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10
N°
Fecha:

FIRMA:
FECHA:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:
Confeccionado por:

UBICACIÓN
Revisión mensual
Botella en buen estado
S: SI

(sin abolladuras ni grietas)

PREVENCIÓN DE RIESGOS
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen
(fisuras, cortes, deterioro)
Fecha:

Boquilla en buen estado

(deja salir elemento ext.)
Revisado por:

Peso corresponde
(no haya sido utilizado)
FIRMA:
NA: NO APLICA
CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:

Manómetro área verde

REALIZADO POR COMITÉ PARITARIO

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
INSPECCIÓN MENSUAL EXTINTORES

Fecha:

Ubicado sobre soporte

Extintor límpio
Aprobado por:

(botella, manómetro, etc.)

Ubicado área despejada
(sin obstáculos)

ENCARGADO MANTENCIÓN
Señalizádo
Trabajos llama habierta
hay extintor
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA: