ACCIDENTES Y MALTRATO

INFANTIL.
CLASE TALLER

Estimado estudiante, en esta clase estudiarás los conceptos de

Accidente y Maltrato, cómo identificarlos y qué conducta tomar ante
un niño que sufra de maltrato, así como las medidas preventivas a
aplicar. Esta clase taller te ofrecerá conocimientos elementales que
luego desarrollarás individualmente y complementaras con el
autoestudio.

Objetivos
 Diagnosticar los accidentes y determinar cuando están en
presencia de un maltrato.
 Educar a los miembros de la comunidad para prevenir la ocurrencia
de accidentes
 Contribuir en la prevención de las diferentes formas de maltrato.

Sumario
 Conceptos de accidente y maltrato.
 Tipos de maltrato.
 Lesiones características del maltrato.
 Prevención.

Los accidentes en los países desarrollados o en vías de desarrollo

ocupan unas de las primeras causas de muerte en las edades pediátricas
lo cual es paradójico pues muchos pueden ser evitados dependiendo no
solo de la medicina sino de otros muchos factores asociados. En Cuba
constituye la primera causa de muerte en los niños con edades de 1 a 19
años.

Se define accidentes como un acontecimiento fortuito por lo

general dañino independiente de la voluntad humana, provocado
por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta
por un daño físico y/o psíquico.

Como puedes ver está demostrado que

los accidentes no son tan inevitables ni tan accidentales.

La palabra accidente tiene una connotación semántica, con un significado

de algo casual, fortuito, debido a la mala suerte o al azar.

Por ello la literatura científica actual evita la palabra accidente y utiliza la

palabra inglesa INJURY, que significa daño o lesión no dándole un
carácter accidental o causal.

La OMS tiene establecido un programa para la prevención de lesiones o

daños (no intencionales).

Cuando el “accidente” ocurre en niños menores de un año, en mas del

80% de los casos estaba bajo la supervisión de un adulto que no pudo
evitar la lesión sea por descuido (negligencia) o por desconocimiento de
las habilidades del niño.

Por tanto todo “accidente” durante el primer año de vida ocurre por
responsabilidad de su cuidador.

La ocurrencia por tanto de los accidentes está en estrecha

correspondencia con las habilidades del niño según diferentes etapas de
la vida, y es el desarrollo psicomotor quien nos orienta hacia la
prevención necesaria para evitar un determinado accidente.
 ¿Cual seria tu función como medico de
familia para evitar el accidente en el
menor de un año?

Evidentemente la educación a la familia en cuanto a la adquisición de

habilidades psicomotoras durante el primer año de vida del niño es
primordial para evitar los accidentes.

Por ejemplo a los cuatro meses es capaz de llevar los objetos a la boca, a
los cinco rotar sobre su tronco, a los ocho con la adquisición de la pinza
digital, puede llevar a su boca objetos pequeños y al año ya camina
pudiendo desplazarse con cierta independencia.

Debemos lograr establecer un equilibrio entre protección y educación del

menor que nos lleve de una protección absoluta al nacimiento hasta una
independencia casi completa al finalizar la niñez.

Hasta el momento hemos utilizado la palabra “accidente” pero como ya

es conocido existe responsabilidad en la persona al cuidado del menor y
en este sentido ya hablaríamos de una de las formas de maltrato infantil
que son las negligencias, posiblemente la de mayor morbilidad y
mortalidad dentro de las variantes de maltrato.

Debido a la gran cantidad de definiciones del Síndrome de Maltrato

Infantil (SMI) que dificultan notablemente establecer comparaciones entre
diversos estados o países, la OMS en su reunión de consulta sobre la
prevención del maltrato infantil redactó la siguiente definición en el año
1999.

“El maltrato o vejación de menores abarca todas las formas de malos

tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia,
explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o
potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad
en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.”

Una primera clasificación del SMI es la que se basa en la intencionalidad

del daño clasificándolo en:
 Maltrato no intencional (negligencia-“accidente”)
 Maltrato indeterminado. (cuando no es posible determinar
intencionalidad)
 Maltrato intencional.

