Eur Spine J (2001) 10: S96 – S101

DOI 10.1007 / s005860100282 ARTÍCULO ORIGINAL

T. Albrektsson

C. Johansson Osteoinducción, osteoconducción y osteointegración

La osteoinducción abstracta es el proceso por el cual se induce la osteogénesis. Es un fenómeno visto

regularmente en cualquier tipo de proceso de curación ósea. La osteoinducción implica el reclutamiento de
células inmaduras y la estimulación de estas células para desarrollarse en preosteoblastos. En una situación
de curación ósea, como una fractura, la mayoría de la curación ósea depende de la osteoinducción. La
osteoconducción significa que el hueso crece en una superficie. Este fenómeno se ve regularmente en el
caso de los implantes óseos. Los materiales de implante de baja biocompatibilidad como el cobre, plata y
cemento óseo muestran poco o nada

osteoconducción La osteointegración es el anclaje estable de un implante logrado por contacto directo de

hueso a implante. En la implantología craneofacial, este modo de anclaje es el único para el cual se han
reportado altas tasas de éxito. La osteointegración es posible en otras partes del cuerpo, pero su
importancia para el anclaje de las principales artroplastias está bajo debate. El crecimiento interno de hueso
en una prótesis con recubrimiento poroso puede o no representar osteointegración.

Palabras clave Osteoinducción · Osteoconducción · Osteointegración

Introducion

Los términos osteoinducción, osteoconducción y osteointegración se utilizan con frecuencia, pero no

siempre correctamente, en muchos artículos ortopédicos. Para dar solo un ejemplo de terminología
incorrecta, se suele afirmar que las artroplastias están osteointegradas basándose solo en evidencia
radiográfica, a pesar de que la resolución de la radiografía sola es demasiado pobre para determinar si un
implante está osteointegrado o no. El objetivo de este trabajo es primero explicar brevemente y definir
estos términos y luego observarlos con cierto detalle. La osteoinducción, la osteoconducción y la
osteointegración son ahora objeto de mucha discusión, p. en relación con proteínas morfogénicas óseas
(BMP), factores de crecimiento óseo y anclaje óseo directo, respectivamente. Las definiciones sugeridas de
los términos osteoinducción, osteoconducción y osteointegración se leen como sigue:

Osteoinducción. Este término significa que las células primitivas, indiferenciadas y pluripotentes son
estimuladas de alguna manera para convertirse en el linaje celular formador de hueso. Una definición
propuesta es el proceso por el cual se induce la osteogénesis [43].

Osteoconducción. Este término significa que el hueso crece en una superficie. Una superficie
osteoconductora es aquella que permite el crecimiento óseo en su superficie o hacia abajo en poros, canales
o tuberías. Wilson-Hench [43] ha sugerido que la osteoconducción es el proceso por el cual se dirige el
hueso para que se adapte a la superficie de un material. Sin embargo, Glantz [18] ha señalado que esta
forma de ver la conducción ósea está algo restringida, ya que la definición original tiene poca o ninguna
relación con los biomateriales.

Osteointegración. Esto fue descrito por primera vez por Brånemark y colaboradores [12]. El término se
definió por primera vez en un artículo de Albrektsson et al. [4] como contacto directo (en la luz mi-
nivel del croscopio) entre el hueso vivo y el implante. La osteointegración también se define
histológicamente en el Diccionario Médico Ilustrado de Dorland como el anclaje directo de un implante por
la formación de tejido óseo alrededor del implante sin el crecimiento de tejido fibroso en la interfaz hueso-
implante. Dado que las definiciones histológicas tienen algunas deficiencias, principalmente porque tienen
una aplicación clínica limitada, se ha sugerido otra definición de osteointegración más orientada
biomecánicamente: “Un proceso por el cual se logra una fijación rígida clínicamente asintomática de
materiales aloplásicos. , en hueso durante la carga funcional ”[46]. La fijación rígida de un implante en la
praxis ortopédica se puede determinar utilizando técnicas de radio estereo fotogramética (RSA) y, al menos
en implantología craneofacial, análisis de frecuencia de resonancia (RFA) [28].

Osteoinducción y su importancia para la curación ósea.

Además de las células óseas diferenciadas, es decir, osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, el hueso y los
tejidos adyacentes contienen varias células menos diferenciadas. Estas células indiferenciadas son de suma
importancia para la cicatrización ósea adecuada o el anclaje de un implante, ya que pueden ser reclutadas
para formar células osteoprogenitoras [45] y, con el tiempo, convertirse en células óseas diferenciadas (Fig.
1). Con el estímulo correcto (el agente inductivo), una célula mesenquimatica indiferenciada puede
transformarse en un preosteoblasto, un proceso que constituye la inducción ósea. Los trabajos clásicos que
describen la inducción ósea en varios sitios de acogida se publicaron hace mucho tiempo [20, 25, 40]. Estos
autores utilizaron epitelio de la vesícula biliar, extractos alcohólicos de hueso y trasplantes a los músculos o
a la cámara anterior del ojo.

Fig. 1 En el momento de la lesión, las células adecuadas para la reparación ósea son células óseas no
diferenciadas y diferenciadas. La mayoría del hueso recién formado depende de las células no diferenciadas
que son inducidas a convertirse en preosteoblastos.
Fig. 2 La mejor manera de demostrar si un agente específico es osteoinductivo es inyectarlo en una bolsa de
tejido blando, donde no se forma hueso en condiciones normales. BMP-7 indujo la formación de hueso 19
días después de la inyección en un sitio subcutáneo en una rata. Azul de toluidina. Barra, 100 µm

espectivamente, para demostrar la formación de hueso heterotópico. La forma más segura de demostrar si
un agente en particular es osteoinductivo o no es inyectarlo en un lecho heterotópico, como una bolsa
muscular, y analizar cualquier posible formación ósea (Fig. 2). Los agentes inductivos también funcionan
naturalmente en el entorno óseo, pero es difícil diferenciar entre la inducción ósea y la conducción ósea en
un sitio orto-tópico.

Una investigación más moderna sobre la osteoinducción se remonta al experimento de Urist a mediados de
la década de 1960 [39]. El hueso desmineralizado se utilizó como agente osteoinductivo. Más tarde, Urist et
al. [41] aisló una glucoproteína soluble llamada BMP como agente inductivo. Las BMP pertenecen a la
familia de factores de crecimiento del factor de crecimiento transformante (TGF) -β. Hay al menos 15 BMP
diferentes [34], de los cuales BMP-2 y BMP-7 parecen ser particularmente interesantes. Hasta la fecha, se
están llevando a cabo una gran cantidad de proyectos de investigación que involucran varios tipos de BMP
(para revisiones, ver [24, 34]). Las BMP se liberan naturalmente en respuesta a traumas o en el modelado
óseo y son los únicos agentes inductores conocidos [26]. Sin embargo, los estímulos físicos como el estrés o
los tipos de señales eléctricas aplicadas de otra manera se han considerado, directa o indirectamente, que
influyen en la inducción ósea [10, 13, 14, 44].

La osteoinducción, es decir, el reclutamiento de células inmaduras y la estimulación de estas células para

convertirse en preosteoblastos, es un mecanismo biológico básico que ocurre regularmente, p. en la
curación de fracturas y la incorporación de implantes. Incluso si los osteoblastos preexistentes (es decir,
antes de la lesión) pueden ayudar a formar hueso nuevo, generalmente se acepta que tales células
preexistentes solo contribuyen con una porción menor del hueso nuevo necesario en una situación de
curación de fractura [ 16, 17]. Según Frost [16, 17] (Fig. 3), la inevitable lesión de huesos, médula ósea y
tejidos blandos desencadena la reparación posterior al sensibilizar los diferentes tipos de células
supervivientes. Si-

Fig. 3 Según la teoría de Frost, la lesión desencadena una respuesta de curación mediante la liberación de
factores de crecimiento y la sensibilización de las células. Esta es una respuesta de curación primitiva con
estimulación de muchos tipos diferentes de células.
Al mismo tiempo, la lesión libera mensajeros locales, bioquímicos y biofísicos que ayudan a las células a
responder y que las guían a responder de la manera adecuada. Algunos de estos mensajeros guían la
diferenciación y organización de las células, mientras que otros proporcionan mitógenos. Esta parte inicial
de la respuesta de curación incluye la osteoinducción, un proceso que comienza inmediatamente después
de la lesión y es muy activo durante la primera semana posterior, a pesar de que la acción de los
preosteoblastos recién reclutados no es obvia hasta varias semanas más tarde, en el etapa del callo

Osteoconducción y su importancia para la curación ósea.

El crecimiento óseo en la superficie de un implante depende de la acción de las células óseas diferenciadas.
Estas células pueden originarse en preosteoblastos / osteoblastos preexistentes que son activados por
trauma o en células reclutadas de células mesenquimatosas primitivas por osteoinducción [16, 17]. En la
situación práctica, por lo tanto, la osteoconducción (Fig. 4) depende en gran medida de la osteoinducción
previa. El debate sobre si un biomaterial particular actúa o no como un osteoinductor puede ser un poco
académico, ya que la lesión en la colocación es suficiente para reclutar células óseas previamente no
diferenciadas.

Varios tipos de factores de crecimiento óseo son necesarios para la formación de hueso. Además, el
crecimiento óseo, incluida la conducción ósea, no se produce sin un suministro sanguíneo adecuado.
Albrektsson [1] estudió la conducción y remodelación ósea in vivo y llegó a la conclusión de que la llamada
vascularización completa era necesaria para la formación de hueso. Está ahí-

Fig. 4 En la ciencia de los biomateriales, la osteoconducción significa crecimiento de hueso en la superficie

de un material extraño, como se ve en la parte inferior de este implante de tornillo de titanio (flechas).
Distancia entre picos de hilo, 600 µm
 Por lo tanto, no sorprende que la acción principal de muchos factores de crecimiento sea mitogénica y
angiogénica [37]. Los factores de crecimiento que regulan el tejido óseo de una forma u otra incluyen el
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF I, II), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor
de crecimiento derivado de TGF y plaquetas (PDGF). Los IGF también se llaman somatomedinas. Los factores
de crecimiento son proteínas pequeñas que sirven como agentes de señalización para las células [37] (ver el
artículo de Lind, este volumen, para una discusión más detallada de varios factores de crecimiento).

Sin embargo, en el caso de los implantes, la conducción ósea no solo depende de las condiciones para la
reparación ósea, sino también del biomaterial utilizado y sus reacciones. La conducción ósea no es posible
en ciertos materiales como el cobre y la plata [3]. Sin embargo, la conducción ósea se observa con
biomateriales que no se consideran ideales desde el punto de vista de la biocompatibilidad, como el acero
inoxidable [22] y, obviamente, materiales de alta biocompatibilidad como el titanio comercialmente puro
(c.p.). La conducción ósea en los implantes puede cuantificarse. Hay una diferencia significativa en la
cantidad de hueso que crece en materiales aparentemente similares, como c.p. titanio y titanio 6-aluminio
4-vanadio [23]. Sin embargo, las implicaciones clínicas de esta diferencia siguen siendo desconocidas.

Fig. 5 Formación y resorción ósea simultánea en la interfaz entre el hueso (B) y un implante de titanio (c.p.Ti)
comercialmente puro. Hay tres cavidades dispuestas en una línea horizontal en el centro de la figura. En la
cavidad izquierda, predomina el rojo, es decir, la tinción positiva para la fosfatasa ácida, lo que significa la
resorción ósea activa. En la cavidad media, domina el azul, es decir, la tinción positiva para la fosfatasa
alcalina, lo que significa la formación activa de hueso. En la cavidad derecha, hay manchas rojas y azules, es
decir, formación y resorción ósea. Barra, 100 µm

Osteointegración de implantes.

Brånemark, quien introdujo este término, sugirió la ortografía "osteointegración" en lugar de

"osteointegración", y se prefiere la ortografía original en este documento. La osteointegración no es un
fenómeno aislado, sino que depende de una osteoinducción y osteoconducción previa. Por lo tanto, los
materiales que son demasiado tóxicos para permitir la osteoconducción tampoco se osteointegrarán. Sin
embargo, muchos materiales muestran al menos cierta fijación ósea, lo que ha inspirado a los patólogos
óseos a considerar la osteointegración como una simple reacción a un cuerpo extraño [15], mientras que los
científicos más orientados clínicamente han rechazado tal punto de vista. Los implantes osteointegrados han
experimentado un verdadero avance en la implantología oral y craneofacial, produciendo excelentes
resultados funcionales, en contraste con los implantes anclados alternativamente, que generalmente han
mostrado tasas de éxito muy pobres [6, 12, 35,

36] Incluso si la osteointegración inicial depende de la inducción y conducción ósea, el término implica que
el anclaje óseo se mantiene con el tiempo. Los diseños de implantes cilíndricos (sin roscas), las superficies
rugosas rociadas con plasma y la sobrecarga representan factores que pueden conducir a una falla
secundaria de la osteointegración [2, 4].

La ultraestructura de la interfaz hueso-titanio en la osteointegración demuestra una capa amorfa de 20–

40 a 500 nm de espesor. Algunos investigadores [5] han descrito colágeno y tejido calcificado en esta zona,
mientras que otros [32] no han podido verificar estos hallazgos. Esta zona es demasiado estrecha para ser
vista al nivel de resolución del microscopio óptico. A nivel del microscopio óptico, el contacto directo con el
hueso, la osteogénesis y la resorción ósea se producen simultáneamente.

[31] (Fig. 5). Desde un punto de vista puramente biomecánico, Skalak y Zhao [33] han demostrado que
cuando se prepara un agujero un poco más pequeño que el diámetro del implante para la colocación del
implante, el esfuerzo de ajuste forzado aumenta el par de instalación y se puede inducir la estabilidad inicial
a una magnitud similar a visto con implantes rugosos.

Los implantes orales recuperados de los pacientes a pesar de permanecer estable han demostrado que no
parece haber

Fijación 100% ósea. Los implantes recuperados después de la función clínica durante hasta 17 años
mostraron un promedio de 70 a 80% de contacto óseo con un mínimo absoluto de 60% [7]. Los implantes
osteointegrados que funcionan demuestran una densidad ósea interfacial similar a la del hueso en el que se
implantó el implante [38]. Incluso si los implantes osteointegrados que funcionan a largo plazo muestran lo
que parecen ser reacciones similares del tejido óseo, la osteointegración podría lograrse más rápidamente
de lo que se observa. Tal osteointegración potencialmente acelerada ha sido indicada por los resultados de
experimentos con recubrimiento de hidroxiapatita [19], usando implantes rugosos intermedios [42],
después del tratamiento con oxígeno hiperbárico [30] o usando c.p. anodizado. titanio con capas de óxido
mejoradas artificialmente [9]. La aceleración de la osteointegración puede depender de la eliminación de las
condiciones negativas del tejido o de la optimización del biomaterial en lugar de un aumento real en la tasa
de respuesta ósea.

Se ha prestado mucha menos atención a la posibilidad de establecer la osteointegración en la cirugía

ortopédica que en la cirugía oral y craneofacial. La noción original de que el cemento óseo polimerizado
puede estar osteointegrado histológicamente no se ha confirmado en investigaciones más recientes [29].
Secciones histológicas para revelar verdadero hueso a im-

Fig. 6 Tornillo vertebral recubierto de hidroxiapatita en una cabra. La osteointegración es evidente. Bar,
1000 µm (Cortesía del Dr. B. Sandén, Universidad de Uppsala)

el contacto con la planta debe ser bastante delgado (del orden de 10–

20 m) para revelar realmente la osteointegración. Las secciones más gruesas tienen un efecto de sombra
[21] que hace que sea imposible establecer si se ha logrado o no un verdadero contacto directo con el
hueso. Además de la mala resolución, esta es la razón por la cual las radiografías comunes son de poco valor
en el diagnóstico de osteointegración. La pregunta es si es realmente posible establecer la osteointegración
de las artroplastias ortopédicas convencionales con el uso combinado de materiales menos biocompatibles,
calor interfacial debido al curado del cemento óseo, perforación o escariado sin un agente refrigerante y
demasiado rápido.

cargando. Se sabe que el movimiento del implante interfacial de

Más de 150 m conducirán inevitablemente a la formación de tejidos blandos en lugar de hueso, por ejemplo
[11]. Incluso si se puede demostrar el contacto óseo de uno o dos puntos, esto no necesita representar una
osteointegración real de todo el implante.
Los implantes de tipo tornillo insertados mediante una técnica modificada mínimamente traumatizante se
han osteointegrado de manera convincente, p. en artroplastias de cadera [8] e implantes interfalángicos
[27] o tornillos vertebrales (Fig. 6). Sin embargo, si la osteointegración se convertirá o no en un tipo de
anclaje tan importante en ortopedia como en implantología oral y craneofacial dependerá de los resultados
clínicos informados a largo plazo de este tipo de anclaje.

Conclusión

La osteoinducción, la osteoconducción y la osteointegración están interrelacionadas, pero no son

fenómenos idénticos. La osteoinducción es parte de la curación ósea normal y es responsable de la mayoría
del hueso recién formado, p. después de una fractura o la inserción de un implante. El implante en sí puede
ser osteoinductivo, pero este no es un requisito previo para la inducción ósea. La osteoconducción es un
término que ahora se usa generalmente en conjunción con los implantes. La osteoconducción y la
osteointegración dependen no solo de factores biológicos, sino también de la respuesta a un material
extraño. La respuesta osteoconductora puede ser de corta duración, pero la osteointegración exitosa
mantiene su anclaje óseo durante un largo período.

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