MODELO DE ACTA DE ENTREVISTA PERSONAL

--- En la Provincia de Ilo, siendo las _______ horas aprox. del día ___________, presentes
en _________________________________________, ante el ______________________
(Autoridad que realiza la entrevista personal), el entrevistado
___________________________________, natural de ______________, de estado civil
____________, de ocupación ___________________, identificado con
________________, domiciliado en __________________________________ se procedió
a levantar la presente Acta, conforme a continuación se detalla: -----------------

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________

--- Siendo las ________ horas del día de la fecha se dio por culminada la presente
diligencia en presencia de los intervinientes y para mayor constancia en señal de
conformidad firman la presente. -------------------------------------------------------------------

QUIEN REALIZA LA ENTREVISTA EL ENTREVISTADO

___________________________ __________________________