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Uso Apropriado de Antibioticos y Resistencia Bacteriana PDF
Uso Apropriado de Antibioticos y Resistencia Bacteriana PDF
FACULTAD DE
CIENCIAS
MÉDICAS
ReAct Latinoamérica
email: react.latina@gmail.com
Contacto: Dr. Arturo Quizhpe P
Correo: aquizhpe@yahoo.com
Cuenca, Ecuador
AFEME
Dirección: Sodiro #134 y Valparaiso
Tel: 593-2-250-5097
Email: oem@afeme.org.ec
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Quito, Ecuador
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en los artículos de este libro son responsabilidad de sus autores y autoras y no
necesariamente expresan el punto de vista de ninguna de las instituciones que han
participado en la edición.
USO APROPIADO
DE ANTIBIÓTICOS
Y RESISTENCIA
BACTERIANA
3
Autores
ReAct LATINOAMÉRICA
4
ReAct GLOBAL
5
A MANERA DE PRESENTACIÓN
Michael Gillings
6
los fármacos, ya que advierten que “constituye y evolutiva a sus bacterias descendientes”.
un problema de salud pública mundial cada Sugiere como prioridad máxima preservar
vez más importante”. los antibióticos que tenemos, mientras des-
cubrimos nuevos antibióticos, para también
Es necesario señalar que desde la segunda preservarlos. Invita a que debemos aprender
era de oro de los antimicrobianos, a partir de las bacterias para construir los conceptos
del año de 1980, varios profesionales médicos de bien público y bien privado, empleando,
llegaron a expresar que la batalla contra las al mismo tiempo, la comunicación como
enfermedades infecciosas había sido supe- parte de la solución.
rada, sin embargo, actualmente la realidad,
en todos los países, es cada vez más dramática Considero que los autores del libro asumieron,
y angustiosa, ya que los procesos infecciosos como ejes de coordinación de su actividad,
constituyen la principal etiología de muerte los testimonios de reconocidos investigadores,
a escala mundial. plasmadas en frases proactivas como la de
Jaime Breilh: “Hay que reconstruir el "mundo"
Dos factores son los principales determinantes en el único punto en que éste existe: en la
en este escenario, las enfermedades emer- mente de los constructores. Es la mente la
gentes y reemergentes y el aumento alar- que debe ser transformada, no en el mundo
mante de la resistencia bacteriana a los an- real", o aquella afirmación de que es más
timicrobianos, incluidos los más actuales. beneficioso demostrar que informar. Los au-
tores así lo interpretaron, al emitir conceptos,
En la primera parte del libro, el profesor Mi-
tecnologías y metodologías sustentadas en
chael Gillings, biólogo evolutivo de la Uni-
los resultados de las mejores investigaciones
versidad de Macquarie, en Sidney Australia,
de la comunidad científica.
en una entrevista con Mary Murray y Satya
Sivaraman, miembros de ReAct Global, dia- Indudablemente, la resistencia bacteriana
loga muy reflexivamente y, con una visión es un fenómeno orgánico multicausal, poli-
crítica, emite recomendaciones para enseñar dimensional y variable, por lo que debe ser
a pensar y formular estrategias inmediatas estudiado como un proceso caracterizado
para su solución, expresa: “Nuestra salud por la complejidad, es decir, promovido por
depende de las bacterias que habitan dentro elementos aleatorios, generalmente indetec-
de nosotros y sobre nosotros, lo que tenemos tables e imperceptibles para un diagnóstico
que hacer es aprender a llevarnos bien con precoz y oportuno, razón por lo que es prio-
los microorganismos y entender su biología, ritario forjar estrategias en lugar de programas
su ecología y su evolución”. para mitigar sus efectos deletéreos. Presumo
que esa fue la concepción de los escritores
Señala, además: “Las diferencias entre la del libro, ya que impulsan a utilizar, como
herencia vertical humana (mitad materna y instrumentos de información y construcción
mitad paterna) con la herencia bacteriana del conocimiento, las investigaciones. Para
estriba en que las bacterias toman genes ello, en el capítulo cuatro enfatizan, como
del medio ambiente, capturan fragmentos fuentes de información, las publicaciones
de ADN de su propia especie, de miembros primarias, las secundarias (The Cochrane Li-
de diferente especie, de una planta, del brary, PubMed, EBSCOhost, MEDLINE), y las
ADN de un animal o del ADN de un virus. publicaciones terciarias.
Toman estos pedazos de ADN y los integran
a sus cromosomas y cuando las bacterias se Los autores reproducen, además, direcciones
replican se dividen en dos exactamente igua- web, de boletines de información terapéutica,
les, transmitiendo toda la información histórica de farmacovigilancia, guías de práctica clínica
7
y direcciones electrónicas en internet; opera-
dores básicos de búsquedas: simple, múltiple,
por frase, operadores boleanos, buscadores
que permiten el acceso a la información
sobre los medicamentos, en base a la pre-
gunta, como en el metabuscador tripdatabase.
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dencias: metanálisis, ensayos clínicos, estudios Los contenidos y recomendaciones, que
de cohorte y estudios de casos y controles constan en los diversos capítulos del libro,
que harán factible utilizar los más reconocidos constituyen el aporte científico de varias dis-
grados de información, y, además, señalan ciplinas, que se inscriben dentro del método
las ventajas de estos diferentes tipos de es- actual de la medicina basada en investiga-
tudios, para aplicarlos de acuerdo a la pre- ciones, que estimularán, en los lectores, la
gunta, para utilizándolos crítica y reflexiva- capacidad de hacer preguntas sobre el
mente, disminuir o eliminar las “dos principales estado actual de la resistencia bacteriana y
cegueras del conocimiento: el error y la ilu- su tratamiento, originarán nuevos conoci-
sión”, educando de esta manera, para apren- mientos e innovadas interrogantes con sentido
der a aprender, mediante el análisis científico contextual, ya que, en un ámbito de insegu-
crítico y contextual de las publicaciones. ridad la búsqueda de las respuestas llevarán
a nuevos aprendizajes, nacientes inquietudes
Es necesario reconocer la colaboración de y espacios metodológicos en los que predo-
los investigadores, que intervinieron como mine el pensamiento crítico, que propiciará
autores del libro, por esta efectiva construc- una óptima construcción cognoscitiva, tec-
ción de conocimientos y métodos, adheridos nológica y social, consiguiendo que el cuidado
al paradigma de la medicina basada en la de la salud no varíe ilógicamente de clínico
mejores evidencias, pruebas o investigaciones, a clínico o de lugar a lugar, sino se sustente
que fructificarán como una relevante contri- en resultados probados, instaurando de esta
bución a la comunidad médica local, regional, manera una ciencia con conciencia.
nacional y mundial.
Finalmente es oportuno trascribir una frase
Mantengo la confianza y esperanza de que de Arturo Quizhpe Peralta, expresada en las
esta publicación servirá como un mecanismo Memorias del Primer Encuentro Internacional
o herramienta para fortalecer la propuesta por el Derecho de los Pueblos a la Salud y la
y la operativización de un correcto diagnóstico Vida: “A la final, la investigación, la docencia,
y atención de las enfermedades infecciosas, la construcción de la salud, es un caminar,
mediante procedimientos demostrados por “El cambio, la transformación, es simplemente
comprobaciones, brindando nuevas aporta- un caminar, es la pregunta, es el indagar”.
ciones, elementos conceptuales y metodo-
lógicos, para continuar generando y refor-
zando conocimientos para el cambio, evitando
saberes absolutos sacralizados por la “ciencia
normal”, señalando, descubriendo y creando Dr. Oswaldo Cárdenas Herrera
caminos hacia nuevos conocimientos. Máster en Investigación de la Salud
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PRÓLOGO
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Desde la perspectiva de la determinación Los problemas de las enfermedades infec-
social, en construcción desde hace varias ciosas, la resistencia bacteriana y el uso in-
décadas por la corriente de la medicina so- adecuado de los antimicrobianos son algunos
cial-salud colectiva latinoamericana, los pro- de los asuntos que confirman contundente-
blemas de las enfermedades infecciosas, la mente que el planeta es uno solo y en el de-
resistencia bacteriana y el uso inadecuado bemos convivir todos, incluidos los microor-
de los antimicrobianos son unos más de los ganismos; que existe interdependencia de
asuntos de salud-enfermedad-atención que todos los pueblos del mundo como de los
son manifestaciones de las contradicciones diversos organismos que en el habitan. A
estructurales de la sociedad, cuya solución este respecto, la Declaración de Cuenca
está en la transformación de dichas estruc- señala con claridad meridiana que “Desde
turas, no solo en maquillar su apariencia. la visión de los pueblos originarios, el pro-
blema no son las bacterias, sino la depreda-
Existen diversas maneras de comprender, ción incesante de la madre tierra, provocada
abordar y actuar sobre los problemas, en el por las sociedades consumistas que han in-
caso que nos interesa las enfermedades in- vadido y alterado los espacios sagrados de
fecciosas, la resistencia bacteriana y el uso las diferentes formas de vida, entre ellas, las
inadecuado de los antimicrobianos. bacterias”4.
En primer lugar, es necesario comprender En segundo lugar, hay que recalcar que la
las enfermedades infecciosas, la resistencia forma de abordar los problemas de las en-
bacteriana y el uso inadecuado de los anti- fermedades infecciosas y la resistencia a los
microbianos, como problemas cuya comple- antimicrobianos centrada en la metáfora de
jidad reclama nuevos, diversos y creativos la guerra a las bacterias está destinada al
enfoques, tal como se propone en la intro- fracaso como bien se señala en el Manual:
ducción del presente Manual. Enfoques que “cualquiera que les declare la guerra a los
entiendan que “Comúnmente, tenemos la microbios va a perder. Simple y llanamente
percepción de que las bacterias son el ene- no hay forma de ganar”. La metáfora de la
migo, cuando sólo pocas bacterias, de hecho, guerra a las bacterias hace parte central del
muy, muy pocas bacterias, son peligrosas enfoque hegemónico que hay que superar
para los seres humanos. La gran mayoría, la dialécticamente.
abrumadora mayoría de las bacterias, son
en realidad buenas para nosotros. Si las Una dificultad para superar el abordaje he-
bacterias desaparecieran de los entornos gemónico, es que el modelo conceptual de
humanos, todo se pararía, todo se detendría” las enfermedades infecciosas ha sido elemento
y que es necesario “aprender a llevarnos central del modelo reduccionista positivista
bien con los microorganismos y entender su desde sus orígenes. El modelo microbiológico
biología, su ecología y su evolución” y po- facilita la reducción de la enfermedad a un
dríamos agregar que es necesario entender factor: la presencia de los microorganismos
que enfermar y morir hacen parte del vivir, como agentes causales. Posteriores “desarro-
es inevitable la muerte y algunos han de llos” han ampliado el modelo a otro par de
morir de enfermedades infecciosas; no se factores: el huésped y ambiente. Surgió la
trata de una resignación fatalista, es una triada ecológica y sus desarrollos actuales, la
aceptación realista. Como bien lo viene pro- medicina basada en evidencias, como expli-
moviendo ReAct desde hace varios años, es cación aparentemente multicausal de los pro-
necesario reimaginar estos problemas. blemas de salud y enfermedad; sin embargo,
4. Declaración de Cuenca. Llamado mundial a la acción frente a la resistencia bacteriana a los antibióticos, 2008.
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su esencia sigue siendo la misma, reducir lo resistencia bacteriana no es solo un asunto
social a un factor de riesgo más entre muchos de microorganismos en relación con antimi-
otros, como un aspecto separado y aislado crobianos; que el uso inadecuado de los an-
de lo biológico (Breilh 20095). timicrobianos no es solo un problema de
conocimiento por parte de quienes los pres-
El modelo hegemónico basa su explicación
criben, dispensan, administran y consumen;
en seductoras descripciones cada vez más
se trata de procesos esencialmente sociales,
tecnificadas, detalladas, sofisticadas y aisladas
que hacen parte del transcurrir de la vida
de: 1. la biología de los microorganismos, 2.
humana en ambientes bio-físicos y sociales
de los aspectos fisiopatológicos de los pro-
históricos concretos.
cesos infecciosos, 3. de las propiedades far-
macocinéticas y farmacodinámicas de los Hay que construir herramientas metodológicas
antimicrobianos, 4. de las asociaciones esta- que contribuyan a avanzar desde el abordaje
dísticas descritas con los métodos epide- de las enfermedades infecciosas, la resistencia
miológicos, que son presentadas como aso- bacteriana y el uso inadecuado de antimi-
ciaciones causales, 5. de los impactos eco- crobianos en la construcción de una con-
nómicos vistos a la luz de la microeconomía, cepción y acción en salud que pase de estar
que se limita a considerar costos y gastos centrada en lo biológico, individual, asistencial
aparentes e inmediatos, mejorar productividad y comercial; a una en la que prime lo social,
y eficiencia, sin reparar que el problema colectivo, promocional y de derechos huma-
económico de fondo está en la distribución nos, que aporte en el restablecimiento y
inequitativa de la riqueza social. mantenimiento de la armonía en el planeta,
Es necesario conocer el modelo hegemónico con una visión holística.
en profundidad, identificar, analizar y de-
En tercer lugar, es preciso reconocer que las
nunciar sus limitaciones como parte de la
acciones derivadas del enfoque hegemónico,
superación dialéctica del mismo, como parte
centradas en aspectos legislativos, adminis-
de la construcción de un modelo holístico
trativos y educativos ha logrado resultados
que, como diría Samaja6, “niegue, conserve
que terminan manteniendo el statu quo y
y supere” el modelo hegemónico.
distraen la atención de la necesidad de cam-
Uno de los retos es construir y desarrollar bios en las estructuras sociales que determinan
herramientas metodológicas que permitan y dan forma histórica concreta a las enfer-
entender que las enfermedades infecciosas medades infecciosas, la resistencia bacteriana
no son solo el resultado de la interacción de y al uso inadecuado de los antimicrobianos.
un individuo con un microorganismo; que la Las cifras que nos presenta el Manual son
5. Breilh J. Epidemiología: Economía, Política y Salud. Santo Domingo: Universidad Autónoma de Santo Domingo; 2009.
6. Samaja J. Epistemología de la salud. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004.
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contundentes a este respecto, se trata de definido. De manera que desarrollar una
problemas en incremento. aproximación contrahegemónica pasa por
construir de una manera distinta la forma de
Los problemas de las enfermedades infecciosas,
entender el objeto de conocimiento, desarrollar
la resistencia bacteriana y el uso inadecuado
el instrumental metodológico consistente y
de antimicrobianos no son un asunto que se
coherente con esa manera distinta de entender,
resuelva con medidas meramente técnicas;
y realizar prácticas sociales consecuentes.
son un asunto en el que los aspectos econó-
micos, políticos y culturales son esenciales. El manual que reposa en las manos del
Un ejemplo de la determinación social de lo lector presenta algunos elementos impor-
técnico queda muy bien señalado en el tantes para la construcción de una forma al-
Manual al indicar que “Uno de los problemas ternativa de entender las enfermedades in-
que tenemos actualmente es que no somos fecciosas, la resistencia bacteriana y el uso
lo suficientemente sucios. Se podría decir inapropiado de los antimicrobianos; adicio-
que por criarnos en entornos demasiado lim- nalmente proporciona algunos datos de la
pios, el sistema inmunológico está buscando magnitud y características de estos problemas;
constantemente estímulos para actuar”. Plano facilita una síntesis de las herramientas con-
en el cual entran en discusión, entre otros, ceptuales y metodológicas del enfoque he-
quién, cómo y para qué define lo limpio y lo gemónico, herramientas que el Manual con-
sucio y el consumismo de productos de aseo tribuye a conocer y apropiar. Dominar las
que acompaña estas definiciones. herramientas metodológicas para describir
El reto que se va configurando es el de y conocer los problemas descritos en términos
desarrollar movilización popular autónoma, de frecuencia, severidad, características y
diversa e imaginativa, que mediante el abordaje costos, es apenas el inicio, imprescindible
de las enfermedades infecciosas, la resistencia pero insuficiente, para superar dialécticamente
bacteriana y el uso inadecuado de los antimi- en una práctica social transformadora al en-
crobianos, contribuya a transformar las es- foque hegemónico; este es el reto al que
tructuras sociales que determinan las expre- conduce la lectura creativa del Manual, reto
siones históricas concretas de estos problemas importante tanto para el lector, como para
en la sociedad actual. Transformación orientada los autores.
hacia lo que nuestros ancestros denominaron
Sumak Kawsay: El buen vivir, lo bello, agra-
dable, placentero de vivir en comunidad de
todos los seres del planeta. Dr. José Gilberto Orozco Díaz.
Profesor de la Universidad Nacional de Colombia,
Desde los diferentes campos de la vida social sede Bogotá.
es posible reproducir el statu quo o transfor- Doctorado en Salud Pública.
marlo creativamente con un sentido ético Bogotá, julio 22 de 2013.
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INTRODUCCIÓN
14
a salud pública enfrenta una crisis global a causa de la resistencia
15
CAPÍTULO 1
"LOS MICROORGANISMOS SON TAMBIÉN
BUENOS CHICOS"
Cualquiera que declare la guerra a los microbios la va a perder…
...Tenemos que aprender a llevarnos bien con los
microorganismos…
El profesor Michael Gillings es un biólogo evolutivo de la Universidad
de Macquarie, en Sidney, Australia. En esta entrevista, conversa con
Mary Murray y Satya Sivaraman, miembros de ReAct Global, acerca
del fascinante mundo de los microbios y de la necesidad de una
mirada fresca del fenómeno de la resistencia bacteriana.
