Enteropatógen Diarre Disent Diarrea Mecanismo de daño y factores

o a ería persisten de virulencia de enteropatógeno

te (Autoestudio)
Rotavirus + - - NSP 4 se comporta como una enterotoxina viral.
Produce incremento del calcio intracitoplasmático,
activación de AMPc y aumento en la secreción de
cloruro y diarrea secretora; Se cree que produce
secreción de líquidos y de electrólitos por activación
del SN entérico de la pared intestinal.
Adenovirus + - - Los adenovirus humanos se encuentran asociados a
40, 41 una amplia gama de manifestaciones clínicas que
incluyen infecciones en vías respiratorias, de la
conjuntiva y gastrointestinales. Estos virus
pertenecen a la familia Adenoviridae, su genoma
está constituido por DNA de doble cadena (dsDNA)
que se encuentra rodeado por una cápside proteica
de aproximadamente 70 nm de diámetro, no
presentan envoltura lipídica y poseen una simetría
icosaédrica. Se han logrado identificar 41 serotipos
diferentes de adenovirus distribuidos en 6 grupos
(A-F). Los serotipos 40 y 41 (adenovirus entéricos)
han sido reconocidos como agentes importantes
causales de gastroenteritis aguda en niños menores
de 5 años y principalmente en el primer año de vida,
es poco común en adultos, aunque se han detectado
en brotes nosocomiales.
Calicivirus + - - La familia Caliciviridae incluye virus de RNA de
una sola cadena, en sentido positivo, sin envoltura,
con un diámetro de 27-38 nm, patógenos de
humanos y otros animales. Presenta cuatro géneros:
Lagovirus, Vesivirus, Norovirus y Sapovirus, varios
de los cuales comparten características.
Astrovirus + - - Los astrovirus humanos pertenecen a la familia
Astroviridae y son reconocidos como otro de los
agentes virales más comunes de la
gastroenteritis infantil en todo el mundo.
Inicialmente fueron asociados con brotes de
diarrea en infantes en unidades de maternidad.

El nombre se designó debido a que por microscopía

electrónica estos virus presentan morfología tipo
estrella con 5 a 6 picos, son virus redondos de 28-32
nm de diámetro y presentan un genoma constituido
por una cadena de RNA. Hasta el momento se
conoce muy poco del genoma y de las proteínas de
 la cápside, sin embargo, se ha reportado que
contienen
tres o más proteínas en un rango de 32 a 36 kDa, son

virus desnudos y presentan simetría icosaédrica. Se

han identificado 8 serotipos de astrovirus (H-ast1 -
Hast8) de los cuales el más común es el serotipo 1
(H-ast1), seguido de los serotipos 2-5 y los
serotipos 6-8 raramente son encontrados, todos
pueden ser cultivados en líneas celulares de riñón
de mono y en células de riñón de embrión humano.
Vibrio cholerae + - - Produce una enterotoxina que causa la diarrea. La
toxina del cólera está estrechamente relacionada
con la toxina termolábil del grupo E. Coli
enterotoxigénico
.
ECET + - - Factores de colonización;
Enterotoxinas de dos tipos, termolábiles y
termoestables, que dan lugar a diarrea acuosa.
ECEP + - + E. coli enteropatógena (ECEP) causa diarreas
acuosas, infecta el intestino delgado, y es un
patógeno frecuente de diarreas infantiles. Los
individuos se infectan a través de la ingesta
de agua o alimentos contaminados.
La información para poder lograr estas lesiones está
codificada en una isla de patogenicidad
(denominada LEE, del inglés locus enterocyte
effacement, no es necesario que recuerden el
nombre de la isla). LEE codifica para un sistema de
secreción tipo tres (SSTT) que permite translocar
proteínas efectoras al citoplasma del enterocito.
ECEA + - + ECEA se detectan por la adherencia en parches a
las células HeLA o por las sondas específicas del
gen. Los mecanismos más importantes causantes de
la diarrea son la adherencia a los enterocitos y la
producción de una potente citotoxina.
ECEI + + - E. coli enteroinvasiva (ECEI) es el único virotipo
de E coli que produce diarreas que es
invasivo (E coli K1 también es invasivo, pero
no causa diarreas). Causa una infección en el
colon y la diarrea que produce es similar a la
disentería que causa Shigella.
ECEH + + - Inyecta efectores similares a los
translocados por ECEP. A diferencia de ECEP,
 ECEH secreta además una toxina (toxina
simil Shiga, codificada por un fago) del tipo A/B.
Donde A es la unidad activa que actúa a
nivel ribosomal, inhibiendo la síntesis de proteínas
y causando la muerte celular. B se une al
receptor Gb3 (globotriaosilceramida, no es
necesario que recuerden el nombre completo) que

está presente en los enterocitos, en las células de

Paneth, y en células del endotelio intestinal y
renal. La acción de esta toxina se asocia al
síndrome urémico hemolítico (SUH) y es la causa
de la presencia se sangre en las heces de los
infectados.
Shigella spp. + + + Los factores de virulencia son: un antígeno
lipopolisacárido de la pared celular externa, los
antígenos que favorecen la invasión celular, y la
toxina shigelósica que es citotóxica, neurotóxica y
tal vez sea la causa de la diarrea líquida.
Salmonel + + + Invade el epitelio intestinal utilizando el SSTT, para
la spp. inyectar proteínas efectoras en el enterocito que entre
otros efectos, produce el rearreglo de los filamentos
de actina y genera la endocitosis de la bacteria.
Las serovariedades Typhimurium y Enteritidis
al invadir el epitelio generan una fuerte
respuesta inflamatoria en la submucosa,
desestabilizando el epitelio intestinal y
causando diarrea, que en ocasiones puede ser
sanguinolenta. Por el contrario, la serov.
Typhi, genera muy leve reacción inflamatoria
intestinal y una vez atravesada la barrera del
epitelio intestinal disemina hacia el torrente
sanguíneo dentro de fagocitos, causando una
infección sistémica e
infectando diferentes órganos (bazo, hígado, hueso,
etc).
Campilobact + + + La diarrea se produce probablemente por la invasión
er spp. del íleon y del intestino grueso. Se producen dos
tipos de toxina: una citotoxina y una enterotoxina
termolábil.
Clostridiu + + + Con frecuencia la administración de antibióticos
m provoca una diarrea leve a moderada que se
diffidile denomina diarrea por antibióticos. Esta enfermedad
por lo general es más leve que la forma clásica de
colitis seudomembranosa. Hasta 25% de los casos de
diarrea por antibióticos está relacionada con C.
difficile.
1. Revisar anatomía y fisiología intestinal normal: estructura funcional de la mucosa
intestinal, diferencias entre intestino delgado e intestino grueso, fisiología normal de
los líquidos intestinales, mecanismos de absorción de agua y electrolitos, factores que
estimulan la secreción y reducen la absorción.
FISIOLOGÍA INTESTINAL
Los mecanismos que rigen los movimientos del agua y los electrólitos en el intestino son
los que permiten una absorción casi total de los volúmenes hídricos provenientes de la
ingestión de líquidos, del agua contenida en los alimentos y de las secreciones digestivas.
Cuando estos mecanismos se alteran por una infección u otro fenómeno, el agua y los
electrólitos son mal absorbidos o no se absorben, lo que implica su pérdida considerable
mediante las heces que se fugan por las diarreas. La terapia de rehidratación oral tiene
como base funcional la fisiología de mucosa intestinal y los trastornos digestivos derivados.
ANATOMÍA DEL INTESTINO Y DE LA SUPERFICIE DE ABSORCIÓN
El intestino constituye una gran superficie de absorción de agua, electrólitos y otros
nutrientes. Al igual que los demás segmentos del tubo digestivo, la pared del intestino
delgado está compuesta, del exterior al interior, por 5 capas: la serosa, que es una extensión
del peritoneo; la musculosa, que está formada por 2 capas de fibras musculares lisas, una
externa longitudinal y otra interna circular; la submucosa, formada por un tejido conjuntivo
denso que contiene células dispersas, así como las glándulas de Brünner en el duodeno; la
muscularis mucosae, que está constituida por una capa delgada de fibras musculares; y la
mucosa, formada por un epitelio de una sola capa que recubre un tejido conjuntivo
denominado lámina propia. Es a nivel de la mucosa donde se ubican los principales
mecanismos que controlan la absorción del agua y los electrólitos.
El intestino delgado tiene la forma de un tubo alargado, que en el adulto mide
aproximadamente de 5 a 8 m. Consta de 3 partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon. El
intestino grueso se compone de ciego y apéndice; el colon ascendente, transverso y
descendente; el sigmoides; el recto y el canal anal. Tiene una longitud de 1,5 m, y cada uno
de los segmentos tiene estructura y funcionamiento diferentes.
El intestino posee una superficie de absorción que se multiplica por varios sistemas: las
válvulas conniventes, las vellosidades y las microvellosidades.
ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA MUCOSA INTESTINAL
Los enterocitos tienen una membrana apical hacia el lumen intestinal y una membrana
basolateral (MBL) hacia el espacio intercelular enterocitario. Los enterocitos están unidos
entre sí por los desmosomas y los espacios intercelulares. El lado correspondiente a la
serosa se encuentra cerrado por la membrana basolateral y el que se corresponde con la
mucosa, por los espacios intercelulares. En la membrana basolateral se encuentran las
enzimas del sistema ATPasa-Na-K, que dirigen la "bomba de sodio".
En la membrana apical del enterocito, que hace relieve en el lumen intestinal, es donde se
produce la recepción, entrada y transferencia de solventes y solutos para la porción
intracelular del enterocito. Dichas operaciones ocurren por difusión, transporte activo o
transporte facilitado a través de la vía transcelular, y dirigen las sustancias a las porciones
cercanas de la membrana basolateral, que es la responsable de traspasarlas al espacio
intercelular del enterocito. Hay que destacar también la presencia de los espacios
intercelulares de los enterocitos, cuyo límite es el estrechamiento formado por los
microfilamentos que atan las uniones intercelulares. Ellos establecen la ruta paracelular que
constituye la vía principal para el tráfico de agua y solutos.
La mucosa es una membrana completa formada por una capa luminal, el epitelio basal y
capilares sanguíneos; sin embargo, se le considera como una membrana con poros
pequeños cargados de líquido, a través de los cuales pasan agua, iones y solutos.
DIFERENCIA ENTRE INTESTINO DELGADO Y GRUESO

FISIOLOGÍA NORMAL DE LOS LÍQUIDOS INTESTINALES

Normalmente a lo largo del intestino existe absorción y secreción de agua y electrólitos, o
sea, que cada día cantidades considerables de éstos transitan a lo largo del intestino
delgado.
Un adulto en pleno estado de salud, con una dieta normal ingiere alrededor de 2 L de
líquido (en forma de alimentos o bebidas) diariamente. A éstos hay que añadirle el agua
contenida en la saliva, la secreción gástrica, pancreática y hepática, cuya cantidad es de
aproximadamente 7 L, lo que hace un total aproximado de 9 a 10 L que pasan al intestino
delgado cada día. La mayor parte de la absorción de estos líquidos tiene lugar a nivel del
yeyuno, donde existe una elevada permeabilidad para el agua y el sodio y donde se
absorben alrededor de 4 a 5 L.
Otra parte considerable de la absorción se lleva a cabo en el íleon, que resulta menos
permeable que el yeyuno, pero donde se efectúa una absorción activa de agua y de sodio.
Al colon llegan alrededor de 1,5 L en condiciones normales; aquí la absorción de agua es
más lenta y sólo se excretan en las heces de 100 a 200 mL.
De esta forma existe en el intestino un movimiento o flujo bidireccional de agua y de iones
a través de la mucosa, por una parte hay una secreción de agua del plasma hacia la luz
intestinal y por otra, una absorción de la luz intestinal hacia el plasma. Esto hace que se
mantenga el equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal, que son las 2 funciones
diferentes que presenta la mucosa intestinal. La absorción es normalmente mayor que la
secreción, lo que da por resultado un balance positivo en la absorción de líquidos.
Cualquier cambio que ocurra en el flujo bidireccional de agua y electrólitos en el intestino
delgado, bien porque se produzca una inhibición de los procesos de absorción o porque se
estimule la secreción, o por ambos mecanismos a la vez, el volumen de agua y electrólitos
que llega al colon excede su capacidad de absorción y se produce la diarrea.
MECANISMOS DE ABSORCIÓN DEL AGUA Y ELECTRÓLITOS
Tanto el intestino delgado como el grueso tienen la capacidad de absorber y secretar
líquidos; al equilibrio existente entre estas 2 funciones se le ha denominado tono del
transporte intestinal. La absorción tiene lugar en las vellosidades intestinales y en la
superficie epitelial del colon, mientras que la secreción se produce en las criptas del
intestino delgado y el colon.
La absorción de agua por el intestino delgado es debido a gradientes osmóticos que se crean
cuando los solutos (particularmente el sodio) son absorbidos del lumen intestinal por las
células epiteliales de las vellosidades (enterocitos).2 El sodio y el cloro son los iones más
importantes involucrados en el movimiento del agua, mientras que los azúcares y
aminoácidos regulan el transporte intestinal del sodio.
La absorción de agua en el intestino está determinada, en gran parte por la absorción de
sodio y cloro; en condiciones normales tiene lugar la entrada de agua y electrólitos, hacia el
interior del enterocito, a través de su superficie luminal y una salida hacia el plasma por la
superficie serosa del enterocito.
Diversos mecanismos se han descrito18-23 para explicar la absorción de sodio en el
intestino delgado, ellos son:
Directamente como ion sodio por difusión electrogénica.
Unido al ion cloro.
 Mediante el intercambio con el ion hidrógeno.
Unido a sustancias orgánicas como glucosa o ciertos aminoácidos.
FACTORES QUE ESTIMULAN LA SECRECIÓN Y REDUCEN LA ABSORCIÓN
La secreción se considera un mecanismo de defensa del organismo, que produce secreción
de líquidos siempre que el epitelio intestinal se encuentre dañado, irritado o invadido por
agentes químicos o elementos extraños. Existe una gran variedad de sustancias que pueden
estimular al intestino a secretar líquidos. Ellas incluyen: toxinas bacterianas,
neurotransmisores y sustancias paracrínicas liberadas de: leucocitos, linfocitos, macrófagos,
mastocitos (células cebadas), células enteroendocrinas y enterocitos dañados.
Comparativamente, algunas de ellas actúan de forma directa sobre el enterocito, pero la
mayor parte opera por la vía del sistema nervioso entérico, de las células inflamatorias o
inmunorreactivas.
 Enterotoxinas bacterianas. Las enterotoxinas bacterianas constituyen posiblemente
la causa más estudiada de secreción intestinal. La toxina del cólera se une a una
glucoproteína en la membrana celular e induce la secreción en una pocas horas. La
subunidad A de la toxina colérica se separa de la proteína G unida a la membrana,
para liberar un fragmento que es capaz de atravesar la célula y activar el sistema
adenilciclasa.
También las cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli liberan una toxina termolábil (TL)
que tiene una acción similar a la toxina del cólera, mientras que las toxinas termoestables
de enterobacterias como la Yersinia enterocolítica, provocan secreción mediante la
activación del sistema guanilciclasa. La serotonina puede provocar secreción de diversas
formas, mediante la acción directa sobre el enterocito; por la interacción con receptores
específicos en los nervios eferentes que provocan secreción refleja mediada por la
liberación de acetilcolina y/o un péptido intestinal vasoactivo y por la estimulación de
fagocitos para producir prostaglandinas. La neurotensina interactúa con receptores en los
nervios entéricos para liberar sustancia P, la cual funciona como un neurotransmisor
secretor y produce desgranulación del mastocito.
 Epitelio intestinal dañado. Otros organismos como virus y Shigella pueden invadir y
dañar el epitelio intestinal directa o indirectamente a través de la liberación de
agentes citotóxicos.
La diarrea es una consecuencia de muchos trastornos inflamatorios y parece probable que la
hipersecreción sea un componente importante de la reacción inflamatoria del epitelio
intestinal.
Muchos de los mediadores de la inflamación son secretagogos intestinales. El daño de la
célula epitelial estimula el metabolismo del ácido araquidónico por la vía de la
cicloxigenasa y libera prostaglandina E2, la cual puede inducir la secreción intestinal.
Los secretagogos pueden también ser liberados de células inflamatorias y de inmunocitos.
Ellos incluyen histamina, serotonina, radicales libres de O2, factor de agregación
plaquetaria (FAP) y kininas.
Estas sustancias actúan por diversas vías:
o Las kininas estimulan la fosfolipasa A en la membrana celular y liberan ácido
araquidónico, que a su vez libera eicosanoides.
o La vía del metabolismo del ácido araquidónico depende del tipo de células: las
células epiteliales y de la lámina propia liberan productos de la cicloxigenasa
(prostaciclinas, prostaglandinas y tromboxanos), mientras que los leucocitos y
mastocitos liberan productos de la lipoxigenasa (leucotrienos).
o Las prostaglandinas pueden provocar secreción por un efecto directo en los
enterocitos o por la vía de un reflejo nervioso entérico.
o Los leucotrienos también pueden causar secreción, pero probablemente por la vía de
la liberación de productos de los mastocitos.
o La actividad de los leucocitos también puede liberar radicales libres de O2 que
contribuyen a la secreción y desgranulación de mastocitos por liberación de
prostaglandinas de los enterocitos.
o La histamina actúa a través de receptores sobre los nervios entéricos y los fagocitos.
o La observación de que la secreción inducida por varios de estos mediadores puede
ser parcialmente inhibida por neurotoxinas o agentes anticolinérgicos indica que
muchos pueden ejercer sus efectos por la vía del sistema nervioso entérico. Como
consecuencia de esto, los receptores neuropéptidos se han encontrado en la
membrana de las células inflamatorias de manera que el alcance de la interacción
entre los sistemas nervioso e inmune sea muy grande.

2. Definición de diarrea según número, consistencia y peso de deposiciones (en

infantes).
Diarrea es el aumento de la frecuencia y el volumen de las deposiciones, aparecen más de
tres deposiciones al día y por encima de los 200 grs presentando pérdidas de agua y
electrolitos. Esto se exceptúa en el recién nacido y lactantes alimentado al seno materno
que presentan evacuaciones más frecuentes y que esto no se considera como diarrea.
3. Clasificación de las diarreas según manifestaciones clínicas, tiempo de evolución,
mecanismo fisiopatológico y agente etiológico.
La etiología de las enfermedades diarreicas puede variar desde infecciones enterales por
virus o Bacterias, hasta infecciones parenterales o por causas no infecciosas. Las diarreas
infecciosas pueden tener diferentes presentaciones clínicas:
  Diarrea acosa aguda, que dura varias horas o días. Corresponde al cuadro clínico de
diarrea usual, generalmente autolimitada, con pocos días de evolución, sin ninguna
de las características que la ubiquen en los demás tipos de diarrea y que se logra
controlar con las medidas básicas que incluyen suero oral.
 Diarrea sanguinolenta aguda (disentería), Corresponde a aquellos casos que se
acompañan de sangre en las heces. Lo cual está indicando que se trata de una
diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano. Las bacterias más frecuentemente
responsable
 Diarrea persistente, La diarrea persistente es un episodio diarréico que se inicia en
forma aguda y que se prolonga más de 14 días. Alrededor del 10% de los casos de
diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condición deteriora el estado nutricional
y está asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda. Del 35-50% de las
muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en niños malnutridos y
por sí misma es una importante causa de malnutrición. La muerte se produce como
consecuencia de:
 Deterioro nutricional progresivo
 Estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico
 Sepsis
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología básica de los patógenos involucrados ha aportado a un mejor diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades diarreicas (Figura 1). El promedio de ingesta oral para
adultos es 1,5 L/día combinado con la saliva, secreciones gástricas, biliares y pancreáticas
hace un total de 7-8 litros de líquido que ingresa al intestino alto diariamente, el que es
absorbido en la medida que alcanza el intestino delgado distal. Sin embargo, este fluido del
intestino delgado está mezclado con un notable flujo bidireccional de agua y electrolitos en
el intestino delgado proximal que probablemente exceda 50 L de fluido isotónico cada día,
para ayudar a la absorción de la ingesta dietética diaria. Este transporte bidireccional de
electrolitos es conducido por una bomba de sodio dependiente de ATP localizada en la
membrana basolateral tanto de las criptas como en el vértice de las vellosidades. Dado que
los canales de cloro están ubicados en la superficie luminal de las células de las criptas, esta
bomba de sodio regula la secreción de cloro (junto al sodio y agua) desde las criptas y se
produce un absorción neutra de NaCl en el vértice de las vellosidades.
Así, una discreta alteración en este gran flujo bidireccional puede sobrepasar la capacidad
absortiva del colon, que raramente excede 2 L en 24 horas. Como la toxina del cólera, la
toxina termolábil de E. Coli abren los canales de cloro llevando a la diarrea secretoria
acuosa. La toxina termoestable de E. Coli activa la guanilciclasa incrementando la
guanosina cíclica monofosfato intracelular, inhibiendo la absorción de NaCl y llevando a
diarrea secretoria. El daño selectivo del vértice de las vellosidades que ocurre en
infecciones virales, por protozoos y otros procesos que dañan las vellosidades lleva a un
desbalance de las criptas secretoras produciendo diarrea acuosa.
AGENTE ETIOLÓGICO

4. Completar cuadro en donde se diferencias de diarreas infecciosas según mecanismo

fisiopatológico y agente etiológico.
  Diarrea aguda infecciosa por virus.
Por lo general cuando la diarrea es leve a moderada y no se acompaña de fiebre,
deshidratación ni hematoquecia, en el 95% de los casos la causa es viral, por tanto es
autolimitada en una semana como máximo.
La principal causa de brote de diarrea aguda viral es por virus norovirus.
Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa viral autolimitada:
El tratamiento está orientado a controlar síntomas, prevenir complicaciones
(deshidratación) y evitar factores dietéticos que puedan extender la enfermedad, más que a
realizar un diagnóstico específico y un tratamiento particular.
Para prevenir la deshidratación si el cuadro es leve y tolera adecuadamente la vía oral con
sola dieta líquida clara es suficiente; en cuadros moderados se puede prescribir SRO a dosis
de 200 ml luego de cada deposición en adultos. En niños ver esquemas de hidratación de
acuerdo a la estrategia AEIPI (ver adelante).
Entre los factores dietéticos a controlar tenemos la supresión de la leche y en lo posible sus
derivados no deslactosados, por cuanto en la diarrea aguda por lo general hay daño en
vellosidades intestinales que causa intolerancia a la lactosa, lo cual incluso puede iniciar
antes de presentarse el cuadro diarreico.
 
Diarrea aguda infecciona bacteriana enteroinvasiva.
La cual se caracteriza por las siguientes características clínicas:
 Hematoquecia o sangre presente en las heces, diarrea que se denomina disentería.
En caso de que no se presente sangre en heces, pero se sospecha por clínica este tipo
de diarrea, se debe solicitar estudio de leucocitos con azul de metileno (tinción de
Wright), los cuales normalmente deben estar negativos, pero si se presentan
independientemente de la cantidad, es casi seguro un proceso infeccioso invasivo.
 Moco en stool.
 Más de 6 deposiciones en 24 horas.
 Temperaturas mayores a 38.5°C.
 Deshidratación.
 Dolor abdominal.
 Inmunosupresión.
 Mayor de 70 años.
Las principales causas de diarrea agudas por infecciones bacteriana enteroinvasivas son
lógicamente producidas por enterobacterias (bacilos gram negativos aerobios fermentadores
de glucosa) y por algunas no enterobacterias (pero igualmente bacilos gram negativos
aerobios), así:
E. Coli enteroinvasiva (ECEI). Invade y se reproduce en el citoplasma de los colonocitos
destruyéndolos, con un mecanismo de acción similar a la Shigella.
Salmonella no thypi, también causante del S. Hemolítico Urémico (SHU) presente sobre
todo en alimentos como el huevo y el pollo. Invade los enterocitos causando su muerte y
luego invade la lámina propia, por lo cual causa adenopatías mesentéricas.
Shigella, también causante del S. Hemolítico Urémico (SHU). Invade los enterocitos de la
parte final del íleo y colon, liberando una citotoxina (exotoxina Shiga) que en primer lugar
activa la adenilciclasa (lo cual desencadena una diarrea secretora inicial) y luego ataca la
fracción 60S del ribosoma (que impide la síntesis de proteína) causando la muerte del
enterocito. Luego invade la lámina propia del epitelio y luego la submucosa,
desencadenando una gran respuesta inflamatoria, produciéndose úlceras en el epitelio, por
lo cual se produce stool diarreicas con moco y PMN.
Yersinia. Causa dolor abdominal muy severo el cual se confunde con abdomen agudo.
Aeromona Hydrophila: No es una enterobacteria pero si es un bacilo gram negativo aerobio
fermentador de glucosa, que se presenta por lo general en pacientes que han recibido
tratamiento con antibióticos o en quienes consumen agua contaminada con la bacteria (es
muy sensible a la TMT-ZMZ y a la ciprofloxacina).
Campylobacter Jejuni, la cual es igualmente un bacilo gram negativo aerobio pero no es
fermentador de glucosa, el cual es una de las principales causas de diarrea invasiva. Se
encuentra principalmente en la carne molida mal cocida (hamburguesas), es una de las
principales bacterias generadoras de anticuerpos que desencadenan el Síndrome de Guillain
Barre y la artritis reactiva. La invasión del epitelio causa hasta inflamación de la
submucosa.
 
Diarrea aguda infecciosa bacteriana enterotóxica.
Como se mencionó antes, estas diarreas agudas pueden ser causadas por endotoxina o por
exotoxinas (ver capítulo de infectología, mecanismo patogénicos de las bacterias), siendo la
más frecuente de las causadas por endotoxinas la diarrea del viajero (causada por una
endotoxina termoestable que posee la E. Coli enterotoxigénica) y la más frecuente de las
causada por exotoxinas es la colitis seudomembranosa (causada por una exotoxina
producida por el C. Difficile). También son frecuente en este grupo las diarreas por S.
aureus (intoxicación alimentaria estafilocócica) y se encuentra también en este grupo el
cólera.
E. Coli enterotoxigénica (ECET) (diarrea del viajero).
Es un bacilo gram negativo aerobio fermentador de glucosa y lactosas de las
enterobacterias, el cual es la principal causa de diarreas, que produce dos enterotoxinas que
llevan a la diarrea muy frecuente de 8 a 12 veces al día, la toxina termolábil (TL) que es
una exotoxina y la termoestable (TE) que es una endotoxina que soporta hasta 100 °C. La
exotoxina o toxina lábil (TL) tiene igual mecanismo de acción que el V. Cólera o sea
activando la adenilciclasa. La toxina termoestable (TE) causa la diarrea del viajero y tiene
como mecanismo de acción activar la guanilciclasa llevando igualmente a diarrea osmótica,
con pérdidas de electrolitos (Na, K, Cl), bicarbonato y agua.
Staphylococcus aureus (intoxicación alimentaria estafilocócica –IAE-).
El S. aureus es un coco gram positivo catalasa y coagulasa positivo, que posee una
exotoxina termoestable que resiste temperaturas hasta los 70°C, cuyo mecanismo de acción
es una hiperactividad simpática intestinal y también parece tener actividad en el sistema
nervioso (por la intensidad de los vómitos). El hombre es el principal reservorio del S.
aureus en la piel y en las vías respiratorias superiores. La IAE se da por comidas
contaminadas (jamón, carnes, sándwiches, postres, ensaladas) con la bacteria por contacto
directo de la piel de una persona o por gotas de saliva o por contaminación de utensilios
contaminados, en donde los alimentos se preparan y no se consumen inmediatamente o se
refrigeran a temperaturas superiores de 4°C o cuando se recalientan no se hace a
temperaturas superiores a los 70°C. Puede darse la IAE también por leche contaminadas
por mastitis en el ganado. El periodo de incubación corto como de 30 minutos a 10 horas,
en promedio 6 horas. Las manifestaciones inician con salivación intensa, luego dolor
abdominal tipo cólico, luego diarrea acuosa, luego N/V, luego malestar general (mialgias,
cefalea, postración, hipotermia, raro la fiebre), deshidratación leve a moderada. Es
autolimitada a máximo 2 días por tanto el tratamiento es de sostén. El Dx es netamente
clínico epidemiológico, pero podría confirmarse (si así se exige) con cultivo de stool antes
de 48 horas o muestra de alimento sospechoso.
Clostridium Difficile (Enteritis y Colitis pseudomembranosa).
Este es un bacilo gram positivo anaerobio esporulado, que causa esta diarrea aguda
denominada enteritis y la colitis pseudomembranosa, cuya fisiopatología consiste en que el
bacilo sintetiza una citotoxina de tipo exotoxina denominada TcdA y TcdB las cuales son
proteínas con actividad enzimática glucosil-transferasa que utiliza como co-substrato la
UDP-glucosa para glucosilar a las proteínas de la familia G monoméricas Rho (las cuales
son su sustrato diana). La glucosilación es llevada a cabo a nivel del grupo hidroxilo de un
residuo de Treonina de la proteína G monomérica Rho lo cual impide de manera
irreversible que la proteína G Rho sea activada por los GEF y GAP. Esta inactivación
irreversible de la proteína pequeña Rho por la glucosilación del grupo hidroxilo de un
residuo de Treonina se debe a que  el grupo OH de la Treonina  que es glucosilado es el
mismo residuo que lleva a cabo la unión con los GEF y GAP, las que tienen por función
activar la Rho. Recordemos que la proteína G de baja masa molecular Rho lleva a cabo la
regulación del citoesqueleto celular y por tanto al estar inactivada por las citotoxinas de tipo
exotoxina del C. Difficile trae como consecuencia que las célula sufra cambios
morfológicos, se separe de la matriz extracelular, se altere la barrera epitelial, se altere la
secreción, la fagocitosis y la apoptosis, entre otras funciones celulares, lo cual lleva a que
en muchos casos la célula no sobreviva. Estas citotoxinas de tipo exotoxina (TcdA y TcdB)
a nivel del intestino grueso desencadenan una fuerte reacción inflamatoria con infiltración
de neutrófilos, la activación de los macrófagos y la liberación de mediadores inflamatorios
como leucotrienos, prostaglandinas y factor nuclear  kB (FN-kB).
El Clostridium Difficile causa la diarrea enterotóxica por las exotoxinas TcdA y TcdB,
como ya se describió, gracias a que prolifera luego de la perdida de la flora bacteriana
intestinal normal, lo cual sucede en pacientes que están recibiendo tratamiento con
antibióticos, la cual se manifiesta mínimo 6 días luego de iniciar el tratamiento y hasta 6
semanas luego de terminarlo; siendo los antibióticos que con más frecuencia lo causan la
clindamicina y las cefalosporinas, pero en la  práctica cualquier antibiótico puede causar la
perdida de la flora normal intestinal con la proliferación del C. Difficile. También
encontramos pacientes que presentan esta diarrea con antecedentes que han estado
hospitalizados por más de 7 días y en pacientes con tratamiento de quimioterapia. Los
síntomas de la colitis seudomembranosa son diarrea (con leucocitos y/o moco y/o sangre),
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. El diagnóstico se lleva a cabo con la detección de la
TcdA y TcdB en la materia fecal mediante prueba de ELISA y en caso que sea negativa
pero la sintomatología lo sugiera debe realizarse colonoscopia.
.- Vibrio Cholerae (Cólera):
Es un bacilo gram (–) aerobio fermentador de glucosa no enterobacteria, que produce
una exotoxina que activa en forma permanente la adenilciclasa (mediante un receptor tipo
proteína Gs) del enterocito con aumento de AMPc que activa canales de Cl basolaterales y
bloquea los canales de Na/Cl apicales, lo cual conduce a la gran secreción de electrolitos
(Na, K, Cl), bicarbonato y agua o sea dando una diarrea osmótica.
 
De acuerdo al orden de frecuencia de las diarreas agudas infecciosas bacterianas son:
 1).- Salmonella no thypi.
 2).- Campylobacter Jejuni.
 3).- E. coli enterohemorragica (ECEH) cepa O157-H7

5. Dibujar mecanismo fisiopatológico en papelógrafos y explicarlo durante la

actividad.
6. ¿Cuáles son los patotipos de Escherichia coli y cuál es su mecanismo de daño?

6.1. ECET (E. coli enterotoxigénica)

E.coli enterotoxigénica Las ETEC colonizan la mucosa del intestino delgado por medio de
pilis o fimbrias que tienen diversas formas denominadas CFA (colonization factor
antigens), siendo su principal mecanismo de patogenicidad la síntesis de alguna o ambas
enterotoxinas llamadas toxina termolábil (LT) y toxina termoestable (ST). Sus genes están
en un plásmido que también puede tener información genética para los CFA´s, aunque
algunos genes de ST se han encontrado en transposones.6-8 Las toxinas LT y ST aumentan
el nivel intracelular de cAMP y cGMP respectivamente, que se encuentran en la membrana
de las células intestinales, provocando la salida de agua y iones.
6.2. ECEH (E. colienterohemorrágica)
La capacidad toxigénica de las cepas es necesaria para que el paciente desarrolle colitis
hemorrágica y diarrea con sangre, ya que la citotoxina STX es el principal mecanismo de
patogenicidad de EHEC y su síntesis está relacionada con la presencia del bacteriófago
STX, que está insertado en el genoma. La STX actúa a nivel de síntesis de proteínas ya que
se une a la subunidad 60S de los ribosomas de las células intestinales o renales del
hospedero.15 En las cepas EHEC aisladas, se han encontrado las variantes STX1 y STX2
que son inmunológicamente diferentes, de tal manera que se pueden aislar bacterias que
sinteticen alguna de las toxinas o ambas.4,5,16 Además de la toxina, las EHEC tienen otros
mecanismos de patogenicidad como el fenómeno de adherencia y esfacelación (A/E), y
presentan el gene cromosomal eae que codifica para la proteína de membrana externa
(OMP) de 94 kilodaltones (kDa), llamada intimina, cuya expresión es regulada por genes
plasmídicos; el gene eae también se encuentra en las cepas EPEC. Otro factor de
patogenicidad es el plásmido pO157, de 60 megadaltones (MDa), que codifica para la
enterohemolisina.
6.3. ECEI (E. coli enteroinvasiva)
El mecanismo de patogenicidad de EIEC es la invasión del epitelio del colon; para ello el
primer paso es la adherencia de la bacteria a las vellosidades de la mucosa requiriendo de
mucinasa y adhesinas, para después entrar por endocitosis a la célula, y posterior
multiplicación de la EIEC dentro de la célula y diseminación a células sanas
adyacentes.4,26 La información genética para este mecanismo está en loci del cromosoma
y del plásmido, además de tener la capacidad de elaborar una o más enterotoxinas que
pudieran ser importantes en la producción de diarrea. Los genes necesarios para la invasión
se encuentran en un plásmido de 140 MDa llamado pInv, que codifica para proteínas, como
por ejemplo las Ipa y otras que están involucradas en el proceso de patogénesis.
6.4. ECEP (E. coli enteropatógena)
EPEC fue el primer grupo que se identificó serológicamente y se asoció con casos de
diarrea en infantes, siendo la adherencia su principal factor de patogenicidad. El proceso de
adherencia íntima entre la bacteria y la membrana de las células del epitelio intestinal,
seguida de la destrucción de la microvellosidad, con polimerización de actina, que lleva a la
alteración del citoesqueleto en el sitio de la unión de la bacteria, debido al aumento de los
niveles de calcio intracelular y de proteína cinasa C, ha sido denominado adherencia y
esfacelamiento (A/ E).2,33 La adherencia está mediada por pilis o fimbrias rizadas que se
llaman Bfp (bundle-forming pilus) cuya información genética está codificada en un
plásmido de 50-70MDa denominado EAF (EPEC adherence factor) y de algunos genes
cromosomales.34,35 En la adherencia es necesaria la síntesis de una proteína de membrana
externa de 94 kDa llamada intimina, codificada por el gene cromosomal eae y que sirve
como señal en A/E.
6.5. ECEA (E. coli enteroagregativa)
Las bacterias se adhieren a la superficie de las células Hep-2 y a la superficie del
cubreobjetos libre de células Hep-2.2,4,38 La adherencia a células Hep-2 y la
hemaglutinación de eritrocitos humanos se debe a la presencia de una fimbria o adhesina
flexible llamada fimbria I de adherencia agregativa (AAF/I), codificada por el gene aggA
que se encuentra en un plásmido de 60 MDa. También se ha descrito la fimbria AAF/II
inmunológicamente diferente a AAF/I y que está codificada por el gene aafA; sin embargo,
no todas las EAEC presentan estas fimbrias.39,40 En el mecanismo de patogenicidad de
EAEC están implicadas la bacteria y diversas moléculas que ella produce; también se sabe
que las cepas EAEC tienen la capacidad de incrementar en la mucosa la producción y
secreción de moco que atrapa a las bacterias que se autoaglutinan en una fina película en el
epitelio intestinal. La producción de moco puede estar relacionada con la capacidad de
EAEC para colonizar persistentemente el intestino y causar diarrea. En el plásmido de 60
MDa de EAEC también se encuentran los genes que codifican para la toxina EASTI.
7. ¿Qué importancia tiene la citología fecal para hacer el diagnóstico de las diarreas
infecciosas? ¿Cómo se interpreta la citología fecal?

El diagnostico de laboratorio tiene importancia epidemiológica, diagnóstica y terapéutica.

El diagnostico etiológico se establece estudiando las muestras de heces y cultivo

bacteriológico, viral o M.E directa para partículas virales e identificación de antígenos
microbianos (virus, bacterias, parásitos o toxinas) con las sondas genéticas y la hibridación
del DNA y lo más nuevo la reacción en cadena con polimerasas en muestras de material
fecal.

Los exámenes de laboratorio para identificación son relativamente costosos y la tasa de

resultados positivos es decepcionantemente baja.

Quedan muchos casos de diarrea sin agente patógeno identificado.

Casi el 90% de casos de diarrea aguda corresponden a categoría "no estudios, no

tratamiento".

Sirve para identificar el tipo de glóbulos blancos, bacterias o parasitos que contiene el moco
fecal,de esta manera se puede tener idea de las características del agente que está
produciendo ladiarrea. Principalmente se puede observar leucopenia. Aumento o
disminución en el número deleucocitos respecto a las cifras normales.
INTERPRETACION DE RESULTADOS:
 En condiciones normales, las heces no suelen contener células epiteliales, ni leucocitos,
nieritrocitos. Es fácil apreciar la presencia de leucocitos. En la deposición mucosa de los
que sufrenalergia intestinal se observa un exceso de eosinófilos. La presencia de células
epiteliales es unindicador de irritación gastrointestinal.La presencia de células epiteliales,
eritrocitos y bacterias se reporta en cruces de la siguientemanera:
 ABUNDANTES (+++)
 MODERADAS (++)
 ESCASAS (+)
La presencia de leucocitos se encuentra asociada con moco y se observa en
diferentesenfermedades intestinales. Se observa un predominio de PMN en amibiasis
aguda, shigelosis,colitis, también se observan macrófagos y MN con gran predominio en
fiebre tifoidea. Los PMN yMN se reportan contando en total 100 células.

8. ¿Cuáles son las indicaciones del coprocultivo y como se interpretan sus resultados?
Es indicado para el diagnóstico de ciertas infecciones del aparato gastrointestinal,
especialmente aquellas infecciones provocadas por bacterias. Se utiliza para estudiar casos
de diarrea severa, persistente o recurrente sin causas conocidas, y en caso de diarreas
asociadas al consumo de antibióticos.
Si el resultado al cultivo de heces es positivo para bacterias patógenas, éstas serán con
mucha probabilidad la causa de la diarrea y de los síntomas. Los resultados se informan con
el nombre de la bacteria aislada o identificada. Los patógenos intestinales que suelen
investigar los laboratorios en el cultivo de heces son:
 Campylobacter sp
 Salmonella sp
 Shigella sp
En función de los antecedentes del individuo (médicos, viajes) se incluirán estudios para
otros patógenos, como:
 Aeromonas
 Plesiomonas
 Escherichia coli O157:H7
 Yersinia enterocolitica
 Vibrio sp
Algunas cepas de Clostridium difficile pueden ocasionar diarrea y enfermedad intestinal. Si
se sospecha de una infección por este microorganismo, se realizarán otras pruebas para
detectar la toxina producida por Clostridium difficile.
En un cultivo de heces, los resultados negativos reflejan que se han buscado los patógenos
más comunes y no se ha encontrado o aislado ninguno de ellos. En un informe puede
constar: "No se ha aislado Campylobacter" o "no se ha aislado Salmonella o Shigella", etc.
Si el cultivo es negativo para la mayoría de patógenos, es probable que la diarrea se deba a
otra causa. También puede ser que la bacteria patógena esté en el tracto gastrointestinal
pero no se encuentre en suficiente cantidad en esa muestra de heces. En este caso, si los
síntomas continúan, se puede pedir otro cultivo de heces o solicitarse otras pruebas.
Normalmente las diarreas se deben a la infección por un único tipo de bacteria aunque es
posible que coexistan varias.
Los resultados son normales cuando son negativos, lo que significa que no se encontraron
gérmenes en el cultivo de heces y que no existe infección.
Los resultados positivos significan que se encontraron bacterias, parásitos u otros gérmenes
en el cultivo de heces y que estos pueden estar causando problemas estomacales.
En ocasiones, la prueba muestra un resultado negativo falso, lo que significa que la prueba
no detecta ciertas bacterias infecciosas.
9. Mencione los principales métodos de prevención y control de las diarreas
infecciosas según agente etiológico.

Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las siguientes:

 El acceso a fuentes inocuas de agua de consumo;

 Uso de servicios de saneamiento mejorados;
  Lavado de manos con jabón;
 Lactancia exclusivamente materna durante los primeros seis meses de vida;
 Una higiene personal y alimentaria correctas;
 La educación sobre salud y sobre los modos de transmisión de las infecciones.
 La vacunación contra rotavirus.

Diarrea Mecanismo Diarrea Mecanismo Diarrea disentérica Mecanis

secretora fisiopatológico Osmótica fisiopatológico fisiopato

Vibrio Se adhiere y Rotavirus El rotavirus causa Shigella spp. Elaboran

cholerae multiplica en la lesiones irregulares citotoxina
mucosa del en el epitelio del que manif
intestino delgado, intestino delgado, actividad
donde produce una que da lugar a una enteroróx
enterotoxina que atrofia de las secretogén
causa la diarrea. La vellosidades. La cree que l
toxina del cólera actividad de la Shigella d
está estrechamente lactasa y otras causa la m
relacionada con la disacaridasas las células
toxina termolábil disminuye y da lugar epiteliales
del grupo E. Coli a una mala de la inva
enterotoxigénico. absorción de los invasión d
carbohidratos, pero células ep
esto no tiene la destruc
generalmente mucosa pr
ninguna importancia fiebre, tox
clínica. La estructura disentería
intestinal y la
capacidad de
absorción se
normalizan a las dos
o tres semanas.
ECET Los dos factores de Giardia No ser ECEI ECEI se p
virulencia más lamblia* evaluado á Shigella ta
importantes del bioquímic
grupo ECET son: 1) serológica
los factores de igual que
colonización que ECEI pen
permiten que ECET multiplica
se adhiera a los las células
enterocitos del ID, epiteliales
y 2) enterotoxinas colon.
de dos tipos,
termolábiles y
termoestables, que
causan la secreción
de líquidos y
electrólitos, lo que
 da lugar a diarrea
acuosa. ECET no
destruye
microvellosidades
ni invade la
mucosa.
Shigella Invade y se Cryptosporidi No ser Salmonella spp Hay una i
spp. multiplica dentro de um parvum* evaluado á del epiteli
las células la diarrea
epiteliales del debe a un
colón, lo que causa enterotoxi
necrosis celular y Cuando se
ulceras de la daño de la
mucosa. A veces intestinal,
invade el torrente diarrea pa
sanguíneo. Los sanguinol
factores de bacteriem
virulencia son: un conducir a
antígeno infección
lipopolisacárido de en determ
la pared celular tejidos, co
externa, los huesos y l
antígenos que meninges
favorecen la
invasión celular, y
la toxina
shigelósica que es
citotóxica,
neurotóxica y tal
vez sea la causa de
la diarrea líquida.
- Ciclospora No ser Campylobacter La diarrea
cayatanensis* evaluado á jejuni produce
probablem
la invasió
y del intes
grueso. Se
producen
de toxina:
citotoxina
enterotoxi
termolábi
La diarrea
ser líquida
un tercio d
casos apar
heces dise
al cabo de
dos días. N
frecuente
produzcan
 y la fiebre
generalme
- Microsporidio No ser ECEH ECEH pro
s* evaluado á una toxina
a la toxina
shigelósic
puede ser
del edema
hemorrag
en el colo
como el s
urémico h
que a vece
presenta e
niños. La
enfermeda
caracteriz
repentina
de retortij
fiebre baja
inexistent
diarrea líq
puede con
rápidamen
sanguinol
O157: H7
serotipo m
comúnme
asociado a
síndrome
hemolítico
- - ECEA ECEA se d
la adherenc
parches a l
HeLA o po
sondas esp
del gen. Lo
mecanismo
importante
de la diarre
adherencia
enterocitos
producción
potente cito
En general
enfermeda
espontánea
pero puede
(ECEA) o
diarrea per
particular e
menores de
alimentado
 maternizad
- - Clostridium Las placas
difficile microabsc
menudo s
circunscri
área del in
La diarrea
ser líquida
hemorrág
frecuentem
paciente m
cólicos
abdomina
leucocitos
fiebre.