La Extracción Dentaria

Gilligan • Ulfohn
La extracción
dentaria
Técnicas y aplicaciones clínicas
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La extracción
dentaria
La extracción
dentaria
JORGE MARCELO GILLIGAN

Doctor en Odontología
Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología,
Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
ADRIÁN GUSTAVO ULFOHN

Doctor en Odontología
Profesor Adjunto de la Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología,
Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
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ilustrado por Walter García. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de
Buenos Aires. : Médica Panamericana, 2014. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las
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nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conoci-
miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en
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los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado
1. Odontología. I. Ulfohn, Adrián Gustavo II. García, Walter , ilus. III. toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea
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Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
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Colaboradores
VIVIANA ALCAZAR CRISTINA ANDREA LEDESMA

Odontóloga Odontóloga
Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina Argentina
LAURA ALICIA ELIZABETH ASTORGA ENRIQUE JORGE LEHNER ROSALES

Odontóloga Doctor en Odontología
Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad Profesor Titular de Cirugía Buco-Maxilo-Facial,
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Argentina
CÉSAR LUIS MALATESTA
LUCAS ANDRÉS BONINI Odontólogo
Odontólogo Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
Argentina
ANA PATRICIA MORALES
CYNTHIA EVELIN CUNNINGHAM Odontóloga
Odontóloga Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
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GRACIELA SUSANA MUSSO
FERNANDO DANIEL GARCÍA Odontóloga
Doctor en Odontología Profesora Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Argentina
JOSÉ GABRIEL SANTOLINO
JORGE MARCELO GILLIGAN Odontólogo
Doctor en Odontología Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad
Profesor Titular, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
Argentina
ADRIÁN GUSTAVO ULFOHN
MAURICIO ANDRÉS GRECO Doctor en Odontología
Odontólogo Profesor Adjunto, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad de
Profesor Asistente, Cátedra de Cirugía II-B, Facultad Odontología, Universidad Nacional de Córdoba,
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Prólogo
PROF. DR. RICARDO A. Es para mí una gran satisfacción haber sido designado para escribir el pró-
CASTRO
logo de esta obra, realizada por los profesores Dr. Jorge M. Gilligan y
Ex Profesor Titular de la
Dr. Adrián G. Ulfohn. A ambos los conozco desde su época juvenil, como
Cátedra de Cirugía II-B
Facultad de Odontología alumnos, y vi su constancia, dedicación, esfuerzo y progreso en el desempeño
Universidad Nacional de de su profesión. Pude observar la evolución y el crecimiento científico que
Córdoba, Argentina tuvieron en la Cátedra de Cirugía II-B de la Facultad de Odontología de la
—
Universidad Nacional de Córdoba.
Esta obra, que trata los aspectos más relevantes de la extracción dentaria y
sus diferentes técnicas, no es “un libro más” sobre el tema, sino que el lector
va a encontrar en él una descripción amena, detallada y fácilmente entendible
de la problemática que plantea esta disciplina dentro del ámbito de la
Odontología.
He sido testigo del trabajo realizado por estos profesionales en su labor coti-
diana en la docencia e investigación, como también en la obtención de la
documentación con la que ilustran el texto, en el que ponen de manifiesto la
solidez de los conocimientos adquiridos y el interés que poseen para valorar-
los en los diferentes capítulos. Los autores exponen con amplitud la necesidad
de realizar una correcta historia clínica, acompañada de una buena inspección
y estudio radiográfico, hasta llegar al diagnóstico de la afección que sufre el
paciente y, a partir de allí, proponer el tratamiento adecuado para cada caso.
El lector encontrará una minuciosa descripción de las principales técnicas
anestésicas aplicadas con mayor frecuencia. Se encaran los distintos procedi-
mientos utilizados en la avulsión de piezas dentarias normalmente erupcio-
nadas, ya sea por vía alveolar, o por la técnica del colgajo o de odontosección.
Se indica y se describe el instrumental que debe emplearse en cada caso, y se
enseñan con precisión las maniobras utilizadas para obtener el objetivo bus-
cado. Se dispone, asimismo, de un capítulo especial dedicado a la extracción
de restos radiculares, y de otro que describe uso de los elevadores en exodon-
cia, sus fundamentos técnicos y su aplicación clínica. En el gran capítulo de
“Dientes retenidos”, se presentan, con solvencia, las distintas conductas por
adoptar, las variantes de ubicación y posición que tienen estos elementos en
los maxilares, la frecuencia con que se encuentran en esa condición y el diag-
nóstico por imágenes que se realiza para el estudio de su problemática. Se
brinda una acabada descripción del instrumental que se utiliza según los casos
y se indican las técnicas quirúrgicas destinadas a obtener la resolución de
situaciones clínicas relacionadas con los riesgos naturales (accidentes y com-
plicaciones) que se pueden presentar.
Todos los capítulos cuentan con un profuso soporte de ilustraciones, gráfi-
cos y bibliografía actualizada, que proveen al lector una fuente clara y amena
de nuevos y destacados conocimientos.
Prefacio
En cumplimiento de múltiples promesas efectuadas a estudiantes, ex alumnos

y colegas, referidas a satisfacer sus consultas e inquietudes en lo que atañe a la
problemática de una práctica cotidiana, como la extracción dentaria, surgió el
interés por concebir esta obra. En ella pretendimos condensar el resultado del
esfuerzo y la experiencia acumulados a lo largo de nuestra trayectoria en el ejer-
cicio de esta disciplina, con el convencimiento de poder materializar en estas
páginas un aporte digno a la enseñanza y la práctica de las diferentes técnicas de
anestesia local y extracción de elementos dentarios normalmente implantados,
ectópicos, supernumerarios y retenidos. El objetivo propuesto ha sido exponer
acabadamente estos temas dentro de los límites más sintéticos posibles, sin per-
juicio de ofrecer una clara explicación de los contenidos específicos de cada uno.
La Exodoncia, como rama de la Cirugía Dentomaxilar, no tiene en realidad
fronteras definidas, ya que requiere, para su puesta en práctica, el estudio de
otras disciplinas odontológicas, como Anatomía Patológica, Fisiología,
Farmacología, Semiología o Radiología, que conforman un bagaje de conoci-
mientos básicos, necesarios para encarar el acto operatorio con solvencia y capa-
cidad, enfatizando la correlación entre una valoración diagnóstica clínicamente
completa y el diagnóstico por imágenes, como fundamentos ineludibles para una
correcta elección de la técnica quirúrgica por aplicar en cada caso.
La distribución de los temas tratados en capítulos estructurados sobre la base
de un estudio pormenorizado de las distintas técnicas anestésicas locales, pasan-
do luego por la extracción de dientes normalmente implantados por vía alveolar,
colgajo u odontosección, extracción de raíces, uso de elevadores y finalmente
toda la problemática de la retención dentaria, facilitará el uso de este libro por
parte de estudiantes y profesionales jóvenes, quienes podrán acceder a su conte-
nido interrelacionando temas afines, asimilándolos coherentemente desde lo
más simple hasta lo más complejo.
Se ha dedicado en esta obra un importante carácter ilustrativo al desarrollo de
cada procedimiento quirúrgico, en la esperanza de que el lector pueda recono-
cer y valorar sus fundamentos científicos de manera clara y precisa, combinan-
do la exposición conceptual y técnica vertida con su aplicación clínica, guiándo-
lo para alcanzar resultados satisfactorios y exitosos en su práctica quirúrgica. Las
ilustraciones fueron realizadas especialmente para este texto, apelando a una
constante originalidad y didáctica. Las secuencias clínicas expuestas forman
parte de una importante casuística elaborada tras muchos años de labor docen-
te y asistencial en los claustros universitarios, como también en la práctica pro-
fesional cotidiana.
En nuestro más ferviente deseo que el presente libro resulte de utilidad en la
difícil tarea de formación del futuro profesional, y que constituya una apoyatura
constante y fructífera para el odontólogo generalista, así como para quienes se
encuentren familiarizados con la temática de esta disciplina, o se dediquen a ella
diariamente en su ejercicio profesional.
X PREFACIO
[Prefacio]
Vaya en estas líneas un sincero y respetuoso homenaje a nuestros maestros de

la odontología en general y de la cirugía en particular, quienes guiaron nuestras
primeras experiencias en las prácticas relacionadas con esta especialidad.
Nos sentimos obligados a expresar un profundo sentimiento de gratitud a cada
uno de los colaboradores de esta obra, por su cordial cooperación en su prepa-
ración y la constancia en su desinteresada labor.
Un sincero agradecimiento a Editorial Médica Panamericana, que nos posibi-
litó la concreción de este anhelo.
Un reconocimiento especial a la Universidad Nacional de Córdoba y a la
Facultad de Odontología en especial, donde desarrollamos nuestra labor docen-
te, que nos honraron con los títulos académicos que hoy poseemos y que nos
enorgullecen.
Los
autores
Índice
COLABORADORES — V Riesgos naturales de la extracción

PRÓLOGO — VII dentaria — 81
PREFACIO — IX Síntesis conceptual — 91
1 Anestesia local — 1 3 Extracción por colgajo con

Diferentes métodos anestésicos — 2 alveolectomía — 93
Métodos físicos — 2 Indicaciones de la extracción por colgajo
Métodos mecánicos — 2 con alveolectomía — 94
Métodos químicos — 2 Indicaciones clínicas — 94
Drogas anestésicas — 2 Indicaciones radiográficas — 95
Mecanismo de acción de los anestésicos Contraindicaciones — 95
locales — 3 Ventajas que ofrece la técnica — 96
Técnicas anestésicas — 3 Instrumental — 97
Riesgos naturales de la anestesia Tiempos quirúrgicos — 100
local — 34 Diéresis de tejidos blandos — 100
Síntesis conceptual — 38 Incisión — 100
Decolado y preparación del colgajo — 103
2 Exodoncia — 41 Diéresis de tejidos duros. Osteotomía — 104
Indicaciones y contraindicaciones de la Exéresis — 105
extracción dentaria — 42 Extracción propiamente dicha — 105
Instrumental específico para realizar Tratamiento de la cavidad alveolar — 105
extracciones dentarias — 46 Síntesis — 106
Preoperatorio — 51 Síntesis conceptual — 111
Posición paciente-operador —54
Tiempos quirúrgicos de la extracción dentaria 4 Extracción por odontosección — 113
por vía alveolar — 57 Indicaciones de la extracción por
Diéresis — 57 odontosección — 114
Exéresis — 57 Ventajas que ofrece la técnica — 115
Prehensión — 57 Instrumental — 116
Luxación — 58 Técnica quirúrgica — 117
Tracción — 59 Odontosección en molares inferiores — 118
Síntesis — 60
Odontosección en molares superiores — 125
Posoperatorio — 61
Extracción de elementos permanentes Síntesis conceptual — 132
normalmente implantados — 62
Extracción de elementos dentarios del maxilar 5 Extracción de raíces — 133
superior — 62 Clasificación — 133
Extracción de elementos dentarios del maxilar Generalidades sobre la técnica
inferior — 72 quirúrgica — 133
Proceso de cicatrización alveolar Medidas previas — 134
posextracción dentaria — 78 Anestesia — 134
XII ÍNDICE
Extracción de raíces por vía 7 Dientes retenidos — 169

alveolar — 134 Generalidades — 169
Dientes unirradiculares — 135 Frecuencia — 171
Raíces que emergen del reborde alveolar, Patogenia de la retención dentaria — 172
manteniendo su integridad, sin estar cubiertas Razones embriológicas — 172
por encía — 135 Obstáculos mecánicos — 172
Raíces profundamente cariadas por debajo Causas generales — 175
del margen gingival o del reborde alveolar, Accidentes originados por los elementos
con remanente dentario socavado o con diversas retenidos — 176
anomalías — 135
Accidentes mecánicos — 177
Dientes multirradiculares — 136
Accidentes mucosos — 179
Raíces que emergen del reborde alveolar, separadas
Accidentes celulares — 179
entre sí por el proceso de caries o por fracturas
Accidentes infecciosos — 180
de antigua data — 137
Accidentes nerviosos y neurotróficos — 180
Raíces unidas por un margen de tejido
dentario — 137 Accidentes tumorales — 180
Técnica del alvéolo libre — 138 Predisposición a las fracturas
Extracción de fragmentos apicales — 142 mandibulares — 183
Actitud frente a la retención
Extracción de ápices por vía alveolar — 142
dentaria — 183
Extracción de ápices por técnica de colgajo — 143
Conducta expectante — 183
Síntesis conceptual — 146
Conducta profiláctica — 184
Conducta terapéutica — 184
6 Aplicación de elevadores en
exodoncia — 149
Indicaciones para la aplicación de 8 Terceros molares inferiores
elevadores — 150
retenidos — 188
Contraindicaciones para la aplicación
Topografía de la región — 188
de elevadores — 151
Etiopatogenia — 188
Reglas para el uso de elevadores — 152
Condiciones embriológicas — 188
Partes constitutivas de un elevador — 152
Condiciones anatómicas — 189
Diferentes elevadores — 152
Accidentes provocados por la retención del tercer
Aplicación de distintos tipos de elevadores
molar inferior — 191
según su diseño original — 153
Accidentes infecciosos. Pericoronaritis — 191
Elevadores Clev Dent — 153
Accidentes tumorales — 194
Elevadores de Winter — 155
Accidentes mecánicos — 194
Elevadores de Barry — 156
Examen clínico-radiológico del tercer molar
Elevadores de Vilma Aimar — 157
inferior retenido — 195
Tiempos quirúrgicos — 158
Examen clínico — 196
Principios físicos en los que se basa la
Examen radiográfico — 196
aplicación de elevadores en exodoncia — 159
Clasificaciones de los terceros molares
Principio de cuña — 159
inferiores retenidos — 201
Principio de palanca — 161
Clasificación de Winter — 201
Principio de rueda y eje — 163
Elevadores indispensables en la práctica Clasificación de Pellg y Gregory — 202
diaria — 166 Clasificación de Ries Centeno — 203
Síntesis conceptual — 166 Tratamiento quirúrgico del tercer molar
inferior retenido — 203
ÍNDICE XIII
Preoperatorio — 203 Estudio clínico-radiográfico — 241

Anestesia — 203 Inspección — 241
Diéresis de tejidos blandos; incisión y despegamiento Palpación — 242
del colgajo — 204 Examen radiográfico — 242
Diéresis de tejidos duros. Osteotomía — 205 Clasificacion de los caninos superiores
Exéresis. Luxación y extracción retenidos — 250
propiamente dicha — 206 Técnica quirúrgica para la extracción de
Tratamiento de la cavidad — 210 los caninos superiores retenidos — 250
Reposición del colgajo y sutura — 212 Caninos retenidos por palatino — 253
Posoperatorio — 212 Caninos retenidos por vestibular — 259
Germectomía — 213 Caninos en retención transalveolar — 264
Síntesis conceptual — 218 Caninos retenidos en maxilares
desdentados — 268
9 Terceros molares superiores Posoperatorio — 269
retenidos — 221 Síntesis conceptual — 269
Introducción — 221
Patogenia — 222 11 Caninos inferiores retenidos y otras
Anatomía quirúrgica — 222 retenciones dentarias — 271
Patogenia — 272
Accidentes — 272
Diagnóstico de la retención del canino
Técnicas radiográficas intraorales — 224
inferior — 272
Técnicas radiográficas extraorales — 225
Clasificacion de los terceros molares superiores
retenidos — 226
Clasificacion de los caninos inferiores
Técnica quirúrgica para la extracción del tercer
retenidos — 274
molar superior retenido — 227
Técnica quirúrgica para la extracción
Anestesia — 227
de los caninos inferiores retenidos — 275
Incisión — 228
Caninos retenidos por vestibular — 277
Decolado — 229
Caninos retenidos por lingual — 282
Osteotomía — 229
Otras retenciones dentarias — 285
Luxación y extracción — 229
Tratamiento de la cavidad — 230
Sutura — 230
12 Dientes supernumerarios — 293
Medidas posoperatorias — 230
Generalidades — 293
Estudio clínico — 296
Estudio radiográfico — 297
10 Caninos superiores retenidos — 237
Tratamiento quirúrgico de los dientes
Clínica de la retención del canino
supernumerarios — 299
superior — 237
Tratamiento quirúrgico de los dientes
Patogenia — 238
suplementarios — 302
Causas locales — 238 Síntesis conceptual — 303
Causas generales — 239
Accidentes provocados por la retención
del canino superior — 239 Índice analítico — 305
1
ANESTESIA LOCAL
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
DIFERENTES MÉTODOS ANESTÉSICOS TÉCNICAS ANESTÉSICAS
DROGAS ANESTÉSICAS RIESGOS NATURALES DE LA ANESTESIA LOCAL
PRESENTACIÓN
Las distintas técnicas que se emplean para realizar extracciones dentarias demandan la insensibilización del sector
donde éstas se efectúan, con el objetivo primordial de anular la presencia del dolor durante su puesta en práctica. La
supresión del dolor fue considerada como “una de las más grandes conquistas de la humanidad”, lo que fue posible
con el advenimiento de la anestesia. Para aprovechar al máximo todos los beneficios que ésta ofrece, es necesario estar
familiarizado con los efectos farmacológicos de los anestésicos locales, con las diferentes técnicas anestésicas y con las
medidas de seguridad por adoptar en cada caso. Asimismo, deben tenerse en cuenta las condiciones anatómicas y
fisiológicas, así como los factores psicosomáticos propios del paciente, que determinan las variables clínicas de cada
método anestésico en particular.
INTRODUCCIÓN la conciencia. Si bien este vocablo es empleado

mediante el uso corriente para aludir al procedi-
La palabra anestesia proviene etimológicamente miento que se utiliza para suprimir el dolor, en la
del idioma griego, donde a significa sin, y estesis práctica significa suprimir la sensibilidad en sus
significa sensibilidad. Es la supresión reversible de diferentes formas. Muchos años de experiencias
la sensibilidad dolorosa, táctil y propioceptiva en clínicas han demostrado el valor y la eficacia de la
un área circunscrita del organismo, sin pérdida de anestesia local en la práctica odontológica, acen-
2 LA EXTRACCIÓN DENTARIA. TÉCNICA Y CLÍNICA
tuando aún más su trascendencia en la cirugía den- lidad. Ésta, a su vez, es de corta duración, pero
toalveolar, donde juega un papel preponderante. puede ser suficiente como para permitir posterior-
Por lo tanto, tratándose de un procedimiento habi- mente una punción indolora con una aguja para
tual en la práctica quirúrgica, deben considerarse inyección.
las crecientes exigencias de los pacientes, así como
los avances técnicos y los progresos farmacológicos Métodos químicos
logrados en la actualidad, que permiten seleccionar
Es el método de elección en exodoncia y en la
adecuadamente estos fármacos, aprovechando al
máximo sus beneficios y limitando sus riesgos. mayoría de los procedimientos odontológicos.
Corresponde a la insensibilización que se logra a
partir de la aplicación de drogas anestésicas.
DIFERENTES MÉTODOS ANESTÉSICOS
Para lograr el efecto anestésico se pueden em- DROGAS ANESTÉSICAS

plear diversos métodos, aunque en la práctica qui-
Las soluciones anestésicas inyectables se
rúrgica cotidiana se recurre casi con exclusividad a
encuentran constituidas químicamente por una
la inyección de compuestos químicos que, al entrar
base acuosa del clorhidrato del anestésico corres-
en contacto con las terminaciones nerviosas perifé-
pondiente, con el agregado de otros componen-
ricas, anulan la transmisión del impulso nervioso
tes destinados a optimizar la eficacia de su efecto
sensitivo hacia los centros nerviosos superiores. Sin
y a contrarrestar efectos indeseados. El más
embargo, existen otros procedimientos a través de
importante de estos elementos lo constituye el
los cuales se logra obtener un efecto similar, aunque
vasoconstrictor, que prolonga la permanencia del
fugaz y de escasa efectividad. En consecuencia, los
anestésico en el sitio donde éste fue depositado,
diferentes métodos para obtener anestesia local pue-
disminuyendo su velocidad de absorción, prolon-
den clasificarse en físicos, mecánicos y químicos.
gando el efecto anestésico y disminuyendo al
mismo tiempo su toxicidad, ya que al reducir la
Métodos físicos luz de los vasos impiden su penetración en forma
El efecto anestésico se logra mediante la aplica- directa al torrente sanguíneo. Desde el punto de
ción de frío a nivel de la zona a insensibilizar, como vista quirúrgico, los vasoconstrictores aportan
por ejemplo con la utilización de un chorro de clo- ventajas incuestionables, ya que al producir
ruro de etilo. No es un método válido para realizar isquemia provocan la formación de un campo
extracciones dentarias, pero puede resultar de uti- blanco con un importante efecto hemostático
lidad para efectuar la punción y el drenaje de un local. Poseen además un efecto sistémico desfa-
absceso. vorable, ya que pueden provocar excitación car-
díaca de variada consideración. Entre estas sus-
tancias, se asocian por lo general a los anestésicos
Métodos mecánicos
locales drogas como la adrenalina (epinefrina), la
La compresión prolongada del sito a insensibili- noradrenalina o la felipresina. Las soluciones así
zar provoca una isquemia transitoria. En conse- constituidas se presentan comercialmente
cuencia, la reducción brusca de flujo sanguíneo en en forma de cartuchos o anestubos conteniendo
el sector causa una pérdida localizada de la sensibi- 1,8 cc de solución anestésica (fig. 1-1).
CAPÍTULO 1 | ANESTESIA LOCAL 3
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
1
La acción farmacológica esencial de estas drogas
es, como ya fue expresado, el bloqueo temporal de la
2
conducción nerviosa sensitiva, acción que se extien-
de a la totalidad del territorio inervado por estas
fibras. Sin embargo, el mecanismo íntimo por el cual
ésta se produce responde a diversas teorías, entre las
3
Fig. 1-1. Cartuchos predosificados de solución anestésica local (anes- cuales se destacan la de la precipitación y coagula-
tubos), para ser utilizados con jeringas tipo Carpule.
ción ultramicroscópica de Bernard, la teoría de
Traube, referida a la disminución de la tensión
El efecto benéfico del vasoconstrictor radi- superficial, la de Meyer-Overton, relacionada con la
4
ca fundamentalmente en el hecho de que, solubilidad de los lipoides, la de Warburg, que hace
al reducir la velocidad de absorción de la referencia a la absorción ionizada del anestésico a
sustancia anestésica, aumentando su con-
partir del líquido extracelular, o la teoría de la per-
centración en el sitio deseado y su período
5
de utilidad, impide su difusión al torrente meabilidad celular alterada por factores fisicoquími-
sanguíneo, evitando así la posibilidad de cos. Siguiendo la concepción más aceptada, las solu-
que produzca efectos locales y sistémicos ciones anestésicas locales previenen el pasaje nor-
indeseados. mal de iones a través de la membrana de las células
6
que componen la fibra nerviosa, bloqueando la con-
A la composición de las soluciones anestésicas se ducción de los impulsos. Este mecanismo se produ-
agregan también agentes conservantes antimicrobia- ce cuando el anestésico impide el pasaje de sodio a
7
nos y soluciones isotónicas como el cloruro de sodio. través de la membrana celular, deprimiendo de ese
Desde el punto de vista farmacológico, la molécula modo la excitabilidad, la velocidad de despolariza-
de los anestésicos locales está constituida por dos ción y la amplitud del potencial de acción hasta
componentes diferentes, uno hidrosoluble y otro niveles donde ya no es capaz de excitar la membra-
8
liposoluble, unidos entre sí por un enlace químico na en reposo colindante y de generar un nuevo
cuya naturaleza permite clasificar a estas drogas en potencial de acción.
dos grandes grupos, según se trate de una unión del
grupo éster o del grupo amida (cuadro 1-1).
TÉCNICAS ANESTÉSICAS 9
CUADRO 1-1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES En la actualidad, la aplicación de un anestésico

local debe encaminarse hacia la mayor simplifica-
10
Derivados del grupo Derivados del grupo ción en beneficio del paciente. Por lo tanto, el éxito
éster amida
de realizar una anestesia local satisfactoria va a
Procaína Lidocaína depender, en gran medida, del conocimiento y la
11
destreza para aplicar diferentes técnicas para insen-

Tetracaína Prilocaína
sibilizar los tejidos que luego serán abordados qui-
Propoxicaína Mepivacaína rúrgicamente. Como fue explicado anteriormente,
dichas técnicas difieren no sólo por la esencia
12
Butetamina Carticaína misma de sus aspectos técnicos sino fundamental-

mente por las características de la estructura ner-
viosa sobre la cual la sustancia anestésica es deposi- vios dentarios posteriores, dentario anterior, esfeno-
tada. A los fines de lograr un entendimiento acabado palatino, palatino anterior, dentario inferior, lingual y
de cada uno de estos procedimientos, se describirán bucal.
las diferentes anestesias infiltrativas terminales y
posteriormente las técnicas regionales a las princi- Anestesia infiltrativa terminal
pales ramas del V par craneal.
Con excepción de la insensibilización tópica de las
terminaciones nerviosas más superficiales, las técni-
Anestesia infiltrativa
cas infiltrativas se realizan inyectando la solución
Las diferentes técnicas anestésicas por infiltración, insensibilizante en un sitio determinado, mediante
pueden clasificarse teniendo en cuenta el tipo de el empleo de cartuchos predosificados aplicados con
estructura nerviosa sobre la cual será depositada la jeringas tipo Carpule y agujas descartables de dife-
solución anestésica para provocar su efecto insensi- rente longitud (fig. 1-2). Cualquiera de las técnicas
bilizante (cuadro 1-2). comprendidas en este grupo demanda de una serie
de medidas previas que deben considerarse muy
Anestesia infiltrativa troncular especialmente para evitar el arrastre de material
contaminado hacia el interior de los tejidos infiltra-
Es aquel procedimiento en el cual se deposita la
dos. Por lo tanto, se deben volver asépticos los labios
solución anestésica directamente en contacto con y tegumentos que los rodean pincelando estas zonas
un tronco nervioso. En la práctica quirúrgica, las con tinturas antisépticas. Seguidamente, se aísla el
ramas nerviosas más importantes cuya anestesia campo quirúrgico con gasas estériles ubicadas a
bloquea la sensibilidad de amplios territorios de la nivel del surco mucoyugal, tanto por la zona mesial
cavidad bucal, especialmente de la región dento
como distal del sector donde se efectuará la pun-
alveolar, corresponden al V par craneal o nervio ción. La mucosa correspondiente debe ser cuidado-
trigémino, como los nervios maxilar superior e samente secada con un trozo de gasa, luego se le
inferior. debe aplicar el tópico con un apósito o hisopo embe-
bido en solución antiséptica y finalmente debe
Anestesia infiltrativa regional secarse con gasas absorbentes (fig. 1-3).
Esta técnica se realiza poniendo en contacto la
solución anestésica con una rama importante, ya
sea colateral o terminal, de un tronco nervioso. Es un CUADRO 1-2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANESTESIAS
INFILTRATIVAS
procedimiento ampliamente difundido en exodon-
cia, ya que se emplea cotidianamente para la extrac- • Anestesia infiltrativa troncular
ción de piezas dentarias cuando es necesario el blo- • Anestesia infiltrativa regional
queo de la conducción nerviosa de amplios sectores • Anestesia infiltrativa terminal
inervados por esos nervios, o cuando las condiciones – Anestesia submucosa superficial
– Anestesia supraperióstica o submucosa profunda
anatómicas o patológicas del caso por tratar deman-
– Anestesia subperióstica
dan la realización de deposiciones anestésicas aleja-
– Anestesia intraperiodontal
das del sitio de trabajo. Se emplean estos procedi- – Anestesia intraseptal
mientos para las anestesias regionales a las ramas ter- – Anestesia intrapulpar
minales de los nervios maxilar superior e inferior, – Anestesia intraósea
como las que se efectúan para insensibilizar los ner-
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A B
4
Fig. 1-2. Jeringas metálicas tipo Carpule (A) y agujas descartables de diferente longitud (B).
5
Anestesia tópica, de superficie o de contacto Anestesia submucosa profunda o supraperióstica
Se emplea generalmente como paso previo a las Es la técnica anestésica utilizada con mayor fre-
restantes técnicas anestésicas por inyección, para cuencia en la práctica odontológica. Su objetivo
6
evitar la sensación dolorosa provocada por la pun- primordial consiste en la insensibilización de la
ción. Para ello es necesario secar la mucosa cuida- pulpa dentaria, el ligamento periodontal, el hueso
dosamente con gasas estériles. El anestésico que se alveolar que contiene al elemento dentario y los
aplica a continuación, se presenta comercialmente tejidos blandos adyacentes. Se indica para la
7
en forma de pomada, gel o aerosol. extracción de la totalidad de las piezas dentarias
superiores y las del sector anterior del maxilar infe-
rior. El método se realiza llevando la solución anes-
Anestesia submucosa superficial
tésica inmediatamente por debajo de la mucosa
8
Consiste en la aplicación del anestésico local para ser depositada sobre el periostio, a través del
inmediatamente por debajo de la mucosa. Su utili- cual se difunde a expensas de la mayor o menor
zación se restringe fundamentalmente al drenaje permeabilidad del hueso, hasta alcanzar las termi-
de abscesos, ya que su efecto es prácticamente con- naciones nerviosas periféricas que brindan inerva- 9
finado a la mucosa donde se efectúa la punción, sin ción a las estructuras mencionadas (fig. 1-5). Se
abarcar los planos tisulares más profundos. Con utiliza una jeringa Carpule con aguja corta, con su
este propósito se utiliza la misma jeringa Carpule bisel dirigido hacia el hueso, con la cual se puncio-
10
que se emplea en todas estas técnicas, con una na a nivel del fondo de surco vestibular correspon-
aguja corta y delgada cuyo bisel se dirige en senti- diente a la pieza a insensibilizar, preferentemente
do contrario a la tabla alveolar, es decir, hacia la desde mesial, lo cual reditúa accesibilidad, facili-
11
mucosa (fig. 1-4), puncionándose en forma de ani- tando la visualización de las maniobras que se efec-
llo en torno a la colección purulenta, ya que la túan. En cambio, a la altura de los incisivos centra-
enorme cantidad de bacterias patógenas presente les superiores, la presencia de la espina nasal ante-
en los tejidos infectados promueve el riesgo de rior determina que el eje jeringa-aguja deba dirigir-
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extender el cuadro séptico hacia los tejidos adya- se ligeramente desde distal para salvar este reparo
centes. óseo. La aguja debe penetrar entre la mucosa y el
A B
C D
Fig. 1-3. Medidas preanestésicas. Aseptización peribucal (A), aisla-

miento relativo del campo quirúrgico (B), secado de la mucosa (C),
topicación de la zona de punción con tintura antiséptica (D) y secado
con gasas absorbentes (E). E
periostio en dirección paralela a la tabla vestibular anestésico mediante la insensibilización de la encía

hasta llegar a las proximidades del ápice radicular, palatina o lingual correspondiente. Ello demanda
donde se depositan lentamente las tres cuartas par- de una nueva punción, que en el maxilar superior
tes de la solución anestésica contenida en el cartu- se efectúa sobre la fibromucosa palatina aproxima-
cho predosificado. Para realizar extracciones den- damente a 1,5 cm del margen gingival, en un punto
tarias, es necesario efectuar el cierre del circuito casi equidistante entre ésta y el rafe medio del pala-
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Fig. 1-4. Anestesia infiltrativa terminal submucosa superficial. Fig. 1-5. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa
profunda).
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dar, donde el tejido es más laxo y menos adheren- Al igual que en la arcada superior, la punción se
te. En ese sitio, se deposita el cuarto restante de realiza a nivel del fondo de surco vestibular corres-
líquido anestésico (caso clínico 1-1). En el maxilar pondiente al elemento a extraer, mientras que por
inferior, su aplicación se limita al sector anterior. lingual se punciona aproximadamente a 5 mm del
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CASO CLÍNICO
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Caso clínico 1-1. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa profunda). Punción a nivel del fondo
del surco vestibular (A) y punción del lado palatino (B).
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Fig. 1-4. Anestesia infiltrativa terminal submucosa superficial. Fig. 1-5. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa
profunda).
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dar, donde el tejido es más laxo y menos adheren- Al igual que en la arcada superior, la punción se
te. En ese sitio, se deposita el cuarto restante de realiza a nivel del fondo de surco vestibular corres-
líquido anestésico (caso clínico 1-1). En el maxilar pondiente al elemento a extraer, mientras que por
inferior, su aplicación se limita al sector anterior. lingual se punciona aproximadamente a 5 mm del
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CASO CLÍNICO
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Caso clínico 1-1. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica (submucosa profunda). Punción a nivel del fondo
del surco vestibular (A) y punción del lado palatino (B).
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1-2. Anestesia infiltrativa terminal supraperióstica en el sector anteroinferior. Punción a nivel del
fondo del surco vestibular (A) y a 5 mm del margen gingival por el lado lingual (B).
borde libre de la encía, donde la descarga de algu- que el filete penetre el foramen apical. La laxitud de
nas gotas de anestésico resulta suficiente para los planos mucosos demanda escasa presión sobre
lograr su insensibilización (caso clínico 1-2). el émbolo de la jeringa para que el líquido anestési-
co sea inyectado. La escasa densidad tisular permi-
La laxitud del fondo de surco facilita el pro- te cambios en la trayectoria de la aguja sin que su
greso de la aguja y la difusión del líquido bisel sea retirado de los tejidos, posibilitando la
inyectado sin resistencia alguna, lo que per- insensibilización de diferentes sectores con una
mite un procedimiento simple y casi indo-
sola punción. Puede considerarse como una des-
loro. La fibromucosa palatina, en cambio,
ofrece una resistencia a la infiltración propia ventaja el hecho de que el sitio de punción no
de los tejidos densos y adheridos, tornando resulta lo suficientemente preciso. No obstante, las
dolorosa la punción y la inyección del anes- variaciones que puede llegar a sufrir el posiciona-
tésico. En el sector anterior debe evitarse la miento de la aguja debido a esa circunstancia, son
punción de las rugas palatinas, ya que la compensadas por las excelentes propiedades de
distensión del entramado fibroso que las difusión de las soluciones anestésicas que se
compone genera intenso dolor.
emplean en la actualidad, así como por la gran
efectividad de sus agentes vasoconstrictores.
A la simplicidad de la técnica se suman otras
ventajas no menos importantes. Se trata de un pro- Anestesia subperióstica
cedimiento casi indoloro y de gran efectividad. La
deposición del anestésico en las proximidades del A diferencia del procedimiento anterior, este
ápice radicular permite una anestesia pulpar rápida método consiste en depositar la solución anestési-
y segura, ya que el bloqueo del filete nervioso que ca por debajo del periostio, confinándolo entre éste
brinda su inervación sensitiva se produce antes de y la cortical externa del maxilar. Para ello se utiliza
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A B
Fig. 1-6. Anestesia infiltrativa terminal subperióstica. Punción entre el fondo de surco y el margen gingival hasta contactar con la tabla alveolar (A)
5
y profundización por debajo del periostio hasta las proximidades del ápice radicular (B).
6
también una jeringa Carpule con aguja corta, con parte de la solución infiltrada, sumada a la presión
la cual se punciona en un sitio preciso ubicado sobre con que ésta debe ser inyectada. Al mismo tiempo, la
la mucosa que tapiza la cortical ósea vestibular, en un posibilidad de fractura de la aguja representa un ries-
punto equidistante entre el fondo de surco y el borde go latente, sobre todo durante los cambios de direc-
7
libre de la encía. Se recomienda realizar previamente ción propios de la técnica. En consecuencia, su apli-
una pequeña dosis de anestesia submucosa, con el fin cación clínica resulta limitada si se comparan sus
de efectuar de manera indolora las maniobras poste- ventajas y desventajas con las de la anestesia submu-
riores. Llevada la aguja de manera perpendicular a la cosa profunda (cuadro 1-3).
8
tabla vestibular o ligeramente oblicua, dependiendo
de la accesibilidad que brinde el sector, se atraviesa la Anestesia intraperiodontal (pericementaria o
mucosa y el periostio hasta contactar con la cortical
transligamentosa)
alveolar. Se cambia entonces el ángulo del eje jerin- Consiste en depositar el líquido anestésico en el 9
ga-aguja para adoptar una dirección paralela a la interior del ligamento periodontal para anestesiar
tabla ósea vestibular. Depositando algunas gotas de sus terminaciones nerviosas sensitivas (fig. 1-7).
anestésico en su recorrido, se transcurre entre el Previo a realizar la punción y con el fin de evitar la
10
periostio y el hueso hasta llegar con el bisel de la diseminación de material séptico hacia las profun-
aguja a las proximidades del ápice radicular, donde se didades del alvéolo, debe eliminarse todo resto de
descarga 1,5 cc de solución anestésica (fig. 1-6). La tártaro supragingival o placa bacteriana del sector
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técnica cuenta con la gran ventaja de tener un sitio correspondiente. Se utiliza una jeringa Carpule con
de punción preciso e invariable y un efecto anestési- una aguja corta y delgada que se introduce no más
co profundo y perdurable, producto del confina- de 5 mm entre el cemento radicular y la compacta
miento de la solución entre el periostio y la compac- alveolar, tanto por vestibular como por palatino,
12
ta ósea. Su mayor desventaja radica en el intenso aunque cabe también la posibilidad de efectuar esta
dolor que ocasiona la distensión del periostio por misma maniobra por mesial y distal indistintamen-
dificultades técnicas y desventajas es considerado

CUADRO 1-3. ESQUEMA COMPARATIVO ENTRE LAS TÉCNICAS
ANESTÉSICAS SUPRAPERIÓSTICA Y SUBPERIÓSTICA un procedimiento cuestionable y de escasa aplica-
Anestesia Anestesia ción, la cual se restringe al refuerzo anestésico del
Supraperióstica Subperióstica efecto logrado con otras técnicas.
Dolor intraoperatorio − +
Anestesia intrapulpar
Cantidad de anestesia + −
a emplear Es un recurso anestésico empleado en la práctica
Posibilidad de infección endodóntica como complemento de las técnicas
− +
convencionales, cuando por medio de éstas no se
Posibilidad de fractura +
de la aguja
− logra la insensibilización total de la pulpa dental. Se
deposita el anestésico local directamente en el inte-
Presión a ejercer sobre +
la jeringa
− rior de la pulpa expuesta a través de la apertura
cameral correspondiente. Su aplicación es dolorosa y
Dolor pospunción +
− posibilita un efecto anestésico fugaz pero suficiente
Posibilidad de lesión − + como para extirpar el filete pulpar de forma indolo-
del periostio
ra. Para ello se emplea una jeringa Carpule y una
Profundidad y duración − + aguja corta y delgada con el agregado de un tope de
del efecto anestésico
goma destinado a obliterar la cavidad de acceso,
impidiendo de ese modo el reflujo de la solución
inyectada (Caso clínico 1-3). Para la extracción den-
taria, su empleo de limita a la anestesia del tejido pul-
te. Una vez introducida la aguja, se deposita 0,5 cc par durante la odontosección, cuando la insensibili-
de solución anestésica. Si bien representa una zación lograda con otras técnicas no resulta suficien-
alternativa más para lograr la insensibilización de
las fibras nerviosas periféricas, la técnica cuenta
con escasas ventajas y, por el contrario, no ofrece
beneficios apreciables que alienten la posibilidad
de seleccionarla como método de elección. La
inyección es dolorosa debido a la distensión que
sufren las fibras periodontales, y se requiere ejercer
una fuerte presión sobre el émbolo de la jeringa
para que el anestésico al penetrar logre vencer la
resistencia que opone el entramado fibroso perio-
dontal. La inflamación aguda y la edematización
concomitante (periodontitis), comprime las termi-
naciones nerviosas de la zona entre dos paredes
inextensibles, como la compacta alveolar y el
cemento radicular, provocando dolor intenso y
escasamente tolerado por el paciente. En conse-
cuencia, el método es aplicable sólo para la extrac-
ción dentaria, contraindicándose en cualquier pro-
cedimiento odontológico conservador. Por sus Fig. 1-7. Anestesia infiltrativa terminal intraperiodontal.
la mucosa vestibular una pequeña incisión hori-
1
zontal de aproximadamente 1 cm de longitud con
CASO CLÍNICO un bisturí convencional tipo Bard Parker, con una
hoja número 15. De ese modo, se inciden mucosa
2
y periostio hasta abordar la lámina ósea vestibu-
lar. A continuación se separan los tejidos incidi-
dos con un instrumento romo y se perfora la tabla
vestibular con una fresa esférica de tamaño pro-
3
porcional al diámetro de la aguja que será utiliza-
da luego. La maniobra debe llevarse a cabo con
profusa refrigeración hasta penetrar en el hueso
esponjoso, lo cual se percibe clínicamente como
4
una clara sensación de “caída al vacío”. A través
de la vía creada, se introduce una aguja corta y de
grosor suficiente hasta las proximidades del ápice
5
Caso clínico 1-3. Anestesia infiltrativa terminal radicular, donde se descarga 1 cc de solución
intrapulpar. anestésica. Una vez efectuada la maniobra, se reti-
ra cuidadosamente la aguja y se afrontan los
labios de la herida con un punto de sutura. Si bien
6
la técnica cuenta con el indiscutible atributo de
te como para anular el estímulo doloroso en el lograr un efecto anestésico profundo y perdura-
momento en que la fresa atraviesa la cámara pulpar. ble, sus numerosas desventajas desvirtúan la posi-
7
bilidad de que dicha técnica pueda llegar a ser un
Anestesia intraósea procedimiento de elección.
Se trata de un procedimiento caído en desuso en

Anestesia intraseptal o transeptal
virtud del empleo masivo de las técnicas regiona-
8
les, que permiten lograr efectos anestésicos efica- Es una técnica en la cual el anestésico debe
ces y de larga duración, sin contar con las múltiples infiltrarse en el interior del tejido diploico corres-
dificultades que acarrea este método. Consiste, pondiente al tabique interproximal (septum inter-
como su nombre lo indica, en depositar el anesté- dentario), a través del cual se difunde apicalmen- 9
sico local en el interior del tejido óseo esponjoso te insensibilizando los filetes nerviosos de la zona.
que circunda el ápice radicular, hacia el cual éste se La técnica clásica demanda la penetración de la
difunde para insensibilizar los tejidos dentarios y aguja en el interior del hueso esponjoso, para lo
10
sus estructuras adyacentes. Para ello, es necesario cual tradicionalmente se utilizó una aguja corta
efectuar en primer término una punción anestési- con intermediario largo, el cual disminuye su lon-
ca supraperióstica a nivel del fondo de surco vesti- gitud con el consiguiente aumento de su rigidez,
11
bular, con lo cual se logra la insensibilización nece- con lo que se evita que la aguja se doble al pene-
saria para realizar las maniobras posteriores. Por lo trar en el interior del septum. En la actualidad se
general, se escoge un sitio de punción localizado a utilizan agujas cortas de escaso grosor, con las que
nivel del espacio interdentario distal de la pieza por se punciona en la base de la papila interdentaria
12
anestesiar, a la altura del ápice radicular. Sobre la sin comprometer el hueso adyacente. Esta pun-
base de esta referencia, se procede a realizar sobre ción intrapapilar se efectúa tanto por mesial como
por distal del diente por tratar, teniendo la pre- Anestesias infiltrativas regionales. Técnicas anestésicas a las
caución de que el bisel de la aguja se dirija hacia principales ramas del nervio trigémino
apical, con el fin de orientar convenientemente el
De acuerdo con lo expresado al clasificar las
líquido anestésico hacia la cresta ósea interproxi-
anestesias infiltrativas, se entiende por anestesia
mal, a través de la cual éste se difunde hacia el
regional aquel método a través del cual se produce
interior del díploe (caso clínico 1-4). Al mismo
el bloqueo de la conducción del impulso nervioso
tiempo, la presión que se aplica durante la infiltra-
sensitivo mediante la aplicación de la solución
ción permite a la solución inyectada alcanzar la
anestésica en contacto con una rama terminal o
mucosa del paladar logrando su insensibilización,
colateral de un tronco nervioso, privando de su
lo que evita la punción palatina con las consi-
sensibilidad al territorio inervado por ésta. En la
guientes molestias que ésta provoca. El método
práctica quirúrgica, se llevan adelante diferentes
anestésico tiene su aplicación en pacientes niños,
bloqueos anestésicos ligados a las principales
en quienes el hueso esponjoso presenta amplios
ramas del V par craneal o nervio trigémino. Esta
espacios medulares y la porosidad suficiente
importante estructura nerviosa, considerada por
como para optimizar el procedimiento, lo que
muchos como “nervio de la odontología”, debe su
reditúa un efecto anestésico rápido y eficaz. Lo
nombre a sus tres ramas terminales (del griego tri,
mismo sucede en pacientes de edad avanzada que
que significa tres, y gemini, raíces o ramas), los ner-
generalmente sufren una marcada reabsorción
vios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior,
ósea, fenómeno natural que afecta en mayor o
que se desprenden del ganglio de Gasser situado en
menor medida a ambos maxilares, restando espe-
la base del cráneo, sobre la cara anterosuperior del
sor al tejido óseo compacto que conforma la cres-
peñasco del hueso temporal.
ta interdentaria, lo cual facilita la propagación de
la solución anestésica.
El V par craneal es un nervio mixto, es decir,
sensitivo-motor. Recoge la sensibilidad
tegumentaria de la cara y la mitad anterior
del cráneo, la duramadre, las mucosas orbi-
CASO CLÍNICO taria, nasal y bucal, la cara dorsal de la len-
gua por delante de la V lingual, el sistema
dentario, las encías y el paladar, la parte
anterior del oído medio y la membrana tim-
pánica. Su parte motora inerva los múscu-
los masticadores (masetero, temporal y pte-
rigoideos), los músculos milohioideo, del
martillo y peristafilino externo, y el vientre
anterior del digástrico.
Interesan desde el punto de vista anestésico las

ramas maxilar superior y maxilar inferior, que
serán estudiadas a continuación.
Caso clínico 1-4. Anestesia infiltrativa terminal El nervio maxilar superior, segunda rama del tri-
intraseptal, a través de la papila interdentaria. gémino, se desprende del ganglio de Gasser, se diri-
ge hacia adelante hasta emerger del cráneo por el
agujero redondo mayor y desemboca en la parte adelante en dirección al agujero oval, por el cual
1
más alta de la fosa pterigomaxilar, considerada sale del cráneo hasta aparecer en la fosa cigomáti-
anatómicamente como la región de este nervio, ca, donde ambas raíces se fusionan en un tronco
donde, entre otras importantes estructuras, se único. Al desembocar en esta región anatómica,
2
encuentra su ganglio anexo, el ganglio esfenopala- comienza inmediatamente a emitir sus ramas cola-
tino o de Meckel. A partir de allí, el nervio emite en terales y, luego de un breve trayecto, se divide en
su recorrido una amplia red de filetes nerviosos sus ramas terminales.
colaterales y terminales.
3
El nervio maxilar inferior es la rama más
El nervio maxilar superior, rama media del V voluminosa del trigémino y, a diferencia de
par craneal, de naturaleza sensitiva, inerva las otras dos, es de naturaleza mixta (sensi-
las fosas nasales, la bóveda palatina y el velo tivo-motora). Sus fibras sensitivas brindan
4
del paladar, el labio superior, el ala de la inervación a la duramadre, el oído externo y
nariz y la totalidad de la arcada dentaria parte de la membrana timpánica, las regio-
superior (dientes, hueso alveolar y muco- nes mentoniana, labial inferior, geniana,
sas). maseterina, parotídea y temporal, la muco-
5
sa del piso de boca, la región gingivodenta-
Deben considerarse muy especialmente con ria inferior y la mucosa de la lengua por
fines anestésicos, aquellas ramas que brindan iner- delante de la V lingual. Su territorio de iner-
vación motriz corresponde a los músculos
6
vación sensitiva a las estructuras dentarias y peri-
temporal, masetero, pterigoideos externo e
dentarias, como los nervios dentario anterior y
interno, peristafilino externo, milohioideo,
dentario posterior, que inervan las piezas dentarias del martillo y vientre anterior del digástrico.
superiores, el hueso alveolar que las contiene y la
7
encía vestibular correspondiente, así como los ner-
vios palatino anterior y esfenopalatino interno Con fines anestésicos, interesan fundamental-
(nasopalatino), que inervan la totalidad de la fibro- mente sus dos ramas terminales, es decir, el nervio
mucosa que tapiza la bóveda palatina. Los dos pri-
8
dentario inferior y el nervio lingual, así como el
meros entrecruzan sus fibras a la altura del primer nervio bucal, rama terminal del nervio temporobu-
premolar, sumándose de manera inconstante e cal. El conocimiento del origen, el recorrido, la dis-
infrecuente un haz de fibras sensitivas que confor- tribución y el territorio de inervación de cada uno
man los nervios dentarios medios. Ello da como de estos nervios resulta de gran importancia desde 9
resultado la formación de un importante plexo el punto de vista anestésico, ya que son responsa-
nervioso conocido como asa nerviosa externa. Del bles de la inervación sensitiva de la totalidad de la
mismo modo, la anastomosis de las fibras corres- hemiarcada mandibular correspondiente.
10
pondientes a los nervios que inervan la fibromuco-

sa palatina da origen a una trama sensitiva denomi-
Anestesia regional al nervio dentario anterior
nada asa nerviosa interna.
11
Por su parte, el nervio maxilar inferior se origina El nervio dentario anterior se desprende del ner-
en la porción más externa del ganglio de Gasser a vio infraorbitario 3 a 5 mm antes de su emergencia
través de dos raíces contiguas. La más pequeña por el agujero homónimo. Desde este punto trans-
contiene el contingente de fibras motoras, en tanto curre en un trayecto intraóseo labrado sobre la
12
que la más voluminosa contiene a las fibras sensiti- pared anterior del seno maxilar, para formar en su
vas. A partir de su sitio de origen se dirige hacia trayecto un plexo nervioso que brinda inervación a
6 mm.
6 mm.
Fig. 1-8. Reparos anatómicos para la anestesia regional al nervio den- Fig. 1-9. Localización del agujero infraorbitario en la unión de los ter-
tario anterior. Una línea imaginaria que une los agujeros supraorbitario cios medio e interno de la órbita.
y mentoniano, pasando por el centro de la pupila y por el eje del
segundo premnolar, atraviesa el agujero infraorbitario a 6 mm del
reborde inferior de la órbita.
solución anestésica, la cual debe alcanzar las proximi-
dades del nervio dentario anterior por difusión, blo-
los elementos dentarios del sector anterior. En éste
queando la sensibilidad correspondiente a su territo-
pueden diferenciarse ramos pulpares, periodontales,
rio de inervación. En consecuencia, resulta funda-
óseos y gingivales, destinados a la pulpa dental, el
mental determinar con exactitud la localización de
ligamento periodontal, el hueso alveolar y la encía
este orificio sobre la base de referencias anatómicas.
vestibular, respectivamente. Luego de separarse del
Finochietto y Durante Avellanal, establecieron un
nervio dentario anterior, el nervio infraorbitario con-
método consistente en trazar una línea imaginaria
tinúa su recorrido por el interior del conducto hasta
horizontal uniendo los dos rebordes orbitarios infe-
emerger por el agujero homónimo, abriéndose en un
riores, a la cual se corta con una vertical que, partien-
penacho de fibras que inervan el párpado inferior, el
do del centro de la pupila, coincida con el eje del
ala de la nariz y el labio superior. segundo premolar. Sobre este trazado se encuentran
de manera coincidente los agujeros supraorbitario,
Reparos anatómicos
mentoniano e infraorbitario, este último, localizado a
La anestesia regional de este nervio demanda de 6 mm por debajo del reborde orbitario (fig. 1-8). Al
suma precisión. Es necesario abordar el agujero mismo tiempo, si se dividiera la órbita en tercios, se
infraorbitario con el fin de depositar en ese sitio la determinaría fehacientemente que el agujero infraor-
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2 2
2
3
4
1 1
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3
3
6
1
2
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Fig. 1-10. Reparos anatómicos para anestesiar el nervio dentario ante- Fig. 1-11. Dirección del eje jeringa-aguja para realizar la técnica de
rior por la técnica de Rahaussen. Agujero infraorbitario (1), sutura fron- Rahaussen.
tomalar (2) y espacio interdentario entre incisivos central y lateral (3).
8
bitario se encuentra localizado en la unión del tercio manera tal que el plano oclusal superior quede
medio con el tercio interno de ésta (fig. 1-9). Sin paralelo al piso y a la altura del hombro del opera-
embargo, se prefiere el abordaje del nervio dentario dor, que se sitúa por delante y a su derecha. Como
anterior con fines anestésicos con la técnica propues- primera medida, se ubica el dedo mayor de la mano
9
ta por Rahaussen, que ofrece mayor precisión y sim- izquierda por debajo del reborde orbitario, palpan-
plicidad. Para su puesta en práctica se toman como do una depresión localizada a este nivel, fácilmen-
referencias la sutura frontomalar, relieve óseo fácil- te identificable basándose en las referencias anató-
10
mente palpable, y el espacio interdentario entre los micas mencionadas anteriormente, donde además,
incisivos central y lateral. Trazando una línea imagi- el paciente suele experimentar una ligera sensación
naria que una estos reparos anatómicos, podrá locali- dolorosa. Manteniendo el pulpejo del dedo mayor
zarse el agujero infraorbitario en una hendidura ubi- en esa situación, se separa el labio superior con los
11
cada equidistantemente entre ambos (fig. 1-10). dedos pulgar e índice para descubrir de ese modo
el fondo de surco vestibular.
Posición paciente-operador
12
Técnica anestésica
Para realizar esta técnica el paciente debe estar
cómodamente sentado, con su cabeza situada de Se emplea una jeringa Lüer cargada con 2 cc de
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1-5. Técnica anestésica de Rahausen para anestesiar el nervio dentario anterior. Se ubica el dedo medio
sobre la posición del agujero infraorbitario, separando el labio superior con los dedos pulgar e índice (A). Se puncio-
na a 5 mm del fondo del surco a la altura de la papila interdentaria entre incisivos central y lateral, en dirección a la
sutura frontomalar (B).
solución anestésica y una aguja 40/7. La punción se Si bien la dirección del conducto infraorbi-
efectúa a la altura del ápice del canino superior, tario en su desembocadura resulta coinci-
5 mm por fuera del fondo de surco, es decir, sobre dente con la trayectoria de la aguja, a punto
tal de que el orificio pareciera “llamar a
la mucosa labial, salvando de ese modo la presencia
ésta”, la penetración del bisel de la aguja en
de la eminencia canina, cuya situación anatómica
su interior debe ser mínima, con el fin de
puede llegar a interponerse al paso de la aguja. Ésta evitar lesionar los trayectos vasculares que
debe dirigirse siguiendo el trayecto comprendido emergen con el nervio en forma conjunta.
entre el espacio interdentario entre los incisivos La deposición del anestésico en las proximi-
central y lateral y la sutura frontomalar, siguiendo dades del agujero infraorbitario permite su
una dirección oblicua hacia arriba, afuera y ligera- difusión hacia el interior del conducto con
mente hacia atrás, buscando la localización de la la aplicación de masajes circulares suaves
sobre la piel de la zona.
sutura frontomalar como referencia (fig. 1-11). Se
profundizan aproximadamente 2 cm desde el sitio
Estructuras anestesiadas
donde se efectuó la punción, hasta que el dedo
medio ubicado sobre el agujero infraorbitario reco- La anestesia conseguida abarca a los incisivos cen-
noce mediante el tacto la llegada del bisel de la tral y lateral y al canino superior, y alcanza la pulpa
aguja. Previa aspiración con el émbolo de la jerin- dental, el periodonto, el hueso alveolar, el periostio y
ga, para descartar la posible penetración en la luz la encía vestibular. La insensibilidad de estas estruc-
de un vaso, se descargan lentamente 2 cc de solu- turas constituye el síntoma más relevante desde el
ción anestésica (caso clínico 1-5). punto de vista quirúrgico. En forma conjunta se
manifiesta precozmente la insensibilidad del labio disestesia en sectores correspondientes a su territo-
1
superior, el ala de la nariz y el párpado inferior del rio de inervación, o trastornos oculares como diplo-
lado anestesiado, debido a que el efecto anestésico pía o estrabismo, por la anestesia transitoria del ner-
compromete también a los filetes labiales, parpebra- vio motor ocular externo.
2
les y nasales del nervio infraorbitario. La presencia de
estos síntomas no garantiza la plena efectividad de la
Anestesia regional a los nervios dentarios posteriores
anestesia buscada En la práctica, la anastomosis del
nervio dentario anterior con los nervios dentarios Estas ramas se desprenden del nervio maxilar
3
medios y con su homólogo del lado opuesto, llega a superior en la fosa pterigomaxilar antes que éste
provocar persistencia de la sensibilidad a nivel del alcance el conducto infraorbitario. Dos, tres o más
canino y del incisivo central, respectivamente. Ello filetes penetran por pequeños orificios labrados en
demanda la necesidad de efectuar una punción anes- la tuberosidad del maxilar, que adoptan la denomi-
4
tésica complementaria a nivel del fondo de surco nación de agujeros dentarios posteriores. Estos se
vestibular, a la altura del primer premolar contiguo o encuentran aproximadamente a 2 o 3 cm de la
del incisivo central opuesto, según el caso, depositan- superficie oclusal del tercer molar. Luego de reco-
5
do en el sitio 0,5 cc de solución anestésica. rrer un corto trayecto se anastomosan con los ner-
vios dentarios medios, de presencia inconstante y
Aplicaciones del método anestésico con fibras del nervio dentario anterior, formando el
asa nerviosa externa descrita anteriormente, con lo
6
El método ofrece excelentes resultados, teniendo cual brinda en su itinerario inervación a los tres
en cuenta que con una sola punción se consigue el molares superiores (pulpa y periodonto), al hueso y
bloqueo sensitivo del sector anterior de una hemiar- a la gíngiva vestibular correspondiente, emitiendo
cada del maxilar. Desde el punto de vista quirúrgico,
7
también ramos antrales destinados a la mucosa que
la amplitud del terreno anestesiado reserva su aplica- tapiza el piso sinusal. Los ramos anastomóticos
ción para intervenciones de cierta envergadura, dentarios forman un plexo que inerva de manera
como la enucleación de quistes voluminosos que similar a los premolares. Como fue expresado ante-
8
involucren la premaxila, el abordaje anterior del seno riormente, la presencia de los nervios dentarios
maxilar o las apicectomías de incisivos o caninos. En medios es irregular, pero su existencia conlleva el
exodoncia, su aplicación se remite a la realización de aporte sensitivo a ambos premolares, la encía ves-
extracciones múltiples en el sector anterosuperior y tibular, el hueso alveolar y el periostio en torno a
para la cirugía de dientes retenidos, como en el caso 9
estos elementos, alcanzando también a menudo la
del canino superior, de manera excluyente. raíz mesiobucal del primer molar.
10
Complicaciones propias de la técnica Reparos anatómicos

Las complicaciones más importantes que pueden Desde el punto de vista anestésico, debe conside-
presentarse, son la formación de equimosis doloro- rarse como sitio de abordaje de los nervios denta-
11
sas resultantes de la punción accidental del músculo rios posteriores a la tuberosidad del maxilar supe-
canino y hematomas subpalpebrales de gran ampli- rior. Es decir, el bloqueo regional de estos tiene
tud, provocados por la lesión de los vasos infraorbi- como fundamento depositar el líquido insensibili-
tarios. Con menos frecuencia pueden presentarse zante en contacto con sus fibras, una vez que éstas
12
trastornos neurológicos producidos por laceraciones penetran el maxilar a través de los orificios corres-
del tronco nervioso, consistentes en parestesia o pondientes.
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1-6. Anestesia regional a los nervios dentarios posteriores. Punción por fuera del surco mucoyugal,
dirigiendo la aguja de afuera hacia adentro, de abajo hacia arriba y de adelante atrás hacia, hasta contactar con la tabla
bucal (A). Siguiendo el relieve óseo se profundiza de 0,5 a 1 cm (B).
Posición paciente-operador con aguja 40/7, cargada con 2 cc de solución anes-

tésica y se punciona a la altura de la raíz distobucal
El paciente, cómodamente sentado, debe mante-
del segundo molar, 5 mm por fuera del fondo de
ner su cabeza casi vertical, de manera que el plano
surco sobre la mucosa del carrillo, con el fin de evi-
oclusal superior quede paralelo al piso y a la altura
tar el choque del bisel de la aguja con la cresta cigo-
del hombro del operador. Éste debe situarse al
matoalveolar o apófisis piramidal del maxilar,
frente y ligeramente a la derecha del paciente,
importante contrafuerte óseo palpable en las pro-
tanto para el lado derecho como para el izquierdo.
ximidades del primer molar. Al penetrar la aguja en
los tejidos blandos, ésta se dirige inmediatamente
hacia arriba, atrás y adentro atravesando los planos
Teniendo en cuenta la escasa accesibilidad que mucosos y las fibras de músculo buccinador, donde
brinda el sitio de abordaje, es necesario trabajar a se descargan algunas gotas de anestésico para efec-
boca entreabierta, con el fin de evitar la interferen- tuar de manera indolora las siguientes maniobras.
cia de la apófisis coronoides de la mandíbula, que A medida que la aguja entra en contacto con el
en apertura bucal máxima se desplaza hacia abajo hueso, se desliza sin perder contacto con éste en un
cubriendo parcialmente el punto de inyección. Por ángulo de 45° con respecto al plano oclusal de los
medio de un separador o simplemente con el espe- molares, lo que se consigue llevando la jeringa fir-
jo bucal, se separa la comisura del lado correspon- memente en dirección a la comisura labial. Desde
diente tanto como fuere posible, separando el el punto en que se efectuó la punción se profundi-
carrillo lo suficiente como para descubrir la región zan no más de 2 cm (caso clínico 1-6). De ese
del tercer molar superior. Se toma una jeringa Lüer modo, el bisel de la aguja se encamina hacia los ori-
ficios dentarios posteriores, donde, previa aspira- aprovechar las condiciones anatómicas favorables
1
ción, se deposita la totalidad del contenido de la propias de la zona (porosidad del hueso alveolar y
jeringa. delgadez de las compactas óseas), permiten efectuar
infiltraciones anestésicas a nivel de las terminaciones
2
La tabla ósea vestibular representa una nerviosas periféricas con resultados equivalentes al
valiosa guía para la profundización de la bloqueo regional.
aguja en busca del sitio de abordaje desea-
do. El contacto permanente de su bisel con
la tabla ósea evita lesionar accidentalmente Complicaciones propias de la técnica
3
estructuras anatómicas importantes, como
El abordaje de los nervios dentarios posteriores
el músculo pterigoideo externo, la arteria
maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo con fines anestésicos acarrea una serie de dificulta-
o la bola adiposa de Bichat. des técnicas que, a menudo, se traducen en compli-
4
caciones de variada consideración. La presencia de
importantes trayectos vasculares colindantes,
como la arteria maxilar interna o el plexo venoso
5
Una vez depositada la solución en contacto con pterigoideo, constituye un riesgo latente, ya que
estos nervios, se consigue la anestesia pulpar y cabe la posibilidad de herir accidentalmente estas
periodontal de los tres molares y, en algunos estructuras con el bisel de la aguja, sobre todo si
casos, de los premolares, alcanzando también al ésta se profundiza en demasía. La lesión de alguno
6
hueso alveolar, el periostio, la encía bucal y parte de estos vasos puede generar hemorragias de varia-
de la mucosa lateroposterior del seno maxilar. En da intensidad o hematomas, debido a la difusión de
un elevado porcentaje de casos persiste la sensibi- sangre extravasada entre los diferentes planos tisu-
lidad a nivel del primer molar, debido a la inerva- lares. También existe la posibilidad de puncionar
7
ción de su raíz mesiovestibular por parte del ner- accidentalmente el músculo pterigoideo externo,
vio dentario medio, lo que impone la necesidad de lo que provoca dolor posoperatorio y trismo, difi-
efectuar un bloqueo anestésico terminal por cultando la laterodesviación mandibular hacia el
8
mesial de este elemento a nivel del fondo de surco lado afectado. Por último, cabe mencionar que si la
vestibular. punción se exterioriza demasiado en relación con
el fondo de surco, el líquido anestésico puede
Aplicaciones del método anestésico depositarse en la bola adiposa de Bichat, formada
por tejido celular laxo que no opone resistencia 9
La amplitud del territorio anestesiado propor-
alguna a la difusión de la anestesia, lo que provoca
ciona condiciones inmejorables para realizar inter-
un proceso edematoso a nivel de la mejilla que
venciones quirúrgicas diversas sobre ese sector del
10
alcanza en forma súbita dimensiones considera-

maxilar superior, como cirugía periapical, abordaje
bles, hasta ocasionar una marcada asimetría facial
del seno maxilar, tratamiento de quistes o cirugía
que distiende los tejidos involucrados, generando
implantológica. Fue un método empleado durante
dolor, que puede persistir por el término de varios
11
mucho tiempo para realizar extracciones dentarias

días.
en el sector medio y posterior, especialmente para la
cirugía de los terceros molares retenidos. En la actua-
Anestesia regional al nervio palatino anterior
lidad es considerada una técnica de escasa aplicación
12
merced al advenimiento de nuevas drogas anestési- Los nervios palatinos anterior, medio y poste-
cas de gran poder de difusión y efectividad, que al rior, ramas eferentes del ganglio esfeopalatino o de
do por dos pirámides truncadas unidas por sus vér-

tices. Su pared externa es laminar y de mayor espe-
sor, a diferencia de la interna que es delgada y papi-
rácea, y forma además la pared externa de las fosas
nasales. Esta conformación adquiere gran impor-
tancia desde el punto de vista anestésico, como se
verá más adelante.
Para realizar el procedimiento anestésico, el
paciente debe inclinar la cabeza hacia atrás en
máxima apertura bucal, para facilitar la visualiza-
ción del sitio donde se debe efectuar la punción.
Éste se localiza en una zona de la fibromucosa pala-
tina, identificable al tacto como una pequeña
depresión que recubre el agujero palatino poste-
Fig. 1-12. Sitio de punción para el bloqueo regional del nervio palati- rior. Dicha depresión está situada en un punto
no anterior.
equidistante entre el borde libre de la encía y el rafe
medio del paladar, a la altura de la raíz palatina del
Meckel, transcurren desde la fosa pterigomaxilar segundo molar (fig. 1-12). En algunas oportunida-
hacia la bóveda palatina, en forma conjunta con des, la situación se corresponde con la raíz palatina
trayectos vasculares comprometidos en la irriga- del tercer molar, aunque en un porcentaje de casos
ción de la zona. El nervio palatino anterior, respon- significativamente menor. En ausencia de los
sable de la inervación de parte del paladar duro, lo molares del sector, el orificio puede localizarse de
hace a través de un estrecho conducto formando 1 a 1,5 cm por delante del borde posterior del pala-
un paquete vasculonervioso con la arteria palatina dar duro y a 1,5 cm del rafe medio.
descendente y venas satélites, para desembocar en
el paladar duro a través del agujero palatino poste- Técnica anestésica
rior. Los nervios palatinos medios y posteriores lo
hacen por conductos accesorios, e inervan el velo Se emplea una jeringa Carpule con aguja corta
del paladar y la úvula. Luego de su emergencia, el y delgada, con la cual se punciona la fibromucosa
nervio palatino anterior se dirige hacia adelante, palatina hasta el agujero palatino posterior, a tra-
inervando la fibromucosa palatina correspondiente vés del cual se penetra lentamente en el conduc-
a molares y premolares, anastomosando sus fibras to siguiendo su dirección hacia arriba, atrás y
a la altura del canino con el nervio esfenopalatino. ligeramente hacia afuera. Para facilitar esta
maniobra, el cuerpo de la jeringa debe dirigirse
desde la comisura labial opuesta (caso clínico
Reparos anatómicos
1-7). Es importante destacar que el bisel de la
El bloqueo regional de este nervio se realiza aguja debe orientarse hacia afuera durante todo
mediante su abordaje a nivel del conducto palatino el procedimiento. De otro modo, la porosidad
posterior a través del agujero homónimo, ubicado propia de la pared interna del conducto señalada
en la unión de la apófisis horizontal del hueso pala- anteriormente, permitiría la propagación del
tino con la apófisis alveolar del maxilar. Este con- líquido inyectado hacia las fosas nasales. Una
ducto tiene la forma de un “reloj de arena”, forma- profundización de aproximadamente 10 mm
resulta suficiente para alcanzar al nervio antes de to del paladar, que objetivamente puede corrobo-
1
su emergencia en la bóveda palatina, donde se rarse con la palpación con un instrumento romo,
deposita 1 cc de solución anestésica. como el extremo del mango de un espejo bucal.
2
El conducto palatino posterior, que comu-
Aplicaciones del método anestésico
nica la fosa pterigomaxilar con la bóveda
palatina, tiene una longitud aproximada de Al no brindar anestesia pulpar ni periodontal, es
20 a 25 mm. La profundización de la aguja considerado un método anestésico complementa-
en su interior no debiera exceder los 15 mm,
3
rio o de “cierre de circuito”, cuya aplicación se limi-
ya que podría penetrar en la fosa pterigo-
ta a intervenciones quirúrgicas importantes que
maxilar con lo que el anestésico alcanzaría
el nervio maxilar superior, provocando una involucren la mucosa del paladar, como extraccio-
anestesia troncular de esta rama. nes dentarias múltiples con regularización de
4
rebordes, extracción de elementos retenidos por
palatino o retenciones vestibulares cuyo abordaje
comprometa también la cortical palatina.
5
Los síntomas anestésicos de esta técnica com-
prenden la insensibilización de la fibromucosa Complicaciones propias de la técnica
palatina y el periostio correspondientes al área
inervada por este nervio, es decir, el sector de Esta técnica no suele acarrear complicaciones
6
molares y premolares del lado anestesiado. El importantes, aunque se describe en la literatura la
paciente manifiesta la sensación de entumecimien- presencia de hematomas provocados por la lesión de
alguno de los vasos que transcurren por el conducto
palatino posterior conjuntamente con el nervio anes-
7
tesiado. Debe considerarse el riesgo de necrosis de la
fibromucosa palatina a nivel del sitio de punción,
CASO CLÍNICO aunque éste es inherente a excesos en la cantidad de
8
solución anestésica inyectada o en la concentración
del vasoconstrictor, así como a la excesiva presión
con que el anestésico es infiltrado.
Anestesia regional al nervio esfenopalatino interno 9

o nasopalatino
Este nervio cruza el agujero esfenopalatino

10
para distribuirse en un recorrido posteroanterior

en la pared interna o tabique nasal. Desde este
sitio penetra por uno de los dos orificios de
Scarpa, situados en el fondo del conducto palati-
11
no anterior, el cual atraviesa en forma descen-

Caso clínico 1-7. Técnica anestésica regional al ner- dente para emerger por el agujero palatino ante-
vio palatino anterior. Punción en la depresión de la
rior conjuntamente con vasos satélites, inervan-
fibromucosa palatina, a la altura de la raíz palatina del
12
do la porción anterior del paladar hasta la altura

tercer molar.
del canino.
resulta suficiente para alcanzar al nervio antes de to del paladar, que objetivamente puede corrobo-
1
su emergencia en la bóveda palatina, donde se rarse con la palpación con un instrumento romo,
deposita 1 cc de solución anestésica. como el extremo del mango de un espejo bucal.
2
El conducto palatino posterior, que comu-
nica la fosa pterigomaxilar con la bóveda
palatina, tiene una longitud aproximada de Al no brindar anestesia pulpar ni periodontal, es
20 a 25 mm. La profundización de la aguja considerado un método anestésico complementa-
en su interior no debiera exceder los 15 mm,
3
rio o de “cierre de circuito”, cuya aplicación se limi-
ya que podría penetrar en la fosa pterigo-
ta a intervenciones quirúrgicas importantes que
maxilar con lo que el anestésico alcanzaría
el nervio maxilar superior, provocando una involucren la mucosa del paladar, como extraccio-
anestesia troncular de esta rama. nes dentarias múltiples con regularización de
4
rebordes, extracción de elementos retenidos por
palatino o retenciones vestibulares cuyo abordaje
comprometa también la cortical palatina.
5
Los síntomas anestésicos de esta técnica com-
prenden la insensibilización de la fibromucosa Complicaciones propias de la técnica
palatina y el periostio correspondientes al área
inervada por este nervio, es decir, el sector de Esta técnica no suele acarrear complicaciones
6
molares y premolares del lado anestesiado. El importantes, aunque se describe en la literatura la
paciente manifiesta la sensación de entumecimien- presencia de hematomas provocados por la lesión de
alguno de los vasos que transcurren por el conducto
palatino posterior conjuntamente con el nervio anes-
7
tesiado. Debe considerarse el riesgo de necrosis de la
fibromucosa palatina a nivel del sitio de punción,
CASO CLÍNICO aunque éste es inherente a excesos en la cantidad de
8
solución anestésica inyectada o en la concentración
del vasoconstrictor, así como a la excesiva presión
con que el anestésico es infiltrado.
Anestesia regional al nervio esfenopalatino interno 9

o nasopalatino
Este nervio cruza el agujero esfenopalatino

10
para distribuirse en un recorrido posteroanterior

en la pared interna o tabique nasal. Desde este
sitio penetra por uno de los dos orificios de
Scarpa, situados en el fondo del conducto palati-
11
no anterior, el cual atraviesa en forma descen-

Caso clínico 1-7. Técnica anestésica regional al ner- dente para emerger por el agujero palatino ante-
vio palatino anterior. Punción en la depresión de la
rior conjuntamente con vasos satélites, inervan-
fibromucosa palatina, a la altura de la raíz palatina del
12
do la porción anterior del paladar hasta la altura

tercer molar.
del canino.
aguja corta se punciona a nivel de la base de esta

eminencia, ya sea por mesial o por distal, inyectan-
do algunas gotas de anestesia para continuar con la
trayectoria de la aguja de manera indolora. Luego
de atravesar la fibromucosa, se penetra en el con-
ducto palatino anterior, dirigiendo la aguja hacia
arriba y atrás paralelamente a la cortical externa
del maxilar, profundizándose entre 5 y 10 mm,
donde se deposita lentamente 1 cc de solución
anestésica (caso clínico 1-8).
La papila palatina se encuentra estructu-

ralmente conformada por tejido fibroso
Fig. 1-13. Sitio de punción para efectuar la anestesia regional al nervio de gran densidad y ricamente inervado, lo
nasopalatino. cual lo hace extremadamente sensible.
Ello explica la razón por la cual la punción
anestésica debe efectuarse a nivel de su
base, ya que la inyección sobre el cuerpo
Reparos anatómicos de la papila ocasiona un intenso dolor,
que resulta a veces intolerable para el
El abordaje de este nervio se realiza precisamen- paciente.
te a nivel del orificio exterior del conducto palatino
anterior, para depositar el anestésico en contacto
con éste antes de su emergencia en la bóveda pala-
tina. Para ello debe tenerse en cuenta que el aguje-
ro palatino anterior, por donde emerge el paquete CASO CLÍNICO
vasculonervioso nasopalatino, se localiza sobre la
línea media inmediatamente por detrás de los inci-
sivos centrales, en coincidencia con la ubicación de
la papila palatina. Esta pequeña eminencia fibrosa,
situada en el paladar a unos 5 mm por detrás de los
incisivos centrales, representa una referencia ana-
tómica de sumo interés para identificar con preci-
sión el sitio de punción (fig. 1-13).
Para llevar adelante el procedimiento anestésico,
el respaldo del sillón dental debe reclinarse unos Caso clínico 1-8. Punción a nivel de la base de la
130°, para que el paciente sentado con su cabeza papila palatina para anestesiar el nervio esfenopalati-
no interno. Puede apreciarse la importante isquemia
inclinada ligeramente hacia atrás y en apertura
que se produce en la zona por acción del vasocons-
bucal máxima permita visualizar de manera direc-
trictor.
ta la papila palatina. Con una jeringa Carpule con
Estructuras anestesiadas acompañado por vasos satélites, la frecuencia con
1
que alguno de estos trayectos vasculares pueda
Con esta técnica se consigue la insensibilización
lesionarse accidentalmente resulta sumamente
de la fibromucosa palatina comprendida entre el
escasa. De producirse, pueden presentarse hema-
canino y la línea media, aunque en la práctica, la
2
tomas palatinos por extravasación sanguínea.
infiltración permite alcanzar también al nervio
Como toda anestesia efectuada sobre el paladar,
nasopalatino del lado opuesto, con lo que se logra
conlleva el riesgo de necrosis de la fibromucosa,
así la anestesia de la totalidad del sector anterior
especialmente en casos de infiltraciones violentas o
3
del paladar. El paciente manifiesta la sensación de
de excesiva concentración del agente vasoconstric-
entumecimiento o adormecimiento de esta zona,
tor presente en la solución empleada.
con lo que puede constatarse de manera objetiva la
efectividad del efecto anestésico, mediante la pal-
4
Anestesia regional a los nervios dentario inferior y lingual
pación manual o instrumental.
Estas importantes ramas terminales del nervio
maxilar inferior, conjuntamente con el nervio
bucal, son responsables de la inervación de la arca-
5
Al igual que la anestesia regional al nervio palati- da inferior, tal como fue expresado anteriormente.
no anterior, esta técnica puede considerarse un El conocimiento de sus recorridos, distribución y
método complementario, ya que por sí misma no estructuras que inervan, posibilita la aplicación de
6
resulta aplicable más que en pequeñas intervencio- diferentes técnicas anestésicas regionales, que en la
nes sobre la fibromucosa del paladar. Igualmente profesión odontológica resultan de fundamental
resulta un procedimiento útil y efectivo para la importancia. El bloqueo anestésico de estos nervios
insensibilización palatina del sector en casos de se efectúa en forma conjunta cuando se realizan
7
extracciones múltiples, apicectomías, quistes y, extracciones dentarias en el maxilar inferior, no así
muy especialmente, para la extracción de caninos, en procedimientos clínicos que demandan exclusi-
incisivos o dientes supernumerarios retenidos por vamente la insensibilización pulpar o periodontal
(endodoncia, periodoncia, operatoria dental etc.),
8
palatino, tal como será explicado en los capítulos
correspondientes. donde la anestesia del nervio lingual resulta inne-
cesaria. No obstante, la proximidad que existe
entre las dos ramas nerviosas al desprenderse del
Complicaciones propias de la técnica
tronco maxilar inferior, deriva en un efecto anesté- 9
Si bien pueden llegar a presentarse ciertas com- sico que por lo general compromete a ambas en
plicaciones, éstas son escasas e infrecuentes. forma simultánea.
Cuando se efectúa una penetración exagerada de la El nervio dentario inferior, una vez que se des-
10
aguja en el interior del conducto superando los prende de su tronco de origen, continúa la misma
10 mm de profundidad, ésta puede ingresar en las dirección que éste adopta al emerger del cráneo
fosas nasales donde la inyección de la solución por el agujero oval y aparecer en la fosa cigomáti-
11
anestésica provoca la insensibilización de la muco- ca. Siguiendo un trayecto hacia abajo y adelante,
sa nasal, que puede propagarse hacia la mucosa aborda el foramen mandibular, orificio de entrada
faríngea, ocasionando disfagia y sensación de al conducto dentario inferior situado en la cara
ahogo al respirar, que persisten en tanto perdure el interna de la rama ascendente de la mandíbula. Al
12
efecto anestésico. A pesar de que el nervio transcu- ingresar en este conducto labrado en el interior del
rre por el interior del conducto palatino anterior hueso, lo recorre de atrás hacia adelante en toda su
extensión formando un paquete vasculonervioso hacia la punta de la lengua. En su camino emite

junto con la arteria y la vena dentarias inferiores. Al ramos colaterales y terminales que se encargan de
pasar por debajo de los ápices de los molares y la inervación sensitiva del piso de la boca, la muco-
transcurrir en contacto con la cara interna del sa de la lengua situada por delante de la V lingual,
cuerpo mandibular, emite en su recorrido ramos la mucosa que recubre el pilar anterior del velo del
pulpares, periodontales y óseos destinados a mola- paladar y la mucosa gingival que tapiza la tabla
res y premolares, para luego separarse progresiva- alveolar interna.
mente hasta alcanzar la pared externa a la altura
del segundo premolar, donde se divide en dos Posición paciente-operador
ramas terminales, los nervios incisivo y mentonia-
El paciente debe estar sentado con su cabeza ubi-
no. El primero de ellos continúa el trayecto original
cada de manera tal que el plano oclusal inferior
del nervio dentario inferior a través de un estrecho
quede paralelo al piso y la cavidad bucal a la altura
conducto intraóseo identificable como tal en su
del codo del operador. Para la anestesia regional
porción inicial, que desaparece progresivamente
del lado derecho, el respaldo del sillón dental debe
hacia la línea media, a medida que el nervio se
formar con el asiento correspondiente un ángulo
ramifica en sus últimas terminaciones. Esta rama
de 90°, con el operador ubicado de frente y a la
proporciona filetes nerviosos similares (pulpares,
derecha del paciente. En cambio, para el lado
periodontales y óseos) destinados a caninos e inci-
izquierdo, el respaldo se reclina unos 145° hacia
sivos central y lateral. Por su parte, el nervio men-
atrás, permitiendo al operador ubicarse por detrás
toniano constituye el contingente de fibras más
y a la derecha del paciente y rodearle la cabeza con
importante luego de la división del nervio dentario
su mano izquierda, cuyo dedo índice efectúa las
inferior, siguiendo una curvatura dirigida hacia
maniobras de palpación.
afuera, arriba y atrás, para exteriorizarse en la cara
externa de la mandíbula a través del agujero men-
Reparos anatómicos
toniano, situado entre los ápices de ambos premo-
lares, o por debajo del ápice del segundo premolar. Para alcanzar el nervio dentario inferior, es
Luego de su emergencia, este nervio distribuye sus menester llegar con la aguja a las proximidades del
fibras por la piel del mentón y del labio inferior, foramen mandibular, por donde el nervio penetra
emitiendo previamente ramos sensitivos destina- en el hueso mandibular a través del conducto
dos a la mucosa labial y a la encía vestibular com- homónimo (fig. 1-14). Para lograr este objetivo, es
prendida entre el segundo premolar y la línea necesario identificar reparos anatómicos que per-
media, donde, al igual que la rama incisiva, anasto- mitan una vía rápida y segura para la introducción
mosa sus fibras con el nervio homólogo del lado de la aguja. Este orificio se encuentra ubicado en la
opuesto. cara interna de la rama ascendente del maxilar infe-
El nervio lingual se origina por delante del nervio rior, inmediatamente por detrás de una laminilla
dentario inferior y desciende junto a éste para diri- ósea triangular dirigida verticalmente hacia arriba,
girse luego hacia adelante. Posteriormente, su conocida con el nombre de espina de Spix (fig. 1-15).
recorrido se hace horizontal, en íntimo contacto Su situación en la cara interna de la rama es equidis-
con la cara interna del cuerpo mandibular. A la tante entre sus bordes anterior y posterior (15
altura del primero o segundo molar cambia su a 18 mm). Estadísticamente, la distancia que lo sepa-
recorrido para dirigirse hacia adentro y, al cruzar ra del ángulo mandibular y de la escotadura sigmoi-
por debajo del conducto de Warthon, se dirige dea es de 22 y 12 mm respectivamente, mientras que
1
2
3
Fig. 1-14. Abordaje del nervio dentario inferior a nivel del orificio de Fig. 1-15. Localización del foramen mandibular en la cara interna de la
4
entrada al conducto homónimo. rama ascendente de la mandíbula.
5
si se trazara una línea imaginaria que lo atravesara en reconocimiento de estos reparos mediante la palpa-
sentido anteroposterior, ésta estaría separada por ción, resulta fundamental para realizar cualquiera de
una distancia de 10 mm del plano oclusal inferior las técnicas de anestesia regional que serán estudiadas
(fig. 1-16). Independientemente de la localización a continuación. Con el pulpejo del dedo índice de la
6
anatómica del orificio de entrada del conducto mano izquierda se palpa el borde anterior del múscu-
dentario inferior, deben tenerse en cuenta una lo masetero, fácilmente reconocible como un grueso
serie de reparos anatómicos perfectamente dife- cordón ubicado por fuera de la rama ascendente.
7
renciables. Ellos son, de afuera hacia adentro, el Haciendo cerrar la boca al paciente en máxima oclu-
borde anterior del músculo masetero, la línea obli- sión se percibe a la palpación su inmediata contrac-
cua externa, el trígono retromolar, la línea oblicua ción. Inmediatamente por dentro de este primer
interna y el ligamento pterigomaxilar (fig. 1-17). El reparo, el dedo índice identifica la línea oblicua
8
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12 mm
10
15 mm 15 mm
10 mm
22 mm
11
A B
12
Fig. 1-16. Ubicación anatómica del foramen mandibular, equidistante entre los bordes anterior y posterior de la rama y a mayor distancia del ángu-
lo mandibular que de la escotadura sigmoidea (A). Proyectada su ubicación sobre una línea imaginaria que lo atraviese en sentido anteroposterior,
se encuentra a 10 mm por encima del plano oclusal inferior (B).
externa como un relieve óseo que se prolonga hacia

arriba, perceptible a la palpación desde las inmedia-
ciones del primer molar (fig. 1-18). Continuando con
la identificación de las referencias anatómicas, el
dedo índice cae hacia adentro en una depresión
E que corresponde al triángulo o trígono retromolar,
recubierto por una eminencia fibrosa conocida con
D el nombre de papila piriforme. Hacia adentro de
C
este reparo se encuentra la línea oblicua interna,
mucho más redondeada que la externa y menos
A B apreciable a la palpación. Junto a ésta se encuentra
un cordón fibroso que suele ponerse tenso en algu-
nos individuos al efectuar una apertura bucal exa-
gerada. Se trata del ligamento pterigomaxilar,
conocido también con el nombre de aponeurosis
buccinatofaringea, ya que en él se insertan fibras
del músculo buccinador por delante y del constric-
Fig. 1-17. Reparos anatómicos para anestesiar los nervios dentario tor superior de la faringe por detrás. Este ligamen-
inferior y lingual: línea oblicua externa (A), borde anterior del músculo
masetero (B), trígono retromolar (C), línea oblicua interna (D) y liga- to se inserta en el maxilar inferior a la altura de la
mento pterigomaxilar (E). línea oblicua interna, inmediatamente por detrás
del tercer molar, encontrándose su inserción supe-
rior en el gancho del ala interna de la apófisis pte-
rigoides.
Medidas previas a la técnica anestésica

Efectuada la asepsia peribucal, se procede a topi-
car con solución antiséptica la mucosa situada por
distal del tercer molar, abarcando el triángulo
retromolar, el fondo de surco y la mucosa lingual,
secándose luego el excedente de tintura con un
apósito de gasa estéril. De este modo, en condicio-
nes asépticas se aísla el campo operatorio con gasas
dispuestas por vestibular y lingual en el maxilar
inferior y en el fondo de surco vestibular superior a
la altura de la desembocadura del conducto de
Stenon.
El procedimiento se inicia palpando con el dedo
índice de la mano izquierda los reparos anatómicos
estudiados desde afuera hacia adentro. Se identifi-
ca la línea oblicua externa, siguiendo este reborde
Fig. 1-18. Reconocimiento de la línea oblicua externa, palpando desde
el primer molar hasta el borde anterior de la rama montante. óseo desde su inicio, a la altura de los molares,
posición se topica también en este momento, ya
1
que como se verá a continuación, la aguja estéril se
desliza casi en contacto con él al introducirse en los
tejidos.
2
Una vez identificados los reparos anatómicos y
3
adoptadas las medidas previas citadas, se realiza el
procedimiento anestésico, para el cual existen dis-
tintas vías de acceso. Si bien en los antiguos trata-
dos de anestesiología se describen métodos de
4
Fig. 1-19. Ubicación del pulpejo del dedo índice de la mano izquierda abordaje por vía extraoral, el acceso a estas ramas
en contacto con el trígono retromolar.
nerviosas con fines anestésicos puede efectuarse
sin mayores complicaciones por vía intraoral. Para
hasta el borde anterior de la rama. Ésta es conside-
5
ello, debe atravesarse la mucosa bucal, el músculo
rada un reparo anatómico clave para la realización buccinador y un estrecho corredor de tejido celular
de las maniobras posteriores. El dedo que la reco- laxo comprendido entre el músculo pterigoideo
rre de abajo hacia arriba se sitúa en contacto con la interno y la cara interna de la rama mandibular,
6
de ella a 1 cm por sobre las caras triturantes de los denominado espacio pterigomaxilar. Para este fin
molares y se gira hacia adentro, de manera tal que pueden aplicarse diferentes técnicas, entre las cua-
el pulpejo quede apoyado en el trígono retromolar les se destacan la técnica 1-2-3 o de Fisher, la téc-
(fig. 1-19). El extremo del dedo situado en esta nica 1, directa o de trayectoria única y la técnica
7
1-2, o directa modificada.
8
Técnica anestésica 1-2-3 o técnica de Fisher
A Este método se basa en seguir con la aguja un
B trayecto hacia la cara interna de la rama ascenden-
te, mediante cambios direccionales destinados a 9
salvar escollos anatómicos. De este modo, el eje
jeringa-aguja adopta 3 posiciones distintas para
evitar el contacto con crestas o prominencias
10
óseas. Se emplea una jeringa Lüer con una aguja

40/7 cargada con 3 cc de solución anestésica. Ésta
se toma como pluma de escribir con el bisel de la
1
11
2 aguja dirigido hacia afuera, es decir, en dirección a

la cara interna de la rama ascendente. El punto de
inyección se encuentra ubicado a 1 cm por encima
de las caras oclusales de los molares, entre el plie-
12
Fig. 1-20. Técnica 1-2-3 o de Fisher. Posición 1: nervio dentario inferior

gue formado por el ligamento pterigomaxilar y la
(A) y nervio lingual (B). rama mandibular. Se dirige la jeringa desde la
A A
B B
1
2
3
4
5
1
2
Fig. 1-21. Técnica 1-2-3. Posición 2. Fig. 1-22. Técnica 1-2-3. Posición 3.
región premolar del lado opuesto (posición 1),

La efectividad de la técnica 1-2-3 depende,
introduciéndose la aguja a la mitad de la uña del
entre otros factores, de mantener en todo
dedo índice de la mano izquierda situado sobre el
momento un paralelismo de la jeringa con
trígono retromolar, casi en contacto con éste. respecto al plano oclusal inferior, en cada
Luego de un corto recorrido de 6 mm, ésta contac- una de las posiciones que se adoptan
ta con la línea oblicua interna (fig. 1-20). El bisel de durante el procedimiento. Cualquier des-
la aguja se retira ligeramente, lo que permite cam- viación en este sentido puede alterar el des-
biar la dirección de la jeringa hacia el mismo lado tino final de la aguja, depositándose el líqui-
por anestesiar (posición 2), en forma paralela al do anestésico en sitios distantes y a veces
riesgosos por los accidentes que en ellos se
plano oclusal de premolares y molares. Se profun-
pudieran originar.
dizan 6 mm más, inyectando, previa aspiración,
1 cc de solución anestésica para insensibilizar el
nervio lingual (fig. 1-21). Finalmente, el eje jeringa- Puede deducirse claramente, que este método
aguja se dirige nuevamente hacia el lado opuesto a anestésico requiere precisión en cada uno de sus
la altura de los premolares (posición 3), donde se pasos y exactitud en el reconocimiento de los repa-
profundizan 15 mm hasta contactar con hueso. ros anatómicos. Si bien en ciertos casos el bisel de
Recorriendo un total de 27 mm, el bisel de la aguja la aguja no llega a contactar con la cara interna de
llega a las proximidades del borde posterior del la rama, ello no debe considerarse como un signo
foramen mandibular, donde, previa aspiración, se de fracaso, ya que el anestésico por lo general
depositan los 2 cc restantes de solución anestésica alcanza el nervio por difusión. No obstante, el con-
para insensibilizar el nervio dentario inferior, antes tacto con este reparo óseo garantiza seguridad y
de su ingreso en el hueso mandibular a través del confianza en haber seguido el trayecto apropiado.
conducto homónimo (fig. 1-22). Los detalles más importantes de esta técnica se
1
CASO CLÍNICO
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Caso clínico 1-9. Anestesia regional a los nervios dentario inferior y lingual por la técnica de Fisher o 1-2-3. Se ubica
el dedo índice izquierdo sobre el trígono retromolar palpando la línea oblicua externa (A). Posición 1: el eje jeringa-
9
aguja se dirige desde los premolares del lado opuesto y se punciona a la mitad del borde ungueal del dedo índice que
palpa, profundizándose 6 mm hasta contactar con la línea oblicua interna (B). Posición 2: se profundizan 6 mm más
desde el lado a anestesiar, depositándose 1 cc de solución anestésica para el nervio lingual (C). Posición 3: profundi-
zación de 15 mm más desde el lado opuesto hasta contactar con la cara interna de la rama ascendente (D). Se depo-
10
sitan aquí los 2 cc restantes de solución anestésica.

11
ilustran en el caso clínico 1-9, donde ésta es aplica- crita anteriormente, este método permite abordar
da para la extracción de un tercer molar inferior. los nervios dentario inferior y lingual con una tra-
yectoria única, variando el sitio de punción de
manera tal que permita salvar el escollo que repre-
12
Técnica anestésica 1 o directa

senta la línea oblicua interna sin efectuar cambios
A diferencia de la técnica de Fisher, o 1-2-3, des- en la dirección de la jeringa. Para llevarla a cabo, se
Ir a
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CASO CLÍNICO
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Caso clínico 1-9. Anestesia regional a los nervios dentario inferior y lingual por la técnica de Fisher o 1-2-3. Se ubica
el dedo índice izquierdo sobre el trígono retromolar palpando la línea oblicua externa (A). Posición 1: el eje jeringa-
9
aguja se dirige desde los premolares del lado opuesto y se punciona a la mitad del borde ungueal del dedo índice que
palpa, profundizándose 6 mm hasta contactar con la línea oblicua interna (B). Posición 2: se profundizan 6 mm más
desde el lado a anestesiar, depositándose 1 cc de solución anestésica para el nervio lingual (C). Posición 3: profundi-
zación de 15 mm más desde el lado opuesto hasta contactar con la cara interna de la rama ascendente (D). Se depo-
10
sitan aquí los 2 cc restantes de solución anestésica.

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ilustran en el caso clínico 1-9, donde ésta es aplica- crita anteriormente, este método permite abordar
da para la extracción de un tercer molar inferior. los nervios dentario inferior y lingual con una tra-
yectoria única, variando el sitio de punción de
manera tal que permita salvar el escollo que repre-
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Técnica anestésica 1 o directa

senta la línea oblicua interna sin efectuar cambios
A diferencia de la técnica de Fisher, o 1-2-3, des- en la dirección de la jeringa. Para llevarla a cabo, se
emplea el mismo instrumental que en el procedi- te, hasta que contacta con la línea oblicua interna.
miento anterior, considerándose también los mis- Es entonces cuando el mismo dedo que efectúa la
mos reparos anatómicos estudiados. La diferencia palpación desplaza la aguja hacia la línea media con
radica en que la punción se efectúa de 0,5 a 10 mm el fin de salvar el obstáculo óseo, permitiendo con-
alejada del borde ungueal del dedo índice de la tinuar su recorrido en busca de las dos ramas ner-
mano izquierda hacia la línea media, con el eje viosas. Se profundizan entonces 6 mm más y, una
jeringa-aguja dirigido desde los premolares del lado vez efectuada la maniobra habitual de aspiración,
opuesto. Una vez que la aguja penetra en los tejidos, se descarga 1 cc de solución para el bloqueo anes-
se avanza unos 12 mm y, previa aspiración, se depo- tésico del nervio lingual. A continuación se profun-
sita 1 cc de solución anestésica para insensibilizar el dizan 15 mm más hasta que la aguja contacta con
nervio lingual. Posteriormente, siguiendo la misma la cara interna de la rama a nivel del foramen man-
dirección se profundizan otros 12 o 15 mm más dibular, donde se depositan los 2 cc restantes de
hasta contactar con la cara interna de la rama solución anestésica.
ascendente del maxilar inferior. Se retira ligeramen-
te el bisel de la aguja para no lacerar el periostio y se
inyectan los 2 cc restantes de solución anestésica. Variaciones del método anestésico en maxilares seniles e infantiles
La altura en que se encuentra el foramen mandi-
El orden en que ambas ramas nerviosas lle- bular en un maxilar inferior edéntulo es de aproxi-
gan a abordarse con este procedimientos es madamente 2,5 cm por sobre la cresta del reborde
variable e indistinto. Existe la posibilidad de alveolar, teniendo en cuenta que el ángulo que forma
insensibilizar el nervio lingual en primera ins- la rama ascendente con el cuerpo de la mandíbula en
tancia al profundizarse la aguja los primeros pacientes seniles tiende a hacerse más obtuso, suma-
12 mm, o realizar esta maniobra en el sentido
do a la reabsorción ósea fisiológica que sufre el maxi-
inverso, es decir, durante el retiro parcial de
lar en estas circunstancias. Por lo tanto, ante la
ésta, luego de haberse efectuado la insensibi-
lización del nervio dentario inferior. ausencia de piezas dentarias, la técnica varía en cuan-
to al nivel en que debe efectuarse la punción. Para
compensar las diferencias mencionadas, pueden
reconocerse los reparos anatómicos ubicando los
Técnica 1-2 o directa modificada
dedos índice y medio de la mano izquierda por sobre
Consiste en una variación de la técnica anterior, el reborde desdentado, palpando la línea oblicua
donde la jeringa adopta dos posiciones con el obje- externa y el trígono retromolar de la manera habi-
tivo de salvar la línea oblicua interna, accediendo tual, pero efectuando la punción a la mitad del borde
luego en una misma trayectoria a los nervios den- ungueal del dedo medio, mientras el índice reprodu-
tario inferior y lingual. Una vez identificados los ce la altura de los molares ausentes. En los maxilares
reparos anatómicos, se lleva el eje jeringa-aguja infantiles existe la misma angulación entre la rama y
desde el sector premolar opuesto en forma parale- el cuerpo mandibular, con lo que varía también el
la al plano oclusal y se punciona a la mitad del ancho de la rama ascendente y la situación del orifi-
lecho ungueal del dedo índice izquierdo situado cio de entrada al conducto dentario inferior que es
sobre el trígono retromolar, es decir, realizando algo más baja. La punción en estos casos se realiza a
una maniobra similar a la que se efectúa en la posi- 1 cm por sobre las caras triturantes de los molares,
ción 1 de la técnica de Fisher. Se profundiza la mientras que el trayecto que debe recorrer la aguja se
aguja también en este caso 6 mm aproximadamen- reduce a 15 mm.
1
CUADRO 1-4. SÍNTOMAS DE LA ANESTESIA REGIONAL A LOS NERVIOS DENTARIO INFERIOR Y LINGUAL
Síntomas subjetivos Hormigueo, adormecimiento o entumecimiento del labio inferior y el mentón del lado anestesiado
Cosquilleo a nivel de la punta de la lengua
2
Sensación de abombamiento o hinchazón de la cara del lado anestesiado
Síntomas objetivos Insensibilidad a la palpación de la encía bucal del lado anestesiado, sobre la emergencia del nervio men-
toniano (entre ambos premolares)
3
Insensibilidad a la palpación de la encía lingual que tapiza la cara interna de la mandíbula
Sensibilidad a la palpación sobre la encía vestibular correspondiente a los molares (inervada por el ner-
vio bucal)
4
Estructuras anestesiadas de su grado de profundidad. En consecuencia, el
éxito de esta anestesia no debe valorarse exclusiva-
5
Efectuada la anestesia regional a los nervios den-
mente por la insensibilidad de las partes blandas
tario inferior y lingual, se consigue la insensibiliza-
mencionadas, sino por el grado de anestesia pulpar
ción de casi toda la hemiarcada inferior (la encía
conseguido. Para valorar objetivamente los sínto-
vestibular correspondiente a los molares se
6
mas anestésicos, se debe comprobar la insensibili-
encuentra inervada por el nervio bucal). Se logra la
dad de la encía vestibular comprendida entre
anestesia pulpar y periodontal de todos los dientes,
ambos premolares, presionando la zona con un
el hueso alveolar, la mucosa gingival del sector
instrumento romo, al igual que en la totalidad de la
7
medio y anterior, como así de las partes blandas del
mucosa que recubre la cara lingual del maxilar
labio inferior y el mentón. Debido a la existencia en
inferior (cuadro 1-4). Si estos síntomas no se mani-
la línea media de fibras anastomóticas, que entre-
fiestan una vez transcurridos 10 o 15 minutos, debe
cruzan sus terminaciones con filetes provenientes
deducirse que la técnica ha fracasado, por lo que es
8
del lado opuesto, no debe descartarse la persisten-
necesario efectuar una nueva infiltración.
cia de sensibilidad a este nivel a pesar de haberse
efectuado un procedimiento exitoso. Se impone en
estas circunstancias la necesidad de cerrar el cir-
9
cuito anestésico mediante una punción anestésica El método anestésico es aplicable a cualquier pro-
en el surco mucoyugal correspondiente al sector cedimiento odontológico que lo requiera. Se utiliza
anterior contralateral. para la realización de procedimientos conservadores,
10
Al cabo de algunos minutos de efectuada la infil- como tratamientos endodónticos, periodontales,

tración el paciente comienza a percibir los prime- protésicos o restaurativos, donde sea imprescindible
ros síntomas anestésicos, principalmente el ador- el bloqueo de la sensibilidad dolorosa de las estructu-
mecimiento o entumecimiento del labio inferior y ras que se van a tratar. Su aplicación en cirugía den-
11
de la mitad de la lengua del sector anestesiado, los tomaxilar abarca un amplio espectro de intervencio-
cuales aumentan progresivamente en intensidad y nes y constituye el método anestésico de elección
extensión. Si bien estos síntomas subjetivos consti- para realizar extracciones dentarias de elementos
12
tuyen una señal inequívoca del efecto anestésico normalmente implantados, ectópicos y retenidos en
obtenido, no representan un indicador fidedigno el maxilar inferior.
intravascular demanda la necesidad de realizar en

En la extracción dentaria, el bloqueo del ner-
todos los casos la maniobra de aspiración con el
vio dentario inferior adquiere un rol funda-
mental, ya que la insensibilidad de la hemiar- émbolo de la jeringa, para descartar de ese modo la
cada sólo es factible mediante este método. penetración accidental del bisel de la aguja en la luz
La contextura ebúrnea del hueso mandibu- de un vaso sanguíneo. Si bien el nervio “protege” a
lar, reforzada en su espesor por contrafuertes la arteria dentaria inferior, ya que ésta se sitúa por
óseos muy importantes, como las líneas obli- detrás de éste, es un hecho relativamente frecuen-
cuas interna y externa, impiden la difusión del te la penetración en el interior de la vena satélite
anestésico desvirtuando la posibilidad de
que resulta más accesible, lo cual se pone de mani-
realizar anestesias infiltrativas terminales, a
excepción del sector anterior, donde el fiesto rápidamente por el ingreso de sangre al inte-
hueso cribado de foraminas favorece la rior de la jeringa. En esta situación, la aguja debe
penetración de la sustancia inyectada hacia retirarse inmediatamente, la solución debe de-
el díploe, alcanzando los filetes nerviosos secharse en su totalidad y debe realizarse una
sensitivos de la zona. nueva punción. En caso contrario, la deposición de
la solución anestésica se produce en el interior del
vaso, pasa al torrente circulatorio y puede ocasio-
Complicaciones propias de la técnica nar complicaciones sistémicas de gravedad, que
Las complicaciones de esta anestesia tienen lugar van desde la isquemia localizada debido a la acción
con relativa frecuencia, destacándose fundamen- del vasoconstrictor, al aumento súbito de la pre-
talmente las de orden local. La agresión de estruc- sión arterial y de la frecuencia cardíaca, que puede
turas musculares o ligamentosas provoca inflama- llevar al paro cardiorrespiratorio.
ción local, causando dolor posoperatorio y trismo.
Ello sucede, por lo general, debido al reconoci- Causas de fracaso del método anestésico
miento erróneo de alguno de los reparos anatómi- Muchas son las causas atribuibles al fracaso de la
cos más importantes, o a la desviación de la aguja anestesia regional a los nervios dentario inferior y
de su curso normal. En este último caso, puede lingual. Como fue expresado anteriormente, la
depositarse la solución en sitios alejados, provo- mayoría de éstas responden a deficiencias técnicas
cando la anestesia indeseada de otros trayectos conducentes a que el anestésico inyectado no logre
nerviosos. La propagación de un proceso séptico alcanzar correctamente el sitio de abordaje busca-
desde la cavidad bucal hacia el interior del espacio do. Los errores en la identificación de los reparos
pterigomaxilar es un hecho infrecuente, aunque anatómicos y en la dirección que se impone a la
puede suceder debido a la falta de asepsia de la aguja constituyen, como ya fue expresado, las prin-
zona. Asimismo, debe recordarse que este espacio cipales razones por las que el método fracasa (cua-
por donde debe transcurrir la aguja en busca de los dro 1-5).
nervios que se van a anestesiar, contiene importan-
tes trayectos vasculares inmersos en tejido celuloa-
Anestesia del nervio bucal
diposo. Es sabido que el nervio dentario inferior
comparte gran parte de su itinerario con los vasos Esta rama colateral del nervio maxilar inferior se
homólogos que lo acompañan, penetrando en desprende de este tronco luego de su emergencia
forma conjunta en el hueso mandibular, confor- por el agujero oval. Luego de pasar entre los fas-
mando un importante paquete vasculonervioso. En cículos del músculo pterigoideo externo, se dirige
consecuencia, el riesgo de efectuar una inyección hacia afuera, abajo y adelante hasta alcanzar el
1
CUADRO 1-5. FRACASOS DE LA ANESTESIA REGIONAL A LOS NERVIOS DENTARIO INFERIOR Y LINGUAL
Fracasos Causas Complicaciones

Inyección demasiado Inclinación de la aguja hacia • El efecto anestésico resulta insuficiente ya que la solución debe des-
2
alta arriba, sin respetar el paralelis- cender por acción de la gravedad, llegando por difusión a contactar
mo con el plano oclusal con los troncos nerviosos dentario inferior y lingual
Inyección demasiado Inclinación de la aguja hacia • El anestésico no alcanza los troncos nerviosos y el efecto anestésico
3
baja abajo, sin respetar el paralelis- apenas es perceptible
mo con el plano oclusal • Puede llegar a infiltrarse el músculo pterigoideo interno, dejando como
secuelas dolor posoperatorio y trismus
4
Inyección demasiado Error en la diferenciación de • Se punciona el músculo masetero provocando resistencia a la infiltra-
hacia fuera la línea oblicua externa con el ción, que a su vez resulta sumamente dolorosa.
borde anterior del músculo • El afecto insensibilizante de los troncos nerviosos es nulo
masetero • La inyección ocasiona dolor posoperatorio y trismus muy acentuado,
que perduran por varios días
5
Inyección demasiado Error en el reconocimiento • Se punciona el ligamento pterigomaxilar, provocando intenso dolor
hacia la línea media del trígono retromolar, o • Se infiltra el músculo constrictor superior de la faringe, provocando dis-
punción demasiado alejada fagia, trismus y dolor posoperatorio
6
del borde ungueal del dedo
índice izquierdo
Inyección antes de Escasa profundización de la • El anestésico no alcanza los troncos nerviosos, insensibilizando sola-
7
alcanzar el foramen aguja, o utilización de una mente las partes blandas colindantes.
mandibular aguja de insuficiencia • El efecto anestésico que se obtiene por difusión es escaso o nulo,
longitud pudiendo alcanzar solamente el nervio lingual
8
Inyección por Profundización exagerada de • La aguja traspone el borde posterior de la rama, penetrando en la celda
detrás del foramen la aguja, o empleo de una parotídea
mandibular aguja de excesiva longitud • El anestésico infiltrado, se difunde por el cuerpo de la glándula paróti-
da, por donde transcurren las ramas del VII par craneal, cuya anestesia
provoca una parálisis facial transitoria
9
músculo buccinador, cuyas fibras atraviesa, para za a nivel del fondo de surco vestibular, por distal
10
luego cruzar el trígono retromolar, difundiéndose del último molar erupcionado o a la altura de la
en la profundidad de la mucosa yugal, a la cual raíz distal del molar correspondiente, mediante
brinda inervación sensitiva hasta las proximidades una jeringa Carpule con aguja corta. La profundi-
11
de la comisura labial. En su recorrido emite filetes zación de la aguja no supera los 10 mm y se depo-
nerviosos destinados a inervar la mucosa vestibular sita 1 cc de solución anestésica. Ante la presencia
del trígono retromolar y de los molares inferiores, de un proceso flogístico en la zona, existe la posibi-
y llega a veces hasta el segundo premolar. lidad de abordar el nervio a nivel de la mucosa del
12
Teniendo en cuenta que el nervio bucal se dirige de carrillo, evitando infiltrar los tejidos inflamados. La
atrás hacia adelante, el abordaje anestésico se reali- punción se efectúa en este caso 1 cm por detrás y
por debajo de la desembocadura del conducto de distienden los tejidos a medida que la solución se
Stenon, deslizando la aguja en busca del borde difunde a través de ellos. Lo mismo sucede debido al
anterior del maxilar. empleo de agujas de grueso calibre o que presenten
La anestesia del nervio bucal es considerada rebabas en su bisel, que ocasionan desgarros durante
también una técnica destinada al cierre del circui- su retiro. Las técnicas anestésicas intraperiodontal e
to anestésico, cuando es necesaria la insensibiliza- intrapulpar son intrínsecamente dolorosas, en
ción de la gíngiva que recubre la tabla vestibular del ambos casos, debido a la distensión tisular que pro-
sector de los molares. Por tratarse de una rama duce el ingreso del anestésico, comprimiendo al
nerviosa sensitiva que no interviene en la inerva- mismo tiempo fascículos nerviosos entre paredes
ción pulpar, su aplicación se limita a aquellas inter- inextensibles, como el espacio periodontal o el con-
venciones quirúrgicas que requieren la insensibili- ducto radicular, respectivamente.
zación de la encía vestibular del sector posterior,
como extracciones dentarias en la zona de los El paciente debe ser informado debidamen-
molares, y puede utilizarse para la extirpación de te acerca de diferentes procedimientos
lesiones con asiento en el carrillo, como leucopla- anestésicos que deben efectuarse necesaria-
sias, fibromas, mucoceles, etcétera. mente en zonas sensibles por naturaleza,
como la fibromucosa del paladar, la mucosa
lingual del maxilar inferior o los tejidos pul-
RIESGOS NATURALES DE LA ANESTESIA LOCAL par y periodontal. Debe explicársele clara-
mente que existen razones anatómicas y
Ninguna técnica anestésica está exenta de ries- fisiológicas relacionadas con el método
anestésico que se va a aplicar, que deman-
gos, es decir, de contingencias imprevistas, que
dan su cooperación y tolerancia, ya que se
pueden suceder en el momento mismo en que la tratan de contratiempos inevitables.
técnica se efectúa (riesgos inmediatos), o al cabo de
minutos, horas o días posteriores (riesgos media-
tos). A su vez, estos riesgos pueden ser de orden Ruptura de la aguja en el interior de los tejidos
local o general, según afecten el sitio en que se efec- Se trata de un accidente infrecuente, atribuible
túa la anestesia o las regiones colindantes, o que
en la mayoría de los casos a deficiencias de calidad
comprometan el estado sistémico del paciente. en la fabricación de las agujas o a errores en la
manipulación de éstas, así como a movimientos
Riesgos inmediatos
bruscos por parte del paciente mientras se pone en
práctica la técnica anestésica. Se describen con
Dolor asociado con el procedimiento anestésico
mayor frecuencia en la literatura situaciones de
El dolor producido durante la administración del
este tipo en el curso de técnicas regionales, no así
anestésico local puede responder a motivos diversos,
en métodos terminales donde se utilizan agujas
como el desgarro de los tejidos gingivales o del
para jeringas Carpule, cuya calidad de fabricación
periostio al efectuarse la punción. Al mismo tiempo,
las torna prácticamente irrompibles.
la penetración de la aguja puede lacerar un trayecto
nervioso, provocando dolor en el momento mismo Teniendo en cuenta que el punto de menor
en que se realiza la punción, que puede persistir por resistencia de una aguja para anestesia es la
varios días. También puede suceder debido a intro- unión entre su cuerpo de acero inoxidable
ducciones desmedidas o violentas de la aguja, o a y el intermediario o pabellón al que este se
infiltraciones efectuadas bajo presión excesiva, que encuentra soldado, es una norma evitar su
inferiores. La isquemia cutánea se explica por la
1
penetración total en la profundidad de los
penetración del anestésico y por ende de su vaso-
tejidos, dejando siempre un margen de
5 mm por fuera de ellos. De ese modo, en constrictor en el interior de un vaso sanguíneo. El
caso de producirse una ruptura accidental, efecto es reversible, teniendo una duración máxi-
2
podría contarse con un remanente del frag- ma de aproximadamente 30 minutos, aunque por
mento que posibilite su recuperación lo general no excede los 5 o 10 minutos. Si bien
inmediata con la ayuda de una pinza carece de un tratamiento específico, un masaje
hemostática o un portagujas. cutáneo suave de la zona isquémica acelera su
3
remisión.
Si el trozo de aguja fracturada se pierde en el inte-
rior de los tejidos, debe retirarse en forma inmediata Parálisis facial
4
a través de una brecha quirúrgica. La intervención
Uno de los riesgos que plantea la anestesia del ner-
consiste simplemente en la realización de una inci-
vio dentario inferior es la anestesia del nervio facial.
sión en el sitio donde se efectuó la punción, separán-
Como fue expresado al estudiar los motivos de fraca-
dose los planos mucosos hasta localizar el trozo de
5
sos de esta técnica regional, la anestesia indeseada del
aguja fracturado, que se extrae luego con una pinza
VII par craneal se produce al llevar la aguja por detrás
de Kocher. Si la recuperación no se realiza en el
del borde posterior del maxilar inferior, inyectándo-
momento mismo en que se produce la fractura, la
se la solución anestésica a nivel de la glándula paróti-
acción de la musculatura provoca una migración del
6
da por donde transcurren las ramas más importantes
fragmento en forma progresiva, hacia espacios ana-
de este nervio. Por acción de la sustancia inyectada se
tómicos más alejados. En consecuencia, su remoción
produce la totalidad de los síntomas de Bells, con
demanda de un procedimiento quirúrgico delicado y
caída del párpado superior y dificultad para lograr la
7
de extrema precisión, previo al cual, la aguja debe
oclusión ocular del lado anestesiado, e imposibilidad
localizarse radiográficamente, empleando para ello
para contraer la frente, signos característicos del
puntos radioopacos de referencia.
compromiso de la rama temporofacial. Al mismo
8
Isquemia de la piel de la cara tiempo, puede observarse una caída de la comisura
labial, típica del compromiso de la rama cervicofa-
Una complicación relativamente frecuente es
cial. Si bien el cuadro es de por sí alarmante, no con-
el empalidecimiento cutáneo, que puede hacerse
lleva riesgos vitales ni la posibilidad de que se pro-
presente en el mismo sitio donde se efectuó la
duzcan secuelas. La parálisis es temporaria y tiene 9
punción o alejado de éste. En el primer caso, el
una duración proporcional a la persistencia del efec-
imprevisto no debiera suponer ningún tipo de to anestésico.
alarma, ya que se debe a la presión hidrostática
10
de la propia solución anestésica a lo que ha de

Lesiones vasculares
sumarse el efecto isquemizante del vasoconstric-
tor. En el segundo caso, puede observarse que un Cuando una aguja penetra en la intimidad de los
11
sector de la piel de la cara, sobre todo de la meji- tejidos, puede llegar a lacerar la pared de un vaso
lla, se torna isquémico, adoptando repentina- sanguíneo de diferente calibre. La lesión de un vaso
mente un tono blanquecino que se acentúa gra- importante se traduce en forma inmediata en la
dualmente. Este fenómeno es frecuente cuando salida de sangre a través de su pared dañada, pro-
12
se realizan anestesias infiltrativas en el sector de vocando una hemorragia considerable, si aquella se

premolares y molares, tanto superiores como vierte en la cavidad bucal, o un hematoma cuando
queda confinada en algún espacio anatómico pro- ducción de estrabismo por parálisis de la musculatu-
fundo. Cuando el vaso lesionado es de pequeño ra extrínseca del ojo, en el transcurso de una aneste-
calibre, el hematoma suele pasar desapercibido, sia regional al nervio dentario anterior, cuando se
manifestándose días después en forma de equimo- efectúa una penetración exagerada en el interior del
sis. En cambio, si la lesión involucra a vasos de conducto infraorbitario. En este caso, la recupera-
mayor volumen, determina la extravasación de un ción se produce de manera espontánea al cabo de 2
importante caudal hemático que se difunde a tra- o 3 horas después de la infiltración.
vés de los tejidos siguiendo las vías de mayor laxi-
tud y, por ende, de menor resistencia, invadiendo Lipotimia
espacios anatómicos que facilitan su estancamien-
to y descomposición, lo que da lugar a importantes Se trata de una pérdida transitoria del conoci-
hematomas de aparición súbita y considerable miento, producida por una caída brusca de la pre-
extensión. Si bien estos hematomas voluminosos sión sanguínea, debido a una anoxia cerebral. La
resultan alarmantes, raramente llegan a infectarse insuficiente oxigenación del cerebro responde en
cuando su etiología es puramente anestésica. No definitiva a una disminución transitoria del aporte
obstante, debe reservarse la posibilidad de admi- sanguíneo. El cuadro es siempre fugaz y su recupe-
nistrar antibioticoterapia profiláctica, ante la evi- ración es rápida y completa. La etiología de esta
dencia sintomatológica de una infección concomi- reacción es aún controvertida. En la gran mayoría
tante. Por lo general, los hematomas de aparición de los casos se le atribuye un origen psicógeno,
tardía no suponen gravedad, razón por la cual, la producto del temor o la ansiedad propia del
conducta por seguir es meramente expectante. paciente antes de someterse a una intervención
Algunos casos en particular se complican en razón odontológica. Clínicamente, se presenta durante la
de que la colección hemática extravasada se desliza realización de la anestesia o al cabo de algunos
hacia abajo a favor de la gravedad, siguiendo los minutos, un cuadro típico caracterizado por su-
planos aponeuróticos y de mayor laxitud, con lo doración profusa y fría, palidez de piel y mucosas,
que puede llegar a la región cervical. La tumefac- mareos, náuseas, sensación de vértigo, taquicardia
ción tiende a reducirse al cabo de varios días e y visión borrosa. La pérdida del conocimiento es
incluso semanas, conjuntamente con la aparición un hecho casi constante, al igual que la hipotensión
progresiva de cambios de coloración en la piel, y la respiración agitada. El cuadro remite rápida-
debido a la biotransformación de la hemoglobina. mente si se adoptan las medidas pertinentes. Es
sabido que la recuperación responde favorable-
mente a las medidas posturales, esto es, llevar al
Reacciones oftálmicas
paciente a una posición decúbito dorsal, con sus
Se han informado casos de diplopía, visión borro- extremidades inferiores elevadas por sobre el nivel
sa o ceguera unilateral, consecutivas al bloqueo del tronco (posición de Trendelemburg), permi-
regional del nervio dentario inferior. Éstas son tran- tiendo de ese modo el retorno sanguíneo hacia el
sitorias y absolutamente reversibles, y persisten por cerebro, con lo cual se revierten los síntomas al
un período que no suele superar los 30 minutos. cabo de unos minutos. Al mismo tiempo, se deben
Suelen atribuirse a un espasmo de la arteria oftálmi- controlar los signos vitales respiratorios y cardía-
ca, debido a la irritación del plexo simpático periar- cos, especialmente la regularización del ritmo car-
terial, o bien debido a una inyección intravascular. Se díaco y la elevación de la presión sanguínea arterial
reconoce también, dentro de este capítulo, la pro- hasta alcanzar sus niveles normales.
Reacciones alérgicas la difenhidramina, preferentemente por vía intrave-
1
nosa, y corticoides de acción inmediata, que resultan
Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales
sumamente útiles para contrarrestar los efectos sinto-
son infrecuentes. Se producen principalmente con
máticos tardíos de la reacción inmunitaria.
anestésicos del grupo éster (procaína), pero son
2
excepcionales para los del grupo amida (lidocaína).
Riesgos mediatos
En algunas ocasiones, este tipo de reacciones se han
atribuido a los conservantes y aditivos, como los
Trismo
3
metilparabenos y metabisulfitos y no a la droga anes-
Se entiende por trismo la contracción espástica,
tésica en forma específica. El cuadro clínico se com-
unilateral o bilateral, de la musculatura elevadora
pone de síntomas variados que van desde manifesta-
de la mandíbula. Su consecuencia directa es la limi-
ciones mucocutáneas hasta reacciones anafilácticas
4
tación de la apertura bucal, que puede llegar a
de suma gravedad. Los primeros comprenden lesio-
reducirse a escasos milímetros, dificultando fun-
nes eritematosas como urticaria, eczema o prurito,
ciones vitales como la masticación y el habla. El
que aparecen generalmente en las proximidades del
bloqueo del nervio dentario inferior conlleva este
sitio de aplicación de la droga durante las primeras
5
tipo de riesgo, ya que el bisel de la aguja puede lle-
horas posteriores a ésta. En cambio, la reacción ana-
gar a doblarse al chocar con el hueso durante el
filáctica se produce en forma súbita y violenta, con la
procedimiento, desgarrando fibras musculares al
aparición de manifestaciones clínicas que afectan
ser retirada de los tejidos. De allí la importancia de
6
principalmente al árbol respiratorio, como disnea y
eludir el contacto óseo violento mediante manio-
broncoespasmo, seguidas de bradicardia, hipoten-
bras delicadas, evitando reanestesiar, en casos de
sión arterial, vómitos y edema laríngeo. Debe com-
necesidad, con la misma aguja. A pesar de lo expre-
prenderse entonces, que se trata de un cuadro de
7
sado, el trismo resulta, en la mayoría de los casos,
hipersensibilidad potencialmente grave, que si no es
de deficiencias técnicas planteadas durante el
revertido de inmediato puede llevar a la muerte.
método anestésico. Es sabido que las técnicas
regionales demandan de gran precisión, sobre todo
8
Ante la evidencia de un shock anafiláctico, en lo referente al reconocimiento de los distintos
deben identificarse y evaluarse de manera reparos anatómicos y estructuras adyacentes, que
inmediata las manifestaciones que pon- deben respetarse al ponerlas en práctica. Si se vul-
gan en riesgo la vida del paciente. Esto
9
nera esta condición primordial, la manipulación de
incluye la evaluación de la capacidad res-
piratoria y cardiovascular, prestando espe- la jeringa puede efectuarse adoptando posturas
cial atención a los síntomas que sugieran inadecuadas, que en forma concomitante provocan
compromiso de la vía aérea, con el fin de el desvío de la aguja de su trayecto normal, ocasio-
10
prevenir el colapso cardiovascular y el nando el desgarro o la penetración en las masas

paro cardiorrespiratorio. musculares colindantes, donde además, la solución
anestésica es erróneamente depositada. En cual-
El tratamiento de primera línea en el caso de un quier circunstancia, el espasmo muscular se mani-
11
shock anafiláctico consiste en administrar de mane- fiesta al cabo de 24 o 48 horas. Es reversible y de

ra inmediata adrenalina por vía intramuscular, en una resolución espontánea, aunque requiere en la prác-
dosis de 0,3 a 0,5 mL de una solución de 1:1.000, que tica de un tratamiento sintomático para contra-
12
puede repetirse cada 20 minutos si fuese necesario. Se rrestar las molestias que ocasiona. Dicho trata-
pueden administrar también antihistamínicos como miento apunta a relajar la musculatura comprome-
tida empleando métodos físicos, como el calor lingual por el método regional, puede suceder que
seco, o farmacológicos, por medio de drogas rela- el efecto anestésico logrado se prolongue de mane-
jantes del tejido muscular. ra indeseada por el término de días o meses. El
paciente manifiesta los síntomas anestésicos pro-
Necrosis de los tejidos blandos pios de la insensibilización de estos nervios, princi-
palmente el adormecimiento de la mitad del labio
La necrosis tisular consecutiva a la anestesia local
inferior o de la lengua del lado correspondiente,
obedece, por un lado, al efecto irritante local del pro-
según la rama nerviosa que se encuentre afectada.
pio anestésico, cuando éste queda confinado en una
Esta contingencia adversa suele obedecer a la
zona determinada durante un tiempo prolongado.
lesión o desgarro del nervio por parte del bisel de la
Por otro lado, la necrosis puede producirse debido al
aguja, cuando éste presenta rebabas, o a la inyec-
efecto isquemizante del vasoconstrictor, que limita
ción de la solución anestésica contaminada con
significativamente el aporte nutricio a los tejidos
sustancias neurotóxicas como el alcohol u otros
infiltrados, así como al exceso de presión con que la
agentes desinfectantes.
solución es inyectada, ya que éste repercute negativa-
mente sobre los planos mucosos provocando el esta-
llido celular. Su aparición se manifiesta al cabo de 3 o En cualquier situación, debe esperarse una
4 días posteriores a la anestesia efectuada, e involucra recuperación espontánea de la sensibilidad,
principalmente a sectores mucosos de escasa laxitud, que se manifiesta en forma lenta y gradual
como es el caso de la fibromucosa palatina, aunque en razón de la escasa capacidad regenerati-
también puede producirse en otros sectores muco- va de las fibras nerviosas. Ésta suele ser pro-
porcional al grado de lesión sufrida por el
sos de menor densidad. Clínicamente, se presenta en
nervio afectado, y puede resolverse, en la
primera instancia como una escara a veces alarman-
mayoría de los casos, luego de 2 a 6 meses.
te, localizada en las proximidades del sitio de pun-
ción, la cual se desprende de su asiento mucoso y
No existe un tratamiento específico para trastor-
deja expuesta una zona ulcerada de aspecto blanque-
nos neurolológicos de esta naturaleza. Si bien sue-
cino o grisáceo. Ésta resulta sumamente dolorosa y
len emplearse métodos físicos como la aplicación
molesta para el paciente, ya que su curación deman-
de calor seco, o algunos fármacos antineuríticos
da un prolongado y tedioso período de granulación y
por naturaleza, como el complejo vitamínico B e
cicatrización por segunda intención que oscila entre
incluso la carbamacepina, estos representan sólo
15 y 20 días, luego del cual se produce su remisión
métodos paliativos que pueden favorecer el proce-
espontánea.
so regenerativo de las fibras nerviosas afectadas.
Actualmente se sigue reconociendo al tiempo
Persistencia del efecto anestésico
como el tratamiento más eficaz para este tipo de
Luego de anestesiar los nervios dentario inferior y complicaciones.
SÍNTESIS CONCEPTUAL
• Para la extracción dentaria se indica la aneste- ciones nerviosas periféricas (anestesias infiltra-
sia por infiltración de drogas insensibilizantes, tivas terminales), o en contacto con ramas ner-
aplicadas en las proximidades de las termina- viosas, bloqueando la sensibilidad del territorio
al cual brindan su inervación (anestesias infil- • Las técnicas regionales apuntan al bloqueo anes-
1
trativas regionales). tésico de las ramas más importantes de los ner-
• La técnica infiltrativa terminal supraperióstica se vios maxilar superior e inferior, a su vez, ramas
emplea en la mayoría de los casos, en virtud de la del V par craneal o nervio trigémino.
2
simplicidad del procedimiento, las ventajas que • Para la extracción de elementos dentarios supe-
ofrece y los escasos riesgos que propone el méto- riores pueden emplearse las técnicas regionales a
do. Los demás procedimientos cuentan con indi- los nervios dentarios posteriores, o dentario
caciones precisas aunque muy limitadas, lo que anterior. Con la primera se obtiene la insensibili-
3
lleva a considerar profundamente el oportunis- zación de los dientes posteriores, mientras que
mo y la necesidad de ponerlos en práctica. con la segunda se logra la anestesia conjunta de
• Para la extracción de elementos dentarios del los dientes anteriores. La presencia de los nervios
maxilar superior se utiliza preferentemente la dentarios medios es inconstante, e inervan los
4
infiltración anestésica terminal supraperióstica, premolares y la raíz mesiobucal del primer
aprovechando la permeabilidad de la estructura molar.
ósea, que facilita la difusión del anestésico hacia • El abordaje del nervio dentario inferior se realiza
5
las terminaciones nerviosas. a nivel del foramen mandibular, situado en la
• La extracción de elementos dentarios anteroinfe- cara interna de la rama montante, inmediata-
riores puede efectuarse con el mismo método mente por detrás de la espina de Spix. Con este
anestésico que se aplica en el maxilar superior, ya propósito, pueden emplearse diferentes métodos
6
que la tabla alveolar bucal es delgada y se encuen- anestésicos.
tra cribada de foraminas. • Cualquier técnica anestésica cuenta con riesgos
• Los dientes posteroinferiores requieren de un naturales. Estos pueden prevenirse o reducirse a
7
bloqueo regional a los nervios dentario inferior, una mínima expresión, empleando instrumental
lingual y bucal. Las anestesias terminales resultan de la mejor calidad y depurando cada una de las
infructuosas en este sector, ya que la densidad de técnicas que se emplean mediante el conoci-
las compactas alveolares conforman un contra- miento preciso de éstas y del terreno donde se
8
fuerte infranqueable que impide la difusión del actúa.
anestésico.
9
BIBLIOGRAFÍA Maxilofacial Contemporánea. 5ª ed. Barcelona:
Elsevier; 2010, pp. 96-7.
Batista Da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato López Timoneda F, Gasco MC. Fármacos anestésicos
10
JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Anesthetic effi- locales. En: Velazquez B. Farmacología Básica y
cacy of articaine and lidocaine for incisive/mental Clínica. 18ª ed. Madrid: Panamericana; 2009, pp.
nerve block. J Endod 2010;36(3):438-41. 181-90.
Castro R. Estudio anatomoclínico de la Técnica de Lüllmann H, Mohr C, Hein L. Farmacología. Madrid:
Fisher. Tesis Doctoral. Córdoba. Argentina. 1998. Panamericana; 2010, pp. 188-92.
11
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª Macouzet C. Anestesia Local en Odontología. 2ª ed.
ed. Caracas: Amolca; 2010, pp. 44-54. México: Manual Moderno; 2008, pp. 50-195.
Chuquimia Linares E. Anestesia regional en Cirugía Malamed SF. Manual de Anestesia Local. 5ª ed.
Oral, Maxilofacial y Cervical: de la anatomía a la Madrid: Elsevier; 2006, pp. 27-255.
práctica clínica. Rev Chil Anestesia 2007;36:127-40. Martínez Martínez A. Anestesia Bucal. Guía Práctica.
12
Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y Bogotá: Panamericana; 2009, pp. 40-119.
2
EXODONCIA
CONTENIDO
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES POSOPERATORIO

DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
EXTRACCIÓN DE ELEMENTOS PERMANENTES
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA REALIZAR NORMALMENTE IMPLANTADOS
EXTRACCIONES DENTARIAS
PROCESO DE CICATRIZACIÓN ALVEOLAR POSEXTRACCIÓN
PREOPERATORIO DENTARIA
POSICIÓN PACIENTE-OPERADOR RIESGOS NATURALES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN

DENTARIA POR VÍA ALVEOLAR
PRESENTACIÓN
La extracción dentaria es un antiguo procedimiento quirúrgico surgido hace siglos, como tratamiento excluyente del
dolor provocado por afecciones dentales. La precariedad del instrumental y de los métodos empleados en aquellas
épocas para tal fin, contrasta de manera singular con las técnicas actuales, perfeccionadas y regladas por sólidos prin-
cipios técnicos y humanísticos y concepciones biológicas de avanzada, que hacen de la extracción de piezas dentarias
un procedimiento habitual en la práctica diaria.
INTRODUCCIÓN con aquella parte de la odontología que concierne

a la extracción dentaria. Se entiende por extracción
El término exodoncia fue introducido en el len- dentaria el procedimiento quirúrgico a través del
guaje médico por George Winter, relacionándolo cual se procede a la enucleación de un elemento
rencia de los pacientes de edad avanzada, donde la

calcificación ósea determina la presencia de un
1 hueso mucho más compacto y menos dilatable
2 durante las maniobras de luxación. La encía repre-
senta la cobertura externa de la corona del diente,
conformando en su disposición el cuello clínico de
3 4
éste. Por su parte, el periodonto constituye el liga-
mento de unión entre el cemento radicular y la
compacta alveolar. Este elemento blando está
5
constituido por haces de fibras colágenas que, por
medio de la inserción mencionada, mantienen sus-
Fig. 2-1. Articulación alveolodentaria: elemento dentario (1), encía pendido al elemento dentario en el interior de la
marginal (2), ligamento periodontal (3), cemento radicular (4), hueso
cavidad alveolar. Las fibras gingivales se insertan a
alveolar (5).
nivel del cuello anatómico del diente, en tanto que
las crestodentales lo hacen por debajo de las ante-
dentario de su claustro alveolar, por medio de la riores, desde la cresta alveolar al cemento radicu-
dilatación de las tablas alveolares y la rotura de las lar. A su vez, las fibras alveolodentales parten de la
fibras periodontales. De acuerdo con esta defini- pared alveolar y se insertan también a nivel del
ción, el método quirúrgico destinado a la extrac- cemento. Un pequeño haz de estas fibras lleva una
ción de una pieza dentaria actúa en forma directa dirección horizontal, en tanto que la mayoría lo
sobre la articulación alveolodentaria, la cual se hace en forma oblicua en dirección al fondo del
encuentra constituida por el diente por extraer, el alvéolo. Finalmente, deben considerarse las fibras
hueso alveolar, la encía y el ligamento periodontal apicales que se irradian en forma de abanico en
(fig. 2-1). La porción radicular del elemento por torno al ápice radicular. El periodonto es una
extraer juega un papel preponderante en esta arti- estructura ricamente vascularizada por vasos pro-
culación, ya que constituye la implantación de éste venientes del interior del hueso alveolar y de la
en su alvéolo. Su cara externa se encuentra recu- encía marginal. Además, presenta una importante
bierta por el cemento radicular, elemento duro e inervación sensitiva por parte de filetes provenien-
inextensible en el cual se insertan las fibras perio- tes del mismo hueso o del tejido gingival.
dontales. De su diferente disposición y cantidad
depende en gran medida la anatomía radicular,
determinante de la mayor o menor implantación
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
EXTRACCIÓN DENTARIA
del diente en el hueso que lo contiene. El hueso
alveolar constituye un elemento duro pero con
Indicaciones
cierto grado de elasticidad, a expensas de la cual se
produce la dilatación necesaria del alvéolo como La extracción dentaria se indica en aquellos
para permitir la luxación de la pieza dentaria. Ésta casos donde los recursos odontológicos preventi-
depende, entre otros factores, de la edad ya que en vos o terapéuticos resulten infructuosos o hubieren
individuos jóvenes la estructura ósea contiene claudicado en su objetivo primordial de conservar
abundantes espacios medulares y componentes en boca piezas dentarias afectadas por diferentes
orgánicos que le otorgan mayor elasticidad, a dife- procesos patológicos (cuadro 2-1).
CAPÍTULO 2 | EXODONCIA 43
1
CUADRO 2-1. INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
• Elementos dentarios sumamente destruidos por procesos de

caries que impiden su conservación por procedimientos
restaurativos.
2
• Imposibilidad para efectuar tratamientos endodónticos.
• Periodontitis graves con marcado grado de movilidad dentaria.
• Persistencia en la arcada de elementos temporarios.
3
• Imposibilidad de realizar tratamientos quirúrgicos conservado-
res (apicectomía, radectomía etc.)
• Traumatismos dentarios sin posibilidades de reparación o fijación.
• Elementos dentarios con anomalías de posición en la arcada
Fig. 2-2. Avance masivo de procesos de caries que impiden la conser-
4
(ectópicos y heterotópicos). vación de las piezas dentarias involucradas.
• Dientes retenidos y semirretenidos que no puedan recuperarse
en la arcada dentaria por métodos ortodóntico-quirúrgicos.
• Dientes supernumerarios y suplementarios. tejido dentario reblandecido y fungoso (fig. 2-4). Al
5
• Dientes que traumatizan los tejidos blandos y que no justifi- mismo tiempo, la enfermedad periodontal avanza-
quen su conservación.
da es responsable de que un elevado porcentaje de
• Elementos involucrados en lesiones quísticas o tumorales.
piezas dentarias deban ser extraídas, debido a la
• Eliminación de focos sépticos en pacientes de riesgo.
6
falta de soporte óseo que llega a ocasionarles un
• Razones ortodónticas, protésicas o estéticas.
extremo grado de movilidad (fig. 2-5). Es sabido
que existen condiciones particulares que imposibi-
litan la realización de tratamientos endodónticos,
7
como accidentes anatómicos o la presencia de con-
Si bien la extracción dentaria cuenta con ductos calcificados, donde resulta infructuoso su
indicaciones variadas y precisas, todas tie-
acceso e instrumentación (fig. 2-6). Tales situacio-
nen en común el estar determinadas de
nes, determinan inexorablemente la necesidad de
8
manera excluyente por la valoración de los
hallazgos clínicos y radiográficos del caso. extracción de la pieza dentaria comprometida.
La corroboración de estos datos, permite
arribar a un diagnóstico preciso que justifi-
9
que la necesidad de remoción de la pieza
dentaria comprometida, permitiendo al
mismo tiempo elaborar la estrategia más
acertada para llevar adelante el procedi-
10
miento quirúrgico correspondiente.
La presencia de procesos carióticos destructivos

11
que no pueden ser tratados representa una de las

principales causas de extracción dentaria (figs. 2-2
y 2-3). El avance del proceso de caries llega a invo-
lucrar la totalidad de la corona clínica, dejando
12
Fig. 2-3. Tercer molar inferior con su corona socavada por una gran
expuesto al medio bucal un frágil remanente de cavidad de caries.
Fig. 2-4. Raíces inferiores residuales de procesos cariosos de antigua data (A). Radiográficamente se observan procesos apicales y gran destrucción
coronorradicular (B).
Fig. 2-5. Indicación de extracciones dentarias debido a una periodon-

titis grave (A). En la imagen radiográfica (B), se observa la marcada reab-
sorción ósea alveolar.
Cabe destacar que la extracción dentaria por razo- ca con frecuencia la extracción de premolares supe-
nes protésicas y fundamentalmente ortodóncicas, riores e inferiores, con el fin de ganar el espacio
constituye un hecho frecuente. En el primer caso, la necesario para lograr el alineamiento dentario en la
indicación involucra a piezas dentarias de escaso arcada. Lo mismo sucede con elementos dentarios
valor funcional, cuya permanencia en la arcada difi- ectópicos o heterotópicos que, al adoptar posicio-
culta la instalación de una aparatología fija o remo- nes viciosas, demandan su extracción por interfe-
vible. Desde el punto de vista ortodóncico, se indi- rencias funcionales o razones estéticas (fig. 2-7).
1
2
3
4
5
6
Fig. 2-6. Incisivo lateral superior con su conducto radicular totalmen-
te calcificado, que imposibilita la realización de un tratamiento endo-
dóntico.
7
Fig. 2-8. Afecciones locales que obligan a posponer una extracción
Contraindicaciones dentaria. Se observa la presencia de estomatitis herpética (A) y la apa-
rición de aftas (B) sobre la mucosa yugal y labial.
Si bien la extracción dentaria no está exenta de
8
contraindicaciones, debe aceptarse que no son
absolutas sino relativas, y que entre estas se inclu-
yen aquellos estados fisiológicos o patológicos que
por diferentes razones obligan a posponer la inter-
9
vención. En términos generales, estas contraindi-
caciones pueden clasificarse en locales o generales.
Entre las primeras, se hace referencia a procesos
propios del elemento por extraer, sus tejidos cir-
10
cundantes y la cavidad bucal en general, como cua-

dros sépticos o infecciosos agudos, trismo, gingivi-
tis ulceronecrosante aguda (GUNA), la presencia
11
en la zona de gingivoestomatitis herpética o aftas

(fig. 2-8). Las contraindicaciones de orden general,
abarcan desde cuadros fisiológicos a procesos
patológicos sistémicos (cuadro 2-2). Estos deman-
12
Fig. 2-7. Premolares superiores ectópicos, cuya extracción se indica

dan una interconsulta médica y los estudios clíni-
por razones ortodónticas. cos pertinentes, con el fin de adoptar las medidas
Pinzas para extracciones dentarias

CUADRO 2-2. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA DE ORDEN GENERAL
Estos instrumentos fundamentan su aplicación
en el principio físico de la palanca. Con sus boca-
Hipoglucemia por ayuno prolongado
dos se toma el diente a extraer y se le imprimen
Embarazo
Fisiológicas movimientos destinados a lograr, tal como fue
Puerperio
expresado, la dilatación de las tablas alveolares y la
Período menstrual
rotura del ligamento periodontal. Básicamente, las
Cardiopatías pinzas, también denominadas fórceps en los trata-
Hipertensión o hipotensión arterial dos tradicionales de cirugía dentomaxilar, constan
Enfermedad de Chagas
de tres elementos constitutivos: las ramas, que
Pacientes anticoagulados
representan la parte pasiva, la articulación o char-
nela y los bocados, que constituyen la parte activa.
Discrasias sanguíneas
Las ramas o mangos, presentan su cara externa
Riesgo de endocarditis bacteriana
estriada, con el fin de evitar deslizamientos de la
Enfermedades renales y hepáticas
mano del operador. Los bocados poseen una cara
Diabetes descompensada
Patológicas externa convexa y absolutamente lisa y una super-
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
ficie interna que presenta estrías que evitan el des-
Fiebre reumática lizamiento de la pieza por extraer. Su forma permi-
Enfermedades venéreas te una correcta adaptación a la corona clínica de
VIH cada diente y sus extremos o mordientes se adap-
Tuberculosis tan al cuello quirúrgico de cada elemento dentario.
Asma Existen dos tipos de pinzas diferentes: las diseñadas
Alteraciones psíquicas para la extracción de elementos dentarios del
Trastornos alimentarios (bulimia, anorexia) maxilar superior y aquellas destinadas a la extrac-
ción de elementos dentarios inferiores. La diferen-
preventivas necesarias para efectuar la interven-

ción en un terreno favorable con el mínimo de ries-
gos posibles.
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA REALIZAR

EXTRACCIONES DENTARIAS
Con la finalidad de extraer elementos dentarios,

se emplean dos tipos diferentes de instrumentos:
pinzas y elevadores. Las primeras serán estudiadas
a continuación, en tanto que el uso y aplicación de
elevadores se abordará de manera específica en el Fig. 2-9. Partes constitutivas de las pinzas para extracciones dentarias
correspondientes al maxilar superior (A) e inferior (B). Ambas constan
capítulo 6. de sus bocados o parte activa (P.a.), la articulación o charnela (Ch.) y sus
ramas o parte pasiva (P.p.).
tan dispuestas en forma perpendicular (fig. 2-9). A
1
CUADRO 2-3. PINZAS PARA EXTRACCIONES DENTARIAS
su vez, cada diente o grupo de dientes requiere de
una pinza específica diseñada en función de su ana-
Incisivos centrales, laterales y caninos tomía (cuadro 2-3). Las ramas de la pinza deben
2
Primeros y segundos premolares adaptarse correctamente a la palma de la mano del
operador, de modo tal que el dedo pulgar se ubique
Maxilar Primeros y segundos molares (lado derecho
superior e izquierdo) entre ambas regulando su apertura y la fuerza a
Terceros molares ejercer en cada movimiento que se imprime al ins-
3
trumento, tal como se ejemplifica en la figura 2-10.
Raíces
Teniendo en cuenta la disposición que adoptan
Incisivos centrales y laterales cada una de sus partes, puede considerarse a la
pinza para extracción de manera estática, como
4
Caninos y premolares
Maxilar una palanca de primer género. La potencia se
inferior Primeros y segundos molares
encuentra en sus ramas, es decir, en uno de los
Terceros molares
extremos de la palanca, el punto de apoyo queda
5
Raíces situado a nivel de la charnela que se encuentra en
el centro, en tanto que la resistencia, ubicada a
nivel de sus mordientes, se sitúa en el extremo
opuesto. En cambio, en dinámica, la pinza actúa
6
cia entre ambas radica en que las superiores pre- como palanca de segundo género, tal como se verá
sentan sus partes activa y pasiva dispuestas en una al describir los tiempos quirúrgicos de la extrac-
misma línea, mientras que las inferiores las presen- ción por vía alveolar.
7
Pinzas para extracción de elementos dentarios superiores
Pinza para incisivos y caninos
8
Se trata de una pinza recta, en la cual sus partes
activa y pasiva no sólo se encuentran en una misma
9
10
11
12
Fig. 2-10. Toma correcta de una pinza para extracciones dentarias, del maxilar superior (A) y del maxilar inferior (B).
partes activa y pasiva, en forma de “S itálica”, que

permite salvar la comisura labial y acceder sin obs-
táculos al sector medio de la arcada (fig. 2-12),
posibilitando, al mismo tiempo que la parte activa
actúe en forma paralela al eje largo del diente
durante las maniobras de luxación.
Pinza para primeros y segundos molares
Cuando se trata de elementos de tres raíces (dos

vestibulares y una palatina), existen para su extrac-
Fig. 2-11. Pinza para extracción de incisivos y caninos superiores.
ción dos pinzas, una para el lado derecho y otra
para el izquierdo. Ambas presentan un bocado
interno o palatino dispuesto en forma de canal,
destinado a abrazar la raíz palatina, y un bocado
línea sino que además están dispuestas en un
externo cuyo extremo presenta un espolón en
mismo plano, sin presentar angulación alguna. Sus forma de doble bisel, destinado a insinuarse entre
bocados cóncavos se adaptan a las caras convexas ambas raíces bucales a nivel de su bifurcación. El
de incisivos, caninos y raíces anterosuperiores, en
tamaño de ambos bocados es casi el doble del que
las que también se aplican para su extracción por presentan las pinzas precedentes, en razón de estar
vía alveolar (fig. 2-11). destinados a la aprehensión de un cuerpo de mayor
volumen (fig. 2-13).
Pinza para primeros y segundos premolares
Los bocados de esta pinza son prácticamente Pinza para terceros molares
similares a los de la pinza para incisivos y caninos.
Esta pinza tiene ambos bocados similares y no
A diferencia de ésta, la pinza diseñada para ambos
tiene espolones, ya que el tercer molar superior
premolares presenta una ligera curvatura entre las
presenta por lo general sus tres raíces fusionadas.
Por lo tanto, puede utilizarse para ambos lados
indistintamente. Su parte activa posee una acoda-
dura bien marcada que permite su aplicación a
nivel del cuello quirúrgico del diente en forma
paralela a su eje longitudinal, salvando la comisura
labial y la totalidad de los elementos de la arcada
que se encuentran hacia adelante (fig. 2-14).
Pinza para raíces
Se denomina también “pinza bayoneta” por la

semejanza que guarda su parte activa con las bayo-
netas acodadas de las antiguas armas de combate.
Fig. 2-12. Pinza para extracción de primero y segundo premolar supe-
Esta disposición permite la toma de raíces situadas
rior posteriormente. Si bien su aplicación original abar-
1
2
3
A B
Fig. 2-13. Pinza para extracción de primero y segundo molar superior del lado derecho (A) e izquierdo (B).
4
ca a todas las raíces únicas del maxilar, en la prác- dos y de escaso grosor, destinados a aplicarse en
5
tica su empleo se limita al sector posterior, donde dientes de características concordantes. Los boca-
el diámetro de sus bocados se adapta al de los res- dos dejan una ligera luz de separación entre sus
tos radiculares que se deben extraer. Los bocados extremos, que facilita su ubicación en la posición
6
son delgados y acanalados, y pueden contactar adecuada (fig. 2-16).
entre sí o guardar una ligera separación, según el
modelo (fig. 2-15). Pinza para caninos y premolares
Se trata de un instrumento diseñado para reali-
7
Pinzas para extracción de elementos dentarios inferiores
zar un esfuerzo importante, como el que se requie-
re para movilizar fundamentalmente el canino
Pinza para incisivos centrales y laterales
inferior, cuya raíz potente ofrece una gran resisten-
8
Se trata de instrumentos cuyas ramas son casi cia a la luxación. Por esa razón, la pinza difiere
paralelas y su parte activa presenta bocados delica- básicamente de la de incisivos en que sus mordien-
9
10
11
12
Fig. 2-14. Pinza para extracción de terceros molares superiores. Fig. 2-15. Pinza para extracción de raíces superiores (pinza bayoneta).
Fig. 2-16. Pinza para extracción de incisivos centrales y laterales infe- Fig. 2-18. Pinza para extracción de primero y segundo molar inferior.
riores.
tes son de mayor amplitud y además forman con deben efectuar la prehensión de un cuerpo volumi-
las ramas un ángulo obtuso (fig. 2-17). Este diseño noso y potente. Sus caras externas son convexas,
posibilita también la extracción de ambos premo- mientras que las internas presentan una marcada
lares, a cuya anatomía se adapta de manera precisa. concavidad. La particularidad de su diseño radica
en sus extremos inferiores, los cuales presentan un
Pinza para primeros y segundos molares agudo espolón compuesto por dos vertientes simé-
tricas, destinado a insinuarse en la bifurcación de
La pinza diseñada para la extracción de estos ele- las dos raíces que presentan estos elementos den-
mentos presenta sus partes activa y pasiva dispues- tarios (fig. 2-18). Esta característica, sumada a la
tas en ángulo recto. Sus bocados son de mayor similitud de sus ramas, permite la aplicación de
amplitud que los de las pinzas precedentes, ya que esta pinza tanto para el lado derecho como para el
izquierdo.
Pinza para terceros molares
El diseño de este instrumento ofrece la particula-

ridad de que si bien sus mordientes son similares a
los que presenta la pinza descrita anteriormente,
estos se disponen en forma paralela al plano en que
se encuentran sus correspondientes ramas, cuya
ubicación coincide con la trayectoria de la arcada
dentaria, al posicionarse ambos bocados por vesti-
bular y lingual del tercer molar por extraer (fig. 2-
19). Por esta razón, se conoce a este instrumento
con el nombre de “pinza de frente”, ya que su posi-
cionamiento se efectúa en sentido anteroposterior
Fig. 2-17. Pinza para extracción de caninos y premolares inferiores. y su dinámica se limita a movimientos de giro que
1
2
3
A B
4
Fig. 2-19. Pinza para extracción de terceros molares inferiores (A). Actúa de frente, girando la muñeca del operador en sentido bucolingual (B).
5
puede efectuar la muñeca del operador en sentido tan de una sola pinza que puede emplearse para
vestibulolingual. En la práctica, su empleo se res- ambos casos de manera indistinta.
tringe a la maniobra final de tracción, luego de
6
haberse luxado previamente el tercer molar por
PREOPERATORIO
medio de un elevador.
Según Durbeck, todo acto quirúrgico se basa en
7
Pinza para raíces inferiores la siguiente sentencia: “Eficacia quirúrgica, es aque-
Se trata de una pinza casi similar a la que se uti- lla que cumple con el resultado deseado, en el
liza para la extracción de incisivos centrales y late- menor tiempo y con el menor esfuerzo quirúrgico”.
Para lograr dicho propósito, en cualquier acto qui-
8
rales, sólo que sus mordientes llegan a contactar
entre sí (fig. 2-20). La mayoría de los juegos cons- rúrgico que se efectúe, se requiere de una prepara-
ción previa del paciente cuyo objetivo primordial
es optimizar las condiciones de salud de su orga-
nismo con el fin de soportar con éxito dicha inter- 9
vención; en este caso, la extracción dentaria. Se
debe estudiar minuciosamente el estado de salud
general de paciente, con el fin de establecer si dicha
10
intervención podrá realizarse sin riesgo alguno o,

en caso contrario, adoptar las medidas locales y
generales tendientes a disminuirlo a su mínima
11
expresión. La fase preoperatoria tiene entonces

como objetivo primordial evaluar el estado de
salud del paciente, para adoptar de ese modo las
decisiones más acertadas en cuanto al procedi-
12
miento por realizar, su magnitud, seleccionar la vía

Fig. 2-20. Pinza para extracción de raíces inferiores. de abordaje, el tipo de anestesia por realizar, etc.,
dirle presiones o ideas preconcebidas. Sus respues-

CUADRO 2-4. MEDIDAS PREOPERATORIAS
tas deben seleccionarse de manera objetiva, y se
debe saber escuchar no sólo lo que el paciente
Medidas de orden general
manifieste con sus palabras sino también lo que
Confección de historia clínica expresa su cuerpo, su rostro y cada una de sus acti-
Estudio clínico y valoración del estado de salud general tudes, sin subestimar ninguna de sus expresiones,
sentimientos o preocupaciones, teniendo en cuen-
Análisis clínicos de laboratorio
ta que lo que manifieste en la primera cita segura-
Diagnóstico por imágenes mente no lo repetirá en visitas sucesivas.
Cultivo, tipificación de gérmenes y antibiograma
Pruebas inmunitarias En la anamnesis se debe indagar acerca de

experiencia quirúrgicas previas, especial-
Citología exfoliativa
mente en la cavidad bucal, y si en relación
Biopsia con ellas se suscitaron dificultades intrao-
peratorias o inconvenientes mediatos. En
Medidas de orden local
caso de existir antecedentes quirúrgicos, se
Examen clínico de la cavidad bucal deben conocer fehacientemente los alcan-
ces de las intervenciones efectuadas y si
Estudio clínico y radiográfico del caso
éstas lograron alcanzar los resultados espe-
Fotografías y modelos de estudio rados.
Eliminación de tártaro supragingival
Ubicación del paciente y colocación de los campos Entre las posibles enfermedades sufridas por el
quirúrgicos
paciente, se deben investigar afecciones como fie-
Aislamiento y asepsia del campo operatorio bre reumática, diabetes, cardiopatías, hipertensión,
hipotiroidismo o hipertiroidismo, tumores, VIH,
etc. Es determinante conocer cuándo se realizó el
último examen de laboratorio y, si fuera posible,
evaluar detalladamente aquellos resultados y com-
consiguiendo así las mejores condiciones para la pararlos con los obtenidos en los análisis clínicos
faz quirúrgica, disminuyendo, tal como fue expre- recientemente solicitados. Cada enfermedad y
sado, las posibilidades de riesgos, con el objetivo de experiencia del paciente permitirá seleccionar una
generar así un posoperatorio favorable. Es necesa- preparación previa al acto quirúrgico, con la reali-
rio entonces adoptar una serie de medidas previas zación de la profilaxis y la premedicación corres-
que aseguren el cumplimiento de estas premisas, pondientes.
mediante procedimientos específicos de diagnósti- Resulta indispensable explicar detalladamente al
co y mecanismos técnicos complementarios, para paciente o sus familiares los riegos, beneficios y
los cuales es imprescindible recurrir a veces a la posibles complicaciones de la intervención, consig-
interconsulta médica y a estudios de laboratorio nando estas situaciones detalladamente en la histo-
(cuadro 2-4). La anamnesis debe ser clara, precisa y ria clínica, así como todas las maniobras y procedi-
sagaz, utilizando términos sencillos y comprensi- mientos por realizar, de manera que la decisión de
bles, tratando de guiar al paciente hacia una res- llevarla a cabo sea consensuada entre el cirujano y
puesta certera, evitando en todo momento infun- el paciente.
mite arribar a un correcto diagnóstico y planificar
1
En razón de que la extracción dentaria el acto operatorio de manera certera y precisa. De
representa una solución terapéutica irrever- la calidad técnica e interpretación acertada de las
sible, basada en indicaciones precisas, en
imágenes radiológicas depende en gran medida el
un apartado individual de la historia clínica
2
éxito o fracaso de la intervención. Por lo tanto, se
confeccionada el paciente debe expresar su
consentimiento informado por escrito de la deben estudiar radiográficamente las relaciones
intervención quirúrgica por realizar, el cual que guardan las piezas dentarias con estructuras
debe estar avalado por su firma. La omisión anatómicas vecinas, como el seno maxilar, las fosas
3
de este requisito transforma inexorable- nasales, la tuberosidad del maxilar o los paquetes
mente la intervención indicada en un pro- vasculonerviosos como el dentario inferior o el
cedimiento cuestionable desde el punto de mentoniano. Se deben observar las características
vista legal.
del trabeculado óseo, la altura de las crestas alveo-
4
lares, el nivel del septum interradicular y los tabi-
ques óseos interdentarios, la presencia de dientes
Independientemente de la dolencia que motiva la
realización de la intervención quirúrgica, debe eva- retenidos o de afecciones quístico-tumorales. En
5
relación con la pieza dentaria por extraer, debe
luarse el estado general de la cavidad bucal. Se debe
observarse minuciosamente el avance del proceso
realizar un minucioso estudio clínico de la zona por
intervenir, tanto del elemento por extraer como de de caries y el grado de destrucción coronorradicu-
lar concomitante. Paralelamente, la anatomía radi-
6
los tejidos adyacentes, descartando la presencia de
cular debe ser cuidadosamente analizada sobre la
afecciones agregadas que obliguen a posponer la
operación hasta tanto éstas se hubieren resuelto. El imagen radiográfica obtenida, con el fin de estudiar
forma, tamaño, dirección y número de raíces, así
diente que va a ser extraído debe valorarse clínica-
7
como la posible presencia de procesos periapicales.
mente en función de la sintomatología que presen-
te y de las condiciones anatómicas que le son pro-
Medidas locales
pias, como su ubicación y disposición en la arcada,
considerando además su integridad, la presencia de Las medidas locales corresponden a aquellos
8
restauraciones o el grado de destrucción coronaria procedimientos tendientes a lograr las mejores
que presenta. En relación con el tejido óseo circun- condiciones de salud de la cavidad bucal, antes de
dante, es importante estudiar la contextura y espe- la realización de la intervención, permitiendo de
sor de las tablas alveolares, ya que de ello depende ese modo que ésta se efectúe sobre un terreno 9
en gran medida la mayor o menor dificultad para favorable, contribuyendo a optimizar su resultado
efectuar la dilatación de éstas durante las manio- final. Las lesiones presentes en los tejidos blandos
bras de luxación de la pieza dentaria. No puede representan un importante factor de riesgo, ya que
10
dejar de considerarse la edad del paciente, ya que el incidirlas conlleva la posibilidad de difusión de
grado de condensación ósea difiere notoriamente procesos sépticos hacia el campo operatorio y
entre los individuos jóvenes, cuyo hueso alveolar es hacia zonas vecinas. Asimismo, la placa bacteriana
11
menos calcificado y más esponjoso, y los pacientes y el tártaro supragingival presente en las piezas por
ancianos, donde la calcificación del reborde óseo es extraer y en las piezas vecinas deben ser removidos
significativamente mayor y su elasticidad se reduce preferentemente en sesiones previas a la interven-
a una mínima expresión. ción, para así evitar su diseminación en el interior
12
El estudio radiográfico es de fundamental impor- de los alvéolos expuestos al medio bucal una vez
tancia, ya que junto con los hallazgos clínicos per- efectuada la avulsión de la pieza dentaria.
Agotadas las instancias preoperatorias y efectua- adelante y a su derecha, adoptando la misma pos-
do el planeo definitivo de la intervención, se reali- tura para la extracción de cualquier elemento den-
za la asepsia del campo operatorio con soluciones tario de la arcada superior.
antisépticas, como tintura de metafhén, yodo povi-
dona, etcétera. Posición para la extracción de elementos del maxilar
inferior
POSICIÓN PACIENTE-OPERADOR La extracción de piezas dentarias del maxilar
inferior se efectúa ubicando al paciente sentado y a
La extracción dentaria requiere de una disposi- una altura proporcional al codo del operador. Para
ción armónica de paciente y operador, con el fin de operar en la hemiarcada izquierda o en el sector
optimizar las maniobras quirúrgicas en una posi- anterior, el respaldo del sillón debe formar un
ción confortable para ambos durante el desarrollo ángulo recto con el asiento, de forma tal que el
de la operación. La altura en que se ubica el pacien- plano oclusal inferior quede paralelo al piso. El
te difiere según se trate de elementos del maxilar operador adopta en este caso una posición similar
superior o de la mandíbula. Del mismo modo, a la descrita para el maxilar superior, sólo que algo
resulta variable la posición del operador, según el más hacia la línea media del paciente, con el fin de
sector de la arcada donde se efectúa el acto quirúr- no interferir con su brazo derecho en la ilumina-
gico. ción del campo operatorio. Para intervenir del lado
derecho, el respaldar del sillón debe inclinarse 45°
La vista del cirujano debe centrarse en el hacia atrás, para permitir las maniobras que a pos-
elemento por extraer, del que no debe teriori deben efectuar el operador. Éste debe
apartarse durante toda la intervención. La
situarse por detrás y a la derecha del paciente, con
visualización no debe entorpecerse por el
su cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante.
sangrado intraoperatorio, por los movi-
mientos de la lengua del paciente, por las
manos del mismo operador, ni por la pinza Posición de las manos del operador
que éste manipula.
Al realizar una extracción dentaria, la mano
derecha del cirujano es la responsable del manejo
del instrumental, sosteniendo la pinza seleccionada
Posición para la extracción de elementos del maxilar
tal como fue explicado anteriormente. Los dedos
superior
de la mano opuesta cumplen un importante papel,
Para intervenir en el maxilar superior, el pacien- separando labios, mejillas y lengua, palpando la
te debe ubicarse sentado de modo tal que el plano dilatación de las tablas alveolares o sosteniendo el
oclusal superior forme un ángulo de 45° con res- maxilar inferior cuando fuese necesario.
pecto a la horizontal, para lo cual es necesario Para las extracciones dentarias del sector antero-
reclinar el respaldo del sillón dental ligeramente superior, la mano izquierda debe situarse de mane-
hacia atrás. La arcada superior debe situarse a una ra tal que el dedo índice se ubique horizontalmen-
altura tal que coincida con el hombro del operador, te sobre la tabla vestibular separando el labio supe-
permitiendo por parte de éste una adecuada visión rior, apoyando el dedo pulgar del lado palatino (fig.
del campo operatorio y precisión en las maniobras 2-21). Esta disposición se mantiene para la extrac-
quirúrgicas. Ubicado el paciente en esta posición, ción de molares y premolares superiores del sector
el operador debe colocarse inmediatamente por izquierdo. Para los elementos homólogos del lado
memente para evitar su movilidad durante las
1
maniobras de luxación, especialmente durante la
extracción de elementos voluminosos como los
molares, donde la fuerza aplicada repercute a nivel
2
de las articulaciones temporomaxilares, generando
ostensibles molestias al paciente durante cada
movimiento que se efectúa. Para evitar estos tras-
tornos, durante la extracción de premolares y
3
molares del sector izquierdo, la mano opuesta del
operador se ubica de adelante hacia atrás y se apli-
ca el dedo índice a nivel del surco vestibular infe-
Fig. 2-21. Posición de la mano opuesta del operador para realizar rior en contacto con la tabla bucal separando el
4
extracciones de elementos anterosuperiores.
carrillo, mientras que el dedo medio se sitúa en
idéntica posición pero en contacto con la tabla
interna, separando y protegiendo la lengua. Es el
5
derecho, la posición de los dedos pulgar e índice se dedo pulgar el encargado de sostener firmemente
invierte en su aplicación. Girando la muñeca en la mandíbula por debajo del mentón (fig. 2-23).
sentido horario, se posiciona el dedo índice en sen- Para la extracción de estos mismos elementos en la
tido anteroposterior sobre la tabla palatina del hemiarcada derecha, el operador inclinado ligera-
6
maxilar, en tanto que la yema del dedo pulgar se mente hacia adelante rodea con su brazo izquierdo
sitúa en el mismo sentido sobre la encía vestibular la cabeza del paciente, separando con el dedo pul-
(fig. 2-22). En el caso del maxilar inferior, la ubica- gar la lengua y palpando al mismo tiempo la dilata-
7
ción de la mano opuesta responde a la dinámica de ción de la tabla lingual; el indice separa el labio
los movimientos de luxación de cada pieza denta- inferior y el carrillo aplicado sobre la tabla vestibu-
ria y a las condiciones propias de la funcionalidad lar, en tanto que los dedos restantes se encargan de
mandibular. Tratándose de un hueso articulado a la inmovilización de la mandíbula (fig. 2-24).
8
ambos lados del cráneo, éste debe sostenerse fir- Finalmente, en la extracción de los dientes anterio-
9
10
11
12
Fig. 2-22. Ubicación de la mano opuesta del operador para la extracción de elementos posterosuperiores del lado izquierdo (A), y para estos mis-
mos elementos del lado derecho (B).
Fig. 2-23. Posición de la mano opuesta del operador para la extracción de elementos posteroinferiores del sector izquierdo. Los dedos índice y
medio se ubican por vestibular y lingual respectivamente (A), en tanto que el pulgar sostiene la mandíbula por debajo del mentón (B).
res debe situarse el dedo pulgar por debajo del

mentón inmovilizando la mandíbula, en tanto que
el dedo índice se ubica del lado bucal y el medio lo
hace por lingual. Para el caso exclusivo de los inci-
sivos centrales y laterales, cuya extracción deman-
da un esfuerzo menor, resulta suficiente con ubicar
los dedos pulgar e índice sobre las tablas vestibular
y lingual, respectivamente (fig. 2-25).
Fig. 2-24. Posición de la mano opuesta del operador para la extracción

de elementos del sector posterior mandibular del lado derecho.
Rodeando la cabeza del paciente con el brazo izquierdo, se aplican los
dedos pulgar e índice por lingual vestibular respectivamente (A). Los Fig. 2-25. Ubicación de los dedos pulgar e índice de la mano opuesta
dedos restantes sostienen el maxilar inferior (B). del operador para la extracción de incisivos inferiores.
1
CUADRO 2-5. TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA POR VÍA ALVEOLAR
Diéresis Sindesmotomía vestibular y palatina
2
Prehensión
Impulsión
Luxación Lateralidad hacia vestibular y palatino
3
Exéresis
o lingual
Rotación
Tracción
4
Fig. 2-26. Desprendimiento de las fibras del ligamento circular de
Tratamiento de la cavidad Kölliker (sindesmotomía).
Incruenta (aproximación de la tablas alveolares)

Síntesis
Cruenta (suturas)
5
que pasan de un diente a otro, mediante suaves
movimientos de lateralidad y de giro en torno a su
propio eje (fig. 2-26).
6
TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA
POR VÍA ALVEOLAR
El sindesmótomo debe recorrer en primer
lugar el surco gingival palatino o lingual,
La extracción dentaria, como toda intervención desde distal hacia mesial, efectuando luego
7
quirúrgica, consta de tres tiempos: diéresis, exére- un idéntico trayecto del lado bucal. Se evita
sis y síntesis. Cada uno de ellos comprende manio- de ese modo el arrastre de gérmenes pató-
bras específicas, cuyo resultado final es el desalojo genos desde la zona vestibular, habitual-
mente séptica, hacia el lado palatino, some-
8
de la pieza dentaria del interior de su alvéolo (cua-
tido a permanente autolimpieza.
dro 2-5).
Exéresis
Diéresis
Este tiempo quirúrgico abarca a su vez diferentes 9
En la extracción por vía alveolar, la diéresis está subtiempos: prehensión, luxación y tracción.
representada por la sindesmotomía, maniobra qui-
Mediante estos se provoca la desarticulación y
rúrgica a través de la cual se produce la rotura de
10
enucleación de la pieza dentaria.

las fibras que componen el ligamento circular de
Kölliker, con la finalidad de acceder con los boca-
Prehensión
dos de la pinza al cuello quirúrgico del diente por
11
extraer. El despegamiento de estas fibras se realiza Consiste en la aplicación de los bocados de la

en forma delicada mediante instrumentos romos, pinza por debajo de la mucosa gingival separada
como los sindesmótomos de Chompret, o espátu- mediante la sindesmotomía, a nivel del cuello
las para cera N° 7. El instrumento se introduce a quirúrgico del diente por extraer (fig. 2-27). En
12
nivel del margen gingival, desbridando el anillo los elementos unirradiculares, éste se encuentra
fibroso que en él se inserta y las fibras transeptales delimitado por el nivel de las crestas alveolares,
A B
Fig. 2-27. Prehensión del elemento dentario a nivel del cuello quirúr- Fig. 2-28. Delimitación del cuello quirúrgico de elementos unirradicu-
gico. P, palatino; V, vesibular. lares (A) y multirradiculares (B).
mientras que en los multirradiculares, por la Movimiento de impulsión

bifurcación radicular (fig. 2-28). La correcta pre- Consiste en desplazar el diente en sentido apical,
hensión del elemento por extraer resulta funda- permitiendo de ese modo que el ápice radicular
mental en la ejecución de los siguientes tiempos actúe como punto de apoyo o “fulcro” de los movi-
operatorios. mientos posteriores, logrando una dilatación unifor-
me en las paredes alveolares. Una vez realizada la
La corona del diente no debe intervenir
prehensión de la manera descrita, con la pinza que
como punto útil para la aplicación de la
toma el elemento se intruye éste de manera delicada
pinza, ya que su fractura sería el resultado
inmediato. La aplicación de los mordientes hacia la profundidad del alvéolo (fig. 2-29). Con este
debe efectuarse sobre el tejido cementario movimiento, la pinza para extracción que en estática
en forma simultánea al cerrarse las ramas de se comporta como una palanca de primer género, se
ésta, manteniéndose en esa posición hasta transforma en dinámica en una palanca de segundo
el momento mismo en que se efectúe la género, ya que el punto de apoyo se traslada al ápice
tracción.
radicular, la resistencia situada en el centro de la
palanca pasa a estar conformada por el elemento
Luxación dentario por extraer y el alvéolo que lo contiene,
Se compone de diferentes maniobras que permi- mientras que la potencia, ubicada en el extremo
ten llevar adelante la rotura de las fibras periodon- opuesto de la pinza, pasa a estar representada por el
tales y la dilatación de las tablas alveolares, posibi- esfuerzo aplicado sobre las ramas de ésta por la mano
litando así la desarticulación del diente de su alvé- del operador.
olo. Esta etapa comprende tres subtiempos, en los
que se efectúan diferentes movimientos tendientes Movimiento de lateralidad
a lograr el objetivo planteado. Esos movimientos A partir del movimiento de impulsión, el centro
son: impulsión, lateralidad y rotación. del alvéolo actúa como apoyo, a partir del cual la
1
2
V
V V
3
P
P P
4
Fig. 2-31. Movimiento de rotación a expensas del eje longitudinal de
la pieza dentaria.
Fig. 2-29. Movimiento de impulsión.
5
fuerza aplicada sobre la pinza le imprime al ele- Movimiento de rotación
6
mento dentario movimientos en arco en sentido
En el caso de elementos unirradiculares de raíces
vestibulolingual o vestibulopalatino, según el maxi-
cónicas, como el incisivo central superior o el pri-
lar (fig. 2-30). Estos se acentúan progresivamente
mer premolar inferior, pueden complementarse los
aunque limitados en su amplitud por el grado de
7
movimientos de lateralidad con movimientos de
dilatación de las paredes alveolares, sumado a las
rotación en sentido mesiodistal, movilizando la
características óseas y dentarias.
pieza dentaria a expensas de un giro en torno a su
eje largo (fig. 2-31).
8
Tracción
Constituye la maniobra final de desalojo del

diente de su alvéolo. La tracción final se ejerce des- 9
plazando el elemento hacia afuera y adelante, hacia
abajo o hacia arriba, según se trate del maxilar
10
superior o inferior, respectivamente (fig. 2-32).
Tratamiento de la cavidad
11
Luego de realizada la extracción se efectúa la

“toilette de la cavidad”, eliminando del interior del
alvéolo todo resto de tejido patológico mediante
cucharillas para hueso, rectas o acodadas, depen-
12
diendo de la accesibilidad del sector (fig. 2-33). La

Fig. 2-30. Movimiento de lateralidad en forma de arco hacia vestibu-
lar y palatino (lingual). permanencia de tejido de granulación en la cavidad
cioso examen de las paredes cavitarias y de los teji-

dos blandos adyacentes, se efectúa el cierre defini-
tivo de la herida mediante procedimientos
incruentos y cruentos.
Síntesis incruenta
Con los dedos pulgar e índice se efectúa una

V
aproximación de las tablas alveolares que fueron
dilatadas. Esto disminuye la luz del alvéolo hasta
que recupera su conformación original.
P
Síntesis cruenta
Comprende la sutura de los márgenes alveolares,

con el fin de proteger el proceso de formación y
Fig. 2-32. Movimiento de tracción.
organización del coágulo sanguíneo, sellador bioló-
gico por excelencia de la cavidad ósea, a partir del
cual se genera el proceso de cicatrización alveolar
alveolar puede provocar importantes trastornos
posoperatorios, como hemorragia, alveolitis o la posextracción. La sutura puede realizarse a puntos
formación de quistes residuales. separados o en forma continua, luego de extraccio-
nes seriadas de tres o más elementos. Se suturan
los márgenes gingivales desde vestibular a palatino
Síntesis
o lingual por medio de puntos paralelos o en forma
Concluida la intervención y luego de un minu- de cruz, de manera indistinta (fig. 2-34).
A B Fig. 2-33. Eliminación de tejidos

patológicos del interior del alvéolo.
POSOPERATORIO fusamente con solución fisiológica tibia, para eli-
1
minar todo resto de coágulo sanguíneo, saliva o
Se entiende como tal, el conjunto de procedi- partículas que pudieran haberse depositado en
mientos y medidas precautorias que se deben diferentes sectores de la cavidad bucal durante el
2
adoptar una vez concluida la intervención, con el curso de la intervención. Estos pueden entrar en
objetivo primordial de mantener y optimizar los estado de putrefacción y actuar luego como un
logros de la operación, contrarrestando posibles medio fértil para el desarrollo de gérmenes patóge-
efectos indeseados y posibilitando la restitución a nos, con el consiguiente riesgo de que se produz-
3
la normalidad del estado de salud local y general can infecciones sobreagregadas. A continuación se
del paciente en el menor tiempo posible. aplica sobre el alvéolo un tapón hemostático de
gasa durante algunos minutos, hasta constatar
fehacientemente el cese de la hemorragia y la for-
4
Las medidas posoperatorias que se adop-
ten por parte del cirujano y el cumplimien- mación del coágulo. Posteriormente, este apósito
to de las indicaciones por parte del pacien- se renueva por uno similar, impregnado en diglu-
te, constituyen uno de los factores más conato de clorhexidina al 0,12%, que el paciente
5
importantes a tener en cuenta una vez debe mantener a presión de mordida de 45 minu-
efectuada la extracción dentaria. Los cuida- tos a 1 hora aproximadamente. Ante la persistencia
dos del paciente pueden mejorar el pronós- de un ligero sangrado, la compresión puede repe-
tico de la intervención, empeorando éste
tirse del mismo modo por el término de 30 minu-
6
en muchos casos ante la omisión de las pre-
cauciones conducentes a optimizar el resul- tos más. Para disminuir los síntomas dolorosos y la
tado final de la operación. inflamación y para la prevención de hematomas, es
sumamente eficaz la aplicación de frío sobre la piel
7
colindante con la zona operada en forma intermi-
Medidas locales
tente. Esta aplicación no debe exceder de un máxi-
Una vez finalizado el acto quirúrgico, se debe mo de 3 horas posteriores a la intervención, con
efectuar un prolijo lavado del área peribucal con intervalos de 15 minutos de intermitencia, ya que a
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una gasa embebida en agua oxigenada. La herida y posteriori su efecto es ineficaz y perjudicial, debido
los tejidos blandos adyacentes deben irrigarse pro- a que la vasoconstricción prolongada que provoca
9
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12
Fig. 2-34. Suturas paralelas (A) y en cruz (B).
interfiere con el aporte nutricio indispensable para musculares. Los pacientes de riesgo deben controlar-
llevar adelante el proceso biológico regenerativo. se exhaustivamente en forma conjunta con el médi-
En cambio, la aplicación de calor seco en forma de co clínico, efectuando un seguimiento constante de
compresas o mediante rayos infrarrojos al cabo de su estado de salud, controlando el cumplimiento
2 o 3 días, disminuye los dolores posoperatorios y preciso de las medidas terapéuticas adoptadas para
aumenta localmente la vascularización, promo- llevar adelante la intervención. Antes de despedir al
viendo un estado favorable para el desarrollo del paciente, se le deben detallar por escrito los cuidados
proceso regenerativo, contribuyendo paralelamen- y precauciones domiciliarias que deberá tener en
te a la relajación muscular en casos de trismo. cuenta y las instrucciones referidas a la medicación
Debe advertirse al paciente sobre la inconve- prescripta, la alimentación, los cuidados de la herida
niencia de efectuar enjuagatorios durante las pri- y los controles periódicos.
meras 24 horas, ya que podría movilizar el coágulo
ocasionando un período prolongado de hemostasia El proceso curativo de los alvéolos posex-
o hemorragia por desprendimiento de éste de las tracción evoluciona por lo general favora-
blemente. A pesar de que éste se lleva a
paredes alveolares. Se debe recomendar el uso de
cabo en el medio bucal, séptico por natura-
colutorios en forma suave, o de soluciones salinas
leza, el organismo cuenta con los medios
que eliminen restos alimenticios o detritos que biológicos suficientes como para promover
pudieran retenerse sobre el alvéolo. Es aconsejable la formación del coágulo y el cierre total de
una dieta semilíquida y tibia o fría durante los dos la cavidad alveolar sin que se produzcan
primeros días, así como un reposo relativo durante mayores complicaciones. Las medidas pre-
este período evitando los esfuerzos innecesarios o la ventivas adoptadas y los cuidados posope-
exposición prolongada a cualquier fuente de calor. ratorios, contribuyen a lograr este propósito
de manera segura y eficaz.
Durante las primeras horas posquirúrgicas,

es preferible que el paciente lleve adelante EXTRACCIÓN DE ELEMENTOS PERMANENTES
su período de convalecencia en una postu- NORMALMENTE IMPLANTADOS
ra favorable, permaneciendo semiacostado,
con el torso de su cuerpo dispuesto hacia Se abordarán a continuación las diferentes técni-
arriba y su espalda ligeramente inclinada cas para la extracción de elementos dentarios nor-
hacia atrás, lo que permite que la cabeza malmente implantados por vía alveolar, de acuerdo
quede situada por encima del nivel de los con sus indicaciones clínicas y radiográficas,
miembros inferiores. implementando cada uno de los tiempos quirúrgi-
cos detallados con anterioridad, aplicados en
Medidas generales ambos maxilares y para cada grupo de dientes.
El tratamiento del paciente a nivel general com-

Extracción de elementos dentarios del maxilar
prende la administración de fármacos relacionados superior
con situaciones advertidas en el preoperatorio y con-
signadas en la historia clínica. Éste apunta a calmar el Incisivo central
dolor, controlar la inflamación y el edema y evitar la
Anatomía radicular y alveolar
infección de la herida. Pueden prescribirse antibióti-
cos de amplio espectro, antinflamatorios esteroides o Se trata de un diente de raíz cónica, cuya sección a
no esteroides, según el caso, analgésicos o relajantes nivel cervical es elíptica y más ancha por vestibular
que por palatino. Su alvéolo también se presenta llo quirúrgico, hasta que estos queden firmemente
1
cónico, reproduciendo la forma de la raíz que aloja, dispuestos abrazando las caras palatina y vestibular
con abundante tejido óseo palatino y una lámina ves- siguiendo el eje longitudinal del elemento. La luxa-
tibular delgada, que en determinadas ocasiones no ción se efectúa sobre la base de movimientos de late-
2
sobrepasa el milímetro de espesor. Dada la escasez ralidad y de rotación. Los primeros cuentan con la
de hueso vestibular, la raíz en ocasiones hace promi- particularidad de que se realizan en sentido antero-
nencia sobre la cortical externa. El tabique óseo posterior, primero hacia vestibular y luego hacia
colindante con el elemento homólogo se encuentra palatino, ejerciendo una presión constante en senti-
3
conformado por abundante tejido esponjoso. do apical. Estos movimientos se ejecutan de manera
delicada, con un grado de amplitud proporcional a la
Examen radiográfico dilatación progresiva de las tablas alveolares. Una vez
lograda una ligera movilidad de la pieza dentaria, ésta
4
La radiografía informa la conformación, el tamaño
se rota en sentido mesiodistal, alternando estos
y la disposición de la raíz, como también la proximi- movimientos con los originalmente efectuados en
dad que guarda el ápice radicular con el piso de las forma lateral hasta lograr el desalojo del diente de su
fosas nasales y con el agujero palatino anterior.
5
alvéolo. Ello se consigue traccionando el diente hacia
abajo, afuera y adelante (fig. 2-35).
Técnica de extracción
La extracción de este elemento se realiza emplean- Incisivo lateral
6
do la pinza para incisivos y caninos superiores. Para
Anatomía dentaria y alveolar
lograr una correcta prehensión, se introducen sus
bocados por debajo de la encía hasta alcanzar el cue- A diferencia del incisivo central, este diente pre-
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Fig. 2-35. Extracción de incisivo central superior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y palatino (3) (4), movimiento de rota-
ción (5) y tracción (6).
senta una raíz aplanada en sentido mesiodistal, con línea radiolúcida del espacio periodontal y el con-
frecuentes desviaciones y curvaturas, especialmen- ducto radicular “se esfuman” en la imagen obteni-
te en el tercio apical. A esta conformación anató- da. Debe estudiarse además la relación que existe
mica se suma la particularidad de que el eje longi- entre la porción apical de la raíz y el piso de las
tudinal del elemento se encuentra inclinado hacia fosas nasales, aunque la distancia existente entre
la tabla palatina. Su alvéolo también guarda las ambos suele ser mayor que en el incisivo central.
mismas proporciones y se dispone siguiendo idén-
tica dirección que la raíz. Ello determina que la Técnica de extracción
tabla vestibular sea más gruesa y presente mayor
cantidad de tejido diploico que a nivel del incisivo La extracción de este elemento se realiza con la
central y que la tabla palatina se adelgace por esta misma pinza empleada para el incisivo central, con
misma razón. la cual se efectúan las maniobras de prehensión e
impulsión de manera similar. En cambio, los movi-
mientos de lateralidad difieren en su amplitud y la
Examen radiográfico
maniobra de rotación se contraindica por las
Además de las características anatómicas, la características anatómicas de la raíz. La moviliza-
radiografía permite observar posibles desviaciones ción hacia vestibular es limitada debido al mayor
radiculares, cuando éstas se disponen mesiodistal- espesor de la cortical externa. Por lo tanto, se efec-
mente, no así en el caso de que se presenten en túan sucesivos movimientos en arco de corto reco-
sentido anteroposterior, donde la sospecha radio- rrido, con mayor amplitud hacia el lado palatino
gráfica de su presencia se manifiesta cuando la donde la tabla alveolar es más delgada. La tracción
1 2 3 4
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Fig. 2-36. Extracción de incisivo lateral superior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad hacia vestibular (3) y palatino (4), movimiento de tracción
(5) y desalojo de la cavidad alveolar (6).
sobre ésta, y puede, en ciertos casos, estar escasa-
1
mente formada por una laminilla dehiscente. En
cambio, la tabla interna es de mayor espesor.
2
Las características radiculares señaladas ante-

riormente deben ser estudiadas radiográficamente
3
y valoradas clínicamente en función de la técnica
quirúrgica por aplicar para la extracción de este
diente. Debe observarse además la relación que
guarda la raíz con las fosas nasales y el seno maxi-
4
lar (fig. 2-37). Por lo general, existe una gran proxi-
midad entre el ápice del canino y el piso o la pared
posterior de las fosas nasales. La proximidad con la
5
cavidad sinusal puede acentuarse en casos de senos
muy neumatizados o que presenten divertículos.
6
La luxación del canino superior demanda un gran
esfuerzo para vencer la resistencia que opone su raíz,
Fig. 2-37. Imagen radiográfica de las características anatómicas de un
canino superior, donde además se observa la íntima relación de vecin- salvaguardando al mismo tiempo la integridad de la
7
dad con el piso de las fosas nasales (A) y el piso del seno maxilar (B). lámina bucal. Aplicados los bocados de la pinza
correspondiente a los elementos anterosuperiores, se
imprime un movimiento de impulsión en el que
del elemento ya luxado se realiza siguiendo la
actúa el ápice a partir de ese momento como punto
8
dirección de su eje longitudinal (fig. 2-36).
de apoyo en la profundidad del alvéolo. El primer
movimiento de lateralidad se efectúa hacia vestibular
Canino con suma delicadeza y escasa amplitud, ya que de
9
otro modo podría ocasionar la fractura de esta delga-
da lámina ósea alveolar. El movimiento siguiente
Se trata de un potente elemento con gran implan- hacia palatino puede efectuarse con mayor amplitud.
tación debido a la fortaleza y dimensiones de su raíz. La maniobra de rotación es cuestionable si se tienen
10
Ésta presenta forma cónica, ligeramente aplanada en cuenta las características propias de la raíz, aun-
en sentido mesiodistal, con un grosor también con- que pueden realizarse movimientos de giro de esca-
siderable que se acentúa más por su cara vestibular. sa amplitud en torno a su eje mayor una vez lograda
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Las anomalías de forma y dirección son frecuentes y una ligera movilidad, debido a la frecuente presencia
presentan a menudo una marcada dilaceración en el de dilaceraciones apicales. La tracción se efectúa
tercio apical. El alvéolo del canino se presenta cóni- cuando se percibe al tacto la desarticulación de la
co y aplanado mesiodistalmente al igual que la raíz pieza dentaria de su alvéolo, por medio de un movi-
12
que aloja. La cortical externa es sumamente delgada, miento similar al que se aplica para los demás ele-
al extremo de que la raíz a menudo hace relieve mentos anterosuperiores (fig. 2-38).
1 2 3 4
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Fig. 2-38. Extracción de canino superior. Prehensión (1), impulsión (2) y lateralidad hacia vestibular y palatino con movimientos controlados para
evitar la fractura de la lámina ósea vestibular (3)(4), ligero movimiento de rotación (5) y tracción (6).
Primer premolar siderable, que se refuerza en la cortical vestibular

por el nacimiento de la apófisis piramidal del maxi-
Anatomía dentaria y alveolar lar. Debe destacarse además la estrecha relación
existente entre los alvéolos y el seno maxilar.
Este elemento presenta dos raíces, una vestibular
y otra palatina, bifurcadas a nivel del tercio cervi-
cal, aunque en ciertos casos esta bifurcación se Examen radiográfico
produce en el tercio medio o incluso a nivel apical. En el estudio radiográfico debe observarse la
En otras oportunidades, las raíces se encuentran forma, el tamaño y la disposición de las raíces, para lo
fusionadas, y puede darse también la posibilidad de cual es necesario variar la angulación del tubo radió-
presentar una raíz única y bifurcada en el tercio geno en el plano horizontal, con el fin de evitar la
apical. La sección radicular a nivel del cuello den- superposición en la imagen de ambas raíces. Debe
tario es de forma ovoide y de menor diámetro en estudiarse la relación con el piso sinusal, que se insi-
sentido mesiodistal. Ambas raíces suelen ser delga- núa a menudo entre las raíces de este diente y las de
das a nivel apical, lo que las torna sumamente frá- sus vecinos.
giles, y presentan además frecuentes dilaceracio-
nes. La conformación alveolar depende de la anato-
mía radicular; puede ser un alvéolo único o doble,
en cuyo caso, las raíces abrazan un septum interra- Para la extracción de este elemento se emplea la
dicular de forma conoide y grosor variable. Ambas pinza correspondiente a ambos premolares supe-
corticales presentan por lo general un espesor con- riores. Se efectúa la prehensión a nivel del cuello
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Fig. 2-39. Extracción del primer premolar superior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad vestibulopalatina (3)(4), movimiento de tracción (5) y
6
desalojo de la cavidad alveolar hacia abajo y afuera (6).
quirúrgico, teniendo la precaución de que los boca- radica en que la raíz es generalmente única y algo
7
dos de la pinza se posicionen en forma paralela al más aplanada mesiodistalmente. En ciertos casos,
eje largo del diente, luego de salvar la comisura puede existir similitud entre ambos elementos
labial a expensas de la curvatura que el instrumen- debido a la presencia de bifurcaciones a nivel radi-
8
to presenta en su parte activa. La luxación se reali- cular. El alvéolo del segundo premolar presenta las
za con movimientos en sentido sagitolateral suma- mismas características anatómicas que las del pri-
mente controlados. El primer movimiento es hacia mero. Sólo se diferencia en que la compacta vesti-
vestibular, siempre con escasa amplitud y bajo bular es más espesa debido a la presencia de la apó-
suave presión hacia apical, con el fin de evitar la fisis malar y en que la relación con el piso sinusal se 9
fractura de una o ambas raíces. Posteriormente el acentúa considerablemente.
diente se lleva hacia palatino de manera similar.
Ambos movimientos se repiten tantas veces como
10
sea necesario hasta que los dedos que palpan las
El examen radiográfico merece las mismas con-
tablas alveolares, perciben al tacto su dilatación y la
sideraciones que las expresadas para el caso del pri-
movilidad de la pieza ya luxada. Se efectúa recién
mer premolar.
11
entonces su tracción hacia abajo y afuera (fig. 2-39).
Segundo premolar
A pesar de las diferencias anatómicas apuntadas, la
12
Anatomía dentaria y alveolar técnica de extracción de este diente es similar a la que

La diferencia anatómica con el primer premolar se aplica para la extracción del primer premolar.
Primer molar por el contrafuerte óseo que representa la apófisis

piramidal del maxilar. La cortical palatina es siem-
Anatomía dentaria y alveolar pre más espesa y presenta abundante cantidad de
tejido óseo esponjoso. La disposición que adoptan
Se trata de un elemento dentario que presenta
las raíces en su conjunto determina la existencia de
tres raíces, una palatina y dos vestibulares (mesial y
un importante tabique interradicular, casi siempre
distal). La forma y dirección que éstas adoptan no
responden a un patrón uniforme. Por lo general se espeso y sólido. Este tabique tiene, al igual que la
porción radicular del molar, una forma cónica de
presentan separadas y divergentes entre sí, aunque
base superior y vértice truncado. Su base está casi
en algunos casos suelen fusionarse, por lo que es
común la fusión de las dos raíces vestibulares que siempre deprimida por la curvatura que a este nivel
presenta el piso sinusal. En la mayoría de los casos,
adoptan en su conjunto una dirección divergente
existe una íntima relación de vecindad con éste, a
con respecto a la palatina. Esta constituye la raíz de
punto tal que en muchas ocasiones las raíces dejan
mayor volumen y longitud y adopta la forma de un
su impronta en el seno, separadas sólo por el
cono dirigido hacia la bóveda palatina. En cambio,
periostio y la mucosa sinusal correspondientes.
la raíz mesiobucal es aplastada en sentido mesio-
distal, más corta y más delgada que la palatina, y se
Merced a estudios anatómicos y antropológi-
dirige ligeramente hacia arriba, adelante y afuera.
cos, se determinó que estadísticamente el
Son frecuentes sus anomalías de forma y presenta primer molar superior es el elemento denta-
a menudo curvaturas y dilaceraciones apicales. Por rio que guarda mayor relación de vecindad
su parte, la raíz distobucal habitualmente es más con el piso del seno maxilar, seguido en
delgada y aplastada mesiodistalmente. Adopta por orden de frecuencia por el segundo premo-
lo general una dirección hacia arriba, atrás y ligera- lar, el segundo molar, el primer premolar y el
mente hacia afuera, y presenta anomalías de forma tercer molar, respectivamente.
y dirección con mayor frecuencia que en las otras
dos raíces. Podría compararse entonces la porción
radicular del primer molar en su conjunto con una Al igual que para los demás elementos de la arca-
pirámide truncada, cuya base se sitúa hacia arriba, da, el examen radiográfico permite estudiar la
a la altura de una línea imaginaria que une los ápi- forma, el tamaño y la disposición de las raíces, las
ces de sus tres raíces, y su vértice hacia abajo, a la características del hueso alveolar, la relación con los
altura del plano cervical del elemento dentario. El dientes adyacentes y la proximidad con el piso sinu-
alvéolo adopta la anatomía de las raíces que aloja. sal. La imagen radiográfica de la porción radicular
Su arquitectura debe considerarse especialmente resulta valorable en cuando a la disposición que
por bucal y palatino. Las caras proximales están guardan las raíces vestibulares entre sí, no así res-
formadas por tabiques esponjosos de espesor varia- pecto de la raíz palatina. De ésta sólo se observa en
ble que separan el primer molar de los dientes conforma más difusa la superposición de su imagen por
tiguos. La cara bucal es generalmente de escaso sobre las raíces vestibulares. La relación con el seno
espesor. La mayoría de las veces las raíces hacen maxilar puede estudiarse efectuando un seguimien-
relieve sobre ésta, mientras que en otras ocasiones to de la línea radiopaca que corresponde al piso
sólo están recubiertas por el periostio. Ello explica sinusal. Es aceptado que los ápices del primer molar
la frecuente fractura de la tabla externa en el trans- se encuentran en íntima relación con esta cavidad
curso de las maniobras de luxación. En otras oca- cuando esta línea contornea sus raíces dentarias y
siones, el hueso vestibular se encuentra reforzado las de los dientes vecinos (fig. 2-40).
Técnica de extracción tro óseo describiendo un arco hacia abajo y afuera
1
en forma progresiva (fig. 2-41).
La luxación de esta pieza dentaria se realiza
empleando la pinza diseñada para la extracción de Segundo molar
primeros y segundos molares superiores del lado
2
correspondiente. Se adapta en primer lugar la cara
cóncava del bocado interno de la pinza a la conve- Al igual que el primer molar, se trata de un ele-
xidad de la raíz palatina, insinuando luego el espo- mento de tres raíces dispuestas de manera similar.
3
lón del bocado externo en la bifurcación de las raí- Éstas, en la mayoría de los casos, están totalmente o
ces vestibulares. Efectuada la aprehensión del parcialmente fusionadas y pueden presentar un gran
molar, se ejerce una ligera presión en sentido api- número de variaciones anatómicas. La presencia de
cal intruyendo las raíces en sus alvéolos. Desde una anatomía radicular similar a la del primer molar
4
este punto se lleva a cabo un movimiento en arco no debe considerarse un hecho excepcional, aunque
hacia vestibular de corto recorrido, limitado por la las raíces bucales suelen ser más delgadas y ligera-
fragilidad propia de la tabla externa. El movimien- mente aplanadas en sentido mesiodistal. Existe tam-
to siguiente hacia palatino se efectúa con las mis- bién la posibilidad de que ambas raíces vestibulares
5
mas limitaciones en cuanto a su amplitud. Ambos estén fusionadas, mientras que la palatina sea una
deben repetirse reiteradamente, ya que el alvéolo raíz única y potente, dispuesta en forma divergente
debe dilatarse lo suficiente como para permitir el con respecto a las primeras. Por último, pueden
6
desplazamiento de una masa radicular volumino- encontrarse tres raíces divergentes entre sí que con-
sa, cuya implantación apical es de diámetro mayor vergen luego apicalmente, abrazando un septum
que el de la cavidad por donde debe emerger. Una interradicular potente que representa un serio obstá-
vez logrado este propósito, puede finalmente efec- culo para vencer con las maniobras de luxación. La
7
tuarse la tracción. En caso contrario, las manio- conformación anatómica del alvéolo del segundo
bras deben repetirse tantas veces como fuere molar superior se corresponde con las raíces que
necesario, hasta que la resistencia alveolar sea ven- aloja y las tablas alveolares presentan características
8
cida totalmente y el elemento abandone su claus- similares a las descritas para el primer molar.
9
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Fig. 2-40. Radiografías de primeros molares superiores, en las que puede observarse su relación con el seno maxilar. En la primera imagen (A), las
12
raíces aparecen proyectadas en el interior del seno. En este caso, el piso sinusal se encuentra hacia el lado bucal o palatino. En la segunda (B), el
piso del seno contornea las raíces, indicio de una íntima relación de vecindad.
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Fig. 2-41. Extracción de primer molar superior. Prehensión (1), ligero movimiento de impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y palatino (3)(4) con
movimientos de escasa amplitud, movimientos de lateralidad de mayor amplitud a medida que se produce la dilatación de las tablas alveolares
(5)(6) y desalojo progresivo de la cavidad alveolar hasta lograr la enucleación de la voluminosa masa radicular (7)(8).
Examen radiográfico Tercer molar
Se debe valorar, al igual que para el primer Anatomía dentaria y alveolar

molar, la anatomía radicular, las características
Esta pieza dentaria presenta una amplia varia-
del hueso alveolar y la relación con el seno maxi-
lar, cuyo estudio merece las mismas considera- ción anatómica, especialmente de su porción radi-
cular. Si bien se trata de un elemento de tres raíces,
ciones citadas anteriormente para el caso de este
al igual que los molares que lo preceden en la arca-
elemento dentario. Es importante considerar la
da, la disposición caprichosa de éstas y sus frecuen-
relación existente con el tercer molar y, si éste
tes anomalías merecen especial consideración. El
estuviera ausente en la arcada, la relación entre el
tercer molar tiene frecuentemente sus raíces fusio-
segundo molar y la tuberosidad del maxilar supe-
nadas o una única raíz de forma cónica, aunque no
rior.
es un hecho excepcional la presencia de más de
tres raíces. Independientemente de su número y
disposición, debe tenerse en cuenta que éstas gene-
El procedimiento quirúrgico destinado a la ralmente presentan dilaceraciones y curvaturas
extracción de este diente se rige por las mismas pronunciadas en diferentes sentidos, abrazando a
normas y principios estudiados para el caso del pri- veces un sólido tabique óseo interradicular. En vir-
mer molar. tud de esa intrincada anatomía, el alvéolo se pre-
senta como una cavidad irregular y de conforma- siderarse la dificultad que plantea la presión que
1
ción variable desde el punto de vista anatómico. El ejerce el carrillo sobre el sitio de trabajo, que
hueso alveolar que envuelve al elemento es de tipo entorpece las maniobras quirúrgicas. Por esa
papiráceo, con trabéculas dispuestas en forma reti- razón, la boca debe permanecer entreabierta en
2
cular y abundantes espacios medulares. La com- todo momento, permitiendo de ese modo la rela-
pacta ósea externa es extremadamente delgada y jación del carrillo, ganando acceso visual e instru-
porosa al igual que el hueso distal, cuya estructura mental al campo operatorio con la separación del
forma parte de la tuberosidad del maxilar que se labio y la mejilla mediante el espejo bucal. En con-
3
encuentra en íntima relación. Si bien su estructura diciones más favorables, la parte activa de la pinza
puede variar considerablemente, la fragilidad que puede aplicarse entonces a nivel del cuello quirúr-
presenta el hueso a este nivel constituye un rasgo gico, según la dirección del eje longitudinal de la
característico. Aunque la proximidad de los ápices pieza dentaria. El diseño del instrumento permite
4
radiculares al piso sinusal no es tan significativa acceder al molar salvando la comisura labial y sor-
como sucede a la altura de los molares que le pre- teando la posición de los dientes vecinos. La luxa-
ceden, ésta se acentúa cuando la cavidad antral es ción se efectúa posteriormente siguiendo las mis-
5
de gran amplitud o presenta divertículos en la mas pautas establecidas para la extracción del pri-
zona. mero y el segundo molar. La segunda opción con-
siste en luxar el diente con un elevador, previo a la
Examen radiográfico aplicación de la pinza, cuya función se limita a su
6
desalojo. La luxación puede llevarse a cabo con
Además de los aspectos más relevantes de la
elevadores Clev Dent rectos o acodados, aunque
anatomía radicular y alveolar, debe estudiarse cui-
el empleo de estos últimos reditúa accesibilidad,
dadosamente la relación con estructuras anatómi-
7
ya que la doble acodadura que presentan a nivel
cas colindantes, como la tuberosidad y el seno
del tallo permite salvar la comisura labial y llegar
maxilar.
adecuadamente al sitio de aplicación de la hoja.
Una vez separado el carrillo con el espejo y traba-
8
jando a boca entreabierta, se insinúa la hoja del
La extracción del tercer molar superior deman- elevador en el espacio interdentario colindante
da un procedimiento delicado en virtud de las con el segundo molar, aplicando su cara activa en
9
dificultades que plantean para este propósito la contacto con la cara mesial del tercero. Se impri-
impredecible anatomía radicular y la fragilidad me entonces un movimiento de giro sobre el
del hueso alveolar. A ello debe sumarse la inacce- mango del instrumento, mediante el cual la hoja
sibilidad propia de la zona, que dificulta la visua- actúa como una palanca sobre el molar, despla-
10
lización del campo operatorio y la aplicación de zándolo progresivamente hacia abajo y atrás. Esta
las maniobras instrumentales correspondientes. maniobra exige delicadeza y precisión con el fin
La técnica de extracción genera variables operato- de no provocar la fractura accidental de la tubero-
sidad con la aplicación de movimientos bruscos o
11
rias relacionadas con estas circunstancias. La pri-

mera posibilidad consiste en la extracción del ter- fuerzas excesivas. La enucleación del diente de su
cer molar con la pinza diseñada para tal fin. Antes alvéolo se efectúa, una vez luxado, con la pinza
de efectuar la prehensión del elemento, debe con- correspondiente (fig. 2-42).
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1 2
Fig. 2-42. Extracción del tercer molar superior previa luxación con elevador Clev Dent. Aplicación de la hoja del instrumento en contacto con la
cara mesial del tercer molar (1), movimiento de palanca para luxar el diente hacia abajo y atrás (2) y movimiento de tracción y desalojo de la cavi-
dad alveolar.
Extracción de elementos dentarios del maxilar como del grado de condensación ósea y altura de
inferior los tabiques interdentarios.
Incisivo central Técnica de extracción

Anatomía dentaria y alveolar El procedimiento se practica empleando la pinza
para extracción de incisivos centrales y laterales
El incisivo central inferior presenta una raíz delga-
inferiores. Teniendo en cuenta las condiciones
da y aplastada mesiodistalmente con su eje longitu-
anatómicas propias del diente y del hueso alveolar,
dinal ligeramente desviado hacia distal. Su alvéolo
es necesario efectuar una correcta prehensión, evi-
reproduce la forma anatómica de la raíz que aloja y
tando posibles desplazamientos de los bocados de
presenta una compacta vestibular bastante ebúrnea
la pinza al movilizar este elemento. La delgadez y
y de considerable espesor. En cambio, la tabla lin-
aplastamiento mesiodistal de su raíz predisponen a
gual es más delgada y de menor densidad. El septum
este inconveniente. Ejerciendo impulsión hacia la
interdentario que lo separa del elemento homólogo
profundidad del alvéolo, se ejecutan movimientos
constituye un sólido tabique, a diferencia del que lo
laterales de escasa amplitud en sentido vestibulo-
separa del incisivo lateral que es más reducido en
lingual en forma progresiva, hasta conseguir la
tamaño y de contextura más débil.
dilatación suficiente de las compactas alveolares
como para ejercer la tracción definitiva, eliminan-
do el diente de su claustro alveolar en dirección
La radiografía brinda la información necesaria ascendente y ligeramente hacia afuera y adelante
acerca del tamaño, forma y dirección de la raíz, así (fig. 2-43).
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5
Fig. 2-43. Extracción del incisivo central inferior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y lingual (3)(4)(5) y tracción (6).
6
Incisivo lateral fuerte estructura en la cual la raíz tiene una firme
implantación. Su pared externa es papirácea y de
Las características morfológicas y estructurales
extrema delgadez, a punto tal que la raíz suele
que presentan la raíz del incisivo lateral inferior y
hacer relieve sobre ella. Por su parte, la pared inter-
7
su alvéolo no difieren de las que corresponden al
na constituye una lámina ósea de mayor grosor y
incisivo central. En ciertos casos, la raíz del lateral
consistencia. El septum interdentario colindante
es algo más larga y delgada. Por estas razones, el
con el primer premolar es delgado, no así el que
examen radiográfico no difiere del que se efectúa
limita con el incisivo lateral que presenta mayor
8
para el central, al igual que la técnica de extracción,
grosor en su estructura, compuesta por abundante
que demanda de movimientos controlados y preci-
tejido óseo compacto.
sos, similares a los que se aplican para la extracción
de ese elemento.
Examen radiográfico 9
Canino El tamaño, forma y dirección de la raíz deben ser

estudiados minuciosamente, al igual que las carac-
10
Anatomía dentaria y alveolar terísticas del trabeculado óseo de la zona.
La raíz de este diente se presenta siempre como

una estructura sólida de forma conoide, con ligero
11
aplastamiento en sentido mesiodistal. Su porción La enucleación de este diente de su alvéolo

apical tiende a adelgazarse sensiblemente en rela- representa, al igual que su homólogo superior, una
ción con los primeros dos tercios radiculares, pre- tarea ardua y a veces extenuante, debido a la poten-
sentando frecuentemente dilaceraciones impor- cia de su raíz y a su sólida implantación. Se emplea
12
tantes. El alvéolo que la aloja adopta una forma con este propósito la pinza para extracción de cani-
equivalente, con lo cual queda conformada una nos y premolares ya estudiada, cuyos mordientes
deben insinuarse por debajo del margen gingival rradicular, cuyo rasgo anatómico más significativo
hasta alcanzar el cuello quirúrgico, tanto por lin- radica en que corona y raíz no coinciden sobre un
gual como por vestibular, donde la prehensión mismo eje longitudinal, con un marcado estrecha-
debe ser firme y segura. El primer movimiento se miento a nivel del cuello. La raíz se presenta recta
realiza hacia el lado bucal en forma muy controla- y aplanada mesiodistalmente, con frecuentes ano-
da, para evitar la fractura de la delicada lámina ósea malía apicales como dilaceraciones o hipercemen-
externa. Posteriormente, el diente se dirige hacia tosis. El alvéolo de este elemento cuenta con pare-
lingual con las mismas limitaciones en su amplitud. des compactas y poco extensibles. La tabla lingual
El grado de dilatación de las tablas alveolares, espe- adquiere a esta altura del hueso mandibular un
cialmente la vestibular, determina la reiteración de espesor considerable, en comparación con la tabla
estos movimientos. La forma cónica que presenta bucal que se presenta más delgada, aunque signifi-
la raíz permite ejecutar ligeros movimientos de cativamente más compacta y espesa que a la altura
rotación una vez lograda la dilatación alveolar, los del canino. La solidez de ambas tablas, sumada a la
cuales deben ser progresivos y de escasa amplitud. robustez de los tabiques óseos interdentarios, otor-
Desarticulada la pieza de su claustro alveolar, se ga al alvéolo una fortaleza estructural que dificulta
efectúa la tracción con un movimiento similar al su dilatación.
que se lleva a cabo en la extracción de los incisivos
central y lateral (fig. 2-44). Examen radiográfico
La radiografía debe brindar los detalles más pre-

Primer premolar cisos acerca de la anatomía dentoalveolar de esta
pieza dentaria. Además de las características radi-
culares y óseas, no debe escapar a este estudio la
El primer premolar inferior es un elemento uni- localización del agujero mentoniano, cuya imagen
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Fig. 2-44. Extracción de canino inferior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y lingual (3)(4), ligero movimiento de rotación (5)
y tracción (6).
radiolúcida se identifica por lo general entre las raí- Segundo premolar
1
ces de ambos premolares.
Técnica de extracción Las características anatómicas de segundo y pri-
2
Se emplea en estos casos la misma pinza que se mer premolar no difieren en gran medida, al igual
utiliza para la extracción del canino inferior. Las que la estructura de sus alvéolos. A diferencia del
maniobras de luxación comprenden movimientos primer premolar, la corona del segundo se sitúa en
un eje proporcional al de su raíz. Ésta es práctica-
3
de lateralidad y también de rotación, cuando la ana-
tomía radicular lo permite. El movimiento hacia mente similar a la del primero, sólo que ligeramen-
te más estrecha en sentido mesiodistal. El estudio
vestibular se efectúa en primer término, describien-
do un corto trayecto limitado por la escasa elastici- radiográfico y la técnica de extracción tampoco
4
ofrecen diferencias significativas, aunque el men-
dad de la tabla externa. El siguiente movimiento
cionado estrechamiento de la raíz contraindica el
hacia lingual es también de escasa amplitud, debido
al espesor que presenta la compacta ósea interna. movimiento de rotación para la luxación de este
diente.
5
Estas maniobras deben efectuarse en reiteradas oca-
siones, aumentando su amplitud en forma propor-
cional a la dilatación progresiva de las tablas alveola- Primer molar
res. La rotación del diente en torno a su eje resulta
6
un complemento ideal de estos movimientos, cuan-
do la anatomía radicular es favorable para este pro- El primer molar inferior presenta dos raíces
pósito. Una vez superada la resistencia dentaria y (mesial y distal) bien diferenciadas en cuanto a
alveolar, el elemento se tracciona hacia arriba, afue- forma y dirección. La mesial es conoide y franca-
7
ra y ligeramente hacia adelante (fig. 2-45). mente aplanada en sentido mesiodistal. Puede ser
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Fig. 2-45. Extracción del primer premolar inferior. Prehensión (1), impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y lingual (3)(4), movimiento de rotación
(5) y tracción (6).
recta en toda su longitud y siguir un trayecto diver- ces, como también la posible presencia de anoma-
gente hacia adelante, o bien presentar una marcada lías de forma, tamaño o número. Es importante
curvatura hacia distal desde las inmediaciones de su conocer la disposición que guardan ambas raíces
tercio medio. La raíz distal adopta la misma morfo- entre sí (paralelas, divergentes o convergentes), la
logía, aunque es algo más larga y voluminosa. cual resulta proporcional al tamaño y espesor del
Ambas raíces pueden ser paralelas, convergentes o tabique óseo que las separa. Debe estudiarse tam-
divergentes entre sí, según la dirección propia de bién la densidad del hueso alveolar, la disposición
cada una. El alvéolo del primer molar se compone de del trabeculado óseo y la altura de las crestas inter-
dos cavidades cónicas independientes unidas por un dentarias.
septum interradicular potente y sólido, al igual que
los tabiques interdentarios mesial y distal. La tabla Técnica de extracción
ósea vestibular por lo general es delgada, aunque su
Se realiza la prehensión insinuando los mordien-
espesor se incrementa progresivamente desde el
margen alveolar hacia la basal debido a la presencia tes de la pinza por debajo del margen gingival hasta
alcanzar el cuello quirúrgico, delimitado en este
de la línea oblicua externa. En cambio, la tabla lin-
elemento por la bifurcación de ambas raíces. Tal
gual es de mayor grosor en toda su extensión, sobre
todo en su parte inferior, donde se encuentra refor- como fue descrita al estudiar el instrumental espe-
zada en su espesor por la línea oblicua interna. cífico, la pinza correspondiente presenta dos espo-
lones diseñados para efectuar esta maniobra por
vestibular y lingual en forma precisa, actuando en
forma paralela al eje longitudinal del molar, en
La radiografía brinda la información necesaria tanto que sus ramas se disponen perpendicular-
acerca de la forma, tamaño y dirección de las raí- mente a la arcada dentaria. La luxación se lleva a
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5 6 7 8
Fig. 2-46. Extracción del primer molar inferior. Prehensión (1), movimiento de impulsión (2), lateralidad hacia vestibular y lingual con movimientos
de escasa amplitud (3)(4), movimientos de lateralidad de mayor amplitud a medida que se produce la dilatación de las tablas alveolares (5)(6), trac-
ción y desalojo progresivo de la cavidad alveolar (7)(8).
cabo con movimientos en arco dirigidos hacia ves- puede presentar formas diversas y tamaño variable,
1
tibular y lingual, cuya amplitud es inicialmente es su porción radicular la que acapara un mayor
limitada debido a la escasa dilatación que ofrece el interés desde el punto de vista anatómico, cuando
alvéolo. Estos movimientos se repiten tantas veces este diente se encuentra normalmente erupciona-
2
como fuese necesario y se incrementan paulatina- do en la arcada, no así cuando se produce su reten-
mente en la medida en que las tablas óseas se dila- ción, donde la anatomía coronaria y las desviacio-
tan de modo suficiente como para permitir la nes coronorradiculares juegan un papel preponde-
emergencia de la voluminosa porción radicular. rante en la definición del procedimiento quirúrgi-
3
Logrado este objetivo, el molar es desalojado de su co. El tema será tratado con la amplitud que mere-
cavidad alveolar francamente dirigido hacia afuera ce en el capítulo 8 (véase Cap. 8, Terceros molares
y arriba (fig. 2-46). inferiores retenidos). Las raíces presentan una
forma, tamaño y dirección inconstantes, incluso
4
Segundo molar entre elementos homólogos de un mismo maxilar.
Por lo general se presentan dos raíces, mesial y dis-
Anatomía dentaria y alveolar tal, dispuestas entre sí de diversas formas. La
5
mesial es francamente aplanada mesiodistalmente
Las características radiculares del segundo molar
y puede dividirse en dos raíces perfectamente dife-
inferior son muy similares a las del primero, al igual
renciadas, transformando al molar en un diente tri-
que la estructura anatómica de sus alvéolos. Las
rradicular. La raíz distal presenta una conforma-
6
raíces mesial y distal suelen ser más aplanadas
ción similar, aunque algo más corta y de menor
mesiodistalmente, por lo general paralelas, aunque
grosor. Al mismo tiempo, pueden existir raíces
en ciertas oportunidades suelen presentarse total o
accesorias de tamaño variable y dispuestas en
parcialmente fusionadas. Las tablas alveolares son
7
forma irregular, o presentarse fusionadas en forma
igualmente sólidas y reforzadas en su estructura
de un cono. Independientemente del número de
por las líneas oblicuas, que además les restan elas-
raíces, la mayor variabilidad radica en la disposi-
ticidad. Si bien en el examen radiográfico deben
ción y dirección que adopta cada una, o el conjun-
valorarse los mismos detalles descritos para el pri-
8
to de la masa radicular, que determinan la existen-
mer molar, no debe pasar desapercibida la presen-
cia de múltiples posibilidades que condicionan la
cia del conducto dentario inferior, que transcurre
técnica quirúrgica para la extracción de este ele-
próximo a los ápices de ambas raíces. La técnica de
mento. Por su parte, el alvéolo ofrece también una
extracción no reviste mayores diferencias con res- 9
conformación irregular al igual que las raíces que
pecto a la del primer molar.
aloja, con un importante septum que lo separa del
segundo molar y un sólido tabique óseo distal que se
Tercer molar
10
continúa hacia atrás con el trígono retromolar, que

conforma una ligera depresión colindante con el
borde anterior de la rama ascendente. La tabla bucal
Se trata del elemento de mayor variabilidad ana- es gruesa y ebúrnea, en cambio la lingual se presenta
11
tómica de la dentición humana. Sus caprichosas como una delgada lámina de escasa consistencia y
formas y disposiciones en la arcada, convierten al proclive a la fractura. Ello obedece a que la cavidad
tercer molar inferior en un capítulo particular y alveolar en su conjunto se encuentra lingualizada
12
hegemónico dentro de la cirugía dentomaxilar y con relación al resto de la arcada, formando el deno-
especialmente de la exodoncia. Si bien la corona minado “balcón del tercer molar inferior”.
Fig. 2-47. Radiografías de terceros molares inferiores En el primer caso (A), las raíces se presentan convergentes hacia apical, en tanto que en el
segundo (B), la raíz mesial es curvada y la distal recta, con la existencia además de una tercera raíz entre ambas.
Examen radiográfico segundo molar. Teniendo en cuenta la inaccesibili-

dad propia de la región que dificulta en grado extre-
Ante la posibilidad de afrontar un acto quirúrgi-
mo el empleo adecuado de la pinza, se prefiere efec-
co destinado a la avulsión de una pieza dentaria
tuar la luxación mediante el uso de elevadores. Una
cuya anatomía entraña variables tan disímiles,
vez realizada la sindesmotomía correspondiente, se
enclavada en una región a su vez dificultosa e inac-
desprende con el mismo instrumento utilizado para
cesible, el procedimiento demanda un estudio
esta maniobra la papila gingival mesial hasta descu-
radiográfico exhaustivo, donde cada uno de los
brir completamente el espacio interdentario colin-
detalles anatómicos puedan estudiarse en forma
dante con el segundo molar. Se insinúa en ese sitio la
precisa (fig. 2-47). Además de las características
hoja de un elevador de Winter o Barry de aplicación
propias de las raíces, es necesario estudiar la rela-
mesial (pueden emplearse también elevadores tipo
ción con el segundo molar, con la rama ascendente
Clev Dent), con su parte activa aplicada sobre la cara
y con el conducto dentario inferior muy especial-
mesial del tercer molar. Imprimiendo al mango del
mente, ya que se trata del elemento dentario que
instrumento un movimiento de giro en torno a su
mayor proximidad guarda con este importante
eje, combinado con movimientos de palanca, se des-
reparo anatómico y su contenido vasculonervioso.
plaza el molar hacia arriba y atrás siguiendo una tra-
yectoria en forma de arco. Alcanzada la luxación
Técnica de extracción deseada, se aplican los bocados de la pinza para ter-
La extracción del tercer molar inferior normal- ceros molares inferiores diseñada para actuar de
mente erupcionado puede realizarse con pinza para frente a nivel del cuello dentario y se efectúan ligeros
molares inferiores, cuando las condiciones de acceso movimientos de giro en sentido vestibulolingual
y visualización del campo operatorio lo permiten. Es hasta lograr el desalojo completo del diente de su
necesario contar con una apertura bucal suficiente alvéolo (fig. 2-48).
como para traccionar hacia atrás la comisura labial
con las ramas de la pinza y aplicar adecuadamente
PROCESO DE CICATRIZACIÓN ALVEOLAR POSEXTRACCIÓN
los bocados vestibular y lingual siguiendo la direc- DENTARIA
ción del eje longitudinal del molar. Logrado este pro-
pósito, la técnica sigue las mismas normas estudiadas Luego de realizada una extracción dentaria, se
con anterioridad para la extracción de primero y ponen en marcha una serie de mecanismos a través
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Fig. 2-48. Extracción del tercer molar inferior. Aplicación de un elevador tipo Clev Dent o a barra cruzada de aplicación mesial (1), luxación con
movimientos de palanca hacia atrás y arriba (2) y tracción con pinza de frente (3).
7
de los cuales la cavidad alveolar experimenta suce- ésta y es mínima cuando los bordes son suturados.
sivos procesos biológicos, cuyo resultado final es Durante la segunda semana posextracción, la
su completa cicatrización y su reemplazo por teji- parte superficial del tejido de granulación madura
8
do óseo tapizado por mucosa gingival (fig. 2-49). y se produce la formación de fibras colágenas, con
Al producirse la enucleación de la pieza dentaria, la constitución del corion gingival. En la porción
las fibras periodontales y gingivales se rompen y ósea más profunda, o sea en los tercios inferiores,
sus vasos sanguíneos lesionados producen hemo- se observan en el tejido de granulación procesos
9
rragias que llenan la totalidad del alvéolo. En la de osificación con formación de hueso reticular.
primera semana posextracción tienen lugar los Al mismo tiempo, se produce una reabsorción
procesos de organización del coágulo. Éste es osteoclástica a nivel de la cortical periodóntica que
10
invadido por fibroblastos y brotes capilares que se formaba parte de la inserción del elemento ya
encuentran en la parte superior del tejido gingival, extraído. Durante la tercera y cuarta semanas
y en profundidad por los espacios medulares que posextracción, el hueso reticular se va reempla-
se comunican con el alvéolo por medio de la cor- zando por hueso laminar, con lo que quedan cons-
11
tical periodóntica. De esta manera, toda la cavidad tituidos lentamente procesos de aposición y de
originada por la extracción queda ocupada por reabsorción ósea por la actividad de los osteoblas-
tejido de granulación, por sobre el cual migra el tos y osteoclastos, respectivamente, células éstas
12
tejido epitelial desde los bordes gingivales. Esta formadoras de hueso que derivan del periostio y
epitelización de la herida depende del tamaño de endostio próximos a la lesión.
A B
C D
Fig. 2-49. Etapas del proceso de cicatrización alveolar. Organización del coágulo, formación de tejido de granulación y proliferación externa de
brotes epiteliales (A). Proliferación vasculoconjuntiva y reemplazo del tejido de granulación por hueso reticular (B). Osificación del tejido de granu-
lación (C). Remodelado y osificación total del alvéolo con hueso esponjoso (D).
A partir del año 1892 se registran en la literatura tores de orden anatómico o patológico, propios del
1
antecedentes del uso de sustancias para el relleno caso por intervenir.
de defectos óseos, utilizándose para tal fin el hemi-
hidrato de sulfato de calcio (yeso París). Por más avezado, consciente y experimen-
2
Actualmente, son variados los materiales de relle- tado que fuere el operador y aun realizando
no que utilizan tanto el cirujano como el odontólo- eficientemente su labor, con solvencia y
go de práctica general, los cuales pueden ser sus- capacidad, no está exento de padecer ries-
tancias de origen natural o sintético, tales como gos inesperados durante la extracción den-
3
taria. Sin embargo, la mayoría de ellos
hueso bovino liofilizado, hidroxiapatita (reabsorbi-
puede prevenirse, esto es, mediante un
ble o no reabsorbible) o hueso humano de banco. minucioso estudio del paciente por interve-
Estos materiales pueden emplearse cuando se nir y del caso por resolver, así como con la
corre el riesgo de que la curación primaria de la aplicación de aquellos procedimientos que
4
herida ósea no se produzca debido a su tamaño, resulten más adecuados y efectivos para
con la consecuente lisis del coágulo y posterior cada situación en particular.
infección de la cavidad. Ello ocurre en cavidades
5
superiores a los 12 a 15 mm de diámetro, donde la Estas situaciones imprevistas, anteriormente
magnitud de la fuerza de contracción de la fibrina denominadas accidentes y complicaciones de la
del coágulo es superior a la adherencia de éste a las extracción dentaria, se conocen actualmente
paredes óseas, con lo que se produce un desprendi- como riesgos naturales de ésta. Estos riesgos pue-
6
miento parcial de éste y el ingreso de suero en la den dividirse en inmediatos o intraoperatorios,
cavidad resultante. que acontecen en el momento mismo en que se
realiza la extracción, y mediatos o posoperato-
7
La finalidad primordial del empleo de relle- rios, que aparecen en forma tardía al cabo de
nos óseos en la cicatrización alveolar posex-
horas o días posteriores a la intervención. Al
tracción dentaria es evitar la lisis del coágu-
lo, preservar su estabilidad y evitar la poste- mismo tiempo, pueden ser locales o generales.
rior infección de la cavidad. El material de Los primeros comprometen a piezas dentarias,
8
relleno sólo disminuye el volumen del co- huesos maxilares, tejidos blandos y estructuras
águlo y jamás lo reemplaza, ya que este últi- anatómicas vecinas, en tanto que los segundos
mo siempre debe ser considerado como el llegan a comprometer la salud sistémica e inclu-
primer escalón biológico en el proceso
9
so la vida del paciente. Sin embargo, la gran
cicatrizal.
mayoría de estas situaciones son de carácter local
y suceden con mayor frecuencia durante el trans-
RIESGOS NATURALES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA curso de la intervención.
10
Es importante considerar si la contingencia plan-

La extracción dentaria constituye, en la mayoría teada responde a una intervención realizada por el
de los casos, una intervención con escaso margen mismo profesional actuante o por otro profesional,
11
de riesgo, siempre y cuando se desarrolle sobre la en cuyo caso el estudio clínico y el examen radio-
base de una correcta planificación y ejecución del gráfico resultan de fundamental trascendencia y
acto quirúrgico. A pesar de la confección de una requieren de la precisión suficiente como para
historia clínica completa, un minucioso examen conocer los pormenores de la situación suscitada
12
clinicorradiográfico y una adecuada técnica quirúr- (presencia de restos radiculares, procesos patológi-
gica, existen imponderables relacionados con fac- cos, fragmentos óseos, cuerpos extraños, etc.).
Riesgos naturales inmediatos El tratamiento depende del tipo de fractura, aun-

que en cualquier caso debe efectuarse un profuso
Fractura del diente por extraer
lavaje de la cavidad alveolar con solución salina
La fractura dentaria constituye el riesgo natural neutra para eliminar fragmentos dentarios y
más frecuente de la extracción dentaria y puede esquirlas óseas. Es importante realizar la hemosta-
responder a múltiples causas, la mayoría evitables. sia correspondiente y observar clínicamente el
La presencia de un proceso carioso de antigua data nivel de la fractura producida. En todos los casos,
puede debilitar la estructura dentaria en grado un correcto estudio radiográfico determinará el
extremo, favoreciendo la fractura de la corona o de procedimiento quirúrgico por seguir, es decir, la
las raíces del diente tan pronto como se aplica extracción de la raíz o fragmentos radiculares frac-
sobre éste cualquier fuerza o presión. Es entonces turados por vía alveolar (con pinzas o elevadores) o
que al intentarse la prehensión con la pinza, o la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas,
durante los movimientos de luxación, se produce la como el colgajo con alveolectomía, la odontosec-
fractura, con lo cual queda un remanente dentario ción o la técnica del alvéolo libre, según el caso.
en el interior del alvéolo (fig. 2-50). Un hecho simi-
lar ocurre en casos de esclerosis ósea, cuando la Fractura o luxación de dientes vecinos
pieza por extraer se encuentra desvitalizada, pre-
Este accidente sucede por falencias en la aplica-
senta anomalías radiculares o es portadora de res-
ción del instrumental específico, o deficiencias qui-
tauraciones coronarias importantes.
rúrgicas. Una pinza con bocados demasiados
A pesar de que son muchas las causas atri- anchos o aplicada en espacios reducidos puede
buibles a la fractura dentaria intraoperato- fracturar o luxar el diente adyacente. Situación
ria, la falta de valoración de los hallazgos clí- similar se produce al efectuar una tracción descon-
nicos del caso, la ausencia de un estudio trolada de un diente inferior, fracturando el ele-
radiográfico completo, las deficiencias ope-
mento antagonista, o por la inadecuada aplicación
ratorias o instrumentales y la aplicación de
de un elevador utilizando la pieza adyacente como
una técnica quirúrgica inadecuada o impre-
cisa constituyen las principales razones por punto de apoyo, pudiendo luxarlo o fracturarlo si
las que esta fractura se produce. es que éste se encontrara debilitado o sea portador
Fig. 2-50. Imágenes radiográficas de fracturas intraoperatorias. En el primer caso (A), se observa el remanente radicular fracturado y un fragmento
coronario de un segundo molar superior, mientras que el segundo (B) corresponde a la fractura de un tercer molar inferior con marcadas curvatu-
ras radiculares.
en los casos indicados. La fractura alveolar puede
1
obedecer además a la presencia de anomalías radi-
culares o anquilosis de la pieza dentaria por
extraer, rebordes prominentes, hipercalcificados o
2
esclerosis ósea, que impiden la dilatación de las
paredes alveolares. La fractura de una o de ambas
tablas óseas genera trastornos inmediatos, como
hemorragias por lesión de estructuras vasculares
3
adyacentes, y trastornos mediatos, como lo es la
mutilación del terreno protésico debido a las defi-
ciencias planteadas consecutivamente a nivel del
Fig. 2-51. Fractura de un segundo premolar inferior y proyección de reborde residual, que sufre la pérdida de su altura y
4
una restauración coronaria al interior del alvéolo adyacente.
espesor adoptando una conformación irregular
con posibles superficies irritativas, indeseables para
de obturaciones o restauraciones importantes (fig. la instalación de un aparato protético. En todos
5
estos casos es necesario efectuar el retiro del frag-
2-51).
mento óseo fracturado, ya que si éste permanecie-
ra adherido a los tejidos blandos sin su aporte
Fractura de hueso alveolar
nutricio natural, podría llegar a necrosarse. Si este
6
La fractura alveolar afecta frecuentemente la fragmento hubiese sido extraído conjuntamente
tabla externa del maxilar superior, sobre todo a la con la pieza dentaria (fig. 2-52), se deben regulari-
altura de los caninos, donde la lámina vestibular es zar los márgenes alveolares con el fin de evitar la
7
delgada y tenue. Muchas veces ésta se encuentra presencia de aristas o espículas óseas, así como el
condicionada a las relaciones existentes entre dien- recorte mucoso excedente, realizándose por último
tes y corticales, y cuenta además con un factor suturas lo suficientemente herméticas como para
iatrogénico, el cual es la falta de protección de las reubicar adecuadamente los tejidos blandos veci-
8
tablas óseas durante las maniobras de luxación, así nos y al mismo tiempo cohibir la hemorragia con-
como la ausencia de osteotomía u odontosección comitante.
9
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12
Fig. 2-52. Fractura de la tabla vestibular al extraerse un tercer molar superior. El fragmento óseo permaneció adherido al molar (A). La exagerada
divergencia radicular (B) resultó un factor determinante de la fractura.
Fractura de la tuberosidad del maxilar con que actúan la mayoría de los elevadores emple-
ados en estos casos, puede llegar a fracturar el
La tuberosidad del maxilar superior se encuentra
maxilar inferior a la altura del ángulo mandibular,
expuesta a la fractura en razón de sus característi-
si es que su aplicación no resulta debidamente con-
cas estructurales, ya que se encuentra constituida
trolada (fig. 2-53). Este riesgo se acentúa aún más
por tejido óseo laminar, a veces delgado, lábil y cri-
cuando la región se encuentra debilitada por la pre-
bado de agujeros. La tuberosidad puede fracturarse
sencia de un proceso quístico, o existen en el
parcialmente o en su totalidad, involucrando en
paciente factores predisponentes de orden general,
muchos casos parte del piso sinusal, sobre todo
como minusvalías orgánicas de carácter metabóli-
durante la extracción del segundo o del tercer
co, nutricional o endocrino.
molar superior, cuando las raíces de estos elemen-
tos son voluminosas, presentan anomalías o estos
Luxación de la articulación temporomandibular
se encuentran firmemente implantados o retenidos
en profundidad. Es un accidente infrecuente que puede llegar a
producirse durante la extracción de elementos
La fractura total o parcial de la tuberosidad inferiores, cuando no se ha adoptado la precaución
del maxilar por lo general sucede cuando se de proteger y controlar debidamente con la mano
aplica un elevador por la cara mesial del ter-
contraria del operador el desplazamiento mandi-
cer molar, ejerciendo movimientos de luxa-
ción hacia abajo y atrás. Es en ese momen- bular. Asimismo, la luxación del maxilar inferior
to cuando, a raíz de una fuerza exagerada, puede suceder como consecuencia de intervencio-
se luxa la pieza dentaria a expensas de la nes prolongadas o extenuantes, donde es preciso
fractura de la tuberosidad, la cual se des- forzar en demasía la apertura bucal del paciente
prende conjuntamente con ésta. con el fin de lograr la suficiente accesibilidad a la
zona de trabajo. En estos casos, los cóndilos del
Este accidente, además de ocasionar una marca- maxilar inferior sobrepasan el nivel de las apófisis
da mutilación del terreno protésico, suele acompa- condíleas del hueso temporal, quedando la cavidad
ñarse de la rotura de los vasos palatinos, lo que da bucal en máxima apertura y sin posibilidades de
origen a una copiosa hemorragia. Se impone cierre. Es necesario tomar firmemente la mandíbu-
entonces la necesidad de enucleación del fragmen- la con los dedos pulgares ubicados sobre el plano
to óseo fracturado, la regularización de los márge- oclusal inferior y efectuar en primer término un
nes alveolares, el recorte de los excedentes muco- deslizamiento del maxilar inferior hacia abajo y
sos y finalmente las suturas que fuesen necesarias algo hacia atrás, posibilitando de ese modo que
como para adosar los labios de la herida de la ambos cóndilos mandibulares puedan salvar los del
manera más hermética. hueso temporal reubicándose en las respectivas
cavidades glenoideas, permitiendo de ese modo el
Fractura de la mandíbula cierre de la cavidad bucal y la oclusión dentaria.
Las características estructurales del maxilar infe-

Comunicación bucosinusal
rior en la zona del tercer molar, predisponen a la
fractura mandibular a este nivel durante la extrac- La perforación del piso sinusal durante la extrac-
ción de este elemento, sobre todo cuando se ción de una pieza dentaria está directamente vin-
encuentra enclavado profundamente o presenta culada con la relación anatómica existente entre las
anomalías importantes a nivel radicular. La fuerza raíces de los dientes superiores y el seno maxilar,
1
2
3
4
5
6
7
8
Fig. 2-53. Fractura del maxilar inferior en el transcurso de la extracción de un tercer molar. Se observa la presencia del elemento retenido (A) y la
fractura (flecha) a la altura del ángulo mandibular (B).
9
en donde el primer molar es el elemento que esta- mado, o bien comprobarse clínicamente por la
dísticamente guarda mayor relación de vecindad penetración de una sonda olivar, por el paso de
con éste. Influye en gran medida el estado previo líquidos de la cavidad bucal a las fosas nasales o por
del hueso, la existencia de granulomas o lesiones la salida de aire a través de la cavidad alveolar, lo
10
quísticas en la zona, anomalías propias de las raíces cual se pone de manifiesto con la realización la
y la presencia de senos muy neumatizados o con prueba de Valsalva.
divertículos. Pueden ser comunicaciones traumáti-
Establecida la perforación del piso sinusal,
11
cas o accidentales, producto de deficiencias en las

maniobras instrumentales, o por falencias de diag- se debe constatar fehacientemente el esta-
nóstico o inadecuada selección de técnicas. Se estado de salud del seno maxilar, antes de la
realización de cualquier tratamiento desti-
blece entonces una comunicación entre la cavidad
nado al cierre de ésta. Éste se efectúa por
12
bucal y el seno maxilar, que puede pasar inadverti- medio de diferentes plásticas tendientes a
da, obturándose luego con el propio coágulo for-
una fuerza exagerada, o cuando falencias de con-

obliterar completamente el alvéolo luego
formación, diseño y calidad de fabricación del ins-
de la extracción, evitando la contaminación
del seno y promoviendo al mismo tiempo trumento determinen esa posibilidad. Lo mismo
la obturación definitiva de la exposición por puede suceder con otros instrumentos, como espá-
parte del coágulo sanguíneo. tulas, legras, agujas de sutura o fresas quirúrgicas,
utilizados sin el debido control o sometidos a apli-
Por maniobras bruscas en el empleo de elevado- caciones incorrectas (fig. 2-54). Los fragmentos
res o el uso de técnicas inadecuadas, así como por fracturados deben eliminarse de manera inmedia-
la falta de un correcto examen radiográfico, puede ta, ya que de lo contrario pueden actuar a modo de
llegar a proyectarse una raíz o la totalidad de un cuerpos extraños generando una amplia gama de
elemento dentario al interior del seno maxilar. Es trastornos locales, como inflamación aguda, edema
necesario entonces lograr de manera inmediata su periférico y supuración.
retiro por medio de una apertura y la exposición de
la cavidad sinusal, para luego efectuar el cierre de la Lesiones sobre las partes blandas
comunicación establecida por medio de la plástica
Las lesiones provocadas sobre los tejidos blandos
más adecuada. De lo contrario, el alojamiento pro-
vecinos resultan frecuentes y generalmente están
longado de este cuerpo extraño en el interior del
asociadas con maniobras quirúrgicas deficientes o
seno promueve la irritación e infección de la deli-
incontroladas. En el curso de extracciones dificul-
cada mucosa sinusal, dando como resultado la apa-
tosas pueden deslizarse involuntariamente los ins-
rición de una sinusitis odontógena o un empiema
trumentos utilizados en el momento, provocando
del seno maxilar.
lesiones de variada consideración sobre las partes
blandas adyacentes, como laceraciones, desgarros,
Fractura del instrumental
esfacelos y ulceraciones. Tal es el caso de los eleva-
Distintos instrumentos empleados en exodoncia dores aplicados en sitios inapropiados o sin el res-
pueden llegar a fracturarse por deficiencias propias guardo que exige su manipulación. El desplaza-
o por ser utilizados de manera incorrecta. La hoja miento brusco del instrumento llega a provocar su
de un elevador puede fracturarse al ser sometida a impactación en la masa de la lengua, el paladar o la
mucosa del carrillo, ocasionando a veces graves
lesiones. Éstas a su vez sangran en abundancia
debido a la rica vascularización que poseen estas
zonas, provocando además intenso dolor en los
días subsiguientes. Otras escoriaciones no menos
importantes se producen por el pellizcamiento
accidental de los labios con las articulaciones de las
pinzas o por el uso desmedido del instrumental
inmediatamente después de haber sido esterilizado
con calor seco. El sobrecalentamiento de pinzas o
elevadores puede ocasionar quemaduras y ampo-
llas a nivel de la mucosa labial o de las comisuras,
que dejan como secuela lesiones erosivas suma-
Fig. 2-54. Hallazgo radiográfico de una fresa quirúrgica fracturada
durante la extracción de un tercer molar inferior. mente dolorosas.
Riesgos naturales mediatos
1
El riesgo de hemorragia posextracción
puede prevenirse y su incidencia reducirse
Hemorragia a una mínima expresión, mediante la sutura
de los márgenes alveolares realizada en
Realizada la extracción dentaria, se produce un
cualquier caso, sin importar el elemento
2
sangrado natural que llena en su totalidad la cavidad
motivo de la extracción o el sector de la
alveolar debido a la rotura tanto de vasos sanguíneos arcada donde ésta fue llevada a cabo.
presentes en el periodonto marginal, como de vasos
gingivales e intraóseos. Dicha salida de sangre remi-
3
Hemorragias posoperatorias por causas generales
te totalmente dentro de los 30 a 60 minutos posterio-
res al acto operatorio. Si a pesar de las medidas La confección de una historia clínica completa,
hemostáticas adoptadas existe un sangrado persis- abarcando una anamnesis exhaustiva y la solicitud
4
tente, se está ante la posibilidad de una hemorragia de los estudios clínicos y de laboratorio que fuesen
posextracción, que puede adquirir variada magnitud necesarios, permiten prevenir hemorragias cuyo
según su origen y el calibre de los vasos afectados. origen se remite a afecciones generales que en
Deben diferenciarse las hemorragias que tienen determinadas circunstancias son desconocidas por
5
su origen en causas locales de las que responden a el mismo paciente. Debe considerarse el riesgo de
causas de orden general. hemorragia en pacientes hipertensos o diabéticos
descompensados. Pueden también existir altera-
6
Hemorragias posoperatorias por causas locales ciones en el mecanismo íntimo de la coagulación
sanguínea por déficit de alguno de los factores de
Las hemorragias posextracción dentaria respon-
ésta, o tratarse de personas anticoaguladas o medi-
den en su gran mayoría a causas locales. La falta de
cadas con antiagregantes plaquetarios (ácido ace-
7
cuidados posoperatorios constituye quizá el factor
tilsalicílico), especialmente los pacientes cardíacos.
causal más importante de un sangrado prolongado.
Si existe alguna de estas alteraciones, la hemorragia
Enjuagues bucales violentos efectuados tras la
puede presentarse inmediatamente o al cabo de
extracción o la ingesta de bebidas por succión, pue-
8
varias horas, e incluso días, de producido el acto
den traumatizar el coágulo en proceso de organiza-
quirúrgico. Al mismo tiempo, existen enfermeda-
ción provocando su rotura y una persistente salida
des sistémicas importantes que predisponen al
de sangre del interior del alvéolo que se está cica-
sangrado (cirrosis, escorbuto, leucemia, policite-
9
trizando. No obstante, existen otros factores que
mia, púrpura trombocitopénica, hemofilia, síndro-
no pueden dejar de tenerse en cuenta, como lace-
me de Cushing, etc.), que requieren de tratamiento
raciones de la mucosa gingival o de otras partes
médico permanente. Pacientes de alto riesgo con
blandas, trozos de hueso alveolar fracturado o pre-
10
entidades de esta índole demandan medidas pre-

sencia espículas óseas en el interior del alveolo. Lo
ventivas más estrictas, por lo que la intervención
mismo sucede con la localización intralveolar de
debe realizarse bajo control médico y, en determi-
fragmentos dentarios fracturados o de cuerpos
nados casos, en ambiente hospitalario.
extraños de diferente origen. La hemorragia tam-
11
bién puede producirse por la existencia en la zona

Tratamiento de las hemorragias posextracción dentaria
de focos congestivos, como pólipos gingivales o
tejido de granulación residual, que por ser suma- La persistencia de sangrado de la cavidad alveo-
12
mente vascularizados llegan a provocar un sangra- lar más allá del tiempo normal que demanda la
do persistente y de variada intensidad. hemostasia fisiológica, obedece en la mayoría de
los casos a razones de orden local, tal como fue Hematomas

expresado anteriormente. En consecuencia, des-
Las consideraciones más importantes acerca de
cartado todo factor etiopatogénico de carácter
los hematomas, fueron desarrolladas en el capítu-
general, se impone el tratamiento local del alvéolo
lo 1 (riesgos naturales de la anestesia local).
sangrante, que puede complementarse en algunas
Simplemente cabe destacar que se trata de un
oportunidades con medicación hemostática por
riesgo sumamente frecuente, que ocurre en casos
vía general. El emplear solamente este último
de extrema fragilidad capilar o escasa elasticidad
recurso (vitamina K), puede resultar un paliativo
de los tejidos blandos. No obstante, la rotura o
que demuestra efectividad si la hemorragia respon-
laceración accidental de vasos sanguíneos duran-
de a razones propias del mecanismo íntimo de la
te las maniobras quirúrgicas, representa el princi-
coagulación sanguínea, no así a causas locales que
pal factor etiopatogénico. Transcurridas las pri-
deben ser necesariamente resueltas. De lo contra-
meras horas posteriores a la extracción, la sangre
rio, la medicación administrada no logra por sí
extravasada provoca un intenso color violáceo
misma la remisión de la hemorragia. Por lo tanto,
sobre la piel o la mucosa vecina al sitio donde ésta
es imprescindible reconocer el foco sangrante,
se efectuó, que cambia de coloración con el curso
determinar su origen y actuar eficazmente sobre él.
de los días sucesivos en forma correspondiente
Descartada la presencia en el alvéolo de restos radi-
con la degradación progresiva de la hemoglobina
culares, espículas óseas o cuerpos extraños a través
(fig. 2-55). La evolución y el tratamiento de este
de la radiografía, debe irrigarse la cavidad con solu-
cuadro fueron estudiados en su totalidad en el
ción fisiológica para eliminar todo resto de coágu-
capítulo 1.
lo que dificulte observar e identificar el foco con-
gestivo (mucosa gingival o paredes alveolares). Una
vez realizada la limpieza total del alvéolo pueden Trismo
aplicarse elementos hemostáticos intralveolares, La limitación de la apertura bucal aparece con
como esponja de gelatina, compuestos hidrosolu- suma frecuencia en el posoperatorio. Esto es atri-
bles de aluminio, cera quirúrgica, láminas de colá- buible al espasmo muscular consecutivo a la infla-
geno, dermis porcina liofilizada, etc. La realización mación provocada por el trauma quirúrgico. El
de suturas sobre el alvéolo facilita la retención del cuadro clínico y su tratamiento fue abordado tam-
coágulo, que adherido a las paredes alveolares bién en el capítulo 1 al hacer referencia a éste como
puede continuar organizándose según su proceso riesgo natural mediato de la anestesia local.
biológico normal. Ello disminuye el sangrado en
primera instancia, que al cabo de algunos minutos
cesa definitivamente. La intervención se completa
con un taponamiento y compresión con gasa sim-
ple, gasa iodoformada o embebida en alguna sus-
tancia hemostática. Este apósito debe ser manteni-
do firmemente a presión de mordida por 30 o 40
minutos, pudiendo renovarse si fuese necesario. En
todos los casos, es imprescindible constatar la
remisión total del sangrado antes de despedir defi-
nitivamente al paciente. Fig. 2-55. Hematoma posextracción.
Alveolitis culares o cuerpos extraños en el interior del alvéolo,
1
la falta de asepsia intraoperatoria o la escasez de
La alveolitis es un proceso infeccioso reversible
medidas prequirúrgicas y cuidados posoperatorios.
de aparición tardía, circunscrito a las paredes del
Un hecho similar sucede con la isquemia que produ-
alvéolo después de la extracción, ocasionado por
2
cen los anestésicos locales que contienen vasocons-
la disolución y pérdida del coágulo sanguíneo con
trictores potentes, cuando son inyectados en la peri-
la consiguiente exposición de la cavidad alveolar
feria del alvéolo o alrededor de vasos nutricios
al medio bucal, lo que llega a provocar su conta-
importantes, comprometiendo la irrigación alveolar.
3
minación e infección concomitante. Se trata de
Debido al desconocimiento del modo en que influ-
una complicación posoperatoria, que podría defi-
yen dichos factores de riesgo en la aparición y de-
nirse como una osteítis circunscrita a las paredes
sarrollo de este cuadro, surgieron teorías avaladas
de la canastilla ósea alveolar. Ésta responde a una
por diferentes estudios científicos. La denominada
4
alteración en el mecanismo biológico de cicatriza-
teoría bacteriana se basa en el recuento de un alto
ción alveolar, cuyo resultado final es la lisis del
contenido de bacterias efectuado en torno al sitio
coágulo sanguíneo y la contaminación del alvéolo
correspondiente a extracciones dentarias realizadas
en proceso de curación por parte de la flora
5
en pacientes que sufrieron osteítis alveolar. En cam-
microbiana de la cavidad bucal. Estas bacterias
bio, la teoría fibrinolítica descrita por Birn, brinda
invaden el tejido óseo alveolar dando lugar a un
una respuesta a los interrogantes planteados en
proceso infeccioso localizado. Ello provoca una
torno al mecanismo íntimo por el cual se produce la
6
respuesta inflamatoria que causa una importante
alveolitis y sus manifestaciones más importantes.
sintomatología aguda.
Este autor plantea que en un alvéolo en proceso de
curación, la actividad fibrinolítica está aumentada y
Etiopatogenia
7
sería responsable del vaciamiento que deja sus pare-
Clásicamente, ha sido aceptado que el factor etio- des expuestas a la sepsis del medio bucal. El proceso
lógico más importante es el trauma quirúrgico, comenzaría a partir del trauma operatorio que pro-
aunque sus detalles íntimos aún hoy resulten des- duce, en primer término, una inflamación del hueso
8
conocidos. adyacente. Como consecuencia, se ponen en marcha
activadores del plasminógeno (lisinas), que convier-
Estudios epidemiológicos han revelado que ten a esta glucoproteína hepáticamente sintetizada y
distintos factores de riesgo aumentan la liberada a la circulación en forma de plasmina, que en
9
incidencia de alveolitis, por lo que actual- última instancia actúa desintegrando la red de fibrina
mente se describe un origen multifactorial, que compone el coágulo. Este fenómeno sucede nor-
como el tabaquismo, la inmunosupresión,
malmente en la última fase de la hemostasia, pero
los trastornos metabólicos, la edad avanza-
10
cuando supera los límites normales produce fibrinó-

da y el consumo de anticonceptivos.
lisis patológica. En un alvéolo en proceso de cicatriza-
Un ejemplo lo constituyen las maniobras que agre- ción, este incremento sería insuficiente como para
den los tejidos blandos y duros, tales como el aplas- ocasionar una hemorragia, pero suficiente para
11
tamiento provocado por el instrumental sobre los degradar el coágulo formado provocando el vacia-
márgenes alveolares o el recalentamiento óseo pro- miento de la cavidad alveolar. La liberación simultá-
ducido por instrumentos rotatorios empleados con nea de quininas produciría irritación de las termina-
12
escasa refrigeración. Entre otros factores etiopatogé- ciones nerviosas sensitivas intradiploicas, desencade-
nicos puede mencionarse la presencia de restos radi- nando el intenso dolor característico de esta afección.
Síntomas clínicos parcial, cuadro que se describe en la literatura con

el nombre de alveolitis húmeda (fig. 2-56). La sep-
La sintomatología clínica se manifiesta al segun-
sis localizada y la imposibilidad por parte del
do o tercer día posextracción con un intenso dolor,
paciente de higienizar su boca determinan que el
agudo e irradiado, que se acentúa con el correr de
cuadro clínico se acompañe permanentemente de
las horas. La aparición de una alveolitis antes de ese
halitosis. A las manifestaciones locales descritas
período es excepcional, ya que la desintegración
puede incorporarse un entorno sintomatológico
del coágulo requiere al menos de 48 horas para
general, con la aparición de adenopatías regionales,
efectivizarse. El paciente suele experimentar un
decaimiento, fiebre y anorexia.
ligero malestar seguido de un empeoramiento
súbito, seguido de dolor diurno y nocturno difícil
Tratamiento
de controlar, incluso con analgésicos potentes.
Progresivamente, el síntoma doloroso se torna vio- El tratamiento de la alveolitis apunta esencialmen-
lento, permanente e intolerable, exacerbándose a la te a encontrar terapéuticas eficaces y al mismo
masticación e impidiendo, en la mayoría de los tiempo inocuas para el paciente, que permitan
casos, actividades normales como la alimentación y controlar la sintomatología dolorosa y mantener el
el sueño. Clínicamente puede constatarse la pre- alvéolo aséptico durante el período de curación del
sencia de un alvéolo extremadamente doloroso, cuadro por medio de medidas paliativas.
con sus márgenes edematizados y enrojecidos. Sus
paredes pueden estar denudadas, de un color blan- En lo posible deben evitarse nuevas inyec-
quecino grisáceo. Esta forma clínica sería el resul- ciones anestésicas, cuyos efectos vasocons-
tado de una actividad fibrinolítica total, conocida trictores dificultarían aún más el aflujo san-
guíneo impidiendo el aporte nutricio y, por
genéricamente como alveolitis seca. En otros casos,
ende, la reparación y regeneración tisular. El
la cavidad puede encontrarse recubierta de exuda- legrado alveolar, propuesto en su momen-
do, detritos y restos de coágulo necrótico forman- to para forzar el sangrado y la formación de
do un magma blanquecino de aspecto fungoso, que un nuevo coágulo, es considerado actual-
resultaría el producto de un proceso fibrinolítico mente un procedimiento contraproducen-
Fig. 2-56. Osteítis alveolar (alveolitis) posextracción de un segundo premolar inferior y de un incisivo central superior. En el primer caso (A), se pre-
senta el cuadro de una fibrinólisis total (alveolitis seca), en tanto que en el segundo (B), la afección es consecuencia de una fibrinólisis parcial (alve-
olitis húmeda).
que promueve en forma simultánea un efecto local
1
te. Si fuese necesario retirar del alvéolo res-
tos de tejido infectado, la maniobra debe antiséptico y sedativo. La curación intralveolar
ser efectuada en forma delicada mediante puede renovarse periódicamente hasta la remisión
un curetaje discriminado, evitando un ras- total del proceso. El uso de estas pastas y apósitos
pado intralveolar capaz de diseminar en
2
antisépticos contribuyen a disminuir el malestar del
profundidad el foco infeccioso irritando paciente durante el período de recuperación del
además las terminaciones nerviosas gene-
cuadro que, a pesar del tratamiento, suele extender-
radoras de dolor.
se por el término de 10 a 15 días. Dado que la etio-
3
logía de la alveolitis no resulta del todo conocida, es
Todo tratamiento debe comenzar con un profuso fundamental aplicar pautas y criterios preventivos
lavado de la cavidad alveolar con solución salina que permitan evitarla. Estos se basan, esencialmen-
estéril a temperatura corporal, con el agregado de te, en actuar sobre los mecanismos etiopatogénicos
4
algún antiséptico débil, para eliminar restos de coá- con el fin de evitarlos o al menos atenuar su intensi-
gulo necrótico, secreciones y otros detritos, seguido dad. Acorde con las teorías etiológicas planteadas
de un aspirado cuidadoso del material que desborde oportunamente, se han estudiado y aplicado para
5
el alvéolo al ser evacuado. A continuación se debe prevenir esta afección diferentes métodos, como
efectuar un tratamiento local de la cavidad, para el lavajes, antisépticos y antibióticos. Fueron ensaya-
cual fueron propuestas múltiples pastas y asociacio- dos enjuagues con solución salina y apósitos cal-
nes medicamentosas. La mayoría se componen de mantes para la prevención de la alveolitis, lo que
6
eugenol y glicerina asociados con antibióticos, anal- arrojó como resultado una ligera reducción de su
gésicos, anestésicos o corticoides. Se emplearon con incidencia en aquellos pacientes donde se experi-
este propósito el cemento quirúrgico o preparados mentaron. Se empleó con el mismo propósito el
7
magistrales como el bálsamo de Perú, y también colutorio de digluconato de clorhexidina al 0,12% y
conos intralveolares de ácido acetilsalicílico para ali- 0,2%, lo que demostró su eficacia en la prevención
viar el dolor. Una de las fórmulas medicamentosas de la osteítis alveolar. La aparición del gel bioadhesi-
más empleadas es la que combina pomada o gel de vo de clorhexidina al 0,2% de aplicación intralveolar,
8
lidocaína con yodoformo en partes proporcionales. fue motivo de investigaciones que demostraron esa
Suelen obtenerse buenos resultados con la aplica- misma efectividad en niveles porcentuales superio-
ción en el interior del alvéolo, luego de ser lavado res, ya que esta aplicación permitiría una acción
convenientemente, de un apósito de gasa yodofor- directa del fármaco sobre el alvéolo con un efecto
9
mada envaselinada embebida en gotas de eugenol, lo más prolongado.
10
• Las indicaciones de la extracción dentaria son lizar una extracción dentaria. Éstas son “relativas”,
atribuibles a la imposibilidad de aplicación de los como estados transitorios, fisiológicos o patológi-
11
recursos conservadores con que cuenta la odon- cos que obligan a posponer la intervención.
tología actual. Los procesos cariosos destructivos • El instrumental específico para extracciones den-
y la enfermedad periodontal avanzada constitu- tarias se compone de pinzas para extracciones
yen las principales causas de extracción de piezas dentarias. Las que se aplican en el maxilar supe-
12
dentarias. rior presentan sus partes activa y pasiva en un

• No existen contraindicaciones absolutas para rea- mismo plano, en tanto que las que corresponden
al maxilar inferior presentan su parte activa dis- rotura de las fibras periodontales. El movimiento
puesta en forma perpendicular con respecto a la rotatorio puede aplicarse en la luxación de ele-
parte pasiva. mentos de raíces cónicas.
• Las pinzas para extracción de ambos maxilares se • La extracción dentaria conlleva riesgos naturales,
comportan como palancas de primer género en muchos de los cuales pueden prevenirse, con la
estática, en tanto que en dinámica, lo hacen realización de un minucioso examen clínico y un
como palancas de segundo género. acabado estudio radiográfico del caso, aplicando
• Con la sindesmotomía (diéresis), se desprenden el instrumental adecuado y el procedimiento qui-
las fibras del ligamento circular de Köliker con el rúrgico indicado para cada caso en particular.
fin de acceder con los bocados de la pinza al cue- • La fractura del elemento por extraer constituye el
llo quirúrgico del diente, delimitado por las cres- riesgo inmediato más frecuente de la extracción
tas óseas en los dientes unirradiculares y por la dentaria. Asimismo, pueden producirse fracturas
bifurcación radicular en los multirradiculares. alveolares, lesiones sobre las partes blandas y
• La prehensión comprende la ubicación de los comunicaciones bucosinusales con relativa fre-
bocados de la pinza por debajo del margen gingi- cuencia, demandando en todos los casos una
val a nivel del cuello quirúrgico, aplicadas en resolución inmediata.
pleno tejido cementario. • Entre los riesgos mediatos se destaca la alveolitis,
• Con la impulsión, se lleva al elemento lo más api- cuyo asiento preferencial es la zona del tercer
calmente posible, con el fin de que la porción api- molar inferior. Su etiopatogenia es aún motivo de
cal actúe en el fondo del alvéolo como “fulcro” de discusión, aunque se asocia con el trauma qui-
los movimientos posteriores. rúrgico intraoperatorio. Su tratamiento apunta a
• Los movimientos de lateralidad permiten dilatar calmar el dolor y crear las condiciones más favo-
las tablas alveolares, al tiempo que se produce la rables para el proceso regenerativo.
BIBLIOGRAFÍA
Al-Khateeb TH, Alnahar A. Pain experience after sim- Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y
ple tooth extraction. J Oral Maxillofac Surg 2008;66 Maxilofacial Contemporánea. 5ª ed. Barcelona: Else-
(5):911-7. vier; 2010, pp. 98-126.
Bartolomucci Boyd LR. Instrumental Odontológico. Leco MI, Baca, R, López C. Exodoncia de un segundo
Guía práctica. 3ª ed. Barcelona; Elsevier; 2009, pp. molar en relación con el nervio dentario inferior.
506-35. Cient Dent 2009;6(1):117-21.
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª Oporto GH, Fuentes RE, Soto CC. Variaciones anató-
ed. Caracas; Amolcas; 2010, pp. 97-117. micas radiculares y sistemas de canales. Int J
Clavería Clark R, Peña Sisto M, Gutiérrez Macías I, Morphol 2010;28(3):945-50.
Consuelo Paredes M, Fouce Gutiérrez Y. Ríes Centeno G. Cirugía Bucal. Patología, Clínica y
Comunicación bucosinusal por extracciones denta- Terapéutica. 9a ed. Buenos Aires; El Ateneo;1987, pp.
les. Medisan 2010;14(3):346-52. 141-66.
Gilligan J. Aplicación de un complejo oseínico mineral Ulfohn AG. Alveolitis. Etiología, prevención y trata-
en la cicatrización y reparación de heridas óseas. miento. Revista del Colegio Odontológico de la
Tesis Doctoral. Córdoba, Argentina. 1993. Provincia de Córdoba 2007;10(34):6-13.
3
EXTRACCIÓN POR COLGAJO CON ALVEOLECTOMÍA
CONTENIDO
INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR INSTRUMENTAL

COLGAJO CON ALVEOLECTOMÍA
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
CONTRAINDICACIONES
VENTAJAS QUE OFRECE LA TÉCNICA
PRESENTACIÓN
Cuando la vía alveolar resulta ineficaz o insuficiente para lograr la avulsión dentaria, la creación de una brecha quirúr-
gica alternativa se hace indispensable. Esta premisa responde a la necesidad de obtener un punto útil para la aplica-
ción del instrumental específico y efectuar de ese modo las maniobras de luxación de manera efectiva, evitando agre-
dir el hueso alveolar circundante y los tejidos blandos contiguos. El método requiere eliminar una pequeña porción de
la lámina ósea, previa separación de los tejidos blandos, para llevar el diente por extraer hacia el espacio creado,
siguiendo la vía de menor resistencia.
INTRODUCCIÓN ósea vestibular (fig. 3-1). La denominación de este

procedimiento abarca una amplia sinonimia, como
Se denomina extracción por colgajo con alveo- extracción a colgajo, extracción a cielo abierto o
lectomía a la técnica quirúrgica a través de la cual extracción con alveolectomía externa, entre otras.
se elimina un diente o parte de él de su claustro Sin embargo, la terminología empleada hace refe-
alveolar, previa incisión y desprendimiento de una rencia a distintas etapas del procedimiento, que no
porción de fibromucosa y resección de la lámina sólo resultan inseparables sino que además se com-
A B
C D
Fig. 3-1. Técnica de extracción por colgajo. Incisión y desprendimiento de una porción de fibromucosa (A), resección de la lámina ósea vestibular
(B), extracción del elemento dentario a expensas de la brecha creada (C), reubicación de los tejidos incididos y suturas (D).
plementan en forma armónica, a pesar de que cada indicaciones y que su aplicación no requiere de la
una puede resultar particularmente destacable, en participación exclusiva de cirujanos especialistas.
función de las características del caso por resolver. Por otro lado, si bien el procedimiento es en apa-
Al hablar de “extracción a colgajo”, se destaca sola- riencia más agresivo que la extracción por vía alve-
mente una instancia de la intervención, es decir, la olar, en la práctica resulta un método sencillo y
separación del tejido fibromucoso, mientras que la atraumático que ofrece innumerables ventajas.
denominación de “extracción por alveolectomía”
identifica al procedimiento con la ablación de la
tabla ósea, que no siempre es necesario realizar.
INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR COLGAJO CON
ALVEOLECTOMÍA
Si bien en la literatura suele emplearse
Las indicaciones de esta técnica se rigen básica-
como sinónimo el término “extracción qui-
rúrgica”, éste no hace otra cosa más que mente por tres importantes factores: el diente por
caer en la redundancia, ya que la extracción extraer, el hueso circundante y los reparos anató-
dentaria es por definición una maniobra micos vecinos. De acuerdo con estos, las indicacio-
quirúrgica, independientemente de la nes pueden clasificarse en clínicas y radiográficas
magnitud de la intervención o de las instan- (cuadro 3-1).
cias propias del procedimiento.
La técnica de colgajo debe ser conocida en sus Indicaciones clínicas

principales aspectos por parte del odontólogo de La necesidad de recurrir a este método se deter-
práctica general, en razón de que muchas son sus mina clínicamente en innumerables situaciones,
CAPÍTULO 3 | EXTRACCIÓN POR COLGAJO CON ALVEOLECTOMÍA 95
fracturas. Lo mismo sucede con los elementos por-
1
CUADRO 3-1. INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR
COLGAJO CON ALVEOLECTOMÍA tadores de prótesis fijas (coronas, pernos, incrusta-
Indicaciones clínicas ciones), que deban ser extraídos por alguna cir-
cunstancia.
Dientes con gran destrucción coronaria, debilitados por
2
procesos de caries o fracturas
Dientes con anomalías de posición (ectópicos o heterotópicos)
Indicaciones radiográficas
Dientes desvitalizados o portadores de prótesis fija Aunque a la inspección clínica del caso existan
3
Dientes con fluorosis elementos suficientes como para indicar este pro-
Elementos fracturados en intentos quirúrgicos previos cedimiento quirúrgico, es la imagen radiográfica la
Restos radiculares cubiertos por encía responsable de determinar la mayoría de sus indi-
Extracciones múltiples con regularización del reborde alveolar caciones. En ella puede comprobarse en forma pre-
4
Rebordes alveolares prominentes, abalconados o de gran cisa, el exiguo remanente de tejido dentario útil
espesor
que ofrece la pieza dentaria, como para ser someti-
Debilidad de la tabla alveolar
do a la aplicación de instrumentos y maniobras de
Pacientes de edad avanzada luxación (fig. 3-3). Al mismo tiempo, pueden iden-
5
Indicaciones radiográficas tificarse anomalías radiculares diversas, como dila-
ceraciones o cementosis, que requieren de la resec-
Dientes fracturados por debajo del nivel del margen alveolar
ción de una mayor o menor cantidad de hueso para
6
Raíces emergentes del reborde alveolar con su remante
dentario socavado lograr una adecuada vía de salida, respetando así,
Dientes con anomalías radiculares de forma, tamaño o número
tal como lo indican ciertos autores, “la ley del
Dientes con procesos patológicos que requieren su enucleación
menor traumatismo” (fig. 3-4). También debe con-
siderarse el diagnóstico radiográfico de procesos
7
Raíces con cementosis
patológicos en los cuales el diente por extraer se
Dientes con endodoncia
encuentra involucrado y que deben ser necesaria-
Dientes retenidos y semirretenidos
mente enucleados en una misma intervención (fig.
Hipercalcificación, condensación y esclerosis ósea
8
3-5).
Dientes en relación con estructuras anatómicas vecinas
CONTRAINDICACIONES
9
aunque la mayoría resulta del grado de destrucción Las contraindicaciones de la técnica de colgajo
que presenta el elemento por extraer. Tal es el caso son mínimas y se remiten a la extracción de ele-
de aquellos procesos de caries avanzadas o fractu- mentos temporarios, en donde su aplicación con-
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ras, que debilitan la estructura dentaria impidiendo lleva el riesgo de lesionar el germen del diente per-
efectuar una correcta prehensión con los bocados manente. Asimismo, su aplicación en la extracción
de la pinza (fig. 3-2). de molares con raíces extremadamente divergentes
11
Su indicación para la extracción de dientes que resulta cuestionable, ya que demandaría de una
han perdido su vitalidad, radica en la extrema fra- alveolectomía devastadora que permitiese la enu-
gilidad que ofrecen tales elementos a la aplicación cleación de la voluminosa masa radicular (fig. 3-6).
de fuerzas o movimientos extremos, por la pérdida El método indicado en estos casos es la odontosec-
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del metabolismo y esclerosis del tejido dentinario, ción, procedimiento que será abordado íntegra-
lo que aumenta considerablemente el riesgo de mente en el capítulo 4.
Fig. 3-2. Elementos destruidos por caries avanzadas que debilitan su

integridad, con escaso remanente coronario (A)(B), o fracturados por
debajo del nivel del margen gingival (C).
VENTAJAS QUE OFRECE LA TÉCNICA bles ventajas que justifican plenamente su aplica-
ción. Aunque parezca un hecho contradictorio, la
La extracción por alveolectomía constituye un apertura de una brecha en los tejidos blandos y
método sencillo que, empleado según sus reglas y duros que recubren al diente, maniobra agresiva en
principios en los casos indicados, ofrece innumera- apariencia, representa un procedimiento atraumá-
tico para el paciente, con un posoperatorio favora-
ble y menos tormentoso que el de una extracción
por vía alveolar, laboriosa y que provoca lesión en
el hueso alveolar y los tejidos blandos adyacentes.
La técnica de extracción por colgajo, lejos de

ser un procedimiento traumático, constituye
un método inocuo, capaz de evitar muchos
de los inconvenientes que plantea la extrac-
ción, previniendo al mismo tiempo de
maniobras agresivas propias de la insistencia
infructuosa de llevar adelante la enucleación
Fig. 3-3. Segundo premolar superior fracturado a nivel del margen de la pieza dentaria por vía alveolar.
alveolar, con su remanente dentario socavado.
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2
3
Fig. 3-4. Imágenes radiográficas correspondientes a un canino superior con marcada dilaceración radicular (A), y de un segundo premolar supe-
rior con hipercementosis apical (B).
4
Al permitir una mayor amplitud del campo ope- tismos graves, como atripsia ósea, desgarros, aplas-
ratorio, se favorece el acceso y la visualización de tamientos y esfacelos.
5
las maniobras quirúrgicas, acortando el tiempo
operatorio, lo que evita de esta manera una inter-
vención prolongada y extenuante. La cicatrización
INSTRUMENTAL
de la herida es mucho más favorable que en aque-
6
Parte del bagaje de instrumental necesario para
llas extracciones mutilantes, que provocan trauma-
esta intervención ha sido estudiado anteriormente,
como el de inspección y anestesia, al igual que el
instrumental específico para realizar la extracción
7
propiamente dicha. La técnica requiere además de
instrumentos diseñados para ser aplicados en las
diferentes instancias de la intervención.
8
Instrumental para incidir y decolar los tejidos blandos
Para efectuar los distintos tipos de incisión se
requiere de un mango de bisturí Bard Parker, con
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12
Fig. 3-5. Restos radiculares con importantes procesos patológicos

periapicales. Fig. 3-6. Primer molar inferior con extrema divergencia de sus raíces.
Fig. 3-7. Bisturí tipo Bard Parker con hoja intercambiable N° 15. Fig. 3-9. Separadores de Farabeuf y de Mideldorf.
hojas intercambiables N° 15 (fig. 3-7). Las hojas Instrumental para separar el colgajo y los tejidos
N° 11 con forma de lanceta, diseñadas para el dre- vecinos
naje de abscesos y las N° 12 con forma de hoz, para
El instrumental destinado a mantener separado
intervenir en zonas inaccesibles, carecen de utili-
el colgajo y los tejidos blandos adyacentes puede
dad en estos casos y, por ende, su aplicación se
ser variado y de diferente aplicación. Aunque exis-
contraindica. Los tejidos blandos incididos se des-
te en el mercado un sinnúmero de separadores, se
pegan de su asentamiento óseo por medio de ins-
utilizan de manera corriente los de Mideldorf, para
trumentos romos, como legras, espátulas delicadas
separar labios y carrillos, o los de Farabeuf, que
de Finochietto, espátulas de Freer o espátulas para
permiten la separación del colgajo conjuntamente
cera N° 7 empleadas como decoladores (fig. 3-8).
con los tejidos blandos próximos a la brecha qui-
rúrgica (fig. 3-9).
Instrumental para incidir los tejidos duros

La resección del hueso alveolar puede efectuarse
con osteótomos manuales o empleando instru-
mentos rotatorios de alta velocidad. Las ventajas y
desventajas de cada uno serán desarrolladas más
adelante. Entre los primeros, existen instrumentos
diseñados para actuar por la misma presión de la
mano del operador o aquellos que lo hacen accio-
nados a golpes de martillo. Se utilizan osteótomos
rectos o cinceles para delimitar el hueso por elimi-
nar a favor de su bisel, y gubias u osteótomos aca-
nalados, que permiten desprender el hueso alveolar
Fig. 3-8. Espátulas de punta roma para efectuar el decolado del colgajo. previamente delimitado (fig. 3-10). El instrumental
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3
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Fig. 3-12. Instrumental para el tratamiento de la cavidad ósea: limas
Fig. 3-10. Osteótomos recto (cincel) y acanalado (gubia), para ser para hueso, pinza gubia, y cucharillas para hueso.
accionados con golpes de martillo para hueso.
5
rotatorio se compone de fresas quirúrgicas extra- Instrumental para la extracción propiamente dicha
largas de carburotungsteno, que pueden utilizarse
a alta velocidad mediante un micromotor eléctrico Para la luxación y extracción del elemento den-
6
o neumático, o por ultra alta velocidad por medio tario se utilizan pinzas y elevadores. El diseño y el
de la turbina. Las fresas más aconsejables son las de fundamento por el cual actúan las pinzas para
forma esférica N° 8, es decir, de un tamaño consi- extracción fueron estudiados en el capítulo ante-
7
derable como para eliminar mayor cantidad de rior, en tanto que el uso de elevadores será desarro-
hueso en un menor tiempo. Pueden utilizarse tam- llado con amplitud en el capítulo 6.
bién, aunque en menor medida, fresas extralargas
de fisura N° 559 o 560 para micromotor o turbina Instrumental para el tratamiento de la cavidad ósea
8
(fig. 3-11). Los tejidos patológicos intralveolares se eliminan
con cucharillas para hueso rectas o acodadas. A su
vez, los márgenes cavitarios se regularizan
con limas para hueso, en tanto que irregularidades 9
o espículas óseas pueden eliminarse con pinzas
gubia, que actúan a modo de sacabocados (fig.
10
3-12).
Instrumental para sutura

11
La unión de los tejidos incididos se efectúa con

agujas curvas e hilo preferentemente de color
negro, que pueda distinguirse fácilmente en un
campo sangrante. El pasaje de la aguja a través de
12
Fig. 3-11. Fresas quirúrgicas extralargas, esféricas N° 8 y de fisura

los labios de la herida se realiza mediante el uso de
N° 559 y 560. un portaagujas recto tipo Hegar. Es necesario ade-
mita a su vez acceder adecuadamente a la tabla

alveolar por resecar. La vía de abordaje para la
extracción por colgajo de elementos normalmen-
te implantados es siempre la vestibular, ya que
provee las condiciones necesarias de acceso y
visibilidad que el cirujano requiere para efectuar
las maniobras quirúrgicas en forma precisa y sin
contratiempos. Tanto la incisión como el colgajo
que se formará a sus expensas deben cumplir con
una serie pautas y requisitos que conviene desta-
car. En primer lugar, el diseño de la incisión debe
permitir la confección de un colgajo de suficien-
te amplitud que facilite el acceso y la visión del
campo operatorio, sin interferir con las manio-
Fig. 3-13. Instrumental de sutura: portagujas tipo Hegar, (A) tijera bras quirúrgicas que pudiesen lesionarlo. Los col-
recta y (B) agujas para sutura concavo - convexas (C).
gajos “económicos” son antiquirúrgicos, ya que
dificultan las maniobras operatorias al tiempo
que promueven la agresión de los tejidos que lo
más contar con una tijera recta o curva, para cortar componen, de las partes blandas adyacentes y
los excedentes de hilo una vez efectuado el nudo del hueso alveolar. Asimismo, la línea de la inci-
correspondiente (fig. 3-13). sión debe realizarse en un único trazo, firme y
apoyado sobre hueso sano, para conseguir una
buena adaptación del colgajo al ser reubicado
TIEMPOS QUIRÚRGICOS y suturado.
La operación consta de los mismos tiempos

operatorios que abarca la extracción por vía alve-
olar, es decir, diéresis, exéresis y síntesis. Sin
embargo, en la técnica de colgajo existen diferen- CUADRO 3-2. TIEMPOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN
POR COLGAJO CON ALVEOLECTOMÍA
cias procedimentales en cada uno de ellos, por lo
que serán estudiados en detalle. En el cuadro 3-2, Incisión
se exponen de los tiempos quirúrgicos de la Diéresis de tejidos blandos
Decolado del
extracción por colgajo y de sus respectivos sub- Diéresis colgajo
tiempos.
Diéresis de tejidos duros Osteotomía
Diéresis de tejidos blandos

Extracción propiamente dicha
Exéresis
Incisión Tratamiento de la cavidad alveolar
Esta maniobra quirúrgica consiste en trazar un Reubicación del colgajo

delicado corte sobre los tejidos blandos por Síntesis
medio del bisturí, siguiendo un diseño preciso Sutura
que facilite la confección de un colgajo que per-
1
El trazado de la incisión debe estar alejado de
la pieza por extraer, de manera que repose,
una vez reubicado, sobre una base sólida de
hueso sano, sitio donde pueda ser suturado
2
convenientemente. Sin esta condición, el col-
gajo se retrae e invagina sobre el sector
carente de hueso, dando como resultado
una cicatrización defectuosa y antiestética.
3
Fig. 3-15. El colgajo debe tener una base lo suficientemente amplia
Una premisa fundamental para toda incisión es que permita su nutrición.
que debe abarcar mucosa y periostio, permitiendo
4
a este último, una vez reubicados los tejidos, cum-
plir normalmente con su actividad osteógena sin evitar su necrosis. Ello se consigue estableciendo
ser traumatizado. La agresión del periostio interfie- un diseño cuya base sea lo suficientemente amplia
5
re en esta función biológica ya que compromete la como para garantizar un buen aporte sanguíneo a
formación de células óseas, alterando el proceso partir de los vasos nutricios provenientes de los
cicatrizal. tejidos adyacentes a la brecha quirúrgica estableci-
El diseño de la incisión debe respetar la presen- da (fig. 3-15). Debe considerarse también la posibi-
6
cia de frenillos, cuya agresión provoca la formación lidad de que el colgajo pueda ser ampliado en su
de queloides y dificulta el sellado periférico de diseño si las condiciones propias de la intervención
futuras prótesis. Al mismo tiempo, debe respetar la así lo determinan, como dificultades instrumenta-
trayectoria de los vasos nutricios, salvar la papila les o situaciones intraoperatorias inesperadas.
7
gingival del diente colindante y la presencia de
estructuras anatómicas vecinas, como por ejemplo Diferentes tipos de incisión
el agujero mentoniano (fig. 3-14).
Las incisiones pueden ser variadas, de acuerdo
8
Una condición importante es la de proveer al
colgajo preparado la nutrición necesaria como para con las características de la intervención y del sec-
tor de la arcada donde se ponga en práctica.
Independientemente del diseño establecido, cual-
quier incisión debe respetar el principio de efec- 9
tuarse atacando con la hoja del bisturí a 90°, conti-
nuando su trazado a 45° y siendo retirada nueva-
mente a 90°, con la finalidad de evitar la formación
10
de ángulos muertos, lo que en cirugía se conoce

con el nombre de incisión magistral (fig. 3-16). Las
variables determinantes de su diseño, dependen en
11
gran medida del criterio expuesto por los distintos

autores que a lo largo de los años propusieron dife-
rentes incisiones, muchas de los cuales aún tienen
vigencia (fig. 3-17). No obstante, en la clínica qui-
12
Fig. 3-14. El trazado de la incisión debe respetar la presencia de

rúrgica diaria se recurre a la incisión angular, de
estructuras anatómicas colindantes como el agujero mentoniano. manera casi excluyente, para extraer piezas denta-
rias en normoposición. Su trazado se comienza

incidiendo con la hoja del bisturí sobre la encía ves-
tibular próxima al fondo de surco, a la altura del
ápice del diente vecino al que debe extraerse. A
partir de allí, se traza un recorrido vertical hasta la
parte media de la raíz de este elemento y, sin reti-
rar el filo de la hoja del interior de los tejidos, se
90 0 45 0 90 0 cambia su trayectoria, recorriendo la encía bucal
en forma diagonal hasta llegar a la papila interden-
taria. De esta manera, se logra una incisión forma-
da por dos trayectos de longitud proporcional, uno
Fig. 3-16. Incisión magistral.
A B
C D
E F
Fig. 3-17. Incisiones de Archer (A), Thoma (B), Partsch (C), Pichler (D), Wassmund (E) y Neumann (F).
1
2
3
A B
Fig. 3-18. Trazado de la incisión angular, desde el fondo de surco sobre el diente vecino, hasta la mitad de su raíz (A), donde cambia su dirección
hasta la papila interdentaria (B).
4
vertical y otro oblicuo, unidos entre sí por un ángu- Decolado y preparación del colgajo
5
lo ligeramente redondeado (fig. 3-18). Cuando se
Luego de incididos los tejidos blandos, el colgajo
trata de un reborde alveolar de escasa prominencia
mucoperióstico diseñado debe separarse de su res-
o altura, como se presenta por lo general en el
paldo óseo, insinuando una espátula o legra por
maxilar inferior, se cuenta con la alternativa de
6
debajo de la papila interdentaria en contacto con el
diseñar una incisión recta oblicua, compuesta por
hueso y despegando el tejido fibromucoso en toda
un solo trazo divergente comprendido entre el
su extensión hasta exponer completamente la tabla
fondo de surco vestibular y la papila interdentaria
7
bucal (fig. 3-20). Esta delicada maniobra se facilita
situada entre el diente por extraer y su elemento
introduciendo y compactando un trozo de gasa por
vecino (fig. 3-19). Por razones de accesibilidad,
debajo del colgajo con el mismo instrumento
estas incisiones se realizan siempre por mesial del
romo, la cual contribuye a separar progresivamen-
diente por extraer, salvo en el sector anterior de
8
te el periostio del hueso, brindando al mismo tiem-
ambas arcadas donde se efectúan por distal para
po una buena hemostasia.
salvar el frenillo labial y por razones estéticas.
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Fig. 3-19. Incisión recta oblicua. Fig. 3-20. Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
Diéresis de tejidos duros. Osteotomía

Consiste en la resección del tejido óseo que
cubre el objeto de la intervención, en este caso, el
diente por extraer. La eliminación de una porción
de la tabla vestibular permite acceder a un punto 1/3
útil de tejido cementario donde aplicar convenien- cervical
temente el instrumental específico. Al mismo M. D.

tiempo, suprime un importante factor de resisten-
cia a la luxación de la pieza dentaria. La osteotomía
debe ser delimitada y conservadora y evitar en todo
momento la agresión sobre el hueso alveolar.
Como fue explicado anteriormente, el procedi- Fig. 3-21. Delimitación de la cajuela ósea con osteótomos manuales.
miento puede llevarse a cabo mediante instrumen-
tal manual o rotatorio, siempre y cuando se respe-
ten estos requisitos.
aunque requiere de una constante refrigeración
accesoria que evite el recalentamiento del hueso
Osteotomía manual
alveolar. La osteotomía se efectúa aplicando la
Los osteótomos manuales pueden aplicarse en parte activa de la fresa en contacto con la tabla
cualquier caso, aunque en la práctica su uso se res- bucal, y “pincelándola” de manera suave y precisa
tringe a aquellos sectores donde la tabla alveolar es se descubre la porción radicular respetando los
dehiscente o papirácea. Se aplica la hoja del cincel límites descritos anteriormente (fig. 3-22). A medi-
en forma perpendicular al hueso, coincidiendo con da que la fresa se desliza, elimina progresivamente
la cara mesial de la raíz dentaria, con su bisel diri- el tejido óseo, cuyo descombro se efectúa a través
gido en sentido opuesto, es decir, hacia la lámina de las espiras de la fresa empleada.
ósea que se va a eliminar. A presión manual o con
un golpe firme de martillo se crea una impronta La extensión de la osteotomía depende de
las condiciones propias del diente por
paralela al eje largo del elemento, que se repite de
extraer, aunque respetando siempre la pre-
manera similar por distal, sólo que en este caso se
misa de conservar la mayor cantidad de
dirige el bisel del instrumento hacia mesial. La hueso posible. En sentido mesiodistal, debe
maniobra se completa uniendo ambos cortes con
un trazado horizontal paralelo al cuello dentario.
La cajuela delimitada, se desprende en forma
manual o a golpes de martillo aplicando un osteó-
tomo acanalado en sentido axial, con su cara cón-
cava dirigida hacia la raíz (fig. 3-21).
Osteotomía con fresas quirúrgicas
El empleo de instrumental rotatorio es casi

excluyente en zonas de extrema condensación
ósea. El uso de la fresa garantiza rapidez y eficacia, Fig. 3-22. Osteotomía con instrumental rotatorio.
te posible que la delimitación de la cajuela ósea lo
1
abarcar el ancho máximo de la porción radi-
permita, movilizando la raíz dentaria mediante
cular, en tanto que en sentido coronoapi-
cal, no debiera superar la unión entre sus movimientos de palanca (véase cap. 6, Aplicación
tercios cervical y medio. No obstante, cuan- de elevadores en exodoncia).
2
do existan dilaceraciones marcadas o hiper-
cementosis, o sea necesario remover proce-
sos patológicos importantes, la resección Tratamiento de la cavidad alveolar
ósea debe extenderse hasta alcanzar estas
Los márgenes alveolares, una vez extraído el
3
afecciones, y puede abarcar los dos prime-
ros tercios o la totalidad de la raíz. diente, deben ser cuidadosamente regularizados
con limas para hueso con el fin de evitar la presen-
cia de espículas o anfractuosidades que pudiesen
Cualquiera de los dos métodos puede emplearse
4
traumatizar los tejidos blandos que asentarán
indistintamente respetando sus principios básicos, sobre ellos una vez rebatido el colgajo. Debe tener-
considerando al mismo tiempo las principales ven- se en cuenta que la maniobra de limado se efectúa
tajas y desventajas de cada uno (cuadro 3-3). siempre por tracción hacia el operador. De otro
5
modo, partículas óseas serían proyectadas hacia el
Exéresis interior de la cavidad residual con el raspado de la
Esta etapa representa el motivo mismo de la pared alveolar. Comprobada radiográficamente la
presencia de procesos periapicales, estos deben ser
6
intervención, es decir, la extracción del elemento y
el tratamiento o toilette de su alvéolo. eliminados, ya que la persistencia en el alvéolo de
granulomas apicales puede favorecer su transfor-
mación en quistes residuales. El curetaje de estas
7
lesiones se facilita y resulta efectivo cuando se
La osteotomía realizada facilita la aplicación de accede a ellas a través de la vía vestibular creada, ya
los bocados de la pinza o de la hoja de un elevador, que el acceso alveolar resulta siempre insuficiente
además de eliminar un importante factor de reten- en estos casos. Una vez tratado en su integridad, el
8
ción del diente en el interior de su alvéolo. La bre- lecho quirúrgico se lava profusamente con suero
cha creada facilita los movimientos de luxación, los fisiológico estéril, con lo que se consigue el arrastre
cuales se ejecutan preferentemente hacia ese sector del material removido durante la toilette cavitaria.
9
siguiendo vía de menor resistencia. Los elevadores Las medidas apuntadas permiten obtener un
deben aplicarse a modo de cuña lo más apicalmen- campo limpio y en óptimas condiciones como para
10
CUADRO 3-3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL INSTRUMENTAL ROTATORIO
Ventajas Desventajas
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Instrumental manual • Delimita nítidamente la cajuela • Es traumático para el paciente

• No genera calor friccional • Prolonga la tarea
Instrumental rotatorio • Acorta el tiempo operatorio • Delimita irregularmente la cajuela

12
• Es mejor tolerado por el paciente • Genera calor friccional
Síntesis
Consiste en la reposición y fijación de los tejidos
blandos incididos y separados de su asiento natu-
ral, promoviendo su cicatrización en condiciones
biológicas favorables. La sutura debe afrontar fir-
memente los labios de la herida, coaptando sus
bordes de manera precisa, sin provocar desgarros.
La finalidad de la sutura radica en la necesi-

dad volver el colgajo a su situación inicial,
protegiendo al coágulo y a los bordes gingi-
vales de la zona operada, de manera que
Fig. 3-23. Impronta que deja una aguja de sutura cóncavo-convexa
por sus caras, paralela al trazo de la incisión. juega un importante papel hemostático y
cicatrizal. El éxito de la intervención depende
en gran medida del cumplimiento de esta
premisa, ya que un colgajo desadaptado y sin
ser recubierto por los tejidos blandos reubicados y la suficiente fijación se retrae o invagina com-
suturados. prometiendo la cicatrización, lo que puede,
además, ocasionar la infección del alvéolo.
1o
2o
A B
3o
Fig. 3-24. Suturas en una incisión angular. Primer punto a nivel del
ángulo (A), el segundo a nivel del margen gingival (B) y el tercero pró-
C ximo al fondo de surco vestibular (C).
La técnica adecuada es aquella en la cual se
1
emplean agujas cóncavo-convexas por sus caras y
no por sus bordes, ya que el pasaje de éstas a tra-
vés de los tejidos deja improntas paralelas al trazo
2
de la incisión, lo que evita posteriores desgarros
(fig. 3-23). La aguja se toma firmemente con el
portagujas en la unión de sus tercios medio y exte-
rior. De esa forma se atraviesa en primer término
3
el labio móvil de la herida y, siguiendo su curvatu- 1o
ra, se perfora el labio fijo de ésta, permitiendo al
hilo efectuar idéntico recorrido hasta emerger del
tejido gingival no intervenido, para ser anudado A
4
con el tramo de hilo remanente. Dos o tres puntos
de sutura resultan suficientes para reubicar el col- 2o
gajo, lo cual depende del tipo de incisión realizada.
5
Cuando se trata de una incisión angular (fig. 3-24),
se pasa un primer punto de sutura sobre el ángulo
que une ambos trazados, con lo que se logra una
adecuada reubicación de los tejidos que fueron
6
separados. La fijación definitiva de estos se consi-
gue efectuando dos nuevas suturas independien-
tes; la primera, a nivel de la papila gingival incidi-
7
da, y la restante en las proximidades del fondo de
surco. En caso de haberse realizado una incisión
B
recta oblicua (fig. 3-25), basta con realizar dos
Fig. 3-25. Suturas en una incisión recta oblicua. Primer punto a nivel
puntos de sutura; el primero sobre la lengüeta gin- del margen gingival (A) y segundo punto en las proximidades del
8
gival incidida y el segundo en las proximidades del fondo de surco vestibular (B).
surco mucoyugal. Finalmente, la maniobra se
completa en todos los casos con un punto de apro-
9
ximación de los bordes alveolares. Las suturas rea-
lizadas deben retirarse 5 o 7 días después la inter- A continuación, las diferentes etapas que com-
vención. La permanencia de éstas más allá de ese ponen la técnica estudiada pueden aplicarse clíni-
período favorece la contaminación de los hilos con camente con la resolución de los siguientes casos
10
los alimentos y predispone a traumatismos gingi- (Casos clínicos 3-1 y 3-2).

vales innecesarios.
11
12
CASO CLÍNICO
Caso clínico 3-1. Extracción por colgajo de un elemento 22, desvitalizado y con escaso remanente (A) (B).
Incisión angular por distal (C), decolado mucoperióstico (D), osteotomía con fresa esférica N° 8 montada en tur-
bina (E), extracción con pinza para incisivos superiores (F).
(Continúa)
1
2
3
4
5
6
7
Caso clínico 3-1. (Cont.). Limado de los márgenes cavitarios (G), sutura en el ángulo de la incisión desde el lado móvil
al fijo (H) y suturas sobre el margen gingival, en la proximidad del fondo de surco y sobre el mismo alvéolo (I).
8
CASO CLÍNICO
9
10
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Caso clínico 3-2. Extracción por alveolectomía de la raíz de un elemento 12 (A), con periodontitis apical crónica (B).
(Continúa)
Caso clínico 3-2. (Cont.). Incisión (C), decolado (D), delimitación de la cajuela ósea con cincel (E), eliminación de
la lámina vestibular con gubia descubriendo el primer tercio radicular (F) (G), luxación con un elevador aplicado por
mesial de la cajuela (H).
(Continúa)
1
2
3
4
5
6
7
Caso clínico 3-2. (Cont.). Extracción con pinza para incisivos superiores (I), curetaje del proceso periapical con
cucharillas para hueso (J), lavaje de la cavidad con solución antiséptica (K), reubicación del colgajo y sutura (L).
8
9
• La extracción por colgajo constituye un procedi- justifican su aplicación en los casos indicados clí-
10
miento destinado a la eliminación de un elemen- nicamente y radiográficamente, especialmente la

to dentario de su claustro óseo, a través de una reducción del trauma quirúrgico y la optimiza-
brecha quirúrgica alternativa creada sobre la ción de las maniobras operatorias.
lámina ósea vestibular, cuando las condiciones • Sus indicaciones se remiten al examen clinicorra-
11
propias del caso contraindican la vía alveolar, diográfico del caso, destacándose aquellas con-
debido a la falta de remanente dentario útil cernientes al grado de destrucción coronaria en
donde aplicar los bocados de una pinza o la hoja relación con el nivel del margen alveolar, o a la
12
de un elevador. presencia de anomalías.

• La técnica cuenta con importantes ventajas que • La extracción por colgajo se indica en elementos
normalmente implantados, ectópicos, retenidos, • La extracción propiamente dicha se realiza con

semirretenidos, supernumerarios y suplementa- pinzas o elevadores, siguiendo la vía de menor
rios. Sus únicas contraindicaciones se remiten a resistencia, es decir, la cajuela tallada en la lámi-
los dientes primarios, salvaguardando la integri- na ósea bucal. Ésta incluye también la elimina-
dad del germen del diente permanente, y en ción de todo resto de tejido patológico del inte-
molares con raíces divergentes, donde se aplica rior del alvéolo.
en todos los casos la odontosección. • Los márgenes óseos deben regularizarse con
• A diferencia de la extracción por vía alveolar, la limas para hueso, evitando la presencia de aristas
diéresis compromete a tejidos blandos y duros. y espículas óseas. La irrigación con suero fisioló-
En el primer caso, abarca una incisión y el deco- gico permite el arrastre y descombro de partícu-
lado del colgajo, mientras que en el segundo, las y otros sedimentos de la cavidad alveolar.
incluye la osteotomía, es decir, la mayor o menor • Reubicado el colgajo, se realiza la sutura desde el
eliminación de tejido óseo alveolar. labio móvil al fijo, siguiendo en todo momento la
• La incisión y el colgajo formado a sus expensas curvatura de la aguja. Con el fin de evitar desga-
deben cumplir una serie de requisitos, entre los rros, éstas deben ser cóncavo-convexas por sus
que se destacan la necesidad de su amplitud, caras y nunca por sus bordes.
asentar sobre hueso sano, efectuarse en un solo • En el caso de una incisión angular, se sutura en
trazo respetando la anatomía, e incluir sistemáti- primer término a la altura de su ángulo, luego a
camente mucosa y periostio. nivel del margen gingival y por último, en las pro-
• La osteotomía debe ser delimitada y conservado- ximidades del fondo de surco. Si la incisión fuera
ra, debe evitar la agresión sobre el hueso adya- recta oblicua, se sutura en primer término a la
cente y evitar el calor friccional con el uso de ins- altura del margen gingival y en las proximidades
trumentos rotatorios. Debe abarcar el tercio cer- del fondo de surco a continuación.
vical de la raíz, en sentido coronoapical, y su
ancho máximo, en sentido mesiodistal.
BIBLIOGRAFÍA
Bartolomucci Boyd LR. Instrumental Odontológico. Maxilofacial Contemporánea. 5ª ed. Barcelona:
Guía práctica. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009, pp. Elsevier; 2010, pp. 72-82.
435-64. Kwon PH, Laskin DH. Manual Clínico de Cirugía Oral
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª y Maxilofacial. 3ª ed. México: Amolca; 2006, pp.
ed. Caracas: Amolca; 2010, pp. 119-31. 287-96.
Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª ed. Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed.
Madrid: Masson; 2005, pp. 349-52. Panamericana. Buenos Aires: 2006, pp. 89-92.
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Ríes Centeno G. Cirugía Bucal. Patología, Clínica y
Barcelona: Océano; 2011, pp. 258-71. Terapéutica. 9a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1987,
Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y pp. 180-2.
4
EXTRACCIÓN POR ODONTOSECCIÓN
CONTENIDO
INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR ODONTOSECCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA

VENTAJAS QUE OFRECE LA TÉCNICA SÍNTESIS CONCEPTUAL
INSTRUMENTAL
PRESENTACIÓN
Aplicando el antiguo principio maquiavélico de “dividir para reinar”, la extracción por odontosección per-
mite transformar un diente multirradicular en tantos elementos unirradiculares como raíces posea la pieza
dentaria que se pretende extraer. Este tradicional procedimiento, conservador de hueso por excelencia,
constituye una valiosa herramienta de la cual el cirujano dispone para todos aquellos casos de extraccio-
nes a priori complicadas, donde la división del diente en porciones se impone como método esencial para
llevar adelante su enucleación, en el marco de un procedimiento sobrio y elegante, sin traumatismos inne-
cesarios y con la premisa de resguardar la integridad del futuro terreno protésico.
La odontosección es una técnica que consiste en previo o extracción por división. Se trata de un
la división de un elemento dentario en dos o más procedimiento con el cual se logra transformar un
partes, previo a la extracción por separado de cada cuerpo voluminoso, como lo es un diente multirra-
una de ellas en un mismo acto quirúrgico. A modo dicular, en diferentes cuerpos menores, cuya avul-
de sinonimia, suele encontrarse en la literatura la sión representa una tarea menos complicada y
denominación de extracción por seccionamiento menos riesgosa.
CUADRO 4-1. INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR

A
A B
B C
C ODONTOSECCIÓN
Indicaciones clínicas
Molares con sus coronas sumamente destruidas por procesos
de caries
Dientes multirradiculares con tratamientos endodónticos
Molares con obturaciones desbordantes o portadores de próte-
sis fija
Molares en inclusión secundaria
Elementos multirradiculares fracturados en intentos quirúrgicos
previos
Fig. 4-1. Sección longitudinal de un molar primario sin comprometer
Dientes semirretenidos
la furca, para salvaguardar la integridad del germen del diente perma-
nente (A). Sección incompleta, quedando un puente de tejido denta- Hipertrofia del reborde alveolar
rio remanente (B). Sección total molar con un elevador recto aplicado
Pacientes ancianos
en el espacio de corte (C).
Indicaciones radiográficas
Molares fracturados por debajo del margen alveolar, conservan-
do la unión entre sus raíces
INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN POR ODONTOSECCIÓN Molares con anomalías de forma, tamaño o número
Dientes multirradiculares desvitalizados
La técnica se indica para la extracción de dientes Gérmenes dentarios
normalmente implantados multirradiculares y de Molares primarios cuyas raíces abrazan el germen del diente
permanente
dientes retenidos, tanto unirradiculares como mul-
Elementos multirradiculares próximos a estructuras anatómicas
tirradiculares, cuyos aspectos más importantes
importantes
serán desarrollados al abordar los capítulos referi-
Prominencia del septum interradicular
dos al tratamiento quirúrgico de estos elementos.
Esclerosis ósea
A diferencia de la extracción por alveolectomía, la
Dientes retenidos y semirretenidos
odontosección puede aplicarse también para la
Hipercalcificación, condensación y esclerosis ósea
extracción de molares temporarios, cuyas raíces
Dientes en relación con estructuras anatómicas vecinas
acintadas convergen en torno a la canastilla folicu-
lar. En estos casos, la sección con la fresa no alcan-
za la bifurcación radicular, salvaguardando la inte-
gridad del germen del diente permanente. La sepa-
ración puede completarse sin dificultades por tor más importante por considerar. La presencia de
medio de un elevador recto de hoja fina aplicado en amplios procesos cariosos que debilitan la porción
el espacio de corte, con ligeros movimientos de coronaria, resultan excluyentes en tal sentido (fig.
giro en sentido horario-antihorario (fig. 4-1). 4-2). A pesar de ello, es el estudio radiográfico el
Al igual que para la extracción por colgajo, este que determina finalmente la indicación de esta téc-
método cuenta con indicaciones clínicas y radio- nica. En la imagen radiográfica puede observarse
gráficas (cuadro 4-1). A la inspección clínica pue- no sólo el avance del proceso de caries y el grado de
den observarse importantes elementos que deter- destrucción coronaria, sino también las caracterís-
minan la necesidad de recurrir al seccionamiento ticas radiculares, como forma, tamaño, dirección,
previo de la pieza dentaria por extraer, pero sin posibles anomalías como dilaceraciones o hiperce-
lugar a dudas el estado de su corona resulta el fac- mentosis apical, o su extrema relación de vecindad
CAPÍTULO 4 | EXTRACCIÓN POR ODONTOSECCIÓN 115
1
2
3
4
Fig. 4-2. Molar inferior con destrucción coronaria total (A) y molar superior con su corona completamente socavada por caries (B).
con estructuras anatómicas. La disposición radicula indicación del método. Raíces divergentes, que
5
lar constituye en este sentido el factor radiográfico abrazan entre sí un importante tabique óseo, con-
más significativo e importante de considerar para forman un sólido anclaje difícil de vencer durante
las maniobras de luxación, por lo que demandan de
su seccionamiento previo para luego ser enuclea-
6
das individualmente (fig. 4-3). Por el contrario, la
CUADRO 4-2. VENTAJAS DE LA EXTRACCIÓN POR ODONTO-
división se contraindica cuando estas raíces se pre-
SECCIÓN sentan fusionadas, o cuando el diente se sitúa en
7
sectores distantes o inaccesibles.
Reduce la cantidad de hueso para resecar
Disminuye el trauma quirúrgico, el cual se descarga sobre el

diente por extraer y no sobre el hueso alveolar VENTAJAS QUE OFRECE LA TÉCNICA
8
Disminuye la resistencia a la luxación evitando la fuerza exage-
rada Este procedimiento quirúrgico ofrece múltiples
Evita la posibilidad de fracturar o luxar accidentalmente algún ventajas que conviene destacar (cuadro 4-2). Tal
elemento vecino como fue expresado al inicio del capítulo, la técni-
ca de odontosección constituye un método conser- 9
Disminuye el riesgo de fracturar las tablas alveolares
vador de hueso por excelencia, ya que las partes
Acorta el tiempo operatorio
divididas se extraen a través de una ventana ósea
Reduce las maniobras agresivas sobre el hueso y los tejidos
10
blandos adyacentes significativamente menor que la que se realizaría

en un intento por eliminarlas en forma conjunta.
Reduce el riesgo de agredir estructuras anatómicas colindantes
La reducción de un cuerpo voluminoso, como lo es
Disminuye la posibilidad de luxar o fracturar el maxilar un elemento multirradicular, en porciones meno-
11
inferior
res, no sólo economiza la cantidad de hueso por
Disminuye la posibilidad de lesionar el germen dentario
resecar sino que además disminuye el trauma qui-
Preserva la calidad del terreno protésico rúrgico que las tablas alveolares y los tejidos blan-
12
El pososperatorio es más favorable para el paciente dos contiguos deberían soportar. El procedimiento
quirúrgico acorta el tiempo operatorio, lo que
Fig. 4-3. Primeros molares superiores con sus coronas debilitadas por caries (A) y (B). En ambos casos sus raíces se presentan divergentes y próxi-
mas al piso sinusal.
resulta más práctico y sencillo que una extracción se utiliza para una extracción por colgajo, sumado
por vía alveolar laboriosa, traumática y de larga a los instrumentos específicos para realizar la sec-
duración. La resistencia que opone el diente a ser ción de la pieza dentaria. Ésta puede efectuarse
luxado se reduce considerablemente y demanda un mediante el uso del escoplo o con fresas quirúrgi-
esfuerzo significativamente menor por parte del cas montadas en turbina o micromotor. A diferen-
operador. cia del cincel empleado para realizar osteotomía, el
escoplo cuenta con un doble bisel en su parte acti-
INSTRUMENTAL va, destinado a insinuarse entre las raíces dentarias
y, accionado a presión manual o a golpes de marti-
El instrumental necesario para llevar adelante llo, provocar la división de éstas (fig. 4-4). Las fre-
cada una de las etapas de la técnica es similar al que sas quirúrgicas que se emplean para efectuar la sec-
Fig. 4-4. Escoplo diseñado para la sección dentaria manual (A). Su

extremo activo presenta un doble bisel para insinuarse a nivel de la Fig. 4-5. Fresas quirúrgicas extralargas cilíndricas N° 559 y 560 para tur-
furca (B). bina. (A) y fresa de Lindeman (B).
muestra predispuesto a soportar el efecto traumáti-
1
co del escoplo accionado por el martillo, el cual
repercute sobre el macizo craneofacial o sobre las
articulaciones temporomandibulares, cuando actúa
2
sobre los maxilares superior o inferior, respectiva-
mente. Desde el punto de vista quirúrgico, el uso de
la fresa cuenta con la gran ventaja de crear con su
impronta un espacio de corte proporcional al diá-
3
metro de su parte activa, a expensas del cual es posi-
ble la movilización de los fragmentos divididos. Por
el contrario, el filo del escoplo crea una delgada línea
de fractura a veces anárquica en su trayecto, que
4
dificulta esta maniobra (fig. 4-7). Como fue expresa-
do anteriormente, las fresas o piedras pueden
emplearse accionadas por la turbina o también
5
montadas en un contrángulo accionado por un
micromotor eléctrico o neumático. Si bien en la
Fig. 4-6. Piedras de fisura diamantadas para turbina. actualidad este último es considerado por muchos
un procedimiento caído en desuso debido al adveni-
6
miento y el uso masivo del primero, es en definitiva
ción dentaria son extralargas de carburotungsteno, el criterio del operador el encargado de establecer
de forma piramidal o cilíndrica, N° 559 o 560, o las estas condiciones. Con el fin de valorar las principa-
7
fresas de Lindeman, que presentan su parte activa de les ventajas de cada aparatología, se diagramó el
mayor longitud, lo cual permite seccionar en senti- siguiente cuadro comparativo (cuadro 4-3).
do longitudinal la totalidad del remanente dentario
hasta abarcar la bifurcación radicular (fig. 4-5). TÉCNICA QUIRÚRGICA
8
Pueden emplearse también piedras cilíndricas dia-
mantadas (fig. 4-6), aunque éstas se “empastan” con Los tiempos quirúrgicos de la extracción por
facilidad al trabajar sobre dentina. Su aplicación se odontosección son similares a los que correspon-
limita al corte del tejido adamantino o a labrar un 9
surco de orientación sobre éste, a expensas del cual
la división continúa en el tejido dentinario median-
te el uso de fresas de fisura. La utilización de instru-
10
mental rotatorio a alta velocidad y el empleo de

fresas y piedras extralargas que permiten un corte
rápido y preciso, simplifica la tarea de seccionar el
11
diente, creando condiciones favorables para la

extracción de cada una de las porciones en que éste
se divide. A la luz de sus indiscutibles ventajas, es
considerado actualmente el método de elección. A A B
12
los beneficios apuntados, debe sumarse una mejor Fig. 4-7. Espacio creado por la fresa (A) y línea de fractura creada por
tolerancia por parte del paciente. Éste no siempre se el escoplo (B).
CUADRO 4-3. PRINCIPALES CONDICIONES DE LA TURBINA Y EL MICROMOTOR (ELÉCTRICO O NEUMÁTICO)
Ventajas Desventajas
Posee mayor rapidez de corte Su irrigación continua dificulta la visión

Produce menos vibración Su velocidad es única
Turbina
Requiere menor presión sobre el diente La irrigación no se puede esterilizar
Es mejor tolerada por el paciente Favorece el edema y la formación de enfisemas
Posee velocidad graduable Prolonga la tarea

Micromotor La irrigación es estéril e independiente Produce gran vibración
Permite mejor control del corte Requiere mayor presión sobre el diente
Es traumático para el paciente
den a la técnica de extracción por colgajo, a los que ra del reborde alveolar o la presencia en la zona de
debe añadirse la maniobra de división del elemen- estructuras anatómicas vasculares o nerviosas.
to previo a su enucleación. Tratándose del maxilar inferior, se recurre por lo
general a incisiones oblicuas divergentes hacia el
Odontosección en molares inferiores fondo de surco, pudiendo efectuarse trazados
angulares cuando las condiciones estructurales del
Las características anatómicas de estos elemen-
reborde lo permiten. El colgajo preparado a sus
tos, normalmente birradiculares, y de la estructura
expensas se mantiene alejado de la tabla ósea por
ósea que los contiene, determinan las variables clí-
medio de separadores, con el fin de evitar su lace-
nicas propias de cada etapa de la intervención.
ración o desgarro al efectuarse las maniobras pos-
teriores (fig. 4-8).
Diéresis de tejidos blandos
El método quirúrgico requiere de la preparación Osteotomía

de un colgajo previo en todos los casos, a excep-
ción de aquellos donde los molares presentan la Tal como fue señalado anteriormente, la ventaja
furca expuesta, o cuando se aplica para la extrac- más importante de la odontosección es la de redu-
ción de molares temporarios, donde se corre el cir la cantidad de hueso por resecar. Resulta sufi-
riesgo de lesionar el germen del diente permanen- ciente abarcar con la osteotomía el ancho máximo
te. En tales situaciones, resulta suficiente con y el tercio cervical de la porción radicular por
ampliar la sindesmotomía abarcando las piezas medio de instrumental manual o rotatorio, hasta
contiguas para confeccionar de ese modo un bol- descubrir la bifurcación de las raíces mesial y distal
sillo mucoso que posibilite el acceso a la tabla ves- (fig. 4-9).
tibular y a la bifurcación radicular. La confección
del colgajo se efectúa respetando los mismos prin- Debe considerarse que, si bien los límites
cipios y requisitos establecidos para la extracción de la cajuela ósea son reducidos, estos pue-
por alveolectomía, desarrollados ampliamente en den variar en función de las condiciones
el capítulo correspondiente. Las incisiones preco- propias del caso. De un modo u otro, la
exposición de la furca constituye un requisi-
nizadas para estos casos responden también a los
to determinante, ya que el inicio de la divi-
mismos fundamentos ya estudiados, como la altu- sión anatómica de las raíces es precisamen-
Fig. 4-8. Incisión (A). Decolado
1
y separación del colgajo muco-
perióstico (B).
2
3
4
A B
5
te el punto de referencia a partir del cual se lo general un escaso remanente de tejido dentario
realiza su seccionamiento posterior. producto del proceso de caries que motivó la
6
extracción. Como ya fue expresado, se prefiere el
uso de instrumental rotatorio para efectuar la sec-
ción. En consecuencia, se aplica la fresa en contac-
Orientación del corte
to con la cara vestibular del molar a la altura de la
7
La división del molar se realiza en sentido axial furca expuesta, sin que la parte activa de ésta llegue
abarcando las porciones coronaria y radicular, a sobrepasarla, para no agredir el hueso interradi-
haciendo la salvedad de que la corona presenta por cular. Se recorre con el corte el espacio interradi-
8
9
10
Distal Mesial
1/3 cervical
11
12
Fig. 4-9. Osteotomía en un

molar inferior hasta descubrir
la bifurcación radicular.
Fig. 4-10. Sección longitudi-

nal de un molar inferior. Éste
se divide en una porción
mesial (M) y otra distal (D). V,
vestibular; L, lingual.
V L
D
M
cular en sentido vestibulolingual, respetando en Verificación del corte

todo momento el posicionamiento inicial de la
Una vez completado el seccionamiento, debe
fresa hasta completar la totalidad del trayecto, lo
comprobarse que el molar haya sido dividido en su
que permite dividir al molar en dos porciones, una
totalidad y en la dirección correcta. La corrobora-
mesial y otra distal (fig. 4-10). En caso de existir un
ción del corte debe realizarse en primer término en
remanente coronario importante, resulta útil ini-
forma radiográfica, observando que éste respete el
ciar el corte con una piedra diamantada de fisura
curso y la profundidad establecidos, y posteriormen-
hasta llegar a la dentina, y a partir de allí continuar
te en forma clínica, comprobando que exista separa-
la maniobra con una fresa cilíndrica de carburo-
ción y movilidad entre los fragmentos divididos.
tungsteno, que permite también efectuar adecua-
damente el corte del cemento radicular.
Corroboración radiográfica
La radiografía periapical brinda la posibilidad de

observar la impronta radiolúcida del corte, inter-
puesta entre las dos porciones coronorradiculares.
En la imagen puede advertirse si éste se ajusta a su
dirección precisa o si hubiese sufrido alguna
desviación en sentido proximal, y si la división
entre las raíces se ha completado en su totalidad
(fig. 4-11).
En caso de advertirse en la imagen radio-

gráfica cualquier desviación en la trayecto-
Fig. 4-11. Verificación radiográfica de la sección realizada en un primer ria del corte, ésta debe rectificarse de mane-
molar inferior.
que acompaña a la separación de los fragmentos en
1
ra inmediata, ya que de otro modo se pro-
duciría una fractura imprecisa del molar al forma inmediata.
efectuarse la verificación clínica. La misma
conducta debe adoptarse si se comprobara Extracción de las partes seccionadas
2
radiográficamente que el corte realizado ha
sido incompleto, debiendo efectuarse un Una vez corroborada la división del molar en dos
repaso con la fresa sobre el tejido remanen- partes, se procede a la extracción de cada una de
te hasta lograr la separación total de las raí- ellas con pinzas o elevadores, según el caso. En
ces.
3
ciertas oportunidades, puede recurrirse a ambas
opciones en forma conjunta.
Corroboración clínica
Extracción de las partes seccionadas con pinzas
4
Comprobada radiográficamente la división del
molar, se introduce desde vestibular la hoja de un La avulsión de los fragmentos puede efectuarse
elevador recto a nivel del espacio creado por el con pinzas para raíces o para premolares inferiores,
pasaje de la fresa y se imprime sobre el mango del dependiendo del volumen de la porción por
5
instrumento un ligero movimiento de giro en sen- extraer. Se trata de una alternativa quirúrgica limi-
tido horario-antihorario, corroborando si existe tada a la eliminación de raíces cortas, rectas, sin
movilidad de las porciones seccionadas (fig. 4-12). anomalías y que ofrezcan un remanente dentario
6
Cuando la sección se ha completado exitosamente, suficiente como para efectuar sobre ellas una
éstas se movilizan en direcciones opuestas, lo que correcta prehensión, lo que por lo general resulta
contribuye en cierta medida a lograr su luxación. una condición infrecuente. En la práctica, esta
En algunas ocasiones, la persistencia de un exiguo alternativa implica extender la osteotomía buscan-
7
puente de tejido dentinario se pone en evidencia do un respaldo dentario aceptable, vulnerando uno
cuando éste se fractura durante esta maniobra, de los principios más importantes de esta técnica
provocando un sonido de quiebre característico como lo es la conservación de hueso alveolar. Por
8
9
V L 10
11
12
Fig. 4-12. Verificación clínica del

corte en un molar inferior. V, vesti-
bular; L, lingual.
olo simplifica la tarea de extraer la raíz mesial

remanente, aplicando el mismo método descrito
anteriormente. Empleando el mismo elevador, se
introduce su hoja esta vez en contacto con la cara
anterior de la raíz mesial, y con ligeros movimien-
tos de palanca, ésta se proyecta por sobre el tabique
interradicular hacia el alvéolo que ha quedado
desocupado, siguiendo una trayectoria hacia arriba
y atrás (fig. 4-14).
Fig. 4-13. Luxación de la porción distal hacia el espacio creado por la Si bien desde el punto de vista estrictamen-
fresa.
te técnico, la extracción de las raíces dividi-
das se efectúa siguiendo el orden habitual
que caracteriza a las extracciones seriadas,
ese motivo, se prefiere la extracción de las raíces es decir de distal a mesial, clínicamente éste
divididas mediante el uso de elevadores. puede variar, ya que en muchos casos se
provoca la luxación de la raíz mesial duran-
te la verificación del corte, por lo que se la
Extracción de las partes seccionadas con elevadores extrae en primer término por el procedi-
miento habitual.
Tratándose de un molar inferior, se procede a
extraer en primer término la raíz distal, para lo cual
se insinúa la hoja de un elevador recto tipo Clev Existe también la posibilidad de luxar esta porción
Dent a nivel del espacio interdentario posterior del desde el interior del alvéolo libre remanente utilizan-
elemento. La penetración de la cara activa del ins- do elevadores a barra cruzada, procedimiento quirúr-
trumento en contacto con la raíz distal se efectúa a gico que será estudiado más adelante (véase cap. 5,
modo de cuña y, posteriormente, con ligeros movi- Técnica del Alvéolo Libre). Finalmente, la extracción
mientos de giro y palanca, dicha raíz se luxa hacia de las partes seccionadas de un molar inferior puede
adelante a expensas del espacio creado por la fresa efectuarse mediante el empleo conjunto de elevado-
(fig. 4-13). El desalojo de este fragmento de su alvé- res y pinzas, eliminando individualmente cada raíz
con uno u otro instrumento en forma indistinta.
Tratamiento de la cavidad y sutura
Extraídas las raíces, se procede a eliminar tejidos

patológicos, si los hubiere, del interior de los alvé-
olos. Como en todos los casos, la toilette de la cavi-
dad comprende la regularización de los márgenes
óseos y de los tabiques intercavitarios. El lecho qui-
rúrgico debe ser profusamente irrigado con suero
fisiológico estéril, con el fin de provocar el descom-
bro de partículas pulverizadas con el fresado que,
Fig. 4-14. Luxación de la porción mesial hacia el sitio dejado por la
en combinación con las secreciones orgánicas,
extracción de la raíz distal. como la sangre y la saliva, conforman un material
de consistencia espesa conocido como “lodo qui- suturado del modo en que fue estudiado en el capí-
1
rúrgico”, el cual impregna el interior del colgajo tulo anterior.
rebatido y la cavidad alveolar, dificultando la for- Clínicamente, pueden valorarse a continuación
mación del coágulo y el inicio del proceso cicatri- los aspectos quirúrgicos más significativos de esta
2
zal. Una vez acondicionado su terreno de asiento, técnica, aplicados en la extracción de un primer
el colgajo se reposiciona adecuadamente para ser molar inferior (caso clínico 4-1).
3
4
CASO CLÍNICO
5
6
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8
9
10
11
Caso clínico 4-1. Extracción de un elemento 36 por odontosección, con su corona clínicamente debilitada por
caries (A y B) y sus raíces divergentes (C). Incisión y desprendimiento del colgajo (D).
12
(Continúa)
de consistencia espesa conocido como “lodo qui- suturado del modo en que fue estudiado en el capí-
1
rúrgico”, el cual impregna el interior del colgajo tulo anterior.
rebatido y la cavidad alveolar, dificultando la for- Clínicamente, pueden valorarse a continuación
mación del coágulo y el inicio del proceso cicatri- los aspectos quirúrgicos más significativos de esta
2
zal. Una vez acondicionado su terreno de asiento, técnica, aplicados en la extracción de un primer
el colgajo se reposiciona adecuadamente para ser molar inferior (caso clínico 4-1).
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CASO CLÍNICO
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Caso clínico 4-1. Extracción de un elemento 36 por odontosección, con su corona clínicamente debilitada por
caries (A y B) y sus raíces divergentes (C). Incisión y desprendimiento del colgajo (D).
12
(Continúa)
Caso clínico 4-1 (Cont.). Exposición de la furca (E); sección del molar de vestibular a lingual (F y G); verificación
radiográfica (H) y clínica (I) del corte; extracción de la porción distal con pinza para premolares (J).
(Continúa)
1
2
3
4
Caso clínico 4-1 (Cont.). Extracción de la porción mesial con un elevador recto aplicado por su cara mesial (K).
5
Odontosección en molares superiores ración una canaleta o surco de orientación sobre el
esmalte existente hasta abordar el tejido dentinario,
La aplicación del seccionamiento previo a la
6
donde el instrumento mencionado es reemplazado
extracción de un molar superior se rige por las mis-
por una fresa cilíndrica 560. Al igual que en el maxi-
mas normas señaladas para el caso de un elemento
lar inferior, ésta se aplica en sentido axial, llegando en
homólogo inferior. La preparación del colgajo se
profundidad hasta la bifurcación de las raíces vesti-
7
efectúa de modo similar, aunque la mayor altura del
bulares. El corte se dirige de vestibular hacia palatino
reborde alveolar posibilita el trazado de incisiones
hasta el centro mismo del molar, con lo que se con-
angulares con mayor frecuencia. La osteotomía, tam-
sigue la separación de las raíces bucales. Desde este
bién conservadora, debe respetar los mismos límites
punto, la trayectoria varía según la presencia o
8
que en el maxilar inferior, con la exposición, en este
ausencia de elementos contiguos a la brecha quirúr-
caso particular, de la bifurcación de las raíces vesti-
gica. Ante la presencia de elementos vecinos, se diri-
bulares. La diferencia fundamental radica en la
ge la fresa en sentido mesiopalatino y distopalatino,
orientación que se impone al corte, esencialmente
conformando un corte en forma de “Y”, que permite 9
por realizarse en un diente trirradicular, en el cual
separar las raíces vestibulares ya divididas de la raíz
deben separarse en primer término las raíces bucales
palatina, sin lesionar las caras proximales de los dien-
entre sí y luego éstas de la raíz palatina. El molar
tes adyacentes (fig. 4-15. Si el molar no posee ele-
10
queda así dividido en tres porciones: una distobucal,

mentos vecinos, la separación de la raíz palatina de
una mesiobucal y una palatina. Para lograr este pro-
las bucales se efectúa dirigiendo la fresa en sentido
pósito, se utiliza el mismo instrumental que se
mesiodistal hasta alcanzar ambas caras proximales.
emplea para realizar la sección de molares inferiores.
11
De ese modo, el corte adopta la forma de una “T”,

con lo que queda el elemento dividido en dos porcio-
Orientación del corte
nes vestibulares simétricas (mesiovestibular y disto-
La sección del molar comienza por su cara vesti- vestibular) y una palatina de mayor tamaño (fig. 4-
12
bular, labrando con una piedra diamantada extralar- 16). La presencia de un solo elemento dentario colin-
ga de fisura a alta velocidad y bajo constante refrige- dante determina la conformación de un corte com-
Fig. 4-15. Esquema de la sec-

ción longitudinal de un molar
superior, con presencia de
ambos elementos vecinos a la
brecha quirúrgica. V, vestibular;
P, palatino; Dv, distovestibular;
Mv, mesiovestibular.
V P
Dv
P
Mv
binado, salvaguardando la integridad de su cara pro- en la interpretación de los hallazgos radiográficos

ximal (fig. 4-17). del corte efectuado. Por lo tanto, la verificación
radiográfica de éste se limita a corroborar somera-
Verificación del corte mente su dirección y si existe separación entre
ambas raíces vestibulares (fig. 4-18).
Corroboración radiográfica
Corroboración clínica
A diferencia de lo que ocurre en un molar infe-
rior, la superposición de la raíz palatina interfiere La presencia de un molar trirradicular determina
V P
Dv Fig. 4-16. Esquema de la sec-

P
ción longitudinal de un molar
Mv superior, con ausencia de
ambos elementos vecinos a la
brecha quirúrgica. V, vestibular;
P, palatino; Dv, distovestibular;
Mv, mesiovestibular.
Fig. 4-17. Sección longitudinal
1
de un molar superior, con pre-
sencia de un solo elemento
vecino a la brecha quirúrgica. V,
vestibular; P, palatino; Dv, disto-
vestibular; Mv, mesiovestibular.
2
3
V P
Dv
P
4
Mv
5
la necesidad de verificar clínicamente la división empleando pinzas o elevadores, o bien combinan-
de las raíces vestibulares en primer término y, do la utilización de ambos.
6
posteriormente, si éstas se encuentran totalmente
separadas de la palatina (fig. 4-19). La primera Extracción de las partes seccionadas con pinzas
maniobra se efectúa de manera similar a la verifi-
Al igual que para los molares inferiores, vale el
7
cación del corte en un molar inferior, insinuando
la hoja de un elevador recto en el espacio creado concepto de que el empleo de la pinza resulta difi-
cultoso y poco aconsejable como método de elec-
entre las raíces vestibulares y efectuando luego
ción. No obstante, pueden extraerse individual-
idénticos movimientos que permiten comprobar
8
la movilidad de cada una de ellas. Resta entonces mente las raíces seccionadas cuando las condicio-
verificar clínicamente la separación de la raíz nes resulten propicias para tal fin, empleando en
palatina, lo cual se realiza introduciendo esta vez todos los casos la pinza diseñada para la extrac-
la hoja del elevador en sentido axial en el punto
9
medio del remanente coronario, a nivel de la
bifurcación en sentido proximal del surco labrado
por la fresa. Aplicado el instrumento en ese sitio,
10
se efectúan ligeros movimientos de giro y luego de

palanca en sentido vestibulopalatino, corroboran-
do la movilidad de los tres fragmentos en direc-
ciones opuestas.
11
Extracción de las partes seccionadas
De acuerdo con las características del caso, cabe

12
la posibilidad de luxar indistintamente cada uno de

los fragmentos en que se dividió la pieza dentaria, Fig. 4-18. Verificación radiográfica del corte en un molar superior.
V. P.
A B
Fig. 4-19. Verificación clínica del corte en un molar superior. Corroboración del seccionamiento de las raíces vestibulares (A) y de éstas con la raíz
palatina (B). V, vestibular; P, palatino.
ción de restos radiculares superiores (pinza bayo- extraerla siguiendo un procedimiento similar.
neta). Aplicando el extremo activo del elevador por
mesial, ésta se proyecta a expensas de la cavidad
Extracción de las partes seccionadas con elevadores alveolar desocupada previamente, describiendo un
Resulta en la mayoría de los casos el método de trayecto hacia abajo y atrás (fig. 4-21). Por último,
preferencia. Al igual que en el maxilar inferior, se la raíz palatina puede extraerse con el mismo ins-
comienza por la raíz distovestibular, la cual se trumento empleado anteriormente para luxar las
extrae de manera similar aplicando la hoja del ele- raíces vestibulares, insinuando su parte activa en el
vador recto por su cara distal y efectuando luego espacio periodontal correspondiente a la cara
los movimientos descritos que provocan su despla- interna de esta porción remanente. La penetración
zamiento hacia el espacio creado por la fresa (fig. de la hoja del elevador se realiza a modo de cuña
4-20). El desalojo de esta porción del interior de su siguiendo el eje longitudinal del molar, hasta alcan-
alvéolo permite abordar la raíz mesiovestibular y zar la máxima profundidad que su grosor permita.
Fig. 4-20. Luxación de la porción distobucal con elevador tipo Clev Fig. 4-21. Luxación de la porción mesiobucal con elevador tipo Clev
Dent, aplicado por su cara distal. Dent aplicado por mesial.
estos movimientos con desplazamientos en sentido
1
vestibulopalatino, cuyo resultado final es la enucle-
ación del fragmento radicular palatino, el cual se
efectúa hacia abajo y afuera a expensas del espacio
2
dejado por la eliminación de ambas raíces bucales
(fig. 4-22).
V. P.
Tratamiento de la cavidad y sutura
3
La etapa final de la intervención se efectúa de
manera similar y respetando las mismas normas
señaladas para las extracciones por odontosec-
4
Fig. 4-22. Luxación de la porción palatina aplicando la hoja del eleva-
dor Clev Dent por palatino. V, vestibular; P, palatino.
ción en el maxilar inferior.
En el caso clínico 4-2, pueden apreciarse los
aspectos más significativos de esta técnica, apli-
5
Una vez en posición, se gira en ambos sentidos el cados para la extracción de un primer molar
mango del elevador en torno a su eje, combinando superior.
6
7
CASO CLÍNICO
8
9
10
11
Caso clínico 4-2. Extracción por odontosección de un elemento 16 con gran destrucción coronaria (A) y sus raí-
ces divergentes (B). Incisión por mesial del elemento 14 debido la ausencia del 15 y confección del colgajo.
12
(Continúa)
Caso clínico 4-2 (Cont.). (C) Ostectomía hasta exponer la bifurcación de las raíces bucales (D).División de
éstas con piedra de fisura en esmalte (E) y con una fresa cilíndrica en dentina hasta el centro de la corona (F).
Sección combinada resguardando la cara proximal del elemento 17 (G); verificación radiográfica (H); corrobo-
ración clínica de la separación de las raíces vestibulares.
(Continúa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Caso clínico 4-2 (Cont.). (C) Ostectomía hasta exponer la bifurcación de las raíces bucales (D).División de éstas
11
con piedra de fisura en esmalte (E) y con una fresa cilíndrica en dentina hasta el centro de la corona (F). Sección
combinada resguardando la cara proximal del elemento 17 (G); verificación radiográfica (H); corroboración clí-
nica de la separación de las raíces vestibulares (I) y de éstas con la palatina (J); luxación de la raíz distobucal con
elevador hacia el espacio de corte (K); de la mesiobucal hacia distal (L) y extracción de la raíz palatina con pinza
12
bayoneta (M); extracción de la raíz palatina con pinza bayoneta (M).
• La técnica de odontosección ofrece un sinnúme- • En molares superiores, el diseño del corte depen-
ro de ventajas, aunque se destaca la de ser un de de la presencia o ausencia de dientes vecinos,
procedimiento conservador de hueso por exce- pudiendo adoptar una forma de “Y”, en el primer
lencia. caso, o de “T” en el segundo, o efectuarse un
• La sección puede realizarse antes de la extracción corte combinado si estuviese presente un solo
de dientes normalmente implantados multirradi- elemento contiguo. El molar queda dividido así
culares, o de dientes retenidos, tanto multirradi- en una porción distobucal, una mesiobucal y una
culares como unirradiculares. palatina.
• Sus indicaciones clínicas y radiográficas resultan • La sección realizada debe corroborarse radiográ-
prácticamente similares a las que corresponden a ficamente en primer término y clínicamente a
la extracción por colgajo, sólo que aplicables con continuación.
exclusividad a elementos de dos o más raíces • En un molar inferior seccionado, se debe extraer en
separadas entre sí. primer término la porción distal y luego la mesial,
• El método puede aplicarse en molares primarios, preferentemente con elevadores aplicados por sus
salvaguardando en todo momento la integridad caras distal y mesial, respectivamente. Del mismo
del germen del diente permanente. modo se extraen las raíces mesiovestibular y disto-
• La técnica quirúrgica requiere siempre de la con- vestibular de un molar superior, en tanto que la
fección de un colgajo y de la osteotomía suficien- palatina se extrae hacia el lado bucal, aplicando la
te como para exponer la bifurcación radicular. hoja del elevador por su cara palatina.
• La sección del elemento dentario se efectúa pre- • La extracción de los fragmentos seccionados con
ferentemente con instrumental rotatorio, que pinzas representa por lo general una maniobra
entre sus múltiples beneficios cuenta con la ven- dificultosa y cuestionable. La prehensión de cada
taja de crear un espacio a expensas del cual pue- uno de ellos no siempre es factible, lo que
den movilizarse los fragmentos divididos. demanda la necesidad buscar un punto útil para
• En molares inferiores se realiza un corte en sen- este propósito, que en la práctica se logra
tido bucolingual, que permite dividir al elemento ampliando los límites de la ostectomía.
en dos porciones, mesial y distal.
BIBLIOGRAFÍA
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª ed. Kuyumllián N. Odontosección. Tesis Doctoral. Córdoba,
Caracas: Amolca; 2010, pp. 119-22. Argentina; 1979.
Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª ed. Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed. Buenos
Madrid: Masson; 2005, pp. 353-4. Aires: Panamericana; 2006, pp. 91-2.
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Ríes Centeno G. Cirugía Bucal. Patología, Clínica y
Barcelona: Océano; 2011, pp. 271-80. Terapéutica. 9a ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1987, pp.
Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y 180-2.
Maxilofacial Contemporánea. 5ª ed. Barcelona:
Elsevier; 2010, pp. 127-46.
5
EXTRACCIÓN DE RAÍCES
CONTENIDO
CLASIFICACIÓN TÉCNICA DEL ALVÉOLO LIBRE

GENERALIDADES SOBRE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EXTRACCIÓN DE FRAGMENTOS APICALES
EXTRACCIÓN DE RAÍCES POR VÍA ALVEOLAR
PRESENTACIÓN
La extracción de raíces, en las diversas formas en que se presenta en la clínica, entraña una tarea a veces
ardua y difícil, en donde se pone en juego la habilidad y la destreza del operador. Esta maniobra debe rea-
lizarse en el período más breve, de la manera más sencilla y con el menor traumatismo posible.
CLASIFICACIÓN GENERALIDADES SOBRE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Clasificar las muy variadas disposiciones que Es necesario considerar en este punto, si la raíz
pueden tener las distintas clases de raíces, no por extraer es el producto de una fractura dentaria
resulta sencillo. Sin embargo, desde el punto de ocurrida en el momento de la extracción o que se
vista didáctico, se pueden clasificar sobre la base produjo con anterioridad. En el primer caso, debe
de un exhaustivo examen clínico radiográfico, entenderse que la fractura es un accidente evitable,
el cual a su vez orientará hacia el método aunque hay que reconocer que puede suceder aun
quirúrgico que posteriormente se aplicará (cuadro en manos avezadas, ya que hay situaciones que
5-1). escapan a toda previsión.
CUADRO 5-1. CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE Muchas fracturas tienen lugar por la ligereza
RAÍCES con que se estudian los casos, lo que lleva a la
realización de extracciones dentarias sin estu-
1) De acuerdo con su origen:
dio radiológico previo y, por lo tanto, sin la
• Raíces residuales que quedan en los maxilares producto observancia de los principios elementales que
de una gran destrucción de la pieza dentaria por caries
hacen a la correcta selección del método qui-
• Raíces remanentes de fracturas traumáticas
rúrgico, o a la falta de criterio para su ejecución.
• Raíces fracturadas durante la extracción de la pieza denta-
ria La conducta a seguir por parte del operador en
tales situaciones consiste, en primer lugar, en efec-
2) De acuerdo con el tipo de elemento dentario: tuar una minuciosa limpieza del campo operatorio,
• Raíces de dientes normalmente implantados eliminando fragmentos dentarios que dificultan la
• Raíces de dientes retenidos visualización del remanente fracturado. Se lava cui-
dadosamente la zona con un chorro de solución
3) De acuerdo con el número de raíces de la pieza fisiológica, se seca con gasas estériles y luego se valo-
dentaria: ra clínicamente y radiográficamente las característi-
• Raíces de dientes unirradiculares cas de la porción fracturada. Dicha valoración, a
• Raíces de dientes multirradiculares veces subjetiva, se lleva a cabo también cuando el
caso involucra fracturas mediatas o destrucciones
4) De acuerdo con la anatomía radicular: por procesos carióticos de antigua data, por lo que en
• Raíces rectas este momento se debe seleccionar la técnica quirúr-
• Raíces convergentes gica más apropiada.
• Raíces divergentes
• Raíces fusionadas Medidas previas
• Raíces cónicas
Historia clínica detallada, preoperatorio, exáme-
• Raíces acintadas nes complementarios, inspección, palpación, exa-
• Raíces dilaceradas men radiográfico, asepsia y aislamiento del campo
• Raíces con cementosis, etcétera operatorio (medidas por realizar en casos de fractu-
ras mediatas. En fracturas inmediatas, las medidas
5) De acuerdo con el momento de la fractura: previas ya fueron adoptadas para realizar la extrac-
• Raíces de elementos fracturados en el momento de la ción).
extracción dentaria (fracturas inmediatas)
• Raíces fracturadas con anterioridad (fracturas mediatas)
Anestesia
6) De acuerdo a la relación con el nivel del margen Se realiza anestesia infiltrativa terminal o regional
alveolar: según el caso, teniendo en cuenta los principios y fun-
• Por encima del margen alveolar damentos de cada técnica expuestos en el capítulo 1.
• A nivel del margen alveolar
• Por debajo del margen alveolar a nivel del tercio medio
EXTRACCIÓN DE RAÍCES POR VÍA ALVEOLAR
• Por debajo del margen alveolar a nivel apical
La posibilidad de extracción de raíces por vía

alveolar depende fundamentalmente de las carac-
CAPÍTULO 5 | EXTRACCIÓN DE RAÍCES 135
1
2
3
A
4
5
Fig. 5-1. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica (B) de
raíces emergentes del margen alveolar, rectas, sin estar socavadas, sin
dilaceraciones ni cementosis.
6
terísticas propias del elemento dentario y del hueso
7
alveolar que lo contiene, así como del grado de des- La extracción de raíces cuyo remanente de
trucción coronaria y del remanente de tejido den- tejido dentario se encuentre socavado,
tario útil que emerge del reborde alveolar. jamás debería intentarse por la vía alveolar,
ni con pinzas ni por medio de elevadores,
8
ya que dicha situación predispone a la frac-
Dientes unirradiculares
tura intraoperatoria. Lo mismo sucede con
Raíces que emergen del reborde alveolar, manteniendo su raíces de elementos desvitalizados, que se
integridad, sin estar cubiertas por encía tornan sumamente frágiles a la prehensión.
9
En estos casos, al ser raíces rectas, sin anomalías
ni cementosis (fig. 5-1), puede realizarse la extrac- Raíces profundamente cariadas por debajo del margen
gingival o del reborde alveolar, con remanente dentario
ción con pinzas para raíces, o bien para incisivos
10
socavado o con diversas anomalías

superiores o premolares inferiores según el maxi-
lar, teniendo siempre en cuenta el grosor de la raíz. Para estas situaciones (fig. 5-4), la vía alveolar
Si no existe suficiente margen de tejido dentario debe descartarse debiendo recurrirse a la técnica
11
como para realizar la prehensión (fig. 5-2), se puede colgajo, con el fin de encontrar un punto útil de
den utilizar elevadores tipo Clev Dent. Se emplean aplicación del elevador o para realizar una correcta
en tales situaciones las hojas rectas para el maxilar prehensión con los bocados de la pinza. Los méto-
superior, aplicadas por las caras mesial, distal y dos relacionados con este procedimiento ya fueron
12
palatina, o las contranguladas para el maxilar infe- detalladamente desarrollados en el capítulo 3. La

rior, aplicadas por las caras mesial y distal (fig. 5-3). extracción se realiza siguiendo los lineamientos y
Fig. 5-2. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica (B) de

una raíz emergente del margen alveolar, recta, sin estar socavada, sin
dilaceraciones ni cementosis, pero con mayor destrucción, lo que difi-
culta su prehensión con pinzas.
requisitos básicos de cada tiempo quirúrgico (dié- elevar la raíz con menor esfuerzo y mayor rédito
resis, exéresis y síntesis). Es necesario labrar un col- quirúrgico (fig. 5-5).
gajo de suficiente amplitud y la osteotomía sufi-
ciente como para disponer de tejido dentario Dientes multirradiculares
remanente no socavado, como para aplicar la hoja Como paso previo a la extracción de raíces
del elevador sin riesgo de fractura, lo que en la de elementos multirradiculares, es necesa-
práctica implica modificar su punto de aplicación rio considerar mediante el estudio previo
en relación con la resistencia alveolar y, de este del caso si se trata de raíces separadas entre
modo, actuando como palanca de segundo género, sí o si aún existe un remanente de tejido
D. M.
D. M. P.
A B
Fig. 5-3. Extracción de raíces por vía alveolar con elevadores. En el maxilar superior por las caras mesial, distal y palatina (A) y en el maxilar inferior
por las caras mesial y distal (B). D, distal; M, mesial, P, palatino.
1
2
3
A
4
5
6
Fig. 5-4. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica
(B) de una raíz fracturada por debajo del margen alveolar.
B
7
Raíces unidas por un margen de tejido dentario
dentario que constituye un nexo de unión
entre ellas, ya que éste debe seccionarse Es necesario realizar aquí (fig. 5-7) un colgajo
8
antes de la luxación de cada una en forma previo con ostectomía del tercio cervical de la tabla
individual.
vestibular con el fin de descubrir la bifurcación
Raíces que emergen del reborde alveolar, separadas entre sí

9
por el proceso de caries o por fracturas de antigua data
Se actúa en estos casos (fig. 5-6) del mismo

modo que en los dientes unirradiculares, realizan-
10
do la sindesmotomía y la extracción con pinzas

para raíces o bien con elevadores Clev Dent rectos
o angulados, según el maxilar. En la arcada inferior,
11
se comienza siempre por la raíz distal y se continúa

luego con la mesial, mientras que en la superior se
extrae en primer término la raíz distovestibular, a
continuación la mesiovestibular y por último la
12
Fig. 5-5. Extracción de raíces con elevadores en casos de alveolecto-

palatina. La aplicación de la hoja del elevador se
mía. Aplicación de la hoja del instrumento en el límite apical de la
realiza siguiendo los mismos principios. cajuela ósea.
A
Fig. 5-6. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica (B) de raíces de un elemento multirradicular emergentes del reborde alveolar, divi-
didas entre sí por un avanzado proceso de caries.
radicular, para luego seccionar la pieza dentaria Las dos primeras posibilidades ya fueron debida-
por medio de una fresa cilíndrica extralarga de car- mente desarrolladas a lo largo de este capítulo. Se
buro tungsteno Nº 560, separando las raíces que abordará entonces exclusivamente al tercer proce-
seguidamente se extraerán en forma individual. dimiento.
La técnica de odontosección ya estudiada en el
capítulo 4 permite, como fue explicado, transformar TÉCNICA DEL ALVÉOLO LIBRE
un cuerpo birradicular o trirradicular en dos, tres o
más porciones unirradiculares, que pueden extraerse Consiste en la avulsión de una de las raíces de un
con menor esfuerzo, economizando tejido óseo y elemento multirradicular inferior, a expensas del
disminuyendo el riesgo de accidentes. Los fragmen- alvéolo remanente dejado por la extracción de la
tos radiculares seccionados pueden extraerse toman- otra raíz, luego de la odontosección de la pieza
do en consideración distintas opciones: dentaria o de fracturada ésta en forma accidental
durante el acto operatorio.
a) Extracción por medio de pinzas. Esta técnica puede realizarse por medio de eleva-
b) Extracción con elevadores Clev Dent y pinzas. dores “de barra cruzada” (Barry o Winter) que,
c) Extracción por la técnica del alvéolo libre. aplicados por su parte activa a nivel del alvéolo
A
Fig. 5-7. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica (B) de raíces de un elemento multirradicular emergentes del reborde alveolar, uni-
das por un margen de tejido dentario remanente.
vacío dejado por la enucleación de una de las raíces clínico 5-1). Dentro de la serie de Winter (14 pares),
1
y actuando por el principio de rueda o eje, permiten pueden utilizarse las hojas tipo Cryer (Nº 11, 12 y
romper el septum interradicular, en primera instan- 13) y las hojas lanceoladas (Nº 14), según el tamaño
cia, y a continuación luxar la raíz remanente (caso de la raíz por extraer y del espesor del septum.
2
CASO CLÍNICO
3
4
5
6
7
8
9
10
Caso clínico 5-1. Aspecto clínico (A) e imagen radiográfica (B) de un elemento 46 con destrucción coronaria total
por caries. Al intentar la extracción, se fracturó de la raíz mesial (C) que quedó alojada en su claustro alveolar (D).
11
12
(Continúa)
Caso clínico 5-1 (Cont.). Se introduce la hoja de un elevador de Winter N° 12 (E), en el interior del alvéolo distal
(F), de modo que su cara activa contacte con el septum interradicular (G). Aplicando un movimiento de giro sobre
el mango del instrumento se fractura el tabique óseo y se luxa la raíz remanente (H).
Esta técnica puede aplicarse en las siguientes

Debe tenerse en cuenta que los elevadores situaciones clínicas: fractura de una raíz (mesial o
de barra cruzada, ya sea de Barry o Winter, distal) o fractura de ambas raíces a distinto nivel.
fueron diseñados por sus respectivos auto-
res con una finalidad distinta a la que se les Fractura de una de las raíces (mesial o distal)
impone al realizar esta técnica, como lo es
la extracción de terceros molares inferiores Se aplica en este caso el procedimiento expuesto
retenidos y semirretenidos. Por lo tanto, anteriormente (fig. 5-8). Si el tabique interradicular
deben considerarse los principios físicos tuviera una altura o espesor considerables en rela-
por los que actúan, principalmente la fuerza ción con la raíz, es conveniente efectuar su ostec-
resultante de su accionar, capaz de provo- tomía por medio de una fresa esférica Nº 8 extra-
car accidentes intraoperatorios importantes larga para turbina (fig. 5-9) y recién en este
por su manejo desmedido. momento eliminar la porción radicular remanente,
1
2
3
A B
4
5
Fig. 5-8. Técnica del alvéolo vacío. Esquema de la aplicación de una
hoja tipo Cryer en el interior del alvéolo vacío (A), fractura del septum
6
interradicular (B) y luxación de la raíz remanente por principio de rueda
y eje (C). C
7
con la aplicación de la hoja Cryer en el alvéolo alveolar y la restante por debajo de éste, ya sea en
libre, por el principio de rueda (fig. 5-10). su parte media o en el tercio apical. Se debe frac-
turar en primer lugar el septum interradicular
(fig. 5-11) y luego extraerse la raíz más larga por
8
Fractura de ambas raíces a distinto nivel
medio de una hoja Cryer, aplicando el mismo
En esta situación clínica (fig. 5-11), una de las principio de rueda a expensas del alvéolo que
raíces se encuentra fracturada a nivel del reborde quedó parcialmente ocupado por la raíz más
9
10
11
12
Fig. 5-9. Reducción del nivel del septum interradicular con instrumen- Fig. 5-10. Luxación de la raíz remanente con un elevador de hoja
tal rotatorio. Cryer.
A B
C D
Fig. 5-11. Fractura de ambas raíces (mesial y distal) a diferente nivel (A). Aplicación de una hoja tipo Cryer en el interior del alvéolo ocupado por la
raíz de menor tamaño y fractura del septum interradicular (B). Luxación de la raíz mayor, por principio de rueda y eje (C). Aplicación de una hoja
lanceolada en el interior del alvéolo que quedó vacío y luxación de la raíz de menor tamaño (D).
corta. Para la avulsión de esta última, se aplica un Estos fragmentos se encuentran recubiertos, en
elevador lanceolado de Winter Nº 14 en el alvéo- la mayoría de los casos, por tejido óseo, por lo que
lo libre dejado por la raíz más larga una vez extra- resulta imprescindible su localización exacta, más
ída. aún cuando se trata de maxilares o tramos de
reborde desdentado. La extracción se realiza
entonces por técnica de colgajo.
EXTRACCIÓN DE FRAGMENTOS APICALES
Extracción de ápices por vía alveolar
Se trata de restos apicales residuales de fracturas
dentarias intraoperatorias o destrucciones carióti- Producida la fractura y verificada por examen de
cas de antigua data, que asintomáticamente son la pieza extraída que presenta su extremidad corta-
descubiertos en forma accidental por exámenes da a bisel, el operador debe cerciorarse del proba-
radiológicos de rutina. ble tamaño del fragmento remanente por compa-
ración con el trozo extraído. La cavidad debe ser
La extracción de ápices por vía alveolar pre- profusamente irrigada con solución salina neutra
senta numerosas dificultades, por la escasa para eliminar restos de tejido dentario o esquirlas
visibilidad del fragmento fracturado y el óseas diseminados por el campo operatorio. Por
acceso dificultoso hasta el sitio donde este
medio de tapones de gasa estéril se provoca la
ápice se encuentra ubicado.
hemostasia para poder observar directamente o
correr riesgos de impulsarlo accidentalmente al
1
interior del seno. Es preferible, siempre y cuando el
caso lo permita, canalizar el conducto mediante
una lima Hedström, y con el mismo instrumento
2
endodóntico efectuar ligeros movimientos que
permitan la tracción de la porción apical fractura-
da a través del alvéolo (fig. 5-13).
Las fracturas apicales de elementos multirradi-
3
culares muchas veces plantean la necesidad de eli-
Fig. 5-12. Fractura radicular a nivel apical. Aplicación de la hoja delga- minar el tabique óseo interradicular con instru-
da de un elevador apical a modo de cuña a favor del bisel de la fractu- mental rotatorio, para permitir la movilización de
ra y luxación del fragmento radicular.
uno o más fragmentos.
4
Extracción de ápices por técnica de colgajo
por visión indirecta el ápice fracturado. La extrac-
ción puede realizarse con elevadores apicales muy En este punto se hace referencia, claro está, a raí-
5
delgados o cucharillas de Black extralargas (se pre- ces profundamente situadas en los maxilares,
fieren siempre los primeros), que permitan su apli- cubiertas por la encía o recubiertas totalmente por
cación entre la pared ósea y el ápice fracturado. Por tejido óseo. El examen radiográfico brinda la ima-
6
medio de ligeros movimientos de palanca, siempre gen del tamaño, forma y dirección del fragmento
a favor del bisel de la fractura, se puede lograr la fracturado; además, debe permitir su localización
eliminación de esa pequeña porción radicular (fig. exacta con el fin de planificar convenientemente la
5-12). vía de abordaje. Los puntos de referencia pueden
7
Si se tratara de un ápice localizado en proximi- ser los dientes vecinos, el reborde alveolar, la línea
dad de estructuras anatómicas importantes como del piso del seno maxilar, el piso de fosas nasales, el
el piso del seno maxilar, tendrá que canalizarse su conducto dentario inferior o el agujero mentonia-
8
conducto radicular por medio de algún instrumen- no. Correlacionando las distintas referencias se
to endodóntico delgado y, una vez fijado, proceder tendrá una localización precisa de la raíz. En el caso
a extraerlo como fue descrito anteriormente, sin de maxilares desdentados, resulta imprescindible
9
10
11
A
12
Fig. 5-13. Representación esquemática (A) e imagen radiográfica (B) de la extracción del ápice radicular, canalizando el conducto radicular con una
Lima Hedstrom.
delgada aguja para anestesia colocada a nivel del

margen gingival, previa insensibilización de la
mucosa, radiografiando luego la zona y valorando
en la placa la posición del fragmento con respecto
a la imagen radiopaca de la aguja. Se procede
entonces a realizar la técnica de colgajo convencio-
nal, eliminando el fragmento con elevadores apica-
les (caso clínico 5-2). Este método permite también
la enucleación de ápices ubicados debajo de próte-
sis fijas (fig. 5-14). La remoción de éstas no es nece-
Fig. 5-14. Extracción de un fragmento apical por vía transmaxilar.
saria y la operación puede realizarse sin compro-
meter la funcionalidad del aparato protésico
crear esos puntos referenciales por medio de cuer- mediante la realización de un colgajo a expensas de
pos radiopacos que, al ser radiografiados, logren una incisión tipo Partsch y una ventana ósea, a tra-
poner en evidencia su relación con el ápice en la vés de la cual la raíz es extraída por vía transmaxi-
película. Puede emplearse con dicho propósito una lar (caso clínico 5-3).
CASO CLÍNICO
Caso clínico 5-2. Al examen clínico se observa un ligero abultamiento en la zona de los elementos 14 y 15, ausen-
tes en la hemiarcada (A). Radiográficamente se produce el hallazgo de un ápice residual (B).
(Continúa)
1
2
3
4
5
6
Caso clínico 5-2 (Cont.). Para su enucleación se realiza un colgajo trapezoidal y una ventana ósea que permi-
7
te su exposición (C) y extracción con un elevador apical (D). Se regularizan los márgenes óseos (E), para luego
reubicar el colgajo y efectuar las correspondientes suturas (F).
8
CASO CLÍNICO
9
10
11
Caso clínico 5-3. Aspecto clínico por visión indirecta de una restauración protésica que restituye el
elemento 22 (A). La radiografía delata la presencia de un resto apical por debajo de la restauración y la presencia
de un proceso periapical (B). Se traza una incisión de Partsch, salvando el margen gingival de la restauración
12
(C), con la conformación de un pequeño colgajo

(Continúa)
Caso clínico 5-3 (Cont.). (D). La creación de una ventana ósea permite la extracción del fragmento (E).
Efectuado el curetaje del tejido patológico (F), se rebate el colgajo y se sutura a puntos separados (G).
• La extracción de raíces debe realizarse en un • Tratándose de elementos multirradiculares, se

breve período, de la manera más sencilla y con el debe considerar si sus raíces se encuentran sepa-
menor traumatismo posible. radas entre sí o si aún están unidas por un rema-
• Muchas fracturas tienen lugar por la ligereza con nente de tejido dentario.
que se estudian los casos, lo cual impide la • La técnica del alvéolo libre permite la eliminación
correcta selección del método quirúrgico o lleva de fragmentos radiculares de piezas multirradicu-
a la falta de criterio para su ejecución. lares inferiores, evitando la alveolectomía externa
• La extracción de raíces cuyo remanente de tejido que compromete la lámina ósea vestibular. Sin
dentario se encuentre socavado, nunca debe rea- embargo, los elevadores de barra cruzada que se
lizarse por vía alveolar, con pinzas o por medio emplean en estos casos fueron diseñados con otra
de elevadores; se prefiere en estos casos la técni- finalidad, por lo que deben considerarse los princi-
ca de colgajo con alveolectomía o la odontosec- pios físicos por los que actúan, con el fin de evitar
ción, según el caso. accidentes provocados por un manejo desmedido.
• La extracción de ápices por vía alveolar presenta • La enucleación de fragmentos residuales de frac-
1
numerosas dificultades por la escasa visibilidad turas apicales de antigua data, se efectúa a través
del fragmento fracturado y su complicado accede una brecha quirúrgica labrada sobre la tabla
so. Esta maniobra puede efectuarse por vía alve- alveolar, previa exposición de ésta mediante el
2
olar con elevadores finos a favor del bisel de la tallado de un colgajo mucoperióstico. Para ello es
fractura, o con limas Hedström canalizando el indispensable la localización radiográfica del
interior del conducto radicular. ápice por extraer, con el fin de determinar feha-
cientemente la vía de abordaje.
3
4
BIBLIOGRAFÍA
Aimar de Irazuzta V. Introducción al uso de elevadores implantes. Revista de la Sociedad Española de
en exodoncia. Córdoba: M&M Impresiones; 1995, Periodoncia 2005;15(3):165-70.
pp. 17-216. Martínez García A. Extracción de raíces incluidas con
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª colocación de implantes inmediatos. Nota técnica.
5
ed. Caracas: Amolca; 2010, pp. 123-5. Revista Española Odontoestomatológica de Im-
Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª ed. plantes 2010;18(2):151-5.
Barcelona: Masson; 2005, pp. 354-7. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Maxilofacial Contemporánea. 3ª ed. Barcelona:
Barcelona: Océano; 2011, pp. 249-58. Masson; 2010, pp. 146-8.
6
Gómez Adrián MD, Peñarrocha Diago M, García Mira Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed. Buenos
B. Extracción de un resto radicular con técnica de Aires: Panamericana; 2006, pp. 92-3.
ventana vestibular y colocación simultanea de dos
7
8
9
10
11
12
6
APLICACIÓN DE ELEVADORES EN EXODONCIA
CONTENIDO
INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DE ELEVADORES APLICACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE ELEVADORES

SEGÚN SU DISEÑO ORIGINAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIÓN
DE ELEVADORES TIEMPOS QUIRÚRGICOS
REGLAS PARA EL USO DE ELEVADORES PRINCIPIOS FÍSICOS EN LOS QUE SE BASA LA

APLICACIÓN DE ELEVADORES EN EXODONCIA
PARTES CONSTITUTIVAS DE UN ELEVADOR
ELEVADORES INDISPENSABLES EN LA PRÁCTICA
DIFERENTES ELEVADORES DIARIA
PRESENTACIÓN
Los distintos cirujanos diseñaron, a lo largo del tiempo, diferentes tipos de elevadores, teniendo en cuenta para ello su
experiencia y modalidad de trabajo. Estos, por lo general, llevan el nombre de su autor, sólo que existe en el mercado
una gran variedad de estos instrumentos que suelen adoptar el nombre de la empresa fabricante y no el de quien los
diseñó originalmente.
INTRODUCCIÓN ella, para movilizar o extraer elementos dentarios

íntegros o seccionados y raíces o ápices de dientes
Los elevadores son instrumentos que, basados en normalmente erupcionados o retenidos. Es conve-
principios físicos, tienen aplicación en exodoncia niente destacar que los elevadores fueron diseña-
reemplazando a la pinza o como complemento de dos antiguamente sin el conocimiento de las distin-
tas técnicas de exodoncia que hoy se aplican, como

la alveolectomía o la odontosección. Ésa es la razón
por la cual, muchos de ellos no se utilicen actual-
mente según su diseño y aplicación original.
En la literatura suelen emplearse indistintamen-
te los términos elevador, botador o exoelevador,
aunque en la práctica la aplicación del término ele-
vador sería incorrecta, ya que el acto de elevar sólo
se efectúa para la avulsión de piezas dentarias infe-
riores. La denominación de botador, prácticamen-
te caída en desuso, proviene del término latino Fig. 6-1. Raíz emergente del margen alveolar, sin estar socavada, sin
dilaceraciones ni cementosis.
“botar”, que significa elevar algo hacia afuera con
fuerza y con violencia, lo que se contrapone a los
principios preconizados actualmente para el uso
• Fracturas dentarias intraoperatorias.
racional de este instrumental. Finalmente, la deno-
• Extracción de elementos ubicados en zonas de
minación de “exoelevadores” (exolevers) que
difícil acceso (fig. 6-2).
emplean los autores norteamericanos, puede inter-
• Extracción de dientes en malposición.
pretarse como palanca para exodoncia, término
• Extracción de dientes con apiñamientos.
que se ajusta a la función de estos instrumentos ya
• Extracción de dientes retenidos y semirretenidos.
que los elevadores son considerados actualmente
• Extracción de raíces residuales de elementos
por la mayoría de los autores como verdaderas
multirradiculares, divididas por procesos de
palancas.
caries avanzadas (fig. 6-3).
• Extracción de raíces divididas previamente por la
INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DE ELEVADORES técnica de odontosección.
• Extracción de las partes seccionadas de un ele-
Los elevadores pueden emplearse para la extrac- mento dentario retenido o semirretenido.
ción de piezas dentarias por vía alveolar, por colga- • Extracción de raíces por la técnica del alvéolo
jo con alveolectomía o por odontosección. Su apli- vacío.
cación comprende la extracción de dientes nor-
malmente implantados, ectópicos, retenidos y
semirretenidos, como también la extracción de
dientes supernumerarios y suplementarios.
En un esfuerzo por sintetizar las principales indi-
caciones para el uso de estos instrumentos, se deta-
llan los siguientes casos:
• Dientes con debilidad coronaria que imposibilita

la prehensión con pinzas.
• Raíces destruidas hasta el nivel de la cresta al-
veolar, sin estar desvitalizadas ni socavadas o Fig. 6-2. Extracción de elemento dentario ubicado en una zona de difí-
recubiertas por encía (fig. 6-1). cil acceso (tercer molar superior).
CAPÍTULO 6 | APLICACIÓN DE ELEVADORES EN EXODONCIA 151
1
2
3
4
Fig. 6-3. Raíces de un elemento multirradicular divididas por un des-
tructivo proceso de caries.
CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIÓN
5
DE ELEVADORES Fig. 6-5. Raíz fracturada por sobre el nivel del margen alveolar, con
remanente dentario socavado y marcada dilaceración apical.
Así como el empleo de elevadores se encuentra

indicado en numerosos casos, tal como fue detalla-
6
• Extracción de dientes o raíces desvitalizadas (fig.
do anteriormente, existen también contraindica-
6-4).
ciones para su aplicación que deben ser destacadas.
• Raíces de elementos unirradiculares destruidas
hasta el nivel de la cresta alveolar, pero con rema-
7
Al hablar de contraindicaciones, se hace
nente dentario socavado (fig. 6-5).
referencia a aquellos casos donde resulta
• Raíces de elementos multirradiculares fractura-
inviable la extracción de una pieza denta-
das a nivel o por debajo del margen alveolar, uni-
ria mediante el uso exclusivo de elevado-
8
res por la vía alveolar. En estas circunstan- das entre sí por tejido dentario (fig. 6-6).
cias, su aplicación sólo es posible por • Extracción de raíces con anomalías de forma,
medio de la alveolectomía previa o tamaño o número (fig. 6-7).
mediante la técnica de odontosección.
9
10
11
12
Fig. 6-6. Raíces de elementos multirradiculares fracturadas, unidas

Fig. 6-4. Raíz desvitalizada con gran destrucción coronaria. entre sí por tejido dentario.
CUADRO 6-1. REGLAS PARA EL USO DE ELEVADORES
Nunca emplear como punto de apoyo el elemento dentario

vecino, la tabla lingual o el hueso vestibular
Siempre aplicar los dedos de la mano opuesta (para separar,

proteger y palpar la dilatación de las tablas alveolares)
Efectuar siempre la selección del instrumento adecuado para

cada caso
Fig. 6-7. Raíz con anomalía de forma y tamaño (cementosis).

instrumento a otro de acuerdo con su aplicación
clínica y existe una amplia variedad al respecto. El
REGLAS PARA EL USO DE ELEVADORES mango del elevador puede ser macizo, hueco, cir-
cular, cuadrangular, hexagonal, octogonal, plano,
En exodoncia, la aplicación de elevadores presu- etc. A su vez, pueden ser lisos o poseer diferentes
pone el respeto de ciertas normas y principios bási- estrías para evitar su deslizamiento de la mano del
cos, cuya especial consideración posibilita una operador. El tallo o vástago del elevador puede ser
tarea quirúrgica efectiva y carente de riesgos inde- recto o acodado, y también tener con respecto al
seados (cuadro 6-1). mango distintas angulaciones o presentarse ambos
en un mismo plano. La hoja del elevador tiene dos
caras: una activa y otra pasiva. La primera puede
PARTES CONSTITUTIVAS DE UN ELEVADOR ser plana, triangular, rectangular, lanceolada, cón-
cava, lisa, estriada, etc. La segunda generalmente es
Un elevador se encuentra constituido básica- convexa y lisa, para evitar luxar accidentalmente
mente por tres partes: el mango (empuñadura), o piezas vecinas o lesionar los tejidos blandos.
parte pasiva, el tallo y la hoja, o parte activa (fig.
6-8). Las características de cada una difieren de un
El mango debe adaptarse a la mano del
operador, ya que sobre éste se aplica la
fuerza necesaria para la extracción. El tallo
debe ajustarse a las particularidades de la
boca, de allí la posibilidad de que sea
recto o que presente diferentes angula-
ciones para salvar la comisura o condicio-
nes propias de la arcada dentaria. La hoja,
por su forma y disposición, es la parte que
brinda la finalidad propia del instrumento.
DIFERENTES ELEVADORES
Existen en el mercado diferentes tipos de eleva-

Fig. 6-8. Partes constitutivas de un elevador. Mango (M), tallo (T) y
dores cuyo diseño no siempre responde al pro-
hoja (H). puesto originalmente por sus respectivos autores.
Se observan variaciones en cada una de sus partes
1
constitutivas, que responden a la necesidad de ade-
cuarlos en su aplicación a tareas diferentes para las
que originalmente fueron diseñados. Es así que
2
puede encontrarse una gran variación al respecto,
incluso entre elevadores homólogos, donde tales
diferencias son impuestas por sus fabricantes.
Entre estos instrumentos se destacan los elevado-
3
res Clev Dent, Mead, Seldin, Pietropinto, Coleman,
Barry, Winter, Vilma Aimar, etcétera.
4
APLICACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE ELEVADORES Fig. 6-9. Elevadores Clev Dent. Recto (A) y contrangulados o apicales (B).
SEGÚN SU DISEÑO ORIGINAL
ron concebidos originalmente para la extracción
de raíces, actuando a modo de cuña a nivel del
Elevadores Clev Dent
5
espacio periodontal. Los elevadores rectos, diseña-
Este tipo de elevadores, indispensables en la dos originalmente para la extracción de raíces del
práctica diaria, presentan un mango por lo general maxilar superior, se aplican por las caras mesial,
hueco y liviano que se continúa insensiblemente distal y palatina de la raíz por extraer, no así por la
6
con el tallo, que sigue su misma dirección. Las cara vestibular, debido a las características estruc-
hojas pueden seguir la misma dirección del tallo, turales de esa tabla alveolar que, al ser laminar y
como en los elevadores tipo Clev Dent rectos, o papirácea, corre el riesgo de fracturarse accidental-
7
bien presentar una acodadura con respecto al tallo, mente (caso clínico 6-1). Por su parte, los elevado-
denominándose elevadores contrangulados o sim- res apicales, indicados para la extracción de raíces
plemente elevadores apicales (fig. 6-9). Ambos fue- del maxilar inferior se aplican por las caras mesial
8
CASO CLÍNICO
9
10
11
12
Caso clínico 6-1. Extracción de una raíz superior aplicando un elevador Clev Dent recto a modo de cuña por mesial
(A), distal (B). (Continúa)
Caso clínico 6-1. (Cont.). Y finalmente por palatino (C).
y distal del fragmento radicular que se va a extraer. de la hoja del instrumento a ese nivel puede dar
La aplicación vestibular se contraindica por las como resultado su proyección hacia el piso de la
mismas razones que en el maxilar superior, en boca lesionando cualquiera de las estructuras ana-
tanto que la aplicación por la cara lingual tampoco tómicas adyacentes (caso clínico 6-2).
se aconseja, ya que un desplazamiento accidental
CASO CLÍNICO
Caso clínico 6-2. Aplicación de un elevador Clev Dent apical por las caras mesial (A) y distal (B).
(Continúa)
1
2
3
4
Caso clínico 6-2 (Cont.). De una raíz inferior, hasta lograr su luxación por principios de cuña y palanca (C).
5
Elevadores de Winter instrumento, y 14 al lado izquierdo, que presentan
en el mismo sitio una letra L (left). En virtud del
6
Los elevadores diseñados por George Winter empleo en la actualidad de las distintas técnicas
fueron creados por el autor para la extracción del quirúrgicas, como las de colgajo y odontosección,
tercer molar inferior retenido, por técnica in toto o la utilización de la serie se reduce sólo a algunos de
íntegra. Se caracterizan por ser elevadores a barra
7
estos instrumentos y no siempre respetando su
cruzada, es decir, que el tallo forma un ángulo con
diseño original.
el mango, que en el caso de este tipo de elevadores Cada una de las hojas presenta una conforma-
es de 90° (fig. 6-10). La serie se compone de un total ción diferente, destinada a cada tipo de retención
8
de 14 pares de elevadores (28 en total), de los cua- del tercer molar inferior.
les 14 corresponden el lado derecho, identificados
por una letra R (right) grabada en el tallo de cada
Elevadores N° 1, 2, 3, 4 y 5 (L-R)
Estas hojas tienen forma lanceolada y aumentan 9
progresivamente su tamaño con ligeros cambios en

su angulación. Son hojas de aplicación mesial, indi-
10
cadas para retenciones verticales, horizontales y

mesioangulares (fig. 6-11).
Elevadores N° 6 (L-R)
11
Sus hojas tienen forma ligeramente rectangular.

Son de aplicación mesial, indicadas para las reten-
ciones verticales, horizontales y mesioangulares,
12
pero para aquellos casos donde el tercer molar se

Fig. 6-10. Elevadores de Winter L-R. encuentre retenido con desviación hacia bucal.
Estos elevadores presentan su hoja en forma de

punta de lanza. Su aplicación es bucal, y están indi-
cadas en las retenciones verticales, mesioangulares,
distoangulares y horizontales.
Elevadores N° 11, 12 y 13 (L-R)
Presentan hojas de forma triangular, tipo Cryer,

que aumentan progresivamente su tamaño. Su apli-
cación es mesial, mesiobucal o bucal, y están indica-
Fig. 6-11. Elevadores de Winter N° 5 L-R.
dos en terceros molares inferiores en retención ver-
tical, horizontal, mesioangular o distoangular y tam-
Elevadores N° 7 (L-R) bién para la extracción de sus raíces (fig. 6-12).
Son elevadores de hoja rectangular, de aplicación
mesial o mesiobucal, indicados para la extracción de Elevadores N° 14 (L-R)
terceros molares inferiores en retención horizontal.
Estos elevadores cuentan con hojas triangulares,
sólo que más angostas y largas, por lo que reciben
el nombre de hojas lanceoladas. Su aplicación es
Son hojas de aplicación mesial, en forma de mesial, mesiobucal o bucal, y están destinadas a la
punta de lanza, destinadas a la extracción de terce- extracción de fragmentos apicales del tercer molar
ros molares inferiores retenidos, aislados ya sea inferior retenido (fig. 6-13).
horizontales o mesioangulares.
Elevadores de Barry
La serie se compone de 11 pares de elevadores
Son hojas de forma ligeramente lanceolada, de derechos e izquierdos, diseñados por el autor con
aplicación mesiobucal, indicadas para las retenciones la misma finalidad que la de los ideados por
verticales y distoangulares del tercer molar inferior. Winter, sólo que presentan una angulación de 45°
Fig. 6-12. Elevadores de Winter N° 12 L-R. Fig. 6-13. Elevadores de Winter N° 14 L-R.
Elevadores de Vilma Aimar
1
La concepción de estos elevadores por parte de
su autora, radica en la necesidad de utilizar un ins-
trumento cuyo diseño permita, por una parte,
2
impedir el deslizamiento de la palma de la mano
del operador durante su empleo, y por otra, lograr
una mayor profundización de la hoja entre el dien-
3
te y la pared alveolar mejorando su eficacia. Para
lograr la primera premisa, se ideó un mango maci-
zo, de corte hexagonal y facetado. En busca del
Fig. 6-14. Elevadores de Barry L-R.
segundo objetivo, se diseñaron diferentes hojas que
4
presentan filo a nivel de su extremo activo (fig.
entre el tallo y el mango (fig. 6-14). Este diseño se 6-15). El juego comprende 6 series de 3 elevadores
fundamenta, a criterio del autor, en permitir al cada una (18 en total).
5
operador salvar la comisura del labio inferior en las
maniobras de luxación del tercer molar. Cada uno Serie A: Se compone de un elevador recto y dos
de estos instrumentos generalmente tiene su contrangulados.
correlativo en la serie de Winter, con idéntica apli- Serie B: Compuesta por 3 hojas en forma de
6
cación (cuadro 6-2). gubias, una recta y dos acodadas.
Serie C: Incluye 3 elevadores apicales finos, uno
recto y dos acodados.
Serie D: Similar a la serie B, sólo que sus hojas
7
CUADRO 6-2. CORRELACIÓN ENTRE LOS ELEVADORES
DE WINTER Y BARRY son más pequeñas.
Winter Barry Serie E: Se compone de 3 elevadores con hojas
1 L-R 365-366
tipo Cryer (11, 12 y 13 de Winter), aunque más
8
pequeñas y delgadas.
2 L-R 367-368
Serie F: Compuesta por 3 elevadores de hoja lan-
3 L-R 335-336
ceolada.
4 L-R 337-338
5 L-R 339-340 9
6 L-R 339-340
7 L-R ----
10
8 L-R ----
9 L-R ----
10 L-R ----
11
11 L-R 320-321
12 L-R 320-321
13 L-R 320-321
12
14 L-R 350-351
370-371
Fig. 6-15. Elevadores de Vilma Aimar.
TIEMPOS QUIRÚRGICOS en el trabajo de un elevador: aplicación, luxación y

Se reconocen tres tiempos quirúrgicos básicos avulsión (caso clínico 6-3).
CASO CLÍNICO
Caso clínico 6-3. Extracción por vía alveolar de un tercer molar inferior con elevadores. Aplicación de la hoja del
instrumento en contacto con la cara mesial (A), luxación del elemento hacia arriba y atrás aplicando los principios
físicos de cuña y palanca (B) y avulsión del diente con el mismo elevador y pinza (C).
Aplicación Luxación
Es la ubicación de la hoja del instrumento en un Comprende los movimientos, basados en princi-
punto útil para la aplicación posterior de una fuer- pios físicos, que permiten la desarticulación de la
za tendiente a desalojar el elemento o la raíz de su pieza dentaria de su cavidad alveolar.
alvéolo.
Avulsión Principio de cuña
1
Es el desalojo final del elemento de su alvéolo, por El principio de cuña se basa en el mecanismo del
lo general en forma complementaria con la pinza. plano inclinado (fig. 6-16). La potencia o esfuerzo
(P) está representada en este caso por la fuerza a
2
desarrollar por la mano del operador sobre el
PRINCIPIOS FÍSICOS EN LOS QUE SE BASA LA APLICACIÓN mango del instrumento. La resistencia (R) corres-
DE ELEVADORES EN EXODONCIA
ponde a la oposición que ofrece el hueso alveolar y
3
el diente a ser luxado. El largo del plano inclinado
El uso de los elevadores se basa en principios físi-
(La) se corresponde con el largo de la hoja del ele-
cos, cuya aplicación permite obtener una ventaja
vador, mientras que el ancho o altura del plano
mecánica, es decir, el rédito que se obtiene por
inclinado (An) representa el ancho o grosor de la
cada kilogramo de fuerza que se aplica sobre estos.
4
hoja del elevador. Para lograr la ventaja mecánica
De este modo, los elevadores actúan por tres prin-
obtenida con este principio, es necesario aplicar la
cipios físicos: principio de cuña, principio de palan-
siguiente fórmula:
ca (1º o 2º género, según el caso) y principio de
5
rueda y eje. Para poder comprender mejor cada
P (potencia) × La (largo) = R (resistencia) × An (ancho)
uno de ellos, es necesario conocer algunos elemen-
tos importantes que se deben considerar: el punto
Teniendo en cuenta esta fórmula, pueden inver-
de apoyo, la potencia y la resistencia. El punto de
6
tirse sus términos de manera que se obtiene la
apoyo es la posición en que debe colocarse la parte
siguiente relación:
activa del elevador para poder actuar según el prin-
cipio que le corresponda. Éste está dado por el
R (resistencia) La (largo)
7
hueso alveolar subyacente, como el hueso mesial, =
P (potencia) An (ancho)
distal, palatino o bucal. También lo es el tabique
óseo interproximal o el septum interdentario,
Considerando que el largo de la hoja de un eleva-
según el caso. La potencia es el mayor o menor
8
dor es de aproximadamente 10 mm y que su ancho
esfuerzo necesario para desplazar el diente o raíz
o grosor es de alrededor de 4 mm (fig. 6-17), apli-
de su claustro alveolar, según su grado de implan-
cando esta fórmula se obtiene que:
tación. La resistencia está representada por el dien-
9
te por extraer y el alvéolo que lo contiene, y varía
L 10
según la cantidad y calidad del hueso alveolar, la = = 2,5
A 4
edad del paciente y las características radiculares.
10
Por lo tanto, la ventaja mecánica de un elevador

El hueso alveolar constituye un punto de actuando por principio de cuña será de 2,5, lo que
apoyo ideal para cualquier elevador. Brinda significa que cada kilogramo de fuerza aplicado
una superficie de contacto ideal para movi- sobre el mango del instrumento se transmitirá a
11
lizar elementos normalmente implantados

través del tallo hasta la punta de la hoja, donde se
o retenidos y raíces dentarias de manera
multiplicará 2,5 veces. Se deduce entonces que, en
efectiva, siempre y cuando se encuentren
despojados de los tejidos blandos que los la práctica, cuanto más larga y delgada sea la hoja
del instrumento, mayor será la ventaja mecánica,
12
cubren.
ya que menor será el esfuerzo necesario para que
P
B
R
La
An
A
C
Fig. 6-16. Principio de cuña. Largo (La), ancho o altura (An), resistencia (R) y potencia o esfuerzo (P).
ésta penetre lo más profundamente posible en el en el espacio periodontal, se provoca pro-

espacio periodontal, entre la cresta ósea y el gresivamente la desarticulación del elemen-
cemento dentario (fig. 6-18). to o la raíz dentaria de su claustro alveolar.
El principio de cuña se fundamenta en que Actúan por este principio todos aquellos eleva-
“dos cuerpos no pueden ocupar el mismo dores cuyas partes activa y pasiva se encuentren en
lugar en el espacio en un mismo momento”. un mismo plano, como los tipo Clev Dent rectos y
A medida que penetra la hoja del elevador acodados y los elevadores de Vilma Aimar.
A 4 mm
mm
L
10
Fig. 6-17. Principio de cuña. Largo de la hoja del elevador (L) = 10 mm. Fig. 6-18. Principio de cuña. Penetración de la hoja del elevador en el
Ancho de la hoja del elevador (A) = 4 mm. espacio periodontal y luxación de la raíz.
Fig. 6-19. Principio de palanca.
1
Resistencia (R), punto de apoyo
(A), potencia (P), brazo de
potencia (BP) y brazo de resis-
tencia (BR). R P
BR BP
2
A
3
4
Principio de palanca extraer y el alvéolo que lo contiene. Por lo tanto, en
este caso, el brazo de palanca comprendido entre la
En primer término, debe considerarse a la palanca potencia y el punto de apoyo, también llamado brazo
5
como una máquina simple, compuesta por los tres de potencia, será más largo que el brazo de resisten-
elementos básicos descriptos, es decir, potencia, cia, comprendido entre ésta y el punto de apoyo (fig.
punto de apoyo y resistencia (fig. 6-19). De acuerdo 6-21). En cambio, cuando se realiza una extracción
con la distribución entre sí de cada uno de ellos, una
6
por alveolectomía, el elevador se aplica casi perpen-
palanca puede clasificarse en tres géneros (fig. 6-20): dicular al diente por extraer, ubicándose el extremo
de la hoja en el límite apical de la cajuela delimitada
Palanca de primer género
por la osteotomía (fig. 6-22). Vale decir, que se tras-
7
El punto de apoyo se ubica entre la potencia y la lada el punto de apoyo en sentido apical, transfor-
resistencia. mando la palanca de primer género en una de segun-
do género (fig. 6-23). Esta situación se ilustra en el
8
Palanca de segundo género caso clínico 6-4.
Si se aplica una fuerza de 10 kg sobre el extremo
El punto de apoyo se ubica en un extremo, la del brazo de potencia, o sea, sobre el mango del
potencia en el otro y la resistencia se encuentra elevador, ésta se traducirá en una fuerza útil sobre
entre ambos. el extremo del brazo de resistencia, es decir, sobre 9
la hoja del instrumento, equivalente a 30 kg (fig. 6-
Palanca de tercer género 24).
10
La potencia se ubica entre la resistencia y el punto Para lograr la ventaja mecánica obtenida con la
aplicación de este principio físico, es necesario
de apoyo.
aplicar la siguiente fórmula:
Los elevadores pueden actuar como palanca de
primer o segundo género, según el caso. En las
11
Fuerza útil
________________________________________
extracciones por vía alveolar, su aplicación es en sen- Fuerza aplicada
tido axial por lo que actúan como palanca de primer Aplicando los valores detallados en la fig. 6-24, se
género, donde la potencia es la fuerza aplicada sobre tendrá entonces que:
12
el mango, el punto de apoyo está en el hueso alveolar 30

= 3
y la resistencia está representada por el elemento por 10
CASO CLÍNICO
Caso clínico 6-4. Aplicación del principio de palanca en casos de alveolectomía. Se introduce la hoja de un eleva-
dor recto por mesial, entre el margen de la cajuela ósea y la pared cementaria, lo más apicalmente posible, casi per-
pendicular a la tabla ósea (A). Se realiza la misma maniobra por distal (B).
Caso clínico 6-1. (Cont.). Movilizándose la raíz con movimientos pendulares hasta lograr su enucleación (C).
Es decir, que la ventaja mecánica de un elevador

actuando por el principio de palanca será de 3, lo que se logra trasladando el punto de apoyo lo
más apicalmente posible, tal como suce-
significa prácticamente que cada kilogramo de fuer-
de al realizar una alveolectomía.
za aplicado sobre la empuñadura se multiplicará tres
veces a nivel de la parte activa del instrumento.
Actúan por principio de palanca los mismos ele-
Surge como conclusión que, actuando vadores que lo hacen por cuña, complementándo-
por este principio, el esfuerzo será menor se necesariamente ambos principios físicos, ya que
y más efectivo cuanto más corto sea el
al buscar un punto de apoyo como palanca se con-
brazo de resistencia, lo que en la práctica
sigue también alguna ventaja al actuar inicialmen-
1
R
A P
2
3
A
4
A R
5
P
6
B
7
A
R
8
P
9
C
Fig. 6-20. Diferentes palancas. Palanca de primer género (A), palanca de segundo género (B), palanca de
tercer género (C).
10
te como cuña y en algunos casos se logra parcial- un objeto (fig. 6-25). Este principio es prioritario de
mente la luxación. aquellos elevadores a barra cruzada, como los de
11
Barry o Winter.
Es necesario considerar aquí los siguientes ele-
Principio de rueda y eje
mentos (fig. 6-26):
Se basa en la acción de la polea que es también Rr: radio de la rueda (radio mayor), es decir, la
12
una máquina simple, donde una rueda que gira en distancia entre el punto central de la rueda y el
torno a su eje permite, mediante una cuerda, elevar perímetro de ésta.
R
A BR
A
R
BP
P P
Fig. 6-21. Palanca de primer género. Potencia (P), punto de apoyo (A), Fig. 6-23. Palanca de segundo género. Punto de apoyo (A), potencia
resistencia (R), brazo de potencia (BP) y brazo de resistencia (BR). (P) y resistencia (R).
Fuerza útil
30 kg
R
A
A Fuerza aplicada
10 kg
B
Fig. 6-22. Principio de palanca en casos de alveolectomía. Punto de

apoyo trasladado apicalmente (A). El elevador actúa casi perpendicular Fig. 6-24. Principio de palanca. Transformación de la fuerza aplicada
al diente (B). en fuerza útil.
Rueda
Re Rr
Eje
P P
R R
Fig. 6-25. Representación esquemática del principio de rueda y eje. Fig. 6-26. Principio de rueda y eje. Potencia (P), resistencia (R), radio de
la rueda (Rr) y radio del eje (Re).
R
A BR
A
R
BP
P P
Fig. 6-21. Palanca de primer género. Potencia (P), punto de apoyo (A), Fig. 6-23. Palanca de segundo género. Punto de apoyo (A), potencia
resistencia (R), brazo de potencia (BP) y brazo de resistencia (BR). (P) y resistencia (R).
Fuerza útil
30 kg
R
A
A Fuerza aplicada
10 kg
B
Fig. 6-22. Principio de palanca en casos de alveolectomía. Punto de

apoyo trasladado apicalmente (A). El elevador actúa casi perpendicular Fig. 6-24. Principio de palanca. Transformación de la fuerza aplicada
al diente (B). en fuerza útil.
Rueda
Re Rr
Eje
P P
R R
Fig. 6-25. Representación esquemática del principio de rueda y eje. Fig. 6-26. Principio de rueda y eje. Potencia (P), resistencia (R), radio de
la rueda (Rr) y radio del eje (Re).
1
E 99 mm
mm
42
42 mm
mm
2
Rr
3
Fig. 6-27. Principio de rueda y eje aplicado a las partes constitutivas de
4
un elevador a barra cruzada. Rueda (R) y eje de la rueda (E). Fig. 6-29. Principio de rueda y eje. Radio de la rueda (Rr) = 42 mm.
Radio del eje (Re) = 9 mm.
Re: radio del eje (radio menor), que es la distan- la hoja y su extremo, respectivamente (fig. 6-28).
5
cia comprendida entre el punto central y el perí- Para establecer en este caso la ventaja mecánica, es
metro del eje. necesario aplicar la siguiente fórmula:
P: potencia o esfuerzo.
6
R: resistencia. Radio de la rueda
La rueda está representada por la circunferencia Radio del eje
que describe el mango del instrumento al ser accio-
nado. El eje, en cambio, se corresponde con la cir- Rr
7
o sea:
cunferencia descrita en ese momento por la hoja de Re
dicho instrumento (fig. 6-27). Por lo tanto, el radio
de la rueda (Rr) y el radio del eje (Re), son las dis- Si tenemos en cuenta que el radio de la rueda
tancias comprendidas entre el punto central del (Rr) relacionado con el mango del elevador a barra
8
mango y uno de sus extremos, y el punto central de cruzada es aproximadamente de 42 mm, y que el
radio del eje (Re) relacionado con la hoja de este
instrumento es de alrededor de 9 mm (fig. 6-29), la
relación será: 9
E
Re Rr 42
= = 4,6
Re 9
10
Res
Rr
Esa ventaja mecánica de 4,6, en la práctica impli-
ca que, por cada kilo de fuerza que se aplique sobre
Pot el mango de este tipo de elevador, éste se transmi-
R
11
tirá a través del tallo hasta la punta de la hoja,

donde se multiplicará 4,6 veces.
En términos prácticos, la ventaja mecánica

12
que se obtiene aplicando el principio de

Fig. 6-28. Principio de rueda y eje. Potencia (Pot), resistencia (Res),
radio de la rueda (Rr) y radio del eje (Re).
rueda y eje implica realizar una fuerza muy contar al menos con un grupo de elevadores consi-
importante con aquellos elevadores que derados como imprescindibles para tal fin (cuadro
actúan basados en su fundamento físico. 6-3). El juego puede completarse con otros de los
De allí que estos instrumentos deban ser muchos elevadores que existen en el comercio
aplicados por manos avezadas y con suma
actualmente, siempre y cuando estos reúnan las
precaución.
mejores condiciones de calidad, posibilitando al
mismo tiempo que el operador realice eficiente-
ELEVADORES INDISPENSABLES EN LA PRÁCTICA DIARIA
mente su labor, minimizando los riesgos y con el
Todo profesional especializado o de práctica criterio y la responsabilidad que todo acto profe-
general que realice extracciones dentarias, debe sional implica.
Cuadro 6-3. ELEVADORES INDISPENSABLES EN LA PRÁCTICA DIARIA
Elevadores Clev Dent, recto y contraangulados
Elevadores de Winter N° 1, 2 o 3 L y R, o sus correspondientes de Barry
Elevadores de Winter N° 11, 12 o 13 L y R, o sus correspondientes de Barry
Elevadores de Winter N° 14 o sus correspondientes de Barry
• Los elevadores son instrumentos que, basados en Las características de cada una y su disposición
principios físicos, complementan el trabajo de la configuran una amplia gama de instrumentos,
pinza para realizar extracciones dentarias en cuyo diseño actual difiere del original debido a
diferentes situaciones clínicas. modificaciones impuestas por los respectivos
• La aplicación de elevadores para extraer piezas fabricantes.
dentarias por vía alveolar depende de las condi- • El trabajo de cada instrumento en la clínica no
ciones del remanente de tejido dentario emer- siempre responde a la aplicación original pro-
gente del margen óseo. Pueden emplearse en puesta por quien lo diseñó, en razón del adveni-
casos donde éste ofrezca un punto útil de aplica- miento de nuevas técnicas quirúrgicas, a las cua-
ción del instrumento, sin encontrarse socavado. les se adaptan en su manipulación.
• En raíces socavadas por caries, dientes desvitali- • Los elevadores actúan por tres principios físicos:
zados o anomalías radiculares, su aplicación se cuña, palanca y rueda y eje, por medio de los cua-
efectúa previa alveolectomía u odontosección, les se obtiene una ventaja mecánica. Ésta repre-
según el caso. senta las veces que una fuerza aplicada sobre el
• Un elevador consta de un mango o empuñadura mango se multiplica a nivel de la hoja del instru-
(parte pasiva), un tallo y una hoja (parte activa). mento.
• Actúan por los principios de cuña y palanca los • La serie de elevadores de Winter se compone de
1
elevadores tipo Clev Dent o similares, mientras 14 pares de instrumentos, 14 para el lado derecho
que por rueda y eje lo hacen los elevadores a (R) y 14 para el izquierdo (L), diseñados por el
barra cruzada, ya sea de Barry o de Winter. autor para la extracción íntegra del tercer molar
2
• La ventaja mecánica de un elevador actuando por inferior retenido. La serie de Barry se compone
cuña es de 2,5, de 3 por el principio de palanca y de 11 pares de elevadores diseñados con la
de 4,6 por el de rueda y eje. misma finalidad.
3
BIBLIOGRAFÍA
Aimar de Irazuzta V. Introducción al uso de elevadores Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed.
en exodoncia. Córdoba: M&M Impresiones; 1995, Barcelona: Océano; 2011, pp. 8214-17.
4
pp. 48-209. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y
Bartolomucci Boyd LR. Instrumental Odontológico. Maxilofacial Contemporánea. 5ª ed. Barcelona:
Guía práctica. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009, pp. Elsevier; 2010, pp. 83-4.
88486-93. Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed. Buenos
5
Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª ed. Aires: Panamericana; 2006, pp. 864-8.
Madrid: Masson; 2005, pp. 8325-7.
6
7
8
9
10
11
12
7
DIENTES RETENIDOS
CONTENIDO
GENERALIDADES ACCIDENTES ORIGINADOS POR LOS ELEMENTOS

RETENIDOS
FRECUENCIA
PATOGENIA DE LA RETENCIÓN DENTARIA ACTITUD FRENTE A LA RETENCIÓN DENTARIA
PRESENTACIÓN
La problemática de la retención dentaria constituye uno de los capítulos más importantes de la patología bucal, que
demanda por parte de la profesión odontológica tanto una actitud terapéutica como un concepto preventivo, ten-
diente a evitar tempranamente las múltiples complicaciones que estas entidades patológicas pueden llegar a provo-
car. El tratamiento de la retención dentaria genera, al mismo tiempo, la necesidad de asumir una verdadera actitud
frente a ésta, de la que surgen diferentes procedimientos en los que el cirujano bucal juega un papel preponderante,
estableciendo pautas precisas para la aplicación de técnicas más o menos invasivas, que requieren de precisión, cono-
cimiento y destreza.
GENERALIDADES todónticos. El término “inclusión dentaria” debe

diferenciarse de lo que se considera una retención
Diente retenido es aquel que, llegada la época genuina, ya que si bien ambos términos suelen apli-
normal de su erupción no lo hace, manteniendo la carse a modo de sinonimia, existen diferencias
integridad de su saco pericoronario fisiológico nor- puntuales que vale la pena subrayar. A diferencia
mal. También existen en la literatura con la deno- de lo que significa el término retención, es decir, el
minación de dientes incluidos, impactados o crip- acto de impedir o detener una determinada acción,
Fig. 7-1. Esquema representativo de

1 2 4 la inclusión dentaria (A). Segundo
molar permanente (1), primer molar
permanente (2), segundo molar tem-
3 porario incluido por la distalización y
mesialización de los elementos conti-
guos (3), primer premolar (4), segun-
do premolar en retención secundaria
(5). En la imagen radiográfica (B),
puede apreciarse la inclusión del
segundo molar superior primario del
lado derecho, provocada por la
mesialización y distalización del pri-
5
mer molar y del segundo premolar,
A
respectivamente.
en este caso la erupción dentaria, la inclusión hace

referencia a un fenómeno mecánico que introduce Actualmente existe una tendencia a
o vuelve a introducir un cuerpo en el interior de reemplazar la denominación de reten-
otro, en este caso preciso, un elemento dentario en ción dentaria y su sinonimia convencio-
el interior del hueso. En la figura 7-1 se representa nal por la de “síndrome de retención “
esquemáticamente este fenómeno, en donde se dentaria”, en virtud de las múltiples
alteraciones que caracterizan a esta enti-
observa que, por pérdida prematura del primer
dad, independientemente de la ausencia
molar temporario, se produjo la mesialización del
del diente en la cavidad bucal.
primer molar permanente y la distalización del pri-
mer premolar, ocasionando la inclusión del segun-
do molar temporario que, por presión de ambos La retención dentaria puede presentarse con el
dientes contiguos, es sumergido en el maxilar, lo diente rodeado completamente de tejido óseo, tra-
que provoca al mismo tiempo la retención secun- tándose en tal caso de una retención intraósea, o
daria del segundo premolar. bien cubierto sólo por mucosa gingival, en cuyo
CAPÍTULO 7 | DIENTES RETENIDOS 171
caso se trata de una retención submucosa o sub- e inferiores y a los caninos superiores, los índices más
1
gingival. elevados de retención. Blum señala, a través de un
estudio estadístico, que en el maxilar superior el
canino presenta el mayor porcentaje de retenciones,
FRECUENCIA
2
seguido en orden de frecuencia por el tercer molar,
La literatura señala que la retención dentaria es mientras que en el inferior predomina ampliamente
un fenómeno frecuente. No obstante, existe una el tercer molar, seguido por el segundo premolar y el
notable variación en su prevalencia y distribución canino (cuadro 7-1). Por su parte, Berten y
3
en los maxilares. Puede presentarse tanto en ele- Cieszynski atribuyen el mayor índice de frecuencia al
mentos temporarios como permanentes, aunque tercer molar inferior, seguido por el canino superior
en el primer caso es excepcional. y el tercer molar superior (cuadro 7-2). Sobre la base
Su mayor incidencia comprende a la población de la casuística recogida en nuestro medio, producto
4
adolescente y adultos jóvenes, sin tener preferencia de la labor docente desempeñada por estos autores
por sexo ni tipo racial, según lo revelan ciertos datos en la Cátedra de Cirugía II-B de la Facultad de
estadísticos. Sin embargo, existe el consenso sufi- Odontología de la Universidad Nacional de Cór-
5
ciente como para admitir variaciones en torno a doba, y en un esfuerzo por determinar la frecuencia
razas y condiciones humanas, destacándose una de las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre
marcada incidencia en individuos de raza blanca y en dientes retenidos en el servicio asistencial de la men-
el sexo femenino, donde las características morfoló- cionada institución, pudo establecerse que el tercer
6
gicas y estructurales de los maxilares predisponen a molar inferior ocupaba el primer lugar en orden de
esta situación. Al mismo tiempo, la mayoría de los frecuencia, seguido por el tercer molar superior y el
estudios atribuyen a los terceros molares superiores canino superior (fig. 7-2).
7
CUADRO 7-1. ESTADÍSTICA DE BLUM
8
Diente retenido Mandíbula Maxilar
Número Porcentaje Número Porcentaje
Temporarios 3 2 1 0,4
9
Supernumerarios 11 6 5 2
Incisivo central 9 5 0 —
Incisivo lateral 1 0,5 1 0,4

10
Canino 99 51 10 4
Primer premolar 0 — 2 0,8
Segundo premolar 5 3 14 6
11
Primer molar 0 — 2 0,8
Segundo molar 0 — 1 0,4
Tercer molar 62 33 231 86

12
Total 190 267
18% 7%
CUADRO 7-2. ESTADÍSTICA DE BERTEN-CIESZYNSKY
Diente retenido Frecuencia
Tercer molar inferior 35,0 %

35% 40%
Canino superior 34,0%
Tercer molar superior 9,0% Tercer molar inferior Canino superior
Segundo premolar inferior 5,0% Tercer molar superior Otros elementos retenidos
Canino inferior 4,0%

Fig. 7-2. Frecuencia de retenciones dentarias. Estadística de la Cátedra
Incisivo central superior 4,0% de Cirugía II - B de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de Córdoba, Argentina.
Segundo premolar superior 3,0%
Primer premolar inferior 2,0%
Incisivo lateral superior 1,5% tario que se forma a partir de éste se desarrolle y
Incisivo lateral inferior 0,8% calcifique también en una ubicación distante,
Primer premolar superior 0,8% encontrándose de este modo imposibilitado de
Primer molar inferior 0,5% seguir su curso eruptivo y, por ende, de hacer su
Segundo molar inferior 0,5%
aparición en la arcada dentaria (fig. 7-3). Puede
suceder que el germen se encuentre ubicado en su
Primer molar superior 0,4%
posición normal, pero con una angulación tal que
Incisivo central inferior 0,4%
al comenzar su trabajo eruptivo la corona tome
Segundo molar superior 0,1%
contacto con elementos vecinos, que dificulten o
impidan totalmente su avance normal hacia el sitio
de erupción, o bien que dicho germen adopte una
PATOGENIA DE LA RETENCIÓN DENTARIA posición viciosa o incompleta (fig. 7-4).
El problema de la retención dentaria es primor- Obstáculos mecánicos

dialmente de índole mecánica. Así, el diente que
La falta de espacio es un factor mecánico impor-
está destinado a hacer su normal erupción y apari-
tante que puede interponerse en la erupción den-
ción en la arcada dentaria, encuentra un obstáculo
taria con suma frecuencia. El diente, en su intento
mecánico en su camino que le impide la realización
del normal trabajo que le está genéticamente asig- eruptivo, no encuentra una vía lo suficientemente
holgada para hacer su aparición en boca, por lo
nado.
que desvía su trayectoria hasta quedar en una
Las razones por las cuales se producen las reten-
posición anómala o hasta entrar en contacto con
ciones dentarias pueden clasificarse en locales y
elementos adyacentes. Tal es el caso del tercer
generales. A su vez, las causas locales pueden obe-
molar inferior, que debe desarrollarse entre dos
decer a razones embriológicas o a obstáculos
paredes inextensibles, como la cara distal del
mecánicos.
segundo molar y la rama ascendente. Otro es el
caso del germen del canino superior, que se forma
Razones embriológicas
en una situación muy alta a nivel de la fosa canina,
La ubicación del germen en un sitio alejado al de y debe recorrer un trayecto eruptivo mucho más
su posición normal, provoca que el elemento den- prolongado que el de sus elementos contiguos, lo
1
2
3
4
5
Fig. 7-3. Calcificación y desarrollo del germen de un tercer molar superior en un sitio alejado al de su posición normal, por encima de los ápices
del segundo molar.
que determina muchas veces que en maxilares de
6
Cabe consignar que la falta material de
dimensiones reducidas (micrognasia) y ante la espacio que provoca la interrupción del
persistencia del canino primario más allá del pe- proceso eruptivo, puede presentarse no
ríodo normal de exfoliación, el diente no encuen- sólo en casos de micrognasia sino también
7
tre el espacio suficiente para erupcionar entre el en casos de macrodoncia, con lo que existe
incisivo lateral y el primer premolar ya ubicados también la posibilidad de que ambas ano-
en la arcada (fig. 7-5). malías coexistan de manera simultánea.
8
9
10
11
12
Fig. 7-4. Retención de un tercer molar inferior derecho por calcificación y desarrollo de su germen dentario en una angulación anormal.
A B
Fig. 7-5. Persistencia en la arcada de un canino primario (A). La radiografía confirma la sospecha clínica de retención del canino permanente (B).
La erupción de una pieza dentaria puede verse para que el germen dentario no logre vencer la
interrumpida por la extracción o exfoliación pre- resistencia que le opone a su proceso eruptivo un
matura del elemento temporario, lo que provoca hueso alveolar hipercalcificado. En estos casos, y
desviaciones en la angulación de las piezas conti- aun ante la inexistencia de trabas dentarias, el dien-
guas que llegan, en algunos casos, a cerrar total- te queda retenido en el interior de una trama inex-
mente el espacio destinado a la ubicación del dien- tensible de hueso esclerótico.
te permanente que, en su intento eruptivo, adopta Finalmente, cabe destacar que elementos patoló-
una posición viciosa, impactando contra las raíces gicos pueden interponerse en el trayecto eruptivo
vecinas (fig. 7-6). Otro escollo mecánico lo consti- de una pieza dentaria, actuando como verdaderos
tuye la condensación ósea (enostosis, osteítis con- escollos mecánicos. Tal es el caso de odontomas y
densante, osteoesclerosis), factor determinante quistes dentígeros, así como de dientes supernu-
Fig. 7-6. Segundo premolar superior retenido por falta de espacio para erupcionar, debido a la extracción prematura del segundo molar primario.
A B
Fig. 7-5. Persistencia en la arcada de un canino primario (A). La radiografía confirma la sospecha clínica de retención del canino permanente (B).
La erupción de una pieza dentaria puede verse para que el germen dentario no logre vencer la
interrumpida por la extracción o exfoliación pre- resistencia que le opone a su proceso eruptivo un
matura del elemento temporario, lo que provoca hueso alveolar hipercalcificado. En estos casos, y
desviaciones en la angulación de las piezas conti- aun ante la inexistencia de trabas dentarias, el dien-
guas que llegan, en algunos casos, a cerrar total- te queda retenido en el interior de una trama inex-
mente el espacio destinado a la ubicación del dien- tensible de hueso esclerótico.
te permanente que, en su intento eruptivo, adopta Finalmente, cabe destacar que elementos patoló-
una posición viciosa, impactando contra las raíces gicos pueden interponerse en el trayecto eruptivo
vecinas (fig. 7-6). Otro escollo mecánico lo consti- de una pieza dentaria, actuando como verdaderos
tuye la condensación ósea (enostosis, osteítis con- escollos mecánicos. Tal es el caso de odontomas y
densante, osteoesclerosis), factor determinante quistes dentígeros, así como de dientes supernu-
Fig. 7-6. Segundo premolar superior retenido por falta de espacio para erupcionar, debido a la extracción prematura del segundo molar primario.
1
2
3
4
Fig. 7-7. Retención de un canino inferior, debido a la presencia de un odontoma.
5
merarios y suplementarios, cuya presencia en los genéticos, aunque también hay quienes opinan que
maxilares constituye una importante patología la raza, el sexo, las características de la dieta, el
6
obstructiva que llega a ocasionar la retención de clima, el tipo constitucional o las enfermedades
uno o más elementos en la misma arcada (fig. 7-7). infecciosas de carácter agudo pueden llegar a oca-
sionarlos.
7
Causas generales
Retraso patológico de la erupción
Cualquier enfermedad sistémica en directa rela-
ción con las glándulas endocrinas puede llegar a Existen enfermedades de orden general que cur-
san con trastornos eruptivos, provocando a veces
8
ocasionar trastornos en la erupción dentaria, como
agenesia o retenciones. Además, existen factores retenciones múltiples de piezas dentarias en ambos
de orden genético o de tipo constitucional que, sin maxilares. Tal es el caso de las afecciones que guar-
representar verdaderas patologías, pueden provo- dan estrecha relación con las glándulas endocrinas y
car alteraciones similares. Por esta razón, conviene los trastornos metabólicos, especialmente vinculados 9
diferenciarlos de los verdaderos síndromes de con el metabolismo del calcio y del fósforo, tales
orden general, que cursan con manifestaciones como el raquitismo, el síndrome de Gardner, la polo-
displasia ectodérmica hereditaria o la disostosis clei-
10
bucales como la retención de piezas dentarias.

docraneal, entidad de causa desconocida que cursa
con manifestaciones tales como aplasia o hipoplasia
Retraso fisiológico de la erupción
de las clavículas, malformaciones craneofaciales y
11
Se presenta cuando existe una discordancia presencia de gran número de dientes retenidos y
entre la edad cronológica del paciente y la fisiológi- supernumerarios (fig. 7-8). Lo mismo ocurre con las
ca del recambio dentario. Se manifiesta con mayor enfermedades relacionadas con los trastornos ali-
frecuencia en el sexo masculino, con preferencia en mentarios, como la bulimia o la anorexia, y en el sín-
12
la zona de premolares y molares. Según diversos drome de la inmunodeficiencia humana (sida),

autores, estos trastornos pueden deberse a factores adquirido en forma congénita o a edad temprana.
Fig. 7-8. Disostosis cleidocraneal en pacientes, madre e hija, de 36 y 13 años de edad, respectivamente (A). En una radiografía panorámica de la pri-
mera de ellas (B), se observan múltiples retenciones dentarias y dientes supernumerarios.
ACCIDENTES ORIGINADOS POR LOS ELEMENTOS ta índole. Todo diente retenido es susceptible de
RETENIDOS provocar una amplia gama de trastornos, aun
desde etapas muy tempranas de la vida de un indi-
La presencia de elementos retenidos en los maxi- viduo, independientemente de que éste goce de un
lares conlleva la posibilidad de accidentes de distin- buen estado de salud.
1
Un elemento retenido cuenta con la posi- Existen opiniones encontradas en torno
bilidad de permanecer asintomático al apiñamiento anteroinferior y a la res-
durante toda la vida de una persona, aun- ponsabilidad que le cabe al tercer molar
que en la mayoría de los casos termina retenido como su factor causal. Si bien se
2
originando algún tipo de trastorno que lo reconoció durante mucho tiempo que el
pone en evidencia. El daño ocasionado empuje anterior provocado por la fuerza
en tales situaciones puede permanecer eruptiva de este elemento es capaz de
aun después que éste haya sido extraído, alterar el posicionamiento normal de inci-
3
si no se tiene la precaución de resolverlo sivos y caninos mandibulares, existen
oportunamente. actualmente quienes desestiman esta
posibilidad, basados en el hecho de que
estos apiñamientos se producen aun en
4
Accidentes mecánicos pacientes con agenesia de sus terceros
molares inferiores.
Los dientes retenidos pueden actuar mecánica-
mente sobre los elementos vecinos, produciendo
5
trastornos tanto en su normoposición en el maxi- Trastornos sobre la integridad anatómica de los dientes
lar como sobre su integridad anatómica. vecinos
La constante presión que ejerce la corona del

Trastornos sobre la ubicación normal de los dientes vecinos
6
diente retenido sobre las raíces de los elementos
La presión que ejerce la pieza dentaria en su tra- vecinos, se traduce en muchos casos en reabsorcio-
bajo eruptivo puede ocasionar desviaciones de ele- nes radiculares patológicas (rizólisis) que afectan el
mentos contiguos (fig. 7-9) y aun de otros dientes cemento radicular, la dentina e incluso la pulpa
7
alejados de su posición, como es el caso del tercer dentaria, provocando dolor espontáneo de variada
molar inferior. Se admite que por la intensa presión intensidad. Estas reabsorciones cementodentina-
que éste ejerce desde atrás hacia adelante, altera el rias pueden afectar la totalidad de la raíz, provo-
8
alineamiento normal de los incisivos y la vestibuli- cando la pérdida inevitable del diente por falta de
zación de los caninos, produciendo malposiciones sostén y movilidad extrema (fig. 7-11).
como entrecruzamientos y apiñamientos antiesté- Considerando la posición viciosa que puede lle-
ticos (fig. 7-10). gar a adoptar el elemento retenido, no resulta un
9
10
11
12
A B
Fig. 7-9. Vestibuloversión de la corona de un segundo molar superior (A). El examen radiográfico muestra la retención del tercer molar (B).
Fig. 7-10. Apiñamiento de los elementos anteroinferiores, atribuible a Fig. 7-12. Impactación de un tercer molar inferior retenido contra el segun-
la retención de los terceros molares mandibulares. do molar, favoreciendo el acúmulo alimentario y la formación de caries.
hecho inusual que el espacio limitante entre su estímulo mecánico provocado por las fuerzas mas-
corona y el diente adyacente se transforme en una ticatorias sobre la placa de acrílico y por ésta a su
verdadera trampa de restos alimenticios en des- vez sobre el reborde residual, tienden a retomar su
composición. El acúmulo permanente de material frustrado proceso eruptivo, para hacer su aparición
séptico y la imposibilidad por parte del paciente de parcial en boca por debajo de la prótesis ya instala-
efectuar su remoción, dan como resultado el ori- da, tal como en el caso correspondiente a la figura
gen de procesos cariosos a nivel de la cara proximal 7-13. Ello ocasiona una amplia gama de trastornos
del diente contiguo, cuyo avance progresivo llega a relacionados esencialmente con la pérdida de fun-
provocar también sintomatología pulpar aguda, cionalidad de la estructura protésica, lo que produ-
que motiva la consulta espontánea por esta situa- ce dificultades masticatorias, fonéticas y estéticas.
ción y no por la retención en sí (fig. 7-12).
La presencia de elementos retenidos en
Trastornos protésicos maxilares portadores de prótesis removi-
ble debe considerarse un hecho iatrogé-
Elementos que han quedado retenidos durante nico, ya que un minucioso estudio radio-
largos períodos en forma asintomática, a raíz del gráfico del terreno protésico es imprescin-
dible como paso previo a la confección e
instalación de tales aparatos. En estos
casos, la ortodoxia impone el tratamiento
quirúrgico en primera instancia, para
resolver, a posteriori, el problema protési-
co de la forma más conveniente.
El paciente portador advierte que dicho disposi-

tivo comienza a bascular, perdiendo su adaptabili-
dad y confort. Al examen clínico suelen aparecer
ligeras protuberancias sobre la encía y, en otros
casos, se producen ulceraciones dolorosas por el
Fig. 7-11. Reabsorción cementodentinaria de las raíces de un segun-
do molar superior (rizólisis), provocada por la presión de un tercer roce entre el aparato protésico y las cúspides del
molar retenido. elemento retenido que intenta erupcionar.
1
2
3
A B
4
5
6
7
C
Fig. 7-13. Paciente portador de prótesis total superior (A). Se observa la erupción parcial de una cúspide dentaria por debajo del aparato ulcerando la muco-
sa (B). La radiografía panorámica (C) pone en evidencia la retención del tercer molar superior izquierdo y del canino superior del mismo lado (flechas).
8
Accidentes mucosos tización acompañada de dolor y asimetría facial.
Como en todos los procesos inflamatorios, la inten-
Se entienden como tales las lesiones ulcerosas
sidad del cuadro dependerá de la magnitud y el tiem- 9
producidas por la corona del elemento en vías de
po de acción de los estímulos logísticos desencade-
erupción sobre los tejidos blandos de la zona. Un
nantes. Éste se caracteriza por aumento de volu-
ejemplo típico lo constituye la úlcera traumática
men de la zona vecina al sitio donde el diente se
10
crónica del carrillo, causada por el tercer molar

encuentra retenido, y adquiere diferentes formas y
superior, lesión erosiva que se produce cuando el
evoluciona de distintas maneras. La piel se vuelve
diente se desvía en la trayectoria de su recorrido
tensa y enrojecida, lo que provoca dolor debido a la
eruptivo hacia vestibular e impacta sus cúspides
11
distensión de los planos tisulares. La palpación

contra la mucosa yugal.
reconoce el aumento de volumen y la consistencia
de la zona, así como los sectores más dolorosos.
Accidentes celulares El proceso revierte mediante terapia farmacoló-
12
Son complicaciones propias del tercer molar gica y con la eliminación del factor causal, es decir,
inferior, caracterizadas por una importante edema- la extracción del elemento retenido, la cual debe
efectuarse tan pronto como las circunstancias del

En la literatura se mencionan trastornos
caso así lo determinen.
neurológicos asociados con la retención
dentaria, como ataques epileptiformes,
Accidentes infecciosos trastornos oculares, como ceguera o irri-
La erupción parcial del elemento retenido, o la tación refleja neurotóxica, y hasta trastor-
nos mentales. Se describe también la pre-
apertura espontánea del saco dentario en el medio
sencia de alteraciones auditivas, como
bucal ocasiona accidentes infecciosos cuya prime-
pérdida de la agudeza o zumbidos, y tras-
ra manifestación es la pericoronaritis, cuadro
tornos secretores como hipersialorrea o
patognomónico del tercer molar mandibular. El
asialia.
tema será abordado con mayores detalles al tratar
los accidentes ocasionados por el tercer molar infe-
Accidentes tumorales
rior en el capítulo 8.
A partir de una hipergénesis del saco pericoro-
Accidentes nerviosos y neurotróficos nario, pueden originarse quistes dentígeros con
asiento preferencial en la zona del tercer molar
La presión que un diente retenido ejerce sobre
inferior, con el que guardan una estrecha vincula-
estructuras nerviosas se traduce en algias de intensi-
ción etiopatogénica. Suelen también encontrarse
dad y duración variables. Tal es el caso de los proce-
asociados con otros dientes retenidos, como cani-
sos neurálgicos que produce el tercer molar inferior nos y premolares. Por lo tanto, siempre debe tener-
por presión sobre el nervio dentario inferior, ocasio-
se en cuenta que “todo diente retenido es un quis-
nando neuritis que se traducen en dolores espontá-
te dentígero en potencia”. Si bien su mecanismo
neos, sordos y a veces lancinantes en distintos secto-
etiopatogénico es discutido y existen al respecto
res correspondientes a su territorio de inervación.
diversas teorías, es aceptado que el estímulo irrita-
Por este mismo motivo pueden presentarse pareste- tivo que provoca la corona del diente retenido
sias que perduran aun después de eliminada la pieza
sobre los tejidos embrionarios que componen el
dentaria causal. La pérdida parcial o total de la sen-
saco folicular, provocan la vacuolización de las
sibilidad se hace más evidente sobre el sector inerva-
células que lo componen, generando la hidropesía
do por la rama mentoniana, con la afección de la
del folículo, que da como resultado la formación de
mucosa y la piel del labio inferior, lo que provoca en
una bolsa quística en la cual la corona del elemen-
esta zona laceraciones constantes y ulceraciones
to retenido se encuentra inmersa (figs. 7-15 y 7-
concomitantes durante el acto masticatorio. Se han
16).
descrito también dolores neurálgicos, como cefalea
o migraña sin causa aparente, en pacientes portado- El aumento de la presión que ejerce del
res de piezas retenidas, que remitieron espontánea- contenido intraquístico puede llegar a
mente una vez que éstas fueron extraídas. Se ha rela- ocasionar trastornos importantes sobre
cionado la existencia de trastornos neurotróficos, el mismo diente retenido del cual se
como placas de pelada en sectores del cuero cabellu- originó, desplazándolo progresivamente
do o de la barba, con la presencia de dientes reteni- hacia sitios distantes e incluso inaccesi-
dos, cuya extracción produjo la remisión de tales bles, dificultando de este modo las
alteraciones (fig. 7-14). Lo mismo sucede con zonas maniobras quirúrgicas destinadas a su
de canicie circunscritas no sólo a la cabeza sino tam- remoción.
bién a la cola de la ceja.
1
2
3
A B
4
5
6
7
C
8
Fig. 7-14. Placas de pelada circunscritas sobre el cuero cabelludo (A) y a nivel de la barba (B). El estudio radiográfico (C) pone en evidencia la reten-
ción de ambos terceros molares inferiores y del canino superior derecho.
Además de los quistes dentígeros, existen otras poco frecuentes, diferentes procesos tumorales pue- 9
formaciones patológicas agresivas y recidivantes aso- den tener origen a partir de dientes retenidos. La
ciadas frecuentemente con dientes en retención, mayoría de estas entidades patológicas, calificadas
como es el caso de los queratoquistes. Poseen un sitio conceptualmente como tumores, corresponden en
10
de asiento preferencial en la zona del tercer molar realidad a lesiones seudotumorales, como épulis,
inferior a la altura del ángulo mandibular, desde odontoclámides o granulomas marginales. No obs-
donde progresan hacia la zona de la rama y el cuer- tante, se reconoce la presencia de diferentes tumores
11
po. Sin embargo, pueden asociarse con otras reten- odontógenos asociados con la retención dentaria.
ciones, como en el caso correspondiente a la figura Tal es el caso de ameloblastomas o mixomas que, si
7-17, donde el proceso quístico se originó a partir del bien resultan histológicamente benignos, clínica-
saco folicular de un canino superior que, a raíz del mente se presentan como procesos patológicos agre-
12
crecimiento expansivo de la lesión, fue desplazado sivos, que en la mayoría de los casos demandan de
hasta las proximidades del piso orbitario. Aunque intervenciones mutilantes para su enucleación.
Fig. 7-15. Transformación

1 2 quística del saco dentario
(A). Embriogénesis del órga-
no dentario (1) y formación
de un quiste folicular (2). En
la ortopantomografía (B)
puede apreciarse una ima-
gen radiolúcida en torno a la
corona del elemento 38
retenido, compatible con la
de un quiste folicular
Fig. 7-16. Retenciones múltiples y desarrollo de un quiste folicular a expensas de un tercer molar inferior (quiste dentígero), que abarca gran parte
de la rama mandibular.
1
2
3
4
5
Fig. 7-17. Proceso quístico (queratoquiste) originado a partir del saco folicular de un canino superior retenido. Obsérvese el desplazamiento de
esta pieza dentaria hasta el nivel del piso orbitario.
6
Predisposición a las fracturas mandibulares debe tener en cuenta la edad del paciente, su estado
de salud general y las condiciones propias del caso,
La presencia de un elemento retenido, especial- que deben valorarse necesariamente antes de enca-
mente el tercer molar inferior, provoca el debilita-
7
rar el tratamiento, como ubicación del elemento,
miento de la estructura ósea que lo aloja, a pesar de relación con estructuras anatómicas o posible pre-
que ésta se encuentra reforzada por trayectorias de sencia de entidades patológicas asociadas. Teniendo
fuerza como las líneas oblicuas interna y externa. en cuenta estos factores, existe la necesidad de
8
Ello predispone a las fracturas mandibulares ante
adoptar una actitud profesional frente a la retención
cualquier traumatismo, ya sea directo o indirecto. dentaria, basada en argumentos sólidos y contun-
Esa menor resistencia se acrecienta por la presen- dentes que determinen el camino más lógico por
cia en la zona de procesos osteolíticos, como quis- seguir en cada situación en particular, de la manera
tes o tumores. 9
más eficiente e inocua. Sobre la base de estos argu-
mentos, puede establecerse que, frente a la reten-
ACTITUD FRENTE A LA RETENCIÓN DENTARIA ción dentaria, es necesario adoptar alguna de las
10
siguientes actitudes: a) conducta expectante, b) con-

Cuando el diagnóstico radiográfico confirma la ducta profiláctica, c) conducta terapéutica.
sospecha clínica de la retención de una pieza denta-
ria, se pueden llegar a adoptar diferentes conductas,
Conducta expectante
11
respecto de las cuales existen algunas condiciones

para actuar, fundamentadas no sólo en el estudio Significa la abstención de encarar cualquier tra-
previo realizado, sino también en otros factores que tamiento invasivo, considerando a priori ciertas
12
se deben considerar. Dentro de estas variables se condiciones que así lo justifiquen.
Conducta profiláctica
La conducta expectante es, si se quiere,
una actitud pasiva que implica la decisión Se adopta esta conducta con criterio preventivo,
de “no actuar”, aunque respetando pau- con el fin de evitar precozmente la producción de
tas precisas en lo que hace al seguimien- alteraciones patológicas asociadas con la retención,
to del caso, con el fin de detectar oportu- o de adoptar las medidas tendientes a evitar la evo-
namente cualquier situación adversa que
lución de estas alteraciones agravando sus conse-
demande un cambio de actitud profesio-
cuencias. Un claro ejemplo lo constituye la enu-
nal en torno a la retención dentaria y a su
cleación de los gérmenes de los terceros molares a
tratamiento.
temprana edad (germectomía profiláctica), proce-
dimiento quirúrgico que, aplicado en el momento
Para adoptar este criterio, es necesario tener en
oportuno, permite eliminar precozmente el factor
cuenta los siguientes factores:
causal de múltiples complicaciones, evitando que
éstas se produzcan.
Silencio clínico y radiográfico
Significa que la retención dentaria ha sido un Conducta terapéutica

hallazgo radiográfico. El diente retenido es puesto en
Comprende el tratamiento de la entidad patoló-
evidencia por medio de exámenes radiográficos de
gica ya instalada, e intenta además la limitación del
rutina o realizados con una finalidad ajena a la reten-
daño que ésta hubiese ocasionado, evitando conse-
ción, como radiografías destinadas a tratamientos
cuencias de mayor gravedad. Este abordaje apunta
periodontales o endodónticos, o estudios radiográfi-
no siempre a la extracción de la pieza retenida, ya
cos efectuados con fines ortodóncicos o protésicos.
que muchos elementos pueden ser recuperados en
la arcada dentaria y reposicionados mediante pro-
Edad del paciente
cedimientos ortodóncicos. El estudio exhaustivo
Una conducta de este tipo se suele adoptar en del caso y el oportunismo con que se actúa, deter-
pacientes de edad avanzada, portadores de dientes minan la posibilidad de extracción o de recupera-
retenidos asintomáticos que han permanecido en ción de la pieza dentaria por técnicas conservado-
esa condición durante toda la vida. Este criterio ras. Sobre la base de estos conceptos, es posible
resulta aceptable siempre y cuando se haya infor- agrupar las distintas técnicas que componen el tra-
mado debidamente al paciente acerca de la existen- tamiento integral de los elementos retenidos en
cia de la entidad, asumiendo éste el compromiso de dos grandes métodos: radical y conservador.
efectuar los controles radiográficos pertinentes de
manera periódica. Método radical
Este método comprende la extracción del diente

Ausencia de compromiso general atribuible al diente
retenido por medio de diferentes técnicas específi-
retenido
cas destinadas a cada caso en particular. Éstas
Puede adoptarse la misma actitud expectante en serán detalladas en los capítulos correspondientes.
situaciones similares a las descritas con anteriori- La extracción se indica cuando la recuperación del
dad, siempre y cuando no llegue a atribuirse al ele- elemento se imposibilita por factores anatómicos,
mento en retención influencia o compromiso algu- posicionamientos viciosos en el maxilar, presencia
nos del estado de salud general del paciente. de accidentes eruptivos o entidades patológicas
asociadas. Asimismo, se indica en aquellas piezas lación de elementos destinados a traccionarlo por
1
dentarias retenidas cuyo escaso valor funcional medio de fuerzas que orienten su eje direccional,
torna injustificable cualquier procedimiento con- guiando progresivamente su empuje eruptivo hasta
servador. su ubicación y alineamiento en el arco dentario.
2
Dentro de estos aditamentos, se utilizaron a lo
Método conservador largo del tiempo tornillos, casquetes, bandas y liga-
duras de alambre. Se emplean actualmente brac-
Se incluye en este gran capítulo un conjunto de
kets adheridos al esmalte dentario por medio de
3
procedimientos coordinados entre el cirujano y el resinas, con resultados más que satisfactorios. La
ortodoncista, cuyo enfoque interdisciplinario per- intervención quirúrgica permite el abordaje del
mite en determinados casos la recuperación y reu-
elemento en retención, la resección del tejido óseo
bicación del elemento en la arcada dentaria, con- que obstruye su erupción y la eliminación de su
4
servando su funcionalidad y en algunos casos la
saco pericoronario, así como de afecciones obs-
estética. En procura de lograr tal objetivo, se preco-
tructivas que pudiesen existir, para luego aplicar
nizan diferentes técnicas: los elementos de tracción ya mencionados que for-
5
marán parte de la aparatología ortodóncica instala-
Liberación da, la cual llevará a la pieza dentaria hacia su sitio
Este método se aplica cuando la retención denta- de erupción.
ria obedece a la interposición de un factor obstruc-
6
tivo que puede removerse, despejando el camino Trasplante
hacia la correcta erupción. Para implementar este
Si bien se trata de un procedimiento quirúrgico
procedimiento adecuadamente, es imprescindible
que ha perdido vigencia debido al advenimiento y
7
la conservación del espacio correspondiente en la
al auge de la implantología, debe reconocerse
arcada y que el diente se encuentre próximo a ésta
como una alternativa válida en determinadas situa-
en una posición adecuada, si que haya agotado aún
ciones, para lograr el reemplazo de alguna pieza
su potencial eruptivo. Un claro ejemplo lo consti-
8
dentaria permanente de importante valor funcio-
tuye la extracción de un diente supernumerario,
nal. Tal es el caso de trasplantar un tercer molar
como un mesiodens, que, una vez localizado y reti-
inferior retenido al sitio correspondiente al primer
rado, permite allanar el trayecto que deberá reco-
molar, que debe ser extraído ante la falta de recur-
9
rrer el diente retenido hasta su posición final. La
sos restaurativos que permitan su conservación. De
misma conducta debe seguirse con los odontomas,
este modo, se recupera la pieza dentaria retenida,
cuando estos condicionan situaciones similares y
que aporta su utilidad funcional, reduciéndose al
también con los dientes primarios que, por retraso
10
mismo tiempo su capacidad potencial de ocasionar

en su exfoliación, interfieren en la erupción del
procesos patológicos. Es necesario destacar que el
permanente.
método representa un recurso infrecuente, cuyo
éxito depende, entre otros factores, de las caracte-
11
Liberación con tracción

rísticas anatómicas del elemento a trasplantar y del
Se realiza esta técnica quirúrgico-ortodóncica en que debe extraerse, el estado de salud de la cavidad
aquellos casos donde el elemento dentario agotó su bucal, las óptimas condiciones del lecho receptor y,
12
potencial eruptivo y, a falta de espacio para erup- fundamentalmente, el estadio en que se encuentra
cionar, se procede a la creación de uno y a la instala calcificación radicular del diente que será tras-
plantado y la integridad de su papila dental. En tal cificación total de su piso cameral. De esta manera,
sentido, se reconoce como el momento más opor- la pieza trasplantada en su nuevo asentamiento
tuno para realizar la intervención cuando el ele- conserva su vitalidad y funcionalidad, continuando
mento presenta apexogénesis incompleta con no el proceso normal de apexogénesis hasta la forma-
más de dos tercios de sus raíces formadas y la cal- ción total de sus raíces.
• Diente retenido es aquel que, llegada su época ce causas locales y generales. A su vez, las prime-
normal de erupción, no hace su aparición en ras pueden ser de tipo embriológico o mecánico.
boca, conservando la integridad de su saco peri- • Entre las causas embriológicas se destaca la
coronario fisiológico normal. angulación anormal del germen o su ubicación
• Se debe diferenciar la retención de la inclusión en un sitio distante al que corresponde a su erup-
dentaria, entendiendo a esta última como un ción.
fenómeno mecánico que vuelve a introducir el • Las causas generales de la retención dentaria se
diente, generalmente primario, en el hueso de relacionan especialmente con el metabolismo del
donde provenía. calcio y del fósforo, destacándose entidades pato-
• La retención dentaria puede ser submucosa o lógicas sistémicas como la disostosis cleidocra-
intraósea, según los planos tisulares que recu- neal.
bran a la pieza en cuestión. • Los dientes retenidos pueden llegar a ocasionar
• En nuestro medio existe una marcada frecuencia una variada gama de accidentes, tales como
en la retención de los terceros molares inferiores, mecánicos, mucosos, celulares, protésicos, infec-
seguidos en orden por los terceros molares supe- ciosos, nerviosos y tumorales, a los que puede
riores y los caninos superiores. sumarse la predisposición que generan a las frac-
• La etiopatogenia de la retención dentaria recono- turas óseas.
BIBLIOGRAFÍA
Cawson RA, Odell EW. Fundamentos de Medicina y Inclusión dentaria múltiple. Gazeta Dental: Industria
Patología Oral. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009, pp. y profesiones 2010;XXI(217):126-37.
121-3. Navarro Cuéllar C, Salmerón Escobar JI, Pujol Romanyá R,
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª ed. García Monleón L. Tratamiento de las inclusiones den-
Caracas: Amolca; 2010, pp. 127-48. tarias. En: Navarro Vila C, García Martín F, Ochandiano
Chu FCS, Li TKL, Lui VKB, Newsome PRH. Prevalence Caicoya S. Cirugía Oral. Madrid: Arán; 2008, pp. 19-22.
of impacted teeth and associated pathologies–a radio- Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed. Buenos
graphic study of the Hong Kong Chinese population. Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006, pp. 95-8.
Hong Kong Med J 2003;9(3):158-63. Ríes Centeno G. Cirugía Bucal. Patología, Clínica y
Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª ed. Terapéutica. 9a ed. Bueos Aires: El Ateneo; 1987, pp.
Madrid: Masson; 2005, pp. 385-94. 211-18.
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Verma P, Verma KG, Gupta SD. Cleidocranial dyspla-
Barcelona: Océano; 2011, pp. 341-53. sia: a dilemma in diagnosis? Archives of Orofacial
Monleón V, Contestad A, Suarez A, Gómez L. Sciences 2010;5(2):61-4.
8
TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS
CONTENIDO
TOPOGRAFÍA DE LA REGIÓN CLASIFICACIONES DE LOS TERCEROS MOLARES

INFERIORES RETENIDOS
ETIOPATOGENIA
ACCIDENTES PROVOCADOS POR LA RETENCIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TERCER MOLAR

DEL TERCER MOLAR INFERIOR INFERIOR RETENIDO
EXAMEN CLÍNICO-RADIOLÓGICO DEL TERCER GERMECTOMÍA

MOLAR INFERIOR RETENIDO
PRESENTACIÓN
Los terceros molares inferiores retenidos, constituyen un apartado sumamente importante de la patología
odontológica, por su frecuencia, variedad de presentación y accidentes de erupción que cotidianamente
desencadenan, donde el tratamiento quirúrgico requiere de experiencia y un amplio conocimiento. Esta
pieza dentaria se encuentra enclavada en una región de escasa accesibilidad, donde la iluminación y por
ende la visión del campo operatorio se tornan limitadas. Ello configura un entorno muy particular, que tien-
de a crear un marco de condiciones adversas en el cual la intervención quirúrgica destinada a su
enucleación debe desarrollarse, poniendo en juego por parte del operador el criterio clínico, la capacidad
y la destreza suficientes como para llevarla a cabo eficientemente.
INTRODUCCIÓN cuencia sufren el fracaso de su proceso eruptivo, ya

sea por causas embriológicas, mecánicas o de
Estadísticamente, los terceros molares inferiores orden sistémico, con lo que quedan totalmente o
son los elementos dentarios que con mayor fre- parcialmente retenidos en el hueso mandibular. Se
estima que esa frecuencia oscila en un 35%. Al La región del tercer molar inferior se encuentra
mismo tiempo, son responsables de importantes delimitada del siguiente modo (fig. 8-2):
entidades patológicas asociadas precisamente con
su retención, como apiñamientos dentarios, infec- 1. Límite superior: corresponde a un plano parale-
ciones agudas, lesiones quísticas y neoplásicas, lo al plano oclusal del maxilar inferior.
parestesias y neuritis, etcétera. Ello redunda en la 2. Límite inferior: corresponde a un plano paralelo
alta frecuencia de indicaciones de su extracción, a al reborde basal del maxilar inferior.
pesar de que en muchos casos su presencia pasa 3. Límite anterior: corresponde a un plano parale-
inadvertida o simplemente asintomática. lo a la cara mesial del segundo molar (algunos
Embriológicamente se forman a partir de los 36 autores hablan de un plano paralelo a la cara dis-
meses de vida, comienzan su período de calcifica- tal del segundo molar).
ción a los 9 años, y completan su erupción entre los 4. Límite posterior: corresponde a un plano que
18 y los 25 años y su calcificación entre los 20 y los pasa 1 cm por detrás de la porción más distal del
27 años. Anatómicamente es la pieza dentaria que tercer molar.
presenta una mayor diversidad de características
morfológicas. A pesar de que generalmente se trata Además, deben considerarse los límites externo
de un elemento birradicular, el número, tamaño e interno, que corresponden a planos paralelos a
dirección de sus raíces es sumamente variable, las tablas alveolares vestibular y lingual, respectiva-
pudiendo presentar frecuentes anomalías de mente.
número, forma y disposición.
Los terceros molares inferiores se encuen-
tran inmersos en una auténtica zona de
TOPOGRAFÍA DE LA REGIÓN encrucijada anatómica, guardando íntima
relación con importantes plexos vascula-
El tercer molar inferior se encuentra ubicado en res y nerviosos (nervios dentario inferior y
una región de difícil acceso, escasa iluminación y lingual), inserciones musculares (músculos
dificultosa visión. Ésta puede compararse con un buccinador, masetero, milohioideo, cons-
cubo (cubo continente) que contiene al tercer trictor superior de la faringe) y trayectos
molar (cubo contenido) (fig. 8-1). vasculares, así como del piso de la boca y
la bola adiposa de Bichat.
ETIOPATOGENIA
La frecuencia de retención del tercer molar infe-

rior es sumamente elevada, debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares.
A B
Condiciones embriológicas
Los molares inferiores provienen de un mismo
cordón epitelial, pero con la característica de que el
Fig. 8-1. Región del tercer molar inferior. Cubo continente A y cubo
mamelón del tercer molar se desprende del segun-
contenido B. do molar, como si se tratara de un diente de reem-
CAPÍTULO 8 | TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS 189
1
2
3
A B
4
Fig. 8-2. Límites de la región del tercer molar inferior (A y B).
plazo. El hueso, en su desarrollo, tiende a distalizar de estos elementos encuentra espacio suficiente y
5
sus raíces aun sin estar calcificadas, lo cual podría se alinea normalmente en la arcada. Como su ger-
explicar la oblicuidad de su eje eruptivo, que lo men nace al final de la lámina dental, en plena
lleva a contactar contra la cara distal del segundo rama mandibular, la evolución de su proceso erup-
molar. Al mismo tiempo, el tercer molar inferior tivo se efectúa en un espacio confinado entre el
6
encuentra una serie de obstáculos en su intento de segundo molar y el borde anterior de dicha rama
erupción, dando lugar a anomalías de situación entre las dos corticales óseas, de las cuales la exter-
(retenciones y enclavamientos) y también de posi- na es más espesa y compacta (fig. 8-3). Analizando
ción. Según la mayoría de los autores, sólo un 20% algunos de los conceptos expresados anteriormen-
7
te, se deduce que los terceros molares se originan
de la misma zona anatómica que los primeros y
segundos molares que lo anteceden en su erupción.
8
Esta zona se encuentra sometida a un permanente
remodelado óseo que, sumado a la oblicuidad del
germen, determina un sinuoso trayecto eruptivo
curvilíneo hasta alcanzar su posición en el maxilar
inferior. Se considera que este elemento pierde su 9
capacidad eruptiva a partir de los 25° o 30° de incli-

nación respecto al eje vertical. Consecuentemente,
10
al describir esa curva de enderezamiento y aun

teniendo suficiente espacio, tiende a desviarse de
su trayecto eruptivo impactando contra la cara dis-
tal del segundo molar, impidiendo así totalmente o
11
parcialmente su aparición en la arcada (fig. 8-4).
Condiciones anatómicas
12
Fig. 8-3. Confinamiento del tercer molar inferior en su trayecto erupti- La evolución normal del tercer molar inferior es
vo entre la cara distal del segundo molar y la rama montante. alterada por condiciones anatómicas, como el
Fig. 8-4. Retención bilateral de terceros molares inferiores, resultante de la falta de espacio que impide el desplazamiento curvilíneo de estos ele-
mentos.
insuficiente espacio retromolar que puede produ- rir en el proceso eruptivo de este elemento, como
cir su retención. Éste ha disminuido progresiva- la condensación del hueso circundante (osteítis
mente con la evolución filogenética del ser huma- condensante u osteoesclerosis), o la alteración en el
no, por lo que resulta insuficiente, quedando el ele- posicionamiento de los elementos congéneres de la
mento totalmente o parcialmente enclavado en la arcada debido a extracciones prematuras de dien-
rama montante. Esta retención parecería ser más tes temporarios que provocan un acercamiento
frecuente en pacientes dolicofaciales, con escaso entre sus coronas. Pueden interferir también en su
crecimiento alveolar (micrognasia y macrodoncia). erupción otros obstáculos mecánicos como ele-
Además de las razones anteriormente expuestas, mentos patológicos diversos, tales como dientes
existen obstáculos mecánicos que pueden interfe- supernumerarios u odontomas (fig. 8-5).
Fig. 8-5. Retención de un tercer molar inferior, debido a la interposición en su trayecto eruptivo de un odontoma.
ACCIDENTES PROVOCADOS POR LA RETENCIÓN
1
DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Los accidentes y complicaciones eruptivas origi-
2
nados por el tercer molar inferior son variados y de
distinta intensidad, desde procesos locales de esca-
sa consideración hasta afecciones más graves,
como la infección del piso de boca, la formación de
3
quistes foliculares o la aparición de lesiones neo-
plásicas. Surgen con mayor frecuencia entre los 17
y 28 años, con ligero predominio en el sexo feme-
nino. En el individuo de raza negra, la falta de espa-
4
Fig. 8-6. Contaminación del saco pericoronario por apertura espontá-
cio es infrecuente, no así en la raza blanca, donde nea en el medio bucal.
su número e intensidad han aumentado ostensible-

mente en las últimas décadas. des y las de sus antagonistas. Es decir que el tercer
5
Los accidentes originados por este elemento molar comienza a erupcionar agotando su poten-
dentario pueden clasificarse en infecciosos, tumo- cial eruptivo, perforando parcialmente la mucosa y
rales, mecánicos, nerviosos o predisposición a las poniendo en comunicación su saco dentario con la
fracturas mandibulares. sepsis propia del medio bucal. El capuchón muco-
6
so que recubre parcialmente al molar en erupción
Accidentes infecciosos. Pericoronaritis atrapa restos alimenticios, lo que crea condiciones
propicias para la proliferación y desarrollo de espe-
Los terceros molares mandibulares en retención,
7
son susceptibles de producir pericoronaritis, acci- cies microbianas, principalmente gérmenes ana-
erobios, tales como estreptococos, estafilococos y
dente frecuente provocado por la infección de su
espiroquetas, integrantes de la flora normal de la
saco pericoronario. Este cuadro tiene un notorio
predominio en individuos de raza blanca, y es más cavidad bucal (fig. 8-6).
8
frecuente en el sexo femenino, como también en
pacientes jóvenes o de mediana edad. En relación Síntomas clínicos
con sus factores etiológicos, el proceso puede ori- Instalado el cuadro infeccioso, el paciente manifies-
ginarse por medio de distintos mecanismos. Se ta dolor espontáneo en la región retromolar, el cual 9
prefiere aceptar que el origen de esta patología aumenta progresivamente con la masticación, y se
infecciosa radica en un incremento de la virulencia irradia hacia las regiones faríngea y amigdalina, pro-
microbiana o en una marcada disminución de las
10
defensas orgánicas. Asimismo, la contaminación e

infección concomitante del saco pericoronario CUADRO 8-1. VÍAS DE CONTAMINACIÓN DEL SACO
PERICORONARIO
puede desarrollarse por distintas vías (cuadro 8-1).
11
La más frecuente es su exposición espontánea la Apertura espontánea del saco pericoronario en el medio bucal
sepsis bucal, ya que en la gran mayoría de los casos,
Difusión hacia el saco pericoronario de un proceso periapical
el ingreso de microorganismos se produce a través de un diente vecino
de una vía de penetración causada por la rotura de
12
Infección del saco pericoronario por vía hemática

los tejidos que rodean a la pieza dentaria retenida,
acrecentada por la acción mecánica de sus cúspi-
Tratamiento
El tratamiento local de la pericoronaritis se realiza

con profusos lavajes de agua oxigenada de 10 volú-
menes por debajo del capuchón mucoso inflamado,
y a veces con enjuagues con soluciones antisépticas
que actúan como emolientes o revulsivos, lo cual
favorece las condiciones defensivas locales. La irriga-
ción con agua oxigenada permite, mediante el lavaje,
el descombro mecánico de material séptico, como
restos alimenticios, exudados y secreciones, propor-
Fig. 8-7. Accidente infeccioso provocado por un tercer molar inferior cionando al medio el oxígeno necesario para comba-
(pericoronaritis). Se observa la erupción parcial del molar y la edemati- tir los microorganismos anaerobios (caso clínico 8-
zación del capuchón mucoso que lo cubre, con indentaciones marca-
das por las cúspides antagonistas. 1). A nivel general, el tratamiento se realiza con anti-
bioticoterapia, antiinflamatorios y analgésicos. Entre
vocando disfagia y anorexia. Al examen intraoral los primeros es aconsejable la asociación de amoxici-
puede observarse la mucosa que rodea al tercer molar lina y ácido clavulánico en razón de su capacidad ya
totalmente enrojecida, edematosa, recubierta de res- demostrada de contrarrestar la acción de las betalac-
tos alimenticios y con indentaciones producidas por tamasas propias de la flora anaerobia.
las cúspides antagonistas. La presencia de ulceracio-
nes en la cara interna del capuchón, causadas por la Evolución y posibles complicaciones
impactación de las cúspides del tercer molar, son res- La pericoronaritis del tercer molar inferior
ponsables del intenso dolor que generalmente puede provocar diferentes complicaciones locales,
demanda la consulta inicial (fig. 8-7). A la palpación como estomatitis y gingivitis ulceronecrosante
puede observarse la salida de secreción serosa, sero- aguda (GUNA), o complicaciones infecciosas del
purulenta o serohemática de la mucosa correspon- tejido celular subcutáneo. Éstas aparecen por la
diente al trígono retromolar, la cual genera una hali- extensión del proceso a través de los espacios celu-
tosis característica de los procesos sépticos de la cavi- lares adyacentes, siguiendo los planos de menor
dad bucal. El cuadro clínico puede acompañarse de resistencia. A partir del saco pericoronario, el
trismo y edema periférico con ligera asimetría facial, curso de la infección puede seguir diferentes vías,
y presentarse además sintomatología general, con la dependiendo del espacio cervicofacial hacia donde
presencia de fiebre, adenopatías y decaimiento. se dirija (fig. 8-8). Si lo hace hacia afuera y adelan-
te, producirá el absceso de Chompret y L’Hirondel
Las formas de manifestación clínica de la o buccinatomaxilar, proceso supurativo en comu-
pericoronaritis son, como podrá apreciar- nicación real con el saco pericoronario, a nivel de
se, muy variadas. Ello sucede en función un espacio compuesto por tejido celular laxo que
de los factores etiopatogénicos locales y se encuentra limitado por el borde posterior del
generales y del equilibrio entre el sistema
músculo triangular de los labios hacia adelante, el
defensivo orgánico y la actividad bacte-
borde anterior del músculo masetero hacia atrás, la
riana. Cuando el proceso defensivo no es
inserción inferior del músculo buccinador por arri-
capaz de controlar la agresión microbia-
ba y el reborde basal del maxilar inferior hacia
na, el cuadro agudo tiende a exacerbarse.
abajo (fig. 8-9). A este nivel, la mejilla se eleva exte-
1
CASO CLÍNICO
2
3
4
A B
5
6
7
C
8
Caso clínico 8-1. Accidente infeccioso provocado por un tercer molar inferior retenido (pericoronaritis). Se presen-
ta un cuadro inflamatorio agudo con edema difuso, secreción seropurulenta y ulceraciones del capuchón mucoso
(A). Se irriga profusamente con agua oxigenada de 10 volúmenes a través de la abertura (B), eliminándose el mate-
rial séptico contenido entre el molar y el capuchón mucoso (C). 9
10
riormente por una tumefacción más o menos volu- ción en toda la región maseterina. Al mismo tiem-
minosa. La piel se torna tensa, en ciertos casos roja po, la colección purulenta puede abrirse camino
o violácea, y a la palpación la tumoración es dolo- entre el músculo constrictor superior de la faringe
11
rosa. Si, en cambio, la colección purulenta se difun- y la mucosa de los pilares y amígdalas, formando
de alrededor o en el interior del músculo masetero, así el absceso periamigdalino y el absceso del pilar
origina el absceso o flemón maseterino, que se anterior. Se caracterizan por una considerable
caracteriza por su extrema lentitud evolutiva, tumefacción del paladar, trismo, dolor y disfagia. Si
12
intenso dolor en la zona del ángulo mandibular con el avance del proceso séptico se produce hacia
irradiación a la zona auricular, trismo y tumefac- adentro y adelante, existe la posibilidad de que se
B
C
C
A A
B
D
D
Fig. 8-8. Complicaciones celulares de la pericoronaritis. Absceso mase- Fig. 8-9. Delimitación del espacio de Chompret y L´Hirondel. Borde
terino (A), absceso subamigdalino (B), absceso del pilar anterior (C), anterior del músculo masetero (A), borde posterior del músculo trian-
absceso submaxilar (D), absceso del piso de boca (E) y absceso bucci- gular de los labios (B), inserción inferior del músculo buccinador (C),
natomaxilar o de Chompret y L’Hirondel (F). reborde basal (D).
produzca una colección purulenta supramilohioidea lógicas pueden infectarse en los casos en que el ter-
e inframilohioidea En el primer caso, aparece un abs- cer molar perfore la mucosa que lo recubre y deje los
ceso a nivel del piso de la boca, caracterizado por restos del saco expuestos al medio bucal. Existe ade-
tumefacción entre la cara interna del maxilar infe- más la posibilidad de que estímulos irritativos locales
rior, la mucosa y los órganos de la región sublingual. lleguen a provocar la proliferación del tejido de gra-
Existe importante dolor espontáneo y una o varias nulación que compone estos procesos, aumentando
adenopatías submaxilares dolorosas. Ante este cua- su volumen y adquiriendo las características clínicas
dro infeccioso, que puede desembocar en una aper- e histopatológicas de verdaderos quistes foliculares.
tura espontánea en la cavidad bucal o evolucionar Como fue explicado en el capítulo anterior, el tercer
hacia una angina de Ludwig, debe implantarse un molar inferior es el elemento que participa con
tratamiento inmediato, ya que, en caso contrario, mayor frecuencia en la formación de quistes dentíge-
puede llegar a comprometer la vida del paciente. ros y queratoquistes, los que pueden alcanzar dimen-
siones considerables y, al mismo tiempo, derivar en
Accidentes tumorales tumores odontógenos localmente agresivos, funda-
mentalmente ameloblastomas, uniloculares o multi-
Se deben generalmente a la infección crónica del
loculares, que asientan con suma frecuencia a nivel
saco pericoronario, con la aparición de quistes foli-
de la rama montante del maxilar inferior.
culares. Los restos del saco dentario pueden dar ori-
gen a granulomas marginales mesiales o distales que,
Accidentes mecánicos
si bien no llegan a constituirse en quistes genuinos,
permanecen adheridos a la corona del diente conser- El tercer molar inferior retenido ocasiona frecuen-
vando su integridad (fig. 8-10). Estas entidades pato- temente variadas lesiones a nivel del segundo molar.
1
2
3
A B
4
5
6
C D
Fig. 8-10. Imágenes radiográficas correspondientes a granulomas distales (A y B) y mesiales (C)(D) de terceros molares inferiores retenidos.
7
Cuando se encuentra en posición horizontal o en mandibulares, temas que ya fueron tratados en el
mesioversión, ejerce una importante presión sobre el capítulo 7.
segundo molar, provocando reabsorciones que,
8
según la profundidad de la retención, asentarán a
nivel coronario, cervical o sobre sus raíces, provocan-
EXAMEN CLÍNICO-RADIOLÓGICO DEL TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO
do dolor pulpar agudo y a menudo la pérdida de este
elemento. Al mismo tiempo, la acumulación de placa
El estudio previo debe proveer al cirujano los 9
bacteriana en el espacio interdentario entre ambos
detalles más importantes a tener en cuenta para la
elementos favorece la formación de caries interproxi-
aplicación exitosa de los procedimientos quirúrgi-
males, sobre todo cuando se trata de retenciones
10
cos destinados a la enucleación del tercer molar de

mesioangulares u horizontales en las que la corona se
su claustro óseo de manera eficaz, evitando manio-
encuentra expuesta al medio bucal. Sin embargo, las
bras indebidas que luego se traduzcan en compli-
complicaciones mecánicas más importantes son los
caciones indeseadas.
11
desplazamientos dentarios producidos por el empuje

que ejercen sobre los demás elementos, provocando
En virtud de la trascendencia que perma-
apiñamientos en el sector anteroinferior. nentemente se le atribuye, la problemáti-
A los accidentes descritos anteriormente, deben ca del tercer molar inferior demanda un
12
sumarse los trastornos nerviosos y neurotróficos, estudio exhaustivo de sus diferentes par-
como también la predisposición a las fracturas
ticularidades, y haciendo hincapié en CUADRO 8-2. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS PARA EL ESTUDIO

todos los detalles concernientes a la DEL TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO
retención en sí pero también en las carac-
Técnicas intraorales
terísticas de la zona por intervenir y las
Técnica periapical de Dick
condiciones propias del paciente.
Procedimiento de Parma
El detallado y meticuloso estudio previo permite Procedimiento de Simpson
también detectar precozmente la instalación de tras- Técnica de Donovan
tornos patológicos ocasionados por la pieza retenida, Técnicas extraorales
que de otro modo podrían resultar difíciles de tratar, Ortopantomografía

e incluso provocar daños irreparables. Telerradiografía de perfil
Técnica de Mollin
Examen clínico Tomografía computarizada y tomografía maxilofacial
(Cone- Beam)
Debe considerarse el estado general del paciente y
las características de la cavidad bucal y de la zona del
tercer molar inferior en particular. Se debe observar
obtener imágenes convincentes y que a su vez posi-
el grado de apertura bucal, el espacio existente entre
biliten arribar a datos concluyentes del caso por
la cara distal del segundo molar y el borde anterior de
intervenir. El estudio radiográfico se realiza princi-
la rama, el estado de la corona del segundo molar, la
palmente mediante técnicas intraorales, pero resul-
presencia total o parcial del tercer molar en la arcada
tan de suma utilidad las tomas extraorales que con-
y la presencia o ausencia del primer molar, entre
tribuyen con el propósito de establecer un estudio
otros hallazgos. Se debe estudiar la salud de los teji-
radiográfico relevante (cuadro 8-2).
dos blandos vecinos, descartándose a la inspección y
a la palpación la presencia de edemas, ulceraciones o
fístulas. Debe tenerse en cuenta antecedentes de
Técnica periapical de Dick
posibles accidentes eruptivos relatados a menudo Para realizar correctamente esta técnica a nivel
por el paciente, su evolución y tratamiento efectuado de los terceros molares mandibulares, el borde
oportunamente.
Es imprescindible realizar un estudio radiográfico
detallado y preciso que permita observar al tercer
molar en su totalidad (corona, raíces y estructuras
que lo circundan), previo a la planificación del acto
quirúrgico. La inobservancia de esta premisa repre-
senta una de las mayores causas de fracasos quirúrgi-
cos, debido a la falta de información necesaria para la
planificación y ejecución del acto operatorio. Es sabi-
do que el éxito de la intervención depende en gran
medida de un correcto examen radiológico, realiza-
Fig. 8-11. Representación esquemática de la ubicación del paquete
do por medio de técnicas precisas que permitan radiográfico periapical para el caso de una retención vertical.
1
2
3
Fig. 8-14. Referencias radiográficas. Corona del tercer molar (1), raíces
4
Fig. 8-12. Representación esquemática de la ubicación del paquete
radiográfico periapical en una retención horizontal o mesioangular. del tercer molar (2), hueso interradicular (3), angulación con relación al
segundo molar (4), hueso mesial (5), hueso distal (6), hueso oclusal (7),
saco pericoronario (8), acceso a la cara mesial (9), relación con la rama
montante (10), relación con el conducto dentario inferior (11), corona
anterior de la película debe coincidir con el espacio del segundo molar (12), raíces del segundo molar (13) y presencia o
5
ausencia del primer molar (14).
interdental del segundo premolar y del primer
molar (fig. 8-11). Cuando las retenciones son pro-
fundas u horizontales, debe deslizarse el borde a la mitad o pase la corona del primer molar.
6
anterior de la placa radiográfica más hacia distal Posteriormente, el mismo se inclina hacia atrás, de
(fig. 8-12). modo tal que su eje mayor forme un ángulo con el
plano oclusal. De este modo puede visualizarse el
Procedimiento de Parma (modificación del paquete) elemento en su totalidad. Debe tenerse la precau-
7
ción de doblar previamente el ángulo inferodistal
Esta técnica se utiliza cuando en la radiografía
del paquete radiográfico hacia lingual, para evitar
periapical no puede visualizarse íntegramente el
lesionar el piso de boca (fig. 8-13).
tercer molar. En estos casos, la introducción del
8
En la radiografía periapical deben observarse cla-
paquete radiográfico debe hacerse de manera tal
ramente diferentes referencias de sumo interés en
que el borde anterior de la placa radiográfica llegue
la planificación de la intervención (fig. 8-14).
• Estudio de la corona del tercer molar (forma y 9

tamaño).
• Estudio de las raíces del tercer molar. Por lo
general el diente presenta dos raíces (mesial y
10
distal), individuales o fusionadas formando un

cono único. En otros casos pueden presentarse
raíces supernumerarias con variadas disposicio-
11
nes. Es importante establecer radiográficamente

la relación que guardan las raíces del tercer molar
con el conducto dentario inferior.
• Estudio del hueso interradicular, que depende de
12
Fig. 8-13. Esquema de la disposición del paquete radiográfico para

la mayor o menor divergencia o convergencia de
realizar el procedimiento de Parma. las raíces.
• Estudio de la angulación del tercer molar con escasa distancia existente entre las raíces y la delga-
respecto al segundo molar. da cortical que las separa del paquete vasculoner-
• Estudio del hueso mesial, cuyo espesor es deter- vioso que transcurre por el interior del mismo. Esta
minante desde el punto de vista quirúrgico (es íntima relación puede manifestarse cuando el con-
punto de apoyo de los instrumentos destinados a ducto dentario inferior se encuentra hacia vestibu-
la luxación). lar del tercer molar, hacia lingual de éste o próximo
• Estudio del hueso distal, ya que el tercer molar al fondo de su alvéolo, con algunos casos descritos
debe luxarse hacia arriba y hacia atrás. en la literatura en donde el paquete vasculonervio-
• Estudio del hueso oclusal, cuyo espesor depende so transcurre entre las raíces de la pieza dentaria.
principalmente de la profundidad en que se Esta relación se puede corroborar variando la angu-
encuentra retenido el tercer molar. lación del tubo radiógeno en sentido vertical, obser-
• Estudio del saco pericoronario, considerando la vándose en radiografías sucesivas si el tercer molar
posibilidad de transformación quística del tejido sigue el desplazamiento del rayo cuando éste se
embrionario que lo compone, cuando en la ima- desplaza hacia abajo, en cuyo caso, el conducto
gen radiográfica la radiolucidez correspondiente dentario inferior se encuentra próximo a la tabla
a éste excede los 3 mm. lingual. En caso contrario, se encuentra más cerca
• Estudio del acceso a la cara mesial del tercer de la tabla vestibular (fig. 8-15).
molar, que desde el punto de vista quirúrgico • Estudio de la corona del segundo molar. Debe
resulta de suma importancia, ya que en ese sitio tenerse en cuenta su integridad, presencia de
se aplican la mayoría de los instrumentos desti- caries o restauraciones importantes, que podrían
nados a la luxación de la pieza dentaria. facilitar su fractura al aplicarse un elevador para
• Estudio de la relación entre el tercer molar y la luxar el tercer molar.
rama montante de la mandíbula. • Estudio de las raíces del segundo molar. Debe
• Estudio de la relación con el conducto dentario considerarse su anatomía (raíces paralelas, diver-
inferior. El tercer molar inferior es el elemento den- gentes o fusionadas) e implantación, teniendo en
tario que guarda mayor relación de vecindad con cuenta la mayor o menor resistencia que este ele-
este conducto y su contenido, la que se acentúa en mento puede ofrecer a la posibilidad de ser luxa-
determinadas retenciones especialmente por la do accidentalmente durante la intervención.
A B
Fig. 8-15. Estudio radiográfico de la relación del tercer molar inferior con el conducto dentario inferior. Imagen con incidencia del rayo central per-
pendicular a la película (A). Variando la angulación en sentido vertical -25°, se observa en la segunda toma el desplazamiento del conducto denta-
rio inferior en sentido contrario al del tubo radiógeno (B), lo que indica que éste se encuentra hacia vestibular.
• Estudio de la presencia o ausencia del primer Técnica de Donovan
1
molar, cuya ausencia en la arcada promueve la
Esta técnica permite estudiar la relación vestibu-
luxación accidental del segundo, por lo que debe
lolingual del tercer molar inferior. El procedimien-
reemplazarse cubriendo su espacio con un
to consiste en ubicar la cabeza del paciente hacia
2
pequeño taco de madera.
atrás, de manera que el plano oclusal inferior quede
paralelo al piso. Se utiliza una película periapical
Técnica de Simpson
ubicada en forma oblicua sobre el plano oclusal
3
Consiste en variar la angulación del rayo cen- inferior, con su eje largo en sentido anteroposte-
tral en sentido horizontal en dos tomas periapi- rior, de manera que su borde posterior apoye sobre
cales sucesivas, con el fin de diferenciar si existe la mucosa que recubre el borde anterior de la rama
inaccesibilidad a la cara mesial del tercer molar, o ascendente y su borde anterior, sobre la cara oclu-
4
si se trata de una superposición en la imagen de sal del primer molar. En esta posición, entre la pelí-
éste sobre la del segundo. Si al realizar la segunda cula radiográfica y la mucosa puede colocarse un
toma radiográfica se observa en la imagen corres- rollo de algodón para evitar que la radiografía se
pondiente un desplazamiento del tercer molar doble distorsionando la imagen. Con el paquete
5
siguiendo al del tubo radiógeno en relación con la sostenido por el paciente con el dedo índice, se
primera imagen obtenida, significa que en ésta hace girar su cabeza hacia al lado contrario, para lo
existió una superposición de imágenes entre cual debe bajar y relajar su hombro del lado corres-
6
ambos elementos y no una inaccesibilidad de la pondiente. Con esta disposición, el rayo penetra a
cara mesial del tercer molar mandibular (fig. 8- nivel del ángulo mandibular en dirección perpen-
16). dicular a la placa (fig. 8-17).
7
RX
2
8
RX1
1 9
10
11
2
12
Fig. 8-16. Técnica de Simpson. Incidencia del rayo central perpendicular a la película (RX1). Existe superposición del tercer molar con la cara
distal del segundo. Variando la angulación del rayo en sentido horizontal (RX2), se observa el desplazamiento del tercer molar siguiendo al del tubo
radiógeno, lo que indica que se trata de una superposición de imágenes y no de una impactación hacia vestibular del tercer molar sobre
el segundo.
A B
Fig. 8-17. Representación esquemática de la técnica de Donovan (A). Película radiográfica (1) y rayo central (2). En la imagen radiográfica (B) se
observa la relación vestibulolingual del tercer molar.
Técnica de Mollin peraje del equipo radiográfico. En razón de esta cir-

cunstancia, es necesario proteger al paciente de las
Es un procedimiento destinado al estudio extrao-
radiaciones mediante el uso de un delantal de plomo.
ral del tercer molar, cuya aplicación resulta suma-
La técnica puede realizarse de manera práctica y sen-
mente útil en casos de trismo, donde es posible
cilla reemplazando el chasis original por una pelícu-
observar de manera fidedigna gran parte de los pun-
la radiográfica de 6 × 8 cm, utilizada habitualmente
tos de mayor interés descritos anteriormente, cuan-
para las técnicas oclusales.
do la apertura bucal limitada dificulta o impide total-
mente la colocación de una película periapical con-
vencional. Esta técnica cuenta con la ventaja de que Ortopantomografía
puede realizarse de manera sencilla y sin la necesidad
La utilización de las radiografías panorámicas
de recurrir a una aparatología de alta complejidad,
brinda la posibilidad de realizar un diagnóstico de
como la que se requiere para la mayoría de las técni-
mayor amplitud, ya que permite observar una ima-
cas extraorales. Se debe ubicar la cabeza del paciente
gen global de la totalidad de las estructuras dentoma-
de manera tal que el plano oclusal quede paralelo al
xilares y los reparos anatómicos vecinos. La radiogra-
piso y el plano medio sagital perpendicular a éste. Se
fía ofrece no sólo las características propias de la
utiliza un chasis de 13 × 18 cm que se coloca al cos- retención del tercer molar, sino que abunda en deta-
tado de la cabeza apoyado en la mejilla del paciente,
lles acerca de su anatomía y la de los dientes vecinos.
con su eje mayor en sentido vertical, de manera tal
Se puede producir el hallazgo de otras piezas reteni-
que su borde inferior exceda en 1 cm el reborde basal das y, sobre todo, la presencia de procesos patológi-
y su borde posterior se localice de manera coinciden-
cos como quistes o tumores, que exceden en su loca-
te con el borde posterior de la rama ascendente. Con
lización y dimensiones a la mayoría de las radiogra-
esta disposición del paciente y de la película se hace
fías intraorales.
ingresar el rayo central desde el lado opuesto, en un
punto equidistante entre el gonion y el conducto
Tomografía computarizada
auditivo externo, dirigido hacia el centro de la pelícu-
la, con una angulación vertical de -15°. El tiempo de En la actualidad, el empleo de la tomografía
exposición debe ser de aproximadamente 1,5 a computarizada (TC) y de la tomografía computari-
2 segundos, dependiendo del kilovoltaje y el miliam- zada maxilofacial (Cone Beam) posibilita, por
1
A B C
2
3
D E F
4
5
Fig. 8-18. Clasificación de Winter. Retención vertical (A), retención horizontal (B), retención mesioangular (C), retención distoangular (D), retención
invertida (E) y retención transversal (F).
medio de una tecnología de avanzada, obtener los molar inferior relacionando la dirección de su
6
datos más fidedignos acerca de la posición del ter- eje longitudinal con el del segundo molar (fig. 8-
cer molar y de sus relaciones circunvecinas. 18).
Mediante diferentes cortes e imágenes computari- Retención vertical: el eje mayor del tercer
7
zadas se obtiene la información necesaria para pla- molar es paralelo al eje mayor del segundo molar.
nificar la intervención quirúrgica, sobre la base de Retención horizontal: el eje mayor del tercer
un conocimiento acabado de los detalles más signi- molar es perpendicular al eje mayor del segundo
ficativos de la retención y del terreno donde ésta molar.
8
debe llevarse a cabo. Retención mesioangular: el eje mayor del ter-
cer molar forma con el eje mayor del segundo
CLASIFICACIONES DE LOS TERCEROS MOLARES molar un ángulo abierto hacia abajo.
INFERIORES RETENIDOS
9
Retención distoangular: el eje mayor del tercer
molar forma con el eje mayor del segundo molar
Según los tejidos que recubren al tercer molar en un ángulo abierto hacia arriba y atrás.
el sitio donde éste se encuentra retenido, la reten- Retención invertida: la corona se dirige hacia el
10
ción puede clasificarse en intraósea o submucosa, borde inferior del maxilar y las raíces hacia el plano
ya sea total o parcial. Al mismo tiempo, existen oclusal.
otras clasificaciones propuestas por distintos auto- Retención transversal (bucoangular o lin-
res, que intentan reflejar diferentes aspectos y par-
11
guoangular): el tercer molar se encuentra ubicado

ticularidades de la retención, que resultan de sumo
en sentido vestibulolingual, con lo que su corona
interés desde el punto de vista quirúrgico.
puede dirigirse hacia bucal (retención bucoangu-
lar) o hacia lingual (retención linguoangular).
Clasificación de Winter
12
Es también interesante conocer la relación del

Winter clasifica a las retenciones del tercer tercer molar con las corticales externas e interna
A B C
Fig. 8-19. Clasificación de Pell y Gregory. Relación entre el diámetro mesiodistal del tercer molar y la distancia entre la cara distal del segundo molar
y la rama ascendente (Clases I, II y III). Relación entre la profundidad de la retención del tercer molar y la distancia entre el plano oclusal y el plano
cervical del segundo molar (Clases A, B y C).
del hueso mandibular, ya que dicho diente puede cara distal del segundo molar es igual o mayor que
estar en vestibuloversión o en linguoversión. el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
Clasificación de Pell y Gregory Clase II: el espacio entre la rama ascendente del
maxilar inferior y la cara distal del segundo molar
Esta clasificación considera, en primer lugar, la
es menor que el diámetro mesiodistal de la corona
relación existente entre el diámetro mesiodistal del
tercer molar inferior y el espacio comprendido del tercer molar.
Clase III: el espacio no existe y todo o casi todo
entre el segundo molar y el borde anterior de la
el tercer molar está en la rama ascendente del
rama ascendente de la mandíbula, y por otro lado,
maxilar inferior.
la profundidad de la retención del tercer molar
inferior (fig. 8-19).
Distancia entre el plano oclusal y el cuello anatómico del
Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama segundo molar
ascendente
La retención del tercer molar inferior se clasifica
La retención del tercer molar inferior se clasifica en clases A, B y C.
en clases I, II y II. Clase A: el punto más alto del tercer molar está
Clase I: el espacio existente entre el borde ante- al nivel o por encima de la superficie oclusal del
rior de la rama ascendente del maxilar inferior y la segundo molar.
ción de un elevador. Radiográficamente hay ausen-
1
cia del espacio radiolúcido mesial.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TERCER MOLAR
2
INFERIOR RETENIDO
A B La problemática del tercer molar inferior ha sido

y seguirá siendo motivo de estudio permanente por
3
Fig. 8-20. Clasificación de Ríes Centeno. Cara mesial accesible (A) y parte de quienes a menudo intentan establecer cri-
cara mesial inaccesible (B).
terios referidos a los diferentes procedimientos
quirúrgicos existentes, para extraer el diente en
4
Clase B: el punto más alto del tercer molar se retención (cubo contenido) del interior del hueso
encuentra entre el plano oclusal y la línea cervical maxilar (cubo continente), aplicando técnicas más
del segundo molar. o menos invasivas y utilizando distintas variantes
Clase C: el punto más alto del tercer molar está en cada uno de sus pasos.
5
al nivel o debajo de la línea cervical del segundo
molar. Básicamente se debe abordar el elemen-
to en retención incidiendo los tejidos
6
Clasificación de Ríes Centeno blandos que lo recubren y resecando la
cantidad de hueso que fuere necesario
Este autor considera un detalle de gran importan- para liberarlo, y posteriormente extraerlo
cia, como lo es el estudio radiográfico de la cara del cubo continente con instrumentos
7
mesial del tercer molar inferior. Siguiendo esta pre- específicos basados esencialmente en el
misa, Ríes Centeno clasifica a estas retenciones sobre principio físico de palanca.
la base de la accesibilidad de esa cara mesial a la cual
denomina “cara quirúrgica del tercer molar inferior”. Preoperatorio
8
De acuerdo con ello, la retención puede ser con cara
En esta fase se realiza el diagnóstico, se traza el
mesial accesible o inaccesible (fig. 8-20).
plan de tratamiento y se prepara al paciente física-
mente y psíquicamente para la intervención qui-
9
Retención con cara mesial accesible
rúrgica. La historia clínica correspondiente, los
Desde el punto de vista quirúrgico, es aquella análisis clínicos de rutina, los estudios radiográfi-
que no se encuentra cubierta por tejido óseo, lo cos intraorales y extraorales y las secuencias foto-
10
que permite la colocación de un instrumento (ele- gráficas permiten realizar el planeo de la interven-
vador) destinado a realizar los movimientos de ción y las posibles variantes de la técnica quirúrgi-
luxación del tercer molar. Radiográficamente se ca por aplicar en cada caso en particular.
observa un espacio radiolúcido de distinta forma y
11
tamaño. Anestesia
Teniendo en cuenta la inervación del tercer molar
Retención con cara mesial inaccesible
inferior y de sus estructuras anatómicas vecinas, es
12
La cara mesial se encuentra totalmente o parcial- necesario insensibilizar la zona correspondiente

mente cubierta por hueso, lo que impide la aplica- mediante la utilización de la técnica regional en los
nervios dentario inferior y lingual y la anestesia com- literatura se describe un sinnúmero de incisiones
plementaria en el nervio bucal. Estos procedimientos destinadas a abordar el tercer molar y extraerlo de
fueron descritos en el capítulo 1. Sin embargo, en la manera más conveniente. Sin embargo, mantie-
retenciones muy profundas, a pesar de haberse efec- ne su vigencia el diseño preconizado por Ríes
tuado una técnica correcta y haberse bloqueado la Centeno, modificado en ciertos casos de acuerdo
conducción nerviosa de los troncos y ramas nervio- con las condiciones propias de la retención y del
sas mencionadas, suele persistir sensibilidad en caso en particular. Se utiliza un mango de bisturí
determinados casos, principalmente al realizar el de Bard Parker cargado con una hoja Nº 15, ini-
decolado del colgajo hacia las proximidades del ciándose el trazado de la incisión sobre la cresta del
ángulo goníaco. Este fenómeno obedece a que existe reborde alveolar que antecede a la cara distal del
anastomosis con la rama auricular (rama transversa) segundo molar, cruzando el trígono retromolar en
del plexo cervical superficial, que se distribuye por la dirección al ángulo distovestibular del segundo
cara externa de la rama del maxilar inferior. El pro- molar con una extensión de aproximadamente 12 a
cedimiento anestésico para el bloqueo de esta rama 15 mm. El corte efectuado debe ser lo suficiente-
se puede realizar por vía endobucal con jeringa mente firme como para percibir la sensación táctil
Carpule y aguja larga, puncionando el fondo de surco de contactar con hueso o con la corona del tercer
vestibular a la altura del tercer molar inferior, pro- molar. Al llegar a la cara distal del segundo molar
fundizándose luego la aguja en dirección al ángulo se festonea su cuello clínico abarcando también el
mandibular, donde se deposita 1 cc de solución anes- del primer molar hasta su cara mesial (fig. 8-21). En
tésica. casos de retenciones profundas, se realiza una inci-
sión compensadora hacia el fondo de surco vesti-
Diéresis de tejidos blandos: incisión y despegamiento bular, desde mesiovestibular del primer molar infe-
del colgajo rior, teniendo la precaución de respetar el paquete
La incisión debe permitir una correcta visualiza- vasculonervioso que emerge por el agujero mento-
ción del campo operatorio tras el levantamiento niano (fig. 8-22). Ante la ausencia del segundo
del colgajo mucoperióstico, para poder realizar molar, la incisión atraviesa la cresta del reborde
cómodamente las maniobras operatorias posterio- correspondiente a este elemento hasta llegar a la
res sin peligro de lesionar estructuras vecinas. En la cara distal del primer molar, contorneando el cue-
Fig. 8-21. Incisión preconizada por Ríes Centeno. Fig. 8-22. Incisión de Ríes Centeno modificada con incisión compensadora.
llo de esta pieza hasta el espacio interdentario entre minación del hueso mandibular que recubre, total
1
ésta y el segundo premolar. Si se tratara de rebor- o parcialmente la corona del tercer molar. A pesar
des totalmente desdentados, el diseño de la inci- de que las caras mesial y vestibular son considera-
sión recorre la cresta alveolar desde el límite poste- das las caras quirúrgicas de este elemento, en la
2
rior del trígono retromolar hasta 2 cm por delante práctica es necesario eliminar la cantidad de hueso
del límite mesial del tercer molar retenido, pudien- suficiente como para dejar expuestas no solamente
do complementarse a esta altura con una descarga estas dos caras sino además para tener acceso a la
hacia el fondo de surco para ganar accesibilidad, totalidad de la corona del molar, sin poner en ries-
3
aunque esta alternativa es en cierto modo desfavo- go la integridad del diente vecino o de otras estruc-
rable para el proceso cicatrizal. turas cercanas. Aunque la osteotomía se puede rea-
El levantamiento del colgajo mucoperióstico se lizar con cincel y martillo, actualmente es aconse-
realiza con instrumentos romos, como periostóto- jable realizarla con una fresa esférica de carburo
4
mos, espátulas de Freer, espátulas delicadas de tungsteno Nº 8 extralarga montada en turbina, tra-
Finochietto o sindesmótomos de Chompret. El ins- bajando en forma intermitente y con profusa irri-
trumento seleccionado se insinúa suavemente por gación para evitar el recalentamiento óseo.
5
debajo de la encía vestibular incidida desprendien-
do de distal a mesial la cara interna del mucope- La posibilidad de resecar tejido óseo
riostio en toda su extensión, apoyado en la cortical mediante instrumentos manuales es con-
ósea (fig. 8-23). Una vez despegado el colgajo en su siderada actualmente una alternativa dis-
6
totalidad, puede mantenerse separado con el cutible. Este procedimiento demanda de
mismo periostótomo o preferentemente mediante maniobras e instrumentos muy precisos,
separadores de Farabeuf o similares, mientras que cuyo accionar resulta traumático y poco
controlable. Además, el hueso mandibu-
7
el lado lingual se mantiene ligeramente separado
por medio de un punto tractor. Confeccionado el lar que debe abordarse es de consisten-
cia ebúrnea y poco extensible, lo que difi-
colgajo y posicionados los separadores se procede a
culta su remoción. El empleo de fresas
la realización de la diéresis de tejidos duros.
agiliza la tarea de manera simple y efecti-
8
va, restando componentes agresivos al
Diéresis de tejidos duros. Osteotomía procedimiento.
La diéresis de los tejidos duros comprende la eli-
Si el tercer molar es visible al despegar el colga- 9
jo, se realiza en primer lugar una osteotomía verti-
cal que permita ganar acceso a su cara mesial, con-
tinuándose con una osteotomía vestibular cuya pro-
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fundidad dependerá de la altura en que se encuentre

la corona dentaria, preservando en lo posible el nivel
de la cresta ósea. Finalmente, y con la misma fresa,
11
se extiende el surco labrado en la tabla alveolar hasta

eliminar el hueso ubicado por distal del tercer
molar, creando de ese modo un espacio a expensas
del cual se intentará luego su desplazamiento. Si en
12
cambio el diente se encuentra en retención ósea

Fig. 8-23. Desprendimiento del colgajo mucoperióstico. total, es necesario eliminar completamente el tejido
mente el hueso y las características propias del

diente, especialmente su forma, tamaño y disposi-
ción que guardan sus raíces. El propósito de elimi-
nar el molar retenido de su alojamiento óseo puede
llevarse a la práctica en forma íntegra o in toto, a
expensas de la eliminación total o parcial de hueso
alveolar, o realizando la división previa de la pieza
dentaria (odontosección), técnica conservadora de
hueso por excelencia.
Extracción íntegra
Fig. 8-24. Osteotomía que abarca las caras mesial, distal, oclusal y ves-
tibular. Esta técnica se utiliza por lo general en retencio-
nes poco profundas, especialmente verticales o
mesiongulares, con cara mesial accesible, sin ano-
óseo que recubre su cara oclusal, obteniendo así el
malías radiculares, ni anclajes óseos. La accesibili-
espacio de trabajo adecuado como para lograr el
dad a la cara quirúrgica mesial es un factor funda-
acceso suficiente y aplicar convenientemente el ins-
mental para tener en cuenta, ya que posibilita, difi-
trumental específico destinado a lograr su desalojo
culta o impide la aplicación de los elevadores en
de la cavidad alveolar. Sobre la base de lo expresado
contacto con ella.
anteriormente, puede deducirse que el abordaje y
remoción quirúrgica del hueso que circunda al ter- Los instrumentos destinados a la luxación
cer molar mandibular en retención se realiza a del tercer molar inferior, toman como
expensas de sus caras mesial, distal, vestibular y punto de apoyo la estructura ósea colin-
oclusal, con fines de acceso o de desalojo, mientras dante, como el tabique óseo interdenta-
que el hueso que conforma la tabla lingual y el rio que limita con el segundo molar o el
reborde basal del maxilar inferior deben ser respeta- reborde alveolar vestibular, según el caso,
dos en todo momento (fig. 8-24). donde se aplica una fuerza que se tradu-
ce en la movilización de la pieza dentaria
a expensas de su vía de menor resisten-
Exéresis. Luxación y extracción propiamente dicha
cia.
La extracción del tercer molar inferior retenido,
motivo mismo de la intervención, se pone en prác- Los elevadores de elección son los de Winter de
tica una vez sorteados los escollos que dificultan aplicación mesial (hojas del 1 al 5) o sus equivalentes
esta maniobra, considerados como “factores de de la serie de Barry, aunque en la práctica pueden
resistencia”. Ello implica resolver un problema aplicarse también elevadores tipo Clev Dent rectos o
mecánico planteado sobre un terreno biológico, acodados. Con movimientos de ascenso y descenso
por medio de instrumentos específicos que actúan se profundiza la hoja del instrumento a modo de
sobre la base de principios físicos, especialmente cuña, con su cara activa aplicada en contacto con la
de palanca. Estos instrumentos (elevadores), cara mesial del tercer molar hasta encontrar un
tomando como punto de apoyo el hueso alveolar y punto de apoyo útil que permita, a posteriori, ejecu-
por medio de la fuerza que se aplica sobre ellos, tar los movimientos de palanca necesarios para
permiten vencer la resistencia que opone precisa- lograr su luxación, venciendo los factores de resis-
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A B
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Fig. 8-25. Aplicación de un elevador en contacto con la cara mesial del tercer molar (A) y hacia arriba y atrás (B).
tencia antes mencionados. Estas maniobras requie- molar y la cresta ósea vestibular. Se imprime enton-
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ren de una fuerza precisa pero controlada sobre el ces un movimiento rotatorio sobre el mango que
mango del elevador, que se transmite a través del provoca la luxación del elemento hacia arriba, atrás y
tallo del instrumento hasta su parte activa, donde se ligeramente hacia adentro (fig. 8-26).
6
multiplica progresivamente hasta lograr la desarticu-
lación total del elemento retenido de su cripta ósea,
Extracción por odontosección
describiendo un movimiento en forma de arco hacia
arriba y atrás (fig. 8-25). En otros casos puede reali- Además de los factores mencionados que opo-
7
zarse la extracción a expensas de la cara quirúrgica nen resistencia a la avulsión del tercer molar infe-
vestibular, mediante elevadores de Winter de aplica- rior (el diente en retención y el hueso circundante),
ción bucal o mesiobucal. La punta de la hoja del ele- es necesario considerar muy especialmente la difi-
vador seleccionado se desliza hasta entrar en contac- cultad que plantea, desde el punto de vista quirúr-
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to con la bifurcación radicular, entre la cara bucal del gico, el mayor o menor anclaje de la pieza retenida
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A B
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Fig. 8-26. Aplicación de un elevador de hoja Cryer en contacto con la cara bucal, a nivel de la bifurcación radicular (A). Luxación del tercer molar
hacia arriba, atrás y ligeramente hacia adentro (B).
contra la cara distal del segundo molar. En tales el escoplo accionado a golpes de martillo o por
casos, la inaccesibilidad a la cara mesial del tercer medio de instrumentos rotatorios de alta veloci-
molar demanda la necesidad de dividir al elemento dad. Si bien las ventajas de cada método fueron
en dos o más porciones que luego son eliminadas detalladas en el capítulo correspondiente, cabe
individualmente, contrarrestando este nuevo fac- destacar que la sección a golpes de martillo resulta
tor de resistencia representado por la impactación una maniobra agresiva para el paciente. Debe
de sus cúspides o la totalidad de su corona con el tenerse en cuenta que la fuerza del impacto reper-
diente vecino. La aplicación del seccionamiento cute directamente sobre las articulaciones tempo-
previo se opone al antiguo concepto que se impo- romandibulares, provocando molestias locales,
nía para fundamentar la extracción del molar rete- ansiedad y sensaciones de desagrado que no siem-
nido a expensas de la brecha creada por la elimina- pre llegan a tolerarse. El empleo de instrumental
ción de todo el hueso necesario y suficiente, como rotatorio simplifica y agiliza la tarea que, de otro
para permitir su enucleación en forma íntegra. En modo, resulta traumática y además improductiva,
contraposición, se impone actualmente el criterio ya que, como fue explicado, el filo del escoplo deja
de conservar la mayor cantidad de tejido óseo posi- una línea de fractura que dificulta la movilización
ble, dividiendo la pieza dentaria y creando de ese de los fragmentos seccionados. Aun con sus pro-
modo el espacio necesario como para permitir la pias desventajas (calor friccional, edema local, enfi-
avulsión de cada una de las porciones en un mismo sema etc.), se prefiere la utilización de instrumen-
acto quirúrgico. Las innumerables ventajas de la tos rotatorios, guardando las precauciones perti-
odontosección fueron mencionadas con amplitud nentes, es decir, evitando el recalentamiento de la
en el capítulo 4, aunque es importante destacar que fresa y el exceso de fricción de ésta contra el dien-
en la cirugía del tercer molar inferior retenido esta te, mediante un trabajo intermitente alternado con
técnica adquiere especial relevancia no sólo por breves intervalos. Teniendo en cuenta la dirección
disminuir la cantidad de hueso por resecar, sino del corte, la odontosección puede efectuarse
porque además reduce considerablemente el trau- siguiendo el eje mayor del molar (sección longitu-
ma quirúrgico y la resistencia a la luxación, lo que dinal), dividiendo las raíces entre sí, o bien su eje
disminuye la posibilidad de que se produzcan acci- menor (sección transversal), donde se secciona la
dentes de consideración como fracturas mandibu- corona de la porción radicular, procedimiento éste
lares o lesión del nervio dentario inferior. más frecuentemente realizado en la práctica diaria.
Existe por último la posibilidad de efectuar, cuan-
La división del tercer molar es un hecho do el caso así lo requiera, una sección combinada
necesario en una gran cantidad de situa- (fig. 8-27).
ciones, donde su aplicación transforma El procedimiento quirúrgico comienza aplican-
una intervención agresiva y mutilante en do la fresa a nivel del cuello anatómico del tercer
un procedimiento sobrio y elegante. El molar, para luego trazar un surco desde vestibular
estudio previo del caso por intervenir y el hacia lingual respetando siempre la misma profun-
criterio clínico del operador, determinarán didad en todo su recorrido, seccionando la pieza
su indicación, las condiciones y los detalles completamente en sentido transversal. Para facili-
técnicos aplicables a su puesta en práctica. tar la luxación de la porción coronaria, la fresa debe
dirigirse de atrás hacia adelante, conformando con
La sección del tercer molar puede efectuarse su impronta una pirámide truncada de base mayor
mediante el empleo de instrumental manual, como superior y base menor inferior (fig. 8-28). Si bien el
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A B
2
3
C
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Fig. 8-27. Diferentes secciones del tercer molar inferior. Longitudinal (A), transversal (B) y combinada (C).
seccionamiento se realiza a nivel del cuello anató- res de Winter de aplicación mesial o un elevador
6
mico, puede efectuarse también en pleno tejido recto tipo Clev Dent aplicado a modo de cuña por
adamantino, seccionando una o más cúspides que, mesial de la corona, que es desplazada con movi-
por sí mismas, constituyen en ciertos casos el mientos de palanca hacia la porción radicular a
7
anclaje total de la corona. Sin embargo, la sección a expensas del espacio creado por la fresa (fig. 8-29).
nivel cervical posibilita efectuar el corte sobre teji- A este nivel, la porción coronaria puede extraerse
do cementario, que es de menor consistencia que con un elevador de hoja Cryer, aplicado desde ves-
el esmalte, y además dividir el diente en su espacio tibular por su cara inferior. Esta maniobra se facili-
8
de mayor estrechez. Una vez corroborado el corte, ta por la dirección brindada al corte, que permite el
se luxa la porción coronaria por medio de elevado- deslizamiento hacia distal de la corona (fig. 8-30).
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A B
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Fig. 8-28. Orientación del corte desde vestibular hacia lingual, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante (A), formando una pirámide truncada
de base superior mayor a nivel coronario (B).
Fig. 8-29. Aplicación de un elevador recto por mesial de la porción Fig. 8-30. Extracción de la porción coronaria con un elevador de hoja
coronaria y luxación hacia el espacio creado por la fresa. Cryer, aplicado por su cara inferior desde vestibular.
El remanente radicular puede luxarse aplicando un zarse accidentalmente. Ubicada la hoja del elevador,
elevador de Barry o Winter con hoja Cryer a nivel de se imprime un movimiento de giro sobre el mango
la bifurcación de las raíces y, mediante movimientos aplicando el principio de rueda y eje, con lo que se
de giro aplicados sobre el mango del instrumento, procede a luxar la porción radicular que progresiva-
desplazar la porción radicular hacia el espacio dejado mente es desplazada hacia el espacio dejado por la
por la enucleación de la corona. En otros casos, se corona (fig. 8-32). La extracción se completa por
puede realizar con una fresa esférica Nº 8 accionada medio de un elevador de hoja lanceolada aplicado
por turbina una cavidad retentiva sobre el remanen- por la cara inferior de la porción radicular ya luxada,
te radicular, lo más alejada posible del extremo libre enucleándose ésta hacia arriba y atrás, imprimiendo
del tercio cervical de la raíz. Esta pequeña fosa, des- un movimiento de giro sobre el mango del elevador
crita en la literatura como cavidad de Moore (fig. 8- (fig. 8-33).
31), debe ser lo suficientemente profunda como para
aplicar en su interior la punta de una hoja Cryer o Tratamiento de la cavidad
lanceolada, sin que ésta llegue a movilizarse o despla- La cirugía del tercer molar inferior retenido
A B
Fig. 8-31. Tallado de la cavidad de Moore con turbina y fresa esférica N° 8 (A). Cavidad de Moore tallada sobre el remanente radicular (B).
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Fig. 8-32. Aplicación de una hoja Cryer en el interior de la cavidad de Fig. 8-33. Extracción de la porción radicular con un elevador de hoja
Moore y luxación de la porción radicular a expensas del espacio deja- Cryer o lanceolada aplicado por su cara inferior desde vestibular.
do por la corona.
5
demanda una cuidadosa limpieza del lecho quirúr- para hueso o mediante el empleo de pinzas hemos-
gico una vez que el elemento dentario ha sido táticas (fig. 8-34). Los márgenes alveolares deben
extraído. Independientemente de las característi- ser prolijamente regularizados con limas para
6
cas de la retención y de las condiciones propias de hueso con el fin de evitar la presencia de espículas
la intervención realizada, es necesario eliminar óseas (fig. 8-35). Al mismo tiempo, deben recortar-
completamente el saco pericoronario. Su perma- se los tejidos mucosos excedentes de la herida, cre-
7
nencia en la cavidad alveolar puede acarrear tras- ando de este modo bordes cruentos que posterior-
tornos imprevisibles, desde infecciones o hemorra- mente se puedan afrontar convenientemente per-
gias hasta la transformación de sus componentes mitiendo afianzar entre ellos una adaptación bioló-
tisulares embrionarios en entidades patológicas gica sobre la base de su afinidad tisular. Tanto las
8
como quistes residuales o tumores odontógenos, partes blandas periféricas como el interior del alvé-
según lo revelan investigaciones realizadas a partir olo y el hueso próximo a la zona operada deben
de estudios histopatológicos. Los restos del saco someterse a una cuidadosa limpieza mediante una
dentario pueden ser removidos con cucharillas profusa irrigación con suero fisiológico preferente-
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Fig. 8-34. Curetaje de la cavidad y eliminación del saco pericoronario. Fig. 8-35. Regularización de los rebordes óseos.
1 o
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oo
A B
Fig. 8-36. Primer punto de sutura realizado por distal del segundo molar (A). Suturas realizadas por distal del segundo molar (B).
mente tibio, que permita el barrido mecánico tanto mucoyugal. Si fuese necesario lograr una mayor
de partículas óseas o dentarias como del lodo resi- adaptación del colgajo sobre la tabla alveolar que
dual producto de la combinación de la polución configura su respaldo, puede realizarse una sutura
producida por el fresado y los líquidos orgánicos en sentido vestibulolingual, atravesando el espacio
como sangre y saliva. interdentario entre primero y segundo molar hasta
la encía lingual, y retornando en sentido inverso se
Reposición del colgajo y sutura efectúa el nudo correspondiente sobre la encía ves-
tibular (fig. 8-37). Sobre la herida ya suturada se
Una vez realizada la toilette cavitaria, es necesa- coloca un apósito de gasa y se solicita al paciente
rio reubicar los tejidos incididos con el fin de pro- que la comprima con ligera presión de mordida.
mover el proceso cicatrizal. La reposición de los A continuación, se exponen resoluciones quirúr-
colgajos debe ser precisa y al mismo tiempo asen- gicas de retenciones de terceros molares inferiores.
tar sobre una base ósea firme, sobre la cual los El primer caso (caso clínico 8-1), corresponde a la
mecanismos biológicos regenerativos se llevan a enucleación de un tercer molar por técnica in toto
cabo con normalidad. Una vez que el colgajo ha o íntegra, en tanto que en el segundo (caso clínico
sido reposicionado, debe ser comprimido manual- 8-2), la extracción del molar se efectuó por odon-
mente contra la tabla alveolar con una gasa estéril tosección.
embebida en solución fisiológica y realizarse
entonces la sutura correspondiente a puntos sepa-
Posoperatorio
rados. Con el fin de facilitar la adaptación de los
tejidos blandos, se efectúa en primer lugar un La operación realizada exige la aplicación de cui-
punto de sutura inmediatamente por distal del dados especiales por parte del paciente, que él
segundo molar y luego un segundo punto por dis- mismo debe respetar con el fin de sobrellevar un
tal del primero (fig. 8-36). Si se realizó una incisión período de recuperación que, en la gran mayoría de
compensadora, ésta se sutura en primer término los casos, resulta imprevisible. Intervenciones rea-
mediante un primer punto en las proximidades del lizadas de manera atraumática y sin complicacio-
margen gingival y, una vez adosados los labios de la nes intraoperatorias pueden resultar en posopera-
herida, se efectúan las suturas por distal del segun- torios desfavorables. Por el contrario, en otras
do molar y nuevamente a nivel de la incisión com- situaciones mucho más complicadas desde el
pensadora, esta vez en las proximidades del surco punto de vista quirúrgico, como intervenciones
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4 o
1 o
5 o
2
2 o
3
oo
3
A B
Fig. 8-37. Primer punto de sutura en las proximidades del margen gingival de la incisión compensadora (A). Suturas sobre la incisión compensa-
dora, por distal del segundo molar, y sutura interdentaria por distal del primer molar (B).
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laboriosas o traumáticas, se obtienen resultados mente en controlar el edema mediante la aplica-
favorables con sintomatología escasa o nula. Estas ción de frío sobre la zona intervenida, por un lapso
5
posibilidades ambiguas plantean el interrogante de de tres horas de manera intermitente. Al mismo
conocer el fundamento biológico de tales respues- tiempo, deben adoptarse medidas preventivas ten-
tas orgánicas, sin que hasta el momento se hayan dientes a evitar la infección de la herida, prescri-
propuesto más que hipótesis al respecto. biendo la terapia farmacológica necesaria para tal
6
fin. Ésta consiste en antibioticoterapia basada en
Es sabido que la cirugía del tercer molar derivados penicilínicos (asociación de amoxicilina
inferior conlleva un posoperatorio gene- y ácido clavulánico) o del tipo de las lincomicinas o
7
ralmente “ruidoso”. Ello responde a con- clindamicinas que, una vez administrados, adquie-
diciones propias de la intervención y a ren una importante concentración en hueso.
características estructurales del terreno Resulta sumamente importante contrarrestar el
donde ésta se desarrolla, como efectuar- dolor con analgésicos y antiinflamatorios no esteroi-
8
se sobre un hueso móvil, con escaso teji- des (AINE), aunque en determinados casos pueden
do diploico, que restringe el aporte nutri-
indicarse corticosteroides de acción prolongada.
cio y regenerativo.
El edema periférico es casi un síntoma constan- GERMECTOMÍA 9
te, acompañado en muchos casos de dolor, disfagia

y trismo. Asimismo, la presencia de alveolitis es La extracción precoz del tercer molar cuando se
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una posibilidad latente, ya que el cuadro se mani- encuentra en su estadio de germen se indica, en la
fiesta con mayor frecuencia en este sector de la mayoría de los casos, por razones ortodóncicas. La
arcada, sobre todo en pacientes susceptibles debi- intervención se realiza en pacientes jóvenes, cuya
do a factores orgánicos o enfermedades sistémicas. edad promedio oscila entre los 14 y los 16 años,
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El edema se acompaña del cortejo sintomatológico según el criterio del ortodoncista. A esta edad, el
habitual mencionado al tratarse este tema en el tercer molar se encuentra con su corona completa-
capítulo 2 (Riesgos naturales de la exodoncia). mente formada y su porción radicular con un esbo-
El tratamiento posoperatorio consiste básica- zo de formación o incompletamente calcificada.
12
CASO CLÍNICO
B C
Caso clínico 8-2. Retención bilateral de terceros molares inferiores en posición vertical (A). Se extrae el elemento
48 realizando una incisión por distal del 47 (B), festoneando su cuello y el del 46 (C).
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D E
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F G
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H I
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Caso clínico 8-2. (Cont.). Despegado el colgajo (D), se expone el molar retenido disecando el hueso que lo recu-
bre (E). Se luxa la pieza aplicando un elevador recto por su cara mesial (F), y luego se lo extrae con una pinza de
frente (G). Eliminado el saco dentario y tratada la cavidad ósea (H), se reposiciona el colgajo y se efectúan dos pun-
tos de sutura sobre el trazado distal (I).
12
CASO CLÍNICO
A B
Caso clínico 8-3. Extracción de un elemento 48 retenido intraóseo en posición horizontal (A). Incisión y decolado
(B).
C D
E F
Caso clínico 8-3. (Cont.). Osteotomía y odontosección transversal a nivel cervical (C) separando corona y raíz (D),
luxación de la corona con elevador recto (E) y del remanente radicular con una hoja Cryer aplicada en la cavidad de
Moore, desplazándola hacia el espacio dejado por la porción coronaria extraída (F).
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3
4
Fig. 8-38. Rotación del germen en el interior de la cripta ósea al inten- Fig. 8-39. Sección del germen en dos porciones.
tarse su luxación.
su enucleación una tarea ardua y engorrosa, mayo-
5
La operación se realiza en condiciones
ritariamente sobre pacientes adolescentes. Si bien
sumamente favorables, ya que los com-
ponentes fisiológicos del paciente así lo las dificultades no escapan a las que ofrece la ciru-
determinan. La extracción prematura del gía de cualquier tercer molar inferior, debe sumar-
6
germen implica actuar sobre un individuo se además la escasa apertura bucal y el reducido
joven, en óptimas condiciones orgánicas espacio comprendido entre el segundo molar y la
como para sobrellevar la intervención, con rama ascendente, que disminuyen aún más la esca-
su concomitante potencial regenerativo. sa visión y la accesibilidad al campo operatorio.
7
El estudio clínico-radiográfico previo y la técnica
La intervención quirúrgica reditúa beneficios quirúrgica destinada a la enucleación del germen
cuando se realiza de manera preventiva o profilác- son similares a los procedimientos descritos en el
8
tica, es decir, antes que la pieza dentaria genere presente capítulo. Sin embargo, la mayor dificultad
alguno de los trastornos eruptivos que le son carac- radica en que, aplicado un elevador de la manera
terísticos. Al mismo tiempo, se evita la extracción habitual entre el germen y la cresta ósea, éste gira
con fines terapéuticos, cuando alguna de las posi- sobre sí mismo en el interior de la cripta alveolar
bles entidades patológicas asociadas ya se encuen- que lo contiene, dificultando su extracción (fig. 8- 9
tra instalada y el pronóstico de la intervención se 38). Por esta razón se hace necesario recurrir a la
torna desfavorable. sección del germen con instrumental rotatorio
10
A pesar de la falta de desarrollo radicular, de la siguiendo su eje vertical, dividiéndolo en una por-
presencia de un saco pericoronario amplio y de ción distal y otra mesial (fig. 8-39). Éstas se extraen
encontrarse inmerso en una estructura ósea individualmente con elevadores Clev Dent rectos o
mucho menos compacta y de mayor contenido acodados, o con elevadores a barra cruzada aplica-
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orgánico, el germen del tercer molar demanda para dos por mesial, mesiobucal o bucal.
12
• El tercer molar inferior se encuentra ubicado en co, planteado sobre un terreno biológico. Se debe
una región de difícil acceso, con escasa ilumina- acceder al diente a través de los planos que lo
ción y dificultosa visión del campo operatorio, recubren y eliminarlo del cubo continente por
que puede compararse a un cubo (cubo conti- medio de maniobras específicas.
nente), que contiene a otro cubo (cubo conteni- • Se prefieren las incisiones en bolsillo propuestas
do), que corresponde a este elemento dentario. por Ríes Centeno, complementadas con incisio-
• Entre las razones etiopatogénicas de la retención nes compensadoras en casos de retenciones
del tercer molar inferior prevalecen las causas profundas o que requieran de mayor accesibili-
embriológicas y anatómicas, especialmente su dad.
erupción en época tardía, en un espacio reducido • Se aconseja la extracción íntegra, en retenciones
que ha ido disminuyendo con la evolución filoge- poco profundas, verticales o mesioangulares, con
nética del ser humano. cara mesial accesible y anatomía radicular favo-
• Los accidentes eruptivos a causa de esta reten- rable. Ésta se efectúa aplicando la hoja de un ele-
ción resultan sumamente frecuentes, especial- vador por alguna de las caras quirúrgicas del ter-
mente la infección de su saco pericoronario cer molar (mesial o bucal).
(pericoronaritis). • Se indica la odontosección en retenciones hori-
• La pericoronaritis se trata localmente con lavajes zontales o mesioangulares, donde la cara mesial
de agua oxigenada de 10 volúmenes, con el fin de sea inaccesible y el molar se encuentre enclavado
anular la presencia de la flora anaerobia respon- contra la cara distal del segundo molar.
sable del establecimiento del cuadro infeccioso. • Se secciona el molar por lo general siguiendo su
• La cirugía del tercer molar mandibular demanda eje transversal, dividiendo con fresa la corona de
de un estudio clínico exhaustivo y de un estudio la raíz. Se extrae en primer término la porción
radiográfico completo, sobre la base de técnicas coronaria y luego el remanente radicular se des-
intraorales y extraorales que brinden los detalles plaza hacia el espacio dejado por la corona.
necesarios para encarar con eficiencia el planeo • Para la extracción de las partes seccionadas se
de la intervención. emplean elevadores de Barry o Winter de aplica-
• Los terceros molares inferiores pueden clasificar- ción mesial y hojas Cryer. La corona puede
se según diferentes criterios propuestos por dis- extraerse con elevadores Clev Dent, mientras que
tintos autores, destacándose las clasificaciones de la raíz se extrae con hojas tipo Cryer aplicadas en
Winter, Pell y Gregory y Ríes Centeno. contacto con el margen óseo, la bifurcación radi-
• La extracción del tercer molar inferior retenido cular o en una cavidad retentiva tallada sobre el
constituye un problema esencialmente mecáni- remanente radicular (cavidad de Moore).
BIBLIOGRAFÍA
Bozzatello J. Estudio estadístico del tercer molar inferior Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª ed.
retenido, en la ciudad de Córdoba (Argentina). Tesis Caracas: Amolca; 2010, pp. 150-63.
Doctoral. Córdoba. Argentina; 2002. Dias-Ribeiro E, Lacet de Lima-Júnior J, Barbosa J L, Barreto
Contar CM, De Oliveira P, Kanegusuku K, Berticelli R, Haagsma I, Barbosa Sousa de Lucena L. Prevalencia de la
Azevedo Alaniz, LR. Complicaciones en la extracción del posición de terceros molares inferiores retenidos con
tercer molar: un estudio retrospectivo en 588 pacientes. relación a la clasificación de Pell & Gregory. Revista
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010; 15(4): 257-61. Odontológica Mexicana 2009;13(4):229-33.
Higa TT, Arias Inclán PG. Alternativa en el manejo del Navarro Cuéllar C, Salmerón Escobar JI, Pujol Romanyá
1
paciente quirúrgico en 1.570 casos de terceros molares R, García Monleón L. Tratamiento de las inclusiones
retenidos (Tratamiento efectivo utilizado para este dentarias, en Navarro Vila C, García Martín F,
estudio a lo largo de 10 años). Revista Odontológica Ochandiano Caicoya S. Cirugía Oral. Madrid: Arán;
Mexicana 2010;14(1):38-43. 2008, pp. 23-8.
Laissle Casas del Valle G, Aparicio Molares P, Uribe Recio Lora C, Torres Lagares D, Maeztu Martínez M,
2
Fenner F, Alcocer Carvajal D. Comparación del post- Romero Ruiz M, Gutiérrez Pérez J. Empleo racional de
operatorio de dos colgajos en cirugía de terceros mola- la coronectomía en la extracción de terceros molares
res inferiores. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac incluidos. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 200931(4):250-6.
2009;31(3): 185-92. Wolf HF, Hassell TM. Atlas color de Periodontología.
3
Manotas Arevalo I. Exodoncia de tercer molar: Factores Caracas: Amolca; 2009, pp. 23-33.
que determinan complejidad. Duazary 2008;5(2):141-7.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
9
TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN EXAMEN RADIOGRÁFICO
PATOGENIA CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES

SUPERIORES RETENIDOS
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN
EXAMEN CLÍNICO DEL TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO
PRESENTACIÓN
La retención del tercer molar superior presenta características propias que la diferencian de la de su homó-
logo inferior. El elemento retenido se sitúa en plena tuberosidad del maxilar, donde el acceso, las manio-
bras instrumentales y especialmente la visualización del campo operatorio se dificultan para el cirujano en
la mayoría de los casos, sobre todo cuando los elementos vecinos ocupan su debida posición.
INTRODUCCIÓN más favorable. Este elemento presenta un acciden-

te de erupción que le es propio: la úlcera traumáti-
Los terceros molares superiores quedan reteni- ca crónica del carrillo (UTC), que se origina por lo
dos en una proporción ligeramente menor que los general cuando erupciona en bucoversión, impac-
inferiores. Su retención causa accidentes compara- tando sus cúspides contra la mucosa yugal (fig.
bles a los originados por otros elementos dentarios 9-1). Estas lesiones erosivas se presentan debido a
retenidos, pero menos frecuentes y de evolución la oblicuidad del tercer molar, que en su intento
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Por su localización topográfica, el tercer molar

superior guarda relación con importantes reparos
anatómicos que deben ser cuidadosamente tenidos
en cuenta en razón de sus repercusiones quirúrgi-
cas (fig. 9-2). La ubicación del diente retenido a
nivel de la tuberosidad del maxilar predispone a la
fractura de ésta durante su extracción, debido a las
características estructurales del hueso que la con-
forma o a la presencia de raíces divergentes o dila-
Fig. 9-1. Úlcera traumática crónica del carrillo (UTC), provocada por la ceradas. Si bien el tercer molar no es el elemento
impactación de las cúspides del tercer molar superior.
que mayor relación guarda con el seno maxilar,
ésta puede acentuarse en retenciones profundas o
en casos de senos muy neumatizados, donde las
eruptivo llega a lacerar el tercio posterior de la raíces alcanzan la delgada laminilla ósea que las
mucosa yugal, con lo que el dolor concomitante es separa del piso sinusal. En estos casos existe la
el motivo inicial de consulta por parte del paciente. posibilidad de que se establezca una comunicación
A partir de esta ulceración pueden generarse otras antrobucal en el transcurso de la extracción.
lesiones leucoqueratósicas, que si no son diagnos- Maniobras bruscas o intempestivas pueden llegar a
ticadas mediante biopsia y tratadas oportunamen- proyectar el diente o parte de él al interior del seno.
te pueden ser el punto de inicio de un carcinoma in Debe tenerse en cuenta además, que la tuberosidad
situ. También pueden llegar a originar accidentes constituye la pared anterior de la fosa pterigomaxi-
mecánicos, desde malposiciones y apiñamientos lar, rica en estructuras vasculares y nerviosas. Si
dentarios, hasta reabsorber parcialmente o total- bien en la literatura se describe la posibilidad de
mente las raíces del segundo molar, generando proyección del tercer molar al interior de esta cavi-
dolor pulpar y movilidad. Las características de los
síntomas y el examen clínico-radiográfico permi-
ten un correcto diagnóstico en estos casos.
PATOGENIA B
A
Los terceros molares superiores, al igual que los D

inferiores, son los dientes que con mayor frecuen-
cia sufren el fracaso de su erupción, respondiendo
a los factores etiopatogénicos de la retención den- C
taria estudiados en el capítulo 7. Si bien existen
causas generales, éstas son infrecuentes, prevale-
ciendo las causas locales, especialmente de orden
Fig. 9-2. Relaciones anatómicas del tercer molar superior: tuberosidad
mecánico, como la falta de espacio para erupcio- del maxilar superior (A), seno maxilar (B), segundo molar (C) y fosa pte-
nar. rigomaxilar (D).
CAPÍTULO 9 | TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS 223
dad anatómica, este accidente puede considerarse fue explicado anteriormente, la presencia de una
1
como un hecho excepcional, aunque se recomienda úlcera traumática a nivel del carrillo por la
evitar la aplicación de fuerzas excesivas en direc- impactación cuspídea es un hecho frecuente y
ción posterior que podrían llegar a ocasionarlo. contribuye al diagnóstico.
2
Las formas anatómicas que puede adop- La aparición de una úlcera a nivel del
tar el tercer molar superior son suma- carrillo por la acción traumática de las
3
mente variables. Su intrincada anatomía cúspides del molar en su intento erupti-
radicular propone desde la presencia de vo, puede pasar inadvertida debido a la
una sola raíz cónica, a la disposición de presión que ejerce la mejilla contra el
tres raíces fusionadas o divergentes. La maxilar. Debe separarse cuidadosamente
4
presencia de anomalías resulta un hecho la mucosa yugal, evitando que el espejo
constante y representa un grave escollo a se interponga en la visualización de la
las maniobras quirúrgicas de luxación, lo lesión e impida su detección precoz.
que favorece la posibilidad de accidentes.
5
La región que contiene al tercer molar superior EXAMEN RADIOGRÁFICO
se encuentra próxima a la bola adiposa de Bichat.
El estudio radiográfico comprende, al igual que
6
Una excesiva extensión de la incisión realizada
en los terceros molares inferiores, diferentes técni-
hacia el vestíbulo o la perforación accidental del
plano mucoso vestibular, pueden ocasionar el pro- cas destinadas al estudio integral de los detalles
lapso de esta estructura invadiendo el ya restringi- propios del elemento retenido, de la región donde
7
se encuentra alojado y de las regiones vecinas. Se
do campo operatorio. Por último, cabe mencionar
que el tercer molar superior se encuentra próximo emplean técnicas intraorales y extraorales, como
al conducto palatino posterior y, por ende, a su las radiografías periapicales, panorámicas y tomo-
grafías, que brindan la información necesaria sobre
8
contenido vasculonervioso. La lesión de los vasos
palatinos provoca copiosas hemorragias intraope- la posición y profundidad del diente, sus caracterís-
ratorias difíciles de cohibir. ticas anatómicas y del tejido óseo (tuberosidad del
maxilar), la presencia de procesos patológicos aso-
9
EXAMEN CLÍNICO
Al efectuar la inspección, lo primero que debe

10
despertar la sospecha clínica de esta retención es

la ausencia en la arcada del tercer molar, sin que
exista antecedente alguno de que éste haya sido
extraído. La zona correspondiente puede presen-
11
tarse ligeramente eritematosa o incluso isquémi-

ca (fig. 9-3). En otros casos, puede observarse la
erupción parcial de la corona o simplemente de
12
alguna de sus cúspides, acompañada a veces por

desviaciones de piezas dentarias vecinas. Como Fig. 9-3. Eritema de la mucosa que recubre al tercer molar superior.
ciados con la retención, la relación con estructuras

anatómicas importantes, etcétera.
Técnicas radiográficas intraorales

Al igual que en los terceros molares mandibula-
res, pueden emplearse las radiografías periapicales
convencionales realizadas con la técnica de Dick,
que brindan las imágenes más fieles y de las cuales
pueden rescatarse importantes datos que luego son
aplicables para la planificación y desarrollo de la
operación. En este caso, la película radiográfica se
Fig. 9-5. Referencias radiográficas. Corona del tercer molar (1), raíces
ubica con su borde anterior en forma coincidente del tercer molar (2), hueso interradicular (3), angulación con relación al
con la cara mesial del primer molar, excediendo su segundo molar (4), hueso mesial (5), hueso distal (6), hueso oclusal (7),
saco pericoronario (8), acceso a la cara mesial (9), relación con la tube-
borde inferior en 5 mm el plano oclusal superior rosidad (10), relación con el seno maxilar (11), corona del segundo
(fig. 9-4). La distalización del paquete radiográfico molar (12), raíces del segundo molar (13), presencia o ausencia del pri-
mer molar (14).
ofrece la posibilidad de obtener una imagen más
amplia del sector retromolar, aunque resulta poco
tolerable para el paciente. En la figura 9-5 se desta- porción radicular, sin abundar en otros detalles de
can las referencias radiográficas de mayor interés interés como la relación con el segundo molar, la
desde el punto de vista quirúrgico, tal como fue tuberosidad y, fundamentalmente, el piso sinusal
detallado en el capítulo anterior para las retencio- (fig. 9-6). En estos casos puede emplearse un pro-
nes de los terceros molares inferiores. cedimiento intraoral denominado técnica transci-
Cuando la pieza dentaria se sitúa en una posición gomática, para el cual es necesaria una película
más elevada o próxima a los ápices del segundo radiográfica periapical que se coloca en el sector
molar, la imagen radiográfica se restringe conside- correspondiente al tercer molar pero con su eje
rablemente, visualizándose la corona y parte de la mayor en sentido vertical, de manera tal que su
borde superior se ubique en contacto con el rafe
medio del paladar y su borde inferior exceda de 3 a
5 mm la superficie triturante de los molares supe-
riores. Con esta disposición y ubicada la cabeza del
paciente de manera tal que el plano oclusal supe-
rior quede paralelo al piso, se hace ingresar el rayo
central a la altura de la cola de la ceja del lado
correspondiente por encima del arco cigomático,
con una angulación vertical de 45° y de 130° en el
plano horizontal para que el rayo se proyecte de
manera perpendicular a la placa radiográfica, con
un tiempo de exposición que depende del kilovol-
taje y del miliamperaje del equipo radiógeno
empleado, pero que generalmente duplica el tiem-
Fig. 9-4. Ubicación del paquete radiográfico para lograr una imagen
completa de la retención del tercer molar superior. po de exposición que se aplica para una radiografía
1
2
3
A B
Fig. 9-6. Retención profunda del tercer molar superior. La ubicación de la película no permite abarcar la mayoría de las referencias prequirúrgicas
(A). La imagen radiográfica lograda no permite visualizar la totalidad de la pieza retenida y otros detalles radiográficos (B).
4
periapical convencional. La técnica esquematizada lares, con su eje mayor en sentido anteroposterior.
y la imagen radiográfica que se obtiene se exponen Ubicada la cabeza del paciente con el plano oclusal
5
en la figura 9-7. superior paralelo al piso, se hace ingresar el rayo cen-
tral en la unión del hueso frontal con los huesos
La técnica transcigomática ofrece deta- parietales en dirección perpendicular a la placa (fig.
lles fidedignos de la pieza dentaria reteni-
6
9-8). La imagen radiográfica debe mostrar superpo-
da, especialmente referidos a su integri-
sición coronorradicular de los molares (fig. 9-9).
dad anatómica, pero al mismo tiempo
permite estudiar de manera clara y preci-
sa la relación que guardan sus raíces con Técnicas radiográficas extraorales
7
el piso del seno maxilar.
Se utilizan las radiografías panorámicas, telerra-
Con respecto a la relación vestibulopalatina de la diografías de perfil y radiografías extraorales lleva-
retención, ésta puede estudiarse mediante la radio- das a cabo mediante la técnica de Mollin. Estos
8
grafía oclusal total superior, en la cual se emplea una procedimientos se realizan del mismo modo que
película de 6 × 8 cm que se coloca entre ambos maxi- para los terceros molares inferiores, los cuales fue-
9
10
11
A B
12
Fig. 9-7. Técnica transcigomática. Incidencia y dirección del rayo central (A) e imagen radiográfica lograda (B).
Fig. 9-8. Técnica radiográfica oclusal. Ubicación del paquete radiográ- Fig. 9-9. Radiografía oclusal. Relación vestibulopalatina del tercer
fico (A), incidencia y dirección del rayo central (B). molar superior.
ron ampliamente detallados en el capítulo corres- superior teniendo en cuenta la relación existente
pondiente. entre su eje longitudinal con respecto al del segundo
molar (fig. 9-11).
Retención vertical: el eje mayor del tercer molar
CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES
es paralelo al eje mayor del segundo molar.
RETENIDOS
Retención mesioangular: el eje mayor del tercer
Al igual que los terceros molares inferiores, los molar forma con el eje mayor del segundo molar un
ángulo abierto hacia arriba.
superiores pueden clasificarse con fines quirúrgi-
Retención distoangular: el eje mayor del tercer
cos. La retención puede ser submucosa o intraósea,
molar forma con el eje mayor del segundo molar un
ya sea total o parcial (fig. 9-10).
ángulo abierto hacia abajo y atrás.
Retención horizontal: el tercer molar se encuen-
Clasificación de Winter
tra ubicado en posición vestibulopalatina, con su
Del mismo modo que para sus homólogos inferio- cara triturante dirigida hacia la mucosa yugal. Menos
res, Winter clasifica a las retenciones del tercer molar frecuente es la ubicación inversa, es decir, con la
A B
Fig. 9-10. Representación esquemática de una retención submucosa (A) y de una retención intraósea (B).
1
A B C
2
D E
3
4
Fig. 9-11. Clasificación de Winter. Retención vertical (A), retención mesioangular (B), retención distoangular (C), retención horizontal (D) y reten-
ción paranormal (E).
5
corona dirigida hacia la bóveda palatina o, excepcio- Anestesia
6
nalmente, en forma paralela a la arcada dentaria, con
su cara oclusal dirigida hacia mesial o distal. El procedimiento más eficaz resulta el bloqueo
Retención invertida: la corona del tercer molar se regional de los nervios dentarios posteriores y del
dirige hacia arriba mientras que sus ápices radicula- nervio palatino anterior, siguiendo las respectivas
7
res lo hacen en dirección al plano oclusal. técnicas anestésicas estudiadas en el capítulo 1. En
Retención paranormal: el tercer molar llega a virtud de las características propias del hueso
adoptar posiciones anómalas que no pueden encua- maxilar (poroso y con abundantes espacios medu-
lares), puede realizarse la anestesia infiltrativa ter-
8
drarse en la presente clasificación.
minal supraperióstica a nivel del fondo de surco
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN DEL TERCER

MOLAR SUPERIOR RETENIDO
9
CUADRO 9-1. CONDICIONES ADVERSAS PARA LA
Siguiendo los mismos principios establecidos EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO
para la extracción del tercer molar inferior, la enu-
Inaccesibilidad del campo operatorio
10
cleación del tercer molar superior demanda crear

una brecha quirúrgica incidiendo los tejidos blan- Escasa visión e iluminación, especialmente en maxilares
dentados
dos que lo rodean y realizar la ostectomía necesa-
ria como para acceder a la pieza dentaria retenida La mayoría de las maniobras quirúrgicas se realizan por visión
11
indirecta
y eliminarla del interior del hueso que lo contiene
siguiendo los planos de menor resistencia. Ello Existe la necesidad de trabajar a boca entreabierta, por la
presión que ejerce el carrillo contra el maxilar
representa a veces una tarea difícil y engorrosa en
virtud de condiciones desfavorables que predispo- Se contraindica el uso de instrumental rotatorio
12
nen a tal situación (cuadro 9-1).
nes adversas propias de la región imponen la nece-

sidad de extender el colgajo involucrando dientes
vecinos, con la premisa de ganar accesibilidad al
campo operatorio evitando la agresión sobre las
estructuras que lo componen. En la actualidad
mantiene su vigencia la incisión preconizada por
Ríes Centeno, con algunas modificaciones aconse-
jadas para determinados casos y ciertas diferencias
en el instrumental específico para realizarla. La
incisión se efectúa con el mismo mango de bisturí
Bard Parker pero con una hoja N° 12, en forma de
Fig. 9-12. Incisión sobre la tuberosidad con bisturí Bard Parker con hoz, que permite incidir en sectores inaccesibles
hoja en forma de hoz (N° 12). como la cara distal del segundo molar. Comienza
sobre la cresta del reborde alveolar a 12 mm por
detrás del segundo molar, hasta llegar a su cara dis-
vestibular correspondiente al sector del tercer
tal (fig. 9-12). En profundidad, esta incisión debe
molar ausente o parcialmente erupcionado, y el
contactar con hueso o con la corona del tercer
cierre del circuito anestésico correspondiente por
molar retenido. Desde este punto, el trazado se
el lado palatino.
dirige hacia adelante, festoneando los cuellos de
segundo y primer molar, e involucrando la papila
Incisión
interdentaria entre éste y el segundo premolar (fig.
Para llegar hasta las proximidades del tercer 9-13). En casos de retenciones profundas, puede
molar o del hueso que lo recubre, es necesario tra- trazarse desde aquí una incisión compensadora
zar una incisión cuyo diseño permita la confección hacia el surco mucoyugal, con la finalidad de obte-
de un colgajo de suficiente amplitud como para lle- ner mayor amplitud del colgajo que será confeccio-
var adelante las maniobras quirúrgicas consecuti- nado a sus expensas, que brindará luego suficiente
vas sobre un terreno accesible, evitando riesgos accesibilidad y visualización del campo operatorio
innecesarios durante su desarrollo. Las condicio- (fig. 9-14).
Fig. 9-13. Festoneo de los cuellos de segundo y primer molar. Fig. 9-14. Incisión compensadora hacia el fondo de surco vestibular.
Decolado te de hueso distal como para permitir el movimien-
1
to final de luxación del tercer molar, como será
El despegamiento del colgajo se realiza con ins- explicado seguidamente (fig. 9-15).
trumentos romos como legras o espátulas, con el
desprendimiento íntegro del mucoperiostio y el Luxación y extracción
2
abordaje de la tabla ósea vestibular. El colgajo se
La movilización de los terceros molares superiores
sostiene por medio de separadores de Farabeuf o
retenidos se realiza con elevadores rectos o angula-
similares. Por lo general, en este momento suele
dos tipo Clev Dent, según el grado de apertura bucal
3
visualizarse parte o la totalidad de la corona de la
y la accesibilidad que brida la comisura. La hoja del
pieza retenida.
elevador se aplica a modo de cuña con su cara activa
en contacto con la cara mesial del diente, a expensas
Osteotomía
4
del espacio creado con la osteotomía. Ubicado el ele-
Debido a la posición más superficial que suelen vador adecuadamente, se efectúan movimientos de
adoptar los terceros molares superiores, la ostecto- palanca mediante los cuales se provoca la enuclea-
ción del molar describiendo un arco hacia atrás,
5
mía es menos invasiva si se la compara con la que
se efectúa para la extracción del tercer molar infe- abajo y ligeramente hacia afuera (fig. 9-16), para lo
rior. Retenciones más profundas o en posiciones cual la fuerza aplicada sobre el mango del instrumen-
anómalas como las retenciones paranormales, to debe dirigirse en sentido inverso, es decir, hacia
6
demandan de una mayor resección ósea con fines
de acceso o de liberación. Debido a la inaccesibili-
dad de la zona, la osteotomía se realiza con instru-
mental manual, contraindicándose totalmente el
7
uso e instrumentos rotatorios ante el riesgo de
lesionar los tejidos blandos vecinos.
8
La imposibilidad de realizar osteotomía
con fresas demanda el uso de cinceles o
gubias con su bisel bien afilado, acciona-
dos a golpes de martillo o simplemente a
9
A
presión manual, lo que se ve favorecido
por la contextura papirácea y la elastici-
dad propias del tejido óseo que se debe
eliminar.
10
La osteotomía debe abarcar el hueso mesial,

maniobra indispensable para lograr el acceso con la
11
hoja de un elevador a la cara quirúrgica del tercer

molar. Debe resecarse la mayor o menor cantidad
de hueso que cubre la superficie oclusal del ele-
mento, así como el hueso vestibular, con el fin de B
12
facilitar el desalojo de la pieza dentaria una vez Fig. 9-15. Osteotomía con instrumental manual (A), abarcando las
luxada. Finalmente, se elimina la cantidad suficien- caras mesial, distal, oclusal y bucal del tercer molar (B).
A B
Fig. 9-16. Aplicación de un elevador en contacto con la cara mesial del molar retenido (A) y luxación de éste hacia abajo y hacia
atrás (B).
adelante y arriba. Este movimiento requiere de pre- saco pericoronario mediante una pinza hemostáti-
cisión y cuidado con el fin de evitar la fractura de la ca, mientras que con cucharillas para hueso se eli-
tuberosidad al emplear fuerzas exageradas o la mina del interior de la cavidad todo resto de tejido
impulsión accidental de la pieza dentaria al interior patológico. Se regularizan los márgenes y tabiques
del seno maxilar. óseos con limas para hueso con el fin de evitar la
presencia de irregularidades, se lava seguidamente
La inaccesibilidad de la región, factor la cavidad con un chorro de solución salina neutra
excluyente de la imposibilidad de aplica- y se reposicionan finalmente los labios de la herida
ción de instrumentos rotatorios, es con-
comprimiendo el colgajo de manera firme contra la
secutivamente un impedimento para
realizar el seccionamiento previo del ter- tabla vestibular del maxilar.
cer molar superior (odontosección). Si
bien existen quienes la aconsejan, aun Sutura
conscientes de esta situación, es sabido
que en la práctica resulta una maniobra Una vez reubicado el colgajo, se realiza la sutura
temeraria y riesgosa, cuyo justificativo siguiendo normas similares a las descritas para la
resulta discutible. cirugía del tercer molar inferior.
Los aspectos más relevantes de la técnica quirúr-
Efectuada la luxación, el diente se extrae del inte- gica estudiada pueden valorarse clínicamente en
rior de su claustro alveolar mediante la pinza los siguientes casos (casos clínicos 9-1 y 9-2).
correspondiente (pinza para terceros molares
superiores). La prehensión con los bocados debe Medidas posoperatorias
ser firme, evitando que el molar se deslice proyec-
tándose al interior del seno maxilar o a la fosa pte- Se deben adoptar los mismos cuidados posope-
rigomaxilar. ratorios descritos en capítulos anteriores. Cabe
agregar que, en general, la evolución posquirúrgica
es favorable, a diferencia de lo que sucede en el
caso de los terceros molares inferiores. La tumefac-
Retirado el diente de su alvéolo, se elimina el ción, el dolor y el edema suelen ser escasos.
1
CASO CLÍNICO
2
3
4
A B
5
6
7
C D
8
9
10
E F
11
Caso clínico 9-1. Erupción parcial del elemento 18 (A), constatándose radiográficamente su retención (B). Se
realiza la extracción del molar derecho, trazando una incisión de 1 cm por distal del elemento 17 (C), festonean-
do su cuello y el del 16. El decolado del colgajo (D), permite abordar la tabla bucal y descubrir con cincel la coro-
12
na del diente retenido (E). Éste se luxa con un elevador Clev Dent acodado aplicado por su cara mesial (F).
(Continúa)
G H
I J
Caso clínico 9-1. (Cont.). Desalojándose de su alvéolo con pinza (G). Se elimina el saco pericoronario (H), se rea-
liza la toilette cavitaria (I) y se culmina la operación con dos puntos de sutura sobre el reborde distal (J).
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CASO CLÍNICO
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A B
5
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C D
8
9
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E F
Caso clínico 9-2. Imagen radiográfica de los cuatro terceros molares retenidos (A). Se extrae el elemento 18 en
retención intraósea (B) en un sector desdentado (C). Se talla un colgajo hasta la cara mesial del elemento 14, donde
12
se traza una incisión compensadora (D) y el labio palatino del colgajo se separa con un punto tractor (E). Con la
ostectomía manual (F).
(Continúa)
G H
I J
K L
Caso clínico 9-2. (Cont.). Se libera el molar de su anclaje óseo (G) y se lo luxa aplicando un elevador Clev Dent
por mesial (H). El saco pericoronario se retira totalmente de la cavidad (I) y, una vez regularizados los márgenes
alveolares (J), se efectúan las suturas correspondientes (K)(L).
1
• La retención del tercer molar superior es suma- sos que complican su ejecución, tales como la
mente frecuente al igual que la de su homólogo inaccesibilidad de la región, la escasa visualiza-
2
inferior. Ésta responde principalmente a factores ción y la necesidad de trabajo a boca entreabier-
etiopatogénicos locales, como la angulación ta y por visión indirecta.
anormal de su folículo o la falta de espacio para • La insensibilización del terreno se logra median-
su erupción normal. te la anestesia infiltrativa terminal supraperiósti-
3
• Como cualquier elemento retenido, puede llegar ca o por el bloqueo regional a los nervios denta-
a provocar diversos accidentes, entre los cuales rios posteriores y palatino anterior.
se destaca la erosión que provocan sus cúspides • El diseño de la incisión comprende un trazado
4
sobre el carrillo al intentar erupcionar, dando sobre el reborde distal del segundo molar, festo-
origen a una úlcera traumática crónica (UTC). neando luego su cuello y el del primer molar. Se
• Al examen clínico se destaca la ausencia del emplea una hoja de bisturí Bard Parker N° 12,
molar en la arcada, acompañada por enrojeci- cuya forma de hoz permite trabajar en una zona
5
miento o isquemia de la mucosa que lo recubre y inaccesible, como lo es la cara distal del segundo
posibles desviaciones en la posición de los dien- molar.
tes adyacentes. • En retenciones profundas, el diseño se comple-
6
• El examen radiográfico brinda el diagnóstico de menta con una incisión compensadora divergen-
certeza de la retención. Las distintas técnicas te desde mesial del primer molar hacia el fondo
radiológicas a las que puede recurrirse ofrecen de surco vestibular.
importantes detalles para considerar en la faz • La dehiscencia ósea sumada a la inaccesibilidad
7
quirúrgica. de la región contraindican el uso de instrumen-
• En la radiografía periapical pueden estudiarse tos rotatorios. La osteotomía se efectúa con ins-
diferentes referencias prequirúrgicas, aunque las trumental manual, abarcando las caras mesial,
imágenes que se obtienen no siempre alcanzan a distal, bucal y oclusal.
8
exponerlas en su totalidad, especialmente en • La extracción del molar se realiza en forma ínte-
retenciones altas o paranormales. gra, luxándolo con un elevador Clev Dent recto o
• La técnica transcigomática permite conocer sig- acodado, dependiendo del grado de apertura
nificativos detalles anatómicos del tercer molar bucal, aplicado siempre por su cara mesial. Al 9
superior y su relación con el piso del seno maxi- vencer la resistencia alveolar con movimientos
lar. de palanca, el diente se dirige hacia abajo, atrás y
• Entre los métodos radiográficos extraorales, se afuera.
10
destacan las imágenes que se obtienen por medio • A diferencia de los terceros molares inferiores, el
de la radiografía panorámica, la telerradiografía posoperatorio es generalmente favorable. La
de perfil o la técnica de Mollin. tumefacción, el dolor y el edema suelen ser esca-
11
• La técnica quirúrgica cuenta con factores adver- sos.

12
BIBLIOGRAFÍA
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª Terapéutica. 9ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1987,
ed. Caracas: Amolca; 2010, pp. 167-73. pp. 305-9.
García F. Estudio epidemiológico de terceros molares Sverzut CE, Trivellato AE, Sverzut AT, Pando de Matos
superiores retenidos, en relación a la biotipología F, Kato RB. Removal of a Maxillary Third Molar
cráneo-facial, en pacientes dentados de entre 18 y 40 Accidentally Displaced Into the Infratemporal Fossa
años de edad, de la ciudad de Córdoba (República via Intraoral Approach Under Local Anesthesia:
Argentina). Córdoba. Argentina; 2009. Report of a Case. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1316-
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. 20.
Barcelona: Océano; 2011, pp. 433-7. Navarro Cuéllar C, Salmerón Escobar JI, Pujol Ro-
Raspall G. Cirugía Oral e Implantología. 2ª ed. Buenos manyá R, García Monleón L. Tratamiento de las
Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006, pp. inclusiones dentarias, en Navarro Vila C, García
108-10. Martín F, Ochandiano Caicoya S. Cirugía Oral.
Ríes Centeno G. Cirugía Bucal. Patología, Clínica y Madrid: Arán; 2008, pp. 34-5.
10
CANINOS SUPERIORES RETENIDOS
CONTENIDO
CLÍNICA DE LA RETENCIÓN DEL CANINO SUPERIOR CLASIFICACIÓN DE LOS CANINOS

PATOGENIA SUPERIORES RETENIDOS
ACCIDENTES PROVOCADOS POR LA RETENCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN
DEL CANINO SUPERIOR DE LOS CANINOS SUPERIORES RETENIDOS
ESTUDIO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO POSOPERATORIO
PRESENTACIÓN
El canino superior provoca una de las más frecuentes retenciones que ocurren en la dentición permanen-
te. Este fenómeno puede relacionarse con la circunstancia de que se trata del último elemento en erupcio-
nar en el sector anterosuperior, con un trayecto eruptivo largo y complejo de curso a menudo desfavora-
ble. Existen diversas técnicas quirúrgicas destinadas a su extracción, que dependen de la gran diversidad
de posiciones y disposiciones del elemento dentario, que demandan por parte del cirujano la necesidad
de realizar una localización precisa, previo a la selección de la vía de abordaje y del método específico para
lograr su enucleación.
CLÍNICA DE LA RETENCIÓN DEL CANINO SUPERIOR retención del canino superior en la mayoría de
los estudios realizados al respecto, el segundo
Diversos autores coinciden en que los caninos lugar por detrás el tercer molar inferior y seguido
superiores ofrecen importantes índices de reten- por el tercer molar superior, aunque los datos
ción, siguiendo en orden de frecuencia a los ter- estadísticos recogidos por estos autores demues-
ceros molares. En la distribución según esa esca- tran que la retención del canino superior ocupa el
la de frecuencia, se atribuye estadísticamente a la tercer lugar en esa frecuencia, siguiendo en ese
orden a los terceros molares inferiores y superio- Causas locales

res, respectivamente (véase cap. 7, Dientes rete-
La retención del canino superior obedece, en la
nidos). En lo que se refiere a la distribución por
sexo, existe un claro predominio en el sexo feme- mayoría de los casos, a causas locales, entre las
nino, con un 1,5 a un 3,5 más que en el sexo mas- que se destacan factores embriológicos y mecáni-
culino. cos, que interfieren o alteran su normal proceso
eruptivo.
Cabe recordar que el canino superior
hace su aparición en la arcada dentaria Factores embriológicos
entre los 11 y 12 años de edad, pero el
diagnóstico de su retención suele hacer- Entre estas razones, adquiere especial trascen-
se en forma tardía comprometiendo sus dencia el prolongado período de desarrollo que
posibilidades de recuperación en la arca- demanda el canino y al extenso y tortuoso recorri-
da, por lo que queda como única alternado que debe efectuar antes de emerger y alcanzar
tiva su extracción. su completa erupción en el sitio que genéticamen-
te tiene asignado. La situación alejada del germen y
La retención del canino puede presentarse de
su ubicación en una posición muy alta en la pro-
dos formas: el diente se encuentra completamente
fundidad del maxilar, determinan una época tardía
rodeado por tejido óseo (retención intraósea) o
en su erupción, cuando los dientes adyacentes ya
cubierto por mucosa gingival (retención submuco-
han erupcionado, por lo que encuentra un espacio
sa). Al mismo tiempo, pueden adoptar diferentes disminuido o cerrado totalmente por el incisivo
situaciones según se encuentren retenidos por
lateral hacia adelante y el primer premolar por
palatino o por vestibular. La retención palatina
detrás (fig. 10-1).
comprende los dos tercios de la totalidad de las
retenciones de los caninos superiores, mientras
que el tercio restante corresponde a la retención
situada por el lado bucal. Es habitual la retención
bilateral y simétrica de ambos caninos, ubicados en
un 40% o 50% de los casos por palatino con sus
coronas dirigidas hacia la línea media. Asimismo,
suelen presentar una rotación con respecto a su
propio eje longitudinal que oscila entre 60° y 90°
aproximadamente.
PATOGENIA
La etiopatogenia de esta retención es similar a la

de otras piezas dentarias, aunque con algunas par-
ticularidades que merecen ser tratadas con exclusi-
vidad. Si bien existen factores de orden sistémico
que serán considerados más adelante, prevalecen Fig. 10-1. Retención de un canino superior por falta de espacio para
las causas locales. erupcionar entre el incisivo lateral y el primer premolar.
CAPÍTULO 10 | CANINOS SUPERIORES RETENIDOS 239
Factores mecánicos de origen endocrino o relacionada con el metabo-
1
lismo del calcio y del fósforo puede influir negati-
La situación alta del germen del canino y su
vamente en la erupción dentaria, retrasándola o
erupción tardía, suelen encontrar impedimentos
impidiéndola totalmente, como fue explicado deta-
mecánicos que alteran su descenso normal hacia su
2
lladamente en el capítulo 7. En el caso particular
sitio eruptivo. En tal sentido se menciona a la
del canino superior deben considerarse dos situa-
endognatia o dismorfosis maxilar, propia de los
ciones diferentes, como son el retraso fisiológico o
respiradores bucales que comprimen las arcadas
patológico de su erupción.
3
dentarias con la musculatura de las mejillas,
cerrando el espacio para el alojamiento del canino.
Retraso fisiológico de la erupción
Las desarmonías dentomaxilares como la retrogna-
tia o la falta de desarrollo del maxilar debido a la En estos casos existe una discordancia entre la
4
evolución filogenética son destacadas en la literatu- edad cronológica del individuo y la fisiológica del
ra como impedimentos mecánicos de la erupción recambio dentario. Es más frecuente en el sexo
del canino superior. Sin embargo, resulta un hecho masculino, especialmente en las regiones de pre-
5
frecuente el cierre de espacio debido a la pérdida molares y caninos.
prematura del elemento temporal.
Retraso patológico de la erupción
La ausencia en tiempo y forma del canino
6
Como fue expresado anteriormente, pueden
primario en la arcada es uno de los facto-
condicionar la retención de este elemento enfer-
res mecánicos más importantes que
determina la retención del canino perma- medades sistémicas, como la disostosis cleidocra-
nente, producto de la ausencia parcial o neal, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o la
7
total del espacio necesario para erupcio- enfermedad de Touraine y la osteopetrosis, o alte-
nar. Ello sucede debido a su exfoliación raciones metabólicas como el raquitismo. También
precoz o a su extracción prematura, sin pueden hacerlo las displasias fibrosas, como el que-
que el espacio correspondiente haya sido
8
rubismo o la enfermedad quística multilocular de
conservado debidamente.
los maxilares, que presenta alteraciones del creci-
miento óseo y anomalías dentarias como retencio-
Dentro de los factores mecánicos deben men- nes múltiples.
9
cionarse también los obstáculos eruptivos como
la persistencia del canino primario más allá de su
época normal de exfoliación, o la presencia ACCIDENTES PROVOCADOS POR LA RETENCIÓN
de dientes supernumerarios, odontomas o quis- DEL CANINO SUPERIOR
10
tes. También constituyen un importante obstá-

La retención del canino superior puede ocasio-
culo mecánico para la erupción del canino supe-
nar una variada gama de accidentes al igual que
rior las condensaciones óseas del maxilar, como
otros dientes en idéntica situación. Éstos pueden
11
las enostosis, las osteoesclerosis o la osteítis con-

ser de diverso origen y adoptar variadas caracterís-
densante.
ticas clínicas. Dentro de este marco de posibilida-
des, adquieren especial importancia los trastornos
Causas generales
12
de orden mecánico en razón de la frecuencia con

Aun siendo infrecuente, cualquier enfermedad que se producen.
Fig. 10-2. Mesialización de la raíz de un incisivo lateral superior, debi- Fig. 10-3. Rizólisis de un incisivo lateral superior, causada por la pre-
do a la impactación de un canino retenido. sión del canino retenido en un paciente con aparatología ortodóncica.
Accidentes mecánicos supurativa, que a largo plazo llegan a provocar la

movilidad de estas piezas dentarias debido a la des-
Desplazamientos de dientes adyacentes trucción ósea alveolar. Al mismo tiempo, si la pre-
sión es ejercida sobre los dientes contiguos, pueden
Se producen por la presión del canino sobre los
llegar a provocarse reabsorciones cementodentina-
incisivos centrales y laterales o el primer premolar,
rias (fig. 10-3), lo que a su vez puede ocasionar
provocando lateroversiones o giroversiones. Según
periodontitis o pulpitis a retro, culminando en la
la situación en que se presenta el canino, los des-
mortificación pulpar y, en muchos casos, en la pér-
plazamientos que puede sufrir el incisivo lateral
dida del elemento dentario.
difieren, ya que si el canino empuja su raíz hacia
mesial, la corona se desplaza hacia el lado distal
Accidentes protésicos
(fig. 10-2). Si en cambio el canino se encuentra
retenido por vestibular, la presión que ejerce sobre Estos accidentes se manifiestan por la inestabili-
la raíz del incisivo lateral desde este sector tiende a dad y la rotura de una prótesis removible que con
proyectarla hacia palatino. Concomitantemente, el su funcionalidad despierta el potencial eruptivo del
borde incisal de la corona tiende a vestibulizarse, canino. Ante el punto de apoyo que representa su
ocasionando maloclusiones y alteraciones estéticas. enclavamiento, la placa protésica bascula y puede
sufrir repetidas fracturas.
Lisis ósea y reabsorción radicular
Accidentes nerviosos
La presión del canino puede producir reabsor-
ciones óseas que involucran a las raíces de piezas La presencia de trastornos neurológicos no
vecinas. Ello trae aparejado el acúmulo de placa representa un hecho frecuente en estas retencio-
bacteriana en el interior de esos nichos con la con- nes, a diferencia de lo que sucede con las de otros
siguiente formación de bolsas periodontales, lo que elementos. No obstante, pueden presentarse diver-
puede generar abscesos y una abundante actividad sas neuralgias faciales frecuentemente irradiadas
hacia las regiones nasal, orbitaria o auditiva. Se han de las características propias del caso, posibilitando
1
descrito casos de parálisis faciales de causa vaso- al mismo tiempo la planificación de la intervención
motora, con lagrimeo y edema a la altura de las quirúrgica.
mejillas, así como alteraciones sensoriales con dis-
2
minución de la agudeza visual y zumbidos auditi- Inspección
vos.
Lo más significativo que puede detectarse en pri-
mera instancia, y que no debe escapar al examen
Accidentes tumorales
3
endobucal, es la ausencia del canino en la arcada
Al igual que cualquier elemento retenido, el más allá del límite normal de erupción (fig. 10-5),
canino superior puede dar origen a quistes folicu- por lo que debe constatarse fehacientemente a la
lares y tumores odontógenos a expensas del tejido anamnesis que éste no haya sido extraído o que el
4
embrionario que compone su saco pericoronario, elemento primario no se hubiere exfoliado prema-
por lo que es relativamente frecuente la formación turamente. En otros casos, la persistencia del cani-
de quistes dentígeros y queratoquistes (fig. 10-4). no temporario en la arcada más allá de su período
5
normal de exfoliación puede ser motivo de sospe-
Accidentes infecciosos cha de la retención del diente permanente (fig. 10-
6). Tanto las retenciones palatinas como vestibula-
Aunque no resulte un accidente patognomónico
res pueden provocar relieves sobre la fibromucosa
6
del canino superior, la infección causada por la
del paladar o sobre la encía bucal, respectivamente,
comunicación de su saco pericoronario con gér-
menes patógenos de la cavidad bucal provoca un
cuadro infeccioso (pericoronaritis) que puede
7
manifestarse clínicamente como un absceso sub-
mucoso a nivel palatino o vestibular. Éste cursa con
sintomatología dolorosa, celulitis geniana circuns-
8
crita y fístula.
ESTUDIO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO
Uno de los rasgos característicos de esta reten- 9
ción es la ausencia de sintomatología clínica en la

gran mayoría de los casos. En el paciente adulto
10
resulta común su hallazgo fortuito en el curso de

un examen radiográfico de rutina, o con vistas a un
tratamiento protésico. El correcto diagnóstico se
logra merced a un exhaustivo examen clínico,
11
basado en una anamnesis detallada y una historia

clínica completa. Al mismo tiempo, un estudio
radiográfico acabado permite confirmar la sospe-
12
cha clínica de la retención, ofreciendo los detalles Fig. 10-4. Accidente tumoral (quiste dentígero), provocado por un
más significativos que orientan al cirujano acerca canino superior retenido.
cia de otros accidentes y su respectiva sintomatolo-

gía contribuyen a afianzar un diagnóstico clínico
de certeza.
Palpación
La palpación digital permite detectar al tacto
abultamientos o relieves de consistencia similar a
la de la tabla alveolar correspondiente. Estos pue-
den pasar desapercibidos a la inspección cuando
Fig. 10-5. Ausencia del canino superior izquierdo en la arcada denta-
son de escaso volumen, y pueden localizarse sobre
ria de un paciente adulto.
ambas tablas según la posición adoptada por el
diente. Además de su valor diagnóstico, esta
maniobra semiológica resulta de suma importancia
que no deben pasar inadvertidas a la inspección para determinar la ubicación del canino y, por
visual. Muchos de estos accidentes ponen de mani- ende, para decidir su vía de abordaje.
fiesto signos inequívocos de la retención, especial-
mente el desplazamiento de la corona del incisivo Si bien estadísticamente un 80% de los
lateral o la rotación de éste sobre su eje longitudi- caninos superiores retenidos son palati-
nal. En otras oportunidades puede observarse la nos y muchas veces producen relieves
que clínicamente los identifican, se debe
presencia de edema e incluso asimetría facial a la
tener la más absoluta certeza de su ubica-
altura de la región geniana, o la aparición de un tra- ción con el fin de seleccionar correcta-
yecto fistuloso sobre el vestíbulo, con emanación mente la vía de abordaje, ya que muchas
de exudado purulento o seropurulento. Su explora- de estas eminencias corresponden a la
ción con una sonda determina el contacto de su proyección mucosa de las raíces de pie-
extremo con un elemento de consistencia ebúrnea, zas dentarias vecinas.
que corresponde a la corona del canino. La presen-
El estudio radiográfico debe ser concluyente en
brindar los detalles indispensables para la interven-
ción quirúrgica. Por lo tanto, el llevarlo a cabo
demanda de técnicas precisas que permitan ubicar
el diente retenido en los tres planos del espacio,
observando elementos indispensables a la hora de
encarar el procedimiento quirúrgico, no sólo de la
pieza por extraer sino de la zona donde ésta se
encuentra alojada. Es necesario estudiar la reten-
ción del canino pero además determinar la presen-
cia de otras posibles retenciones. Se debe conocer
la forma y el tamaño del elemento, la localización
Fig. 10-6. Persistencia del canino primario más allá de su época normal
de su cúspide y la curvatura radicular y su porción
de exfoliación. apical. Se debe valorar la relación que guarda con
elementos vecinos (incisivos y premolares), Técnicas intraorales
1
conociendo además la relación existente entre
cada una de sus partes con estructuras anatómi- Radiografía periapical
cas vecinas (agujero palatino anterior, seno maxi-
El estudio radiográfico convencional mediante la
2
lar y fosas nasales). La radiografía debe ofrecer
técnica periapical de Dick resulta en estos casos
además detalles inherentes a la estructura ósea insuficiente, ya que sólo permite confirmar el
circundante, como su densidad y la amplitud de
hallazgo de la retención. La escasa información que
sus espacios medulares. Resulta fundamental
proporciona se contrapone a las necesidades que
3
estudiar radiográficamente las características del demanda el conjunto de detalles por estudiar para
saco pericoronario, observando además la posible encarar el procedimiento quirúrgico.
presencia de procesos patológicos generados a
4
expensas de su estructura tisular. Para acceder a
Técnica anterior, media y posterior (AMP)
este bagaje de información, es necesario recurrir
a un conjunto de técnicas radiológicas cuya apli- La ubicación del canino en el plano sagitolateral
cación e interpretación permiten obtener detalles se realiza merced a la utilización de un procedi-
5
valorables con fines terapéuticos, de cuya consi- miento radiográfico basado en la toma de tres pla-
deración dependerá en gran medida el éxito quicas radiográficas sucesivas, mediante las cuales es
rúrgico. Para su mejor comprensión, éstas pue- posible estudiar independientemente la porción
den agruparse y clasificarse en técnicas intraora- coronaria, la raíz y la porción apical. Para la prime-
6
les y extraorales (cuadro 10-1). ra toma radiográfica o toma anterior (A), se coloca
7
CUADRO 10-1. EXAMEN RADIOGRÁFICO PARA LOS CANINOS SUPERIORES RETENIDOS
Métodos radiográficos intraorales
8
Técnicas Finalidad
Periapical de Dick Corroborar la sospecha clínica de la retención del canino
9
Anterior, media y posterior (AMP) Estudio de corona, cuerpo y ápice del canino retenido
Oclusal total Estudio de la relación vestibulopalatina del canino retenido
Técnica de Clark Estudio de la relación vestibulopalatina del canino retenido

10
Métodos radiográficos extraorales
Técnicas Finalidad
11
Panorámica Visión general de la retención (número, factores obstructivos, procesos patológicos, etc.) y de
ambas arcadas
Radiografía de perfil Estudio de la relación vestibulopalatina del canino retenido

12
Tomografías Reconstrucción multiplanar de los detalles más significativos de la retención
A B
Fig. 10-7. Técnica radiográfica AMP. Ubicación de la película para la radiografía anterior (A). En la imagen obtenida (B), se estudia la corona del
canino.
una película periapical común de la manera habi- Para la toma media (M), se ubica la placa radio-
tual, haciendo coincidir su eje medio con el espacio gráfica de manera similar, pero haciendo coincidir
interincisivo. La imagen radiográfica permite su borde anterior con el espacio interincisivo. La
observar los detalles más importantes de la corona imagen obtenida brinda la información necesaria
del canino (fig. 10-7), como su forma, tamaño y acerca del cuerpo del elemento, es decir, de su
volumen, las dimensiones del saco pericoronario y masa radicular (fig. 10-8). Además de su estructura
la relación de la cúspide coronaria con los dientes anatómica (forma, tamaño, volumen), se estudia su
vecinos, especialmente el incisivo lateral y el pri- relación con piezas vecinas, el grado de condensa-
mer premolar, como también con el agujero palati- ción ósea y su relación con el piso de las fosas nasa-
no anterior o bien con las fosas nasales. les.
A B
Fig. 10-8. Técnica radiográfica AMP. Ubicación de la película para la radiografía media (A). Puede estudiarse en esta imagen (B) el cuerpo del canino.
1
2
3
A B
4
Fig. 10-9. Técnica radiográfica AMP. Ubicación de la película para la radiografía posterior (A). En la imagen radiográfica (B), puede observarse la
porción apical del canino.
5
Finalmente se realiza la toma posterior (P), acerca de la disposición del canino en sentido ves-
donde la película adopta una disposición en la cual tibulopalatino. Esta técnica se funda en la “Ley de
6
su borde anterior se ubica de manera coincidente Ennis y Berry”, basada a su vez en principios de
con la cara distal del incisivo lateral del mismo óptica relacionados con la radiología. Si se colocan
lado. La imagen radiográfica correspondiente posi- dos objetos superpuestos frente a una fuente lumí-
bilita el estudio de la porción apical del canino (fig. nica y este haz se proyecta a través de estos sobre
7
10-9), la que se encuentra frecuentemente dilace- una pantalla, se obtendrá una imagen superpuesta
rada hacia mesial o hacia distal. de ambos cuerpos, sin que pueda determinarse
cuál de ellos se encuentra por delante del otro. En
cambio, si bajo las mismas condiciones y con obje-
8
Cuando las dilaceraciones del tercio api-
tos similares el haz de luz se desplaza lateralmente,
cal de la raíz se dirigen hacia vestibular o
aquel que se encuentre más alejado de la fuente, es
palatino no pueden detectarse radiográ-
decir más próximo a la pantalla, mostrará un corri-
ficamente, ya que la imagen carece de
miento en el mismo sentido en el que se desplazó
referencias en sentido anteroposterior. 9
el rayo emisor, mientras que el más alejado de la
No obstante, pueden rescatarse detalles
pantalla lo hará en sentido contrario. Aplicando
importantes referidos a estas desviacio-
esta ley para determinar la posición de un elemen-
nes, observando el trayecto que sigue el
10
conducto radicular cuya proyección tien-

to dentario en relación a sus congéneres de la arca-
de a esfumarse en las proximidades del
da (hacia vestibular o hacia palatino), si se reempla-
ápice cuando éste se encuentra dilacera-
za la fuente lumínica por un tubo radiógeno y la
do en dirección a alguna de las tablas
11
pantalla por películas radiográficas periapicales,

alveolares.
desplazando lateralmente el haz de rayos X en
tomas sucesivas, puede determinarse si el elemen-
Técnica de Clark
to dentario investigado se desplaza siguiendo en su
12
También llamada técnica del paralaje o del obje- trayectoria al rayo emisor, en cuyo caso se encon-
to perdido, este procedimiento aporta información traría más cerca de la película, es decir por el lado
A B C
A B C
Fig. 10-10. Técnica de Clark en una retención palatina. Tomas radiográficas sucesivas distalando el tubo radiógeno. La confrontación de las tres
imágenes (A), (B) y (C), permite apreciar el distalamiento del canino siguiendo el desplazamiento del rayo central.
palatino, o si lo hace en sentido opuesto, lo que distalización del rayo central respecto de la toma
demostraría su ubicación alejado de ella, o sea por anterior.
el lado bucal. La técnica original se realiza median-
te el uso de tres placas radiográficas, mientras que Debe tenerse la debida precaución de
en la práctica pueden emplearse dos películas. La posicionar las tres películas radiográficas
en un mismo sitio, tomando puntos de
primera placa se coloca de manera similar a una
referencia que faciliten esta tarea. De lo
técnica convencional de Dick, tomándose como
contrario, el análisis comparativo de las
punto de referencia la cara mesial o distal del inci- imágenes obtenidas puede inducir a fal-
sivo central de modo coincidente con el borde sas interpretaciones.
anterior de la placa. Se efectúa la exposición al haz
de rayos con una angulación del tubo de 45° con En la figura 10-10 se esquematiza la técnica des-
respecto al plano sagital. La segunda placa se colo- crita para el caso de una retención palatina.
ca en el mismo lugar que la anterior, y se efectúa la Comparando las imágenes radiográficas obtenidas,
toma radiográfica previa distalización el tubo de se aprecia claramente cómo la cúspide del canino
rayos sobre el plano de Camper. Finalmente, se retenido, que en la primera toma se encuentra casi
realiza una tercera radiografía con igual posiciona- en contacto con la cara distal del incisivo central,
miento de la película, pero se efectúa una nueva se distaliza en la segunda placa siguiendo al rayo
1
A B C
2
3
4
5
6
A B C
Fig. 10-11. Técnica de Clark en una retención vestibular. Comparando las tres imágenes radiográficas (A), (B) y (C), se observa cómo el canino se
desplaza en sentido opuesto al distalamiento del rayo central.
7
8
central, ubicándose en la tercera imagen super- do (véase cap. 9, Examen radiográfico) y al igual que
puesta sobre el conducto radicular del incisivo late- para este elemento, se utiliza para estudiar la relación
ral. En cambio, en la figura 10-11, correspondiente vestibulopalatina del canino retenido. Sin embargo,
a una retención vestibular, se observa cómo, a dife- en este caso en particular, el procedimiento difiere en
rencia del caso anterior, el canino se mesializa al la dirección que debe llevar el rayo central, ya que, a 9
distalizar el tubo de rayos. Si al comparar las tres diferencia de la técnica convencional, éste se dirige
placas radiográficas tomadas no se verifican dife- desde la sutura interparietofrontal hacia el paquete
rencias significativas entre las imágenes correspon- radiográfico en forma paralela al eje longitudinal de
10
dientes, puede interpretarse que el elemento den- los incisivos centrales (fig. 10-12). Las imágenes fide-
tario se encuentra en una retención muy alta sobre dignas muestran los elementos dentarios con un
el nivel de la arcada, o equidistante entre la bóveda corte elíptico según el ecuador de sus coronas, con
11
palatina y el vestíbulo. superposición de éstas sobre la imagen de sus raíces.

Así, el diente retenido aparecerá por fuera de la arca-
da dentaria o sobre ésta si se encuentra retenido por
Radiografía oclusal total superior
vestibular (fig. 10-13), o por dentro del bloque incisi-
12
Esta técnica fue descrita al detallar el estudio vo si la retención es palatina (fig. 10-14). El método
radiográfico aplicable al tercer molar superior reteni- no siempre es preciso, ya que se cuenta con un mar-
bóveda palatina determina que caninos retenidos por

vestibular aparezcan radioproyectados en la imagen
hacia el lado palatino (fig. 10-15).
B
Técnicas extraorales
Radiografía panorámica
La ortopantomografía corrobora el diagnóstico

A
presuntivo, ofreciendo una visión general de las
características de la retención (número de caninos
retenidos, posibles obstáculos que provocan la
Fig. 10-12. Radiografía oclusal total de maxilar superior. Placa radio-
gráfica (A) y penetración del rayo central en la unión de los hueso fron- retención, procesos patológicos, posibilidades tera-
tal y parietales, con un trayecto paralelo al eje largo de los incisivos (B). péuticas, etc.) y de los maxilares en su totalidad.
Radiografía de perfil
gen de error del 30% aproximadamente. Ello lo con-
vierte en un procedimiento poco confiable, más aún La telerradiografía lateral del cráneo contribuye
teniendo en cuenta que los datos erróneos que pue- para determinar la relación vestibulopalatina de la
den surgir de la interpretación de sus imágenes pue- retención del canino, cuya ubicación puede esta-
den conducir a fracasos quirúrgicos por deficiencias blecerse observando la posición que éste adopta en
en la elección de la vía de abordaje. Esas deficiencias la imagen con relación a la proyección de la línea
se manifiestan muy especialmente en casos de pala- radioopaca que corresponde a la bóveda palatina
dares ojivales, donde la profundidad inusual de la (fig. 10-16).
V P
Fig. 10-13. Imagen radiográfica oclusal de una retención vestibular. El canino retenido se observa superpuesto sobre los dientes contiguos. V, ves-
tibular; P, palatino.
1
2
V P
3
4
5
Fig. 10-14. Imagen radiográfica oclusal de una retención palatina. El canino aparece radioproyectado por detrás de los elementos vecinos. V, ves-
6
Tomografías computarizadas valor por tratarse de estudios de avanzada que per-
miten obtener información acabada de las princi-
Al igual que para los terceros molares, las imáge- pales características de la retención. La tomografía
7
nes que brindan la tomografía computarizada (TC) maxilofacial es en la actualidad el procedimiento
y la TC maxilofacial (cone beam) resultan de gran de diagnóstico por imágenes más relevante, en fun-
8
9
V P
10
11
12
Fig. 10-15. Radiografía oclusal en un paladar ojival. Retención vestibular de un canino superior apareciendo en la imagen del lado palatino. V, ves-
tado). Teniendo en cuenta estos parámetros, puede

obtenerse una clasificación más amplia que com-
prende todos los casos de retención de estos ele-
mentos. Ésta comprende 7 clases (fig. 10-18) que se
enumeran a continuación.
Clase I: maxilar dentado, retención unilateral,

canino ubicado por palatino, cerca de la arcada o
lejos de ésta hacia la línea media.
Clase II: maxilar dentado, retención bilateral,
canino ubicado por palatino, cerca de la arcada o
lejos de ésta hacia la línea media.
Clase III: maxilar dentado, retención unilateral,
canino ubicado por vestibular.
Clase IV: maxilar dentado, retención bilateral,
canino ubicado por vestibular.
Clase V: maxilar dentado, retención transalveo-
lar, en posición vestibulopalatina o palatinovesti-
Fig. 10-16. Radiografía extraoral de perfil. Retención vestibular de un
canino superior radioproyectado en la imagen por encima de la bóve- bular.
da palatina (flecha). Clase VI: maxilar desdentado, retención unilate-
ral o bilateral, caninos ubicados por palatino.
Clase VII: maxilar desdentado, retención unila-
ción de la calidad de las diferentes tomas que se teral o bilateral, caninos ubicados por vestibular.
obtienen con su aplicación. En el caso específico de
los caninos, puede determinarse su localización de
manera precisa, permitiendo de ese modo seleccio- TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS
nar adecuadamente la vía de abordaje quirúrgico
CANINOS SUPERIORES RETENIDOS
(fig. 10-17).
El conjunto de maniobras quirúrgicas para abor-
dar el sitio donde se encuentra retenido el canino
CLASIFICACIÓN DE LOS CANINOS SUPERIORES RETENIDOS superior y extraerlo de su alojamiento óseo, consti-
tuye un procedimiento donde la diversidad de
De acuerdo con los tejidos que recubren al ele- posibilidades que brinda la clínica de esta retención
mento, la retención de los caninos superiores determina una planificación previa de la interven-
puede clasificarse en intraósea o submucosa, ya sea ción, diferente en muchos aspectos de la que se
total o parcial, como ya fuera explicado en párrafos efectúa para otras piezas dentarias. En primer
anteriores. Al mismo tiempo, los caninos pueden lugar, existe la posibilidad de que la retención sea
ser clasificados teniendo en cuenta para ello: 1) el de uno o de ambos caninos y, por otro lado, el ciru-
número de caninos que se encuentran retenidos jano debe determinar clínicamente y radiográfica-
(unilateral o bilateral); 2) la ubicación que estos mente la ubicación real y exacta de el o los caninos
elementos presentan en la arcada (palatina o vesti- retenidos en el maxilar, existiendo incluso en este
bular); 3) la presencia o ausencia de elementos último caso la posibilidad de que adopten posicio-
dentarios en el maxilar (maxilar dentado o desden- nes diferentes entre sí.
1
2
3
A
4
5
6
7
B
8
9
10
11
C
12
Fig. 10-17. Imagen de un canino superior retenido en una ortopantomografía (A), e imágenes del mismo caso logradas por medio de la tomogra-
fía computarizada maxilofacial (Cone Beam). En los cortes ortogonal (B), curvo (C) y oblicuo. (Continúa)
D
Fig. 10-17. (cont.) (D) se observa la ubicación exacta del diente retenido del lado palatino.
1 2 1 2 2 1
A B
C D
Fig. 10-18. Clasificación de los caninos superiores retenidos. Clase I (A): retención unilateral por palatino en un maxilar dentado, cerca de la arca-
da dentaria (1) o lejos de la arcada dentaria (2). Clase II (B): retención bilateral por palatino en un maxilar dentado, cerca de la arcada dentaria (1) o
lejos de la arcada dentaria (2). Clase III (C): retención unilateral por vestibular en un maxilar dentado. Clase VI (D): retención bilateral por vestibular
en un maxilar dentado. Clase V .
1
1 2
2
3
E F
4
5
6
Fig. 10-18. (E): retención unilateral o bilateral en posición transalveo-
lar, con la corona hacia vestibular (1) o con la corona hacia palatino (2).
Clase VI (F): retención unilateral o bilateral por palatino en un maxilar
7
desdentado. Clase VII (G): retención unilateral o bilateral por vestibular
en un maxilar desdentado.
G
8
Caninos retenidos por palatino
La corroboración de la relación vestibulo-
palatina de los caninos representa una Anestesia
etapa crucial como paso previo a la cirugía La anestesia local se realiza por bloqueo regional
de estas piezas retenidas. La información
de los nervios dentario anterior, nasopalatino y 9
que brinda el conjunto de estudios radio-
gráficos específicos, sumado a los hallaz- palatino anterior del lado correspondiente, o de
gos clínicos recogidos y sobre todo la ambos lados si se tratara de una retención bilateral.
10
cuota de experiencia necesaria para alcan-

zar con éxito el diagnóstico preciso de tal Incisión y disección del colgajo
ubicación, permitirán seleccionar conve-
nientemente la vía de abordaje quirúrgico. La intervención se inicia con una incisión inter-
11
papilar de la fibromucosa palatina, con mango de

La técnica quirúrgica consta de las mismas etapas bisturí Bard Parker y hoja número 15, que se inicia
de toda intervención: diéresis, exéresis y síntesis. Las en la cara mesial del primer molar del lado corres-
particularidades de cada una dependen de las condi- pondiente, festoneando los cuellos dentarios hasta
12
ciones propias de la retención, especialmente del sec- la proximidades de la línea media, abarcando en su
tor en donde el diente se encuentra localizado. trayecto la cresta del pequeño tramo de reborde
A B
Fig. 10-19. Diseño de la incisión para la extracción de un canino superior situado por palatino (A), o de ambos caninos retenidos de ese mismo
lado (B).
alveolar correspondiente al canino ausente. En tos suaves y precisos, ésta se desprende hasta des-
casos de necesidad, el trazado de la incisión puede cubrir la estructura ósea palatina, de la cual se
extenderse hasta el incisivo lateral, canino o pre- mantiene separado e inmóvil mediante uno o dos
molares del lado opuesto. Si se tratara de una puntos tractores (fig. 10-20). Este diseño posibilita
retención bilateral, la extensión del trazado debe confeccionar un colgajo de suficiente amplitud
extenderse hasta la cara mesial del primer molar como para permitir las maniobras posteriores en
del lado opuesto (fig. 10-19). A continuación se un campo accesible, evitando el riesgo de provocar
despega cuidadosamente el colgajo mucoperióstico desgarros.
con instrumentos romos, aplicados entre los dien-
tes y la densa fibromucosa y, mediante movimien-
Los colgajos palatinos de escasa amplitud
o de diseños mezquinos dificultan las
maniobras operatorias y pueden interferir
en la irrigación normal de la fibromucosa
palatina debido a la sección de importan-
tes trayectos vasculares. La falta de apor-
te nutricio provoca la necrosis tisular, lo
que ocasiona intenso dolor además de
alterar considerablemente el proceso
cicatrizal.
Merece especial consideración la actitud a adop-

tar con respecto al paquete vasculonervioso naso-
palatino que emerge por el agujero homónimo.
Este paquete puede preservarse con el trazado de la
Fig. 10-20. Desprendimiento de la fibromucosa palatina y separación incisión en retenciones unilaterales, no así en las
del colgajo con puntos tractores. bilaterales o donde las condiciones de la interven-
ción demanden mayor amplitud. Su disección llega posteriormente su luxación. La cantidad de
1
a ocasionar un copioso sangrado, que puede cohi- hueso a resecar para este propósito, depende fun-
birse en la mayoría de los casos por medio de damentalmente de la inclinación que adopte y de
maniobras compresivas. La reposición anatómica la profundidad en que se encuentre el elemento,
2
del colgajo posibilita luego una cicatrización favo- aunque en la práctica resulta suficiente descubrir
rable, sin que se produzcan secuelas de ninguna con la fresa el tercio coronario radicular (fig. 10-
índole. 21).
Una vez expuesta la bóveda palatina, puede
3
visualizarse la totalidad de la corona del elemento Luxación y extracción propiamente dicha
si éste se encuentra retenido en forma superficial
Realizada la osteotomía, debe considerarse el
(retención submucosa), en cuyo caso se procede a
objetivo primordial de la intervención, es decir, la
la luxación como será explicado más adelante. Si en
4
extracción del canino retenido. Para cumplir con
cambio el diente se encuentra cubierto parcial-
esta premisa debe tenerse en cuenta previamente la
mente o totalmente por hueso, éste debe resecarse
posición y sobre todo la angulación de la pieza den-
en mayor o menor medida como paso previo a la
5
luxación. taria. Estos elementos resultan sumamente impor-
tantes en la elección del procedimiento quirúrgico
Osteotomía a seguir. No obstante, el factor determinante para
considerar con este propósito es el de tipo anató-
6
Su finalidad radica en eliminar la resistencia a mico. Como fue explicado anteriormente, la raíz
la extracción y crear al mismo tiempo una vía del canino suele ser voluminosa y a menudo sufrir
para la enucleación del canino sacrificando la curvaturas y dilaceraciones apicales. Pero sin lugar
menor cantidad de hueso que sea posible. Se rea- a dudas, el mayor obstáculo por vencer lo constitu-
7
liza mediante fresas quirúrgicas esféricas N° 8
ye el posible anclaje de su cúspide enclavada a
montadas en turbina, es decir, a alta velocidad. modo de cuña entre las raíces de las piezas colin-
En primer lugar, es necesario realizar una inspec- dantes. En consecuencia, la técnica de extracción
ción acabada de la superficie palatina, en busca
8
debe supeditarse a estos factores, imponiendo
de alguna irregularidad o prominencia ósea que
delate la posición del canino. Una vez determina-
da su localización, se desgasta de manera suave e
intermitente el hueso palatino hasta descubrir la 9
totalidad de la corona del diente, desde la cúspi-
de hasta el límite cervical, abarcando el ancho
máximo del ecuador dentario. Gracias a la com-
10
binación de la irrigación que proyecta la turbina

y a la aspiración accesoria que se realiza con
bomba de vacío, el aspecto más blanco y brillan-
11
te de la corona la hace visible, aunque la fresa se

guía principalmente por la diferencia de resisten-
cia al tacto entre el tejido óseo y el esmalte den-
tario. Una vez expuesta la porción coronaria, la
12
intervención demanda el sacrificio de parte del

hueso que recubre la raíz con el fin de facilitar Fig. 10-21. Exposición de la corona y del tercio cervical de la raíz.
maniobras acordes con las condiciones del caso, sivamente mayor amplitud, provocan la luxación
evitando en todo momento la agresión sobre las del canino retenido y su enucleación de la cavi-
piezas vecinas y el sacrificio exagerado de tejido dad alveolar (fig. 10-22). La maniobra se comple-
óseo. Teniendo en cuenta estas premisas y según la ta con la prehensión del elemento ya luxado con
valoración de los datos recogidos a través del exa- una pinza para incisivos y caninos superiores, si
men clínico-radiográfico, la extracción puede efec- bien puede utilizarse también una pinza para pre-
tuarse en forma íntegra o por seccionamiento premolares o para raíces superiores, según la posi-
vio. ción y la dirección que el diente adopta en su
desalojo.
Extracción íntegra o in toto
Extracción por odontosección
En los casos en que el canino se encuentre en
posición vertical o ligeramente oblicua y además Ante la presencia de retenciones palatinas hori-
con una disposición anatómica favorable, puede zontales o con gran angulación, o cuando la cúspi-
intentarse su luxación mediante el uso de elevado- de coronaria presenta un sólido anclaje, la extrac-
res, preferentemente uno recto o contraangulado ción demandaría la creación de una brecha quirúr-
tipo Clev Dent, aplicado entre la pared radicular y gica de gran amplitud, que permita el desalojo de
el hueso adyacente. Esta aplicación se efectúa casi un cuerpo voluminoso como es el canino a través
exclusivamente hacia la línea media, donde la de ésta, comprometiendo para ello una mayor can-
bóveda palatina cuenta con su mayor refuerzo tidad de hueso para resecar. Tal procedimiento
óseo. Cabe recordar que la cortical ósea palatina es resultaría en cierto modo estéril, ya que el acuña-
poco extensible; por lo tanto, son necesarios movimiento de la corona entre los dientes vecinos sólo
mientos firmes pero controlados para evitar fractu- podría contrarrestarse con una ostectomía quizá
ras óseas o radiculares. devastadora y mediante la aplicación de fuerzas
excesivas no exentas de provocar riesgos innecesa-
rios. Por lo tanto, cuando las maniobras de luxa-
La aplicación de los elevadores siempre
ción no han dado resultado por la impactación de
debe efectuarse alejada de la arcada den-
taria, en resguardo de la integridad de las
piezas adyacentes. Las fuerzas aplicadas
para movilizar el canino nunca deben
comprometer la estabilidad de estos
dientes, ya que podrían luxarse acciden-
talmente. Por lo tanto, resulta imprescin-
dible su protección con la aplicación de
los dedos de la mano opuesta sobre las
superficies vestibulares de los dientes
contiguos brindándoles soporte y apoyo,
de manera de identificar cualquier fuerza
nociva que se les transmita.
A medida que se profundiza la hoja del eleva-

dor se aplican sobre su empuñadura ligeros
Fig. 10-22. Aplicación de un elevador tipo Clev Dent alejado de la
movimientos de palanca que, al adquirir progre- arcada dentaria y luxación del canino retenido.
la corona o por la angulación de la raíz, se procede
1
a la odontosección.
La odontosección, al igual que para otros

elementos retenidos, simplifica las condi-
2
ciones dificultosas propias de la interven-
ción, restringiendo la cantidad de hueso
para resecar. Al mismo tiempo, el empleo
de la fresa crea el espacio requerido para
3
descomprimir la presión que ejerce el
vértice cuspídeo, permitiendo la elimina-
ción por separado de la corona y el rema-
nente radicular.
4
Fig. 10-24. Luxación de la porción coronaria a expensas del espacio
creado por el corte.
El procedimiento se lleva a cabo a nivel del cue-

llo anatómico del diente en sentido transversal,
5
10-24). La porción radicular remanente puede
mediante una fresa de fisura N° 560 montada en
luxarse con el mismo elevador aplicado a modo de
turbina (fig. 10-23). La separación de ambos frag-
cuña entre el cemento radicular y la pared ósea, o
mentos se corrobora de la manera habitual (clíni-
incluso mediante un elevador de Winter de hoja
6
camente y radiográficamente). Una vez seccionado
Cryer si es que el sitio de aplicación así lo permite.
el diente, se aplica lateralmente un elevador Clev
De lo contrario, resulta útil practicar una muesca o
Dent de hoja delgada entre la corona y la pared
perforación en la dentina de la porción radicular
alveolar, preferentemente por mesial, desplazando
7
expuesta, conformando de este modo la misma
la primera con movimientos rotatorios suaves que
cavidad de Moore que se realiza para extraer las
permitan apartarla de su lecho en dirección apical
raíces de los terceros molares inferiores (fig. 10-
a expensas del espacio creado por la fresa.
25). Esta cavidad debe tener una profundidad sufi-
8
Finalmente, la enucleación se consigue con un
ciente como para aplicar en su interior la hoja de
movimiento en arco de trayectoria ascendente (fig.
un elevador de Winter N° 12, 13 o 14 y luxar la raíz
con movimientos de rotación ejercidos sobre el
9
mango del instrumento, que posibilitan su desalo-
jo a expensas del espacio creado por la extracción
de la corona (fig. 10-26). El retiro definitivo del
interior de la cavidad se realiza con pinzas para
10
extracción de elementos anterosuperiores o pinzas

para restos radiculares superiores, según el caso.
11
Una vez completada la extracción del canino, se

realiza el legrado del alvéolo con cucharillas para
hueso, eliminándose la totalidad del saco pericoro-
12
Fig. 10-23. Odontosección con fresa a nivel del cuello anatómico del
nario. Es indispensable regularizar acabadamente
diente. los bordes óseos de la cavidad residual mediante
Fig. 10-25. Tallado de la cavidad de Moore sobre el remanente radicular. Fig. 10-27. Pasaje del primer punto de sutura a nivel del espacio inter-
incisivo, desde la fibromucosa palatina hacia la encía vestibular.
limas para hueso y efectuar un lavado minucioso proximales, de manera que, una vez atravesada la
del lecho quirúrgico con suero fisiológico puro o base de las papilas palatina y vestibular, se pasa el
con el agregado de soluciones antisépticas. extremo interno del hilo a través del punto de con-
tacto, de modo que pueda anudarse firmemente con
Sutura el otro extremo sobre la encía bucal. Para lograr una
Antes de la síntesis, el colgajo debe reposicionarse mejor reposición del colgajo y tratando de que las
y readaptarse anatómicamente mediante presión lengüetas interdentarias ocupen su sitio original, se
digital. Se sutura a puntos separados interdentarios realiza el primer punto de sutura a nivel del espacio
desde palatino hacia vestibular (desde el lado móvil interincisivo (fig. 10-27), y posteriormente 1 o 2 sutu-
hacia el lado fijo). El pasaje de la aguja se realiza ras similares a cada lado, según el diseño y la exten-
siguiendo su curvatura a través de los espacios inter- sión de la incisión efectuada (fig. 10-28).
Fig. 10-26. Luxación y extracción de la porción radicular, aplicando Fig. 10-28. Reposición total y fijación del colgajo con suturas interpro-
una hoja Cryer en la cavidad tallada. ximales.
El procedimiento quirúrgico y sus variables más Caninos retenidos por vestibular
1
importantes pueden apreciarse en el caso clínico
10-1. Este tipo de retención ofrece habitualmente
2
CASO CLÍNICO
3
4
5
6
A
7
8
9
10
11
B1 B2
Caso clínico 10-1. Retención de un canino superior ( A) ubicado por palatino, según las imágenes obtenidas con la
12
técnica de Clark (B1)(B2). (Continúa)
C D
E F
Caso clínico 10-1 (Cont.). Se efectúa el abordaje quirúrgico a través de esa vía, mediante un colgajo fibromu-
coso (C), resección del hueso circundante a la corona (D) y luxación del canino con un elevador apical aplicado
hacia la línea media (E). Eliminado el saco dentario y tratada la cavidad (F), el colgajo palatino es readaptado
mediante suturas interdentarias (G).
menos complicaciones y su intervención resulta Anestesia

más sencilla que la palatina desde el punto de vista
Se realiza el bloqueo anestésico regional a los
técnico, con mejor visualización y acceso al campo
nervios dentario anterior y nasopalatino de uno o
operatorio.
de ambos lados, de acuerdo con el tipo de reten-
ción (unilateral o bilateral). Cabe destacar que comienza a la altura del segundo premolar del lado
1
retenciones unilaterales próximas a la línea media correspondiente, donde se efectúa una descarga
demandan abordajes más amplios que involucran divergente desde las proximidades del fondo de
parcialmente la embarcada opuesta. Por lo tanto, surco vestibular hasta la cara mesial de este ele-
2
en estos casos y según dichas particularidades, es mento. Desde este punto, el trazado festonea el
necesario insensibilizar el lado opuesto mediante cuello del primer premolar y continúa sobre el
una punción anestésica terminal a nivel del fondo tramo de reborde desdentado que corresponde al
de surco correspondiente al incisivo lateral. En canino ausente. A continuación se contornean los
3
ciertas oportunidades, cuando el canino se ubica cuellos del incisivo lateral y de los incisivos centra-
en una situación más posterior, se deben anestesiar les cruzando la línea media hasta la cara mesial del
también los nervios dentarios medios a la altura de incisivo lateral del lado opuesto, desde donde se
4
los premolares. completa la incisión con una nueva descarga diver-
gente desde las proximidades del fondo de surco
vestibular. Cuando se trata de una retención bilate-
Incisión y disección del colgajo
ral, se diseña una incisión de similares característi-
5
La diéresis de tejidos blandos se realiza con el cas que se extiende desde el segundo premolar
mismo instrumental empleado en las retenciones derecho hasta su homónimo del lado izquierdo
palatinas. Existen diferentes incisiones aplicables, (fig. 10-29). El colgajo se despega cuidadosamente
como la angular o la incisión de Partsch. En razón hacia arriba con el mismo instrumental empleado
6
de las ventajas que ofrece (accesibilidad, visión, para las retenciones palatinas, exponiendo la tabla
nutrición del colgajo), se prefiere la incisión tipo ósea vestibular. La maniobra en estos casos se sim-
Neumann, diseñada siempre con suficiente ampli- plifica teniendo en cuenta que la adherencia de la
7
tud. Su diseño debe abarcar por lo menos un ele- encía bucal es significativamente menor que la de
mento más allá del ápice y uno más allá de la cús- la fibromucosa palatina. Una vez rebatido el muco-
pide del canino retenido, teniendo en cuenta su periostio, se mantiene en posición mediante sepa-
localización por medio del estudio radiográfico. Si radores de Farabeuf o por medio de puntos tracto-
8
se tratara de una retención unilateral, la incisión res.
9
10
11
12
A B
Fig. 10-29. Diseño de la incisión para el caso de uno (A), o de ambos caninos (B) retenidos por vestibular.
go, en ciertos casos es necesario recurrir a la odon-

La necesidad de atravesar la línea media tosección con el fin de vencer el anclaje de la cús-
del maxilar con el trazado de la incisión, pide coronaria.
demanda la necesidad de respetar la
integridad del frenillo del labio superior.
Éste debe incluirse en el colgajo confec-
Extracción íntegra o “in toto”
cionado, desprendiendo delicadamente Este procedimiento se indica en aquellas reten-
su adherencia ósea para que, una vez
ciones verticales o ligeramente anguladas, donde el
reposicionado, pueda reinsertarse nor-
diente se encuentra retenido en una situación ale-
malmente.
jada de las piezas adyacentes, sin enclavamientos
de su cúspide y sin anomalías radiculares. Una vez
Osteotomía expuesta la corona, se extrae el elemento aplicando
un elevador Clev Dent (recto o acodado, según el
La eliminación del hueso que recubre al elemen- caso) o similares entre la raíz y la pared ósea. Una
to se realiza en condiciones similares a las descritas vez que la hoja del instrumento penetra en este
para las retenciones palatinas, abarcando también espacio a modo de cuña, con ligeros movimientos
en estos casos la totalidad de la corona y no más del de palanca se logra la avulsión (fig. 10-30). El dien-
tercio coronario de la raíz. Si bien se prefiere el uso te es retirado de su claustro óseo con pinzas para
de instrumentos rotatorios, la dehiscencia de la incisivos y caninos o para raíces superiores, tal
tabla alveolar permite el uso de osteótomos como fue descrito para las retenciones palatinas.
manuales en ciertos casos. El hueso vestibular no
posee la solidez de la bóveda palatina, por lo que el Extracción por odontosección
trabajo de la fresa se agiliza, permitiendo la exposi-
ción del diente con relativa facilidad. Cuando el canino se encuentra retenido en posi-
ción horizontal, presenta curvaturas radiculares muy
pronunciadas o dilaceraciones apicales, o cuando se
Luxación y extracción propiamente dicha
encuentran acuñados entre los elementos vecinos, se
Por lo general, la enucleación del canino superior debe realizar el seccionamiento previo a la extrac-
en esta ubicación resulta más sencilla. Sin embar- ción. La técnica ya descrita al abordar el método de
Fig. 10-30. Aplicación de un elevador en un sitio alejado de los ele- Fig. 10-31. Extracción de la corona de un canino superior retenido por
mentos contiguos y luxación del diente con movimientos de palanca. vestibular previamente seccionado.
mismo instrumental, dividiendo la corona de la raíz
1
a la altura del cuello anatómico del diente. La por-
ción coronaria puede luxarse con elevadores rectos o
apicales de hoja delgada, aplicados entre el esmalte
2
dentario y el hueso, preferentemente en las proximi-
dades de la cúspide, para luego ser eliminada hacia el
surco creado por la fresa de fisura (fig. 10-31). De este
modo puede enuclearse la porción radicular hacia el
3
sitio vacío dejado por la corona con el mismo eleva-
dor, o mediante elevadores de Winter de hoja Cryer
aplicados en la cavidad de Moore tallada previamen-
Fig. 10-32. Extracción de la porción radicular con una hoja Cryer, apli-
4
cada en la cavidad de Moore. te sobre la raíz con las características ya detalladas
(fig. 10-32). Cuando la raíz del canino es extremada-
mente voluminosa o de gran longitud, pueden reali-
extracción de los caninos en situación palatina no zarse dos secciones consecutivas dividiendo al dien-
5
presenta diferencias con respecto a su aplicación en te en tres porciones, tal como se esquematiza en la
retenciones vestibulares. La sección se efectúa con el figura 10-33. Luego de dividida la pieza dentaria a la
6
7
11 22
8
A B
9
10
11
C D
12
Fig. 10-33. Extracción de un canino superior retenido por vestibular mediante una doble odontosección (A). Se extrae la porción media (B), cre-
ando el espacio necesario para extraer la corona (C) y luego el remanente radicular (D).
altura de su límite cervical, se realiza una nueva sec-

ponen el vestíbulo favorecen la difusión
ción paralela a la anterior, a la altura de la unión del de exudados tisulares y la formación de
tercio medio con el tercio apical de la raíz. A conti- edema posoperatorio. Éste puede contra-
nuación se procede a eliminar la porción media apli- rrestarse por medio de un vendaje com-
cando un elevador acodado a modo de cuña por su presivo sobre el labio superior rodeando
cara superior y se luxa aprovechando los espacios totalmente la cabeza del paciente, que
puede permanecer en posición durante
creados por la fresa hacia mesial y distal, respectiva-
dos o tres días hasta la remisión de los
mente. Se extrae la porción coronaria tal como que
síntomas.
fue explicado en párrafos anteriores, utilizando el
mismo elevador, a expensas del espacio creado por la
enucleación del segmento medio de la raíz, cuya Al igual que para los caninos retenidos por pala-
amplitud facilita la maniobra. Finalmente, el tercio tino, la técnica quirúrgica anteriormente detallada
apical se desplaza con un elevador de hoja lanceola- se expone clínicamente en el caso clínico 10-2.
da (Barry o Winter) hacia la cavidad resultante de la
eliminación de los fragmentos coronario y medio. Caninos en retención transalveolar
La presencia de caninos retenidos en posición ves-
Tratamiento de la cavidad tibulopalatina es infrecuente, pudiendo adoptar una
El acondicionamiento del lecho quirúrgico se situación en la cual su corona se dirija hacia palatino
realiza siguiendo los mismos métodos que se y el ápice hacia vestibular o viceversa, aunque esta
emplean para las retenciones palatinas. última posibilidad es inusual. Al mismo tiempo, la
retención puede ser única o doble; en este caso, cabe
la posibilidad de que coexistan dos caninos situados
Sutura
en direcciones opuestas. En estas circunstancias, el
Los colgajos vestibulares, al igual que los palati- procedimiento quirúrgico difiere en su concepción,
nos, deben reposicionarse adecuadamente permi- ya que incorpora variantes relacionadas con la ubica-
tiendo una adaptación exacta de las lengüetas ción y la dirección que lleva el elemento y su inciden-
interproximales, de manera de evitar la exposición cia en la selección de la vía de abordaje.
de los cuellos dentarios. Una vez rebatido el muco-
periostio, éste debe asegurarse en su sitio original,
suturando en primer término las papilas gingivales
correspondientes a ambas incisiones compensado-
ras, seguidas de suturas interdentarias entre los ele-
mentos anteriores realizadas de vestibular a palati-
no y, posteriormente, en sentido inverso, para
luego ser anudadas sobre la tabla vestibular. La sín-
tesis se completa con suturas a nivel de las proxi-
midades del fondo de surco sobre cada una de las
descargas realizadas (fig. 10-34).
A diferencia de las retenciones palatinas,

la laxitud de los tejidos blandos que com- Fig. 10-34. Suturas sobre las incisiones compensadoras y en sentido
vestibulopalatino.
1
CASO CLÍNICO
2
3
4
A
Caso clínico 10-2. Ante la ausencia del elemento 23 en la arcada (A).
5
6
7
8
9
B
10
Caso clínico 10-2. La ortopantomografía confirma la sospecha clínica de su reten-

ción (B).
11
12
(Continúa)
C2
C3
C1
Caso clínico 10-2. (Cont.). El estudio radiográfico efectuado por medio de la tele-
rradiografía de perfil (C1), oclusal total (C2) y la técnica de Clark (C3), determinan
la ubicación del diente por vestibular.
D E
Caso clínico 10-2. (Cont.). Se talla un colgajo tipo Neumann (D) y se descubre la corona y parte de la raíz (E).
1
2
3
F G
4
5
6
H I
7
8
9
J
Caso clínico 10-2. (Cont.). El diente se secciona a nivel cervical (F), eliminándose la porción coronaria primero
10
(G) y luego la raíz con una hoja Cryer aplicada en una cavidad previamente tallada (H). Acondicionado el lecho
quirúrgico, se sutura a puntos separados (I) y se aplica un vendaje compresivo (J).
11
12
Abordaje palatino Caninos retenidos en maxilares desdentados

Se desprende un colgajo fibromucoso similar al La presencia de caninos superiores retenidos en
de cualquier retención palatina, y se realiza la oste- maxilares edéntulos se pone en evidencia por lo
otomía y la odontosección de la manera descrita. general mediante estudios radiográficos efectuados
Una vez completada la enucleación de la corona, si con fines protésicos, y representan verdaderos
al intentar luxar la raíz ésta ofrece resistencia al hallazgos de retenciones asintomáticas de antigua
encontrarse confinada entre las raíces de los dien- data. En otras oportunidades, el primer indicio lo
tes contiguos, se amplía el abordaje quirúrgico a constituye la presencia de relieves a nivel del reborde
través de una segunda vía, lo que se conoce con el o el basculamiento de un aparato protésico que
nombre de doble abordaje. comienza a perder estabilidad funcional y llega a
fracturarse espontáneamente. La extracción en estos
Abordaje vestibular casos sigue los lineamientos ya estudiados, haciendo
hincapié en la necesidad de conservar la mayor can-
Una vez identificada la posición apical, se efectúa tidad posible de hueso alveolar, especialmente
una pequeña osteotomía con fresa sobre la tabla mediante la técnica de odontosección, como ya fue
bucal hasta lograr la exposición del elemento por detallado. Se realiza un abordaje palatino o vestibular
extraer (fig. 10-35). De ese modo, puede aplicarse según la localización clínico-radiográfica, teniendo
sobre su extremo la hoja de un elevador acodado y, en cuenta la posibilidad de que se trate de uno o de
ejerciendo una presión efectiva pero controlada ambos caninos en esta situación. En el caso de las
sobre el mango del instrumento, impulsarlo en retenciones palatinas, se traza una incisión medial
sentido interno hacia la cavidad correspondiente a sobre la cresta del reborde desdentado abarcando
la corona extraída, logrando su enucleación por la una o ambas hemiarcadas, dependiendo del caso.
vía palatina (fig. 10-36). Para las ubicadas del lado vestibular, el trazado se
Fig. 10-35. Doble abordaje quirúrgico de un canino superior retenido Fig. 10-36. Aplicando la hoja de un elevador Clev Dent en con-
en posición transalveolar, con su corona hacia palatino. Luego de tacto con la porción apical, se impulsa el remanente radicular
extraer la corona, previa odontosección, se efectúa una osteotomía hacia palatino.
vestibular hasta exponer el ápice radicular.
completa con dos descargas desde el surco mucoyu- con antiinflamatorios no esteroides o por medios
1
gal. La técnica de extracción, el tratamiento de la físicos, como el vendaje compresivo y la aplicación
cavidad y la síntesis se ajustan a las normas detalladas de frío en forma intermitente sobre la zona operada
oportunamente para las demás retenciones. durante las primeras horas posteriores a la interven-
2
ción. Las complicaciones infecciosas resultan infre-
POSOPERATORIO cuentes. No obstante, el manejo de la antibioticote-
rapia convencional permite efectuar la profilaxis
La evolución posquirúrgica por lo general es favo- necesaria para evitar este tipo de inconvenientes. Los
3
rable, con escasa sintomatología y pronóstico alenta- posoperatorios de intervenciones practicadas del
dor. Los síntomas dolorosos de origen inflamatorio y lado palatino cursan sin mayor sintomatología y son
el edema suelen ser escasos, prevaleciendo estos en mejor tolerados por el paciente. Es factible la apari-
4
casos de abordajes vestibulares. La edematización se ción de un leve sangrado horas después de la inter-
difunde por lo general hacia el labio superior y hacia vención, el cual puede controlarse sin mayores difi-
el surco mucoyugal, aunque sin ningún tipo de inca- cultades con apósitos de gasa aplicados sobre la heri-
pacidad funcional, y puede controlarse eficazmente da con suave presión durante 30 minutos.
5
6
• La retención del canino superior responde con anatómicos más relevantes del diente y de las
mayor frecuencia a causas locales de tipo estructuras vecinas.
embriológico y mecánico. La situación alejada • El estudio anatómico del elemento en su integri-
7
del germen y la época tardía de su erupción cons- dad se efectúa por medio de la técnica anterior,
tituyen factores etiopatogénicos determinantes media y posterior (AMP). La técnica de Clark
de esta situación patológica. permite determinar la situación del canino en
• La mayoría de los caninos retenidos se ubican sentido vestibulopalatino. La técnica oclusal
8
por palatino. Asimismo, resulta habitual la reten- total, si bien contribuye a determinar esta ubica-
ción simétrica de ambos caninos, con sus coro- ción, ofrece un margen de error de un 30%, espe-
nas dirigidas hacia la línea media. cialmente en paladares ojivales.
• Como todo diente retenido, el canino superior es • Independientemente de su ubicación, la extrac- 9
capaz de ocasionar una variada gama de acciden- ción de un canino superior retenido requiere de
tes, sobre todo de orden mecánico. la anestesia regional al nervio dentario anterior.
• A la inspección clínica deben considerarse ele- Las retenciones palatinas demandan además el
10
mentos de importante valor diagnóstico, como la abordaje de los nervios palatino anterior y esfe-
ausencia del diente en la arcada o la persistencia nopalatino.
del canino primario. La palpación de abulta- • El abordaje palatino se efectúa a través de un col-
11
mientos en la mucosa puede delatar la presencia gajo fibromucoso confeccionado sobre la base de
del canino, los cuales deben diferenciarse de los una incisión festoneada desde mesial del primer
relieves que provocan las raíces vecinas. molar hasta la línea media o hasta el canino
• El examen radiográfico debe ser exhaustivo, con opuesto, según el caso. Las retenciones bilatera-
12
el fin de determinar la situación exacta del cani- les requieren de una extensión hasta la cara
no en los tres planos del espacio y los detalles mesial del primer molar del lado opuesto.
• Los caninos retenidos por vestibular se abordan • La odontosección se indica en retenciones

mediante un colgajo tipo Neumann, extendido horizontales o con un sólido enclavamiento
desde distal del primer premolar hasta distal del coronario. La división se realiza a nivel cervical,
incisivo lateral opuesto, en las retenciones unila- separando la corona de la raíz con fresas de
terales, o hasta distal del primer premolar opues- fisura.
to en las bilaterales. • Efectuada la sección, se extrae la corona a
• La osteotomía se realiza preferentemente con expensas del espacio creado por la fresa, y luego
instrumental rotatorio, descubriendo la totalidad la raíz hacia el sitio ocupado previamente por la
de la corona y el tercio coronario de la raíz. corona. El tallado de la cavidad de Moore sobre
• La extracción propiamente dicha puede realizar- el remanente radicular facilita la aplicación de la
se en forma íntegra en retenciones verticales con hoja del elevador y la luxación de la porción
escaso anclaje coronario y anatomía radicular radicular.
favorable. La maniobra se efectúa con elevadores • La cirugía del canino superior retenido conlleva
tipo Clev Dent aplicados hacia la línea media en un posoperatorio por lo general favorable, espe-
retenciones palatinas y alejados de la arcada en cialmente cuando el abordaje quirúrgico se reali-
las situadas del lado bucal. za por palatino.
BIBLIOGRAFÍA
Anic-Milosevic S, Varga S, Mestrovic S, Lapter-Varga Mesa Reinaldo B, Capote Femeninas JL, Díaz Tejeda A,
M, Slaj M. Dental and occlusal features in patients Boza Mejías Y. Exéresis de un canino superior en
with palatally displaced maxillary canines. Eur J posición intermedia. Presentación de un caso.
Orthod 2009; 31(4):367-73. Revista Científica de las Ciencias Médicas de
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª Cienfuegos 2010;8(3):61-5.
ed. Caracas: Amolca;2010, pp. 173-4. Navarro Cuéllar C, Salmerón Escobar JI, Pujol
Ertan Erdinc AM. Orthodontic and surgical approach Romanyá R, García Monleón L. Tratamiento de las
to the treatment of bilaterally impacted maxillary inclusiones dentarias, en Navarro Vila C, García
canines: a case report. Quintessence Int 2008;39(7): Martín F, Ochandiano Caicoya S. Cirugía Oral.
587-92. Madrid: Arán; 2008, pp. 35-7.
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Pascual Gil JV, Marqués Mateo M, Puche Torres M,
Barcelona: Océano; 2011, pp. 460-89. Miragall Alba L, Iglesias Gimilio ME, Villar
Gomes AL. Caninos superiores permanentes impacta- Puchades R. Thermedian incision: A technical modi-
dos. Revisión de la literatura y presentación de un caso. fication in the conservative surgery of the impacted
Acta Odontológica Venezolana 2011;49(1):1-11. maxillary canine. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal
Martínez Martínez A, Díaz Caballero A, Fonseca 2008;13(1):36-8.
Ricaurte M. Enfoque quirúrgico de canino incluido Whaites E. Fundamentos de Radiología Dental. 4ª ed.
en el paladar: Reporte de un caso y revisión de la lite- Barcelona: Masson; 2008, pp. 91-207.
ratura. Duazary 2009;6(1):56-61.
11
CANINOS INFERIORES RETENIDOS Y OTRAS
RETENCIONES DENTARIAS
CONTENIDO
PATOGENIA CLASIFICACIÓN DE LOS CANINOS INFERIORES RETENIDOS
ACCIDENTES TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS

CANINOS INFERIORES RETENIDOS
DIAGNÓSTICO DE LA RETENCIÓN DEL CANINO
INFERIOR OTRAS RETENCIONES DENTARIAS
PRESENTACIÓN
Los caninos inferiores quedan retenidos en una proporción significativamente menor que sus homólogos
superiores. Independientemente de su localización y dirección, deben tenerse en cuenta una serie de fac-
tores particulares de esta retención, que condicionan en cierto modo los aspectos quirúrgicos de su trata-
miento. Si bien se trata de piezas de gran valor en la arquitectura craneana y que por lo tanto deben recu-
perarse en la arcada mientras fuere posible, desviaciones e impactaciones marcadas o la ausencia de un
diagnóstico precoz determinan su extracción en un elevado porcentaje de casos.
INTRODUCCIÓN ticos aportados por distintos autores. A diferencia

de los caninos superiores, estas retenciones asien-
La retención de los caninos mandibulares resultan con preferencia del lado vestibular, y pueden
ta un hecho infrecuente que se presenta en una encontrarse localizaciones linguales o intermedias
proporción 20 veces menor que la de los caninos que involucran, en cualquier posición, a uno o a
superiores. En el cuadro 11-1 puede apreciarse esta ambos elementos. El diente puede quedar retenido
marcada diferencia, sobre la base de datos estadís- a nivel del hueso alveolar, guardando íntima rela-
ción con las piezas vecinas, o en el interior del

CUADRO 11-1. FRECUENCIAS PORCENTUALES COMPARATI-
cuerpo mandibular, por debajo de las raíces de VAS ENTRE LAS RETENCIONES DE LOS CANINOS SUPERIOR E
incisivos y premolares. Ambas situaciones llegan a INFERIOR
ocasionar dificultades especiales en el momento de Estadística Canino superior Canino inferior
su enucleación. Blum 92,16% 7,84%
Berten-Cieszinsky 88,24% 11,76%
PATOGENIA Ríes Centeno 99% 1%
La etiopatogenia de esta retención es similar a la

del canino superior. Aunque existen causas sisté-
DIAGNÓSTICO DE LA RETENCIÓN DEL CANINO INFERIOR
micas, ésta responde generalmente a factores loca-
les de tipo mecánico, como la ausencia de espacio Se basa fundamentalmente en evidencias clínicas
o el cierre de éste por parte de los dientes adyacen- y hallazgos radiográficos, a partir de cuyo mesura-
tes, la falta de resorción fisiológica del canino deci- do estudio y evaluación puede arribarse a un diag-
duo o la presencia de obstáculos que interfieren en nóstico de certeza que ponga en evidencia la reten-
su proceso eruptivo. Además de las múltiples razo- ción y sus principales características, para así
nes que llegan a ocasionar esta retención, al igual determinar la conducta quirúrgica por seguir en tal
que en los caninos superiores, existen factores que situación.
la condicionan, como la situación alejada del ger-
men dentario o la época tardía en que se produce
Examen clínico
su aparición en boca.
De la exploración llevada a cabo mediante la
Cabe recordar que la embriogénesis del observación y la palpación de la zona, pueden reca-
canino inferior comienza a los 4 o 5 barse detalles importantes desde el punto de vista
meses de edad, el tejido adamantino se clínico, como la presencia del canino temporario
forma totalmente entre los 6 y 7 años y su
formando parte de la arcada dentaria más allá de su
erupción se produce entre los 10 y 11
años, finalizando la formación de su raíz época normal de exfoliación, o simplemente la
ente los 12 y los 13 años de edad. Este ausencia del canino permanente. Pueden observar-
prolongado proceso tiene lugar siguien-
do un trayecto tal, que a menudo sufre la
influencia de fuerzas laterales que alteran
la posición del germen, induciéndolo a
continuar su crecimiento y desarrollo en
una dirección errónea.
ACCIDENTES
La retención del canino inferior puede ocasionar

los mismos accidentes que la del canino superior.
Sus aspectos más relevantes fueron descritos en el
capítulo correspondiente a la retención de estos Fig. 11-1. Ausencia del canino inferior izquierdo en la arcada y desvia-
elementos. ción del incisivo lateral hacia distal.
CAPÍTULO 11 | CANINOS INFERIORES RETENIDOS Y OTRAS RETENCIONES DENTARIAS 273
1
La radiografía periapical contribuye al diag-
nóstico corroborando la retención del cani-
no al igual que la radiografía panorámica,
que mediante su amplitud de imagen per-
2
mite estudiar la totalidad de los procesos
maxilares descartando la presencia de otras
anomalías. Se estudia anatómicamente el
elemento mediante la técnica AMP y la rela-
3
ción vestibulolingual por medio de la técni-
ca de Clark, la radiografía oclusal total de
mandíbula y la telerradiografía de perfil.
Fig. 11-2. Persistencia del canino temporario y marcado relieve a nivel
de la mucosa lingual.
4
Las diferentes técnicas se efectúan siguiendo los
lineamientos básicos generales de cada una, hacien-
se desviaciones o abanicamiento de los elementos
do la salvedad que en el caso puntual de la radiogra-
vecinos, sobre todo del incisivo lateral, que tiende a
5
fía oclusal, existen variantes técnicas aplicables a
rotarse o inclinarse hacia el espacio que correspon-
determinadas situaciones. Para llevar a cabo esta
de al canino ausente (fig. 11-1). Cabe la posibilidad
toma radiográfica en el maxilar inferior se emplea la
de constatar la presencia de elevaciones o anfrac-
misma película de 6 × 8 cm, que se coloca con su eje
6
tuosidades a nivel de las tablas óseas, que en el
corto de manera coincidente con el plano medio
maxilar inferior suelen resultar más nítidas y mejor
sagital, y se introduce hasta contactar con ambas
palpables que en el superior (fig. 11-2). A veces se
ramas ascendentes. En el paciente dentado, el paque-
distinguen desdibujamientos del fondo de surco
7
te se sostiene con la leve presión que ejerce con sus
vestibular o zonas ulceradas de los tejidos que
piezas dentarias. En maxilares desdentados, ésta se
cubren al elemento, presencia de fístulas, etc. Son,
ejerce con ambos dedos pulgares. La cabeza del
entre otros, algunos de los elementos que contri-
paciente debe dirigirse hacia atrás de manera tal que
8
buyen a afianzar el diagnóstico clínico de la reten-
el plano oclusal quede perpendicular al piso. El rayo
ción.
central penetra en forma coincidente con la región
submentoniana en el plano sagital medio, el cual
9
constituye la antípoda del lugar de entrada para el
El diagnóstico por imágenes resulta de la com- maxilar superior, llevando un trayecto perpendicular
binación de diversos procedimientos, en los que a la película (fig. 11-3). La distancia foco-piel es la del
interesa su técnica, empleo y utilidad, para la cono corto y el tiempo de exposición depende del
10
detección y ubicación de los caninos en los tres kilovoltaje y el miliamperaje del equipo radiológico
planos del espacio y la relación que pudiesen empleado, que en el caso de aparatos convencionales
guardar con estructuras anatómicas vecinas (agu- se corresponde con el doble del indicado para una
jero mentoniano, conducto dentario inferior, radiografía periapical. En aquellos casos donde exis-
11
etcétera). Con este propósito se realiza un estudio ta una gran vestibulización de los incisivos inferiores
radiológico similar al descrito para los caninos o cuando el canino se encuentra retenido en profun-
superiores. Las técnicas intraorales y extraorales didad próximo a la basal o a la altura de la sínfisis
12
estudiadas en el capítulo anterior son aplicables a mentoniana, existe una variación del procedimiento
estas retenciones. convencional tendiente a determinar radiográfica-
Fig. 11-3. Radiografía oclusal total de maxilar inferior. Película radiográfica (A), incidencia del rayo central (B) e imagen radiográfica de una reten-
ción bilateral de caninos ubicados hacia lingual (C).
mente la situación del diente en sentido bucolingual, dible y de hecho el diagnóstico de ésta y de otras
evitando la superposición de los planos óseos y den- retenciones se efectúa en primera instancia a partir
tarios que dificultan dicha interpretación. La técnica de este tipo de estudio.
se conoce con el nombre de radiografía oclusal inver-
tida, ya que el paquete se coloca con la misma direc-
ción por debajo de la mandíbula. Para ello, el plano
CLASIFICACIÓN DE LOS CANINOS INFERIORES RETENIDOS
de oclusión debe quedar en todo momento parale-
Los caninos inferiores retenidos, al igual que los
lo al piso y la boca en máxima apertura. La inciden-
superiores, pueden clasificarse teniendo en cuenta
cia del rayo se efectúa por encima de los bordes
ciertos parámetros. También en estos casos la reten-
incisales de los elementos anteroinferiores, en una
ción puede ser intraósea o submucosa, ya sea total o
radioproyección paralela al eje largo de los incisi-
parcial, considerando los tejidos que recubren al
vos (fig. 11-4).
diente. Al mismo tiempo, los caninos inferiores rete-
Entre las técnicas extraorales, la telerradiografía de
nidos pueden clasificarse sobre la base de:
perfil con cefalostato resulta de gran utilidad para
obtener información referida a la ubicación del cani- 1. La presencia o ausencia de elementos denta-
no. Si éste se encuentra retenido por vestibular, su rios en la arcada, en cuyo caso la retención puede
imagen se observa por fuera del contorneo dentario asentar en maxilar dentado o desdentado.
presente en la mandíbula, mientras que si se encuen- 2. La presencia de uno o de ambos caninos rete-
tra por lingual, el diente aparece radioproyectado por nidos, por lo que se trata entonces de una reten-
debajo de las apófisis geni (fig. 11-5). Como ya fue ción unilateral o bilateral.
establecido anteriormente, en virtud de los múltiples 3. La posición en que el elemento se encuentra
elementos de diagnóstico que ofrece, la radiografía retenido, con lo que puede ser una retención vesti-
panorámica (ortopantomografía) resulta imprescin- bular o lingual.
1
B
2
3
4
C
5
Fig. 11-4. Radiografía oclusal invertida. Película radiográfica (A), incidencia del rayo central (B) e imagen de un canino inferior retenido en profun-
didad del lado bucal (C).
6
De acuerdo con estas consideraciones, la reten- Clase I (fig. 11-6): maxilar dentado, retención
ción de los caninos inferiores puede clasificarse en unilateral, canino ubicado por lingual en posición
7
5 clases que se enumeran a continuación. vertical (A) o en posición horizontal (B).
Clase II (fig. 11-7): maxilar dentado, retención
unilateral, canino ubicado por bucal en posición
vertical (A) o en posición horizontal (B).
8
Clase III (fig. 11-8): maxilar dentado, retención
bilateral, caninos ubicados por lingual o vestibular
en posición vertical (A) u horizontal (B).
Clase IV (fig. 11-9): maxilar desdentado, reten-
9
ción unilateral en posición vertical (A) o en posi-
ción horizontal (B).
Clase V (fig. 11-10): maxilar desdentado, reten-
10
ción bilateral en posición vertical (A) o en posición

horizontal (B).
11
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS

CANINOS INFERIORES RETENIDOS
Desde el punto de vista quirúrgico, es importan-

12
te destacar que independientemente de la posición

Fig. 11-5. Imagen de un canino inferior retenido en una telerradiogra-
fía de perfil. que adopten los caninos en retención, la vía de
A B
Fig. 11-6. Clase I: Maxilar dentado. Lado lingual. Retención unilateral vertical (A) u horizontal (B), en posición vertical (1) u horizontal (2).
abordaje de elección es la vestibular. Algunos auto-

lesionar las importantes estructuras ana-
res preconizan el abordaje lingual aunque en casos
tómicas que se encuentran en la zona,
muy puntuales que lo justifiquen.
como la glándula sublingual, el conducto
de Wharton, el nervio lingual y los vasos
Extraer un canino por vía lingual requiere sublinguales. La visibilidad se torna difi-
destreza y cuidados especiales para no cultosa y el riesgo de agredir el piso de la
A B
Fig. 11-7. Clase II: Maxilar dentado. Lado vestibular. Retención unilateral vertical (A) u horizontal (B).
1
2
3
1 1
2 2
1 1
4
A 2 B
2
5
Fig. 11-8. Clase III: Maxilar dentado. Retención bilateral por lingual (A) o por vestibular (B), en posición vertical (1) u horizontal (2).
6
Caninos retenidos por vestibular
boca representa una posibilidad latente.
Estas razones inducen a adoptar el crite- Anestesia (Cuadro 11-2)
rio de seguir el abordaje por vía bucal
7
mientras sea posible, aun tratándose de En el caso de una retención unilateral, indepen-
retenciones linguales. dientemente de la localización del diente, se debe
efectuar un bloqueo regional a los nervios dentario
8
9
10
11
A B
12
Fig. 11-9. Clase IV: Maxilar desdentado. Retención unilateral vertical (A) u horizontal (B).
sión de Neumann se realiza siguiendo las mismas

CUADRO 11-2. TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA LA EXTRAC-
CIÓN DE CANINOS INFERIORES RETENIDOS normas y principios ya estudiados, teniendo siem-
Anestesia regional a los nervios dentario infe- pre presente la localización del paquete vasculo-
rior y lingual del lado correspondiente nervioso mentoniano. La invasión de esta impor-
Retención Anestesia infiltrativa terminal en el fondo de tante estructura anatómica ocasiona copiosas
unilateral surco vestibular, a la altura del canino opuesto hemorragias y conlleva la posibilidad de que se
Anestesia infiltrativa terminal en la encía lin- produzcan secuelas neurológicas, como neuritis o
gual, a la altura del canino opuesto parestesias. En consecuencia, debe extenderse el
Retención Anestesia regional a los nervios dentario infe- trazado de la incisión de manera tal que los vasos y
bilateral rior y lingual de ambos lados el nervio mentoniano queden incluidos en el colga-
jo, evitando su sección. La incisión se inicia desde
mesial del primer molar inferior con una descarga
inferior y lingual, cerrando el circuito anestésico divergente a fondo de surco, pasando por los pre-
mediante una anestesia infiltrativa terminal a nivel molares y el canino primario, de encontrarse pre-
del fondo de surco correspondiente al incisivo late- sente, o sobre el reborde alveolar correspondiente
ral o al canino del lado opuesto. En cambio, si se a éste si se encontrara ausente. El trazado festonea
tratara de una retención de ambos lados, se deben los cuellos del incisivo lateral y el incisivo central y
realizar las mismas anestesias regionales en forma llega hasta distal del incisivo central o, en casos de
bilateral. necesidad, hasta la cara distal del incisivo lateral del
lado opuesto, donde se completa con una incisión
Incisión y decolado
oblicua hacia el fondo de surco. En casos de reten-
Para realizar la diéresis de los tejidos blandos ciones bilaterales, la incisión se extiende hasta dis-
valen las mismas incisiones descritas para los cani- tal del segundo premolar del lado opuesto, del cual
nos superiores retenidos en esta posición. La inci- se desprende una descarga hacia el fondo de surco
A B
Fig. 11-10. Clase V: Maxilar desdentado. Retención bilateral vertical (A) u horizontal (B).
1
2
3
4
A B
Fig. 11-11. Incisión tipo Neumann diseñada para el caso de una retención unilateral (A) o bilateral (B).
5
vestibular, aplicando el mismo criterio en torno a adecuadamente las maniobras quirúrgicas subsi-
la ubicación del paquete vasculonervioso mento- guientes.
6
niano correspondiente a esa hemiarcada (fig. 11-
11). Es necesario insistir en la necesidad de
Ante la presencia de caninos inferiores retenidos identificar el paquete vasculonervioso
7
en maxilares desdentados, se diseñan incisiones que emerge por el agujero mentoniano
similares a las que fueron detalladas para los cani- con el fin de protegerlo adecuadamente
y evitar lesionarlo, en este caso, al realizar
nos superiores en idénticas circunstancias. El tra-
la tracción del colgajo por medio de los
zado de la incisión sobre la zona más prominente
separadores.
8
del reborde se extiende proporcionalmente tenien-
do en cuenta la ubicación y el número de caninos
en retención, respetando, al igual que en los maxi- Osteotomía
lares dentados, la emergencia de los vasos y nervios
Se efectúa preferentemente con fresas quirúrgi- 9
mentonianos.
cas a alta velocidad bajo profusa refrigeración (fig.
Realizada la incisión se expone la tabla vestibular
11-12). El uso de osteótomos manuales resulta
mediante el despegamiento del colgajo mucope-
limitado en razón de que la estructura ósea mandi-
10
rióstico con instrumentos romos, el cual se man-

bular es densa y compacta. Esta etapa de la inter-
tiene separado del margen óseo por medio de pun-
vención presenta las mismas características que en
tos tractores o de separadores de Farabeuf. Pueden
los caninos superiores, en cuanto a diseño y exten-
emplearse dos hilos rienda sujetos al extremo de
11
sión.
pinzas hemostáticas, que pendientes por su propio
peso mantienen separado el colgajo. El decolado
debe extenderse hacia la basal cuando se trata de
12
retenciones profundas, con el fin de no comprome- La exéresis de la pieza dentaria se lleva a cabo
ter la visión del campo operatorio y de posibilitar mediante el empleo de elevadores, con la finalidad
Fig. 11-12. Osteotomía con instrumental rotatorio, exponiendo la corona del canino.
de conferir la luxación necesaria como para permi- ción mandibular. Existen ocasiones en las cuales se
tir el desalojo de ésta con pinzas para caninos y pueden utilizar elevadores de Winter o Barry de
premolares inferiores. Los elevadores apropiados hoja lanceolada, aplicados en la cavidad de Moore
son aquellos cuyo tallo es acodado, como por ejem- previamente tallada con instrumental rotatorio
plo los diseños del tipo Clev Dent, Barry o Winter sobre el remanente radicular (fig. 11-14). Con fre-
de hoja Cryer o lanceolada, o del tipo VAI, según el cuencia es necesario recurrir a la odontosección
caso. La aplicación se efectúa desde vestibular, por con el fin de evitar el sacrificio de tejido óseo en
mesial o distal de la pieza por extraer (fig. 11-13), demasía. Cabe recordar que, además de su consis-
teniendo la precaución de aplicar los dedos de la tencia, el hueso mandibular ofrece un margen de
mano opuesta para separar, proteger y fijar la posi- elasticidad limitado si se lo compara con el hueso
Fig. 11-13. Luxación y extracción del canino in toto, aplicando un ele- Fig. 11-14. Luxación in toto de un canino inferior retenido, aplicando
vador Clev Dent recto o acodado entre el diente y el margen óseo. una hoja Cryer en la cavidad de Moore.
alveolar superior en el sector de caninos. Por lo
1
tanto, la división del diente en dos o más fragmen-
tos simplifica la tarea, disminuyendo el riesgo de
fractura de su raíz o de la lámina ósea vestibular. El
2
seccionamiento permite también contrarrestar la
presión del canino contra los dientes vecinos, al cre-
arse un espacio a expensas del cual se movilizan las
porciones divididas, procedimiento éste casi obliga-
3
do en las retenciones horizontales o próximas a la
A
basal. Aunque es poco frecuente, existe a veces la
necesidad de efectuar más de un seccionamiento
(raíces de gran tamaño, curvadas o con anomalías).
4
La luxación y la avulsión de cada una de las porcio-
nes se realizan siguiendo la misma técnica empleada
para los caninos superiores (fig. 11-15).
5
Se debe tratar el lecho quirúrgico efectuando,
6
como en la extracción de otros elementos reteni- B
dos, el retiro del saco pericoronario, así como de
Fig. 11-15. Extracción de un canino inferior retenido por odontosec-
procesos patológicos y trayectos fistulosos, si exis- ción. Luxación de la corona a expensas del espacio creado por la fresa
tieren. Se realiza el limado de las anfractuosidades (A) y extracción de la raíz aplicando una hoja lanceolada en la cavidad
7
de Moore (B)
de las paredes cavitarias y el retiro del lodo quirúr-
gico mediante lavajes con solución fisiológica a
temperatura corporal o antisépticos, lo cual, al
nivel del margen gingival correspondiente a la inci-
8
mismo tiempo, favorece la hemostasia.
sión compensadora distal, procediéndose de modo
similar en el sitio homólogo de la descarga mesial.
Sutura
Con ello se consigue reposicionar el mucoperiostio
Una vez tratada la cavidad alveolar, se procede a que fuera despegado en su sitio original. A conti- 9
afrontar los labios de la herida corroborando que nuación se realizan suturas interdentarias, inci-
su asiento se efectúe correctamente, respetando los diendo con la aguja las lengüetas interproximales
márgenes originales. La reposición anatómica del desde el lado bucal, de manera que el hilo transcu-
10
colgajo implica la reubicación de los tejidos blan- rra por cada espacio interdentario en sentido buco-
dos incididos de manera coincidente entre la parte lingual primero y linguobucal después, anudándo-
móvil y el labio fijo de ambas incisiones compensa- se firmemente sobre la encía vestibular. La síntesis
11
doras, al igual que entre las papilas interdentarias se completa con dos puntos de sutura en las proxi-
desprendidas. El colgajo así dispuesto se comprime midades del fondo de surco de cada una de las inci-
firmemente con gasas a presión manual sobre la siones compensadoras (fig. 11-16).
tabla vestibular. Al igual que en el maxilar superior, se efectúa un
12
La síntesis comienza pasando un punto de sutu- vendaje compresivo circunferencial rodeando la

ra de vestibular a lingual (del labio móvil al fijo) a cabeza del paciente sobre el labio inferior, que
Fig. 11-16. Suturas efectuadas para la reposición anatómica del colgajo.
constituye una importante contención física del una retención transmaxilar. Es un procedimiento de
edema posoperatorio inmediato. gran utilidad, ya que favorece el trabajo en un sitio
A continuación se ilustra clínicamente el proce- reducido, con menor pérdida de tejido óseo.
dimiento quirúrgico estudiado, aplicado en la Como quedó debidamente aclarado, el abordaje
extracción de un canino retenido sobre la tabla lingual presupone una considerable destreza y tam-
bucal del maxilar inferior (caso clínico 11-1). bién mayor riesgo, en virtud de la relación existente
con el piso de boca y demás estructuras anatómicas
adyacentes. En estos casos las incisiones deben ser
Caninos retenidos por lingual
extremadamente cuidadosas en su diseño y ejecu-
Debe considerarse que este tipo de retención es ción. Se confecciona un colgajo envolvente a modo de
estadísticamente menos frecuente. Independien- bolsillo, separando delicadamente la encía lingual
temente de la situación del elemento, la vía de abor- hasta conseguir la amplitud suficiente como para
daje recomendada es la vestibular como en los casos abordar la tabla lingual.
anteriores, aun considerando la posibilidad de sacrifi-
car mayor cantidad de tejido óseo. La técnica quirúr-
gica en estos casos suele requerir de un colgajo vesti- Debe evitarse en todo momento la con-
bular y uno complementario por lingual (doble abor- fección de colgajos sublinguales o exten-
siones indebidas mediante el trazado de
daje).
incisiones compensadoras ya que estos
La diéresis de tejidos duros se realiza también por pueden agredir en su trayecto vasos, ner-
vestibular, aunque a nivel del reborde y algo linguali- vios y otras estructuras anatómicas
zada, y puede extenderse para permitir una liberación importantes. Asimismo, el despegamien-
adecuada. Es frecuente la necesidad de efectuar, al to del colgajo debe ser cuidadoso evitan-
momento de la exéresis, la odontosección, sobre todo do una profundización excesiva. Es prefe-
rible ganar acceso efectuando el festo-
cuando el diente se encuentra alojado en sentido
neo de dos o más piezas vecinas, antes
angulado u horizontal, o también si se encontrara en
1
CASO CLÍNICO
2
3
4
A B
5
6
7
C D
8
9
10
11
E F
Caso clínico 11-1. Ausencia del diente 33, persistencia del temporario y distalización de la corona del 32 (A). La
radiografía pone en evidencia la retención del canino (B), y a través de la tomografía computarizada (TC) se
comprueba su situación vestibular en diferentes cortes (C y D). Se traza una incisión de tipo Neumann por distal
12
de los dientes 35 (E) y 41 (F).

(Continúa)
G H
I J
K L
Caso clínico 11-1. (Cont.). Rebatiéndose un colgajo se logra identificar la cúspide del canino (G). Una vez efec-
tuada la osteotomía, se secciona el diente a nivel cervical (H) y se extrae la corona con un elevador apical (I). La
brecha creada permite luxar la raíz con el mismo instrumento (J). Se regularizan los márgenes óseos (K) y se sutu-
ra con puntos separados (L).
para finalmente efectuar la reubicación del colgajo
1
que hacerlo hacia la profundidad com-
y la sutura por medio de puntos interdentarios rea-
prometiendo la integridad del piso de
boca. lizados en sentido linguobucal.
2
Si la retención fuese submucosa, al decolar el
colgajo se logra exponer totalmente la corona del OTRAS RETENCIONES DENTARIAS
canino. En caso contrario, se realiza la osteotomía
con fresa hasta descubrir la totalidad de la porción A pesar de que en orden de frecuencia los terce-
3
coronaria y parte de la raíz (fig. 11-17). Realizada la ros molares y los caninos acaparan estadísticamen-
exposición, se luxa el elemento con elevadores aco- te los porcentajes más importantes de retenciones
dados que posibilitan una aplicación más accesible en ambos maxilares, en la práctica quirúrgica
4
a las difíciles condiciones en que ésta se realiza, resulta un hecho frecuente la presencia de otros
impulsando el elemento con maniobras delicadas elementos retenidos, como también la existencia
hacia arriba atrás y ligeramente hacia adentro (fig. de variadas retenciones en las que intervienen dis-
11-18). La extracción se efectúa con pinzas para tintas piezas dentarias en situaciones disímiles. En
5
premolares y caninos inferiores, cuyos mordientes todos estos casos, la posibilidad latente de que
realizan una maniobra de prehensión atípica por estos dientes lleguen a provocar cualquiera de los
ambas caras proximales, en virtud de la falta de accidentes ya estudiados merece una especial con-
espacio existente entre el diente extraído y los ele- sideración. Asimismo, la actitud por adoptar en
6
mentos adyacentes. En casos de gran impactación torno a estas retenciones no difiere respecto de las
del canino con estos elementos, es necesaria la conductas señaladas con anterioridad, referidas al
odontosección como paso previo a la luxación. diagnóstico y tratamiento de estas entidades pato-
7
La cavidad ósea se trata de manera convencional lógicas.
8
9
10
11
12
Fig. 11-17. Osteotomía por la tabla lingual.
Fig. 11-18. Luxación del canino inferior hacia arriba, atrás y adentro.
intentó ser recuperado en la arcada de manera

La extracción de las diversas piezas den- infructuosa y debió ser extraído conjuntamente con
tarias retenidas en las múltiples y varia- la aparatología ortodóncica instalada. A su vez, la
das formas en que se presentan, no esca-
retención de estos elementos puede ser un factor
pa a la filosofía expuesta para el caso de
obstructivo que interfiere con el proceso eruptivo
terceros molares y caninos. Ésta es la de
respetar las exigencias clínicas referidas normal de los dientes vecinos, provocando en forma
al diagnóstico, la precisión en la valora- simultánea la retención de estos últimos (caso clíni-
ción de los hallazgos radiográficos y la co 11-3).
planificación acabada de la intervención, En el caso de los premolares superiores e inferio-
en resguardo del terreno en el que ésta res, su retención se presenta próxima a la bóveda
se desarrolla. palatina y a la tabla lingual, respectivamente, según es
reconocido en la mayoría de los tratados de cirugía
Es relativamente común la presencia de incisivos y dentomaxilar. Al mismo tiempo, estos elementos
premolares retenidos en ambas arcadas y también de pueden adoptar variadas posiciones, cuando se sitú-
primeros o segundos molares, aunque en menor pro- an en sentido bucolingual o vestibulopalatino, con
porción. En el caso de los incisivos superiores, mere- sus coronas dirigidas hacia una u otra tabla alveolar.
ce destacarse la retención de estas piezas como con- Aunque resulta un hecho excepcional, se describen
secuencia de traumatismos que afectan al elemento en la literatura casos en los cuales la calcificación del
primario, que repercuten sobre el folículo del perma- germen de un premolar se produjo en un sitio extre-
nente, provocando alteraciones en su posición y, por madamente distante del que le hubiese correspondi-
ende, desviaciones en su trayecto eruptivo. En el caso do. Tal es el caso del segundo premolar inferior
clínico 12-2 se expone precisamente la resolución correspondiente al caso clínico 11-4, cuyo folículo se
quirúrgica de la retención de un incisivo central desarrolló y calcificó a la altura del tercer molar, que-
superior traumatizado en su estadio folicular, que dando retenido en ese sector del hueso mandibular.
1
CASO CLÍNICO
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3
4
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6
A B
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C D
10
Caso clínico 11-2. El diente 11 retenido tiene parte de la aparatología de ortodoncia con la cual se intentó infruc-
tuosamente su recuperación en la arcada (A y B). Se aborda la unión amelocementaria tallando un colgajo de tipo
Neumann y eliminando una porción ósea vestibular (C), donde se realiza la odontosección (D).
11
12
(Continúa)
E F
G H
Caso clínico 11-2. (Cont.). Por la dirección del diente se extrae en primer término la raíz (E y F), y luego la coro-
na, junto con el botón adherido y parte de la ligadura de alambre (G). El colgajo se sutura del modo convencional
(H).
CASO CLÍNICO
Caso clínico 11-3. Retención

de los dientes 21 y 23, causada
por la presencia de un diente
A supernumerario (A).
1
2
3
B C
4
5
6
7
D E
8
9
10
Caso clínico 11-3. (Cont.). Una vez elevado el colgajo y efectuada la ostectomía, puede apreciarse la impactación
entre ambos dientes (B). Se luxa en primer término el incisivo central (C), después el canino (D) y finalmente el
11
supernumerario (E). Obsérvese la morfología anómala de los tres dientes (F).

12
CASO CLÍNICO
B C
D E
Caso clínico 11-4. Retención de un elemento 45 a la altura del 48 (A). En la TC se observa su ubicación vesti-
bular (B). Se efectúa la enucleación por esta vía mediante: tallado de un colgajo amplio (C), osteotomía (D), sec-
ción del diente a nivel cervical (E).
(Continúa)
1
2
3
F G
4
5
Caso clínico 11-4. (Cont.). Eliminación de la corona
con un elevador apical (F) y creación de un espacio en
6
el hueso alveolar (G) hacia el cual la raíz es luxada con
H una hoja Cryer aplicada en la cavidad de Moore (H).
7
8
• La retención de los caninos inferiores ocurre con • En aquellos casos en los que exista una gran pro-
una frecuencia significativamente menor que la yección vestibular de los incisivos, o en casos de
de los superiores. caninos retenidos profundamente, a la altura de la
• Su patogenia responde fundamentalmente a cau- sínfisis mentoniana, puede recurrirse a la radiogra-
9
sas locales, como la falta de espacio para erupcio- fía oclusal invertida, en la cual la placa oclusal se
nar o la persistencia en la boca del canino prima- coloca por debajo del mentón y la radioproyección
rio. se realiza en forma paralela el eje largo de los ele-
10
• A la inspección clínica, pueden observarse eleva- mentos anteriores.

ciones, anfractuosidades o desdibujamientos del • La intervención se efectúa bajo anestesia local, con
fondo de surco. La presencia de un relieve muco- anestesia regional al nervio dentario inferior y al
so suele ser frecuente y más nítida a la palpación nervio lingual de uno o de ambos lados, según se
11
que en el maxilar superior. trate de una retención unilateral o bilateral.

• El diagnóstico radiográfico comprende las mis- • El abordaje quirúrgico del canino inferior reteni-
mas técnicas que se emplean para la retención de do se efectúa por vía vestibular. El acceso lingual
12
los caninos superiores, aunque con algunas varia- es restringido debido a que conlleva el riesgo de
ciones propias de cada procedimiento. agresión sobre el piso de boca.
• Para las retenciones unilaterales se realiza una la extracción del canino inferior puede realizarse
incisión tipo Neumann, desde mesial del primer en forma íntegra, o in toto, o por seccionamiento
molar del lado correspondiente hasta distal del previo, según las características de la retención,
incisivo lateral del lado opuesto. En casos de como la dirección y posición del canino y el
retenciones bilaterales, esta incisión se extiende grado de anclaje coronario.
hasta mesial del primer molar contralateral. • Aunque con menos frecuencia que los terceros
• La diéresis de tejidos duros se efectúa con instru- molares o caninos, pueden encontrarse otras
mental rotatorio, de manera similar a la que se rea- retenciones dentarias, especialmente incisivos y
liza para el canino superior, descubriendo total- premolares, cuyo diagnóstico y tratamiento no
mente la corona y el tercio cervical de la raíz. escapan a las reglas generales que se imponen
• Al igual que en el caso de los caninos superiores, para cualquier pieza dentaria en tal condición.
BIBLIOGRAFÍA
Alcalde RE, Sverzut C. Surgical Management of impac- nos mandibulares bilaterales transmigrados. Int J
ted canines. J Pediatr Dent Care 2007;13(2):7-10. Odontoestomat 2010;4(3):285-90.
Chiapasco M. Tácticas y Técnicas en Cirugía Oral. 2ª Ozan F, Kara I, Ay S. Impacted mandibular permanent
ed. Caracas: Amolca; 2010, pp. 174-6. incisors associated with o supernumerary toot: A
Katsnelson A, Flick WG, Susarla SD, Tartakovsky JV, case report. Eur J Dent 2009;3(4):324-8.
Miloro M. Use of Panoramic X-Ray to Determine Pérez Flores MA, Pérez Flores P, Fierro Monti C.
Position of Impacted Maxillary Canines Jour of Oral Alteraciones en la Erupción de Caninos Perma-
and Maxillofac Surg 2010;68(5):996-1000. nentes Int J Morphol 2009;27(1):139-43.
Krishna Kayak US, Malviya N, Hemanth BP. Impacted Ribeiro Lips A, Azeredo Antunes L, De Lima Pedro R, De
canines: An Old Nemesis. A case report. JIDA Castro Costa M, Calvano Kuchler E. Treatment of an
2011;5(2):258-9. impacted maxillary central incisor in a mixed denti-
Kumar Mehrotra A, Panda S, Sikri A. Second Molar tion. Braz Jour of Dent traumatol 2011;2(2):71-4.
Impactation-A rare case report. JIDA 2010;4(9):323-4. Yavuz MS, Aras MH, Büyükkurt MC, Tozoglu S.
Olate S, Alister H, Muñante Cárdenas J, Pozzer L, Impacted Mandibular Canines. The Journal of
Albergaria Barbosa J. Tratamiento quirúrgico de cani- Contemporary Dental Practice 2007;8(7):1-8.
12
DIENTES SUPERNUMERARIOS
CONTENIDO
GENERALIDADES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES

SUPERNUMERARIOS
ESTUDIO CLÍNICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES
ESTUDIO RADIOGRÁFICO SUPLEMENTARIOS
PRESENTACIÓN
La presencia de elementos supernumerarios en ambos maxilares es sumamente frecuente, pudiendo
adoptar diversas ubicaciones y provocar una amplia gama de trastornos, compatibles con los que puede
ocasionar cualquier pieza dentaria en retención. Justifican su extracción, razones ortodóncicas, protésicas
o patológicas
GENERALIDADES hiperplasia de otras estructuras epiteliales. Al

mismo tiempo, se reconoce que la evaginación y la
Los dientes supernumerarios, entidades patoló- proliferación de la capa externa de la vaina epitelial
gicas provenientes de una desviación embriológica pueden formar un brote y un órgano paradentario
del órgano dentario, existen en un alto porcentaje supernumerario normal o minúsculo.
de casos, y pueden estar presentes en la dentición Se trata de elementos de conformación anatómi-
primaria, mixta o permanente (fig. 12-1). En rela- ca variable, en su mayoría dentículos de aspecto
ción con su etiopatogenia, se menciona que su ori- piriforme, muchas veces con la apariencia de un
gen podría obedecer a una sobreactividad de la minúsculo canino. Pueden presentarse en número
lámina dental, asociada en muchos casos con la a veces inimaginable, incluso en un mismo maxilar,
Fig. 12-1. Hallazgos radiográficos de elementos supernumerarios

asintomáticos. Puede observarse la presencia de un elemento conoide
próximo a los incisivos superiores (A), otro en el sector de premolares
inferiores (B) y un dentículo piriforme entre segundo premolar y pri-
mer molar superior (C). C
por lo que su localización e identificación se tornan suficiente de transformación en lesiones quísticas o

dificultosas, sobre todo en las denticiones mixtas, tumorales (fig. 12-3).
donde es necesaria su diferenciación con los ele- Si bien la denominación de diente supernume-
mentos erupcionados y los gérmenes dentarios en rario involucra genéricamente a las distintas for-
vías de erupción. Estadísticamente, su frecuencia mas de presentación de estos elementos, en la
es mayor en el maxilar superior predominando práctica y considerando aspectos clínicos y
además en el sexo masculino. Al igual que cual- embriológicos relevantes, es necesario efectuar
quier elemento retenido, pueden llegar a ocasionar una correcta diferenciación entre dientes super-
accidentes, en su gran mayoría mecánicos, como numerarios y dientes suplementarios, ya que los
alteraciones en la conformación armónica del arco primeros se forman por la dicotomía del germen
dentario, que derivan en trastornos estéticos y en la dentario en partes desiguales, en tanto que los
oclusión. Estos responden, en gran medida, a las segundos lo hacen a partir de ese mismo fenóme-
dificultades ocasionadas en la normoposición de no pero en partes exactamente iguales (fig. 12-4).
los elementos vecinos y a que en numerosos casos En el cuadro 12-1 se detallan las características
dificultan o impiden totalmente la erupción denta- patognomónicas de cada una de estas entidades
ria normal (fig. 12-2). Asimismo, no deben descar- patológicas.
tarse otro tipo de complicaciones como la reabsor- Una de las conductas más frecuentes de los ele-
ción radicular de las piezas colindantes, las de tipo mentos supernumerarios es la de “acuñarse” entre
infeccioso y otras más graves, ya que presentan los dientes contiguos, dificultando o impidiendo su
pequeños sacos pericoronarios con el potencial proceso eruptivo. Si bien la ubicación y la dirección
CAPÍTULO 12 | DIENTES SUPERNUMERARIOS 295
1
2
3
4
Fig. 12-2. Radiografía panorámica donde se destaca la presencia de un elemento supernumerario que impide la erupción del incisivo central supe-
5
rior y provoca la lateroversión del incisivo lateral.
6
de estos dientes en los maxilares pueden ser varia- pondientes a su sitio de asiento, a punto tal que
bles, la presencia de un dentículo conoide impacta- resulta imposible su diferenciación clínica. Se ubi-
do entre los incisivos centrales es relativamente can preferentemente en los sectores posteriores de
frecuente y se denomina mesio dens (fig. 12-5). Por la arcada, y es frecuente la presencia de paramola-
7
su parte, los dientes suplementarios poseen una res o parapremolares, dispuestos en forma unilate-
morfología idéntica a la de los elementos corres- ral o bilateral (fig. 12-6).
8
9
10
11
12
Fig. 12-3. Quiste dentígero asociado con la presencia de un elemento supernumerario en un maxilar superior.
A A B
A B
Fig. 12-4. Dicotomía del germen dentario en folículos desiguales formando un diente supernumerario (A), o en partes iguales dando origen a un
diente suplementario (B).
ría de los casos, por la aparición de alguno de los

Cualquiera sea la situación clínica en la accidentes mencionados. Algunas veces, la presen-
que se presenten estos elementos y aún
cia de estos se hace evidente a la inspección clínica
siendo asintomáticos, o diagnosticados
por su aparición en la arcada, próximos a los dien-
por exámenes radiológicos rutinarios,
tes normalmente erupcionados. En otros casos, su
existen razones ortodóncicas, protésicas,
estéticas o patológicas que justifican su calcificación y desarrollo cursan de manera asinto-
enucleación. mática, por lo que pueden permanecer en los maxi-
lares por un período indefinido, hasta ser detecta-
dos ocasionalmente por estudios radiográficos rea-
ESTUDIO CLÍNICO lizados con otra finalidad. Deben considerarse clí-
nicamente la presencia de abultamientos y relieves
La sospecha clínica de la existencia de uno o más
dientes supernumerarios se manifiesta, en la mayo-
CUADRO 12-1. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS

DIENTES SUPERNUMERARIOS Y SUPLEMENTARIOS
Dientes Dientes
supernumerarios suplementarios
Se forman a partir de la dico- Se forman a partir de la dico-

tomía del germen dentario tomía del germen dentario
en partes desiguales en dos partes exactamente
iguales
Pueden sufrir migraciones y Erupcionan y se ubican en su

ubicarse en sectores alejados sector de origen, próximos a
al de su zona de origen las piezas dentarias corres-
pondientes de la serie normal
Adoptan formas conoides, Presentan una anatomía

tubulares microdónticas o idéntica al elemento del sec-
fusiformes tor correspondiente a su ubi-
cación en la arcada dentaria
Fig. 12-5. Radiografía periapical de un dentículo acuñado entre los
incisivos centrales superiores (mesio dens).
1
acto quirúrgico destinado a su extracción
aplicando las técnicas y el instrumental
que mejor se adapte a esta situación anó-
mala, evitando así la luxación accidental
2
de las piezas vecinas durante las manio-
bras de luxación.
3
Es importante además observar detenidamente
en estos casos la relación que guardan con los teji-
Fig. 12-6. Parapremolares inferiores bilaterales. dos blandos adyacentes, los que a menudo resultan
erosionados por las cúspides de sus coronas. De
4
acuerdo con del sector en donde hagan su apari-
en ambas tablas alveolares y también posibles giro- ción, esta proximidad se acentúa más hacia la
versiones y lateroversiones de los elementos denta- mucosa del carrillo para el caso de los paramolares
rios de ambas arcadas, así como la presencia de
5
que erupcionan vestibulizados, y con la lengua y el
diastemas (fig. 12-7). En el caso de los elementos piso de boca en el caso de los parapremolares, que
suplementarios, es importante determinar cuál es
lo hacen lingualizados.
la pieza normal y cuál la que excede en el sector, a
6
los fines de decidir su extracción. Al mismo tiem-
po, debe analizarse precisamente la relación que ESTUDIO RADIOGRÁFICO
guarda el diente suplementario con los elementos
vecinos, ya que, al corresponder a su sector de ori- El examen radiográfico por realizar en estos
7
gen, existe un íntimo contacto entre sus coronas y casos no escapa a los conceptos expuestos para
raíces. cualquier pieza retenida, independientemente de
su localización, número, conformación anatómica,
8
La ubicación que presenta un diente procesos patológicos asociados, etc. Las distintas
suplementario, enclavado a modo de técnicas estudiadas en capítulos anteriores pueden
cuña entre los elementos próximos de la emplearse siguiendo el criterio y la premisa de
arcada, plantea el desafío de planificar el
9
10
11
A B
12
Fig. 12-7. Marcado diastema anterosuperior (A). El examen radiográfico (B) revela la presencia de un diente supernumerario interpuesto en el espa-
cio interincisivo.
B
Fig. 12-8. Distintas técnicas radiográficas que pueden emplearse para el diagnóstico, localización y planificación prequirúrgica. Estudio radiográfi-
co extraoral (A) e intraoral (B), como radiografía periapical (1), técnica de Clark (2) y radiografía oclusal total (3).
conocer las principales características de estos ele- ción (fig. 12-8). Las técnicas extraorales, como la
mentos y su ubicación en los tres planos del espa- ortopantomografía, resultan determinantes en la
cio, a los fines de decidir su vía de abordaje quirúr- detección precoz de estas entidades patológicas, ya
gico y los procedimientos destinados a su enuclea- que, solicitadas generalmente por los ortodoncistas
a temprana edad, brindan una imagen general de Se deben tener en cuenta en estos casos las dimen-
1
ambos maxilares donde la presencia de uno o más siones reducidas del campo operatorio y las condi-
dentículos retenidos suele hacerse evidente con- ciones propias del paciente, como también los
juntamente con posibles accidentes que ellos mis- detalles propios del caso por intervenir. Al tratarse,
2
mos hubiesen provocado. El conjunto de técnicas en su gran mayoría, de elementos minúsculos de
intraorales que se emplean para el estudio radio- morfología muy variable y además por no tener un
gráfico de los caninos en retención es aplicable en sitio de asiento fijo y claramente determinable, no
estos casos, pudiéndose corroborar el diagnóstico existe un procedimiento quirúrgico uniforme para
3
con mayor precisión con las radiografías periapica- todos los casos, sino que la variabilidad de las situa-
les convencionales y determinar la correcta ubicaciones clínicas que se plantean crea una diversidad
ción mediante las tomas radiográficas oclusales y de técnicas acordes con tales circunstancias. Sin
las efectuadas con la técnica de Clark. En ciertos embargo, la mayoría de esos procedimientos resul-
4
casos de mayor complejidad se debe recurrir a las tan prácticamente similares a los empleados para la
tomografías computarizadas, que determinan un extracción de cualquier elemento retenido. Es
diagnóstico preciso y confiable facilitando la plani- necesario un correcto diagnóstico clínico-radio-
5
ficación quirúrgica. gráfico para seleccionar la vía de abordaje y realizar
un colgajo y la osteotomía necesaria como para
acceder al diente supernumerario en retención,
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES luxarlo con maniobras delicadas mediante elevado-
6
SUPERNUMERARIOS
res de hoja delgada y extraerlo con pinzas por la vía
Debe considerarse que los dientes supernumera- de menor resistencia (caso clínico 12-1). Este con-
rios generalmente se diagnostican a temprana cepto es aplicable a aquellos casos donde se cons-
7
edad, razón por la cual se debe respetar muy espe- tata la presencia de más de un dentículo localizado
cialmente este detalle al planificar la intervención. en el mismo sector del maxilar (caso clínico 12-2).
8
CASO CLÍNICO
9
10
11
A B
Caso clínico 12-1. Extracción de un dentículo piriforme enclavado entre los elementos 15 y 16. La técnica de Clark
12
determina su situación palatina al distalarse en la imagen siguiendo al haz radiógeno (A)(B).

(Continúa)
C D
E F
Caso clínico 12-1. (Cont.). Mediante un colgajo palatino y escasa ostectomía se descubre el diente supernumera-
rio (C), que se luxa con elevador (D)(E) y se extrae con pinza bayoneta (F).
CASO CLÍNICO
Caso clínico 12-2. Extracción de

dos elementos supernumerarios
acuñados en la línea media superior
A
(A). (Continúa)
1
2
3
B C
4
5
6
D E
7
8
F G
9
10
Caso clínico 12-2. (Cont.). Que desplazan a los inci-

sivos centrales hasta la posición de los laterales (B).
Preparación de un colgajo vestibular (C), luxación y
11
extracción del dentículo anterior (D)(E) y luego del

posterior a expensas del sitio dejado por el primero
(F)(G). Se efectúa finalmente un punto de sutura en
H sentido vestibulopalatino (H).
12
La extracción de dientes supernumera-

rios retenidos en pacientes niños deman-
da cuidados especiales en el transcurso
de la intervención, que siempre deben
ser tenidos en cuenta. Deben respetarse
en todo momento los tejidos blandos y el
hueso alveolar, teniendo siempre la pre-
caución de no confundir los dentículos
en retención con los gérmenes de los
dientes permanentes vecinos en proceso
de erupción.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES

Fig. 12-9. Técnica quirúrgica para la enucleación de un mesio dens. SUPLEMENTARIOS
La extracción de estos elementos a menudo resulta

Para elementos supernumerarios ubicados del lado una tarea engorrosa y difícil en razón del íntimo con-
palatino (mesio dens) o lingual, ésta será la vía de tacto existente entre estos y los elementos homólogos
abordaje aconsejable, teniendo la precaución de que erupcionan normalmente, tal como fuera expli-
respetar con el diseño del colgajo la presencia de cado en párrafos anteriores (fig. 12-10). Estas dificul-
estructuras anatómicas importantes y trayectos tades se acentúan más aún cuando se trata de dos ele-
vasculares. Lo mismo sucede con aquellos dentícu- mentos suplementarios contiguos, unilaterales o bila-
los ubicados por vestibular, donde la intervención terales. Se aconseja en estos casos el empleo de eleva-
reúne las mismas premisas, sólo que el abordaje se dores de hoja delgada, siempre aplicados lo más aleja-
efectúa siguiendo esta vía. En ambos casos, el pro- do posible de las piezas normales con el fin de evitar
cedimiento quirúrgico sigue los lineamientos gene- su agresión accidental. Luego de realizada la sindes-
rales que fueron descritos para la cirugía de los motomía convencional, excepto en la zona de mayor
caninos retenidos en el capítulo 9 (fig. 12-9). proximidad con las coronas vecinas, puede intentarse
la aplicación de un elevador acodado fino entre el
diente y el margen alveolar a modo de cuña, para
luego imprimir al instrumento movimientos suaves
de palanca que progresivamente provoquen la enu-
cleación de la pieza de su alvéolo (fig. 12-11). Esta
maniobra debe realizarse con sumo cuidado en los
parapremolares inferiores con el fin de evitar acciden-
tes causados por el escape accidental del instrumen-
to, cuya parte activa puede llegar a impactar en el piso
de la boca o en la mucosa lingual, con las consecuen-
cias previsibles. La avulsión se completa por medio de
Fig. 12-10. Elemento suplementario (parapremolar), ubicado en ínti-
pinzas para premolares, siguiendo el eje de salida del
mo contacto con los premolares adyacentes. alvéolo correspondiente.
1
2
3
4
5
Fig. 12-11. Extracción de un elemento suplementario con elevadores, a expensas de la vía lingual.
facilitar las maniobras descritas, creando una vía de
6
La aplicación de los bocados de la pinza acceso para la aplicación del elevador sin llegar a
una vez luxada la pieza suplementaria, contactar con alguna de las piezas dentarias colin-
por lo general se aparta de la ortodoxia dantes. Al mismo tiempo, para aquellos casos de
habitual de ubicación de estos por vesti-
7
parapremolares que se encuentran sumamente
bular y lingual o palatino. Las característi-
impactados o con su corona dirigida totalmente
cas propias del caso imponen maniobras
hacia lingual, se cuenta con la alternativa de reali-
de prehensión atípicas, generalmente
zar un pequeño colgajo lingual, una ostectomía que
8
por las caras proximales.
descubra parte de la raíz y seccionar la pieza den-
taria, eliminando en primer lugar la corona y pos-
Existe la posibilidad de realizar un colgajo y oste- teriormente la porción radicular a expensas del
9
otomía con instrumental rotatorio, con el fin de espacio dejado por aquella.
10
• Los dientes supernumerarios provienen de una estos elementos sufren migraciones y asientan en
desviación embriológica del listón dentario, sitios distantes al de su embriogénesis, presen-
11
debido a una dicotomía del germen en partes tando formas anatómicas variadas, como tubula-
desiguales. En cambio, los dientes suplementa- res, conoides o simplemente amorfas.
rios se forman por la dicotomía del germen en • Los dientes suplementarios no sufren migracio-
partes exactamente iguales. nes y presentan una forma anatómica idéntica a
12
• Las características diferenciales más importantes la de los elementos del sector, a punto tal que
de los dientes supernumerarios radican en que resulta imposible su diferenciación.
• La existencia de un dentículo conoide acuñado • El estudio clínico-radiográfico y el método qui-

entre los incisivos centrales superiores constitu- rúrgico para extraer un diente supernumerario
ye un hecho frecuente y recibe el nombre de son similares a los que se efectúan para cualquier
mesio dens. elemento retenido de la serie. En el caso particu-
• La presencia de dientes supernumerarios en lar de un mesio dens, la técnica quirúrgica guarda
ambos maxilares conlleva el riesgo de accidentes similitud con la de un canino superior retenido.
equivalentes a los que cualquier elemento reteni- • Los dientes suplementarios erupcionan en la
do puede llegar a ocasionar. proximidad de los elementos normales de la
• Pueden provocar trastornos obstructivos y la serie, destacándose la presencia de parapremola-
retención de cualquier pieza dentaria. Asimismo, res y paramolares.
presentan pequeños sacos pericoronarios, con el • La técnica de extracción de un diente suple-
potencial suficiente como para dar origen a pro- mentario no ofrece diferencias significativas
cesos quísticos y tumorales. con la del elemento normal de la serie, conside-
• Estos elementos se diagnostican mayoritaria- rando siempre la relación que guardan sus raí-
mente a temprana edad, razón por la cual se ces con los dientes vecinos y su ubicación, en
deben considerar las condiciones propias del función de la dificultad que representa la falta
paciente y las reducidas dimensiones del campo de espacio para la aplicación del instrumental
operatorio al planificar la técnica quirúrgica. específico.
BIBLIOGRAFÍA
De Oliveira Gomes C, Drummond SN, Jham BC, Abdo Estudio de 513 dientes supernumerarios en 309
EN, Mesquita RA. A survey of 460 supernumerary pacientes. Revisión de conceptos fundamentales en
teeth in Brazilian children andadolescents. Int J la bibliografía. RAOA 2011;99(3):227-40.
Paediatr Dent 2008;18(2):98-106. Nagaveni NB, Umashankara Sreedevi AV, Reddy BP,
Díaz Ortiz ML, Vicente Rodríguez M. Mesio Dens: pre- Radhika NB, Satisha TS. Multi-lobed Mesio Dens
sentación de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria with a palatal talon cusp. A rare case report. Braz
2010;12(45):79-87. Deny J 2010;21(4):375-8.
Farrés Padró E, Prats Armengol J, Farrés Amat E. A Peker I, Kaya E, Darendeliler Yaman S. Clinic and
descriptive study of 113 unerupted supernumerary radiographical evaluation of non-syndromic hipo-
teeth in 79 pediatric patients in Barcelona. Med Oral dontia and hiperodontia in permanent dentition.
Pathol Oral Cir Bucal 2009;14:146-52. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2009;14:393-7.
Gay Escoda C, Berini Aités L. Cirugía Bucal. 2ª ed. Prado J, Perea M. Múltiples dientes supernumerarios y
Barcelona: Océano; 2011, pp. 510-33. odontoma en dentición permanente: Reporte de
Kaya GS, Yapici G, Ömesli MM, Dayi E. Non-syndro- caso. Odontol Pediatr 2008;7(1):29-33.
mic supernumerary premolars. Med Oral Patol Oral Rodríguez Romero FJ, Cerviño Ferradanes S. Múltiples
Cir Bucal 2011;16(4):522-5. dientes supernumerarios distomolares. Av Odonto-
Luberti RF, Furze HA. Dientes supernumerarios. estomatol 2009;25(6):319-25.
Índice analítico
Los números de página seguidos por “c” indican un cuadro y los seguidos por “f” una figura.
A - pacientes de edad avanzada, 12

- punción, 11
- - - variaciones, 30
- a los nervios dentarios posteriores,
— - - intrapapilar, 11 17
Absceso periamigdalino, 193
Absceso del pilar anterior, 193 Anestesia local, 1, Véase también - - aplicaciones, 19
Abultamientos, 242 Métodos anestésicos - - complicaciones, 19
Aguja curva, 99, 100f - cloruro de etilo, 2 - - estructuras anestesiadas, 19
Agujero mentoniano, 24 - compresión, 2 - - posición paciente-operador, 18
Agujero palatino anterior, 21 - infiltrativa, 4 - - reparos anatómicos, 17
Agujero palatino posterior, 20 - introducción, 1 - - técnica, 18
Algia, por dientes retenidos, 180 - mecanismo de acción, 3 Anestesia submucosa profunda o
Alveolitis - - teorías, 3 supraperióstica, 5, 7f
- ácido acetilsalicílico, 91 - métodos, 2 - fibromucosa palatina, 5
- en la extracción dentaria, 89 - riesgos, 34 - fondo de surco vestibular, 5
- - etiopatogenia, 89 - - inmediatos, 34 - terminaciones nerviosas periféricas,
- - - teoría bacteriana, 89 - - mediatos, 37 5
- - - teoría fibrinolítica, 89 - técnicas, 3 Anestesia submucosa superficial, 5, 7f
- - síntomas clínicos, 90 Anestesia del nervio bucal, 32 Anestesia subperióstica, 8, 10c
- - - alveolitis húmeda, 90 Anestesia regional Anestesia supraperióstica, 10c
- - - alveolitis seca, 90 - al nervio dentario anterior, 13 Anestesia tópica, 5
- - tratamiento, 90 - - aplicaciones, 17 Anestesia en el tratamiento quirúrgico
- en tratamiento quirúrgico de terce- - - complicaciones, 17 de caninos inferiores retenidos
ros molares inferiores reteni- - - estructuras anestesiadas, 16 - por lingual, 282
dos, 213 - - posición paciente-operador, 15 - por vestibular, 277
- pastas medicamentosas, 91 - - reparos anatómicos, 14 Anestesia en el tratamiento quirúrgico
- pomada o gel de lidocaína, 91 - - - agujero infraorbitario, 14, 14f de caninos superiores retenidos,
- prevención, 91 - - técnica, 15 253, 260
Alvéolo, tratamiento de la cavidad, - - técnica de Rahaussen, 15 - por palatino, 253
Véase Tratamiento de la cavidad - al nervio esfenopalatino interno o - por vestibular, 259
alveolar nasopalatino, 21 Anestesia en el tratamiento quirúrgico
Ameloblastoma, por dientes retenidos, - - aplicaciones, 23 de terceros molares inferiores
181 - - complicaciones, 23 retenidos, 203
Anestesia infiltrativa, 4, 4c - - estructuras anestesiadas, 23 Anestesia en el tratamiento quirúrgico
- intraósea, 11 - - reparos anatómicos, 22 de terceros molares superiores
- intraperiodontal, 9 - - técnica, 22 retenidos, 227
- intrapulpar, 10 - al nervio palatino anterior, 19 Anestesias infiltrativas regionales, 12
- intraseptal o transeptal, 11 - - aplicaciones, 21 - anestesia del nervio bucal, 32
- regional, 4 - - complicaciones, 21 - anestesia regional al nervio dentario
- submucosa profunda o supraperiós- - - estructuras anestesiadas, 21 anterior, 13
tica, 5 - - reparos anatómicos, 20 - anestesia regional al nervio esfeno-
- submucosa superficial, 5 - - técnica, 20 palatino interno o nasopalatino,
- subperióstica, 8, 9c - a los nervios dentario inferior y lin- 21
- terminal, 4 gual, 23 - anestesia regional al nervio palatino
- - agujas descartables, 4, 5f - - aplicaciones, 31 anterior, 19
- - jeringas tipo Carpule, 4, 5f - - causas del fracaso, 32, 33c - anestesia regional a los nervios den-
- tópica, 5 - - complicaciones, 32 tario inferior y lingual, 23
- troncular, 4 - - estructuras anestesiadas, 31 - anestesia regional a los nervios den-
Anestesia intraósea, 11 - - medidas previas, 26 tarios posteriores, 17
- desventajas, 11 - - posición paciente-operador, 24 Anestésicos locales, 2
- efecto, 11 - - reparos anatómicos, 24 - clasificación, 3c
- sitio de punción, 11 - - síntomas - derivados de amidas, 3c
Anestesia intraperiodontal, 9, 11c - - - objetivos, 31c - derivados de ésteres, 3c
- dificultades técnicas, 10 - - - subjetivos, 31c - mecanismo de acción, 3
- efecto, 10 - - técnica, 26 - soluciones inyectables, 2
- inyección, 10 - - - técnica 1 o directa, 29 - - cartuchos o anestubos, 2
Anestesia intrapulpar, 11 - - - técnica 1-2-3 o de Fischer, Angina de Ludwig, Véase Ludwig, angi-
- efecto, 11 27, 27f, 28f na de
Anestesia intraseptal o transeptal, 11 - - - técnica 2 o directa modifica- Antibióticos en infecciones de tercer
- niños, 12 da, 30 molar inferior retenido, 192
306 ÍNDICE ANALÍTICO
Apiñamientos por dientes retenidos, - - vía de abordaje, 276 Cavidad de Moore, Véase Moore, cavi-
177 Caninos en retención transalveolar, dad
Articulación alveolodentaria, 42 264 Cefalea y migraña, por dientes reteni-
Asa nerviosa externa, 13 - abordaje palatino, 268 dos, 180
Asa nerviosa interna, 13 - abordaje vestibular, 268 Cemento quirúrgico, en la alveolitis, 91
Asimetría facial, por dientes retenidos, Caninos superiores retenidos, 237 Cicatrización alveolar posextracción
179 - accidentes originados por, 239 dentaria, 78
Ausencia de canino en la arcada, 241 - - infecciosos, 241 Cincel, 98, 99f
- - mecánicos, 240 Clark, técnica
- - - giroversión, 240 - en caninos superiores retenidos, 245
B - - - lateroversión, 240 - - lado bucal, 246
— - - - lisis ósea, 240 - - lado palatino, 246
Bard Parker, bisturí, 97, 98f - - - reabsorción radicular, 240 Clev Dent, elevadores, 153, 153f, 229,
Barry, elevadores, 156, 157f - - nerviosos, 240 256
- correlación con elevadores de - - protésicos, 240 - contrangulados, 153
Winter, 157c - - tumorales, 241 - rectos, 153
Bifurcación de raíces mesial y distal, - clasificación, 250 Clorhexidina, en la alveolitis, 91
118 - clínica, 237 Cloruro de etilo, 2
Bisturí de Bard Parker, 97, 98f - evaluación, 241 Comunicación bucosinusal, 84
Botador, Véase Elevadores en exodon- - - clínica, 241 Condensación ósea en dientes reteni-
cia - - palpación, 242 dos, 174
- - radiográfica, 242, 243c Conducto palatino anterior, 21
- frecuencia, 237 Conducto palatino posterior, 20
C - patogenia, 238 Contrángulo, 117
— - - causas generales, 239 Corion gingival, 79
Canicie, por dientes retenidos, 180 - - - retraso de erupción, 239 Cubo contenido (en terceros molares
Canino inferior, 73 - - causas locales, 238 inferiores retenidos), 188
- anatomía dentaria y alveolar, 73 - - - factores embriológicos, 238 Cubo continente (en terceros molares
- examen radiográfico, 73 - - - factores mecánicos, 239 inferiores retenidos), 188
- técnica de extracción, 73 - por cierre del espacio, 239 Cucharilla para hueso, 99, 99f
Canino superior, 65 - por condensación ósea del maxilar, Cucharillas de Black, 143
- anatomía dentaria y alveolar, 65 239 Cuidados posoperatorios (terceros
- examen radiográfico, 65 - por palatino, 238 molares inferiores retenidos), 212
- técnica de extracción, 65 - por persistencia del canino primario, Cuña, principio de, 159
Caninos inferiores retenidos, 271 239 Curetaje, 105
- accidentes originados por, 272 - por situación alta del germen, 239
- clasificación, 274 - por vestibular, 238
- diagnóstico, 272 - retención intraósea, 238 D
- en maxilares desdentados, 268 - retención submucosa, 238 —
- examen clínico, 272 - técnica quirúrgica, 250 Decolado, en extracción de terceros
- examen radiográfico, 273 - - retenidos por palatino, 253 molares superiores retenidos, 229
- - técnicas intraorales y extraorales, - - - anestesia, 253 Decolado, y preparación del colgajo
273 - - - extracción íntegra, 256 (extracción con alveolectomía),
- frecuencia, 272c - - - extracción por odontosec- 103
- patogenia, 272 ción, 256 Dick, técnica periapical de, 196, 224
- retención intraósea, 274 - - - incisión y disección del col- Dientes normalmente implantados
- retención parcial, 274 gajo, 253 multirradiculares, 114
- retención submucosa, 274 - - - luxación y extracción, 255 Dientes retenidos, 114, 169
- retención total, 274 - - - osteotomía, 255 - accidentes originados por, 176
- técnica quirúrgica, 275 - - - sutura, 258 - - celulares, 179
- - retenidos por lingual, 282 - - - tratamiento de la cavidad, - - infecciosos, 180
- - - abordaje, 282 257 - - mecánicos, 177
- - - colgajo envolvente, 282 - - retenidos por vestibular, 259 - - mucosos, 179
- - - extracción, 285 - - - anestesia, 260 - - nerviosos y neurotróficos, 180
- - - incisiones, 282 - - - incisión y disección del col- - - predisposición a fracturas, 183
- - - osteotomía, 285 gajo, 261 - - tumorales, 180
- - - tratamiento de la cavidad, - - - luxación y extracción, 262 - actitud frente a, 183
285 - - - osteotomía, 262 - - conducta expectante, 183
- - retenidos por vestibular, 277 - - - sutura, 264 - - conducta profiláctica, 184
- - - anestesia, 277, 278c - - - tratamiento de la cavidad, - - conducta terapéutica, 184
- - - extracción, 279 264 - - - método conservador, 185
- - - incisión y decolado, 278 Carpule, jeringas tipo, 4, 5f - - - método radical, 184
- - - osteotomía, 279 Cartuchos, en anestesia local, 2, 3f - causas generales, 175
- - - sutura, 281 Cavidad alveolar, tratamiento, Véase - frecuencia, 171, 172f
- - - tratamiento de la cavidad, Tratamiento de la cavidad alveo- - - estadística de Berten-Cieszynsky,
281 lar 172
ÍNDICE ANALÍTICO 307
- - estadística de Blum, 171 División del molar, en extracción por - - extracción íntegra, 206
- generalidades, 169 odontosección, 119 - - extracción por odontosección,
- patogenia, 172 - verificación del corte, 120 207
- - obstáculos mecánicos, 172 Dolor en procedimientos anestésicos, - - - dirección del corte, 208
- - razones embriológicas, 172 34 - - - instrumental, 208
- retención intraósea, 170 Donovan, técnica, 199 - - - porción coronaria, 209
- retención submucosa, 171 Drogas anestésicas, 2, Véase también - - - remanente radicular, 210
- ubicación de dientes vecinos, 177 Anestésicos locales - - - sección cervical, 209
Dientes supernumerarios, 293 - - - ventajas, 208
- accidentes originados por, 294 - - factores de resistencia, 206
- conformación anatómica, 293 E - luxación, 58
- estudio clínico, 296 — - movimiento de impulsión, 58
- - diastemas, 297 Edema periférico, en tratamiento qui- - movimiento de lateralidad, 58
- - giroversiones, 297 rúrgico terceros molares inferiores - movimiento de rotación, 59
- - lateroversiones, 297 retenidos, 213 - prehensión, 57
- estudio radiográfico, 297 Edematización, por dientes retenidos, Exfoliación prematura de elementos
- etiopatogenia, 293 179 temporarios, 174
- frecuencia, 294 Elementos patológicos, en dientes Exodoncia, 41
- número, 293 retenidos, 174 - uso de elevadores, 149
- tratamiento quirúrgico, 299 Elevadores, 99, 135 Exoelevadores, Véase Elevadores, en
- - campo operatorio, 299 - apicales, 143 exodoncia
- - colgajo, 299 - aplicaciones según el diseño, 153 Extracción
- - condiciones del paciente, 299 - de barra cruzada, 138 - con alveolectomía externa, Véase
- - osteotomía, 299 - de Barry, 156, 157f Extracción, por colgajo con
- - vía de abordaje, 299 - Clev Dent, 153 alveolectomía
Dientes suplementarios, 294 - contraindicaciones, 151 - de caninos retenidos por lingual, 285
- características, 294, 296c - correlación entre elevadores de - a cielo abierto, Véase Extracción, por
- tratamiento quirúrgico, 302 Barry y de Winter, 157c colgajo con alveolectomía
- - colgajo, 303 - cuña, 159 - por colgajo con alveolectomía, 93
- - dificultades, 302 - en exodoncia, 149 - - contraindicaciones, 95
- - enucleación, 302 - indicaciones, 150 - - indicaciones, 94, 95c
- - osteotomía, 303 - indispensables en la práctica, 166, - - - clínicas, 94
- - sección, 303 166c - - - radiográficas, 95
- - sindesmotomía, 302 - palanca, 161 - - instrumental, 97
Diéresis, 57 - partes, 152f - - - para la extracción, 99
- de tejidos blandos - principios físicos, 159 - - - para incidir y decolar los teji-
- - en la extracción por colgajo con - reglas para el uso, 152, 152c dos blandos, 97
alveolectomía, 100 - rueda y eje, 163 - - - para incidir los tejidos duros,
- - - incisión, 100 - tiempos quirúrgicos, 158 98
- - en extracción por odontosección - - aplicación, 158 - - - para separar el colgajo y los
de molares inferiores, 118 - - avulsión, 158 tejidos vecinos, 98
- - - bolsillo mucoso, 118 - - luxación, 158 - - - para sutura, 99
- - - colgajo previo, 118 - tipos, 152 - - - para tratamiento de la cavi-
- - en tratamiento quirúrgico de ter- - en tratamiento quirúrgico de dad ósea, 99
ceros molares inferiores caninos inferiores retenidos, - - sinonimia, 93
retenidos, 204 280 - - tiempos quirúrgicos, 100, 100c
- - - diseño de Ríes Centeno, - de Vilma Aimar, 157 - - - decolado y preparación del
204 - de Winter, 155 colgajo, 103
- - - en ausencia de segundo Eminencia canina, 16 - - - diéresis de tejidos blandos,
molar, 204 Entrecruzamientos 100
- - - en rebordes desdentados, - por dientes retenidos, 177 - - - diéresis de tejidos duros, 104
205 Epinefrina, en anestesia local, 2 - - - exéresis, 105
- - - incisión compensadora, 204 Épulis, por dientes retenidos, 181 - - - síntesis, 106
- - - levantamiento del colgajo, Erupción, retraso - - ventajas, 96
205 - fisiológico, 175 - de fragmentos apicales de las raíces
- - - punto tractor, 205 - patológico, 175 por vía alveolar, 142
- de tejidos duros Escoplo, 116, 116f - dentaria
- - en la extracción por colgajo con - filo del, 117 - - anamnesis, 52
alveolectomía, 104 Espacio de corte, 117 - - cicatrización alveolar posterior,
- - - osteotomía con fresas qui- Espátula, 98, 98f 78
rúrgicas, 104 Eugenol, en la alveolitis, 91 - - contraindicaciones, 45, 46c
- - - osteotomía manual, 104 Exéresis, 57 - - de elementos del maxilar infe-
- - en tratamiento quirúrgico de ter- - en la extracción por colgajo con rior, 72
ceros molares inferiores alveolectomía, 105 - - - canino, 73
retenidos, 205 - en tratamiento quirúrgico de terce- - - - incisivo central, 72
Dilatación de las tablas alveolares, 42 ros molares inferiores reteni- - - - incisivo lateral, 73
Disostosis cleidocraneal, 175 dos, 206 - - - primer molar, 75
Extracción (Cont.) - - - extracción, 127 Técnica anestésica 1-2-3

- - - primer premolar, 74 - - - orientación del corte, 125 Flemón maseterino, 193
- - - segundo molar, 77 - - - separación de raíces bucales, Foramen mandibular, 24
- - - segundo premolar, 75 125 Fosa pterigomaxilar, 223
- - - tercer molar, 77 - - - tratamiento de la cavidad y Fractura
- - de elementos del maxilar supe- sutura, 129 - del diente por extraer, 82
rior, 62 - - - verificación del corte, 126 - del hueso alveolar en la extracción
- - - canino, 65 - - en tratamiento quirúrgico de dentaria, 83
- - - incisivo central, 62 caninos superiores reteni- - de la mandíbula en la extracción
- - - incisivo lateral, 63 dos, 256, 262 dentaria, 84
- - - primer molar, 68 - - - enucleación, 257 - mandibular por dientes retenidos
- - - primer premolar, 66 - - - porción coronaria, 263 por dientes retenidos, 183
- - - segundo molar, 69 - - - porción radicular, 257, 263 - o luxación del diente vecino en la
- - - segundo premolar, 67 - - - secciones consecutivas, extracción dentaria, 82
- - - tercer molar, 70 263 - de la tuberosidad del maxilar en la
- - de elementos permanentes nor- - - en tratamiento quirúrgico de extracción dentaria, 84
malmente implantados, 62 terceros molares inferiores - del instrumental en la extracción
- - dentaria, 41 retenidos, 207 dentaria, 86
- - estudio clínico, 53 - - indicaciones, 114, 114c Fresas de fisura, 117
- - estudio radiográfico, 53 - - - clínicas, 114 Fresas quirúrgicas, 99, 99f, 116, 116f
- - historia clínica, 52 - - - radiográficas, 114
- - indicaciones, 42, 43c - - instrumental, 116
- - instrumental, 46 - - sinonimia, 113 G
- - - pinzas, 46 - - técnica, 117 —
- - medidas locales, 53 - - tiempos quirúrgicos, 117 Ganglio de Gasser, Véase Gasser, gan-
- - por colgajo con alveolectomía, 93 - - ventajas, 115 glio
- - por odontosección, 113 - de las partes seccionadas Gardner, síndrome, 175
- - posición paciente-operador, 54 - - en extracción por odontosección Gasa yodoformada
- - - extracción de elementos del de molares inferiores, 121 - en la alveolitis, 91
maxilar inferior, 54 - - - con elevadores, 122 Gasser, ganglio, 12
- - - extracción de elementos del - - - con pinzas, 121 Germectomía (tercer molar), 213
maxilar superior, 54 - - en extracción por odontosección - dificultades, 217
- - - manos del operador, 54 de molares superiores, 127 - edad promedio, 213
- - posoperatorio, 61 - - - con elevadores, 128 - preventiva, 217
- - - medidas generales, 62 - - - con pinzas, 127 - sección del germen, 217
- - - medidas locales, 61 - propiamente dicha, 105 Granulomas marginales, 194
- - preoperatorio, 51, 52c - de raíces, 133 - por dientes retenidos, 181
- - riesgos, 81 - - anestesia, 134 Gubia, 98, 99f
- - - inmediatos, 82 - - dientes multirradiculares, 136
- - - mediatos, 87 - - - raíces que emergen, 137
- - síntesis, 60 - - - raíces unidas por margen de H
- - - cruenta, 60 tejido dentario, 137 —
- - - incruenta, 60 - - dientes unirradiculares, 135 Hedström, lima de, 143
- - tiempos quirúrgicos, 57, 57c - - - raíces por debajo del margen Hematomas
- - tratamiento de la cavidad, 59 o reborde, 135 - en la extracción dentaria, 88
- por división, Véase Extracción por - - - raíces íntegras que emergen, Hemorragia, en la extracción dentaria,
odontosección 135 87
- de fragmentos apicales de las raíces, - - extracción de fragmentos apica- - por causas generales, 87
142 les, 142 - por causas locales, 87
- - por técnica de colgajo, 143 - - generalidades, 133 - tratamiento, 87
- - - puntos referenciales, 144 - - medidas previas, 134 Hilo de sutura, 99
- - - vía de abordaje, 143 - - por vía alveolar, 134 Hojas intercambiables, 98, 98f
- - - vía transmaxilar, 144 - - técnica de alvéolo libre, 138 Hojas lanceoladas, 138
- íntegra - - por vía alveolar, 134 Hojas tipo Cryer, 138
- - en tratamiento quirúrgico de - por seccionamiento previo, Véase Hueso laminar, 79
caninos superiores reteni- Extracción, por odontosección Hueso reticular, 79
dos, 256, 262 - tratamiento quirúrgico de caninos Hueso temporal, peñasco, 12
- por odontosección, 113 inferiores retenidos, 279
- - en molares inferiores, 118
- - - diéresis de tejidos blandos, I
118 F —
- - - extracción, 121 — Incisión
- - - osteotomía, 118 Falta espacio, en dientes retenidos, 172 - angular, 101
- - - tratamiento de la cavidad y Felipresina, en anestesia local, 2 - en tratamiento quirúrgico de cani-
sutura, 122 Fibras colágenas, 79 nos inferiores retenidos por lin-
- - en molares superiores, 125 Fischer, técnica anestésica de, Véase gual, 282
- en tratamiento quirúrgico de cani- Lipotimia, en procedimientos anestési- - anterior, 13

nos superiores retenidos, 253 cos, 36 Nervio trigémino, técnicas anestésicas,
- en tratamiento quirúrgico de terce- Lodo quirúrgico, 123 12
ros molares superiores reteni- Ludwig, angina de, 194 Nervios dentarios medios, 13
dos, 228 Luxación articulación temporomandi- Nervio palatino, 19
- magistral, 101 bular, en la extracción dentaria, 84 Neumann, incisión tipo, 261, 278
- recta oblicua, 103 Luxación y extracción Noradrenalina, en anestesia local, 2
- tipo Neumann, Véase Neumann, - en tratamiento quirúrgico de cani-
incisión tipo nos superiores retenidos, 255,
- y decolado 262 O
- - en caninos inferiores retenidos - en tratamiento quirúrgico de terce- —
por vestibular, 278 ros molares inferiores reteni- Odontoclámides, por dientes retenidos,
- y disección del colgajo dos, 206 181
- - anatomía dentaria y alveolar, 72 - en tratamiento quirúrgico de terce- Odontosección, 113
- - en tratamiento quirúrgico de ros molares superiores reteni- - en tratamiento quirúrgico de cani-
caninos superiores retenidos, 229 nos inferiores retenidos, 280
dos, 261 - - fractura de la tuberosidad, 230 Organización del coágulo, 79
- - - retención bilateral, 261 - - movilización, 229 Ortopantomografía, en terceros mola-
- - - retención unilateral, 261 Lüer, jeringa, 15 res inferiores retenidos, 200
- - examen radiográfico, 72 Osificación, 79
Incisivo central inferior, 72 Ostectomía, 140
- técnica de extracción, 72 M Osteotomía
Incisivo central superior, 62 — - con fresas quirúrgicas, 104
- anatomía radicular y alveolar, 62 Malposición de dientes, por dientes - en extracción por odontosección de
- examen radiográfico, 63 retenidos, 177 molares inferiores, 118
- técnica de extracción, 63 Márgenes alveolares, 105 - - orientación del corte, 119
Incisivo lateral inferior, 73 Maxilar - en tratamiento quirúrgico de cani-
Incisivo lateral superior, 63 - agujeros dentarios posteriores, 17 nos inferiores retenidos
- anatomía dentaria y alveolar, 63 - tuberosidad de, 17 - - por lingual, 285
- examen radiográfico, 64 Maxilares desdentados, caninos reteni- - - por vestibular, 279
- técnica de extracción, 64 dos en, 268 - en tratamiento quirúrgico de cani-
Incisivos retenidos, 286 Mesio dens, 295 nos superiores retenidos, 255,
Inclusión dentaria, 169 Métodos anestésicos, 2 262
Infecciones - anestesia local, 1 - en tratamiento quirúrgico de terce-
- en terceros molares inferiores rete- - físicos, 2 ros molares inferiores reteni-
nidos, 191 - - cloruro de etilo, 2 dos, 205
- - amoxicilina con ácido clavuláni- - mecánicos, 2 - en tratamiento quirúrgico de terce-
co, 192 - - compresión prolongada, 2 ros molares superiores reteni-
- - pericoronaritis, 191 - químicos, 2 dos, 229
- - - evolución y complicaciones, Micromotor eléctrico o neumático, - manual, 104
192 117 Osteótomo, 98, 99f
- - - factores etiológicos, 191 Mixoma, por dientes retenidos, 181 - rotatorio, 98
- - - síntomas clínicos, 191 Molares inferiores, extracción por
- - - tratamiento, 192 odontosección, 118
- - - vías de contaminación, 191c Mollin, técnica, 200, 225 P
Isquemia de la piel de la cara Moore, cavidad, 210, 257 —
- en procedimientos anestésicos, 35 Músculo masetero, 25 Palanca, principio, 161
- de primer género, 161
- de segundo género, 161
L N - de tercer género, 161
— — - en los elevadores de exodoncia, 161
Lavado de la cavidad alveolar, en la Necrosis de tejidos blandos, en proce- - ventaja mecánica, 161
alveolitis, 91 dimientos anestésicos, 38 Papila palatina, 22
Legra, 98 Nervio dentario anterior, 13 Paquete vasculonervioso mentoniano,
Lesiones de partes blandas, en la Nervio dentario inferior, 23 278
extracción dentaria, 86 Nervio dentario posterior, 13 Parálisis facial, en procedimientos
Lesiones vasculares, en procedimientos Nervio esfenopalatino interno, 13 anestésicos, 35
anestésicos, 35 Nervio incisivo, 24 Paramolares, 295
Liberación de dientes retenidos, 185 Nervio lingual, 24 Parapremolares, 295
- con tracción, 185 Nervio maxilar inferior, 13 Parestesia, por dientes retenidos, 180
Lidocaína, en la alveolitis, 91 - ramas terminales, 13 Parma, procedimiento de, 197
Ligamento pterigomaxilar, 25 Nervio maxilar superior, 12 Pastas medicamentosas, en la alveolitis,
Lima para hueso, 99, 99f - filetes nerviosos colaterales y termi- 91
Limado, 105 nales, 13 Pericoronaritis
Lindeman, fresa de, 117 Nervio mentoniano, 24 - en terceros molares inferiores rete-
Línea oblicua externa, 25 Nervio nasopalatino, Véase Nervio esfe- nidos, 191
Línea oblicua interna, 25 nopalatino interno - por dientes retenidos, 180
Persistencia de canino temporal, 241

Persistencia del efecto anestésico, 38
Q Retención invertida de Winter, 201,
226
Piedras cilíndricas diamantadas, 117,
— Retención mesioangular de Winter,
Queratoquistes, por dientes retenidos,
117f 181 201, 226
Pinzas (para extracciones), 46, 47c, 99 Quistes dentígeros, por dientes reteni- Retención paranormal de Winter,
- de caninos y premolares dos, 180 226
- - inferiores, 49 Retención submucosa de dientes, 171
- de elementos dentarios inferiores, Retención transversal de Winter, 201
49
- - caninos y premolares, 49
R Retención vertical de Winter, 201,
226
- - incisivos centrales y laterales,
— Retenciones dentarias, 285
Radiografía oclusal total superior, 225
49 - en caninos superiores retenidos, 247 Retraso de erupción, en dientes reteni-
- - primeros y segundos molares, - - margen de error, 248 dos, 175
50 - - paladares ojivales, 248 Rizólisis, por dientes retenidos, 177
- - raíces, 51 - - retenido por palatino, 247 Rotura de las fibras periodontales, 42
- - terceros molares, 50 - - retenido por vestibular, 247 Rueda y eje, principio de, 163
- de elementos dentarios superiores, Radiografía panorámica, 225 - ventaja mecánica, 165
47 - en caninos superiores retenidos, 248 Ruptura de la aguja, en procedimientos
- - incisivos y caninos, 47 Radiografía de perfil anestésicos, 34
- - primeros y segundos molares, 48 - en caninos superiores retenidos, 248
- - primeros y segundos premolares, Radiografía periapical, 224
48 - en caninos superiores retenidos, 243 S
- - raíces, 48 Radiografía en técnica anterior, media —
- - terceros molares, 48 y posterior Scarpa, orificios de, 21
- de incisivos centrales y laterales - en caninos superiores retenidos, 243 Segundo molar inferior, 77
- - inferiores, 49 Rahaussen, técnica, 15 - anatomía dentaria y alveolar, 77
- - superiores, 47 Raíz (raíces) Segundo molar superior, 69
- de primeros y segundos molares - clasificación, 133, 134c - anatomía dentaria y alveolar, 69
- - inferiores, 50 - distovestibular, 128 - examen radiográfico, 70
- - superiores, 48 - más corta, extracción, 141 - técnica de extracción, 70
- de primeros y segundos premolares - más larga, extracción, 141 Segundo premolar inferior, 75
- - superiores, 48 - mesial, 122 - anatomía dentaria y alveolar, 75
- de raíces, 135 - mesiovestibular, 128 Segundo premolar superior, 67
- - inferiores, 50 - palatina, 128 - anatomía dentaria y alveolar, 67
- - superiores, 48 - palatinas, 125 - examen radiográfico, 67
- de terceros molares inferiores, 50 Reacciones alérgicas, en procedimien- - técnica de extracción, 67
- de terceros molares superiores, 48 tos anestésicos, 37 Seno maxilar, 223
- pinza de frente, 50 Reacciones oftálmicas Separadores, 98, 98f
- pinza gubia, 99, 99f Reacciones oftálmicas, en procedi- Simpson, técnica, 199
Placas de pelada, por dientes retenidos, mientos anestésicos, 36 Síntesis, en la extracción por colgajo
180 Reposición del colgajo y sutura con alveolectomía, 106
Polea, acción de, 163 Reposición colgajo sutura, en terceros Spix, espina, 24
Polodisplasia ectodérmica hereditaria, molares inferiores retenidos, 212 Supernumerarios, dientes, Véase
175 - toilette cavitaria, 212 Dientes supernumerarios
Pomada o gel lidocaína, en la alveolitis, Retención de clase A de Pell y Gregory, Suplementarios, dientes, Véase Dientes
91 202 suplementarios
Portaagujas, 99, 100f Retención de clase B de Pell y Gregory, Sutura
Premolares retenidos, 286 203 - en la extracción por colgajo con
Primer molar inferior, 75 Retención de clase C de Pell y Gregory, alveolectomía, 106
- anatomía dentaria y alveolar, 75 203 - en extracción por odontosección de
- examen radiográfico, 76 Retención de clase I de Pell y Gregory, molares inferiores, 122
- técnica de extracción, 76 202 - en tratamiento quirúrgico de cani-
Primer molar superior, 68 Retención de clase II de Pell y Gregory, nos inferiores retenidos por
- anatomía dentaria y alveolar, 68 202 vestibular, 281
- examen radiográfico, 68 Retención de clase III de Pell y - en tratamiento quirúrgico de cani-
- técnica de extracción, 69 Gregory, 202 nos superiores retenidos, 258,
Primer premolar inferior, 74 Retención con cara mesial accesible, 264
- anatomía dentaria y alveolar, 74 203 - - incisiones compensadoras, 264
- examen radiográfico, 74 Retención con cara mesial inaccesible, - - suturas interdentarias, 264
- técnica de extracción, 75 203 - en tratamiento quirúrgico de terce-
Primer premolar superior, 66 Retención distoangular de Winter, 201, ros molares inferiores reteni-
- anatomía dentaria y alveolar, 66 226 dos, 212
- examen radiográfico, 66 Retención horizontal de Winter, 201, - en tratamiento quirúrgico de terce-
- técnica de extracción, 66 226 ros molares superiores reteni-
Procedimiento de Parma, Véase Retención intraósea de dientes, dos, 230
Parma, procedimiento de 170 - frontomalar, 16
T -
-
-
-
-
-
exéresis, 206
posoperatorio, 212
- en tratamiento quirúrgico de cani-
nos superiores retenidos, 257,
— - - - preoperatorio, 203 264
Tabique interradicular, 140
Técnica de alvéolo libre, 122, 138 - - - reposición del colgajo y sutu- - en tratamiento quirúrgico de terce-
- en extracción de raíces, 138 ra, 212 ros molares inferiores reteni-
- - fractura de ambas raíces, 141 - - - tratamiento de la cavidad y dos, 210
- - fractura de una raíz, 140 sutura, 210 - - limpieza del lecho quirúrgico,
Técnica de Donovan, Véase Donovan, - técnica de extracción, 78 211
técnica de - - con elevadores, 78 - - saco dentario, 211
Técnica de Mollin, Véase Mollin, técni- - - con pinza, 78 - en tratamiento quirúrgico de terce-
ca de Tercer(os) molar(es) superior(es), 70 ros molares superiores reteni-
Técnica periapical de Dick, Véase Dick, - anatomía dentaria y alveolar, 70 dos, 230
técnica periapical de - examen radiográfico, 71 - - márgenes y tabiques, 230
Técnica de Simpson, Véase Simpson, - retenido(s), 221 - - saco pericoronario, 230
técnica de - - accidentes originados por, 222 Trígono retromolar, 25
Técnica transcigomática, 224 - - anatomía quirúrgica, 222 Trismo
Técnica(s) anestésica(s), 3 - - - anatomía radicular, 223 - en la extracción dentaria, 88
- técnica 1-2-3, 27 - - - región, 223 - en procedimientos anestésicos, 37
Técnicas radiográficas - - - reparos anatómicos, 222 Tuberosidad del maxilar, 17, 223
- en terceros molares inferiores rete- - - clasificación de Winter, 226 Tumores, por dientes retenidos, 181
nidos, 196c - - examen Turbina, 117
- - extraorales, 196c - - - clínico, 223
- - intraorales, 196c - - - radiográfico, 223, 224, 225
Tejido de granulación, 79 - - patogenia, 222 U
Telerradiografía de perfil, 225 - - - causas locales, 222 —
Terapia farmacológica, en terceros - - técnica quirúrgica, 227 Úlcera traumática crónica del carrillo,
molares inferiores retenidos, 213 - - - anestesia, 227 221
Tercer(os) molar(es) inferior(es), 77 - - - condiciones desfavorables, - por dientes retenidos, 179
- anatomía dentaria y alveolar, 77 227, 227c
- clasificación, 201 - - - decolado, 229
- - de Pell y Gregory, 202 - - - extracción, 229 V
- - de Ríes Centeno, 203 - - - incisión, 228 —
- - de Winter, 201 - - - luxación, 229 V par craneal, Véase Nervio trigémino
- curva de enderezamiento, 189 - - - medidas posquirúrgicas, Vasoconstrictores, en anestesia local, 2
- examen radiográfico, 78 230 Vendaje compresivo, en extracción de
- región, 188 - - - osteotomía, 229 caninos inferiores retenidos, 264
- retenido(s), 187 - - - tratamiento de la cavidad y - por vestibular, 281
- - accidentes originados por, 191 sutura, 230 Verificación del corte, en odontosec-
- - - infecciosos, 191 - técnica de extracción, 71 ción de molares inferiores
- - - mecánicos, 194 Tijeras, 100, 100f - por clínica, 121
- - - tumorales, 194 Toilette de la cavidad, en odontosec- - radiográfica, 120
- - espacio retromolar, 190 ción de molares inferiores, 122 Vilma Aimar, elevadores, 157, 157f
- - etiopatogenia, 188 Tomografía computarizada - serie A, 157
- - - condiciones anatómicas, 189 - en caninos superiores retenidos, 249 - serie B, 157
- - - condiciones embriológicas, - en terceros molares inferiores rete- - serie C, 157
188 nidos, 200 - serie D, 157
- - - evolución de erupción, 189 Tracción, 59 - serie E, 157
- - examen, 195 Transplante, de dientes retenidos, 185 - serie F, 157
- - - clínico, 196 Trastornos metabólicos, 175
- - - radiográfico, 196, 196c Trastornos protésicos, por dientes
- - frecuencia, 188 retenidos, 178 W
- - oblicuidad del germen, 189 Tratamiento de la cavidad alveolar —
- - obstáculos mecánicos, 190 - en la extracción por colgajo con Winter, elevadores, 155, 155f, 156f, 206
- - período de calcificación, 188 alveolectomía, 105 - Nº 1, 2, 3, 4, 5, 155
- - región, 188 - en la extracción por odontosección - Nº 10, 156
- - topografía de la región, 188 de molares inferiores, 122 - Nº 11, 12, 13, 156
- - tratamiento quirúrgico, 203 - en la extracción por odontosección - Nº 14, 156
- - - anestesia, 203 de molares superiores, 129 - Nº 6, 155
- - - diéresis de tejidos blandos, - en tratamiento quirúrgico de cani- - Nº 7, 156
204 nos inferiores retenidos - Nº 8, 156
- - - diéresis de tejidos duros, 205 - - por lingual, 285 - Nº 9, 156
- - por vestibular, 281 - serie, 155
Gilligan • Ulfohn
La extracción
dentaria
La extracción dentaria. Técnicas y aplicaciones clínicas describe, de manera amena, detallada y

comprensible, los principales aspectos de esta práctica cotidiana dentro del ámbito de la Odontología.
Condensa la amplia experiencia docente, asistencial y de investigación de sus autores sobre las diferentes
técnicas de anestesia local y extracción de elementos dentarios normalmente implantados, ectópicos,
supernumerarios y retenidos. Integra la exodoncia, rama de la cirugía dentomaxilar, con otras disciplinas
odontológicas, como la anatomía patológica, la siología, la farmacología, la semiología y la radiología,
lo que permite encarar el acto operatorio con solvencia y capacidad, y enfatiza la correlación entre la
evaluación clínica completa y el diagnóstico por imágenes como fundamentos ineludibles para una
correcta elección de la técnica quirúrgica aplicable en cada caso.
Entre sus características destacadas se encuentran:
• La utilización de gran cantidad de fotografías y dibujos originales y didácticos para ilustrar cada
procedimiento quirúrgico.
• La minuciosa descripción de las técnicas anestésicas locales, la extracción de dientes normalmente
implantados por vía alveolar, colgajo u odontosección, la extracción de raíces, el uso de elevadores y la
problemática de la retención dentaria.
• El estudio detallado del instrumental que debe emplearse en cada caso y la enseñanza precisa de las
maniobras utilizadas para obtener el objetivo buscado.
• La inclusión, en todos los capítulos, de una presentación del tema, textos destacados con los
aspectos más importantes, casos clínicos ricamente ilustrados, una síntesis conceptual nal
y bibliografía actualizada.
Un libro que resultará de utilidad para el estudiante, el profesional en formación y el
odontólogo generalista, quienes encontrarán en sus páginas una fuente clara y precisa de
nuevos conocimientos.

La Extracción Dentaria

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Gilligan • Ulfohn

JORGE MARCELO GILLIGAN

ADRIÁN GUSTAVO ULFOHN

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

COLOMBIA Delegación Miguel Hidalgo - C.P. 11570 -

VIVIANA ALCAZAR CRISTINA ANDREA LEDESMA

LAURA ALICIA ELIZABETH ASTORGA ENRIQUE JORGE LEHNER ROSALES

En cumplimiento de múltiples promesas efectuadas a estudiantes, ex alumnos

Vaya en estas líneas un sincero y respetuoso homenaje a nuestros maestros de

COLABORADORES — V Riesgos naturales de la extracción

1 Anestesia local — 1 3 Extracción por colgajo con

Extracción de raíces por vía 7 Dientes retenidos — 169

Preoperatorio — 203 Estudio clínico-radiográfico — 241

INTRODUCCIÓN MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

DIFERENTES MÉTODOS ANESTÉSICOS TÉCNICAS ANESTÉSICAS

DROGAS ANESTÉSICAS RIESGOS NATURALES DE LA ANESTESIA LOCAL

INTRODUCCIÓN la conciencia. Si bien este vocablo es empleado

Para lograr el efecto anestésico se pueden em- DROGAS ANESTÉSICAS

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

CUADRO 1-1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES En la actualidad, la aplicación de un anestésico

destreza para aplicar diferentes técnicas para insen-

Butetamina Carticaína misma de sus aspectos técnicos sino fundamental-

Fig. 1-3. Medidas preanestésicas. Aseptización peribucal (A), aisla-

periostio en dirección paralela a la tabla vestibular anestésico mediante la insensibilización de la encía

dificultades técnicas y desventajas es considerado

la mucosa vestibular una pequeña incisión hori-

Se trata de un procedimiento caído en desuso en

Interesan desde el punto de vista anestésico las

pondientes a los nervios que inervan la fibromuco-

manifiesta precozmente la insensibilidad del labio disestesia en sectores correspondientes a su territo-

Complicaciones propias de la técnica Reparos anatómicos

Posición paciente-operador con aguja 40/7, cargada con 2 cc de solución anes-

alcanza en forma súbita dimensiones considera-

mucho tiempo para realizar extracciones dentarias

do por dos pirámides truncadas unidas por sus vér-

Anestesia regional al nervio esfenopalatino interno 9

Este nervio cruza el agujero esfenopalatino

para distribuirse en un recorrido posteroanterior

no anterior, el cual atraviesa en forma descen-

do la porción anterior del paladar hasta la altura

Anestesia regional al nervio esfenopalatino interno 9

Este nervio cruza el agujero esfenopalatino

para distribuirse en un recorrido posteroanterior

no anterior, el cual atraviesa en forma descen-

do la porción anterior del paladar hasta la altura

aguja corta se punciona a nivel de la base de esta

La papila palatina se encuentra estructu-

Estructuras anestesiadas acompañado por vasos satélites, la frecuencia con

extensión formando un paquete vasculonervioso hacia la punta de la lengua. En su camino emite

externa como un relieve óseo que se prolonga hacia

Medidas previas a la técnica anestésica

posición se topica también en este momento, ya

óseas. Se emplea una jeringa Lüer con una aguja

2 aguja dirigido hacia afuera, es decir, en dirección a

Fig. 1-20. Técnica 1-2-3 o de Fisher. Posición 1: nervio dentario inferior

región premolar del lado opuesto (posición 1),

sitan aquí los 2 cc restantes de solución anestésica.

Técnica anestésica 1 o directa

CAPÍTULO 1 | ANESTESIA LOCAL 29

sitan aquí los 2 cc restantes de solución anestésica.

Técnica anestésica 1 o directa

Cosquilleo a nivel de la punta de la lengua

Al cabo de algunos minutos de efectuada la infil- como tratamientos endodónticos, periodontales,

intravascular demanda la necesidad de realizar en