ANEXO 9

DECLARACION JURADA DE ELECcloN DE SISTEMA DE PENSIONES -LEY N° 28991

(ART. 16), D.S 009-2008-TR, D.S 063-2007-EF

rf l`a;Nref ira Orf u

Ll 0+21 Ll 2_a
identificado con DNI No

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(%) me encuentro afiliado(a) al sjguiente Sistema Pensionario:

Esa SNP (Sistema Nacional de pensiones) I SPP (Sistema privado de pensiones)

'ntegra I profuturo I

Habitat I pnma I

CUSPP:

Fecha Afiliaci6n:

No estar afiliado a ningtln sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nactonal de pensiones (ONP)

( ) Sistema privado de pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de..P.qapT.q:P?b.q a los...a.g..dias del mes de..rfu4rz{r. del 2o.2.Tf,

''-, Fin
DNl 40E2lfty20
Huella

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la informaci6n que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me
sometefe a la sanci6n que establece la Ley.

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