En toda definición de negligencia el elemento esencial es un fallo en

satisfacer las necesidades básicas, que amenacen o dañen el
desarrollo del niño.

Se describen varios tipos de negligencias: físicas, médicas,

educacionales, en su seguridad, en su supervisión, emocionales,
nutricional y el abandono.

Algunos autores agrupan a la negligencia en tres grupos: física

(incluyendo la médica), educacional y de seguridad.

¿Como podrías
identificar cada una de
ellas?

Te ayudaremos con algunas definiciones:

Negligencia física. Se refiere a un fallo en proporcionar al niño sus

necesidades básicas, tales como: alimentos, vestido, amparo, cuidado
médico y supervisión.
La negligencia nutricional es la causa mas frecuente del bajo peso en los
lactantes y puede estar presente en el 50% de los casos de fallo de
progreso.*

El deterioro en el vestuario, ropa sucia inadecuada para la estación,

despeinado, (sobre todo si los padres o hermanos lucen diferente), debe
llamar la atención del médico.*

Como puedes observar los médicos de la familia suelen ser los que
identifican la negligencia médica que resulta de un fallo del padre o tutor,
al no solicitar atención médica, así como su seguimiento en las consultas
del niño sano y de especialidades en caso de enfermedades agudas o
crónicas. Este tipo de negligencia puede tomar formas muy variadas, pero
fundamentalmente se refiere a la negación o demora en el cumplimiento
del tratamiento indicado y la no asistencia a las citas o consultas de
seguimiento.*

La negligencia educacional incluye fallo en asegurar la asistencia del niño

a la escuela, de prevenir el ausentismo crónico y las llegadas tarde en fin
en no asegurarle al niño que cumpla con los requerimientos
educacionales establecidos.*

En la seguridad, un área difícil para el médico. Aquí se incluye el cuidado

del ambiente del niño, sus condiciones higiénico-sanitarias y protección
de cualquier forma de daño. Ejemplo: objetos punzantes, productos
químicos o inflamables al alcance de los niños, escaleras sin barandas
entre otros.*

Los fallos de promoción, amparo, escolaridad, abrigo y de protección de

los peligros del ambiente tienden a ser identificados por los vecinos,
familiares, maestros, médicos y enfermeras de la familia o trabajadores
sociales.
El abuso y la negligencia así como las otras categorías del maltrato se
superponen en muchas ocasiones. El espectro del SMI abarca actos de
abuso y actos de negligencia, realizados por un tutor que afecta
negativamente al niño. El abuso puede ser físico o psicológico, pero las
fronteras de estas áreas son poco claras.

El abuso físico y la negligencia se superponen y pueden suceder al

mismo tiempo o varias veces en la vida del niño y siempre tienen
consecuencias psicológicas a corto y largo plazo, Las consecuencias
psicológicas pueden persistir después que el abuso cura.
El abuso sexual puede ser considerado como un tipo especial de abuso
físico que tiene un gran componente emocional.

CLASIFICACION DE LOS ABUSOS

1. Físico
2. Psicológico
3. Sexual
4. Prenatal
5. Síndrome de Munchausen por poder

El físico son lesiones intencionales a un niño,

realizadas por su padre o guardián, utilizando una
variedad de medios no accidentales tales con, golpes
con la mano u objetos diversos, magulladuras,
laceraciones, fracturas, quemaduras, punturas,
heridas y daño orgánico, capaces de producir
resultados peligrosos demostrables . *

El psicológico incluye omisiones, conductas verbales intencionales con

consecuencias emocionales adversas. Un tutor puede ofrecerle
intencionalmente, acciones verbales o conductas que son necesarias
para el desarrollo del niño. Este abuso psicológico incluye: explotación,
corrupción, desprecio, aislamiento y terror.
El sexual incluye la exposición inapropiada del niño a actos sexuales, el
uso pasivo del niño como estimulo sexual por los adultos y el contacto
sexual entre el niño y personas mayores. En resumen se refiere a
cualquier acto realizado por un adulto con vía de obtener gratificación
sexual. Este puede ser realizado por miembros de la familia (incesto),
conocidos o extraños. *
El prenatal definido como aquellas circunstancias en la vida de la
gestante, que influyen negativa y patológicamente en el embarazo y
repercuten en el feto, siempre que exista voluntariedad en sus actos.
El Síndrome de Munchausen por poder. En estos casos, los padres o
tutores utilizan artificios diferentes para provocarles enfermedades
ficticias a sus hijos, con el objetivo de obtener una ganancia secundaria
mal definida de la hospitalización del niño. Ellos relatan historias clínicas
falsas sobre padecimientos de sus hijos, inducen síntomas y signos, los
sometan a chequeos y evaluaciones médicas múltiples, que con
frecuencia terminan en ingresos hospitalarios.

Factores de
riesgo

Propias del
Sociales Familia Psicológicos
niño

¿Cuales serian en cada uno de los

factores los elementos a tener en
cuenta?

Ellos serian:

Propias del niño

 Incapacidad física
  Minusvalía.
 Inhabilidad.
 Temperamento y conducta “difícil”

Psicológicas
 Abuso de sustancias. (drogas, alcohol.)
 Depresión.
 Otras enfermedades mentales.
 Poca habilidad para hacerle frente a los problemas.
 Inteligencia limitada.
 Poco control de la ira.
 Mal carácter
 Historia de haber sido maltratado.

Familia
 Violencia doméstica.
 Pobreza.
 Pariente único.
 Situaciones de estrés.
 Alimentación inadecuada.
 Falta de apoyo.
 Padres jóvenes
 Embarazos múltiples

Sociales
 Pobreza.
 Crimen.
 Violencia.
 Abuso de sustancias.
 Aislamiento social.
 Falta de apoyo.

¿Cuándo debemos sospechar un

síndrome de maltrato intencional?

 Cuando el niño es traído para recibir atención médica con lesiones

significativas y se niega la historia de un trauma, especialmente si
el niño es un lactante o un niño que empieza a caminar.
  La historia aportada por el tutor no explica la lesión identificada.
 La historia de la lesión cambia significativamente con el tiempo.
 La historia de trauma auto infligido no concuerda con el desarrollo
de las habilidades del niño.
 Esta presente un retardo en la búsqueda de atención medica para el
niño lesionado.
 La presencia de lesiones múltiples de órganos incluyendo lesiones
que se presentas en distintos estadios de evolución.
 Presencia de lesiones patognomónicas de maltrato. (Ejemplo,
fracturas costales posteriores.)
 Reacción familiar anormal, en exceso o en
defecto ante el daño o lesión.
 Lenguaje violento hacia el menor.
 Falta de afectividad materna.
 Antecedentes de otro hijo fallecido de causa
no bien explicada.
 Fracturas en los menores de 2 años, asociadas con otras en
estadios de formación de cayos.
 Quemaduras simétricas.
 Abuso sexual.
 Aspecto general del niño deficiente, en su vestuario, nutrición y
socialización.
 Ingestión de bebidas alcohólicas por las personas que traen al niño
o por el menor
 Trastornos psiquiátricos en familiares cercanos.

Como puedes observar todos estos elementos debes tenerlos en cuenta

para llegar a dicho diagnóstico así como el examen físico del niño que
debe ser completo y todas las lesiones deben ser documentadas. En los
lactantes, lesiones externas muy sutiles, suelen ser expresión de
lesiones internas mucho más serias, por lo que no deben ser
subvaloradas.
 Otro nuevo concepto a considerar es la definición de violencia:

La violencia puede ser clasificada en:

Auto infligido
Interpersonal
Colectiva

La organización mundial de la salud la define como:

˝ El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como

amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que
cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños
psicológicos, trastornos de desarrollo o privaciones.

TIPOLOGIA DE LA VIOLENCIA
El maltrato se ve representado en las diferentes formas de violencia. Las
relaciones entre la violencia familiar y el abuso físico están recibiendo
una atención priorizada en la actualidad.

La utilización del castigo corporal y el riesgo del SMI

permanecen como un área de preocupación. El
castigo corporal se define como el método
disciplinario que usa la fuerza física para modificar la
conducta de los niños y esta en dependencia de los patrones de conducta
establecidos y la cultura del país.

Cuando se usan las fuerzas como método disciplinario,

puede producirse en caso de que no sea efectiva, de que el
tutor se sienta colérico, irritable y frustrado y reaplique otro
castigo corporal. En este caso el puede perder el control y
maltratar al niño.
Es importante destacar que nunca debe emplearse el castigo corporal en
los niños y que constituye un maltrato el uso de cualquier instrumento
empleado como castigo corporal.

Los médicos y educadores deben promover el empleo de métodos no

físicos para conseguir una buena disciplina tales como: castigos no
físicos, perdida de privilegios o beneficios, estímulos a las buenas
conductas, expresiones de desagrado por los padres etc.

Características de las
lesiones por abuso

Cada tipo de lesión producida en un niño que ha sido abusado

físicamente tiene su propia biomecánica y fisiopatología, por ello es
necesario que recuerden los siguientes aspectos.

Fracturas con alto riesgo de maltrato

Altamente específicas Moderamente específicas

Fracturas metafisarias Fracturas múltiples o bilaterales
Fractura en asa de cubo Fracturas de diferentes edades
Fractura de costilla posterior Fracturas de cuerpos vertebrales
Fractura de escápula Fracturas digitales
Fractura de apófisis espinosa Fracturas de cráneo múltiples o
Fractura esternón complejas
Evidencias de fractura costal posterior y metafisaria.

Ya pudimos observar las fracturas por maltratos veremos a continuación

elementos que sugieren quemaduras como otras formas de maltrato.

Quemaduras por maltrato

Historia clínica Examen físico

Evasiva y/o alterada
Retardo en la asistencia médica
Explicación no congruente
Mecanismo poco razonable
Diferencia entre la edad de la
quemadura y la edad de la historia
Supervisión inadecuada
Cuidado del niño por otra persona
No culpabilidad del accidente
Falta de preocupación por el tto y el
pronóstico
Patrón típico: cigarro, plancha,
encendedor
Quemaduras en palmas y plantas,
genitales, perineo, nalgas
Quemaduras simétricas, de
profundidad uniforme, presentes en
la sumersión
Signo de la dona
Otros signos de abuso
Salpicaduras no
Como se observa en las fotos anteriores existen evidencias de maltratos,
palmas de las manos, diferentes estadios de quemaduras e imagen de
líquidos lanzados.

Cuando recibimos un paciente cuyo

acompañante nos refiere que ha sufrido
una caída accidental por sus pies o de las
camas o cunas no debemos perder de vista
los siguientes aspectos:

Altura de 3 pies: raramente producen

fracturas de cráneo lineal simple

Altura de 6 pies: raramente conmoción, hemorragias subdural o

laceración
Altura de 10 pies: no hay reportes de muerte o daño cerebral severo

Los hematomas, las contusiones y magulladuras producidas por maltrato

difieren del resto de las otras causas cuyas características veremos:
Hematomas Mordidas

El hematoma resultante puede reflejar la forma y geometría del objeto

utilizado en el abuso físico. Ver galería de imágenes

Que sea único en sitios no habituales como por ejemplo el abdomen,

espalda o ser múltiples y estar en diferentes estadios de resolución como
se observa en la imagen anterior.

Los traumas del SNC están dentro de las lesiones más graves que se
observan en el abuso físico: La hemorragia epidural, subdural,
subaracnoidea, contusiones y los sangramientos intraparenquimatosos
en ocasiones resulta difícil el diagnóstico etiológico de los mismos sin
embargo en el síndrome del niño sacudido o impactado estas
características están bien definidas y particularmente para las
hemorragias retinianas diagnosticadas a través del fondo de ojo.

Este síndrome ocasiona lesiones difusas y severas del cerebro debido a

las fuerzas resultantes de la rotación del cerebro alrededor de su centro
de gravedad.

Intencionales No intencionales

Bilateral en el 40 %

Pre hemorragias 30 % Bilateral 1.5 %

Premacular 20% Pre hemorragias 0%

Extendida periféricamente 27 % Premacular 0%

Convulsiones 53 % Extendida periféricamente 0 %

Hematomas en el cráneo 67 % Convulsiones 6%

Hematomas en cráneo 49 %
Este síndrome ocasiona lesiones difusas y severas del cerebro debido a
las fuerzas resultantes de la rotación del cerebro alrededor de su centro
de gravedad.
Fuerzas intensas de desaceleración angular pueden ser generadas al
sacudir súbitamente la cabeza del niño contra una superficie. Estas
fuerzas actúan sobre el tejido y vasos del cerebro y generan serias
lesiones que no son específicamente producidas por las fuerzas del
contacto aplicadas al cráneo.

El abuso sexual es una forma de maltrato físico que siempre lleva

implícita la intencionalidad.

Tipos de violencia sexual

Violación.
Intento de violación.
Violación múltiple.
Comentarios o insinuaciones
sexuales no deseadas.
Acciones para comercializar.
Utilizar de cualquier modo la
sexualidad del otro.

A continuación se observa diferentes formas de desgarramientos del

himen luego de abuso sexual.
 ¡RECORDAR!
El médico de la familia no debe realizar el examen físico ginecológico de
un paciente sospechoso de abuso sexual, pues el mismo requiere para su
realización de varios requisitos:
• Ambiente favorable.
• Sin presión de tiempo.
• Dejar que hable espontáneamente.
• Solo realizar preguntas en caso necesario, preferiblemente no
realizarlas.
• La entrevista tiene valor de curación, pues el paciente comienza a
sentir más control de la condición abusiva.
• Solo el examen físico después de la entrevista realizado por
personal entrenado para dicho efecto que se realizara en centros
especializados con este fin, este tiene valor de prueba legal y evita
la reexposición de los hechos por parte del niño, debido a que
constituye un nuevo trauma para el mismo.

El maltrato emocional resulta de más difícil identificación y hay que

considerar algunos signos de alarma sobre todo durante las visitas
médicas para su diagnostico:

 Minimizar al niño/a para que se sienta que no puede hacer nada

bien.
 Critica duramente al niño/a.

 Culpar al niño/a por cosas de las cuales éste/a no tienen control.

 Usar al niño/a como "chivo expiatorio" cuando las cosas van mal.

 Ridiculizar y avergonzar al niño/a.

 No mostrar interés por el/la niño/a, por sus actividades o por sus
problemas.
  Tratar al niño/a en forma diferente al resto de la familia.

 Cometer actos raros de tortura o de tormento, como encerrar al

niño/a en un armario ("closet") entre otros.

¿Es necesario indicar algún

complementario para llegar al
diagnóstico?

Las indicaciones de los exámenes de laboratorio y de rayos-x, están

relacionadas a la edad del niño, al patrón de la lesión, el examen clínico y
el diagnóstico diferencial. Por ejemplo:
 un coagulograma estará indicado cuando estén presentes
hematomas aislados, y las enzimas hepáticas y las pancreáticas
(amilasa-lipasa) cuando se sospeche trauma abdominal.
 Un survey óseo es una indicación importante en todo niño
maltratado menor de 2 años, sintomático o no .Se necesitan vistas
múltiples de : cráneo, tórax, huesos largos, manos, pies, pelvis y
columna vertebral.
 En los niños entre 2-4 años el survey óseo estará indicado sólo
cuando el niño no sea capaz de verbalizar adecuadamente o no
existan testigos presénciales de las lesiones. En los niños mayores
de 4 años que verbalicen y tengan buena comunicación, se
indicaran estudios radiológicos sólo en casos de presentar
síntomas (dolor óseo) o limitación de las articulaciones al examen
físico.
 Otros estudios importantes a indicar serian: scanner óseo,
ultrasonido, TAC y RM, aunque estos estudios se realizaran en
aquellos casos en los que no haya sido posible confirmar el
diagnóstico o existan lesiones que por su alcance así lo requieran.
 ¿Que aspectos debemos tener
en cuenta a la hora de tratar a un
niño maltratado?

El SMI necesita de un adecuado tratamiento integral que debe ser iniciado

rápidamente. Los niños que requieran ingresos por las características de
las lesiones no deben ser dados de alta sin tener aseguradas las
condiciones de protección para evitar un segundo abuso.
El niño y sus hermanos en riesgo de abuso físico deben ser atendidos en
hogares de familiares apropiados y en su ausencia en hogares
especializados.

El ingreso hospitalario estará indicado en los siguientes casos:

 Aquellos que necesiten un tratamiento médico o quirúrgico

de urgencia.
 Los casos dudosos.
 Cuando no existe otra alternativa, pues no existe de
inmediato un lugar adecuado para su custodia.

Durante la entrevista a familiares o personas que acuden con los niños

¿Que debemos evitar?

Los médicos u otros profesionales de atención médica deben controlar

sus impulsos de ira contra los padres de pacientes con abuso físico, pues
esto no ayuda y dificulta la comunicación, haciendo la cooperación difícil.
Los interrogatorios repetidos con confrontaciones y acusaciones
repetidas deben ser abolidos.

Debe realizarse una evaluación para determinar la presencia de

problemas, necesidades y fortaleza de la familia.
La atención del niño debe estar en manos de un equipo multidisciplinario,
con entrenamiento y habilidad en el manejo de los niños con abuso físico.
Este equipo debe estar integrado por: pediatras, trabajadoras sociales,
enfermeras, psicólogo o psiquiatra, un coordinador y consultantes
legales especializados.

El tratamiento de un niño maltratado debe comenzar por su

“PREVENCION”

La prevención del abuso puede ser primaria (universal) y prevención

secundaria (selectiva), antes de que ocurra el maltrato.

Los esfuerzos universales tienen que ver con toda la población, tales
como todos los niños que reciben cuidados pediátricos primarios. La
prevención secundaria selectiva se ocupa de los grupos de alto riesgo y
jerarquizada por el medico de familia y los servicios de atención primaria.
(Policlínicos) en la comunidad, junto con todas las organizaciones de
masas existentes y los nuevos programas sociales actualmente en
desarrollo por el Estado.

La visita prenatal a la familia y su seguimiento posterior al parto, es

considerado como un proceder educativo con buenos resultados en la
prevención del maltrato.

El papel del médico debe ser el de identificar los padres con alto riesgo
de maltrato, para garantizar que sean capaces de, aceptar, amar y
establecer la disciplina y cuidados de sus descendientes. La educación a
la familia, debe incluir información acerca del embarazo, planificación
familiar, salud física y emocional, violencia doméstica y actitudes acerca
del niño.

¿Puedes identificar cuales son

los factores de riesgo que
debemos tener en cuenta para
evitar el maltrato?

A continuación te expondremos diferentes situaciones favorecedoras del

maltrato que pueden ser dependientes de:

Niños y Familia y
Padres comunidad

Como ya hemos señalado estos son los principales aspectos a tener eb

cuenta en la prevención y detección del maltrato infantil
Por parte del Niño. la incapacidad física, minusvalía, inhabilidad y el
temperamento o conducta “difícil”
Por parte de los padres El abuso de sustancias (drogas, alcohol.),
depresión, u otras enfermedades mentales, poca habilidad para hacerle
frente a los problemas, inteligencia limitada o poco control de la ira, mal
carácter
Historia de haber sido maltratado, padres jóvenes y embarazos múltiples.
En relación a la familia. La violencia doméstica pobreza, situaciones de
estrés, alimentación inadecuada, falta de apoyo.

Aspectos Comunitarios. La pobreza, el ambiente de criminalidad y

violencia, abuso
• de sustancias,
Estrategias aislamiento
de apoyo social y falta de apoyo por
a la familia
parte del estado.
• Estrategias de apoyo a los servicios
de salud
Por tanto la prevención debe ir encaminada a realizar:
• Estrategias terapéuticas
• Utilizar recursos jurídicos y conexos
• Estrategias de ámbito social
• Capacitación para la crianza de los
hijos
Con relación a la familia
• Visitas a domicilio
• Programas de apoyo a la familia
• Capacitación para la crianza de los hijos

Servicios de salud
• Capacitación para los profesionales
• Detección por los profesionales

Jurídicos
• Notificación obligatoria
• Servicios de protección al menor
• Equipos revisores de las causas de la muerte
• Política de arresto

Sociales
• Programas nacionales
• Tratados internacionales