1

LA RED ASISTENCIAL. UNA APROXIMACIÓN HISTÓRICA

Dr. José Luis Lillo Espinosa

Plantearse un debate sobre la Red asistencial constituye un ejercicio saludable de

pensar en la práctica cuotidiana que posibilita obtener nuevas reflexiones sobre el día
a día, lo que facilita corregir errores, comprender derivas en las que se haya incurrido
y revisar de nuevo los objetivos terapéuticos iniciales.

Creo que cualquier proyecto de organización de unos dispositivos asistenciales en

salud mental tiene que responder a dos premisas, entre otras varias: ¿ a qué tipo de
pacientes va dirigida? Y ¿Cómo prever que no se reproduzca en su seno los mismos
problemas que tiende a resolver?. El tipo de pacientes en los que inicialmente se
piensa son los pacientes psicóticos y los trastornos mentales severos que se
caracterizan por un funcionamiento mental desorganizado, desintegrado,
desmembrado, fragmentado, escindido, disociado y con manifestaciones
confusionales etc. Ello obliga a pensar en unos dispositivos asistenciales que tengan
en cuenta estas manifestaciones psicopatológicas y organizar unos diversos niveles a
tenor de la capacidad del paciente de contener estas manifestaciones. La capacidad de
contención se establece como un criterio para organizar la asistencia más allá de la
gravedad e intensidad de las manifestaciones psicopatológicas en sentido estricto. Así
podríamos establecer según este criterio los siguientes apartados:

1. Pacientes con capacidad de contener estos síntomas

2. Pacientes que se encuentran desbordados por la intensidad y gravedad de estos
síntomas pero con medios familiares que los pueden contener.
3. Pacientes que han perdido esta capacidad de autocontención y con familias
que también se han visto desbordadas y han perdido su capacidad de
contención pero que cuentan con un medio social que aún los puede contener.
4. Pacientes en los que tanto él como su familia como su medio social han
perdido su capacidad de contención.

Según el estadio donde se encuentre ese paciente concreto convendría organizar un

medio asistencial que se pudiera ajustar lo máximo posible a estas condiciones. La
idea sería organizar los medios asistenciales como una segunda piel, entendida ésta
como un límite que permita a las partes de la personalidad que se vivencian carentes
de la fuerza para unirlas encontrar el medio de lograr su cohesión, que ayudara a la
remodelación psicopatológica y permitiera incrementar los niveles de contención allí
donde se hubieran perdido, facilitando así una mayor y mejor integración de los
aspectos psíquicos escindidos y disociados. Cada nivel asistencial tendría esa función
reorganizativa de menor a mayor gravedad sintomática no solo del cuadro individual
sino también de sus relaciones con su medio socio-familiar y laboral. Cada nivel
asistencial tendría esa función preventiva de reconstrucción de los aspectos de
integración tanto internos como externos del paciente. Será a través de la experiencia
de relación del paciente con cada nivel asistencial que tendrá la oportunidad de hacer
suya la experiencia de contención, de introyectar un objeto interno contenedor, capaz
de dar coherencia y cohesión a las partes de su personalidad que puede vivir como
carentes de fuerza para unirse. Las perturbaciones acaecidas en esos estadios de no-
integración afectarán seriamente la consecución de una identidad. Es por ello que
 2

otra de las funciones de los diversos niveles asistenciales es proporcionar también la

experiencia de una identidad a cada uno de los pacientes asistidos en ellos. Es
evidente que serán aquellos pacientes gravemente perturbados que requieran
asistencia en una institución psiquiátrica en que esta se configurará como una segunda
piel de un modo más específico, pero no de modo exclusivo. Si la institución
psiquiátrica como segunda piel no puede asumir esa función se desencadena con
facilidad ansiedades de tipo catastrófico de desorganizarse, de licuarse o
desparramarse y finalmente desintegrarse. La vida mental correría el riesgo de
perderse y con ella la vida misma. La experiencia de ser contenido, que es algo que en
mi opinión deben proporcionar los diversos dispositivos asistenciales, es una
experiencia fundamental para el desarrollo y crecimiento mental en la medida en que
permite la creación de un espacio mental donde se desplieguen las funciones
encaminadas a una mayor integración del Yo y por tanto hacia la adquisición de una
identidad propia. La experiencia de ser contenido contribuye a su vez a que se pueda
experimentar ser continente, capaz de contener el dolor y el sufrimiento sin que se
produzcan de forma ineluctable la desintegración, y la pérdida de la identidad.

A esta función de integración y de incremento de la cohesión que todo centro

dedicado a la salud mental debe realizar, hemos de tener en cuenta que se enfrenta con
el mecanismo básico de la sociedad hacia la exclusión del psicótico, de la locura. La
sociedad tiende a excluir de su seno lo que le asusta, lo que se aparta de la norma, lo
raro, lo diferente, todo aquello que por algún que otro motivo resulta amenazante, y la
locura ha sido históricamente el paradigma de lo amenazante y lo terrorífico. Es por
ello que cíclicamente los dispositivos asistenciales en salud mental tienen que hacer
frente a las tendencias desintegradoras y exclusivas que provienen de la misma
sociedad a la que pretenden servir. Tienen que hacer frente a la segregación ante la
locura, marginada en todas las épocas de la historia humana y recluida desde la nave
de los locos en la Edad Media hasta los nosocomios en la época actual. Son
tendencias que de una manera sutil pero siempre presentes actúan en contra de los
programas de atención a la enfermedad mental. Creo que la desmentalización de los
servicios de atención son expresión de ese alejamiento emocional y afectivo del
sufrimiento psíquico y de los pacientes y sus familias por añadidura. El predomino
excesivo de las corrientes más biologistas, en detrimento de las psicologistas, creo que
en el fondo son expresión de ese proceso de alejamiento, de marginación del
sufrimiento. Unos centros de atención en salud mental que no mentalicen, que se
alejen de la psicología, como lo más específico de nuestra especialidad, creo que es un
factor indicativo de lo que vengo sugiriendo. Estos fenómenos son la resultante de
unos mecanismos segregadores de la locura aunque de forma más sutil que la
exclusión pura y directa. Este alejamiento psicológico y emocional del dolor y del
sufrimiento serían una vez más expresión de esa misma segregación ante la locura y el
paciente psicótico, por lo de amenazante y terrorífico que comporta para la sociedad
el acercamiento y la proximidad de algo que remueve temores atávicos en la sociedad
y también en los propios profesionales encargados de la atención a la salud mental.

Es evidente que detrás de cualquier modelo asistencial subyace una forma o manera
de entender el ser humano y la enfermedad, de su desarrollo y crecimiento, de su
evolución y de las crisis a las que tiene que hacer frente. El modo de entender el
desarrollo de la personalidad que subyace al modelo que recojo en estas líneas es el
desarrollo que va de lo biológico a lo mental, a lo psíquico como lo más
específicamente humano, de las ansiedades más primitivas como podrían ser las
 3

catastróficas, confusionales o persecutorias a las ansiedades más elaboradas que

entiendo que podríamos denominar como depresivas, y desde los mecanismos de
defensa más arcaicos o más psicóticos como la escisión, la disociación, la
idealización, la negación omnipotente, la proyección masiva, la identificación
proyectiva etc. hasta los más neuróticos o evolucionados como la represión etc. Bien
es evidente que el desarrollo humano tiene que hacer frente a crisis, a conflictos, a
situaciones que pueden adquirir unas características traumáticas que pueden hacer
bascular, detener, impedir o regresar este desarrollo evolutivo, para volver a progresar
a continuación o detenerse en su crecimiento, lo que dará lugar a las diversas
manifestaciones psicopatológicas en esa constante oscilación entre las tendencias
regresivas y las progresivas del devenir de la existencia humana. Para que esa
evolución se despliegue es imprescindible la experiencia de la contención y es ahí
donde, desde mi punto de vista, interviene y adquiere todo su potencial terapéutico los
diversos niveles asistenciales, en la medida en que proporcionen esa experiencia de
contención que permita integrar, diferenciar identidades y facilitar las tendencias
progresivas del desarrollo y del crecimiento de la personalidad, al igual que la piel
constituye ese límite de contención y configurador de identidades y diferenciaciones.
Es evidente que otra de las características que debería disponer el circuito asistencial
es la flexibilidad, su adaptabilidad elástica ya que debe disponer de los diversos
espacios asistenciales en correspondencia con las diversas necesidades de contención
de los pacientes. Es decir que el circuito asistencial debe modelarse según las diversas
manifestaciones vitales del paciente psicótico y que recogíamos al principio. Es por
eso mismo que el circuito tiene que ser una estructura asistencial bien integrada a su
vez, que permita integrar lo que el paciente por su patología tiende a desintegrar.
Cuando no ocurre así el propio dispositivo asistencial está reproduciendo en su seno
lo que en principio tendría que atender, podríamos decir que el circuito asistencial se
psicotiza también al dejarse llevar por esas tendencias desintegradoras y
fragmentarias. El equipo asistencial tiene que prestar atención a los mecanismos que
puedan surgir en su seno tendentes a desorganizar la labor terapéutica, a disociar unas
de otras las diversas intervenciones, e incluso a enfrentar entre sí las variedades
disciplinarias que alberga en su interior, o colusionar con la patología que tienen que
atender. Solo así podrá evitar que se reproduzca en su funcionamiento aquello a lo
que tienen que prestar su asistencia.

Podríamos contemplar la organización asistencial desde otra perspectiva: la

capacidad vincular del paciente. Según este criterio podríamos encontrarnos con las
siguientes vicisitudes:

1. Pacientes con la suficiente capacidad de vincularse con su estado mental.

2. Pacientes que han perdido esta capacidad pero conservan la vinculación con su
medio social y familiar.
3. Pacientes que han perdido también estas capacidades de vinculación con su
medio tanto el familiar como el social.

Dependiendo, pues de la capacidad de vinculación le correspondería el consiguiente

nivel asistencial. Si el paciente es capaz de conservar alguna mínima vinculación con
su entorno familiar y social será tributario de un nivel asistencial, pero cuando se
rompe alguno de esos vínculos otro dispositivo será el encargado de atenderlo hasta la
reorganización y revinculación del mismo, y si no se consigue recuperar la capacidad
de vinculación requerirá de otro centro que asuma esas funciones de atención y
 4

custodia, pero siempre teniendo presente la vinculación con la comunidad como

objetivo último de la asistencia, de la continuidad de la asistencia en el medio
comunitario, finalidad última de cualquier proyecto asistencial: la vinculación con el
entorno comunitario. Hay un aspecto que me interesa destacar en este sentido y es que
un objetivo que debería predominar sería el esfuerzo para que el paciente se pudiera
vincular con sus propias funciones psíquicas y con la realidad de su estado mental en
lo que podríamos llamar la conciencia de enfermedad como paradigma del buen
hacer y de la ayuda específica que se podría dispensar al paciente psicótico. Se busca
como finalidad terapéutica que el paciente adquiera esa conciencia de enfermedad.
Este contacto con su propia realidad psíquica dota al tratamiento de ese valor
higiénico y preventivo ya que la toma de conciencia de enfermedad posibilitaría que
el propio paciente desarrollara mecanismos que permitirían que se pudiera cuidar y
atender a sus diversos estados emocionales, recurriendo cuando así lo necesitara a la
ayuda de los profesionales del circuito asistencial.. Se buscaría así hacer partícipe al
propio paciente de su tratamiento, responsabilizándose del mismo. El objetivo último
en definitiva sería tratar al paciente como sujeto y no como mero objeto pasivo y
receptor, procurando estimular su participación activa en todo el proceso asistencial.

