A Y B CONSTRUYA S A S

VERSIÓN 01
FECHA
19-02-2019
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

1. DATOS DE LA ACTIVIDAD
ÁREA UBICACIÓN DONDE SE
REALIZA EL TRABAJO
FECHA VIGENCIA DEL PERMISO
HORA DE HORA DE FINALIZACIÓN
INICIO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

2. DATOS DE LA PERSONA(S) QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD

N° NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA
1
2
3
4
5

3. RIESGOS, HERRAMIENTAS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (SELECCIONE EL REACUADRO)

ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN
RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO PERSONAL (EPP) REQUERIDOS HERRAMIENTAS DE TRABAJO

⃝CASCO  HERRAMIENTA DE
RIESGO ¿CUAL(Es) CAUSA ⃝OVEROL MANO
BIOLOGICO ⃝ANDAJES  ANDAMIO
⃝GUANTES
FISICO
⃝MOSQUELONES  HERRAMIENTA
⃝CONECTORES ELECTRICAS
QUIMICO ⃝ARNÉS CUERPO COMPLETO  ESCALERAS
PSICOSOCIAL ⃝CARETA PARA SOLDAR  MANGUERAS
BIOMECANICOS ⃝PROTECCIÓN AUDITIVA OTRO ¿CUÁL?
⃝RESPIRADOR/MASCARILLA
CONSICIONES DE ⃝ESLINGA DE SEGURIDAD
SEGURIDAD ⃝GAFAS DE SEGURIDAD
FENOMENOS ⃝CALZADO DE SEGURIDAD
NATURALES
OTRO ¿CUÁL?
OTRO ¿CUAL?
COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO
(SOLO LO DILIGENCIA EL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Y/O DELEGADO PARA ACTIVIDAD)
REQUERIMIENTO SI NO N.A
1 ¿EL TRABAJADOR HA VERIFICADO EL SISTEMA DE ASCENSO/DESENSO A UTILIZAR?
2 ¿SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS MECANICOS EN BUEN ESTADO?
3 ¿LOS TRABAJADORES CUMPLEN CON LOS REQUISITOS DE APTITUD?
4 SE HA VERIFICADO EL PUNTO DE ANCLAJE ANTES DE UTILIZAR PARA GARANTIZAR SU BUEN FUNCIONAMIENTO
5 ¿SE DISPONE ARNES Y CUERDA DE SEGURIDAD EN BUEN ESTADO?
6 ¿LA LINEA DE VIDA S EENCUENTRA EN BUEN ESTADO Y ANCIADA A SISTEMAS FIJOS, POR ENCIMA DE LA CABEZA DEL
TRABAJADOR?
7 ¿EN CASO DE UTILIZAR ESCALERAS FIJAS O ANDAMIOS, ESTOS CUMPLEN CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y CERTIFICADOS?
8 ¿EN CASO DE UTILIZAR PLATAFORMAS ELEVADORAS, ESTAS CUMPLEN CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD?
9 ¿QUIÉN VA A EJECUTAR EL TRABAJO, HA RECIBIDO INSTRUCCIONES Y PRECAUSIONES A SEGUIR A SEGUIR EN LA EJECUSIÓN DE LA
TARES?
10 ¿LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR SE ENCUENTRAN REVISADAS Y EN BUEN ESTADO?
11 ¿LOS TRABAJADORES TIENEN INFORMACIÓN ESPECIFICA SOBRE LOS RIESGOS Y MEDIDAD PREVENTIVAS?
12 ¿LOS TRABAJADORES TIENES CAPACITACIÓN DE TRABAJO EN ALTURAS CARTIFICADAS POR UNA ENTIDAD COMPETENTE
ACTUALIZADA?
13 ¿EXISTE SUPERVISIÓN DIRECTA DE SUS TRABAJADORES?
14 ¿SE HA DELIMITADO EL AREA DE TRABAJO Y AISLAMIENTO CORRECTAMENTE?
15 ¿SE HA PREVISTO PLAN DE EMERGENCIA EN CASO DE SER NECESARIO?
16 ¿EL TRABAJADOR MANIFEISTA ESTAR LIBRE DE ALICORAMIENTO O EFECTOS DE SUSTANCIAS ALUCINOGENAS
17 ¿SE REALIZÓ EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) EN ALTURA?
18 ¿SE TIENE LOS ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ADECUADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO SEGURO EN
ALTURAS?
19 SE HA DESENRAIZADO (ENERGIA ELECTRICA, HIDRAULICA, NEUMÁTICA, MECANICA, ¿QUIMICA Y TERMICA) LOS EQUIPOS DEL AREA
DONDE SE REALIZA EL TRABAJO?
20 OTRO ¿CUÁL?
5. FRIMAS DE PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO (SUPERVISOR) RESPONSABLE DE LA EMISIÓN DELPERMISO DE TRABAJO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: