Banco de Saberes y Acciones de intercambio de saberes entre organizaciones

culturales comunitarias y pueblos originarios

ANEXO III. Autorización para publicación de datos de contacto.

Quien suscribe, en su carácter de1 ……………………………………..

de2……………………………..…..……, radicada en3……………………………………,
autoriza a publicar los datos de contacto de la misma en la página web del programa
IberCultura Viva, a fin de promover el intercambio y visibilización de sus saberes y
experiencias culturales comunitarias. Asimismo acepta que se difunda la propuesta de
intercambio presentada y la historia del colectivo o comunidad.

A continuación se detallan los datos autorizados para publicar, tal y como se desean difundir:

Nombre de la organización cultural de base comunitaria o pueblo originario:

Localidad, Provincia/ Región, País:

Correo electrónico de contacto:

Teléfono de contacto (incluir código del país y código de localidad o área):

Indicar si el teléfono es de línea fija o móvil (celular):

Nombre de la propuesta de intercambio:

Firma de quien autoriza:

Nombre completo:

Cargo/rol en la organización o pueblo originario:

Lugar y fecha:

1 Rol o cargo dentro de la organización o pueblo originario al que representa

2 Nombre de la organización cultural comunitario o pueblo originario
3 Localidad, Provincia / Región, País
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culturales comunitarias y pueblos originarios

ANEXO III. Autorização para publicação de dados de contato.

Quem subscreve, em seu caráter de4 ……………………………………..

de5……………………………..…..……, radicada em6……………………………………,
autoriza a publicar os dados de contato da mesma na página web do programa IberCultura
Viva, a fim de promover o intercâmbio e visibilizar seus saberes e experiências culturais
comunitárias. Também aceita que se divulgue a proposta de intercâmbio apresentada e a
história do coletivo ou comunidade.

A seguir, os dados autorizados para publicar, tal e como se pretende que sejam difundidos:

Nome da organização cultural de base comunitária ou povo indígena:

Localidade, município/estado/país:

Correio eletrônico para contato:

Telefone para contato (incluir código do país e código de localidade ou área):

Indicar se o telefone é fixo ou móvel (celular):

Nome da proposta de intercâmbio:

Assinatura de quem autoriza:

Nome completo:

Cargo/função na organização ou povo indígena:

Local e data:

4 Cargo ou função dentro da organização ou povo indígena que representa

5 Nome da organização cultural comunitária ou povo indígena
6 Localidade, município/estado/país