En definitiva esta propuesta asistencial tendría otro vector rector de su orientación

ideológica: la asistencia al paciente como persona, individualizada y diferenciada.
No se trata de abordar patologías, cuadros clínicos o sindrómicos sino personas con
alteraciones en su capacidad de contención y de vinculación, y por ende de su
identidad, que padecen esas tendencias regresivas a funcionamientos cada vez más
primitivos y arcaicos con sus manifestaciones de desintegración y desorganización de
su funcionamiento psíquico y con una expresión específica y particular de sufrimiento
y dolor mental. Cada paciente aunque esté englobado en un perfil diagnóstico común
presenta tanta variedad y riqueza en su vivenciar su sufrimiento que vale la pena
diferenciar programas asistenciales específicos e individualizados que atiendan a lo
que de particular y concreto hay en cada uno de ellos, evitando en la medida de lo
posible reiteraciones y repeticiones mecánicas que empobrecen aún más si cabe lo que
la enfermedad tiene de destructivo de la personalidad. La asistencia tiene que tener
como objetivo recuperar la diversidad ante la anomia de la perturbación psíquica que
tiende al anonimato, a la destrucción y disolución de identidades. Si un programa
asistencial no incorpora esa dedicación a lo particular, a los detalles y específicos de
cada paciente estará incorporando, en mi opinión, en su seno aquello a lo que tendría
que atender: la destrucción de identidades y vinculaciones, no pudiendo así realizar
adecuadamente su función original. Como vemos, con estas observaciones estamos
también atendiendo a la segunda premisa que nos planteábamos al comienzo de estas
notas: atender a aquellos signos de que se están inmiscuyendo en el seno del programa
asistencial los mismos aspectos que debería tratar.

Como consecuencia de las tendencias desintegradoras del enfermar psíquico conviene

que la atención del paciente psicótico se realice mediante la complementariedad de
diversas vertientes terapéuticas lo que se debería materializar en el equipo
interdisciplinario. Si el enfermar afecta a las capacidades mentales, a su contención,
a su vinculación con su medio familiar y social, si supone las manifestaciones
múltiples del sufrir psíquico etc. requerirá de un equipo de profesionales que atiendan
las diversas vertientes de ese malestar para una correcta eficacia en su proceder
terapéutico. Un equipo que debe estar bien coordinado e integrado para no reproducir
 5

en su seno esas mismas tendencias desintegradoras del enfermar psíquico, asumiendo

esa función auxiliadora del Yo del paciente ahí donde este no llegue.

La complejidad de los síntomas y la diversidad de los mismos obliga necesariamente

