03 - Autoevaluacion

MINISTERIO
DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN DE GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN
GUÍA PARA LA
AUTOEVALUACIÓN DE LA
CALIDAD
(Para Establecimientos del Primer Nivel)
ALIDAD
en
SALUD
LIMA, PERÚ
JULIO DEL 2002
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Guía para la Autoevaluación de la Calidad
MINISTERIO DE SALUD
GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD
DIRECTORA GENERAL
Dra. René Luisa Hidalgo Jara Dirección General de Salud de las Personas
DIRECTOR GENERAL ADJUNTO

Dr. Hernán García Cabrera Dirección General de Salud de las Personas
DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Seimer Escobedo Palza Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
DIRECTORA GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN

Lic. Ina Vigo Obando Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación
Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulación del Programa de

Gestión de la Calidad, el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para el Primer
Nivel de Atención y los documentos producidos por los proyectos de cooperación en
salud.
Revisado por
Ina Vigo Obando
Consolidado por:
Borman Cerna Palomino DGCA
Milton Morales Bendezú DGCA
Andrés Polo Cornejo DGCA
Ana Borja Hernani DGCA
Lima, Perú. Agosto del 2002
2
Índice
INTRODUCCIÓN 4
PROPÓSITO Y OBJETIVOS 5
PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD
1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? 7

1.2 Motivaciones para la Autoevaluación 7
1.3 Participantes de la Autoevaluación 8
1.4 Resistencias y Temores 9
1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores 10
1.6 Métodos e Instrumentos 13
1.7 El Proceso de Autoevaluación 14
PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES

DE LA CALIDAD PARA EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Consideraciones Generales 17
Actividades a Desarrollar 17
Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad 18
Resumen de la Evaluación 33
BIBLIOGRAFÍA 37
3
INTRODUCCIÓN
El Sistema de Gestión de la Calidad, plantea impulsar procesos de mejora

de la calidad en los establecimientos de salud del sector; en este sentido el
Ministerio de Salud a través de la Dirección de Garantía de la Calidad y
Acreditación, ha conducido todo un proceso de convergencia sobre un
conjunto de situaciones esperadas respecto de la mejora en la prestación
de los servicios de salud. Ello ha permitido la articulación y homogenización
de atributos de la calidad planteados por las Direcciones de Salud a nivel
nacional, para los cuales se han definido un conjunto de estándares que
serán medidos a través de indicadores trazadores.
En este marco, se han desarrollado metodologías y herramientas, útiles

para establecimientos del Primer Nivel de Atención, que les permitirán
realizar procesos periódicos de autoevaluación, conducentes a poner en
marcha procesos de mejora de la calidad orientados a alcanzar los
estándares de calidad planteados, que tienen como propósito impactar en
la satisfacción de las necesidades y expectativas de la población.
Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento, “Guía para la

Autoevaluación de la Calidad”, que establece las pautas básicas para que
los equipos de calidad de los establecimientos de salud del primer nivel
puedan evaluar e identificar las brechas entre la calidad esperada
(estándar) y la realidad del establecimiento, lo que, luego del análisis,
orientará a los equipos de salud a plantear procesos de mejoramiento
continuo.
Esta guía es un documento aplicativo que se sustenta en la dinámica

establecida por los equipos de salud para el logro progresivo de los
estándares de calidad, en tal sentido es un instrumento flexible y adaptable
a cada realidad local.
4
/PROPÓSITO Y OBJETIVOS
Propósito
Promover la creación de espacios de discusión, cuyo eje central sea el rol
protagónico de los trabajadores en la transformación del proceso de trabajo,
adoptando nuevas formas de gestión, donde ellos y el trabajo en equipo se
constituyan en los pilares estratégicos para mejorar la calidad de los servicios
de salud.
Objetivos
9 Describir los componentes operativos y metodológicos de las fases de la

Autoevaluación de la Calidad para la construcción de un proceso que
consolide equipos de trabajo en salud.
9 Analizar el papel que juega la institución de salud en la satisfacción de

las necesidades y demandas de salud de la población por medio del
reconocimiento de los problemas de calidad del servicio.
9 Incorporar a la gestión de los servicios de salud el análisis del trabajo,

como herramienta para incrementar la calidad del servicio
9 Conducir la transformación del proceso de trabajo a través de la

formulación e implementación de un plan de acción dirigido a enfrentar
los problemas identificados en el desempeño del equipo.
5
PARTE I
La Evaluación de la Calidad
1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?
1.2 Motivaciones para la Autoevaluación
1.3 Participantes de la Autoevaluación
1.4 Resistencias y Temores
1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores
1.6 Métodos e Instrumentos
1.7 El Proceso de Autoevaluación
6
1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?
La Autoevaluación no significa otra cosa que tener el valor de mirarse uno mismo
para establecer dónde se sitúan exactamente nuestros puntos fuertes y nuestras
debilidades; es mirarse en el espejo para examinar la calidad de los servicios que
brindamos y buscar las mejoras posibles de hacer.
La autoevaluación es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del

reconocimiento, caracterización y enfrentamiento de los problemas de calidad por
quienes los confrontan cotidianamente; es decir, los trabajadores de salud y las
comunidades1.
La autoevaluación capitaliza los modernos aportes teóricos y metodológicos de las

ciencias sociales y administrativas que tienden a dar prioridad al trabajo colectivo,
la calidad total y la participación de proveedores y usuarios en las decisiones del
servicio. Se rescata la finalidad sustantiva del servicio, del trabajo de equipo, de las
relaciones que éste establece con los usuarios y otros grupos, y del reconocimiento
de la importancia que tienen los enfoques educativos para la reflexión y
transformación de la práctica de los trabajadores. Los elementos centrales de la
autoevaluación son2:
9 La idea de que la evaluación pasa a ser considerada y tratada ella misma como
un proceso de aprendizaje permanente (Locker, 1991; Alverno College, 1994).
9 La idea de evaluación ya no sólo como modelo, estrategia, herramienta o

discusión, sino como postura; o sea, como una actitud sólida de respeto a los
involucrados en el proceso evaluativo. Unos y otros se capacitan durante todo
el tiempo que hacen algo, en un proceso continuo.
9 A partir de los momentos evaluativos se propone también un cambio en

quienes son evaluados, en la manera de percibirse a sí mismo y de actuar
como personas y como grupos participantes en la evaluación, dejando de
percibirse como individuos evaluados para devenir sujetos comprometidos en
un proceso de “empoderamiento”, en el cual se sienten capaces de construir
su propia evaluación con autodeterminación fortalecida en la dirección
constante de su perfeccionamiento (Fetterman 1996).
1.2 Motivaciones para la Autoevaluación de la Calidad
¿Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3
El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran

complejidad, heterogeneidad y fragmentación del proceso de trabajo. El hospital por
ejemplo, es una de las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de
profesiones, pacientes, tecnologías, relaciones sociales, formas de organización y
ambientes que alberga.
1
OMS/OPS/PASCAP. Evaluación del Equipo de Trabajo. Transformación del proceso de Trabajo.
2
OMS/OPS. HSP. HSR. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 11. El Desafío Educativo de las Reformas
Sectoriales: Cambios en la Capacitación y Evaluación para el trabajo en Salud. Buenos Aires. Julio 1997
3
Brito Quintana Pedro y otros. Educación Permanente. Análisis del Trabajo de Calidad en los Servicios de Salud.
OPS/OMS. 1994
7
La fragmentación que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el

