BIENESTAR ESTUDIANTIL

HISTORIA PERSONAL
Fecha de elaboración : _____________________
I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : ______________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento : ______________________________________________________________________
Edad : ______________________________________________________________________
Estado de civil : ______________________________________________________________________
Ciclo y carrera : ______________________________________________________________________
Dirección : ______________________________________________________________________
Teléfonos de contacto : ______________________________________________________________________
Correos electrónicos : ______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES MÉDICOS
Estructura
Enfermedades en la familia (médicas y/o psiquiátricas) Familiar
______________________________________________
Vive con el
Los tenido
¿Ha padresuna
son:caída
Solteros ( SI)( Casados
grave? ) NO ( ( ) Especifique
) Convivientes ( ) Separados ( Ocupación
) Viudo(a)o( )
____________________________________________
Vínculo Nombre Edad Instrucción estudiante
Centro de estudios
¿Alguna vez se ha desmayado? SI ( ) NO ( ) Especifique __________________________________________ SI NO
Madre
¿Ha convulsionado? SI ( ) NO ( ) Especifique _____________________________________________________
Padre
¿Ha estado hospitalizado? SI ( ) NO ( ) Especifique _______________________________________________
Hermano(a)
¿Presenta algún tipo de alergias? SI ( ) NO ( ) Especifique ________________________________________
¿Toma algún medicamento? SI ( ) NO ( ) Especifique ____________________________________________
Otros personas que viven con el estudiante
¿Actualmente recibe algún tratamiento? SI ( ) NO ( ) Especifique _________________________________
Ocupación o
Vínculo Nombre Edad Instrucción
_____________________________________________________________________________________________________
Centro de estudios
DESARROLLO GENERAL
¿Ha sido derivado a alguna terapia psicológica? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué motivo?___________________
_______________________________________________________ ¿Qué tipo de terapia?_______________________
¿Continúa asistiendo? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué? ____________________________________________________
¿Qué comentarios ha recibidos de sus profesores?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Cómo calificaría su aprendizaje? ___________________________________________________________________
¿Cómo calificaría su conducta? _____________________________________________________________________

X. APTITUDES Y/O HABILIDADES

Actuación SI ( ) NO ( ) Canto SI ( ) NO ( ) Danza SI ( ) NO ( ) Música SI ( ) NO ( )
Deportes SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?_______________ Idiomas: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?___________________
¿Qué actividades individuales prefiere?______________________________________________________________
¿Qué actividades grupales prefiere?_________________________________________________________________

OBSERVACIONES ADICIONALES: