción de la anestesia durante el Trabajo de Parto y el parto. El
consumo de oxígeno corporal total aumenta en todo el embarazo, alcanzando un máximo
durante el tercer trimestre, un 15% por arriba del nivel de la no embarazada. Desde la
semana 14, el gasto cardíaco aumenta progresivamente y alcanza su máximo durante la
semana 32; el gasto cardíaco da lugar a un aumento en el volumen sanguíneo y la
frecuencia cardíaca.

La presión arterial media y la resistencia vascular sistémica están reducidas durante el

embarazo. Por otro lado la presión venosa, aunque normal en la parte superior del cuerpo se
encuentra elevada en la porción inferior. Este aumento está directamente relacionado con el
mayor tamaño del útero y su obstrucción progresiva del retorno venoso desde las piernas y
la pelvis.

Existe una redistribución del volumen sanguíneo fuera de la circulación central; este efecto
se debe a la obstrucción venosa y al secuestro progresivo de sangre en el útero, que se
aproxima al 15% del volumen sanguíneo materno al termino. El volumen sanguíneo por sí
mismo aumenta durante todo el embarazo y finalmente alcanza niveles de 30-50% más
altos que los de una mujer no embarazada. Este aumento, a su vez es consecuencia de un
aumento en la masa de eritrocitos y un aumento proporcionalmente mayor en el volumen
plasmático.

El estómago es elevado y robado progresivamente por el útero en expansión; el

vaciamiento gástrico se retarda. Además, la incidencia de hernia hiatal es mayor que la
normal y aumenta de acuerdo con la edad de la madre.

Los cambios en la postura que ocurren cerca del término acentúan la lordosis lumbar
normal y por consiguiente reducen los espacios interespinosos.
El parto acentúa cualquier cambio fisiológico producido por el mismo embarazo. El gasto
cardíaco aumenta por arriba del observado durante los nueve meses del embarazo; la
elevación del gasto cardíaco es producida a expensas del volumen sistólico. El aumento del
volumen sistólico se debe al aumento del llenado de las cavidades derechas; durante la fase
inicial de cada contracción uterina se agregan 250 – 300 ml de sangre a la circulación
venosa; la obstrucción venosa se reduce a medida que el útero en contraccción se aleja de la
columna vertebral. El consumo de oxígeno aumenta todavía más durante el trabajo de
parto con una marcada elevación asociada con las contracciones uterinas.

La presión del LCR puede elevarse durante el Trabajo de Parto; las contracciones uterinas
pueden producir presiones de 23 cms de agua, y aumento hasta 70 cms de agua durante la
expulsión (17,18,19).

Dolor de Parto

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al “dolor agudo”
como: Una desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptuales
y emocionales, rela cionadas con repuestas autonómicas asociadas o no a daño real o
potencial a estructuras somáticas o viscerales.

El dolor del parto es un buen ejemplo de dolor agudo, tiene un inicio y un final bien
definido. (29)

Estadíos del Trabajo de Parto y Vías del Dolor

El primer estadío del trabajo de parto comprende un período desde el inicio del trabajo de
parto hasta la dilatación cervical completa (10cms); la contracción uterina es la única fuerza
mecánica que opera durante este período.

El segundo estadío es el período desde la dilatación cervical completa hasta el nacimiento

del producto, los esfuerzos de expulsión voluntarios aumentan la fuerza de las
contracciones uterinas.
El tercer estadío abarca el período entre el nacimiento del niño y la expulsión de la
placenta.

Aunque el resumen anterior permite seguir el progreso de un trabajo de parto, también

proporciona las bases para definir las vías del dolor durante cada etapa en el trabajo de
parto. El dolor en la primera etapa del trabajo de parto se debe a la dilatación cervical y a la
retracción del segmento uterino inferior alrededor de la cabeza fetal. Ya que las fibras
aferentes de T10 –T12 inervan al útero y cérvix, cualquier bloqueo aplicado a estas rutas
bloquearán efectivamente el dolor en el primer período (bloqueo paracervical, bloqueo
epidural).

El dolor durante el segundo período se debe a la distensión de la vagina y periné, que están
invervados por el nervio pudendo, S2 – S4. El bloqueo de estas rutas (bloqueo de nervios
pudendos, bloqueo lumbar, caudal, epidural, o bloqueo subaracnoideo bajo) eliminará el
dolor de esta etapa.

Medición del Dolor

El dolor clínico es una experiencia subjetiva y resulta que quien mejor lo describe es quien
lo padece. Entre las escalas para medición del dolor que gozan de popularidad están las
Escalas Visuales y de ellas, la Escala Visual Análoga (EVA).

Permite que un paciente trate de objetivizar su dolor asignándole un valor numérico (de 0 a
10). (29)

Analgesia Epidural

La técnica de analgesia epidural es actualmente la medida más popular en el alivio del

dolor durante el trabajo de parto. Este se puede lograr de dos maneras: 1) bloqueo
segmentario con inyecciones intermitentes, 2) técnica de bloqueo completo por medio de
inyecciones intermitentes o infusión contínua.
1. - Técnica del bloqueo segmentario: se puede usar en la primera fase del parto limitando
la analgesia sensorial de los segmentos T10 – L1. A medida que llega la segunda fase se
puede extender la analgesia para bloquear la inervación sacra. La mayor desventaja de esta
modalidad es que falle en dar analgesia perineal cuando la suplementación no se hace
perfectamente a tiempo, lo que no es poco frecuente en un hospital de mucha actividad.

2. - Técnica del Bloqueo Completo: esta técnica puede dar analgesia sensorial desde la
primera dosis a la zona T10 – S5. Recientemente, con el uso de la técnica de infusión
contínua esta metódica se ha hecho popular.

Por ahora, cualquiera sea el procedimiento final el uso de anestésicos locales en bajas
concentraciones para el trabajo de parto se ha convertido en una técnica aceptada. Bromage
(20) ha sugerido que un anestésico local ideal para el trabajo de parto debe estar asociado
con un máximo de analgesia sensorial y un mínimo de bloqueo motor. Por ahora
Bupivacaína al 0.125% cumple hasta cierto punto con la calidad de anestésico con mínimo
bloqueo motor pero la analgesia sensorial puede no ser la adecuada en un número
significativo de pacientes.

Infusión Epidural Contínua

Aunque la infusión contínua para analgesia epidural fué descrita en 1963, nunca se
popularizó debido a la falta de los instrumentos adecuados y de anestésicos locales. Con la
aparición de anestésicos locales de acción prolongada como la Bupivacaína, así como de
bombas de infusión mecánica, la infusión contínua se ha convertido en la técnica de
elección para el parto vaginal. Antes de iniciar la infusión se administra una dosis de carga
del anestésico local para establecer un bloqueo sensorial así como para confirmar la
posición correcta del catéter epidural. Un volumen de 10 a 12 ml de Bupivacaína al 0.25%
ha sido el agente más popular para este propósito. Si bien este método con infusión
contínua da una analgesia adecuada para la primera fase del parto, puede haber una
analgesia perineal inadecuada. Este problema se puede contrarrestar hasta cierto punto si la
madre se cambia gradualmente de la posición horizontal a una reclinada a medida que
avanza el trabajo de parto.
La Ropivacaína es un anestésico local del grupo de las amidas relacionado estructuralmente
a la bupivacaína y mepivacaína. A diferencia de estos dos agentes la Ropivacaína se
prepara con los isómeros. Aunque bupivacaína se mantiene como el anestésico local más
popular con las pacientes obstétricas, por comparación la Ropivacaína posee algunas
propiedades altamente beneficiosas: menor toxicidad del SNC y del SCV y más amplias
diferencias sensoriales y motoras. Los estudios en animales y seres humanos han
demostrado que Ropivacaína se asocia con grados equivalentes de anestesia sensorial con
menor grado de bloqueo motor. Esto es obviamente beneficioso para las pacientes en
trabajo de parto. Mediante la combinación de opioides con Ropivacaína será posible reducir
la concentración de anestésico local a tal punto que se logre la cifra de Bromage de 100%
de analgesia sensorial y 0% de bloqueo motor. (21).

Anestésicos Locales

Poco después de la introducción de elixires y tónicos con cocaína en la práctica clínica se

reconocieron sus deletéreos efectos físicos y sociales, fue entonces cuando se inició la
búsqueda de anestésicos locales (AL) menos tóxicos, búsqueda que ha sido motivo de
investigación permanente en este campo. En 1890 se sintetizó la Benzocaína y a ésta le
siguieron varios descubrimientos hasta que en 1943 Löfgren descubrió la Lidocaína que se
introdujo en clínica en 1947. No obstante, que Lidocaína es el AL más seguro y versátil que
halla existido hasta la actualidad, su perfil no cubre las necesidades de un gran número de
cirugías por lo que la síntesis de la familia de la Mepivacaína en 1956 y su uso clínico en la
década de los 60s revolucionó la anestesia regional. En 1963 apareció la Bupivacaína y en
1971 la Etidocaína.

En 1979 se publicó una editorial de Albright en Anesthesiology ( 22 ), la cual fue motivada

por el informe de un enfermo que tuvo paro cardíaco súbito después de anestesia caudal
con Etidocaína, en la que revisó los 6 casos conocidos de arritmias ventriculares y crisis
convulsivas fatales durante anestesia regional con AL de larga duración, inyectados
accidentalmente en el torrente vascular. Esta editorial describe 3 casos de bloqueo braquial
con Bupivacaína 0.5%, uno de anestesia endovenosa regional con Bupivacaína 0.5% y
Cloroprocaína, un bloqueo caudal con etidocaína y una paciente para cesárea bajo bloqueo
extradural con Bupivacaína 0.75%.
En el Reino Unido también se informaron 5 muertes después de anestesia regional
intravenosa relacionadas con Bupivacaína y fallas del torniquete. La editorial de Albrigth
llamó poderosamente la atención de clínicos e investigadores originando una serie de
estudios encaminados a determinar la toxicidad real de estas drogas, muy en especial de la
Bupivacaína. No se conoce la incidencia de toxicidad cardíaca inducida por los AL, pero se
estima que es poco frecuente y a menudo mortal. Por fortuna, los anestesiólogos clínicos
modificamos la conducta en cuanto al uso más racional de AL y con ello disminuyó el
consumo de algunos de los AL de acción prolongada en ciertas condiciones clínicas, en
especial en los casos obstétricos. Esto incrementó los estudios farmacocinéticos en busca de
un AL con perfil semejante a Bupivacaína pero con un amplio margen de seguridad. Fue así
como se abrió una brecha no sólo para el descubrimiento de nuevas drogas, sino para
conocer cual de los AL disponibles tiene el mejor margen de seguridad para un
procedimiento dado y cual bloqueo neural está asociado con un mejor margen de seguridad
con un determinado AL.

Los AL se agrupan en dos tipos químicos: el grupo amino-éster y el grupo amino-amida. El

primer grupo incluye a procaína, tetracaína, cloroprocaína, cocaína y benzocaína; el
segundo grupo está formado por lidocaína, prilocaína, etidocaína, dibucaína, mepivacaína,
bupivacaína y ropivacaína. En términos generales, la toxicidad de los AL sobre el sistema
nervioso central y el miocardio están en relación directa de su potencia analgésica. Como
se mencionó antes, esta toxicidad fue el motivo primordial que generó el desarrollo de
nuevas moléculas, entre las cuales se encuentra la propilropivacaína, que con un perfil muy
semejante a la Bupivacaína, pero con menor efecto neuro y cardiotóxico, fue recientemente
liberada al mercado anglosajón como Ropivacaína. Este descubrimiento determinó otro
momento histórico en la investigación de los AL al proveer una nueva droga al
armamentario terapéutico de anestesiólogos, algólogos y de cirujanos. La introducción de
Ropivacaína vino a satisfacer la necesidad de un AL de rápido inicio de acción, de duración
prolongada y con un perfil de toxicidad mucho más aceptable que todos los AL hasta ahora
disponibles -excepto lidocaína-, además de producir mayor bloqueo diferencial (bloqueo
sensitivo más pronunciado que el bloqueo motor) que otros AL con un perfil semejante.(22)
Espectro de la toxicidad decreciente de los anestésicos locales

Aunque Ropivacaína fue identificada como AL por Ekenstam en 1957 (12), fue hasta la
década de los 80s que se reiniciaron las investigaciones con estudios básicos en animales
realizados en Europa, que fueron seguidos por otros investigadores que realizaron
protocolos en animales, en tejidos y en humanos tanto en Europa como en Estados Unidos
de Norteamérica. En 1995 Rudolph H. de Jong fue galardonado con la conferencia «Gaston
Labat» de la American Society of Regional Anesthesia la cual tituló <<Ropivacaine. White
knight or dark horse>> (21), en la que hizo una revisión de los aspectos básicos de esta
novedosa droga finalizando su conferencia con un curioso comentario sobre las
posibilidades de que Ropivacaína pudiera event ualmente substituir a Bupivacaína.

Se revisan ampliamente los aspectos de investigación clínica de Ropivacaína haciéndose

extensas comparaciones con otros AL de uso común en nuestra práctica clínica con el
objetivo de mostrar las ventajas y desventajas de este nuevo AL, el cual ciertamente ocupa
ya un lugar importante en el armamentario de nuestros colegas anglosajones y de seguro
pronto lo tendremos disponible en Latinoamérica.

BUPIVACAINA

Descripción

La Bupivacaína, es un anestésico local sintético, lo preparó en 1957 A. F. Ekenstam, y se

aprobó su aplicación clínica en 1963.

Es un compuesto de la anilida con estructura química similar a la mepivacaína. El nombre

químico es clorhidrato de 2,6 dimetilanilida del ácido 1-n-butil-DL-piperidina-2
carboxílico, que difiere de la mepivacaína en que el grupo butilo se ha sustituido por uno
metilo en el nitrógeno piperidina. Por tanto, la Bupivacaína es un homólogo de la
mepivacaína, con fórmula molecular de C18 – N2O – H28 –HC1.
Propiedades fisicoquímicas

El peso molecular de cloruro es de 325 y el de la base 288. Su punto de función es de

258°C. Las soluciones con adrenalina tienen un pH de casi 3.5. Tiene un pKa 8.1 .

Solubilidad: La base es muy poco soluble, pero el clorhidrato es muy soluble en agua.
Potencia: Este medicamento es casi ocho veces más potente que la lidocaína o la
mepivacaína y de 20 a 25% más que la Tetracaína.

Farmacocinética

La acción de la Bupivacaína se inicia entre cinco y siete minutos y la anestesia máxima se

obtiene entre 15 y 25 minutos después. La duración varía según el tipo de bloqueo; el
promedio en el bloqueo peridural es de unas 3.5 a 5 horas. En bloqueos nerviosos
perisféricos es alrededor de cinco a seis horas.
En anestesia raquídea la Bupivacaína al 0.75% equivale a la tetracaína al 1%. La acción se
inicia en unos tres a cuatro minutos, y se obtiene una anestesia total durante tres y media a
cuatro horas. El bloqueo motor es definitivamente inferior al de la tetracaína.

Es posible detectar la Bupivacaína en sangre en el transcurso de cinco minutos después de

la infiltración o después de bloqueos epidurales o de nervios intercostales. Los valores en
plasma se relacionan con la dosis total administrada. Después del bloqueo epidural o
intercostal con dosis única, las concentraciones plasmáticas de Bupivacaína en el transcurso
de una a dos horas del inicio de la anestesia llegan a valores máximos de 1 a 2 ug/ml. Se
encontraron picos de 0.14 a 1.1 ug/ml en el transcurso de cinco minutos a dos horas
después de suministrar la anestesia, y disminuyeron gradualmente de 0.1 a 0.34 ug/ml hacia
las cuatro horas.

El valor máximo real depende de la naturaleza del bloqueo nervioso. Durante la analgesia
epidural contínua, las concentraciones de Bupivacaína varían entre 1.0 y 3.0 ug/ml.
Después de la venoclisis de Bupivacaína durante tres horas, a un ritmo de 2.0 mg/min, se
observan incrementos importantes y progresivos regulares de las concentraciones de este
fármaco en plasma hasta 1.8 ug/ml, que es una concentración similar a la observada durante
la anestesia regional con Bupivacaína. Por los estudios anteriores de inyecciones
intravenosas, es obvio que la vida media alfa en plasma de la Bupivacaína, después de
llegar a valores de 1.0 a 2.0 ug/ml, es de unas 2.5 horas. La vida media beta es alrededor de
cuatro a cinco horas. Su Vd es de 73 L, y su depuración 0.58 L/min.

Unión en plasma

En plasma el fármaco se une ávidamente a las proteínas en un 95%. El orden de unión a las
proteínas de este medicamento y sus homólogos es Bupivacaína – mepivacaína – lidocaína.
Por el contrario, la fracción activa no unida es una séptima parte de la de la lidocaína y una
quinta de la mepivacina.

Metabolismo y eliminación

Como la Bupivacaína es una amida el principal sitio de metabolismo es el hígado. Cuando

se administra IV continuamente hasta valores analgésicos, la Bupivacaína se elimina del
plasma al ritmo en que se administra y la mayor parte del fármaco se metaboliza
parcialmente por N-desalquilación. Cruza la barrera placentaria igual que otros anestésicos
locales, por difusión pasiva, pero con este medicamento se ha observado el valor más bajo
de difusión placentaria (la relación vena umbilical / materna es de 0.31 a 0.44). Es
probable que la capacidad alta de unión a las proteínas de este fármaco explique su menor
difusión a través de la placenta. No se han observado efectos en el feto. Casi el 10% del
medicamento se elimina por la orina sin modificar en el transcurso de 24 horas; también se
excreta un conjugado glucoronido.
Efectos sistémicos

La venoclisis de Bupivacaína a un ritmo de 2.0 mg/min por tres horas produce incrementos
progresivos de los valores en plasma hasta media de 1.8 mg/ml. Estos valores en plasma
son similares a los consecutivos a las técnicas regionales y tienen efectos importantes en la
función cardiovascular. A concentraciones de 1.0 a 1.2 ug/ml en plasma aumenta la
frecuencia cardíaca de manera importante. La presión arterial media aumenta de 87 a 100
mmHg, en tanto que el gasto cardíaco disminuye un 20%. Las concentraciones de
adrenalina en plasma aumentan de manera importante de 0.03 a 0.08 ng/ml, en tanto que
los valores de noradrenalina en plasma se incrementan ligeramente. Las concentraciones
sanguíneas de glucosa, lactato, cortisol plasmático y ácidos grasos no cambian de manera
importantes.

Toxicidad

La toxicidad aguda de la bupivacaína es casi igual que la de la tetracaína, y unas tres a

cuatro veces mayor que la de la mepivacaína. La concentración máxima en plasma rara vez
se aproxima a los niveles tóxicos. Se ha establecido que la concentración tóxica en plasma
es de 4 a 5 ug/ml.

Citotoxicidad

La Bupivacaína y la tetracaína tienen la misma toxicidad tisular. Se han observado efectos

irritantes locales inespecíficos en el tejido nervioso, tanto en animales como en el hombre;
a las dosis clínicas no se han encontrado pruebas de daño permanente. No se altera el
cuadro hematológico ni se forma metahemoglobina.
ROPIVACAÍNA

Descripción

Ropivacaína es el nuevo AL de la familia de la mepivacaína, miembro de la clase amino-

amida, aprobado en algunos países anglosajones para su uso epidural, por infiltración local
y en bloqueos de nervios periféricos.

Propiedades Fisicoquímicas

Se trata de un polvo blanco cristalino, químicamente descrita como S-(-)-1-propil-2',6'-

pipecoloxilidida hidrocloruro monohidrato con la siguiente fórmula:
C17H26N2O•HCl•H2O, con peso molecular de 328.89 como hidrocloruro monidratado y
de 274 como base.

Propiedades físicoquímicas y estructura química

Como se observa, la diferencia estructural con Bupivacaína estriba en que el grupo butil
está sustituido por un grupo propil y está preparada como un isómero S (levoisómero) en
lugar de una mezcla racémica, diferencia que la hacen menos liposoluble y de menor
toxicidad. Tiene una pureza enantiomérica del 99.5% y es preparada por alquilación del S-
enantiómero del ácido dibenzoil- L-tartárico11. A 25°C Ropivacaína HCl, tiene una
 solubilidad de 53.8 mg/mL en agua, un rango de distribución entre n-octano l y fosfato
buffer a pH de 7.4 de 141 y tiene un pKa de 8.07.

Potencia Anestésica

Comparada con Bupivacaína, la potencia anestésica de Ropivacaína es de 1.3:1

respectivamente, el bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente menor 3.5 vs 3 h,
produce bloqueo motor de menor intensidad y origina un bloqueo diferencial más
acentuado. Se ha sugerido que incrementar la concentración de Ropivacaína de 0.75% a
1.0% produciría poca ventaja clínica, por lo que la concentración más recomendable para
anestesia epidural es 0.75% .

Farmacocinética

Después de la inyección epidural, la Ropivacaína tiene una vida media o fase inicial rápida
que dura 14 minutos, seguida de una fase más lenta o vida media terminal o t½ igual 4.2
horas (entre los rangos de 5 a 7 horas), y después de la administración intravenosa es de 2
horas aproximadamente.

Ropivacaína se absorbe sistémicamente después de ser aplicada en el espacio epidural en

forma muy semejante a Bupivacaína. Alcanzando su concentración máxima plasmática de
1.34 ± 0.57 µg/mL en comparación con Bupivacaína que tuvo una Cmáx de 0.97 ± 0.40
µg/mL. Cuando se inyecta Ropivacaína 0.5% con o sin adrenalina 1:200.000 con técnica
perivascular subclavia para bloqueo del plexo braquial se obtienen Cmáx plasmáticas de
1.6 ± 0.5/ ug/L y 1.3 ± 0.4 µg/L, respectivamente. El tiempo medio para alcanzar esta
concentración (tmáx) fue 0.75 h y 0.88 h. Su unión a las proteínas plasmáticas es alta, 94%
a 96%, y la mayor parte de esta unión se asocia con la 1-ácido glucoproteína (22); tiene un
volumen de distribución aproximado de 60 L.
La biotransformación en humanos es primordialmente por hidroxilación aromática. Como
todos los AL tipo amida, Ropivacaína se elimina primordialmente por metabolismo
hepático a través del sistema de citocromo P450 1A y 3A y solo el 1% es eliminado sin
cambio a través de la orina. Se han encontrado 10 metabolitos de Ropivacaína formados en
los microsomas hepáticos humanos, de los cuales cuatro son los más importantes
totalizando el 86-95% de los me tabolitos que se identificaron como 3-OH-ropivacaína, 4-
OH-ropivacaína, 2-OH-metil- ropivacaína y el metabolito principal 2'6'-pipecoloxidida
(PPX). El 37% de la dosis administrada se elimina por la orina como 3-OH-ropivacaína y
solo un 3% del metabolito principal PPX es encontrado en la orina. Su Vd es de 38 a 60 L,
después de la administración IV, y su depuración plasmática es de 440 ml/min y su
depuración renal es de 1 ml/min.

Los efectos adversos de esta droga son muy similares a los de todos los AL cuando son
administrados por la vía epidural o subaracnoidea y obedecen en su mayoría al efecto
fisiológico del bloqueo simpático como son la hipotensión arterial, taquicardia, náusea y
vómito. Otros efectos deletéreos que se han descrito son dolor lumbar, tremor y retención
urinaria. Sin embargo, la toxicidad real de esta droga es sobre el sistema nervioso central
(SNC) y el miocardio, habiéndose encontrado que ambas son mucho menores que para
dosis semejantes de Bupivacaína, siendo la menor cardiotoxicidad la mayor ventaja que
ofrece Ropivacaína.

Efectos Vasculares

Los AL tienen un efecto complejo sobre la vasculatura periférica, acciones que son muy
controvertidas y que han recibido escasa importancia debido a su poca relevancia clínica.
En contraste con todos los AL inyectados en concentraciones anestésicas-excepto cocaína-,
la Ropivacaína aplicada localmente produce vasoconstricción, dosis dependiente en la
microcirculación subcutánea, en las arteriolas y vénulas epidurales y de la piamadre y
disminuye el flujo sanguíneo de la médula espinal.

Desde la evaluación clínica inicial de Ropivacaína por Akerman, se sugirió un efecto

cutáneo vasoconstrictor al observar palidez de la piel después de inyección subcutánea en
humanos. La inyección subcutánea de 1 mL de Ropivacaína 0.25% y 0.75% redujo el flujo
cutáneo en puercos en un máximo de 52% ± 11 % y 54% ± 14% respectivamente, en
contraste con la Bupivacaína, que en concentraciones similares aumentó el flujo cutáneo en
un 90% ± 32% y 82% ± 48%.

La adició n de epinefrina aumentó la vasoconstricción producida por Ropivacaína 0.25%

pero no produjo cambios en 0.75%, sin embargo, el valor de p no fue considerado
significativo( 22 ). Cederholm y su grupo también demostraron efectos vasoconstrictores
con Ropivacaína en diferentes concentraciones. Un estudio in vitro mostró vasoconstricción
arteriovenosa femoral. Después de la inyección extradural de 20 mL de Ropivacaína 0.5%,
el flujo sanguíneo epidural medido con Xe133 disminuyó en nueve de 10 pacientes de 5.0 a
3.3 ml/min. por 100 g de tejido (mediana de 37% de decremento), a diferencia del
incremento que se produjo en 8 de 10 casos que recibieron 20 mL de Bupivacaína 0.5%
(mediana de 17% de aumento) con una diferencia significativa entre ambos grupos (p <
0.01) datos que se correlacionan con los cambios en los capilares cutáneos antes descritos.
Los efectos de Ropivacaína sobre los vasos uteroplacentarios fueron estudiados por Santos
y su grupo quienes mostraron que 0.2 mg/kg-1/min-1 no alteraron el flujo sanguí neo en
ovejas embarazadas ni produjeron deterioro de las condiciones de los fetos. No se conoce
el/los mecanismos de esta reacción vasoconstrictiva a la Ropivacaína y se ha especulado un
posible mecanismo que incluya la activación directa del músculo de los vasos pre y
postcapilares y/o la liberación indirecta de sustancias vasoactivas (22).

La importancia clínica de los efectos vasoespásticos de Ropivacaína estriba en que al

disminuir el flujo sanguíneo se disminuye el recambio vascular y prolonga el tiempo en que
el AL permanece en concentración suficiente para producir analgesia/anestesia prolongada
sin que sea necesario agregar vasoconstrictores, de hecho, se ha encontrado que añadir
adrenalina no prolonga el efecto anestésico de Ropivacaína (15), por lo que no es necesario
utilizar este coadyuvante, con lo cual se eliminan los efectos secundarios de la absorción
secundaria de vasopresores.
Toxicidad

Desde que la cocaína se introdujo en la práctica clínica, los efectos tóxicos de los AL han
formado parte importante de la historia de la anestesia local y regional y han sido estos
efectos secundarios, en particular la toxicidad cardiovascular y neurológica, los que han
motivado la búsqueda contínua de una droga que se acerque al «anestésico local ideal».
Los AL protonados y neutrales bloquean la conducción de los impulsos nerviosos al inhibir
los cambios conformacionales necesarios para la activación de los ionóforos o canales de
sodio que facilitan el paso de Na+ a través de la membrana celular. Estos cambios no solo
ocurren en la membrana neural, sino que se dan en otras estructuras como el miocardio y el
cerebro y son parte de sus efectos terapéuticos y tóxicos que no obstante los estudios
recientes, aún es difícil establecer los mecanismos precisos que expliquen estos efectos
deletéreos.

Ropivacaína produce vasoconstricción en los tejidos periféricos por lo que al ser

administrada en la vecindad de la médula espinal teóricamente podría ser deletérea. La
inyección tópica o sistémica produjo constricción dosis dependiente de los vasos de la
piamadre espinal y cerebral. Un grupo de investigadores de Uppsala inyectaron
Ropivacaína 0.5% y 2% y solución salina 0.9% en el espacio subaracnoideo lumbar de ratas
anestesiadas con enfluorano- N2O encontrando disminución del FSME en los tres grupos,
con diferencias significativas entre Ropivacaína 2% vs Ropivacaína 0.5% y solución salina.
La caída en el FSME fue rápida en los primeros 10 minutos, llegando a ser de
aproximadamente 55% en los animales que recibie ron Ropivacaína 2% el cual se recuperó
gradualmente en 20 a 40 minutos.

La disminución del FSME fue significativamente menor con Ropivacaína 0.5%

(concentración de uso clínico) y con solución salina 0.9% con una duración menor. Estos
autores descartaron la posibilidad de que estos cambios en el FSME fueran secundarios a
los cambios en la presión arterial media o a cambios ácido base, concluyendo que la
Ropivacaína pudiera reducir el FSME a través de disminuir la tasa metabólica de la médula
espinal y sugieren que es una droga segura cuando se administra intratecalmente.
Selander discute 6 casos de probable inyección intravascular accidental ocurridos en 60
estudios clínicos que involucraron 3000 enfermos, con dosis que oscilaron entre 75 a 200
mg de Ropivacaína. Ningún paciente tuvo datos cardiovasculares y los signos de
neurotoxicidad que se presentaron oscilaron desde leves hasta convulsiones que se
resolvieron de forma espontánea o con manejo específico. Otro paciente 100 tuvo una crisis
convulsiva generalizada precedida por nerviosismo y taquicardia sinusal después de la
administración epidural de 120 mg de Ropivacaína 0. 75% en 11 min., la cual fue atribuida
a inyección en el plexo venoso epidural.

Todas las drogas poseen efectos indeseables, en especial cuando se administran en dosis y
sitios inadecuados. Los efectos tóxicos de los AL no son una limitante para su uso, pero sí
nos obligan a elegir racionalmente determinada droga en nuestra técnica anestésica por lo
que ahora estamos mas alertas de estos efectos, sobretodo la cardiotoxicidad de
bupivacaína. Si consideramos los millones de dosis de AL que se administran en todo el
mundo, resulta fácil imaginar que la incidencia de reacciones tóxicas mayores son raras y si
a esto agregamos un cuidadoso uso de estas drogas podemos esperar un mínimo de efectos
adversos (22).
 DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de Estudio

Ensayo Clínico a doble ciego.

Universo

Lo conformaron todas las embarazadas que ingresaron a labor y parto en el Hospital

Bertha Calderón en el período agosto - diciembre 2002.

Muestra

Una muestra en 2 grupos; el grupo A correspondió a 24 pacientes que se les administró

Ropivacaína al 0.2% y el grupo B 24 pacientes con Bupivacaína al 0.2%.

Área de Estudio

Sala de labor y parto.

Unidad de Análisis

Embarazadas sometidas a analgesia en trabajo de parto que recibieron uno de los dos
protocolos analgésicos.
Criterios de Inclusión

• Pacientes entre 18 a 40 años

• Productos a término (37 – 41 Semanas de Gestación), con situación longitudinal y
presentación cefálica (occipito izquierda anterior)
• Pelvis apta para paso del producto
• Trabajo de parto que sea eutócico, en evolución y sin uso de oxitócico
• Primigestas con 5 cms de dilatación y 70% de borramiento o más
• Pacientes ASA I y II
• Pacientes que acepten participar en el estudio

Criterios de exclusión

• Pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica
• Pacientes con anormalidades de la coagulación
• Infección en el sitio de punción
• Embarazadas con indicación de cesárea
• Pacientes que recibieron medicación analgésica previa
• Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión

Descripción del método

Previa aprobación del estudio por el comité científico del hospital, se solicitó a las
pacientes elegibles para el estudio, su consentimiento informado para ingresar al mismo.

Posteriormente se distribuyeron los pacientes a los grupos de estudio según asignación al

azar, realizándose un ensayo a doble ciego.

Grupo A: Ropivacaína 0.2% vía epidural

Grupo B: Bupivacaína 0.2% vía Epidural
Un miembro del personal ajeno al estudio, preparó las drogas para posteriormente ser
administradas por anestesia en el espacio epidural. Antes de aplicar la técnica de punción
lumbar se hizó lo siguiente: Toma de signos vitales, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, EVA de inicio, Dinámica Uterina, dilatación cervical. Se
tomó una vía venosa periférica adecuada y se perfundió 500 ml de solución cristaloide
antes del bloqueo.

Se colocaron las pacientes en decubito lateral izquierdo con horizontalización de la mesa o

camilla, y en posición fetal, se seleccionó el espacio L 2-L3.

Se realizó limpieza del área y colocación del campo estéril. Infiltración de piel y planos
superficiales con lidocaína al 1% (20 mg) para formar el habon cutáneo. Se introdujo aguja
Tuohy No 17, se sacó el mandril y se realizó técnica de perdida de la resistencia, una vez
en el espacio peridural procedimos a introducir catéter epidural 3 cms (cefálico) y luego
dosis analgésica. Posteriormente se valoró la EVA cada 5 minutos hasta los 20 primeros
minutos y después al minuto 30 y posteriormente cada 30 minutos, al igual que la
frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca fetal. Las
contracciones uterinas se valoraron cada 30 minutos, además de la escala de Bromage para
el bloqueo motor. También se cuantificó latencia y tiempo de analgesia.

Todas las pacientes fueron llevadas a expulsivo una vez que los cambios cervicales estaban
completos y que el obstetra los verificó.

Posteriormente se anotó hora de nacimiento, peso, APGAR y además, efectos adversos

Una vez completados todos los datos o variables en la hoja de recolección de la

información para la determinación de la comparibilidad entre los grupos se utilizó el Test
Chicuadrado, para las variables hemodinámicas el Test de Anova, en la escala visual
análoga y latencia se utilizó prueba T Student.
Enumeración de Variables:

1. Edad
2. Peso
3. Talla
4. ASA
5. Evaluación del dolor
6. Latencia
7. Presión Arterial (sistólica, diastólica y media)
8. Frecuencia Cardíaca Materna
9. Frecuencia Respiratoria
10. Frecuencia Cardíaca Fetal
11. Grado de Bloqueo Motor ( Escala de Bromage Modificada)
12. Actividad Uterina
13. Tipo de Parto
14. Tiempo de analgesia
15. Efectos adversos
16. APGAR
 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Concepto Valor

Edad Años cumplidos al momento de ingresar Media aritmética ± DE
al estudio
Peso Masa corporal expresada en Kg. Media aritmética ± DE
Talla Estatura al momento de su inclusión al Media aritmética ±DE
estudio medida en cms.
ASA Estadío físico de cada paciente que ASA I
determina el anestesiòlogo creada por la ASA II
Asociación Americana de Anestesiología
Evaluación del Dolor Percepción de la intensidad del dolor 0 – 10
según EVA
Latencia Tiempo que transcurre desde que se Media aritmética ± DE
administra el fármaco y da su acción
analgésica
Presión Arterial Sistólica Es la presión que ejerce la sangre sobre Media aritmética ± DE
las paredes de las arterias durante la
sístole
Presión Arterial Diastólica Es la presión que ejerce la sangre sobre Media aritmética ± DE
las paredes cardíacas durante la diástole
Presión Arterial Media Es el valor equivalente a dos veces la Media aritmética ± DE
presión diastólica más la presión sistólica
divida entre tres.
Frecuencia Cardíaca Número de contracciones cardíacas por Media aritmética ± DE
Materna minuto de la madre
Frecuencia Respiratoria Número de respiraciones por minuto de Media aritmética ± DE
la madre
Frecuencia Cardíaca Fetal Número de contracciones cardíacas por Media aritmética ± DE
minuto de la madre
Variable Concepto Valor
Grado de Bloqueo Motor Intensidad de Bloqueo de acuerdo a 0 No afectación de la
Escala Bromage. pierna.
I Casi no es capaz de
flexionar la rodilla, no
afectación del mov. Del
pie.
II Incapaz de flexionar la
rodilla, casi no es capaz
de mover el pie.
III Incapaz de mover el
pie y la rodilla.
Actividad Uterina Número de contracciones en 10 minutos Media aritmética ± DE
y tiempo que duran en segundos

Tipo de Parto Forma en que se dio nacimiento al feto Vaginal

Cesárea
Tiempo de analgesia Tiempo en que el fármaco produjo Media aritmética
analgesia satisfactoria al paciente (EVA ± DE
<5)
Efectos Adversos Reacciones no deseadas durante y Temblores
después de aplicado el bloqueo Hipotensión
analgésico Vómitos
Nauseas
Bradicardia
Otros
APGAR Puntuación que se da al Neonato al 0 – 10
minuto y 5 minutos posterior al
nacimiento
 RESULTADOS

La interpretación de los resultados que a continuación se describen, han sido obtenidos de

la investigación realizada, la cual consistió en una muestra de 48 pacientes, divididos en
dos grupos: Grupo A: 24 pacientes a la cuales se les administró Ropivacaína 0.2% y Grupo
B: 24 pacientes con Bupivacaina 0.2%.

Cuadro No. 1

La edad promedio del grupo A fue de 22.67 ± 4.68, oscilando entre 18 y 37 años. El grupo
B entre 18 y 33 años, con un promedio de 23.08 ± 4.8. En relación al peso estuvo
comprendido para el grupo A entre 50 y 72 Kg para un promedio entre 62.17 ± 6.03. El
grupo B entre 55 y 80 Kg con un promedio 64.54 ± 5.56.

Con respecto a la talla oscilo entre 146 y 169 cms para el grupo A con un promedio de
164.7 ± 14 y el grupo B fue de 160.25 ± 5.07.

De acuerdo a la clasificación ASA fue igual tanto en el grupo A como en el B. ASA I : 18 (

37.5%) ASA II : 6 (12.5%).

Cuadro No. 2

En la evaluación del dolor por medio de EVA se encontró que a los 5 minutos posterior a la
administración del bloqueo analgésico que 12 de las pacientes (25%) de las que se les
administró Ropivacaína 0.2% obtuvieron O en la escala del dolor, mientras que en el grupo
B ninguna lo logró y solo 3 de ellas (6.2%) llegó a 2 en la escala, continuando en este grupo
aún en 6 (12.5%) de ellas con un valor de 10 en EVA, que fue la basal en todos los casos.
A los 10 minutos 17 pacientes del grupo A ya se encontraban en escala de O y solo 9 del
grupo B. Siendo la diferencia en los grupos considerable ya que el A disminuyó más rápido
el dolor en comparación al grupo B.

A los 15 minutos, en el grupo A ya todas las pacientes habían abolido o disminuido su

dolor a la mitad o menos del valor basal y solo 1 (2.1%) del grupo B seguía con 6 en EVA.

A los 30 minutos, en el grupo A 20 (44.4%) de las pacientes ya se encontraban sin dolor, en

el grupo B solo 10 (22.2%) lo lograron.
A los 60 minutos se observó un descenso en la analgesia en el grupo B a EVA de 6, 7, 8, de
4 (8.8%) de las pacientes de este grupo.

Cuadro No. 3

La latencia promedio para las pacientes del grupo A fue de 7.63 ± 1.76 minutos, con un
mínimo de 5 y un máximo de 10 minutos, para el B de 9.13 ± 2.40, con valores entre 5 y 13
minutos. Con una diferencia estadísticamente significativa p = 0.017.

Cuadro No. 4

El promedio de las presiones arteriales sistólicas basales para el grupo a fue de : 112.2 ±
13.11, con un mínimo de 95 y un máximo de 130 mmHg, para el grupo B fueron entre 100
y 130 mmHg con un promedio de 115.21 ± 8.53.

A los 5 minutos posterior a la analgesia el promedio del grupo A fue de 109.92 ± 10.62 y
del grupo B de 111.46 ± 7.14.

A los 10 minutos fue de 108.04 ± 9.5 para el A y de 104.58 ± 5.09 para el grupo B.

A los siguientes 15, 20, 30 y 60 minutos fueron similares los valores. No encontrando
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio.
Cuadro No. 5

El promedio de las presiones arteriales diastólicas basales para el grupo A fue de 68.75 ±
8.75, que oscilaron entre 50 mmHg como mínimo y 90 como máximo, para el B el
promedio fue de 69.17 ± 6.54. No encontrando diferencias estadísticas entre ambos grupos.

A los 5 minutos, las presiones arteriales diastólicas para el grupo a estuvieron entre 87.96 ±
10.89 mmHg y el B entre 68.33 ± 5.84.

A los 10 minutos el grupo a tuvo presiones diastólicas promedio de 63.96 ± 7.07, y el B

65.63 ± 5.77 mmHg.

En los siguientes 15, 20, 30 y 60 minutos las presiones promedio se mantuvieron similares
no encontrando diferencias estadísticamente significativas.

Cuadro No. 6

En el grupo A la presión arterial media promedio fue de 83.24 ± 9.46, y en el grupo B

84.51 ± 6.03. No habiendo diferencias estadísticas entre ambos.

A los 5 minutos la PAM promedio en el grupo A fue 95.28 ± 6.47, y en B 82.71 ± 5.36
mmHg.

A los 10 minutos en el grupo A la PAM fue de 78.65 ± 7.06 y la del B fue 78.61 ± 4.5
mmHg.

A los 15, 20, 30 y 60 minutos posteriores las presiones se comportaron sin variación
estadísticamente significativa.
Cuadro No. 7

La Frecuencia Cardíaca Materna Basal del grupo A promedio fue 90.79 ± 4.66 y para el B
fue de 89.88 ± 4.63 latidos por minuto.

A los 5 minutos del grupo A fue de 88.46 ± 3.97 y en el B de 86.25 ± 5.97. No

encontrándose diferencia significativa.

A los 10 minutos el promedio fue de 87.21 ± 4.77 para el A y de 77.71 ± 7.35 para el grupo
B.

Continuando a los 15, 20, 30 y 60 minutos con frecuencias cardíacas maternas similares
que los valores registrados a los 10 minutos.

Cuadro No. 8

La frecuencia respiratoria basal fue de 24.33 ± 2.48 para el grupo A y de 22.50 ± 2.52 para
el grupo B.

A los 5 minutos el grupo A de los pacientes presentaron frecuencia respiratoria promedio

de 21.50 ± 1.47 y de 22.42 ± 1.86 para el grupo B.

En los 10, 15, 20, 30 y 60 minutos los promedios de frecuencia respiratoria de los pacientes
fueron similares.

Cuadro No. 9

La frecuencia cardíaca fetal basal en el grupo A fue de 142.67 ± 5.1 latidos por minuto, y
en el B fue de 145.25 ± 5.1.
A los 5, 10, 15, 20, 30 y 60 minutos se registraron FCF similares no encontrando
diferencias significativas en ambos grupos de estudio.
Cuadro No. 10

La intensidad del Bloqueo Motor fue nula para ambos grupos de estudio.

Cuadro No. 11

Las contracciones uterinas en 10 minutos al inicio del estudio fueron en promedio para el
grupo A de 3.63 ± 0.49 y en el grupo B de 3.46 ± 0.51. No encontrándose diferencia entre
ambos.

En las siguientes valoraciones cada 30 minutos, se comportaron de forma similar no

habiendo diferencias significativas en los grupos.

La duración de la contracción uterina basal promedio para el grupo A fue de 38.54 ± 3.75
segundos, y para el B de 36.67 ± 3.81 segundos.

No encontrándose alteraciones en los registros subsecuentes de la duración de la

contracción uterina al igual que en la cantidad de contracciones, por lo tanto no hubo
inhibición del trabajo de parto en ninguno de los grupos de estudio.

Cuadro No. 12

De las 24 pacientes de cada grupo a estudio 23 partos fueron por vía vaginal, registrándose
una cesárea para cada grupo por desproporción cefalo pélvica.

Cuadro No. 13

El tiempo de analgesia para Ropivacaína 0.2% fue de 102.1 ± 2.6 y Bupivacaína a 0.2% de
64 ± 13.
Cuadro No. 14

No se presentaron efectos adversos en ninguno de los grupos a estudio.

Cuadro No. 15

La puntuación de APGAR al minuto en 23 de los recién nacidos fue de 8 para el grupo A y

en el grupo B a 22 de los neonatos se le dio la misma puntuación, para un total de 93.8%.

Solo se registró una puntuación de 6 como mínimo al minuto en el grupo A (2.1%).

El APGAR a los 5 minutos fue de 9 puntos en 23 de los recién nacidos del grupo A y en el
grupo B fueron 24 los que obtuvieron esta puntuación, para un total de 97.9%.

Solo se presentó un APGAR de 8 puntos a los 5 minutos en el grupo A. Observándose una

buena puntuación APGAR para todos los neonatos de ambos grupos.
Gráfica No. 1

Gráficamente se pudo observar una leve disminución de la presión arterial sistólica; en los
primeros 10 minutos en ambos fármacos, no siendo estadísticamente representativo,
manteniendo posteriormente presiones arteriales sistólicas similares.

Gráfica No. 2

Se pudo observar sólo en Ropivacaína un aumento de la presión arterial diastólica de 70

mmHg a 88 mmHg alrededor de los primeros 5 minutos posterior al bloqueo analgésico lo
que no fue estadísticamente representativo. Manteniéndose luego las presiones dentro de
un mismo rango para ambos fármacos.

