MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN ANTE UNA EPS EN COLOMBIA

(RECLAMO DE AUTORIZACIÓN DE CITA PARA MÉDICO ESPECIALISTA)

(Ciudad) , _________________ del mes de _________ de ___________

Señores:
____________________(Nombre de la EPS)
Ciudad

Cordial Saludo.

Yo, (nombres y apellidos) , mayor de edad , identificado con cédula de ciudadanía No.
_____________________, en calidad de afiliado ante su EPS como (cotizante o
beneficiario), me permito presentar la siguiente petición, invocando el articulo 23 de la
Constitución Política de Colombia, basado en los siguientes

HECHOS

1) Tengo ______ años de edad y actualmente padezco la enfermedad de

____________:

2) En el mes pasado en la fecha de ________________, mi médico tratante, el

Dr._______________, me ordenó una cita con el especialista
___________________,para efectos de continuar con el tratamiento que requiere
mi enfermedad.

3) En reiteradas ocasiones me he acercado a las oficinas de la EPS ubicada en la

_________________, así como he realizado varias llamadas telefónicas para
solicitar que se me expida la autorización de la cita con el mencionado especialista,
sin embargo me han respondido que no hay agenda y que debo seguir insistiendo.

4) Me es urgente y necesario que el galeno especialista me valore, para efectos de

que la enfermedad que padezco no se agrave y pueda ser controlada a tiempo.

5) Recurro a este mecanismo toda vez que pese a mi insistencia no ha sido posible
que me otorguen una fecha para la referida cita.

Por todo lo anterior solicito que a la mayor brevedad se me informe fecha y hora para cita
con el especialista de ___________________, para efectos de tratar mi patología.
Asimismo pido que esta fecha sea lo más pronto posible, como quiera que más demoras
en este trámite pueden poner en riesgo mi vida.

Para efectos de contacto, pueden localizarme en el número de teléfono: xxxxxx, celular:

xxxxxx, correo electrónico : xxxxxxxxxxxxxxx y en la dirección de mi residencia xxxxxxxxxxx.

Agradezco la atención a la presente,

Atentamente,

- firma
__________________________________
(nombre )
C.C. xxxxxxx

Anexos:

1. Copia de Cédula
2. Copia de Carnet
3. Copia de orden médica para revisión por parte del especialista.
4. Copia de historia clínica, donde se evidencia la urgencia de continuar con el
tratamiento para mi patología