a la intervención de diversas disciplinas terapéuticas que deben estar bien
relacionadas para llevar a buen puerto su labor. Ya no es cuestión de que un único
profesional se haga cargo de un paciente cuando la crisis en diversos ámbitos del
mismo obligan a la intervención de una amplia variedad de profesionales para la
atención adecuada de esa caso concreto. Ya no es válido el modelo jerárquico y
piramidal de la asistencia, herencia del modelo médico, sino la intervención del
equipo interdisciplinario como algo novedoso de este modelo asistencial. Es el equipo
quien se hace cargo del paciente, organizado y estructurado para atenderlo en sus
diversas y variadas vicisitudes personales, siendo el equipo quien se organiza como
una segunda piel para el paciente. Hay que tener en cuenta que el paciente con sus
proyecciones sobre el equipo y sus diversos miembros de los sentimientos
destructivos y de desesperanza atenta contra la propia integridad del equipo y su
función por lo que requiere de una constante elaboración de este conjunto de
proyecciones. Del mismo modo el circuito asistencial se puede ver como objeto de las
proyecciones del paciente por lo que se requerirá un esfuerzo de coordinación e
integración de los diversos conjuntos asistenciales para poder llevar a cabo
adecuadamente su labor en la atención de un paciente que puede necesitar ser
atendido en diversos ámbitos del circuito. Es decir, que junto a las medidas
organizativas que hagan frente a las tendencias a la fracturación en la información
sobre un paciente determinado serán necesarias las medidas que permitan la
elaboración de las ansiedades derivadas de la atención a este tipo particular de
pacientes. La supervisión clínica puede ser un medio de ayuda para tal finalidad, a la
par que permite una cierta homogeneización en la manera de entender el enfermar
específico de determinado paciente y de plantar unos objetivos comunes para todos
los miembros del equipo asistencial. Estas medidas tienden también a combatir las
consecuencias de las proyecciones consistentes en las divisiones y escisiones en el
seno del equipo, a las fracturas derivadas de planteamientos divergentes y en
ocasiones contradictorios en los objetivos terapéuticos. En el circuito tenderán a evitar
las fracturas en la continuidad asistencial, soslayando la atomización de los objetivos
que se planteen y la tendencia a la esclerosis asistencial, limitando el alcance e
impregnación de los sentimientos de impotencia, frustración y de desánimo propio de
la atención de los pacientes psicóticos. La atención a los pacientes psicóticos genera
en los equipos asistenciales una serie de sentimientos que si no son atendidos
adecuadamente perturbaran el sano ejercicio de su función terapéutica. Estos
sentimientos se caracterizan por ser destructivos, de desánimo, de desesperanza ante
la frustración que conlleva la labor tan difícil con estos pacientes. Estar atentos a la
aparición de estos sentimientos, máxime cuando la sociedad no siempre apoya e
incluso puede proyectar en los equipos sus sentimientos de rechazo a la locura y a la
psicosis, como decíamos antes, es una necesidad para preservar el buen
funcionamiento de los equipos terapéuticos. Una manera de abordarlos es, como
también decíamos antes, la supervisión clínica, que no solo contribuye a la mejor y
cabal comprensión del padecer individual de cada paciente, sino también a la
elaboración de las ansiedades proyectadas en los equipos, a la homogeneización en
los objetivos terapéuticos en el seno de cada equipo asistencial, y que permite el
abordar y resolver estos sentimientos contratransferenciales que inundan, en ocasiones
con gran virulencia en cada uno de los miembros de los equipos. Una consecuencia de
 6

ello es la gran morbilidad del personal asistencial dedicada a estas labores, que paga
con esa rotación profesional el desgaste que se sufre en el ejercicio de sus funciones.

Queda claro a lo largo de estas líneas la necesidad de que los equipos terapéuticos se
constituyan en verdaderos agentes psicoterapéuticos, independientemente de los
programas específicos de psicoterapia que pudieran y debieran desarrollar. Atender a
esta vertiente psicoterápica del modelo bio-psico-social es una necesidad
insoslayable para una correcta atención a los pacientes psicóticos o afectos de
trastornos mentales severos. Si no fuera así estaríamos ante un modelo asistencial cojo
en la medida en que no dispondría de una de las tres patas en las que asienta su labor,
lo que repercutirá en detrimento de la asistencia y de la atención a estos pacientes.
Desmentalizándose, despsicologizándose la asistencia, la empobrece y atenta contra el
fundamento de nuestra especialidad que es la atención al sufrimiento y dolor mental
de cada individuo.

Creo haber recogido en estas breves notas algunas de las características, para mí las
más sobresalientes, de los principios ideológicos-teóricos que infunden la asistencia
psiquiátrica tal como la entiendo, y que en mi opinión siguen estando vigentes a pesar
de los indicadores de cierta degradación del modelo como es el declive de los
proyectos psicoterápicos en la asistencia pública y más específicamente en las
instituciones psiquiátricas, es decir de la vertiente psicológica de la asistencia integral
al paciente psicótico.