Gráfica No. 3

En la presión arterial media Ropivacaína tuvo un aumento alrededor de los 5 minutos que
tampoco fue estadísticamente representativo.

Gráfica No. 4

La frecuencia cardíaca materna en Ropivacaína disminuye levemente en los primeros 5

minutos y en Bupivacaína hubo un descenso mayor de la frecuencia cardíaca pero más
hacia los 10-15 minutos, siendo estadísticamente representativo.

Gráfica No. 5

La frecuencia respiratoria en ambos grupos se mantuvo de forma más constante.

Gráfica No. 6

La frecuencia cardíaca fetal tuvo un comportamiento estable para ambos grupos.

Gráfica No. 7

En la comparación de la analgesia promedio en cada tie mpo estudiado según EVA,

podemos observar que ambos grupos tuvieron un EVA basal igual y que a los 5 minutos se
notó una rápida disminución del dolor en Ropivacaína 0.2% en la mayoría de las pacientes,
con una tendencia a seguir acercándose a escala de cero, a los 30 minutos, en todas
embarazadas de este grupo A.

Diferente en el grupo B donde es hasta los 10 minutos o más que logran disminuir el dolor
a escalas de 2 o menos, pero no tan satisfactoriamente como en el grupo A; posteriormente
el grupo con Bupivacaína a los 60 minutos aproximadamente inician rápidamente aumento
del dolor, por lo que requirieron de otra dosis de rescate, observándose luego un nuevo
descenso en el EVA.
 DISCUSIÓN

Se estudiaron un total de 48 pacientes en analgesia epidural en el trabajo de parto, de las

cuales a 24 de ellas se les incluyó en el grupo A Ropivacaína 0.2% (10 ml) y las otras 24
embarazadas al grupo B con Bupivacaína 0.2% (10 ml).

De acuerdo a las características generales que incluyeron, edad, talla, ASA, no hubo
diferencias estadísticamente representativas (p> 0.05). Lo que nos demuestra la
homogeneidad de ambos grupos, siendo entonces comparables.

En la Evaluación del dolor por la EVA encontramos que la escala disminuyó hasta en la
mayoría de las pacientes a las cuales se les administró Ropivacaína al 0.2% vía epidural,
similar al estudio del Dr. L. Canto Sánchez del Hospital Escuela Veracruzana de Xalapa,
México donde estudió 50 pacientes, encontrando que la calidad de Ropivacaína 0.2% fue
buena, calificando a todas las pacientes la intensidad del dolor de 0 en la Escala Visual
Análoga, posterior a la administración de 10 ml Ropivacaína 0.2% en el espacio epidural.

No coincidiendo con la Revisión de J. L. Prado, Revista Argentina de Anestesiología, ni

con un estudio realizado por C. Fisher, P. Blanié y Col., publicado en la revista de
Anestesiología, ni con S. F. McKay en estudios comparativos, quienes no encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre Ropivacaína y Bupivacaína en la Analgesia
del trabajo de parto vía epidural.

En este estudio, el grupo B que utilizó Bupivacaína, se encontró que un porcentaje menor
logró analgesia y además requirieron un tiempo mayor para disminuir el dolor;
coincidiendo con estudios internacionales realizados por los Doctores J. M. Rodríguez, P.
Sánchez Conde de México y en Nicaragua con otros estudios realizados en el Hospital
Berta Calderón Roque, por la Dra. María Eugenia Espinoza y por el Dr. Fernando A. Rojas
en el Hospital HEODRA de León.
La latencia promedio para Ropivacaína fue de 7.63 ± 1.76 min. siendo estadísticamente
significativa (p=0.017), pero no coincidiendo con el estudio de J. L. Prado, de la Revista
Argentina de Anestesiología que refiere su latencia de 18 minutos promedio. Para
Bupivacaína reportó 12 minutos de latencia en ese mismo estudio con una p < 0.05; este
tiempo sí es más similar al encontrado en el presente estudio que fue de 9.13 ± 2.40
minutos (p=0.017) para Bupivacaína.

La latencia de Ropivacaína 0.2% coincidió con el estudio del Dr. L. Canto Sánchez del
Hospital Escuela Veracruzana de Xalapa, México que fue de 9.44 ± 0.76.

El tiempo de analgesia para Ropivacaína 0.2% fue mayor que Bupivacaína, coincidiendo
con la literatura y estudios consultados, pero con una diferencia mayor entre ellos de más
de 30 min.

Observándose finalmente ventaja en la eficacia analgésica respecto a la latencia en

Ropivacaína de aproximadamente 2 minutos de diferencia frente a Bupivacaína. Además
de que con Ropivacaína, los valores de EVA se mantuvieron más tiempo disminuidos,
reflejando una mejor analgesia en el tiempo.

Respecto a las variables hemodinámicas estudiadas en la madre en las presiones arteriales,

no hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos desde las basales
tomadas previas al bloqueo analgésico y las posteriores a éste. Coincidiendo con los
estudios internacionales y nacional realizados, éste último en el Hospital Berta Calderón
Roque en 1996 por la Dra. María Eugenia Espinoza, dónde se utilizó dosis bajas de
anestésico local, Bupivacaína 0.25% (10 ml) en bolo. No así, en estudios donde la
concentración del fármaco fue mayor como en el caso del estudio de uso de Bupivacaína al
0.5% con epinefrina 1/200.000, dosis única, donde se presentaron casos de hipotensión los
cuales fue necesario el uso de vasocontrictor.

La frecuencia cardíaca fetal no se vió alterada en ningún momento durante el estudio.

Encontrando que no se presentaron efectos cardiovasculares indeseables que se presentan
más frecuentemente en el bloqueo epidural. Poniendo así de manifiesto que los anestésicos
locales a estudio tienen un margen de seguridad aceptable para el binomio madre–hijo. No
hubo inhibición en el trabajo de parto, que fue valorado mediante las contraccio nes
uterinas, las cuales se mantuvieron constantes y con buena actividad hasta el parto, sin
necesidad de uso de oxitócicos.

Respecto a la intensidad de bloqueo motor según escala Bromege modificada fue nula para
ambos grupos (Ropivacaína y Bupivacaína 0.2% respectivamente), lo que coincide con los
otros estudios previos consultados, G. Terrer Gómez, J. Saludes Serra, publicado en la
Revista Española de Anestesiología. También por J. M. Rodríguez, P. Sánchez Conde que
concluyen que son ambos fármacos iguales de eficaces y seguros en analgesia epidural sin
provocar bloqueo motor.

Sí, encontramos dos casos de parestesias en el uso de Bupivacaína, pero que no fueron
relevantes.

El tipo de parto fue vaginal, sólo dos casos se dieron por cesárea por desproporción céfalo
pélvica y por distocia de presentación, lo que no coincide con algunos estudios como el
realizado por el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Kaplen en
Israel, en donde refieren que la analgesia epidural en general para el trabajo de parto
incrementa la frecuencia de cesáreas en nulíparas y otros como Howel C. J. de U.S.A.
Revisión Cochrane quien respalda este hecho, lo que ha significado una intensa
controversia entre anestesiólogos y obstetras.

Existiendo otros que coinciden a este estudio respecto a la seguridad de la analgesia

epidural en el trabajo de parto no distorsionándolo o inhibiéndolo como es el realizado por
J. L. Prado, en Argentina.

Todos los recién nacidos presentaron buen puntaje APGAR, que nos puede demostrar
también que estos fármacos a estas dosis nos proporcionan cierta seguridad para el bebé.
No hubieron efectos adversos. Coincidiendo con otros estudios como el realizado por
Robert S. I. McKay en Analgesia Epidural en el trabajo de parto, Bupivacaína vs.
Ropivacaína en el Hospital de Singapore, en 2001.

CONCLUSIONES

1. Ropivacaína al 0.2% fue más eficaz en la analgesia epidural en el trabajo de parto

que Bupivacaína al 0.2%, al presentar una menor latencia y manteniendo más
tiempo disminuidos los valores de EVA.

2. La Ropivacaína al 0.2% vía epidural, en dosis analgésicas para el manejo del dolor
en el trabajo de parto no produce cambios hemodinámicos al igual que la
Bupivacaína al 0.2%.

3. No se presentó bloqueo motor en ninguno de los dos grupos a estudio.

4. Ropivacaína o Bupivocaína al 0.2% (10 ml) vía epidural no producen inhibición del
trabajo de parto, manteniéndose buena actividad uterina en todo momento.

5. El tiempo de analgesia de Ropivacaína 0.2% fue mayor que el de Bupivacaína

0.2%.

6. No se observaron efectos adversos maternos ni fetales, confirmando que estos

fármacos a estas dosis nos proporcionan seguridad para el binomio madre - hijo.

7. La puntuación APGAR fue satisfactoria para ambos grupos.

 Recomendaciones

§ Utilizar Ropivacaína al 0.2% para la analgesia epidural en el trabajo de parto.

§ Continuar con estudios con otros parámetros de control, como la evaluación de

niveles séricos de las drogas en el recién nacido y así mismo la comparación de
otras dosis, concentraciones y combinaciones con opiodes de estos fármacos.
 BIBLIOGRAFÍA

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24. Dr. Fernando A. Rojas, Uso de Bupivacaína al 0.5% con epinefrina al 1/200.000 en
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25. Revista Argentina de Anestesiología. Vol 56, # 6, Nov – Dic 1998.

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Octubre 2000. Vol 48, p. 199 – 203, Mayo 2001.

27. Dr. L. Canto Sánchez, Ropivacaína al 0.2% para Analgesia epidural durante
Trabajo de Parto. Revista Mexicana Anestesiología, 2001

28. Dra. Catherine Fischer, Pierre Blanié y Col., Ropivacaína 0.1% más Sufentanil 0.5
mg/ml vs. Bupívacaína 0.1% más sufentanil 0.5%/ml, Revista de Anestesiología;
2000.

29. Dr. Uriah Guevara López, Medicina del Dolor y Paliativa, pag. 21, p 85; Editorial
Corinter, 2002.
30. Theodore Cottol, Estadística en Medicina. ScD, Salvat Editores. S.A. 1979.
ANEXOS
 CUADRO Nº 1

DATOS GENERALES:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON

ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL
BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

Datos generales Grupo A Grupo B

Edad (años)
ξ ± DE 22.67 ± 4.68 23.08 ± 4.8
Mínimo 18 18
Máximo 37 33
Peso (Kg)
ξ ± DE 62.17 ± 6.03 64.54 ± 5.56
Mínimo 50 55
Máximo 72 80
Talla (cms)
ξ ± DE 158 ± 5.8 160.25 ± 5.07
Mínimo 146 152
Máximo 169 168
ASA
I 18 (37.5%) 18 (37.5%)
II 6 (12.5%) 6 (12.5%)
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 2

EVALUACIÓN DEL DOLOR POR MEDIO DE EVA:

Analgesia Epidural en el Trabajo de Parto con Ropivacaína 0.2% vs Bupivacaína

0.2% Hospital Bertha CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE
2002

EVA 5´ 10´ 15´ 20´

Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B
0 12 (25%) - 17 (35.4%) 9 (18.8%) 17 (35.4%) 10 (20.8%) 17 (36.2%) 10 (21.3%)
1
2 4 (8.3%) 3 (6.2%) 2 (4.2%) 7 (14.6%) 3 (6.3%) 9 (18.8%) 3 (6.4%) 9 (19.1%)
3 1 (2.1%) 1 (2.1%)
4 3 (6.3%) 3 (6.3%) 5 (10.4%) 1 (2.1%) 1 (2.1%) 2 (4.3%) 3 (6.4%)
5 2 (4.2%) 5 (10.4%) 1 (2.1%) 1 (2.1%) 2 (4.2%) 3 (6.3%) 1 (2.1%)
6 1 (2.1%) 1 (2.1%) 1 (2.1%) 1 (2.1%) 1 (2.1%)
7
8 2 (4.2%) 8 (16.7%)
9 1 (2.1%)
10 6 (12.5%) 1 (2.1%)
Total 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%) 24 (50%)

(cont.)
EVA 30´ 60 ´ 90´ 120´
Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B
0 20 (44.4%) 10 (22.2%) 18 (40.0%) 5 (11.1%) 16 (37.2%) 8 (18.6%) 12 (28.6%) 13 (31.0%)
1 1 (2.3%)
2 1 (2.1%) 7 (15.6%) 2 (4.4%) 4 (8.9%) 2 (4.7%) 5 (11.6%)
1 (2.4%) 6 (14.3%)
3 1 (2.1%) 1 (2.1%) 1 (2.2%) 1 (2.2%) 1 (2.3%) 2 (4.8%)
4 1 (2.1%) 3 (6.7%) 1 (2.2%) 2 (4.4%) 1 (2.3%) 3 (7.0%)
4 ( 9.5%)
5 1 (2.1%) 6 (13.3%) 3 (7.0%)
3 (7.1%) 1 (2.4%)
6 2 (4.4%) 1 (2.3%)
7 1 (2.2%) 1 (2.2%)
8 1 (2.2%)
9
10 2 (4.7%)
Total 24 (52.2%) 22 (47.8%) 23 (51.1%) 22 (48.9%) 21 (48.8%) 22 (51.2%) 20 (47.6%) 22 (52.4%)
p< 0.05
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 4

COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIA L SISTÓLICA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO

TRABAJO DE PARTO CON
ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOS PITAL BERTHA
CALDERÓN EN EL PERIO DO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Grupo A 24 112.21 13.11 95 130 0.352

PAS basal
Grupo B 24 115.21 8.53 100 130
Grupo A 24 109.92 10.62 95 130 0558
PAS 5´
Grupo B 24 111.46 7.14 100 120
Grupo A 24 108.04 9.50 90 130 0123
PAS 10´
Grupo B 24 104.58 5.09 100 110
Grupo A 24 106.38 7.95 90 120 0.256
PAS 15´
Grupo B 24 104.17 5.04 100 110
Grupo A 24 106.38 8.48 90 120 0.548
PAS 20´
Grupo B 24 105.00 7.22 100 130
Grupo A 24 106.38 8.98 90 120 0.651
PAS 30´
Grupo B 24 105.42 5.09 100 110
Grupo A 24 108.04 11.57 90 140 0.442
PAS 60´
Grupo B 22 105.91 5.90 100 120
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 5

COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIA L DIASTÓLICA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS

BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO AGOS TO –
DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Grupo A 24 68.75 8.75 50 90 .853

PAD basal
Grupo B 24 69.17 6.54 60 80
Grupo A 24 87.96 10.89 60 560 .346
PAD 5´
Grupo B 24 68.33 5.84 60 80
Grupo A 24 63.96 7.07 45 80 .375
PAD 10´
Grupo B 24 65.63 5.77 60 80
Grupo A 24 63.33 8.56 45 80 .649
PAD 15´
Grupo B 24 64.38 7.12 50 80
Grupo A 24 63.13 8.05 50 80 .448
PAD 20´
Grupo B 24 64.79 6.99 50 80
Grupo A 24 65.00 7.66 50 80 .748
PAD 30´
Grupo B 24 64.38 5.58 60 80
Grupo A 24 65.00 6.59 50 80 .519
PAD 60´
Grupo B 22 63.86 5.10 60 75
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 6

COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA

0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL
PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Grupo A 24 83.24 9.46 65 103 .579

PAM basal
Grupo B 24 84.51 6.03 73 93
Grupo A 24 95.28 6.47 72 405 .361
PAM 5´
Grupo B 24 82.71 5.36 73 93
Grupo A 24 78.65 7.06 62 90 .981
PAM 10´
Grupo B 24 78.61 4.50 73 90
Grupo A 24 77.68 7.17 62 90 .982
PAM 15´
Grupo B 24 77.64 5.43 67 87
Grupo A 24 77.54 7.18 65 93 .736
PAM 20´
Grupo B 24 78.19 6.14 70 97
Grupo A 24 78.79 7.14 65 93 .669
PAM 30´
Grupo B 24 78.06 4.39 73 90
Grupo A 24 79.35 7.22 65 93 .409
PAM 60´
Grupo B 22 77.88 4.18 73 87
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 7

COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA MATERNA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS

BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Grupo A 24 90.79 4.66 78 100 .498

FC basal
Grupo B 24 89.88 4.63 82 100
Grupo A 24 88.46 3.97 78 97 .138
FC 5´
Grupo B 24 86.25 5.97 72 100
Grupo A 24 87.21 4.77 78 97 .000
FC 10´
Grupo B 24 77.71 7.35 66 90
Grupo A 24 86.00 5.22 72 96 .000
FC 15´
Grupo B 24 75.00 5.60 66 88
Grupo A 24 85.67 4.67 72 92 .000
FC 20´
Grupo B 24 75.50 7.51 62 98
Grupo A 24 84.79 5.99 66 92 .000
FC 30´
Grupo B 24 74.75 5.17 64 86
Grupo A 24 87.21 5.61 76 100 .000
FC 60´
Grupo B 22 77.18 4.89 68 86
Fuente: Ficha recolección de datos.

CUADRO Nº 8
 COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:

Analgesia Epidural en el Trabajo de Parto con Ropivacaína 0.2% vs Bupivacaína

0.2% Hospital Bertha CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Ropivacaína 0.2% 24 24.33 2.48 20 32 .014

FR basal
Bupivacaína 0.2% 24 22.50 2.52 20 32
Ropivacaína 0.2% 24 21.50 1.47 20 24 .065
FR 5´
Bupivacaína 0.2% 24 22.42 1.86 18 26
Ropivacaína 0.2% 24 20.67 1.63 16 24 .705
FR 10´
Bupivacaína 0.2% 24 20.42 2.76 16 30
Ropivacaína 0.2% 24 20.50 2.06 16 24 .102
FR 15´
Bupivacaína 0.2% 24 18.92 4.17 2 26
Ropivacaína 0.2% 24 20.58 2.47 16 28 .158
FR 20´
Bupivacaína 0.2% 24 19.58 2.36 16 26
Ropivacaína 0.2% 24 20.50 1.89 16 24 .006
FR 30´
Bupivacaína 0.2% 24 19.04 1.58 16 22
Ropivacaína 0.2% 23 21.04 2.16 18 28 .019
FR 60´
Bupivacaína 0.2% 22 19.55 1.95 16 22
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 9

COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA

0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL
PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo p

Grupo A 24 142.67 5.10 136 158 .086

FCF basal
Grupo B 24 145.25 5.10 136 152
Grupo A 24 142.13 3.52 135 152 .974
FCF 5´
Grupo B 24 142.17 5.21 132 150
Grupo A 24 142.13 3.73 134 152 .210
FCF 10´
Grupo B 24 140.33 5.80 130 156
Grupo A 24 141.63 3.85 130 152 .383
FCF 15´
Grupo B 24 140.46 5.23 132 155
Grupo A 24 142.00 3.72 136 152 .308
FCF 20´
Grupo B 24 140.63 5.37 132 155
Grupo A 24 141.96 4.26 133 154 .178
FCF 30´
Grupo B 24 140.43 3.30 136 148
Grupo A 23 142.13 3.31 140 152 .632
FCF 60´
Grupo B 22 141.55 4.74 132 152
Fuente: Ficha recolección de datos.

CUADRO Nº 3
 COMPARACIÓN DEL PERÍODO DE LATENCIA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS

BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

N Media D.E. Mínimo Máximo

Grupo A 24 7.63 1.76 5 10

Latencia Grupo B 24 9.13 2.40 5 13
Total 48 8.38 2.22 5 13
p0.017
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 10

GRADO DE BLOQUEO MOTOR:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON

ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA
CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

Anestésico local
Total
Grupo A Grupo B
24 48
24 (50.0%)
Intensidad de bloqueo (50.0%) (100.0%)
motor 0 0
0
(0%) (0%)
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 11

COMPARACIÓN DE LA INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA :

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS

BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

Anestésico local N Media D.E. p

Grupo A 24 3.63 .49 .303
Contracciones uterinas basal
Grupo B 24 3.46 .51
Grupo A 24 3.79 .51 .751
Contracciones uterinas 30´
Grupo B 24 3.75 .44
Grupo A 24 3.79 .51 .847
Contracciones uterinas 60´
Grupo B 24 3.79 .41
Grupo A 23 3.83 .49 .304
Contracciones uterinas 90´
Grupo B 24 3.83 .56
Grupo A 23 3.83 .49 .062
Contracciones uterinas 120´
Grupo B 17 3.59 .51
Grupo A 9 3.78 .67 .322
Contracciones uterinas 150´
Grupo B 9 3.89 .33
Anestésico local N Media D.E. p
Grupo A 24 38.54 3.75 .635
Duración de la contracción basal
Grupo B 24 36.67 3.81
Grupo A 24 39.79 2.75 .489
Duración de la contracción 30´
Grupo B 24 40.21 1.79
Grupo A 24 39.58 2.52 .496
Duración de la contracción 60´
Grupo B 24 40.21 1.79
Grupo A 23 40.65 3.13 .186
Duración de la contracción 90´
Grupo B 24 40.83 3.51
Grupo A 22 42.50 3.70 .800
Duración de la contracción 120´
Grupo B 17 39.71 3.74
Grupo A 9 43.33 6.12 .023
Duración de la contracción 150´
Grupo B 9 40.56 1.67
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 12

COMPARACIÓN DE TIPO DE PARTO:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE

PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS
BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA
CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

Anestésico local
Total
Grupo A Grupo B
Vagin 23
Casos 23 (47.9%) 46 (95.8%)
Tipo de al (47.9%)
Parto Cesár
Casos 1 (2.1%) 1 (2.1%) 2 (4.2%)
ea
24
Total Casos 24 (50.0%) 48 (100.0%)
(50.0%)
p = 1.0

Fuente: Ficha recolección de datos.

 CUADRO Nº 15

COMPARACIÓN DEL PUNTAJE DE APGAR:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO CON

ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA
CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO – DICIEMBRE 2002

Anestésico
local Total
p = 0.221 Grupo Grupo
A B
Casos 1 1
6 % del
2.1% 2.1%
Total
APGA Casos 2 2
7 % del
R 1´ 4.2% 4.2%
Total
Casos 23 22 45
8 % del 93.8
47.9% 45.8%
Total %
Casos 24 24 48
Total % del 100.
50.0% 50.0%
Total 0%
Anestésico
local
Total
p = 0.312 Grup Grup
oA oB
Casos 1 1
8 % del
2.1% 2.1%
APGA Total
R 5´ Casos 23 24 47
9 % del 97.9
47.9% 50.0%
Total %
Casos 24 24 48
Total % del 100.
50.0% 50.0%
Total 0%
Fuente: Ficha recolección de datos.
 CUADRO Nº 14

EFECTOS ADVERSOS:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE

PARTO CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS
BUPIVACAÍNA 0.2% HOSPITAL BERTHA
CALDERÓN EN EL PERIODO AGOSTO –
DICIEMBRE 2002

Anestésico local
Grupo Grupo Total
A B
Efectos 24 (50.0%) 24 48
(50.0%) (100.0%)
Adverso
0
s (0%)
0 (0%) 0 (0%)
Fuente: Ficha recolección de datos
 CUADRO Nº 13

COMPARACIÓN DEL TIEMPO DE ANALGESIA:

ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO

CON ROPIVACAÍNA 0.2% VS BUPIVACAÍNA 0.2%
HOSPITAL BERTHA CALDERÓN EN EL PERIODO
AGOSTO – DICIEMBRE 2002

Me D. Míni Máxi
N
dia E. mo mo
Grupo 102.
Tiem 24 2.6 90 110
A 1
po de
Grupo
analg 24 64 13 50 80
B
esia
Total 48 83 7.8 70 95

p0.02
Fuente: Ficha recolección de datos.
 Comparación de la respuesta hemodinámica en Presión
arterial sistólica

118

116

114

112

110

108

106

104

102

100

98
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

73
 Comparación de la respuesta hemodinámica en Presión
arterial diastólica

90

85

80

75

70

65

60

55

50
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

74
 Comparación de la respuesta hemodinámica en Presión
arterial media

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

75
 Comparación de la respuesta hemodinámica en
Frecuencia Cardiaca

95

90

85

80

75

70

65

60

55
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

76
 Comparación de la respuesta en Frecuencia Respiratoria

30

25

20

15

10

0
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

77
 Comparación de la respuesta hemodinámica en
Frecuencia Cardiaca Fetal

144

142

140

138

136

134

132

130
Basal 5´ 10´ 15´ 20´ 30´ 60´

Grupo A Grupo B

78
Evaluación del dolor en el trabajo de parto
entre Ropivacaína 0.2% vs Bupivacaína 0.2%

79
 HOJA RECOLECCIÓN DE DATOS

ESTUDIO COMPARATIVO DE ROPIVACAÍNA AL 0.2% Y Bupivacaína AL 0.2%

Paciente No.: _________

Datos Personales: _______________________________________________________________

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________
No. Expediente: _______________
Edad: ___________
Peso: ___________
Talla: ___________

Datos Obstétricos
G ____P ____ A ____ C ____ Dilatac. Cervical _______ CM Borramiento___________

Semanas de Gestación: _____________

Valoración Analgésica por medio Escala Visual Análoga

Prebloqueo EVA _________
5 min 10 min 15 min 20 min 30 min 60 min
Postbloqueo EVA ______ ______ ______ ______ ______ ______

Valoración Previa Bloqueo

PA ________ FCM ________ FR ________

Procedimiento Analgésico
Bloqueo Epidural: Hora _______________
Solución Infundida ___________ ml
Sitio Punción L ____/ ____

Eventos durante la punción:

Punción Dural SI ______ NO ______
Inyección IV SI ______ NO ______
Otros _____________

Tipo Fármaco: _______________

Latencia: _________ min.
Tiempo de analgesia:___________ min.

Efectos Adversos
Temblores Vómitos Nauseas Hipotensión

Bradicardia Otros

80
Forma de Nacimiento: Parto Cesárea

Indicación de Cesárea: ____________

Datos del Producto:

APGAR ________
Complicaciones fetales:
Circular de Cordón: SI _______ NO _______
Otros elementos al nacimiento: _____________________________________________
Complicaciones maternas:
Hemorragias: SI ______ NO ______
Otros: ________________________________________________

Constantes vitales Postbloqueo

Tipo Min TAS TAD TAD FCM FR FCF SPO2
5 min__________________________________________________________________
10 min_________________________________________________________________
30 min____________________________________________________________________
C/30 min_______________________________________________________________
C/30 min_______________________________________________________________
C/30 min_______________________________________________________________
C/30 min_______________________________________________________________
C/30 min_______________________________________________________________

Actividad Uterina cada 30 min (Contracciones en 10 min)

No. de Contracciones Duración en Segundos
30 min _______ ________
30 min _______ ________
30 min _______ ________
30 min _______ ________
30 min _______ ________
30 min _______ ________

Escala Bromage Primera Dosis

Tpo. en min Nulo 0% Parcial 33% Casi compl. 66% Completo 100%
5
10
15
20
30
C/30
C/30

81