principio de Taylor de la separación entre la concepción y la ejecución en el trabajo,
como condición de la productividad. Se trata de una fragmentación que encierra
varias dimensiones: la conceptual (entre pensar y hacer), la técnica (definida por
diversos trabajadores cada vez más especializados) y la social (se establecen
relaciones de jerarquía y subordinación – división social – al interior y entre di
versas categorías profesionales.
Esta manera de estructurar los servicios no tiene solo un efecto entre los
trabajadores sino que se extiende a la relación con los usuarios, tal como afirma
Roberto Passos Negueria la gran diversidad de procesos que componen el trabajo
en salud no sería otra cosa que una propiedad funcional de la producción de tales
servicios o un desafío a ser enfrentado en su gerencia, si en realidad no implicase
simultáneamente someter al usuario, con su personalidad viva, a los ritmos
diversos de decenas de engranajes parciales que, al interactuar con su propio
cuerpo, producen el efecto útil esperado de los servicios. De hecho, del usuario se
espera que cumpla el papel de vivir la lógica de la fragmentación de estos servicios
en su propia piel: el ritmo administrativo de la orden médica y la espera por la
consulta de uno o tal vez dos o tres especialistas en medicina; el pasaje por
innumerables instancias de exámenes “complementarios”; las entrevistas del
psicólogo, el trabajador social, etc. El usuario se ve obligado a recurrir a un
embrollo de servicios y de especialidades o subespecialidades médicas, teniendo
que obtener una cosa aquí, otra allí, ignorando para qué cada una de esas
intervenciones es realizada – y realizada sobre su propio cuerpo. Como si fuera
poco, además solicitan su participación activa en cada acto.
Esta descripción revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en

salud, basada en una concepción de la salud en términos biológicos recuperativa y
mecánica, sin tomar en cuenta la calidad, entendida como lo fundamenta Deming,
como un resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo, en el marco
de la producción de servicios sociales. Quiere decir que la calidad no es algo
intrínseco, una cosa en sí, derivada del alto nivel de formación o calificación, sino
una condición compleja en virtud de la cual diferentes componentes y agentes
productores de servicios (acciones de salud) brindan su aporte significativo a un
resultado por obtener y perfeccionar, en busca de una mayor satisfacción de los que
necesitan o requieren esos servicios.
En esta noción de calidad el trabajo en salud se entiende como una práctica

compleja que conlleva una dimensión técnica (que supone la aplicación del
conocimiento y tecnología para satisfacer necesidades relevantes de la población),
una dimensión Humana (que se refiere a las relaciones interpersonales) y la
dimensión del entorno (referido al ambiente o contexto del servicio donde se presta
la atención).
El reconocimiento de esta característica del trabajo en salud, le confiere gran

importancia al desarrollo del personal, de allí el énfasis que se da a los programas
educativos en servicio, a la educación permanente y, en este caso al análisis del
proceso de trabajo y por tanto a la autoevaluación del desempeño individual y en
equipo como elemento central para la mejora de la calidad.
1.3 Participantes de la Autoevaluación

¿Cuántas personas se requieren para llevar a cabo una autoevaluación?. En
principio, cualquiera puede realizar su propia autoevaluación, sin depender de la
participación de otras personas. Quién se sienta motivado a realizar una
autoevaluación, no se debe detener en su intento debido a circunstancias externas.
8
Podemos hablar de tres tipos de evaluación dependiendo de los participantes en

este proceso:
La autoevaluación individual:
Estar dispuesto a hacer una autocrítica constituye la base de la autoevaluación, por
ello es recomendable que las personas atraídas por la idea, evalúen antes que nada,
su propia situación laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo.
La autoevaluación del equipo (del establecimiento o servicio):

En sus actividades, los diferentes miembros de un equipo pueden ayudarse o
bloquearse recíprocamente. Una evaluación mutua en forma de retroalimentación
puede contribuir a un buen funcionamiento del grupo. La autoevaluación se basa,
fundamentalmente en la espontaneidad y no debe ser impuesta, presupone, pues la
disponibilidad de todos los integrantes del equipo para abordar dicho proceso,
aunque no todos muestren el mismo grado de entusiasmo.
La autoevaluación de la institución (Red/DISA)

Se entiende por institución la organización de diversos grupos y servicios que
persiguen un mismo objetivo. En virtud de la repartición del trabajo existente, una
autoevaluación institucional se basa en la autoevaluación de los diferentes grupos
que la componen.
1.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluación

A menudo, no se toma en cuenta las resistencias existentes o se las considera
como algo negativo. Sin embargo, estas pueden desempeñar un papel importante y
positivo en el marco de una autoevaluación.
Toda evaluación, debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Para

emprender esta experiencia de exploración, la curiosidad, es decir el deseo de
descubrir algo nuevo, debe estar en vilo. A menudo , el temor es compañero de la
curiosidad. En este caso, el temor no es otra cosa que una señal que nos indica que
estamos ante lo desconocido. Las resistencias surgen de la tensión entre la
curiosidad y el temor. Una autoevaluación que se desarrolla sin resistencias corre el
riesgo de no aportar nada nuevo.
Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son, de hecho, el motor
de cada proceso de desarrollo y de aprendizaje. Los conflictos generan energía que
debe ser captada y encauzada en beneficio del proceso de desarrollo. La energía
incontrolada produce, a menudo explosiones con consecuencias negativas. Se gana
mucho si se logra encauzar los conflictos y si se les saca provecho para la
autoevaluación. Las resistencias son objetos (resistencias = objeciones = objetos),
que se oponen a la autoevaluación. En las resistencias encontramos los objetos de
la autoevaluación, los cuales nos conducen a preguntas importantes que se
formulan en el marco de este proceso. Ante todo conviene comprender la
legitimidad de las resistencias y su valor positivo
Para hacer visible y provechosa la energía de las resistencias, su contenido puede

traducirse en preguntas, que a fin de cuentas, conducen a temas importantes de la
autoevaluación. Ejemplo:
9
Argumentos para rechazar Transformación en preguntas y temas de

toda autoevaluación una autoevaluación
Nuestro establecimiento es ¿Cuál es la diferencia de nuestro establecimiento?
diferente
Eso costará mucho ¿Para que estamos utilizando nuestro dinero?
No disponemos de tiempo ¿Para que actividad sí disponemos de tiempo?
Siempre hemos actuado así ¿Cómo hemos procedido hasta hoy?
Es algo demasiado teórico ¿Cómo concebimos nuestro trabajo?
Eso puede funcionar en otra ¿Qué funciona en nuestro establecimiento?¿Qué no
organización, aquí no funcionará funciona?
El nivel central está satisfecho ¿Quién no está contento con nuestro trabajo?
con nuestro trabajo, estamos en
primer lugar en la evaluación
Por que cambiar si lo que ¿Hacia donde se dirige lo que funciona?
estamos haciendo funciona bien
No es de nuestra competencia ¿De qué somos responsables?
1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores

Las dimensiones de la calidad utilizados para la autoevaluación son grandes
aspectos demarcables, definidos para efectos metodológicos, en el marco de los
cuales se lleva a cabo la autoevaluación. Se refieren no sólo a la realidad externa,
sino también a la realidad interna de nuestra vida y de nuestro trabajo. Las
dimensiones de la calidad adoptadas por el Ministerio de Salud son: la dimensión
técnica, la dimensión humana y el entorno de la calidad.
Los atributos son las características o rasgos fundamentales que diferencian

nuestros productos o servicios en cada una de las dimensiones; establecidos en
función a las expectativas y necesidades de los usuarios. A partir de las múltiples
reuniones de trabajo se logró un consenso acerca de los atributos prioritarios a ser
incluidos en esta fase de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad del
MINSA, los mismos que se definieron operacionalmente para facilitar su manejo.
Estos son:
9 Oportunidad
Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que implique menor riesgo y
mayor beneficio para la persona o la población
9 Eficacia
Uso correcto de las normas, protocolos y procedimientos en la gestión y
prestación de servicios de salud individual y colectiva
9 Integralidad
Acciones dirigidas a la persona, su familia, la comunidad y el ambiente en un
proceso que contiene los momentos de promoción de la salud, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud.
10
9 Accesibilidad
Condiciones necesarias para que las personas puedan obtener servicios de salud
individual y colectiva, disminuyendo las barreras geográficas, socioeconómicas,
organizativas y culturales.
9 Seguridad
Condiciones en el establecimiento que garanticen a los usuarios, acceso a
servicios sanitarios básicos para prevenir riesgos en él y su medio ambiente.
9 Respeto al usuario
Considerar a la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y
condiciones individuales.
9 Información completa
Provisión de contenidos veraces, oportunos y entendibles por las personas o
público, que le permite tomar decisiones sobre su salud.
9 Trabajo en equipo
Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos,
complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de
resultados.
9 Participación social
Mecanismos y procesos que permiten a la población organizada intervenir y tomar
decisiones respecto a las prioridades, políticas y estrategias sanitarias.
9 Satisfacción del usuario externo

Es el balance favorable entre lo que la persona o población espera de los servicios
de salud y su percepción acerca de lo que recibe de ellos.
9 Satisfacción del usuario interno

Es el balance favorable entre lo que el usuario interno espera de la organización y
lo que percibe de ella.
Los atributos fundamentales de la evaluación constituyen una unidad y sirven de

espejo a los otros. No es importante, pues, el punto que elegimos para iniciar la
autoevaluación. De todas maneras, la autoevaluación tendrá repercusiones
directas o indirectas en los otros campos.
Estándares e Indicadores
Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y

factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser
demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de
desempeño, ante lo cual, es necesario que se cree un sistema explícito para
verificar y calificar el grado del logro alcanzado.
Los Estándares e Indicadores propuestos, constituyen una síntesis del proceso

que se viene desarrollando en el Ministerio de salud desde el año 2001, a partir
de cambios producidos en las Políticas del MINSA, para incorporar la calidad
dentro de la estructura del sistema de atención.
11
ESTÁNDARES DE CALIDAD SEGÚN ATRIBUTOS
N° Atributo Estándar Tipo
El E.S dispone de medicamentos y equipos para el

manejo inicial de las primeras causas de emergencia Estructura
1 Oportunidad y daños prevalentes
El E.S. dispone de medios de transporte y
Estructura
comunicación operativos para realizar las referencias
El personal de salud aplica guías de atención para el
manejo de los daños correspondientes a las Proceso
prioridades sanitarias locales.
2 Eficacia
El E.S garantiza la atención institucional del parto Proceso
El E.S realiza la referencia y contrareferencias según
Proceso
normas y protocolos
El E.S. se articula y organiza funcionalmente con la
3 Integralidad microred y la red para brindar atención integral a la Proceso
persona, familia y comunidad.
4 El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los

Accesibilidad Proceso
usuarios a los servicios de salud
El E.S. cuenta con sistema de agua segura,
5 disposición apropiada de excretas y eliminación de
Seguridad Estructura
residuos sólidos teniendo en cuenta criterios de
bioseguridad
Los usuarios están satisfechos por el trato recibido
Resultado
Respeto al del personal de salud en los servicios
6
usuario El E.S cuenta con mecanismos operativos de escucha
Proceso
al usuarios.
Los usuarios del servicio reciben información clara
7 Información
acerca de los procedimientos, diagnóstico y Resultado
completa
tratamiento, referidos a su caso.
Los equipos del E.S. implementan proyectos de
Proceso
mejora de la calidad.
8 Trabajo en
equipo El equipo del E.S. participa en el análisis de la
morbimortalidad materna y perinatal e implementa Proceso
estrategias acordadas por el comité
9 Participación El E.S. determina prioridades, formula y evalúa el

Proceso
social plan local de salud con participación de la comunidad.
Los usuarios están satisfechos con los servicios de
Satisfacción salud brindados por el equipo del establecimiento de
10 del usuario Resultado
salud.
externo
Satisfacción El personal de salud está satisfecho por su trabajo

11 del usuario en la institución. Resultado
interno
Para la medición de cada estándar se han definido indicadores, que identifican una
situación actual, que es contrastada con una situación de calidad deseada
(umbral); además constituyen la base objetiva para realizar la evaluación de las
actividades que presta el servicio de salud del primer nivel; y generan información
para tomar acciones dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la
atención.
12
1.6 Métodos e Instrumentos
Por métodos entendemos las vías que conducen a los objetivos de la

autoevaluación, pueden ser cuantitativos o cualitativos, canalizan el proceso y
determinan los pasos a seguir. Deben permitir intercambiar y comparar los
hallazgos y conocimientos realizados y ponerlos al servicio de procesos de
aprendizaje y desarrollo. Entre algunos métodos que se pueden utilizar tenemos:
Análisis de Registros
Observación Directa
Entrevista / Encuesta
Análisis de Registros
Es un método de revisión documentaria que permite recabar información de
registros existentes en los servicios de salud tales como: Informes, reportes
estadísticos, actas, historias clínicas, registros de atención, registros de
seguimiento, etc.
Para la recolección de datos se sugiere lo siguiente:
a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros, esta persona
debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los
registros o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas
de cotejo.
b) La persona designada debe ubicar los registros y documentos necesarios y
determinar el momento y lugar donde realizará el análisis respectivo.
c) Durante el análisis, la persona debe verificar lo que se solicita en cada ítem y,
de acuerdo a ello, registrar el resultado.
d) Culminado el análisis, conjuntamente con el equipo de Calidad, procesar la
información de acuerdo a las pautas señaladas en el Instrumento para la
Autoevaluación y determinar el puntaje correspondiente.
Observación Directa.
Es el registro visual que realiza un miembro del equipo de salud, acerca de lo que
ocurre en una situación real o simulada. En la Autoevaluación este método permite
recoger la información relacionada con el manejo estandarizado de los
procedimientos, disponibilidad de recursos y otras para las cuales la observación
directa es apropiada.
Para la aplicación de este método se sugiere lo siguiente:
a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros. Esta persona
debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los registros
o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo.
Para ello debe tener capacidad perceptiva y observacional.
b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde observará el
procedimiento o actividad. Si no se presenta una situación real, puede usar
simulaciones, para lo cual el equipo implementador debe realizar las
coordinaciones necesarias.
13
c) Durante la observación, la persona debe dedicar su atención al registro de los

datos en las listas de verificación y matrices correspondientes. No debe
intervenir sugiriendo ni cuestionando.
d) Culminada la observación, hará entrega de la lista de verificación con los
respectivos datos al responsable en el equipo de calidad.
e) El equipo de calidad procesará la información de acuerdo a las pautas señaladas
en el Instrumento para la revisión de Procesos y determinar el puntaje
correspondiente.
La Entrevista / Encuesta
Es la comunicación establecida entre algún miembro del equipo de salud con los
integrantes del equipo de salud o con los usuarios de los servicios.
Se basa en la realización de preguntas que permite corroborar u obtener
información. Las respuestas se registran en los instrumentos preestablecidos para
tal fin.
a) El equipo de calidad correspondiente designará a la persona que realizará la
entrevista / encuesta. Ésta debe tener amplio conocimiento del procedimiento a
realizar En caso contrario se designará a una persona que reúna cualidades
similares y será capacitada previamente a la ejecución de la entrevista
b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde realizará la
entrevista / encuesta. El lugar debe ofrecer comodidad y privacidad cuando el
caso lo amerite.
c) Durante la entrevista se debe formular las preguntas y registrar las respuestas
en los instrumentos correspondientes.
Culminada la entrevista/ encuesta, se entregará los instrumentos debidamente

llenados, anotando algunas observaciones en relación a hechos relevantes que se
quiera resaltar
Los métodos implican instrumentos que permiten abordar los procesos de

autoevaluación. El desarrollo de los instrumentos basa en la experiencia y en las
realidades culturales. A este respecto, es conveniente recurrir a instrumentos
conocidos en el entorno respectivo y, con mucha creatividad, adaptarlos a las
exigencias específicas de la autoevaluación. Las herramientas deben ser siempre
medios al servicio de la autoevaluación y no convertirse en un fin en sí.
1.7 El Proceso de Autoevaluación
La autoevaluación de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir

un proceso que se incorpore a la gestión cotidiana del servicio. Este se desarrolla en
cuatro fases esenciales que a su vez contienen pasos, actividades y procedimientos,
éstas son:
14
Primera Fase: Preparando al equipo humano

Esta fase implica no sólo la negociación política, para que el proceso sea viable en
los servicios de salud, sino la reflexión del grupo sobre su propio desarrollo y la
orientación de su trabajo. La noción de calidad, los objetivos del servicio y las
necesidades y expectativas de los usuarios serán los ejes que direccionen esta
reflexión.
Segunda Fase: Recojo de información para evaluar los estándares de

calidad en el servicio - Identificación de problemas de calidad-
Esta fase es el núcleo que genera la identificación de los problemas de calidad del
servicio. Estos expresarán las brechas reales o potenciales entre los servicios de
salud y las necesidades o expectativas de la población, que se constituirán en el hilo
conductor sobre el cual se diseñarán las propuestas de cambio de los procesos de
trabajo en salud.
Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfacción percibidas por

los usuarios que permitirán revisar y analizar el proceso de trabajo en salud, en el
marco de problemas concretos que cuestionan el desempeño del personal y la
calidad del servicio. (Las encuestas de satisfacción del usuario externo del personal
de salud presentada en el modulo anexo brinda orientaciones para este fin).
La revisión de los principales procesos de trabajo, se apoya en las preguntas o

ítems básicos que se presentan en el instrumento(Parte II). Estas son
consideraciones que plantean aspectos esenciales de la calidad en los atributos
priorizados. Están dirigidos a guiar la discusión, su contenido no es exhaustivo y
solo persigue llevar a los grupos a problematizar su realidad.
Esta fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas de calidad
identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora. El grupo por
consenso debe seleccionar el problema u oportunidad desde el cual desea analizar
los procesos de trabajo, lo que constituye el insumo básico para la tercera fase.
Tercera Fase: Análisis y explicación de problemas de calidad en el servicio

de salud.
Se plantea utilizar diversas técnicas para el análisis de los procesos de trabajo, al
interior de los servicios o áreas del establecimiento, para reconocer los aspectos
técnicos, políticos, sociales u otros que determinan o condicionan la situación
existente.
El producto de esta fase es contar con un análisis del problema focal u oportunidad
de mejora identificada, mediante el cual los equipos tendrán los insumos para
valorar la transformación que se requiere en los procesos de trabajo.
Cuarta Fase: Priorización de oportunidades de mejora e implementación de

Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
La actividad central en esta fase es la priorización de oportunidades de mejora –
problemas de calidad- e identificación de las intervenciones necesarias para
transformar los problemas inherentes al proceso de trabajo. Esto exige la definición
de propuestas de intervención luego del respectivo análisis de viabilidad y
factibilidad. El resultado es concebir el proceso de cambio que contribuya a mejorar
el desempeño individual y del equipo en su conjunto para impactar en la calidad
percibida por el usuario.
15
PARTE II
Guía para la Evaluación de

Estándares de Calidad
Consideraciones Generales
Actividades a Desarrollar
Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad
Resumen de la Evaluación
16
CONSIDERACIONES GENERALES
El presente documento proporciona las instrucciones para la aplicación de la GUIA DE

AUTOEVALUACIÓN y precisa los ítems a evaluar en función de los atributos, estándares
e indicadores de calidad propuestos por el Ministerio de Salud para el primer nivel de
atención.
Para la aplicación de la guía de autoevaluación se requiere tener fuentes de datos que

permitan obtener información para desarrollar dicho proceso, para ello se usará el
sistema de registro oficial de los servicios de salud tanto de gestión como de la labor
asistencial, preventiva y de promoción. Asimismo utiliza datos e información recogida
mediante las “encuestas de satisfacción de usuarios internos y externos”, que en
conjunto forman parte de una serie de instrumentos de evaluación de estándares de
calidad del primer nivel de atención.
La aplicación de la Guía será realizada por los equipos de calidad de los establecimientos
de salud, para ello, es necesario hacer una revisión completa que permita identificar
dificultades para su manejo, realizar los ajustes y adecuaciones necesarias que viabilicen
su puesta en uso. En este sentido, resulta necesario que el equipo de salud defina sus
propios instrumentos y fuentes para la medición de los indicadores, o en su defecto
tomar como referencia los propuestos y adaptarlos a su realidad local.
Esta guía está centrada en estándares que establecen un nivel de desempeño deseado y
factible de alcanzar; la comprobación de los logros debe ser lo más objetiva posible, para
lo cual se aplicará mediciones y calificaciones específicas expresada en indicadores de
calidad que los establecimientos deben cumplir.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
y El presente instrumento está diseñado para ser aplicado por los equipos de los
establecimientos del primer nivel de atención, pero también puede ser aplicado para
una evaluación externa conducida por el equipo de la red o DISA.
y Lea cuidadosamente cada pregunta y marque la respuesta que corresponda
y Verifique las respuestas a través de: Documentos de trabajo de los equipos, servicios,
observaciones, entrevistas al personal clave, listas de chequeo, simulaciones (cuando
sean necesarias), etc.
y Marque las alternativas de acuerdo a la evaluación y califique en función a los
criterios preestablecidos. En el rubro calificación final consignar el resultado obtenido
( ACEPTABLE, EN PROCESO o DEFICIENTE)
y En el rubro observaciones: anote las razones o motivos de por qué no se cumplió con
alcanzar la valoración requerida.
Puede anotar otras observaciones que considere pertinentes.
y El resultado obtenido en el ítem de cada estándar consignarlo en el formato 1, para
obtener un resumen de la autoevaluación.
17
EVALUACIÓN POR ATRIBUTOS Y ESTANDARES DE CALIDAD
I. OPORTUNIDAD.
INDICADOR 1:
PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y EQUIPOS DISPONIBLES PARA EL MANEJO INICIAL
DE EMERGENCIAS Y DAÑOS PREVALENTES
Se plantea los siguientes criterios a evaluar.

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica
Valoración Fuente de
Criterios 0 1 2 información
1 El establecimiento ha identificado cinco primeras causas de emergencias y daños
prevalentes:
( 0: no ha identificado en ninguna, 1: sólo ha identificado emergencias o en daños
prevalentes; 2: ha identificado en ambas)
2 El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo estandarizado de 5
primeras causas de emergencias y daños prevalentes:
(0
3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención
4 El establecimiento cuenta con Kit de medicamentos, insumos y equipos para
estas cinco primeras causas de emergencias y daños prevalentes, según lo
consignado en los protocolos, con disponibilidad las 24 horas (*)
y 0 = menor a 60%
y 1 = entre 60 y 80%
y 2 = mayor de 80%
Total
(*) Este puntaje se obtiene a través de una lista de cotejo, un modelo se muestra en la pagina 19
CALIFICACIÓN
ACEPTABLE EN PROCESO DEFICIENTE
Más de 6 puntos entre 6 y 4 puntos Menos de 4 puntos
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
A continuación se muestra un ejemplo para realizar la verificación de medicamentos, insumos y materiales (lista de cotejo)
Instrucciones para su uso:
En la lista de cotejo. Marque con un check cuando se cuenta con el medicamento, insumo y equipo descrito; deje en blanco
si no cuenta con lo descrito.
Se consignará un punto por cada ítem cumplido dentro de cada componente, sumar por cada grupo (medicamento, insumo
y equipo) los ítems con check y consignarlo en sub total, luego sumar los Sub totales y consignarlo en Total según nivel de
complejidad del establecimiento que se está evaluando
Obtener el porcentaje dividiendo este número entre el total de Items consignados y con el definir la puntuación
correspondiente de acuerdo a la escala establecida.
18
Nota: Los ítems no aplicables a Puestos de Salud están sombreados.

Lista de cotejo de medicamentos, insumos y equipos para el manejo de las emergencias
Establecimiento:........................................................ Nivel ............................
I. Medicamentos
Nº Medicamentos Hospitales 1 Centro Puesto
1 Agua destilada ampolla
2 Aminofilina parenteral
3 Analgésicos orales y parenterales
4 Anestésico regional
5 Anestésico general parenteral o inhalatorio
6 Antibióticos orales y parenterales
7 Antieméticos orales y parenterales
8 Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral
9 Antiespasmódicos orales y parenterales
10 Bicarbonato de Sodio al 8.4%
11 Cloruro de Potasio al 14.9%
12 Cloruro de sodio al 11.7% ampolla
13 Cloruro de sodio al 9 ‰
14 Complejo B orales y parenterales
15 Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales
Corticoides (Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona)
16 orales y parenterales
17 Dextrosa al 33% parenteral
18 Dextrosa al 10%
19 Dextrosa al 5% en agua destilada
20 Diazepan 10 mg oral y parenteral
21 Digitálicos orales y parenterales
22 Digitálicos parenteral
23 Diuréticos orales y parenterales
24 Epinefrina
25 Ergonovínicos orales y parenterales
26 Etilefrina (Effortil)
27 Expansores plasmáticos
28 Fenobarbital orales y parenterales
29 Gluconato de calcio al 10%
30 Insulina
31 Ketamina o tiopental sódico
32 Lidocaina al 1% y 2% sin epinefrina, sin preservantes parenteral
33 Meperidina parenteral
34 Nitrato de Plata al 1%
35 Oxitócicos parenterales
36 Soluciones Hipertónicas (Manitol)
37 Suero fisiológico amp
38 Sulfato de magnesio
39 Sulfato de atropina
40 Sulfato ferroso oral
41 Tocoliticos orales y parenterales
42 Vitamina K parenteral
19
Total
2. Insumos
Nº Insumos Hospitales 1 Centro Puesto
1 Agujas descartables No. 18, 20, 21 por 1.5 y 21, 23 por 1
2 Catéteres endovenosos 18, 23 y 25
3 Equipo de venoclisis
4 Jeringa descartable 1, 3, 5, 10cc
5 Catgut crómico 00 c/a MR35
6 Equipo de venoclísis con cámara de microgoteo (Volutrol)
7 Sonda de aspiración 5 y 8
8 Sondas Nélaton 12 y 14
9 Sondas vesicales Foley 14 y 16
10 Catgut crómico 1 c/a MR35 o Vicryl 1
11 Catgut crómico 00 c/a MR35
12 Catgut crómico 000 MC 25 c/a
13 Catgut simple 0 c/a MR35
14 Seda 0 s/a
15 Equipo de transfusión sanguinea
16 Bolsas colectoras de sangre
17 Jabón líquido
18 Savlón
19 Yodopovidona
20 Algodón
21 Esparadrapo
22 Bajalenaguas
23 Clamp o ligadura de cordón
24 agujas de sutura
TOTAL
3. Equipamiento
N° Equipos Hospital 1 Centro Puesto
1. 1 camilla para examen
2. 1 camilla a ruedas portátil
3. 1 escalinata de dos peldaños
4. 1 escritorio
5. 4 sillas
6. 1 vitrina para instrumental
7. 1 biombo de dos cuerpos
8. 1 negatoscopio de un campo
9. 1 balanza con tallímetro
10. 1 tensiómetro
11. 1 estetoscopio con campana y diafragma
12. 1 pantoscopio
13. 1 linterna médica
14. 1 martillo para reflejos
15. 1 tambor de gasa
16. 1 taburete giratorio
17. 1 gestograma
18. 1 fetoscopio de Pinard
19. 2 portasueros rodantes
20
N° Equipos Hospital 1 Centro Puesto

20. 1 mesa de curaciones
21. 1 lámpara de cuello de ganso
22. 1 esterilizador de aire caliente
23. 1 nebulizador con mascarilla
24. 1 balón de oxígeno con manómetro
25. 1 cánulas y catéteres nasales
26. 1 collarín cervical rígido para adulto
27. 1 collarín cervical rígido para niño
28. 1 bomba de aspiración
29. 1 reloj de pared con segundero
30. 2 estufas de ambiente
31. 1 ambú adultos
32. 1 ambú pediátrico
33. 1 laringoscopio
34. Sondas endotraqueales para adultos y niños
35. 1 pinza portaobjetos, mediana
36. 1 equipo de punción lumbar
37. 2 riñoneras 26x14 cm
38. 1 cubeta metálica de acero con tapa 26x22x6cm
39. Cajas de metal para instrumental 33x13x9cm
40. 2 tambores 18x18 cm
41. 1 tijera mayo curva de 30cm
42. 1 equipo de curaciones
43. Llave de doble y triple vía
44. Tubos de Mayo
45. Espéculos chicos, medianos y grandes
46. 2 pinza de anillos Foester
47. Termómetros
48. Equipo de cirugía menor
49. 1 balde con su portabalde
50. 1 papelera
51. 1 cubo metálico con tapa para desperdicios
52. 2 bacines (chatas)
53. 1 frasco descartable de boca angosta, con lejía, para colocar las agujas
usadas descartables
54. 1 balanza para recién nacido
55. 1 cuna para recién nacido
56. 1 pinza de disección sin dientes de 15 cm
57. 1 portaagujas tipo Hegar recto de 16 cm
58. 1 tijera de Mayo recta de 14 cm
Total
21
Consolidado de las puntuaciones: (Para obtener el ítem 3 del indicador 1)

Puntajes máximos Puntajes obtenidos por
Componente componente
Hospital Centro Puesto.
I. Medicamentos 42 35 23
( ) b
II. Insumos médicos 24 24 12

( ) c
III. Equipamiento 58 58 58
( ) d
Puntaje total 124 a 117 a 92 a

( ) b+c+d
Porcentaje de disponibilidad = (b + c + d)/ a x 100 [ ] Resultado
INDICADOR 2:
DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y TRANSPORTE OPERATIVOS Y EQUIPADOS PARA
LA REFERENCIA
Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio

1 El establecimiento tiene acceso a comunicación con los puntos de referencia de
su Red, por medio radial, telefónico u otros durante las 24 horas del día.
2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas(*)
(0: no cumple, 1: sólo está operativo o equipado, 2: está operativo y equipado)

3 Existe chofer y combustible disponibles para transportar casos de emergencia
durante las 24 horas del día (**)
(0: no cumple ninguno, 1: dispone sólo de chofer o combustible, 2: se dispone de
chofer y combustible)
Total
(*) puede ser un medio de transporte de la comunidad, instituciones públicas o privadas que se puedan disponer para el
traslado de emergencias, el equipo (kit mínimo definido en protocolo de referencia) debe estar preparado y disponible
para incorporarlo al medio de transporte.
(**) el chofer no necesariamente debe pertenece al establecimiento.

CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
22
II. EFICACIA
INDICADOR 3:
PORCENTAJE DE CASOS MANEJADOS DE ACUERDO A GUÍAS DE ATENCIÓN PARA PRIORIDADES
SANITARIAS LOCALES
Se evaluará tomando en cuenta las prioridades sanitarias establecidas en el establecimiento, se puede tomar como
referentes los de su Red o DISA correspondiente.

Se han identificado o se conocen prioridades sanitarias en el establecimiento de
1
salud (mínimo 5)
El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo de estas prioridades (*)
2 (0: no tiene para ninguna prioridad, 1:Tiene de algunas prioridades, 2: tiene de
todas las prioridades)
3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención
En el establecimiento se realiza periódicamente auditoria de historias clínicas

4
(0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente)
Porcentaje de historias clínicas que cumplen al 100% con aplicación de estas
guías o protocolos (**)
5 y 0 = menor a 60%
y 1 = entre 60 y 80%
y 2 = mayor de 80%
Total
(*) Pueden ser protocolos elaborados en este nivel o adecuadas tomando como base las ya establecidas a nivel nacional o
de su DISA
(**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de Historias clínicas.
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
23
INDICADOR 4:
COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL

Criterios VALORACIÓN Fuente de
0 1 2 información
1 En el último año el personal asistencial del establecimiento ha sido
capacitado para la atención del parto, de acuerdo a necesidades
identificadas.
(0: Ninguno, 1: algunos 2: todos)
2 El establecimiento dispone de un kit de equipos e insumos (según protocolo
definido) para la atención del parto normal en el establecimiento o en
domicilio.
3 Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado.(*)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
Total
(*) Este porcentaje se obtiene de registros del establecimiento de salud.

CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
INDICADOR 5:
PORCENTAJE DE REFERENCIAS REALIZADAS SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS
Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada ítem.
0= No Cumple 1= En proceso 2 =Si cumple = No Aplica

0 1 2 información
1 El Establecimiento de salud cuenta con las normas de referencias y
contrareferencias (*)
En el establecimiento se revisan periódicamente los casos referidos
2
(0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente)
3 Porcentaje de casos referidos en los que se aplican los criterios y
procedimientos establecidos.(**)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
4 Porcentaje de casos de contrareferencia en que se aplican los criterios y
procedimientos establecidos.(**)
0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
Total
24
(*) Si no cuenta con estas normas, los criterios 2 y 3 califican con 0

(**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de las Historias clínicas de pacientes referidos.
Si no se ha tenido referencia o contrarefererencias calificar 2 en criterio 3 y 4.
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
III. INTEGRALIDAD
INDICADOR 6
ORGANIZACIÓN Y ARTICULACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO A SU MICRORED Y RED PARA BRINDAR
ATENCIÓN INTEGRAL A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD.
Se evaluará la organización y gestión del E.S. para articularse a la microred y red para brindar atención integral a la
persona, familia y comunidad.

Se cuenta con paquetes de servicios integrales definidos, dirigidos a la persona,
familia y comunidad(*).
1
(0: no se cuenta para ninguno, 1: se cuenta sólo para 1 ó 2 de ellos, 2: se cuenta
para los tres
El establecimiento ha establecido los mecanismos para brindar estos paquetes de
2
servicios integrales a la persona, familia y comunidad .
Se cuenta con una programación mensual para brindar los paquetes de servicios
3
integrales a la persona, familia y comunidad.
Se han brindado en el mes servicios integrales, según paquetes definidos,
dirigidos a la persona, familia y comunidad.
4
(0: no se han realizado, 1: se han brindado a 1 ó 2 de ellos, 2: se ha brindado a
los tres
Total
(*) Estos paquetes pueden haber sido definidos por la Red o DISA y adecuados en el establecimiento.
Los criterios 2 y 3 deben incluir a la complementación de servicios con su microred o red para garantizar la prestación
integral.
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
25
IV. ACCESIBILIDAD
INDICADOR 7
IDENTIFICACIÓN Y ABORDAJE DE BARRERAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

1 Existen evidencias objetivas de que se han identificado barreras de acceso
geográfico, económico, cultural u organizacional de los usuarios para acceder a
los servicios de salud (mapas, encuestas, estudios cualitativos, etc)
(0: no se ha identificado, 1: se han identificado para < de 3 barreras, 2: se han
identificado para las 4 barreras)
2 Se han diseñado estrategias para disminuir las barreras de acceso de la
población asignada al establecimiento de salud (brigadas, trabajo con agentes
comunitarios, cambio de horario, casas de espera, etc.)
3 Extensión de Uso: (se mide puntos de incremento en comparación año anterior -
referente mes de corte)
y 0= menor a 5 puntos porcentuales
y 1= entre 5 y 8 puntos porcentuales
y 2= mayor de 8 puntos porcentuales
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________
V. SEGURIDAD
INDICADOR 8:
DISPOSICIÓN DE AGUA SEGURA, ELIMINACIÓN APROPIADA DE EXCRETAS Y DE RESIDUOS
SÓLIDOS. TENIENDO EN CUENTA CRITERIOS DE BIOSEGURIDAD.
26

1 En el establecimiento se cuenta con las normas de bioseguridad
2 En el establecimiento de salud se han dispuesto los medios necesarios para
cumplir las normas de bioseguridad establecidas
3 El establecimiento de salud dispone de servicio de agua segura las 24 horas del
día.
4 El establecimiento de salud dispone servicios para la eliminación apropiada de
excretas
5 El establecimiento de salud dispone de mecanismos para la eliminación
apropiada de residuos sólidos
Total
CALIFICACIÓN
Más 7 puntos entre 7 y 6 puntos Menos de 5 puntos
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________
VI. RESPETO AL USUARIO

INDICADOR 9:
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN BUEN TRATO EN LOS SERVICIOS DE SALUD.
Se verificará que el establecimiento considere al usuario externo como sujeto de respeto, por tanto establece mecanismos
para obtener información que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben buen trato en la prestación de los servicio de
salud, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio.

