EPIDEMIOLOGIA

OCUPACIONAL

OSCAR NIETO ZAPATA

MD, M. Sc. OM

EPIDEMIOLOGÍA
Definición

Es el estudio de la distribución y los

determinantes de los estados o
acontecimientos relacionados con la salud en
poblaciones específicas y la aplicación de este
estudio al control de los problemas sanitarios
Last, 1988

EPIDEMIOLOGIA OCUPACIONAL
Definición

Es el estudio de la distribución y los

determinantes de los estados o
acontecimientos relacionados con la salud de
los trabajadores y la aplicación de este
estudio al control de los problemas sanitarios
de este grupo poblacional

1
1
 EPIDEMIOLOGIA
Historia
Obedece al desarrollo de cuatro ideas:
• La enfermedad está relacionada con el ambiente
• Contar y medir fenómenos naturales puede ser
ilustrativo
• Los “experimentos naturales” se pueden utilizar
para investigar la etiología de la enfermedad
• Los experimentos en humanos también pueden
utilizarse con el mismo propósito

EPIDEMIOLOGIA
Historia

• Hipócrates (400 AC): De los Aires, Aguas

y Lugares

Hipócrates
De los aires, aguas y lugares
"Quien quiera estudiar la medicina adecuadamente, debe
proceder de la siguiente manera: en primer lugar, considerar las
estaciones del año y sus efectos. Luego, los vientos, el frío y el
calor, en sus características que son comunes a todos los países y
en las que son propias de cada localidad. Deberíamos también
considerar las cualidades de las aguas, porque así como ellas
difieren unas de otras en sabor y peso, también difieren en sus
cualidades. De la misma manera, cuando uno llega a una ciudad
que desconoce debería considerar su situación, cómo está
dispuesta con relación a los vientos y a la salida del sol, porque su
influencia no es la misma si está dispuesta hacia el norte o hacia el
sur, o hacia el sitio donde despunta el amanecer, o hacia el ocaso.

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2
 Hipócrates
De los aires, aguas y lugares
Uno debería considerar con atención las aguas que
usan sus habitantes, si son blandas y pantanosas, o
duras y provenientes de sitios rocosos y entonces
salobres y no aptas para cocinar. Y también el terreno,
si es desértico y deficiente en agua, o boscoso y bien
provisto de agua; y si yace en una depresión, en un
lugar encerrado, o en un lugar elevado y frío. Además,
debería considerar el modo de vida de sus habitantes
y cuales son sus afanes, sin son dados a comer y a
beber en exceso y a la indolencia, o al ejercicio y al
trabajo y a la moderación en la comida y la bebida.”

EPIDEMIOLOGIA
Historia

• John Graunt (comerciante de telas, 1620-74):

“Observaciones naturales y políticas sobre los
informes de mortalidad” de Londres (1662).
• Primero en utilizar métodos cuantitativos para
describir las estadísticas vitales de la población
(patrones de nacimiento, muerte y ocurrencia de
enfermedad; observó las diferencias entre
hombres y mujeres, alta mortalidad infantil,
diferencias entre la población urbana y la rural y
variaciones estacionales)

EPIDEMIOLOGIA
Historia

• William Farr (MD, 1807-83): Primer encargado

de la Oficina de Registros Médicos del Reino
Unido. Padre de las estadísticas vitales
modernas y de la vigilancia de salud pública.
• Extendió el análisis de la epidemiología a los
datos de morbilidad y mortalidad, analizando
los efectos del estado civil, la ocupación y la
altitud sobre ellas.
• Desarrolló conceptos y técnicas
epidemiológicas todavía vigentes

3
3
 EPIDEMIOLOGIA
Historia
• John Snow (anestesiólogo, 1813-58): llevó a
cabo el primer experimento natural para
probar la hipótesis de que el cólera era
transmitido por el agua contaminada (1854).

EPIDEMIOLOGIA
Historia

• 1900: extensión de la epidemiología al estudio

de enfermedades no infecciosas
• Post Segunda Guerra Mundial: todo uso en
salud
– Epidemiología ocupacional
– Epidemiología ambiental
– Epidemiología genética, molecular
– Vigilancia epidemiológica

EPIDEMIOLOGIA
Historia
En cuanto a la epidemiología ocupacional:
• Primer estudio: el de Sir Percival Pott sobre cáncer de
escroto en deshollinadores (1775)
• Pirchan y Sikl: estudio de mortalidad de mineros de
oro y plata de Joachimsthaly Schneeberg (1932)
• Sir Richard Doll: Cáncer pulmonar en trabajadores del
gas (1952)
• Case y cols.: Cáncer de vejiga en trabajadores de
producción de tintas expuestos a aminas aromáticas

4
4
 EPIDEMIOLOGIA
Usos

• Estudio de las causas primarias y

secundarias de las enfermedades como
base para medidas preventivas
• Explicación de los patrones locales de la
enfermedad (Dx de la situación de salud)
• Descripción de la historia natural y social
de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA
Usos

• Valoración de riesgos
– Identificación, evaluación
– Identificación de grupos a riesgo
– Priorización de grupos a riesgo
• Medición del efecto de las medidas de
intervención

EPIDEMIOLOGIA
Usos

• Vigilancia del estado de salud de

poblaciones
• Usos administrativos
– Planificación, administración y evaluación de
los servicios de salud
• Lectura crítica de la literatura de salud

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5
 Cumplimiento del propósito de la
epidemiología
Tres etapas secuenciales para ello:
1. Descripción del estado de salud de la población
de interés.
2. Identificación de los factores relacionados con la
presentación de dicho estado de salud. Esos
factores pueden ser protectores o de riesgo.
3. Prevención de la presentación de nuevos casos
mediante la modificación en la exposición a tales
factores, curación de los casos existentes y
prolongación de la vida de aquellos casos
incurables.

CONCEPTOS SOBRE LA
CAUSALIDAD DE LOS EVENTOS DE
SALUD

Formas como se pueden relacionar

categorías de eventos o
circunstancias
Relaciones entre dos
eventos

No asociados Asociados
estadísticamente estadísticamente
(independientes)

Asociación no causal Asociación causal

Indirecta Directa

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6
 CAUSALIDAD
Teorías y modelos
• Teoría de las divinidades (fatalismo)
• Teoría de la sucesión cronológica (asociación
temporal).
• Aires, aguas y lugares (Hipócrates)
• Teoría miasmática
• Modelo determinista (Pasteur - Koch)
• Criterios de Bradford – Hill
• Postulados de Evans

CAUSALIDAD
Modelo determinista (Pasteur-
Koch)
• El organismo responsable debe estar presente en
todos y cada uno de los casos de la enfermedad en
cuestión (causa necesaria).
• El organismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo
puro.
• El organismo aislado debe producir la enfermedad
específica siempre que se inocula a un animal
susceptible (causa suficiente) .
• El organismo debe poder recuperarse del animal
enfermo y ser identificado.

¿Qué es una causa de una evento

de salud?

Una causa de un evento de salud es un

acontecimiento, circunstancia,
característica o combinación de estos
factores que desempeña un papel
importante en la producción de dicho
evento
(Bonita y Kjeström, 1990, con
modificaciones)

7
7
 Modelo de causalidad
EXPOSICION AL
AGENTE DE EFECTOS DEL
RIESGO AGENTE SOBRE EL
Factores genéticos
OCUPACIONAL ORGANISMO DEL
HUESPED
Condiciones
de vida

INTERACCION
Condiciones HUESPED AGENTE-
de salud SUSCEPTIBLE ENFERMEDAD
HUESPED

Características
personales

Medio ambiente
Fuente (con modificaciones): Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T.
Epidemiología básica. Washington DC: OPS, 1994.

Criterios de Bradford-Hill (1965)

Para determinar causalidad
Temporalidad La causa precede al efecto
Especificidad Una causa – un efecto
Gradiente biológico o Un aumento de exposición a la causa
relación dosis – respuesta se asocia con un aumento del efecto

Fuerza de la asociación Magnitud del riesgo relativo

entre la causa y el efecto
Plausibilidad biológica El contexto biológico explica
lógicamente la relación entre la causa
y el efecto

Criterios de Bradford-Hill (1965)

Para determinar causalidad
Temporalidad La causa precede al efecto
Especificidad Una causa – un efecto
Un aumento de exposición a la
Gradiente biológico o
causa se asocia con un aumento del
relación dosis – respuesta
efecto
Fuerza de la asociación
Magnitud del riesgo relativo
entre la causa y el efecto
El contexto biológico explica
Plausibilidad biológica lógicamente la relación entre la
causa y el efecto

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8
 Criterios de Bradford-Hill (1965)
Para determinar causalidad
Consistencia de la Varias investigaciones han encontrado
asociación lo mismo
Los hallazgos de la asociación causal
Coherencia son coherentes con los de la historia
natural de la enfermedad
Existen experimentos que han
Evidencia experimental
encontrado la relación causa - efecto
Si un factor produce un efecto, otro con
Analogía características similares pudiera
producir el mismo efecto

Causa necesaria –
Causa suficiente
• Causa necesaria
La causa siempre debe estar asociada con la
enfermedad; ésta no se desarrolla en su ausencia.
• Causa suficiente
Es el conjunto mínimo de varios componentes
(complejo causal) que inevitablemente produce o
inicia la enfermedad. Si está presente la causa,
también lo debe estar la enfermedad.

NO EXISTE CAUSA SUFICIENTE SIN UNA CAUSA

NECESARIA

Complejos causales suficientes

Todas estas combinaciones de causas
producen inevitablemente el mismo efecto

D B Q A K A
P C O F Y C
K E M I W B
H G K J T R

K : Causa Necesaria

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9
 Tipos de efectos

• Enfermedad
• Complicación
• Secuela
• Curación
• Muerte
• Protección

Relaciones causa - efecto

1. Causa1
Causa2 Efecto
Causa3
2. C1 + C2 + C3 + ... E
E1
3. C E2
E3

Relaciones causa – efecto

Red de Causalidad

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10
Modelo de
causalidad
de las
fuerzas
motrices
(OMS)

En cuanto a la
Enfermedad Profesional

Es la enfermedad
contraída como
resultado de la
exposición a factores
de riesgo inherentes a
la actividad laboral

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11
 ENFERMEDAD PROFESIONAL
Determinación de la relación de causalidad
según Decreto 2566 de 2009

1. Presencia de un
factor de riesgo
causal ocupacional
en el sitio de trabajo
en el cual estuvo
expuesto el
trabajador

ENFERMEDAD PROFESIONAL
Determinación de la relación de
causalidad según Decreto 2566 de 2009

2. Presencia de una
enfermedad
diagnosticada
médicamente,
relacionada
causalmente con
ese factor de riesgo

No hay relación de causa – efecto

entre factores de riesgo en el sitio de
trabajo y enfermedad diagnosticada,
cuando se determine:
Que en el examen médico
pre-ocupacional
practicado por la
empresa se detectó y
registró el diagnóstico
de la enfermedad
estudiada

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12
 No hay relación de causa – efecto
entre factores de riesgo en el sitio de
trabajo y enfermedad diagnosticada,
cuando se determine:

La demostración mediante
mediciones ambientales o
evaluaciones de indicadores
biológicos específicos, que la
exposición fue insuficiente
para causar la enfermedad

Relación entre la enfermedad y la

ocupación (NIOSH)
Una enfermedad se considera ocupacional si:
• Los hallazgos médicos de la enfermedad son
compatibles con los efectos de un agente o
agentes a los cuales se ha expuesto el trabajador;
• Hay (o hubo) exposición suficiente del trabajador
al agente o agentes en el ambiente de trabajo;
• El peso de la evidencia científica apunta a que la
enfermedad es de origen ocupacional

Cómo establecer la relación entre la

enfermedad y la ocupación (NIOSH)
Considerar
– La evidencia de la existencia de la
enfermedad (HC-L, EF, pruebas paraclínicas)
– Los datos epidemiológicos
– La evidencia de la exposición
– La validez de los testimonios
– Otros factores relevantes

13
13
ALGUNOS TÉRMINOS DE INTERÉS

Peligro

Fuente, situación o acto con potencial de

daño en términos de enfermedad o lesión a
las personas, o una combinación de estos.
NTC-OHSAS18001:2007

Factor de riesgo
Todo elemento cuya presencia o
modificación aumenta la probabilidad
de sufrir un daño a quien está expuesto
a él.
GTC 45:1997

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14
 Factor protector

Circunstancia que previene la aparición de la

enfermedad y de las lesiones y que
contribuye de manera positiva a un mejor
estado de salud de la población, por ejemplo,
la inducción al puesto de trabajo, la adecuada
comunicación en el trabajo, etc.

Un factor de riesgo o uno protector

puede ser:
• Intrínseco: Propio del • Modificable, tales como el
individuo Ej: carga tabaquismo, la obesidad y
genética, los la hipertensión en el caso
antecedentes de la enfermedad.
familiares, • No modificable, o cuya
personalidad tipo A, modificación es
virtualmente imposible y
etc. su conocimiento sólo
• Extrínseco: Propios del ofrece posibilidades
ambiente. Ej: Todos los limitadas para la
vinculados con las prevención, por ejemplo,
condiciones de trabajo. los factores genéticos.

Riesgo
Combinación de la probabilidad de que ocurra
un(os) evento(s) o exposición(es) peligroso(s), y la
severidad de la lesión o enfermedad que puede
ser causada por el(los) evento(s) o exposición(es).
NTC-OHSAS 18001:2007

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15
 Riesgos Ocupacionales
Son los riesgos de salud derivados de las
condiciones de trabajo bajo las cuales
desarrollan sus labores los trabajadores en un
lugar de trabajo

Dato - Variable

• Dato: unidad básica de información cuali o

cuantitativa de un elemento o conjunto de
elementos de una población.
• Variable: una característica de un elemento o
conjunto de elementos de una población que
puede tomar diferentes valores (es decir, que
puede variar).

La variabilidad es una regla

fundamental de la vida

• Variables
– Cualitativas
– Cuantitativas
• Discretas
• Continuas
– Dependientes
– Independientes

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16
 Tipos de variables y niveles de medición de
ellas
VARIABLES

Cualitativas Cuantitativas

Discretas Continuas

Escala Escala por

Nominal Intervalo
NIVEL DE
MEDICIÓN Escala de Razón
Escala
Ordinal o Proporcional

En epidemiología se utilizan
variables de

Persona

Tiempo

Lugar

Variables de persona
(¿Qué características tiene la persona
con el evento?)
• Edad • Estatus socioeconómico
• Sexo • Otros
• Raza – Grupos sanguíneos
• Lugar de nacimiento – Orden de nacimiento
• Estado inmune – Estado nutricional
• Religión – Nivel de instrucción
• Estado marital – Hábitos
• Profesión – Actividad física
• Oficio

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17
 Variables de tiempo
(¿Cuándo se presentó el evento?)

• Hora del día • Tendencia secular

– Turno (Períodos largos)
• Día de la semana • Variaciones
• Mes del año estacionales
• Variaciones cíclicas
• Período
epidemiológico • Variaciones
inesperadas

El tiempo es variable fundamental para definir

endemia, brote, epidemia

Variables de lugar
(¿En dónde se presentó el evento?)
• Institución • Departamento
– Sección
• Ciudad • País
– Barrios • Conjunto de países
– Comunas
– Sectores urbano y rural • Continente
• Región
• Aires, aguas y lugares • Hemisferio

Tener en cuenta los ambientes biológico, físico-químico y

social

LA MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

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18
 CUATRO TIPOS DE MEDIDAS

• De ocurrencia del evento

¿Con qué intensidad ocurre la enfermedad?
• De asociación
¿Bajo cuáles condiciones (f. de r.) se presenta la
enfermedad?
• De significancia estadística
¿Cuál es el chance de que la asociación
enfermedad - factor de riesgo sea casual?
• De impacto potencial
¿Cuál sería el impacto de las medidas de
intervención?

Medidas de ocurrencia del evento - 1

• Medidas de tendencia central
– Promedios aritmético, geométrico, ponderado
– Mediana
– Moda
• Otras medidas de localización
– Quartiles, Percentiles
• Medidas de dispersión de los datos
– Rango
– Varianza, Desviación Estándar
– Coeficiente de variación

Medidas de ocurrencia del evento - 2

• Medidas de frecuencia
– Absoluta
– Relativa
• Razones
• Proporciones
• Tasas

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19
Medidas de ocurrencia del evento - 3

RAZON

Es una fracción en la cual el numerador no

está contenido en el denominador:
a/b

Razón de sexos: # hombres / # mujeres

Medidas de ocurrencia del evento - 4

PROPORCION
Es una fracción en la cual el numerador está
contenido en el denominador:
a/N

Proporción de hombres =
# hombres / (# hombres + # mujeres)

Medidas de ocurrencia del evento - 5

TASA
Es una medida que expresa la frecuencia con la
cual se presenta determinado evento en el
tiempo. Debe entenderse como el potencial
instantáneo de cambio en el estado de salud
por unidad de tiempo con relación al tamaño
de la población. En general:

No. eventos en un período

No. de personas-período de exposición

20
20
 Tasas - 1

• Sirven para medir riesgo

• Elementos:
– No. de eventos
– Indole del evento
– Area geográfica afectada
– Lapso dentro del cual ha ocurrido el evento
– Población a riesgo

Tasas - 2

REQUISITOS
• Numerador y denominador deben referirse al
mismo lugar, mismo lapso y mismo grupo de
población
• El numerador solo debe incluir eventos
similares
• A veces es necesario ajustar el denominador

Tasas - 3

Tasas de morbilidad - Incidencia

• Esta tasa indica la frecuencia con la cual se
presentan o inciden en el tiempo los nuevos
eventos. Es una película acerca de progresión de
la enfermedad en la población.
• Numerador: Número de casos nuevos de la
enfermedad en un período determinado.
• Denominador: Total de personas inicialmente
expuestas . También: tiempo-persona a riesgo
de sufrir el evento que aparece en el numerador

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21
 Tasas - 4

Tasas de morbilidad - Prevalencia

• Esta tasa indica la frecuencia de la enfermedad
o evento de interés en un momento
determinado, sin importar cuando se haya
iniciado. Es una foto de la frecuencia de la
enfermedad en la población.
• Numerador: Número de casos de la
enfermedad.
• Denominador: Total de personas en las cuales
se observan tales casos

Relación entre incidencia y

prevalencia

Prevalencia
Recuperados, muertos, migrantes

Medidas de asociación

• Riesgo relativo
(Razón de incidencias)
• Razón de prevalencias
• Odds Ratio (razón de disparidades)

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22
 Medidas de significancia estadística

• Para medirla se utilizan pruebas como “t de

student”, prueba exacta de Fisher, X2, Z.
• Un resultado se denomina estadísticamente
significativo cuando no es probable que haya sido
debido al azar (“la chiripa”).
• Una "diferencia estadísticamente significativa"
solamente significa que hay evidencias estadísticas
de que hay una diferencia; no significa que la
diferencia sea grande, importante, o significativa en
el sentido estricto de la palabra.)

Medidas de impacto potencial

• Riesgo atribuible (RA)

• Riesgo atribuible porcentual en los
expuestos (RA%, o fracción etiológica)
• Riesgo atribuible poblacional porcentual
(RAP%)

ALGUNOS INDICADORES DE S Y SO

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23
 Estrategia de la Epidemiología

El epidemiólogo busca determinar

• El qué (caso)
• El cuándo (tiempo)
• El dónde (lugar)
• El quién (persona)
• El por qué (causa)

EPIDEMIOLOGIA
Estrategia

ESTUDIOS ESTUDIOS
OBSERVACIONALES EXPERIMENTALES
• Descriptivos • Etiológicos
• Ecológicos • Preventivos
• Analíticos
– De prevalencia • Terapéuticos
– De cohortes (Ensayos clínicos
– De casos y controles controlados)

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24
 ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
•Riesgo de tener el atributo •Quiénes •Dónde

? •Factores asociados, relacionados

o condicionantes
•Cuál atributo
•Qué proporción
•Cuándo
•Cómo

Estudios transversales
M Estudios longitudinales

UNA O VARIAS HIPOTESIS

Adaptado de: Galán R. Metodología de la investigación en salud. Bogotá: Ministerio de Salud, 1982

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Tipos de estudios
M

• Tranversales o de prevalencia

• Longitudinales o de incidencia

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Hipótesis

Es una explicación posible, completa o

parcial, pero sujeta a confirmación, de un
fenómeno de salud o enfermedad
(Guerrero, González & Medina, 1981)

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25
 EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Estudios transversales
VENTAJAS

• Fáciles y económicos
• Útiles para investigar características fijas
• Útiles en la investigación de brotes y
enfermedades crónicas
• Ayudan a valorar las necesidades de asistencia
• Muy útiles en la planificación de salud

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Estudios transversales
DESVENTAJAS

• Miden simultáneamente exposición y enfermedad

• No permite distinguir entre factores de riesgo y
factores pronósticos
• Sesgo de selección de la población por abandono
de la situación que provoca la exposición

ESTUDIOS ECOLOGICOS
o de correlación - 1

• Se comparan poblaciones diferentes o la misma

población en períodos distintos.
– Unidad de análisis: poblaciones o grupos
poblacionales, no individuos: escuelas,
fábricas, barrios, ciudades, naciones.
• Se compara, entre los grupos, una medida grupal
del efecto en salud con una medida grupal de la(s)
exposición(es).
• Generalmente se utilizan datos recolectados con
otros fines por entidades u otros investigadores

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26
 ESTUDIOS ECOLOGICOS
Smog y mortalidad en Londres, 1952

ESTUDIOS ECOLOGICOS
o de correlación - 2

Ventajas

– Sencillos de realizar y de bajo costo; la

información ya ha sido recolectada.
– Los datos pueden utilizarse para comparar
poblaciones con características muy diferentes.

ESTUDIOS ECOLOGICOS
o de correlación - 3

Desventajas
– La calidad de los datos puede tener limitaciones
– Son estudios de difícil interpretación
– Generalmente se basan en datos recogidos para
otros fines
– No se pueden establecer vínculos individuales entre
exposición y efecto (falacia o sesgo ecológico)
– Los efectos de confusión y los sesgos son difíciles de
controlar

27
27
 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
• ¿Por Qué?
? • ¿Existe asociación entre el factor de riesgo y el
efecto observado?

Estudios de casos y controles (Efecto ==> causa)

M Estudios de cohortes (Causa ==> efecto)

Comprobación de hipótesis

Adaptado de: Galán R. Metodología de la investigación en salud. Bogotá: Ministerio de Salud, 1982

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
ANALÍTICOS

• Casos y Controles
• Cohortes
• Ensayos clínicos aleatorizados (ensayos
clínicos controlados)

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Casos y controles
Tiempo

Dirección de la investigación

Expuestos Casos
(personas con
No expuestos la enfermedad)

Población
Expuestos Controles
(personas sin
No expuestos la enfermedad)

28
28
 Estudios de casos y controles

ASIGNACIÓN
• Casos: individuos con
el evento de interés
(ideal: casos
incidentes).
• Controles: individuos
que podrían haber sido
seleccionadas como
casos si hubieran
desarrollado la
enfermedad.
VALORACIÓN
• Tanto en los casos como
en los controles se debe
medir la presencia de la
característica de interés
(factor de riesgo, causa
probable) de la misma
forma

Fuentes de casos y de controles

CASOS
• Historias clínicas
• Egresos hospitalarios
• Estadísticas de morbilidad
• Registros médicos
especiales (cáncer, otras
enfermedades crónicas)
• Registros de sistemas de
vigilancia epidemiológica
• Certificados de defunción o
equivalente
CONTROLES
• Deben provenir de la misma
población de la cual fueron
seleccionados los casos,
• Con la misma probabilidad de
exposición que la de los
sujetos casos,
• Exposición comparable en
relación con otros atributos
generales de la población
control (sexo, edad, por
ejemplo),
• Mas de un sujeto control
puede ser escogido con
relación a cada caso.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios de casos y controles
ANALISIS

Enfermedad
Sí No
Medida de asociación
Sí a b
Exposición a/c ad
OR = ------ = -----
No c d b/d bc

a/(a+c)
Razón de probabilidad de exposición = ----------
b/(b+d)

29
29
 Odds Ratio (OR)
Odds es el cociente entre la posibilidad de que un evento
suceda y la posibilidad de que no suceda.

Odds de enfermedad en expuestos(1)

OR = --------------------------------------------
Odds de enfermar en no expuestos(2)

(1) Odds de enfermar en expuestos = casos en expuestos / controles en

expuestos
(2) Odds de enfermar en no expuestos = casos en no expuestos / controles en
no expuestos
Se interpreta como: cuánta más es la posibilidad de
presentar la exposición siendo caso que de presentar la
exposición siendo control

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios de casos y controles
VENTAJAS
• Permiten el estudio de eventos
raros y/o con períodos de
latencia prolongados
• Son fáciles de diseñar y llevar a
cabo; económicos; rápidos
• No suponen riesgo para los
participantes
• Permiten estudiar varias causas
• Son repetibles con facilidad
DESVENTAJAS
• Dificultad de constituir un grupo
adecuado de controles
• Mayor posibilidad de sesgos, a
veces difíciles de detectar y medir
• En enfermedades muy raras, no es
posible aleatorizar
• Validación de la información sobre
la exposición, muchas veces difícil
• Difícil control de variables de
confusión
• No permite calcular el riesgo de
enfermar si se está expuesto

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Cohortes

Tiempo

Dirección de la investigación

Enfermos
Expuestos
No enfermos
Personas
Población sin la
enfermedad
Enfermos
No
expuestos
No enfermos

30
30
 ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios de cohortes

ASIGNACIÓN
• Expuestos: Grupo de
personas expuestas al
factor de riesgo bajo
estudio.
• No expuestos: Grupo
similar al anterior
excepto en que no
están expuestos al
factor de riesgo bajo
estudio.
VALORACIÓN
• Tanto los expuestos
como los no expuestos
se deben seguir de igual
forma para determinar la
aparición de la
enfermedad en el
tiempo.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios de cohortes
ANALISIS
Enfermedad
Sí No

Sí a b Medida de asociación
Exposición Incidencia en expuestos a/a+b
RR = ------------------------------------- = ----------
No c d Incidencia en no expuestos c/c+d

Medidas de impacto potencial

R.A.: (Ie - Io); F.A.: (Ie -Io)/Ie; FAp: (Ip -Io)/Ip

Medidas de impacto potencial

• Riesgo atribuible (RA)

¿Cuál es el riesgo de enfermar que puede
atribuirse a un factor de riesgo?
RA = Incidencia de la enfermedad en los
expuestos – Incidencia de la enfermedad en
los no expuestos = Ie – Io

31
31
 Medidas de impacto potencial

• Riesgo atribuible porcentual en los

expuestos (RA%, o fracción etiológica):
¿Qué proporción del riesgo total de la
enfermedad se debe al factor de riesgo bajo
estudio?
RA% =100*(Ie – Io)/Ie
• Riesgo atribuible poblacional porcentual
(RAP%) = 100*(Ip – Io)/Ip

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios de cohortes
VENTAJAS
• Proporcionan la mejor
información sobre la
causalidad de una
enfermedad
• Proporcionan la medida más
directa del riesgo de
desarrollo de una enfermedad
• Conceptualmente son
sencillos
• Menos sujeto a sesgos
• Útiles en enfermedades
crónicas
DESVENTAJAS
• Difíciles de llevar a cabo
• Muchas veces requieren largos
períodos de observación tanto
para la exposición como para la
enfermedad
• Si la enfermedad es rara puede
ser difícil conseguir los grupos
de estudio
• Generalmente son costosos
• Problemas éticos
• No permite calcular el riesgo de
enfermar si se está expuesto

Aplicaciones de los distintos diseños de

estudios observacionales
Ecológicos Trans- Casos y Cohortes
versales Controles

Investigación de
enfermedades raras ++++ - +++++ -

Investigación de causas
raras ++ - - +++++

Comprobación de
efectos múltiples de una + ++ - +++++
causa

Estudio de múltiples
exposiciones y ++ ++ ++++ +++
determinantes

Medición de la relación
temporal ++ - + +++++

Medición directa de la
incidencia - - + +++++

Investigación de largos
períodos de latencia
Investi gaci óndel arg osperío dosd ea
l tencia
- - +++ -

32
32
 Vigilancia Epidemiológica
Ocupacional
VEO

VEO
Definición
Conjunto de actividades que permite reunir la
información indispensable para conocer en todo
momento la conducta o historia natural de los riesgos
tanto profesionales como comunes que afectan a una
población trabajadora; detectar o prever cualquier cambio
que pueda ocurrir por modificaciones en los factores
condicionantes con el fin de tomar decisiones oportunas,
sobre bases firmes, acerca de las medidas indicadas,
eficientes, que lleven a la prevención y el control de los
riesgos.

VEO

Responde a un proceso continuo y dinámico de

observación, investigación y actuación sobre:

• Factores condicionantes de la salud

• Alteraciones precoces en la salud
• Morbilidad y mortalidad

33
33
 VEO

En resumen:

INFORMACIÓN
PARA
LA ACCIÓN

VEO
Utilidad - 1

• Estimación cuantitativa de la magnitud de un

problema de salud de los trabajadores
• Conocimiento de la historia natural de las
enfermedades
• Diagnóstico precoz de enfermedades
• Detección de epidemias
• Detección de factores de riesgo y protectores

VEO
Utilidad - 2
• Comprobación de hipótesis
• Evaluación de las medidas de prevención y
control
• Seguimiento de los cambios en los factores de
riesgo
• Planificación de actividades del PSO
• Racionalización de los recursos
• Investigación

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34
Vigilancia epidemiológica ocupacional -
Tipos
– Activa: la información se obtiene de fuentes
primarias.
– Pasiva: la información se obtiene de registros
rutinarios.
– Especializada: de laboratorios, de eventos
centinelas, por encuestas, etc.

La V.E.O. en una empresa debe ser siempre

activa

La VEO en la legislación colombiana

• Ley 9 de 1979 (Título VII)

• Decreto 614 de 1984 (art. 30)
• Decreto 1295 de 1994 (arts. 65 y 67)
• Resoluciones 1016/89, 8321/1983, 156
de 2005, 2346/2007, 1918/2009,
2646/2008, 2844/2007 y 1013/2008 de
Ministerio de la Protección Social

Funciones de la VE

• Reunir toda la información requerida de forma

oportuna, precisa y completa.
• Procesar, analizar e interpretar la información
según el plan de análisis previamente definido
• Comunicar la información ya procesada,
analizada e interpretada.
• Realizar las recomendaciones que sean
pertinentes

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35
 Atributos deseables de un SVEO
(OPS) - 1

• Simplicidad: el SVEO debe operar de tal forma

que todas las partes interesadas lo
comprendan y expliquen.
• Flexibilidad: el SVEO debe poderse adaptar a
los cambios en su estructura, definiciones o
recursos.
• Aceptabilidad: voluntad y disposición de las
partes interesadas en el SVEO a participar en él.

Atributos deseables de un SVEO

(OPS) - 2

• Sensibilidad: capacidad del SVEO de identificar la

mayor proporción posible de casos que ocurren
en la población trabajadora.

• Valor predictivo positivo: capacidad del SVEO de

identificar correctamente los casos y diferenciar
un caso real de uno que no lo es.

Atributos deseables de un SVEO

(OPS) - 3

• Representatividad: grado en que se pueden

extrapolar los datos del SVEO a toda la
población.

• Oportunidad: rapidez con la cual se obtiene,

analiza y se reporta la información, y se
proponen alternativas de intervención

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36
V.E. – Planteamiento de CDC
Implementación:
¿Cómo hacerlo?

Evaluación
de las
intervenciones:
¿Qué funciona?
Identificación
de los F. de R:
¿Cuál es la
causa?
Vigilancia:
¿Cuál es el
problema?

Problema Respuesta

Mejora continua
Se basa en la espiral P H V A:

• Planificar
• Hacer
• Verificar
• Actuar

La mejora continua en la V.E.O.

• PLANIFICAR - 1
– Conocer el diagnóstico de la situación
– Jerarquizar los problemas
– Seleccionar el problema (evento de salud
que será sometido a vigilancia)
– Identificar las posibles causas del
problema, su contribución, las relaciones
entre ellas

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37
 Vigilancia:
¿Cuál es el
problema?

Identificación de los problemas

existentes
• Fuentes:
– Diagnóstico de las condiciones de trabajo (panorama
de riesgos, matriz de identificación de peligros,
valoración de riesgos y determinación de los
controles)
– Diagnóstico de salud
– Matriz de requisitos legales aplicables
– Estadísticas y estudios de accidentalidad,
enfermedad, mortalidad y ausentismo

VEO - Criterios para jerarquizar los

problemas
• Frecuencia: incidencia, prevalencia, mortalidad
• Gravedad: AVISAs, AVPPs, letalidad, tasas de
hospitalización, discapacidad, ausentismo
• Costos directos e indirectos, impacto en la productividad
y competitividad de la empresa
• Posibilidad de prevención: vulnerabilidad, factibilidad
• Interés de los ‘clientes’ (empresa, trabajadores,
comunidad)
• Encadenamiento a otros problemas

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38
Criterios para Jerarquizar los problemas
Matriz de Riesgo

Criterios para Jerarquizar los problemas

Risk Assessment Matrix

Criterios para Jerarquizar los problemas

Método de Hanlon - 1
Contempla los siguientes elementos:
• Magnitud: Componente A
• Severidad: Componente B
• Eficacia: Componente C
• Factibilidad: Componente D

Puntuación de prioridad: (A+ B) C x D

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39
Criterios para Jerarquizar los problemas
Método de Hanlon - 2
Componente A - Magnitud del problema: Proporción
de la población afectada por el problema

Proporción de afectados Puntuación

50% o más 10
5% - 49.5% 8
0.5% - 4.9% 6
Menos de 0.5% 4

Criterios para Jerarquizar los problemas

Método de Hanlon - 3

Componente B: Severidad del problema. Se

valora de 0 a 10
• Urgencia
• Intensidad (Mortalidad, Morbilidad, Incapacidad)
• Impacto económico
• Tendencia o evolución

Criterios para Jerarquizar los problemas

Método de Hanlon - 4
Componente C: Eficacia de la solución
(resolubilidad). Qué tan fácil o difícil es de
solucionar el problema

40
40
Criterios para Jerarquizar los problemas
Método de Hanlon - 5
Componente D: Factibilidad del programa o de la
intervención (PERLA). Sí = 1; No = 0
Pertinencia
Factibilidad Económica
Disponibilidad de Recursos
Legalidad
Aceptabilidad

Criterios para Jerarquizar los problemas

Método de Hanlon - 6

Puntuación de prioridad = (A+B)*C*D

Para cada problema la puntuación puede estar

en el rango entre 0 y 30 puntos

Identificación
de los F. de R:
¿Cuál es la
causa?

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41
 Identificar las causas de cada
problema priorizado
• Utilizar la metodología definida en la empresa
para el análisis de causalidad de los eventos.
– ¿Por qué?, ¿por qué?
– Árbol de causas
– Cadena causal (Bird y Germain - ILCI)
– Árbol de fallas y errores
– Hazop
– Análisis de modalidades de fallo y efectos
– Matriz de Haddon (diapositiva siguiente)
– Otros

Matriz de Haddon - accidentes de tránsito

Factores Agente MA MA Sociocultural
humanos (vehículo) Físico
Pre- -ingestión de -velocidad -visibilidad -actitudes de la población y
accidente bebidas -frenos -curvas en la autoridades hacia el
alcohólicas -facilidad delvía alcoholismo
-fatiga control -Señalización -legislación
-experiencia -carga o peso -vías -límites de velocidad
-agudeza visual -intersecciones -actuación en cuanto a la
del chofer -estado del prevención
pavimento
Accidente -uso de cinturón -fuerza del -barreras de seguridad -actitud hacia el uso del
de seguridad impacto -terraplenes cinturón de seguridad y
-edad -tipo o tamaño -obstáculos en la vía legislaciones al respecto
-sexo del vehículo
-condiciones de -superficies
enfermedad duras o
cortantes
Post- -edad -integridad del -sistemas de -soporte para servicios de
accidente -condiciones sistema de comunicación de cuidados de trauma
físicas combustible emergencia -entrenamiento del personal
-distancia y calidad de los médico de esos servicios
servicios de emergencia
médica

Evaluación de las
posibles
intervenciones:
¿Qué funciona?

42
42
Análisis de posibles intervenciones
• Experiencia propia
• Experiencia de otros
– Revisión bibliográfica
– Congresos
– Benchmarking
• Conceptos de los trabajadores
• Conceptos de los expertos
Siempre resultará más de una posible
solución a un problema

¿Cuál intervención se justifica más

que otras?

• Para cada intervención (o combinación

de ellas) posible,
– Analizar la relación beneficio – costo
– Una forma: el factor de justificación (FJ)
(diapositiva siguiente)

Factor de Justificación (F J)

F J = (NR* inicial) X (FRR**) / d***

* NR: Nivel de Riesgo
** FRR: Factor de Reducción del Riesgo
*** d: Factor de costo

NR inicial – NR final
FRR = ----------------------------
NR inicial

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43
 Factor de costo (d)

Costo (smlmv) Factor de costo

a) Más de 150 10
b) De 60 a 150 8
c) De 30 a 59 6
d) De 3 a 29 4
e) De 0.3 a 2.9 2
f) De 0.06 a 0.29 1
g) Menos de 0.06. 0,5

La mejora continua en la V.E.O.

• PLANIFICAR - 2
– Formular los objetivos
• Generales
• Específicos
– Formular las metas
– Determinar el sistema y los indicadores de
evaluación
– Determinar los métodos para lograr los
resultados (plan de acción): 5W/2H

Implementación:
¿Cómo hacerlo?

44
44
 La mejora continua en la V.E.O.

• HACER
– Dar educación y capacitación
– Poner en marcha lo planeado
• VERIFICAR
– ¿Cambió la situación inicial?
– ¿Se cumplieron las metas propuestas?
– ¿Están los factores causales bajo control?

La mejora continua en la V.E.O.

• ACTUAR (1)
– Si todo marcha OK:
• Dejarlo así
• Estandarización y seguimiento
• Ciclo de mantenimiento
– Si surgen nuevas ideas:
• Ciclo de mejoramiento

La mejora continua en la V.E.O.

• ACTUAR (2)
Si hay desviaciones de lo planeado:
• Ir al origen del problema
• Tomar medidas para evitar que se repita
• Ciclo de corrección
• Ciclo de prevención
• Verificar periódicamente la efectividad de
los cambios realizados

45
45
Ruta de la calidad CICLO DE MANTENIMIIENTO

5W/2H SI
ACTUAR
PLANEAR HACER VERIFICAR Mantenerse
así

NO
CICLO DE
CORRECCION
ESTANDARIZA-
Para
ACTUAR resultados CION Y
Acción
Correctiva SEGUIMIENTO

CICLO DE IDEAS
PREVENCION
Para
eliminar
ACTUAR causas ACTUAR
Acción
Preventiva Mejoramiento

CICLO DE MEJORAMIENTO

Funcionamiento general de un SVEO

Diagnóstico de Nómina de Diagnóstico
Dx de
entrada de expuestos de entrada de
entrada de
condiciones de (Población condiciones
las CTS
trabajo objeto) de salud

Evaluación
Jerarquización Propuestas de Ejecución de las
efectividad
de la medidas de medidas de
medidas de
problemática intervención y FJ intervención
intervención

Ajustes a Evaluación de Evaluación de

Actualización
medidas de seguimiento seguimiento
diagnóstico
intervención condiciones condiciones
CST
(si requeridas) de trabajo de salud

Ajustes al SVEO Evaluación del

(si se requieren) SVEO

Diseño de un SVEO - 1

• Importancia del evento a vigilar

– Número de casos, incidencia, prevalencia
– Indices de gravedad
– AVPP, AVISAS
– Costos directos e indirectos
– Evitabilidad
– Impacto en la productividad o la
competividad

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46
 Diseño de un SVEO - 2

• Objetivos generales y específicos

• Metas
• Definiciones (expuesto, niveles de
exposición, caso, gravedad de éstos,
criterios de acción, etc.)
• Componentes y operación del SVEO
• Diagrama de flujo del sistema

Diseño de un SVEO - 3
Con respecto a los datos
necesarios, considerar:
• Disponibilidad
• Calidad desde cuando se
genera
• Representatividad
• Regularidad
• Oportunidad

Diseño de un SVEO - 4

Con respecto a las definiciones y las pruebas de

tamizaje que vayan a utilizarse, tener en
cuenta:
• Sensibilidad
• Especificidad
Pues ello está asociado con la validez, la calidad
y el costo del SVEO

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47
 Diseño de un SVEO - 5

• Recursos
– Humanos, capacitación, suministros, equipos,
servicios, viajes, exámenes, otros.
• Costos
– Directos e indirectos
• Evaluación del sistema
• Cronograma

Diseño de un SVEO – 6
Evaluación
• ENTRADA

• PROCESO

• SALIDA

Diseño de un SVEO – 7
Evaluación
•Evaluación de la estructura
–¿Se contó con los recursos suficientes y
oportunos?
–¿Cómo se comportó la accesibilidad al sistema?

•Evaluación de funcionamiento
– ¿Se hizo todo lo que había que hacer y cuando
se debía hacer?

48
48
 Diseño de un SVEO – 8
Evaluación
•Evaluación de los resultados
– Eficacia
– Cobertura
– Eficiencia
– Efectividad

Diseño de un SVEO – 9
Sistema de información

Para el diseño del sistema de

información,
piense de derecha a izquierda

Diseño de un SVEO – 10
Sistema de información
• Definir las salidas
esperadas del sistema
(indicadores)
• Diseñar las mediciones
requeridas para obtener las
salidas esperadas
• Definir cómo se presentará
la información y a quién se
le presentará

49
49
 Diseño de un SVEO – 11
Sistema de información
• Para cada dato, definir:
– Fuente(s) de información
– Relación con otros datos
– La vía que sigue en el sistema de información,
desde su generación hasta su inclusión en una
base de datos
– La forma de recolección (papel, medio
electrónico, otro)
– La periodicidad de recopilación
– El responsable de la recolección

Diseño de un SVEO – 12
Sistema de información
• Definir el paquete de computador a utilizar
• Definir el análisis al cual se va a someter la
información:
– Cálculos a realizar (estadígrafos, medidas
epidemiológicas, etc.)
– Cruces de variables
– Comparaciones contra lo esperado
– Análisis de causas de las desviaciones de lo
esperado

Diseño de un SVEO – 13
Sistema de información

• Resultados del análisis

• Informes
• Planes de acción
– Para corregir las desviaciones
del SVEO
– Para adelantarse a posibles
desviaciones
– Para introducir innovaciones

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50
 Tamizaje
Una herramienta muy útil
en V E O

Tamizaje

• Aplicación de una prueba sencilla en una

población saludable, con el fin de identificar a
aquellos individuos que tienen alguna
patología, pero que todavía no presentan
síntomas; la prueba es preventiva, tiene un
costo mínimo y es fácil de reproducir por
cualquier persona del área de la salud
OMS

Tamizaje
Objetivos

• Detectar tempranamente la
enfermedad y realizar un tratamiento
oportuno ==> Reducir la morbilidad y
la mortalidad
• Mejorar la calidad de vida de la
población sometida a examen

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51
 Tamizaje
Utilidad en la V E O
• Estudiar regularmente a los trabajadores
expuestos a riesgos conocidos
• Examinar a trabajadores que entran en
contacto con riesgos nuevos
• Identificar trabajadores susceptibles
• Mantener una vigilancia sobre los
trabajadores susceptibles

Tamizaje
Tipos

• Masivo
• En serie
• En paralelo
• Dirigido
• De oportunidad

Tamizaje
Validez - 1
Prueba de
oro
• Sensibilidad (S):
Capacidad de una + -
prueba para
identificar + a b
Resultado
correctamente a de la
aquellos que tienen la prueba
enfermedad cuando la - c d
prueba es positiva.
S = a/(a + c)

52
52
 Tamizaje
Validez - 2
Prueba de
oro
• Especificidad (E): + -
Capacidad de una
prueba para
+ a b
identificar Resultado
correctamente a de la
prueba
aquellos que no - c d
tienen la enfermedad
cuando la prueba es E= d/(b+d)
negativa.

Tamizaje
Validez - 3
Prueba de
oro
• Valor predictivo + -
positivo (VPP):
probabilidad que + a b
tiene un paciente Resultado
de la
de tener prueba
realmente la - c d
enfermedad si el
resultado de la VPP = a/(a+b)
prueba es positivo

Tamizaje
Validez - 4
Prueba de
oro
• Valor predictivo
negativo (VPN): + -
probabilidad que
tiene un paciente de a b
no padecer Resultado +
realmente la de la
enfermedad si el prueba
- c d
resultado de la
prueba es negativo
VPN = d/(c+d)

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53
 ¿QUÉ ES MEJOR: UNA PRUEBA
SENSIBLE O ESPECÍFICA?

¿Sensible o Específica?

• Se elegirá una prueba sensible cuando:

– La enfermedad sea grave y no pueda pasar
desapercibida.
– La enfermedad sea tratable.
– Los resultados falsamente positivos no supongan
un traumatismo psicológico en los individuos
examinados.

¿Sensible o Específica?
• Se utilizará una prueba lo más específica
posible cuando:
– La enfermedad sea importante, pero difícil de
curar o incurable.
– Los resultados falsamente positivos puedan
suponer un trauma psicológico para el
individuo examinado.
– Cuando el tratamiento de los falsos positivos
pudiera tener graves consecuencias.

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 Prevalencia de la enfermedad y
VPP y VPN
• Cuando la prevalencia de la enfermedad
aumenta:
– Aumenta el VPP
– Disminuye el VPN
• Cuando la prevalencia disminuye:
– Disminuye el VPP
– Aumenta el VPN

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