Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FO-SST-019

SG-SST
Fecha: Agosto/17/2020
FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA DETERMINAR PELIGROS
Versión: 001
PARA EL TRABAJADOR Página 1 de 3

LISTA DE CHEQUEO PARA DETERMINAR PELIGROS PARA EL TRABAJADOR

Empresa: Nit:
Nombre del Empleado:
Identificación:
Genero M F Dominancia Manual Derecha: Izquierda:
Dependencia:

EPS:   ARL:   AFP:   Teléfono:    

Cargo: Tipo de contrato:
Fecha de ingreso: Antigüedad en el cargo:
Antecedentes de enfermedad o accidente laboral:

Estatura: Peso:    
Herramientas utilizadas para su tarea:
 
                 
Equipos utilizados para su tarea:
 
Fecha:
TAREAS DEL CARGO

                 

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FO-SST-019

Fecha de modificación:
Agosto/17/2020
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

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SG-SST
Fecha: Agosto/17/2020
FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA DETERMINAR PELIGROS
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ASPECTO A VERIFICAR SI N OBSERVACIONES

O

1. ¿Jornada de trabajo superior a 8 horas diarias?

2. ¿Turnos fuera del horario establecido en el contrato?

3. ¿La actividad impone el ritmo de trabajo?

4. ¿Se exige el cumplimiento de la tarea en tiempos
cortos?
5. ¿Si el empleado se ausenta por unos pocos minutos
de su tarea perturba el rendimiento del proceso durante
la jornada?

6. ¿El trabajo exige simultáneamente varias tareas?

7. ¿El ritmo de trabajo impide que se tomen pausas .
activas?
8. ¿Existen manuales de procedimientos de su cargo? Si
su respuesta es positiva conteste la 8ª

8a ¿Conoce el documento?
9. ¿Tiene participación y toma de decisiones en los
procedimientos de las tareas?
10. ¿Considera que la comunicación actual en su área
de trabajo afecta directamente el desarrollo de su tarea?
11. ¿Se realiza la misma actividad manual más del 50%
de la jornada laboral?
12. ¿Se realizan movimientos manuales más de treinta
minutos continuos?
13. ¿El empleado manipula objetos o herramientas de
un peso igual o mayor de dos kilogramos por mano, más
de 5 veces al día?
14. ¿El empleado mantiene una postura prolongada
durante el 75% o más de la jornada laboral sin

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Código: FO-SST-019

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posibilidad de cambiar (de pie o sentado)?

15. ¿El empleado ha recibido capacitación en higiene
postural y autocuidado?
16. Realiza rotaciones e inclinaciones de tronco?
17. ¿El empleado requiere levantar más de 25 kilos en
un solo impulso? Si la respuesta es positiva conteste
la 17a
17a. ¿Más de una vez al día?
18. ¿El empleado empuja o hala más de 10 kilos?

19. ¿El empleado traslada pesos por escaleras?

20. ¿El empleado cuenta con las herramientas
necesarias para desarrollar su tarea?
21. ¿Cuenta con entrenamiento en caso de emergencias
por accidente de contaminación o intoxicación?
22. ¿El empleado realiza alguna actividad física o hábito
deportivo durante la semana?
23. ¿Considera que su salario es equitativo con su labor
realizada?
24. ¿Considera que en su entrada y salida del trabajo
está expuesto a riesgo público? (atracos, atentados)
25. ¿Considera que la empresa ha tomado las
medidas suficientes para prevenir el contagio por
COVID-19 durante la jornada laboral?
OBSERVACIONES

             

Empleado   Evaluador

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Código: FO-SST-019

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Agosto/17/2020