gd ztudio

gracieladeluca
coach en estética e imagen

FICHA PRÁCTICA

Apellido y Nombre…………………………
Domicilio………………………Teléfono…………Fecha de nacimiento…………..
Email……………………Profesión………………………............Derivada por………
Fecha de la ultima visita cosmetológica……………y o dermatológica................. Usa lentes de
contacto………………………………………………………………………
Antecedentes Dermatológicos…………………………………………………………………
Antecedentes Cosmetológicos…………………………………………
Esta bajo algún tratamiento medico…………………..
Medicamentos que toma actualmente….………………………
Padeció alguna intervención quirúrgica…………especifíque
Antecedentes de trastornos hormonales
Antecedentes cardiacos
Alérgico ……………………………………………………………………………………….
MOTIVO DE LA CONSULTA……………………………………………………………….

--------------------------------------Dorso de la ficha----------------------------------------------------

SEMIOLOGIA CUTÁNEA

BIOTIPO

Normal graso seco mixto otros:

FOTOTIPO………………………………………………………………………………………

Alteraciones pigmentarias……………………………………………………………………
Lesiones elementales piel sensible……………..rosacea…………………………
estadio………………………………

acné tipo…………………………….…localizacion…………………………………………

pliegues y arrugas……………………..localizacion

flaccidez…………………………………localizacion…………………………………

fotoenvejecimiento……………………………………otras……………………………………

FORMACIÓN ESTÉTICA CORPORAL

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gracieladeluca
coach en estética e imagen

ESQUEMA CORPORAL

peso…………………………………………….altura…………………………………

Adiposidad…………………………………………………localizacion………………

Sobrepeso………………………………………………………………………………

Celulitis: grado ………………..forma………………..localización…………..

Estrías……………………………………………………………………………………

Flaccidez…………………………………………………………………………………

alteraciones circulatorias………………………………………………………………………………
vello encarnado………………………………………………………………………………
retencion de liquido……………………………………………………………………………………
alteraciones pigmentarias……………………………………………………………………………
otras………………………………………………………………………………………

tratamiento en gabinete
dia: ......................................................................................................................................
.....................................................................................................

FORMACIÓN ESTÉTICA CORPORAL