República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Área: ciencias de la salud
Cátedra: Microbiología II

Técnica Grupal
N°4

Tutor: Bachilleres:
Jesús Nuñez Adriana Chirinos:
C.I: 27.420.231
Karla Alastre
C.I: 24.718.964
Rosa Fonseca
Laboratorio A. Mañana

Santa Ana de Coro, Diciembre del 2020

En relación a la hepatitis:

1. Explique en el virus de la hepatitis C (VHC), la Razón de

persistencia del agente viral en el huesped y la presunta

respuesta inmunitaria insuficiente que se genera:

Para determinar la persistencia del agente viral en el paciente con VHC se

requieren datos de la historia clínica. Es muy importante identificar el comienzo de
esta, tratando de evaluar el tiempo de la transfusión o posibles factores de riesgo
de transmisión de la infección por VHC y determinar el grado de severidad de la
enfermedad hepática teniendo en cuenta los estigmas de cronicidad como ascitis,
várices esofágicas, hipertensión portal, encefalopatía, peritonitis, ictericia, etc y
exámenes especializados paraclínicos para evaluar la clasificación del estado de
la enfermedad hepática en el momento del diagnóstico.
Aunque los mecanismos por los cuales el VHC permanece en el hospedero
causando una infección crónica no se comprenden totalmente, se ha sugerido que
la variabilidad genética del virus puede jugar un papel importante en la
persistencia. Según esta hipótesis, la evolución genética del virus facilitaría que
éste escape a la vigilancia del sistema inmunitario. En este sentido, algunos
autores han demostrado que los cambios genéticos que se van generando en el
virus aparecen de manera compatible con la evasión a la respuesta inmunitaria.
Se define la progresión de hepatitis aguda a crónica tradicionalmente como la
persistencia de niveles elevados de aminotransferasas por seis meses o más con
la persistencia del virus VHC en sangre durante este periodo de tiempo. Luego de
la infección aguda, diferentes estudios han demostrado que no se logra depurar el
virus en 60-85% de los casos de hepatitis aguda C y esta forma de transición de
la hepatitis aguda a crónica casi siempre ocurre de forma asintomática.

La infección crónica que causa la principal forma de presentación de la

hepatitis por virus C está asociada con inflamación y fibrosis hepática variable,
cuya progresión hacia la enfermedad hepática severa puede durar varios años, de
tal forma que puede tomar de quince a cuarenta años hasta llegar a la cirrosis en
15-20% de los pacientes, pero este tiempo puede acelerarse dependiendo de
factores propios del huésped como:

1. Ingesta de alcohol en hombres.

2. Diabetes mellitus (en la cual el HVC por sí mismo puede predisponer su
aparición) al igual que la resistencia a la insulina, lo cual dificulta el
tratamiento.
3. Edad de adquirir la infección, mayor de 40 años.
4. La esteatohepatitis no alcohólica o NASH, como todos sabemos, está
asociada a hipertrigliceridemia, sobrepeso-obesidad, resistencia a la
insulina.
5. Sexo masculino.
6. Raza afroamericana y latinos.
7. Drogadicción especialmente por uso de jeringas compartidas.
8. Antecedente de transfusión de sangre y derivados sanguíneos antes de
1992.
9. Coinfección con virus de inmunodeficiencia humana HIV.
10. Otros virus hepatotropos: hepatitis B, hepatitis delta. Dependiendo de la
presencia de cofactores de 10-40% de los pacientes con hepatitis crónica
C evoluciona a cirrosis.

Respuesta inmunitaria insuficiente

 Se ha propuesto la existencia de una respuesta inmunitaria débil o insuficiente
en los pacientes infectados como una de las causas principales por la cual el VHC
puede permanecer en el organismo.
En términos generales, se sabe que el VHC induce una respuesta celular
policlonal de baja a moderada intensidad, que al parecer está relacionada con el
establecimiento de la cronicidad, ya que se ha encontrado que sólo se logra
eliminar la infección en aquellos pocos individuos donde las respuestas
proliferativas de linfocitos CD4+ contra el virus son más vigorosas.
En concordancia con lo anterior, se han encontrado algunas alteraciones
funcionales en los linfocitos CD8+ provenientes de individuos infectados por el
VHC como: respuesta deficientemente a las citocinas antivirales y producción
limitada de Interferón g y Factor de Necrosis Tumoral (TNF) en comparación con
los linfocitos activados como respuesta a otros virus. Esto sugiere que la acción
inmunosupresora del VHC, puede ser aprovechada por otros patógenos. Existen
otras evidencias que apoyan esta idea y recientemente se demostró que los
linfocitos T CD8+ específicos contra Citomegalovirus (CMV) de los pacientes
coinfectados con VHC, pierden fácilmente sus marcadores de madurez celular y
expresan menos cantidad de moléculas de Fas y perforinas que los de individuos
sanos.
Sin embargo, hay datos que señalan que la alteración de los patrones de
respuesta de los linfocitos CD8+ es un evento posterior a la activación, ya que se
ha encontrado que la respuesta inicial citotóxica es fuerte en fases muy
tempranas y se va suprimiendo con el tiempo.
En cuanto a los mediadores, parece predominar, en los individuos con
infección autolimitada, un perfil de citocinas tipo T helper 1 (Th1) con producción
preponderante de IL-2 e Interferón g, adicionalmente, otros trabajos, reafirman la
importancia de este tipo de respuesta Th1 en el control y eliminación del VHC.
En resumen, los datos aportados por la mayoría de las investigaciones,
señalan que los pacientes con infecciones autocontroladas presentan respuestas
inmunitarias contra el virus mucho más intensas que las de aquellos en los que el
virus persiste.
Recientemente se ha publicado información que demuestra que el VHC puede
infectar células del sistema inmunitario como Macrófagos, Linfocitos B y T,
alterando los patrones de respuesta de dichas células, permitiendo así la
persistencia del virus.
En este sentido, un factor importante en la aparición de una respuesta celular
débil podría ser la activación anormal de linfocitos T CD4+. Se ha demostrado que
la expresión de antígenos estructurales del VHC en células dendríticas, alteran el
proceso de presentación antigénica, generando una activación incompleta de
linfocitos T CD4+ específicos contra el VHC.

Referencias:
 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
99572012000600003

 http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-
51332006000100008

2. Explique la Patogenia de la hepatitis C:

En primer lugar hay el contacto parenteral con sangre de una persona

infectada.
Los hepatocitos del hígado son el principal blanco del virus de hepatitis C e
invaden los linfocitos B y T para luego avanzar al hígado y así replicarse con una
gran tasa de mutaciones evadiendo la repuesta inmunitaria.
El virus causa daños histológicos y citopáticos con poca reacción inflamatoria.
Hay una acción de los linfocitos TCD4 y CD8+, las células NK y se produce la
liberación de citoquinas, interferón y perforinas, además hay liberación de
anticuerpos.
Se produce daño tisular del hígado elevándose las transaminasas, a su vez
hay daño de otros tejidos por la formación de inmunocomplejos.
Si la respuesta del sistema inmunitario es suficientemente estable el curso de
la infección es aguda, pero si la respuesta inmunitaria presenta un desequilibrio la
infeccion tiene un curso crónico.
Referencias:
 https://medicina.uc.cl/publicacion/hepatitis-c-conceptos-actuales/

 https://steemitcom/stem-espanol/@franfrey/virologia-or-virus-de-las-
hepatitis-parte-3-1-or-hepatitis-c-

3. Realice un flujograma y posterior a ello explique el ciclo de

replicación y estrategia viral en la célula hospedante:

Una vez que el individuo entra en contacto con un fluido que tenga el virus de
la hepatitis C este ingresa a la sangre, viaja al hígado y allí comienza su ciclo:

Adherencia y entrada:

1.- La glicoproteína de superficie E2 se une al receptor CD81 de los hepatocitos,

aunque se ha referido que posiblemente se une a lipoproteínas de baja densidad
(LDL) que facilita la entrada al hepatocito.
Replicación:

2.- Una vez dentro el virus pierde la envoltura (desnudamiento) y

3.- Libera su genoma al citoplasma de la célula que
4.- Inmediatamente comienza la traducción,
5.- Para dar lugar a la poliproteína,
6.- Que luego será escindida en las 10 proteínas funcionales por acción de las
proteasas.
7.- Cuando la ARN polimerasa dependiente de ARN se ha formado, comienza la
transcripción o replicación del genoma viral, primeramente de la ARNss positivo
se forman ARNss con sentido negativo que servirán de molde para la formación
del nuevo genoma viral ARNss positivo.

Ensamblaje y liberación:

8.- El ensamblaje ocurre igualmente en el citoplasma, se fusionan todos los

elementos y en el RE adquiere la envoltura lipídica.
9.- Una vez formada la nueva progenie viral abandona la célula.

Referencias:
 https://steemitcom/stem-espanol/@franfrey/virologia-or-virus-de-las-
 hepatitis-parte-3-1-or-hepatitis-c-una-enfermedad-silenciosa-que-puede-
estar-contigo-aun-sin-saberlo

En relación a la varicela:

1. Explique las principales diferencias clinicas y patológicas Con

respecto al zóster:

La varicela: es una infección sistémica aguda que suele aparecer en la infancia

y es causada por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3).

El zóster: es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster

de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal.

Diferencias patológicas

Varicela Zóster
 La ruta de infección es la  Reactivación de infección
mucosa de tracto respiratorio latente
 Replicación en ganglios  Lesión idéntica a la varicela
linfáticos, viremia primaria con  Inflamación de los nervios

replicación en el brazo e  Tiene lugar en áreas de

hígado y viremia secundaria inervación

que lleva el virus a la piel  Recorre la dirección de la

 Edema de generación de inervación del nervio

células e inflamación con específico del ganglio sensorial

cúmulo de liquidos  La reactivación es esporádica

Diferencias clínicas

Varicela Zóster
 Fiebre  Afecta un dermatoma de la piel
 Linfoadenopatía en el cuello  Erupción vesiculopapular
 Erupción vesicupapular, acompañado de dolor intenso
máculas eritematosas, pápulas,  Se manifiesta solo en acientes
versículas, costras. inmunocomprometidos
 Infección congénita varicela  Nerulagia post herpética
neonatal con manifestaciones
más severas
 La complicación más común es
la via viral

2. Desarrolle el Proceso de latencia generado por este agente

viral y la razón de los procesos de reactivación:

La varicela constituye la manifestación clínica consecutiva a la infección

primaria por el virus varicela-zóster (VVZ). Tras la infección inicial, el virus queda
latente a nivel de los ganglios de las raíces dorsales (ganglios espinales) y de los
nervios craneales, donde puede reactivarse a cualquier edad y originar el herpes
zóster. en especial a los dermatomas que corresponden al trigémino, nervios
torácicos y lumbares.
Es posible que el virus pueda llegar también a los ganglios de las raíces
dorsales de forma ascendente, desde las lesiones de la piel. En esta localización,
el VVZ queda latente de por vida pudiendo reactivarse sobre todo en situaciones
de inmunodepresión. Su reactivación origina el herpes zóster. En la mayoría de
los casos, la causa de la reactivación es desconocida, aunque se conoce que la
depresión inmunitaria la favorece o la precipita.
 Durante la fase de latencia en los ganglios sensitivos, se expresan genes o
productos génicos del VVZ, lo cual sugiere cierto grado de replicación viral
subclínica que puede reforzar periódicamente la inmunidad. Otro mecanismo para
conservar la inmunidad activa frente a al VVZ es la reexposición exógena al virus
salvaje circulante.
La infección por el VVZ origina tanto respuesta inmunitaria humoral como
celular, siendo esta última la más importante en la defensa contra la enfermedad.
Los pacientes con inmunidad celular deficiente durante la infección por el VVZ
están expuestos a varicela persistente, grave e incluso mortal.

Referencias:
 https://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/varicela

3. Desarrolle un cuadro clínico con complicación por este agente

viral:

La varicela puede tener complicaciones, pero no son comunes en personas

sanas que contraen la enfermedad. Las personas que pueden contraer un caso
grave de varicela y que pueden tener mayor riesgo de complicaciones incluyen las
siguientes:
Bebés, Adolescentes, Adultos, Mujeres embarazadas, Personas con el
sistema inmunitario debilitado debido a enfermedades o medicamentos, por
ejemplo:
Su principal complicación es la infección de las lesiones cutáneas.
Un menor porcentaje de niños puede desarrollar el síndrome de Reye,
asociado a la ingestión de aspirina.
Además, es posible la afectación del sistema nervioso central en forma de
encefalitis post-infecciosa, que generalmente cursa con afectación cerebelosa.
El síndrome de Reye es una enfermedad pediátrica grave que suele
producirse con mayor frecuencia en niños menores de 10 años. Se caracteriza
por encefalopatía no específica de progresión rápida, con degeneración adiposa
de las vísceras y alteración del metabolismo. Afecta principalmente al hígado y
cerebro.
El cuadro clínico es característico en el proceso de recuperación de una
infección viral, como la varicela o gripe. Se trata de una encefalopatía de
comienzo abrupto asociado a daño hepático. Comienza con malestar general,
vómitos persistentes, seguido de cambios en el comportamiento, habitualmente
referido como comportamiento agresivo, letargo, pérdida de consciencia. En
ocasiones se observa acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. Puede haber
cambios en el nivel de conciencia del paciente, convulsiones, coma y muerte. Es
un cuadro con una mortalidad elevada, entre el 20 al 40%, aunque con buen
pronóstico para los pacientes que superan el cuadro agudo.

La progresión del síndrome se puede seguir en cinco etapas:

Etapa I: Sarpullido en las palmas de manos y pies, Vómitos persistentes que no

se alivian con dejar de comer, Cansancio generalizado, Confusión, Pesadillas,
Ausencia habitual de fiebre, Cefaleas.

Etapa II: Estupor, Hiperventilación, Esteatosis hepática (encontrada por

biopsia),Hiperreflexia.

Etapa III: Continuación de los síntomas de las etapas I y II, Posible coma Posible
edema cerebral Raramente, paro respiratorio.

Etapa IV: Profundización del coma, Dilatación de las pupilas, con mínima
respuesta a la luz, Mínima, pero presente disfunción hepática.

Etapa V: Comienzo muy rápido después de la etapa IV, Coma profundo,

Convulsiones, Síndrome de disfunción multiorgánica, Parálisis flácida,
Hiperamonemia (por encima de 300 mg/dL de sangre), Muerte.

Otras complicaciones graves de la varicela también incluyen:

 Infecciones bacterianas de la piel o de los tejidos blandos en niños (estas

infecciones incluyen las estreptocócicas del grupo A).
 Neumonía.
 Infección o inflamación del cerebro (encefalitis, ataxia cerebelosa).
 Problemas de sangrado.
 Infecciones del torrente sanguíneo (septicemia).
 Deshidratación.
 Algunas personas con complicaciones graves por la varicela pueden estar
tan enfermas que tengan que ser hospitalizadas. La varicela también
puede causar la muerte.
Referencias:
 https://www.cdc.gov/chickenpox/about/complications-sp.html

 https://es.m.wikipedia.org/wiki/Síndrome_de_Reye

4. Indique cuales serían las medidas de diagnóstico ( clínico y de

laboratorio) para este agente viral:

Clínico: consiste en observar la erupción cutánea de color rojo que causa picazón
y se manifiesta en la cara, cuero cabelludo, pecho, espalda y en menos cantidad
en los brazos y piernas. Los granos se llenan rápidamente de un líquido claro, se
rompen y luego se forma una costra.

De laboratorio:
Directo:
 Cultivo
 Microscopía electrónica del líquido vesicular.
 Detección de Ag ( biopsia de la piel); por inmunofluorescencia directa
 PCR del líquido de vesículas
 Serología: se busca anticuerpos específicos IgG e IgM es de mayor
utilidades en otros herpes.

Referencias:
 https://labtestsonline.es/tests/varicela-y-herpes-zoster

 https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/varicela/diagnostico-de-la-
varicela

En relación al chinkungunya:

1. Caracteristicas del agente biológico, puede usar figuras o

imágenes y explicar la propiedad en cada uno de los casos:

Agente biológico selvático:

 Aedes furcifer: es un culícido (mosquito) que puede ser portador del virus
de la fiebre amarilla, así como de otras enfermedades, como la
chikunguña, la fiebre de Zika y el virus Mayaro. Es miembro del subgénero
Stegomyia dentro del género Aedes (al que pertenece el estrechamente
emparentado Aedes taylori, vector también de enfermedades virales).
  Aedes africanus es una especie de mosquito de la familia Culicidae. Es
uno de los vectores del dengue, arbovirus, fiebre amarilla incluyendo el
chinkungunya encontrado principalmente en el África tropical. Las larvas
se encuentran en huecos de árboles, troncos de bambú, bambú cortado y
contenedores artificiales. Las hembras pican al humano y son
crepusculares.

Referencias:
 https://es.m.wikipedia.org/wiki/Aedes_furcifer

 https://es.m.wikipedia.org/wiki/Aedes_africanus

Agentes biológicos urbanos:

 Aedes albopictus: El mosquito tigre es una especie de

díptero nematócero perteneciente a la familia Culicidae.
Se caracteriza por su coloración negra con
ornamentación blanca en tórax y abdomen, patas a
bandas negras y blancas y una conspicua línea blanca longitudinal central
en tórax y cabeza. Tiene una longitud de entre unos 5 y 10 mm. Como
otras especies de mosquitos, la hembra posee una trompa fina y alargada,
la probóscide, que a modo de estilete, utiliza para picar y extraer sangre de
vertebrados.

 Aedes aegypti: El mosquito del

dengue, mosquito momia o mosquito de
la fiebre amarilla es un mosquito que
puede ser portador del virus del dengue
 y de la fiebre amarilla, así como de otras enfermedades, como la
chikunguña, la fiebre de Zika y el Virus Mayaro. Es miembro del subgénero
Stegomyia dentro del género Aedes (al que pertenece el estrechamente
emparentado Aedes albopictus, vector también del dengue). Puede
reconocerse por sus distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en
aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras. Son más
activas durante el día que en la noche a diferencia de otros mosquitos que
sólo son activos en la noche o a cualquier hora. Originario de África y hoy
hallado en regiones tropicales y subtropicales a través del mundo.

Referencias:
 https://es.m.wikipedia.org/wiki/Aedes_albopictus
 https://es.m.wikipedia.org/wiki/Aedes_aegypti

2. Explique los Ciclos de transmisión y de la misma forma los

agentes transmisores. En este caso, debe tomar a consideración

los ciclos de transmisión y de la mismaforma los agentes

transmisores. Selvático/enzoonotico y el urbano

epidemiológico/endémico:
Ciclos de transmisión selvática

Ocurre en hábitats boscosos, es selvático/enzoolótico donde varios mosquitos

arbóreos como el Aedes furcifer, Aedes taylori, Aedes africanus y el Aedes
luteocephalus sirven de vectores que transmiten el virus a primates no humanos
como huéspedes reservorio y de amplificación. Se conoce que el Aedes furcifer,
que parece ser el principal vector enzoótico, es capaz de penetrar en las aldeas
humanas cercanas, donde pueden transmitir el virus a los seres humanos.
También los roedores y los pájaros pueden ser reservorios del virus durante los
períodos no epidémicos.

Ciclo urbano

En las poblaciones y ciudades, el ciclo es urbano endémico/epidémico, donde

los vectores son únicamente los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus,
capaces de iniciar una transmisión sostenida, con elevados niveles de exposición
humana por las características ecológicas y conductuales de estos artrópodos
que viven en una estrecha relación con las personas. En este ciclo, el humano es
el principal reservorio del virus ya que la transmisión es humano–mosquito–
humano. La intensidad de la transmisión se ha visto favorecida por los cambios
climáticos, el uso de contenedores plásticos y el comercio internacional de
neumáticos y otros factores que han auxiliado la expansión en el mundo de la
infestación por los dos vectores.

Referencias:
 https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
60022015000100002
 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232015000100008
3. Represente esquemáticamente la Patogénesis generada por el

virus del chinkungunya: así mismo explique el proceso:

El periodo de
incubación de la
enfermedad en el
humano dura de 4
a 7 días.

La patogenia
se divide en 3
estadios:
intradérmico, sanguíneo y el de afectación de los órganos diana. En el primero, el
mosquito a través de la picadura introduce los viriones al nivel intradérmico y
estos entran en los capilares subcutáneos. Ahí ocurre una replicación viral local al
nivel de células que son susceptibles como los fibroblastos, las células
endoteliales y los macrófagos. Posteriormente, pasa a los nódulos linfáticos
locales, donde también acontece la replicación. De aquí el virus es drenado a
través del conducto toráxico a la circulación sanguínea hasta alcanzar los órganos
diana: hígado, músculos, articulaciones y cerebro. En el hígado se produce
apoptosis y en los órganos linfoides adenopatías. En los músculos y
articulaciones, la replicación viral y la infiltración mononuclear provocan intenso
dolor y artritis.
Al nivel inmunológico se ha evidenciado que la primera barrera contra la cual
se enfrenta el virus es la inmunidad natural a través de mecanismos citolíticos y
no citolíticos. Inicialmente se produce liberación de interferón alfa e interleukinas 4
y 10 que establecen una respuesta adaptativa que inicialmente induce una
respuesta de linfocitos T CD8+ y luego, una respuesta mediada por linfocitos T
CD4+. La infección inicial induce una respuesta masiva de monocitos y los
monocitos/macrófagos infectados migran al tejido sinovial de los pacientes
infectados crónicamente induciendo la inflamación, lo que explica la persistencia
de los síntomas articulares a pesar de la corta duración de la viremia. Los
monocitos/macrófagos infectados son los responsables de la diseminación a otros
sitios santuarios, tales como el sistema nervioso central y con ello contribuyen al
desarrollo de manifestaciones mediadas por una respuesta inmune en exceso.
Usualmente, la enfermedad es autolimitada, con una duración del curso clínico
entre 7 y 10 d. La recuperación se asocia con una respuesta inmune potente que
puede conferir protección perenne, pero en algunos casos pueden persistir
síntomas crónicos después del aclaramiento viral de la sangre porque puede
persistir un reservorio viral activo en las articulaciones.

La artritis y miositis son características de la enfermedad.

Referencias:
 https://fundacionio.com/salud-io/enfermedades/virus/chikungunya/

 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
752320150001000de

4. En cuanto a las Manifestaciones clínicas del chinkungunya,

explique la fase aguda y crónica de la enfermedad:

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico general se denomina fiebre Chikungunya. Su nombre deriva

del Makonde, que es un lenguaje hablado al sur de Tanzania y la palabra significa
aquel que se encorva. Esto nos da una magnitud de la importancia de la
afectación articular que genera el virus en los pacientes.
  Fase aguda: dura generalmente 10 días y existe una triada constituida por
fiebre, artralgias y rash.16 La fiebre se presenta abruptamente y alcanza
niveles de temperatura corporal superiores a 38.9 ºC, puede ser continua o
intermitente, cede poco con el uso de antipiréticos, típicamente dura entre
varios días hasta 2 semanas y puede ser bifásica,4 separadas por hasta 3
a 4 semanas.16 Se asocia a otros síntomas generales como cefalea,
confusión transitoria, mialgias, fatigas, escalofríos, náuseas, vómitos,
anorexia, dolor de espalda, conjuntivitis y otras manifestaciones oculares.

 Fase crónica: Se define por la persistencia de síntomas durante más de 3

meses y provoca un deterioro importante de la calidad de vida imponiendo
grandes restricciones al normal desenvolvimiento de las actividades
diarias, lo que motiva largas restricciones de la actividad laboral y
productiva y consecuentemente, un gran impacto en la economía de los
lugares en donde ocurren grandes brotes epidémicos. Hasta el 12 % de los
pacientes presentan rigidez matinal o dolor articular persistente incluso
hasta por 3 años o más. Puede generar artropatía crónica destructiva,
tenosinovitis. Además se presenta fiebre recurrente, entumecimientos,
fatiga crónica y periartritis al nivel de los hombros.

En el orden dermatológico se puede evidenciar la hiperpigmentación

fotosensible, las úlceras intertriginosas, rash, pigmentación de las uñas,
dermatosis y lesiones tipo vasculitis y otras como discrasias sanguíneas,
neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis que puede evolucionar a su forma
fulminante, pancreatitis y secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Referencias:
 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232015000100008