 También

llamada expediente
clínico
 Documento legal que
surge del contacto entre
el profesional de la salud
y el paciente
Serecoge la información
necesaria para la
correcta atención de los
pacientes.
 Documento válido desde el
punto de vista clínico y legal,
que recoge información de
tipo preventivo y social.
La información contenida en
la historia clínica puede
obtenerse siguiendo
el método clínico, el orden
de trabajo semiológico, por
diferentes vías que son:
 1.- LA ANAMNESIS
 Información surgida de la ENTREVISTA CLÍNICA proporcionada
por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de
edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
2.-EXPLORACIÓN FÍSICA

 Atravésde la inspección, palpación,

percusión y auscultación del
paciente deben registrarse además:
peso, talla, índice de masa corporal
y signos vitales.
3.- EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

 Pruebaso exámenes complementarios de

laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizados en el
paciente;
 4.-DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOS:
 Basados en la información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), así como a la propia evolución natural
de la enfermedad.
COMPONENTES
FICHA DE
IDENTIFICACIÒN
 NOMBRE COMPLETO
 EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO
 SEXO
 DOMICILIO ACTUAL Y TELEFONO
 LUGAR DE ORIGEN Y RADICACION ANTERIOR
 ESTADO CIVIL ACTUAL Y/O ANTERIOR
 OCUPACION (ACTUAL Y PREVIAS)
 RELIGION
 FAMILIAR A QUIEN AVISAR
 ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES
 INVESTIGAR CAUSA Y MUERTE DE:
A. ABUELOS
B. PADRES
C. HIJOS
D. CONYUGES
E. HERMANOS
  INVESTIGAR ANTECEDENTES DE:
1. MALFORMACIONES
2. ABORTOS
3. ALERGIAS
4. CANCER
5. OBESIDAD
6. DESNUTRICION
7. TOXICOMANIAS
ENFERMEDADES

 NEUROLOGICAS
 CARDIOVASCULARES
 MENTALES
 PULMONARES
 INFECCIOSAS
 RENALES
 DE LOS SENTIDOS
 GASTROINTESTINALES
 OSTEOARTICULARES
 HEMATOLOGICAS
 ENDOCRINAS
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLÒGICOS
 TABAQUISMO

 CANTIDAD AL DIA
 AÑOS DE CONSUMO
 TIPO DE CIGARROS
 ALCOHOLISMO

TIPODE BEBIDA
FRECUENCIA DE CONSUMO
 TOXICOMANÌAS

 MARIHUANA
 OPIACEOS
 CEMENTO
 ETC...
• ♥ DEPORTE Y EJERCICIO

♥ HIGIENE

♥ HABITACIÒN
*hacinamiento, servicios de urbanización,
animales

♥ ALIMENTACION
*intolerancia especifica
*menú habitual
♥ INMUNIZACIONES

♥ TRABAJO, DESCANSO Y HORAS DE SUEÑO

♥PROTESIS

♥PASATIEMPOS Y HOBBIES
 ANTECEDENTES
PERSONALES
GINECO-OBSTETRICOS
♥ MENARCA

♥ MENSTRUACION
*ritmo, toallas, días de duración.

♥VIDA SEXUAL ACTIVA

*inicio, parejas sexuales.

♥ GESTA/PARA/CESAREA/ABORTO
♥CMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO

♥MENOPAUSIA

♥CITOLOGÍA VAGINAL
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
 ENFERMEDADES PROPIAS DE LA
INFANCIA
 ENFERMEDADES CONGÉNITAS
 QUIRÚRGICOS
 TRAUMÁTICOS
 ALÉRGICOS
 TRANSFUSIONES
 INTOXICACIONES
 HOSPITALIZACIONES
 ENFERMEDADES ACTUALES
PADECIMIENTO
ACTUAL
MOTIVO DE LA CONSULTA
FACTORES

 PREDISPONENTES
 PRECIPITANTES
 CAUSALES
INICIO

 SINTOMATOLOGÌA
 EVOLUCIÒN
 ESTADO ACTUAL
 LISTA DE PROBLEMAS
INTERROGATORIO
POR APARATOS
Y SISTEMAS
EXPLORACIÒN
FÌSICA
RASTREO BIOMAGNÈTICO

 LISTA
DE PARES, RESERVORIOS ,
ETC ENCONTRADOS
 ANOTARLOS
 ESTUDIOS DE
GABINETE
Y
LABORATORIO
*TRATAMIENTO

*RECOMENDACIONES