0 1 2 información
1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición
periódica de la percepción de los usuarios sobre el trato recibido en la
atención
2 En el establecimiento se cuenta con metodología e instrumentos para
lograr medir estas percepciones (encuestas, guías de grupos focales,
etc).
3 Porcentaje usuarios que perciben respeto durante la atención recibida
(resultados de medición)
y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas
y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas
y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas
Total
27
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
INDICADOR 10:
DISPONIBILIDAD DE MECANISMOS OPERATIVOS DE ESCUCHA AL USUARIO.

VALORACIÓN Fuente de
1 Se disponen de mecanismos para recoger la opinión de los usuarios (buzón
de sugerencias, grupos focales con líderes, etc)
2 Se realiza el análisis mensual de las opiniones de los usuarios y se da
respuesta si el caso lo requiere.
3 Se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de la opinión de
los usuarios
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
VII. INFORMACIÓN COMPLETA

INDICADOR 11
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN QUE LA INFORMACIÓN RECIBIDA EN LA ATENCIÓN ES
ENTENDIBLE Y COMPLETA.
Se busca que el establecimiento busque proveer de información entendible al usuario externo en el proceso de atención,
por tanto establece mecanismos de medición que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben estar recibiendo
información entendible, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada
criterio
28

VALORACIÓN Fuente de
periódica de la percepción de los usuarios respecto a estar recibiendo
información entendible y completa en la atención
2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas
percepciones (encuestas, guías para grupos focales, etc).
3 Porcentaje usuarios que perciben recibir información entendible durante
la atención (resultados de medición)
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
VIII. TRABAJO EN EQUIPO

INDICADOR 12:
PORCENTAJE DE TRABAJADORES DEL ESTABLECIMIENTO INVOLUCRADOS EN LA
IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD.
Instrucciones:. valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente
0 1 2 información
1 El establecimiento cuenta con equipo de calidad formalizado
Se han identificado problemas de calidad-oportunidades de mejora
2 teniendo en cuenta las percepciones de los usuarios internos y externos
(0: no se han identificado, 1: sólo desde la perspectiva de los usuarios
internos, 2: teniendo en cuenta a ambos).
Se han diseñado proyectos de mejoramiento de la calidad en su
3
establecimiento en base a la identificación de oportunidades de mejora
% de trabajadores involucrados en la implementación de proyectos de
mejora de la calidad (considerar como denominador, al total de
trabajadores del establecimiento)
4
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
29
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
INDICADOR 13:
PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO EN EL ANÁLISIS DE LA MORBIMORTALIDAD
MATERNA Y PERINATAL E IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS.
Se analizará el funcionamiento del Comité de Prevención de la Morbimortalidad Materna y Perinatal.

ITEM VALORACIÓN Fuente de
0 1 2 información
El equipo del establecimiento participa en reuniones periódicas para
1 analizar la mortalidad y morbilidad materna y perinatal de acuerdo a
lo establecido por el comité de morbimortalidad
Porcentaje de muertes maternas y perinatales acaecidas que
cuentan con reporte de investigación y análisis(*)
2 0= menor a 60 %
1= entre 80 y 60 %
2= mayor de 80%
El personal del establecimiento conoce los análisis y
3 recomendaciones realizadas por el comité de morbimortalidad
materna y perinatal
El establecimiento ha implementado las estrategias acordadas en
4
comité de morbimortalidad materna y perinatal
Total
(*)Consignar 2 puntos, si hasta el periodo de evaluación no se han tenido muertes maternas y perinatales
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
IX. PARTICIPACIÓN SOCIAL

INDICADOR 14:
PLAN LOCAL DE SALUD ELABORADO Y EVALUADO PARTICIPATIVAMENTE
30

0 1 2 información
1 Tiene como una de sus políticas o normas elaborar su Plan Local de
Salud de forma participativa (intervención de la Comunidad -
instituciones)
2 Ha identificado y comprometido organizaciones, grupos o líderes
representativos de la comunidad e instituciones para elaborar su Plan
Local de Salud
(0: ninguno, 1: sólo algunas, 2: a todas)
3 Ha elaborado su Plan Local de Salud con la participación de las
organizaciones, grupos o líderes representativos de la comunidad e
instituciones
4 Evalúa periódicamente su Plan Local de Salud con la participación de
las organizaciones, grupos o líderes representativos de la comunidad e
instituciones
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
X. SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO

INDICADOR 15:
PORCENTAJE DE USUARIOS QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS CON LOS SERVICIOS BRINDADOS
POR EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de los usuarios externos con el servicio
recibido, por tanto establece mecanismos de medición, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la
valoración que se haga de cada criterio.
0 1 2 información
periódica de la percepción, que permitan establecer los niveles de
satisfacción de sus usuarios externos
3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción con el servicio
recibido (resultados de medición)
y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos
y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos
y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos
4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad
a partir de los resultados encontrados
Total
31
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
XI. SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO

INDICADOR 16:
PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE SALUD QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS EN LA
INSTITUCION
Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de sus trabajadores (usuarios internos),
por tanto establece mecanismos de medición, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que
se haga de cada criterio.

0 1 2 información
periódica de la percepción, que permitan establecer los niveles de
satisfacción de sus usuarios internos
3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción laboral (resultados de
medición)
y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos
y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos
y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos
4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad
a partir de los resultados encontrados
Total
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN FINAL
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
32
RESUMEN DE LA AUTOEVALUACION
(Formato 1)
Establecimiento: ____________________________________________ Fecha: / /
ATRIBUTO I: OPORTUNIDAD
Estándar Indicador Valoración Obtenida
El E.S. dispone de medicamentos y equipos para el manejo Porcentaje de medicamentos, insumos y equipos disponibles
inicial de las primeras causas de emergencia y daños prevalentes para el manejo de las emergencias y daños prevalentes.
El E.S. dispone de medios de Transporte y comunicación Disponibilidad de medios de comunicación y transporte

operativos y equipados para realizar las referencias operativos y equipados para las referencias
SUB TOTAL
ATRIBUTO II: EFICACIA
El personal de salud aplica guías de atención para el manejo de Porcentaje de casos manejados de acuerdo a guías de
los daños correspondientes a las prioridades sanitarias locales atención de prioridades sanitarias locales
El E.S. garantiza la atención institucional del parto Cobertura de parto institucional
El E.S. realiza la referencia y contrareferencia según normas y Porcentaje de referencias y contrareferencias realizadas según
protocolos. normas y protocolos
SUB TOTAL
ATRIBUTO III: INTEGRALIDAD
El equipo del E.S. se articula y organiza funcionalmente con la Organización y articulación del E.S. a la microred y red para
microred y red para brindar atención integral a la persona, familia brindar atención integral a la persona, familia y comunidad
y comunidad
SUB TOTAL
33
ATRIBUTO IV: ACCESIBILIDAD

El E.S. identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios al Identificación y abordaje de barreras de acceso a los servicios
servicio de salud de salud
SUB TOTAL
ATRIBUTO V: SEGURIDAD
El establecimiento de salud cuenta con sistema de agua segura, Disposición de agua segura, eliminación apropiada de excretas
disposición apropiada de excretas y eliminación de residuos y de residuos sólidos. Teniendo en cuenta criterios de
sólidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad. bioseguridad.
SUB TOTAL
ATRIBUTO VI: RESPETO AL USUARIO

Los usuarios están satisfechos por el trato recibido del personal Porcentaje de usuarios que perciben buen trato en los servicios
de salud en los servicios de salud.
El E.S: cuenta con mecanismos operativos de escucha al Disponibilidad de mecanismos operativos de escucha al usuario
usuario.
SUB TOTAL
ATRIBUTO VII: INFORMACIÓN COMPLETA

Los usuarios del servicio reciben información clara acerca de Porcentaje de usuarios que perciben que la información recibida
los procedimientos, diagnóstico y tratamiento, referidos a su en la atención es entendible y completa.
caso.
SUB TOTAL
34
ATRIBUTO VIII: TRABAJO EN EQUIPO

Los equipos del E.S. implementan proyectos de Porcentaje de trabajadores del E.S. involucrados en la implementación de
mejora de la calidad proyectos de mejora de la calidad.
El equipo del E.S. participa en el análisis de la Participación del Equipo del E.S. en el análisis de la morbimortalidad materna y
morbimortalidad materna y perinatal e perinatal e implementación de estrategias.
implementa estrategias acordadas por el comité
SUB TOTAL
ATRIBUTO IX: PARTICIPACIÓN SOCIAL

El E.S. determina prioridades, formulan y evalúa
su plan local de salud con participación de la Plan local de salud elaborado y evaluado participativamente
comunidad.
SUB TOTAL
ATRIBUTO X: SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO

Los usuarios satisfechos con los servicios de Porcentaje de usuarios que refieren estar satisfechos con los servicios brindados
salud brindados por atención recibida en los por el equipo del establecimiento de salud
servicios de salud.
SUB TOTAL
ATRIBUTO XI: SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO

El personal de salud está satisfecho por su Porcentaje de trabajadores de salud que refieren estar satisfechos en la
trabajo en la institución. institución
SUB TOTAL
TOTAL SUMA DE SUB TOTALES DE ATRIBUTOS: I A XI
35
Luego de llenar el formato Resumen de Autoevaluación, se hace una suma de cada Sección (Sub Totales), para luego
hacer una suma de todas estas secciones (Total).
Con estos resultados se procede ha establecer una calificación general del establecimiento evaluado.
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
EXCELENTE BUENO DEBIL DEFICIENTE

Mayor a 12 estándares Entre 12 y 8 estándares Entre 7 y 4 estándares Menor de 4 estándares
calificados como aceptable calificados como aceptable calificados como aceptable calificados como aceptable
36
BIBLIOGRAFÍA
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1985
2. MINISTERIO DE SALUD. Comisión Nacional de Recursos Humanos/DISA San

Martín / Proyecto Generación de Capacidades. “Informe del Taller Regional:
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3. MINISTERIO DE SALUD. Comisión Nacional de Recursos Humanos /DISA San

Martín / Proyecto Generación de Capacidades. “Informe del Taller Definición de
Perfiles Ocupacionales”; Tarapoto - Perú; 1998.
4. MINISTERIO DE SALUD. Elaboración de Planes Locales de Capacitación; Programa

Salud y Nutrición Básica; Lima – Perú; 1999.
5. MINISTERIO DE SALUD - Proyecto 2000. “El Análisis Critico de la Practica o

Pedagogía de la Problematización en el Marco de la educación Permanente del
Personal de Salud”. Lima Proyecto 200/PCMI. Documento del trabajo no
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6. MINISTERIO DE SALUD “Estudio sobre Capacitación y Prestaciones de Salud”;

Programa Salud Básica Para Todos; Lima; 1999.
7. OPS/PASCAP. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO PARA LA EDUCACIÓN PERMANENTE

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8. SWIERINGA, Joop - WIERDSMA, André. La Organización que Aprende. Delaware,

Addison- Wesley Iberoamericana. S.A.; 1995
9. ROVERE R., Mario. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. OPS.

Washington. 1993.
10. COSUDE. Guía de Autoevaluación. Cuaderno Temático de la serie de medidas de

apoyo para la planificación, evaluación, monitoreo y realización (PEMR).Servicio
de Evaluación de la COSUDE. Berna, 1995.
11. PROYECTO SALUD Y NUTRICIÓN BÁSICA – UNIVERSITY RESEARCH CO.LLC.

Consultoría sobre mejoramiento y garantía de la calidad. Estándares e indicadores
base para el monitoreo del mejoramiento de la calidad en los servicios de salud
del primer nivel de atención.
12. MINISTERIO DE SALUD - Proyecto 2000 “Guía para la implementación de la

autosupervisión en los establecimientos de salud”. Setiembre del 2001.
Documento del trabajo no publicado.
37

03 - Autoevaluacion

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MINISTERIO

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD

DIRECTOR GENERAL ADJUNTO

DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECTORA GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN

Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulación del Programa de

Lima, Perú. Agosto del 2002

PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD

1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? 7

PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES

El Sistema de Gestión de la Calidad, plantea impulsar procesos de mejora

En este marco, se han desarrollado metodologías y herramientas, útiles

Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento, “Guía para la

Esta guía es un documento aplicativo que se sustenta en la dinámica

9 Describir los componentes operativos y metodológicos de las fases de la

9 Analizar el papel que juega la institución de salud en la satisfacción de

9 Incorporar a la gestión de los servicios de salud el análisis del trabajo,

9 Conducir la transformación del proceso de trabajo a través de la

1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?

La autoevaluación es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del

La autoevaluación capitaliza los modernos aportes teóricos y metodológicos de las

9 La idea de evaluación ya no sólo como modelo, estrategia, herramienta o

9 A partir de los momentos evaluativos se propone también un cambio en

1.2 Motivaciones para la Autoevaluación de la Calidad

¿Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3

El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran

La fragmentación que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el

Esta descripción revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en

En esta noción de calidad el trabajo en salud se entiende como una práctica

El reconocimiento de esta característica del trabajo en salud, le confiere gran

1.3 Participantes de la Autoevaluación

Podemos hablar de tres tipos de evaluación dependiendo de los participantes en

La autoevaluación del equipo (del establecimiento o servicio):

La autoevaluación de la institución (Red/DISA)

1.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluación

Toda evaluación, debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Para

Para hacer visible y provechosa la energía de las resistencias, su contenido puede

Argumentos para rechazar Transformación en preguntas y temas de

1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores

Los atributos son las características o rasgos fundamentales que diferencian

9 Satisfacción del usuario externo

9 Satisfacción del usuario interno

Los atributos fundamentales de la evaluación constituyen una unidad y sirven de

Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y

Los Estándares e Indicadores propuestos, constituyen una síntesis del proceso

ESTÁNDARES DE CALIDAD SEGÚN ATRIBUTOS

N° Atributo Estándar Tipo

El E.S dispone de medicamentos y equipos para el

4 El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los

9 Participación El E.S. determina prioridades, formula y evalúa el

Satisfacción El personal de salud está satisfecho por su trabajo

1.6 Métodos e Instrumentos

Por métodos entendemos las vías que conducen a los objetivos de la

c) Durante la observación, la persona debe dedicar su atención al registro de los

Culminada la entrevista/ encuesta, se entregará los instrumentos debidamente

Los métodos implican instrumentos que permiten abordar los procesos de

1.7 El Proceso de Autoevaluación

La autoevaluación de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir

Primera Fase: Preparando al equipo humano

Segunda Fase: Recojo de información para evaluar los estándares de

Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfacción percibidas por

La revisión de los principales procesos de trabajo, se apoya en las preguntas o

Tercera Fase: Análisis y explicación de problemas de calidad en el servicio

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0= No Cumple 1= En proceso 2 =Si cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica

0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple = No Aplica