En primer lugar, sólo en los últimos quince años nos hemos dado
cuenta exactamente de cuántos microorganismos hay a nuestro alre-
dedor. Para dar un ejemplo, se han identificado 5 mil especies bacte-
rianas, pero sospechamos que podrían haber de 5 millones a 100 mi-
llones de especies. También hemos comenzado a darnos cuenta de
que las bacterias pueden hacer cualquier cosa. Pueden vivir a 120
grados centígrados, pueden crecer en la nieve congelada, pueden
vivir en roca sólida tres kilómetros debajo del suelo, pueden vivir en
las tuberías de refrigeración de las centrales nucleares y pueden
sobrevivir durante decenas de millones de años en cristales de sal.
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Algo que debemos tener presente es que el Usted se ha referido a la inmunidad na-
planeta como conjunto está regido por el tural de los seres humanos ante las bac-
ciclo de nutrientes como el azufre, el fósforo, terias patógenas. ¿Qué pasó con esa in-
el nitrógeno y el carbono. Los microorganis- munidad?, ¿qué ha cambiado?
mos se encargan del suministro de la mayor
parte de servicios como el oxígeno que res- Esa es otra interesante cuestión. Los seres
piramos, el reciclaje de la celulosa en formas humanos tienen diversidad en su ADN, lo
utilizables de carbono, el ciclo del azufre, la cual significa, poco más o menos, que ciertas
producción de nitrógeno para el crecimiento personas son susceptibles a determinadas in-
de las plantas y la fertilización. Estas cosas fecciones y parásitos, pero otras no. La diver-
son hechas por los microorganismos. Si sidad de la humanidad es tal, que cualquier
usted toma todos estos servicios, llamados pandemia que haya aniquilado a cientos de
servicios ecosistémicos o ambientales, y los millones de personas, dejó sobrevivientes
valora económicamente, el resultado sería que eran en parte o totalmente resistentes a
de algo así como 35 trillones de dólares al esa enfermedad. Sin embargo, hay una in-
año. Esto es tres veces el producto interno munidad innata y una inmunidad adquirida.
bruto de todos los países. Lo más sorpren- La inmunidad adquirida se desarrolla cuando
dente es que esta estimación se hizo por una persona es expuesta a enfermedades y
primera vez en 1997. Los microorganismos su sistema inmunitario reconoce tales enfer-
son también buenos chicos. medades como cuerpos extraños y crea me-
canismos de defensa. Es un sistema cambiante,
extraordinariamente complejo y bellamente
¿Qué tipo de "acuerdos" se deberían fir- afinado que evolucionó con los vertebrados.
mar con los microorganismos para me-
jorar la relación? Uno de los problemas que tenemos actual-
mente es que no somos lo suficientemente
Una de las primeras cosas que se deben sucios. Se podría decir que por criarnos en
aclarar es que cualquiera que les declare la entornos demasiado limpios, el sistema in-
guerra a los microbios va a perder. Simple y munológico está buscando constantemente
llanamente no hay forma de ganar. Los mi- estímulos para actuar. Es decir, no ha tenido
crobios son tantos, tan diversos, tienen tal el ejercicio necesario para desarrollar las res-
número de poblaciones y se multiplican tan puestas inmunes que debe desarrollar y por
rápido que cualquier mecanismo que inven- tanto crea en su lugar respuestas inadecuadas.
temos para tratar de controlarlos o reducirlos El resultado son las alergias, el asma y otras
a nuestra voluntad, no va a funcionar. Lo enfermedades. El sistema inmune que está
que tenemos que hacer es aprender a lle- actuando ante estímulos verdaderos, no tiene
varnos bien con los microorganismos y en- por qué hacer eso. Podría ser que problemas
tender su biología, ecología y evolución. En como la hipersensibilidad al maní y la sensibi-
cierto modo, es algo similar a lo que pasa lidad a los mariscos, al níquel, la leche y
con dos países en guerra, pues en un sentido otras cosas, se deban a que nuestros sistemas
profundo ambos pierden. No estoy sugiriendo inmunitarios no se formaron lo suficiente ni
que se deba ignorar el hecho de que los mi- en el momento indicado. Así que cuando los
croorganismos a veces matan gente. Pero lo bebés se estén llevando lombrices o tierra a
que tenemos que hacer es entender cómo la boca, probablemente debamos dejarles.
funciona el proceso y entender las presiones
ecológicas y evolutivas sobre los microorga-
nismos, con el fin de llegar a un acuerdo de Esto nos pone ante una interesante pa-
distensión. radoja. En algunos lugares, hay un exce-
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sivo afán de limpieza y en otros lugares, actualmente con una gran cantidad de nitró-
las personas están expuestas a enfer- geno fijado en forma de nitratos y me imagino
medades infecciosas. ¿De qué manera que, como resultado de intervenciones de
reducir las infecciones? ese tipo en los ecosistemas, se desplazan a
las bacterias encargadas de hacer ese trabajo.
Tenemos que encontrar un equilibrio entre
la esterilidad extrema y lo que podamos Esto podría tener un efecto en cadena. Es
aprender sobre la transmisión de la enfer- difícil saber lo que las bacterias estarán pen-
medad, para prevenir la transmisión de fuen- sando acerca de lo que está ocurriendo. Yo
tes evidentes. Una de las formas de analizar prefiero pensar mejor en términos de evolu-
estas cuestiones es considerando la diferencia ción. ¿Qué nuevas oportunidades evolutivas
entre los países desarrollados y el mundo les ofrecen las intervenciones humanas en
menos desarrollado. Es cierto que el cólera, la Tierra a las bacterias? Estamos dándoles
la disentería, la fiebre tifoidea, la diarrea y la nuevas oportunidades a manos llenas, por
criptosporidiosis pueden diezmar a esos pue- cuanto estamos creando miles, si no cientos
blos, pero principalmente por la mala calidad de miles, de nuevos productos químicos que
del agua. De hecho, esto es algo que vamos no se habían visto en nuestro planeta. Don-
a tener que abordar pronto, porque con el dequiera que hayamos hecho esto, veremos
cambio climático, el aumento de la población que hay bacterias que eventualmente en-
y la explotación de las aguas subterráneas, contraron una manera de utilizar esos pro-
las fuentes de agua limpia están disminu- ductos químicos. Hemos creado ambientes
yendo, probablemente por debajo de lo sos- ricos en nutrientes de toda clase, simplemente
tenible para los seres humanos. al lavar nuestros carros, al echar detergentes
en los fregaderos, al derramar aceites o al
Suponiendo que los microbios piensan, producir montañas de plásticos y basura.
¿qué piensa usted que los microorganis- Esos son nuevos nichos para las bacterias.
mos pensarán de nosotros?
Usted trabaja en los mecanismos que
Indudablemente, los seres humanos han cre- las bacterias usan para compartir la re-
ado nuevos nichos para que los microorga- sistencia a los antibióticos, ¿puede con-
nismos los colonicen. Hay 6.500 millones de vertir esa ciencia inentendible en algo
personas en el planeta trabajando para una entendible para nosotros?, ¿cómo fun-
enorme población de microorganismos aso- ciona realmente?
ciados a los humanos. La manipulación hu-
mana del medio ambiente crea condiciones Empecemos por trazar las diferencias entre
ideales para ciertos microorganismos y, por cómo nos reproducimos los seres humanos
oposición, reduce la concentración de otros. y cómo se reproducen las bacterias y la
Por ejemplo, existe una gran diferencia entre forma en que los genes se mueven entre los
la composición de las comunidades micro- dos. En la especie humana, usted obtiene
bianas de las tierras agrícolas y de las tierras todos los genes de su madre y de su padre.
forestales adyacentes. Le hemos hecho tantas No importa los genes que ellos tengan,
cosas al planeta que hemos modificado la usted toma la mitad de su madre y la otra
forma de trabajar de los microorganismos. mitad de su padre. Eso se denomina herencia
Una de ellas, la fijación industrial del nitrógeno, vertical. Las bacterias son diferentes. Para
conocida como el proceso de Haber, que empezar, cuando una bacteria se divide, se
toma el nitrógeno atmosférico y produce divide en dos células idénticas, exactamente
fertilizantes. Los seres humanos contribuimos iguales. Estas dos células pueden hacer algo
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más, pueden tomar genes del medio am- tiene un gen que le permite sobrevivir al to-
biente. Pueden capturar fragmentos de ADN lueno, al xileno o a algún producto químico
de los miembros de su propia especie, de tóxico. Todas las otras bacterias mueren,
los miembros de especies diferentes, del pero esa bacteria en particular sobrevive y
ADN de una planta, del ADN de un animal repuebla ese gramo de tierra. En otra parte
o del ADN de un virus. Toman estos pedazos de ese suelo algo similar está sucediendo. En
de ADN y los integran a sus cromosomas, otras palabras, los agentes de destrucción
dentro de su propio ADN. Y si el ADN arrojados al ambiente ayudan a 'seleccionar'
tomado de otras especies les reporta alguna a las bacterias capaces de sobrevivir. Así apa-
ventaja, entonces las bacterias hacen bien. rece la resistencia a los antibióticos.
Les ayuda a hacer algo que no podían hacer
antes. En algún lugar hay un gen en una bacteria
capaz de degradar un antibiótico, o expulsarlo
fuera de la célula, o dividirlo en dos, o
generar una membrana celular que impide
su absorción. Todos estos mecanismos podrían
¿De dónde viene la generar resistencia a un antibiótico. De ahí
que nosotros usamos un antibiótico, mas
resistencia? Viene de alguna sucede que el patógeno ha adquirido ese
parte del medio ambiente, de gen en particular, entonces se convierte en
alguna parte del vasto e un patógeno resistente y sigue infectando a
ese pobre enfermo sin que el antibiótico
hiperdiverso océano de las haga ningún efecto. No puede eliminar al
bacterias y de sus genes patógeno en lo absoluto. Ahora, imagine
capaces de realizar todas que existe una cantidad enorme de ese pa-
tógeno en particular, y digamos que esta
estas cosas raras. Si hay mil historia acontece en un hospital, donde hay
millones de bacterias en un muchos enfermos y mucha gente yendo de
gramo de tierra, entonces hay un enfermo a otro. Las bacterias se esparcen.
Es altamente probable que los genes resis-
mil millones de células con tentes se diseminen alrededor entre gente
genes interesantes. diferente. Puede que no causen enfermedad.
La gente no necesariamente se enferma,
pero acarrea los genes a donde quiera que
vaya. Ahora imagine que el gen está ahí, en
el hospital, y que tiene una muy elevada fre-
cuencia, porque hay una gran cantidad de
Esto no nos ayuda del todo a entender el im- esas bacterias en particular. Es decir, ahora
pacto verdadero de esta capacidad bacteriana. es capaz de transmitir el mismo gen a bac-
Por eso tenemos que recordar la magnitud terias no relacionadas, nuevos patógenos.
del mundo bacteriano. En cada cucharadita Por tanto, la resistencia a los antibióticos se
de tierra hay mil millones de bacterias de transmite, por ejemplo, de Pseudomonas a
diez mil especies distintas, todas ellas inter- Estafilococos dorados, luego a Acinetobácter,
cambiando ADN. Así que hay un fluido inter- después a otra especie y así sucesivamente.
cambio. Cada una de esas mil millones de En resumidas cuentas, hemos conseguido
bacterias probablemente es diferente en un buen número de cepas resistentes en
cierto modo. Imagine que una de esas células emergencia de un hospital.
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¿De dónde viene la resistencia? Viene de al- máximo y pasar cuidadosamente de un com-
guna parte del medio ambiente, de alguna puesto a otro, mientras ganamos tiempo
parte del vasto e hiperdiverso océano de las para la ardua tarea de descubrir nuevos
bacterias y de sus genes capaces de realizar compuestos antes de que los anteriores se
todas estas cosas raras. Si hay mil millones hayan agotado.
de bacterias en un gramo de tierra, entonces
hay mil millones de células con genes intere- La otra cosa que podríamos hacer es pensar
santes. Tome diez toneladas de tierra. ¿Cuántos en controlar a las bacterias mediante el uso
genes están ahí? Tome toda la tierra del pla- de otros organismos que evolucionan más
neta. ¿Cuántos genes están ahí? Incontables rápido que las bacterias. Usar virus que elimi-
miles de millones de genes diferentes haciendo nan bacterias sería una forma. Los virus bac-
cosas diferentes. Por lo tanto, es casi seguro terianos tienen un ritmo de evolución más
que cada vez que inventamos algo para rápido que las bacterias, por lo tanto se podría
matar a una bacteria, ya existe en algún usar lo que se conoce como terapia de fagos.
lugar una bacteria que puede hacer algo al También podemos sencillamente admitir que
respecto. Y en realidad lo que estamos ha- siempre habrá tragedias, que la gente se va
ciendo al utilizar un antibiótico o un desin- a morir de enfermedades infecciosas y que
fectante es activar la selección de situaciones en cierto sentido no hay nada que podamos
insólitas, de suerte que ahora tenemos orga- hacer al respecto.
nismos que son resistentes a cinco, seis o
diez antibióticos a la vez. La resistencia a
cada uno de ellos fue adquirida de genes di- Parece difícil para la gente ver para siem-
ferentes, de lugares diferentes. pre la elección de un antibiótico como la
opción, pues están gastándose nuevas
opciones. ¿Qué sucede con la búsqueda
¿Será posible en el futuro derrotar la re- de nuevos antibióticos? ¿Es aconsejable
sistencia a los antibióticos para siempre? tener esta opción como la prioridad prin-
cipal?
Hay dos cosas que podemos hacer. En primer
lugar, debemos tomar consciencia de que Yo, en cambio, diría que el uso de antibióticos
todo antibiótico o desinfectante tiene una debería ser el último recurso. Hay dos puntos
vida útil determinada. Sólo funcionará por importantes que señalar aquí. Uno es que
un tiempo. Poco a poco, más y más organis- estamos usando los antibióticos de manera
mos se volverán resistentes a él y por último, frívola. Los usamos para enfermedades que
eventualmente, dejará de funcionar. Entonces, no son bacterianas en lo absoluto, los usamos
tenemos que aprender a usar estos bienes con los animales domésticos y las plantas,
con sumo cuidado. Tenemos que pensar los usamos para rociar nuestros árboles de
cómo usarlos, para lograr que la aparición manzana y controlar las enfermedades bac-
de resistencia se minimice. Para hacer eso, terianas. Esto supone un desastre inminente.
tenemos que entender cómo se genera la Tomemos, por ejemplo, el uso de antibióticos
resistencia. ¿De dónde vienen los genes y en la acuicultura, donde se crían camarones
para dónde van? ¿Cómo estamos usando o pescado, una cosa es alimentar a un pez
los antibióticos? ¿Por cuánto tiempo los es- determinado con antibióticos para promover
tamos usando? ¿En qué contexto? ¿Y para su crecimiento y otra completamente distinta
qué enfermedad? Y la prioridad máxima es es arrojar imprudentemente antibióticos en
preservar lo que tenemos, mientras descu- el mar. Vamos a tener resistencia inmediata-
brimos nuevos agentes, para también pre- mente, es inevitable. El uso adecuado de los
servarlos. Debemos alargar este periodo al antibióticos es esencial.
21
El otro punto que me gustaría resaltar es de microorganismos, por ejemplo, el limo de
orden social. La resistencia a los antibióticos las rocas. La mayoría entiende el término
es un problema a escala global. Será uno de biopelícula como placa en los dientes. Cier-
los mayores obstáculos para la medicina y el tamente, la materia difusa en los dientes
control de enfermedades, en los próximos son bio-películas formadas por un número
20 años. Así que cada uno tiene una res- inmenso de organismos interactuando de
ponsabilidad al respecto. Sin embargo, ¿quién formas particulares. Cerca de 300 diferentes
va a renunciar a usar un antibiótico por la especies de microorganismos, habitantes de
lejana posibilidad de que la resistencia que la boca, construyen la bio-película entre
se pueda desarrollar a nivel individual agrave unos y otros, unidos entre sí de distintas
el problema a nivel global? Probablemente, maneras, siempre comunicándose. De modo
usted elegiría usarlo. Hacer esta distinción que si me preguntaran qué podemos apren-
entre el bien privado y el bien público es der de las bacterias para construir los con-
una cuestión esencial. ceptos de bien público y bien privado, al
mismo tiempo, la respuesta es la comunica-
¿Puede inspirarnos? ¿Cómo desarrollar ción. Es decir, de lo que se trata es de
esta conciencia pública y la visión pública? educar a la gente y de dialogar e intercambiar
¿Es el quorum-sensing (detección de quó- puntos de vista sobre estos asuntos. La co-
rum) una buena metáfora para eso?, ¿po- municación es parte de la solución.
dría transformarse en una metáfora?
Si usted fuera un artista y observara el
La detección de quórum es la expresión para mundo de los microbios, ¿qué vería?
hablar de la comunicación bacteriana. Siempre ¿Está el mundo microbiano más allá de
se creyó que las bacterias eran células aisladas lo utilitario?
que no se ocupaban más que de sí mismas y
que se podía conocer todo sobre bacterias Los microbios microscópicamente son orga-
estudiando a una sola célula. Esto sería como nismos hermosos. El problema es que no
intentar entender todo acerca de las sociedades podemos verlos, por lo que no podemos
humanas estudiando las acciones de una apreciar su belleza. Si dispone de un micros-
sola persona. La gente cree que las bacterias copio o puede acceder a un microscopio
no se comunican entre unas y otras, pero su- electrónico de exploración, usted verá escenas
cede que sí. Las bacterias producen pequeñas fantásticas, por ejemplo, la asombrosa ameba
señales moleculares que les dicen a otras azul, gigante y las fascinantes diatomeas.
bacterias: "Hola, estamos aquí. Pertenezco al
mismo grupo que tú”. Pero ya que se pueden Antes de que se inventara la televisión, la
mezclar entre diversos tipos, ellas saben que gente solía hacer un montón de cosas inusi-
bacterias de otros tipos están ahí. Esto permite tadas para socializar. Una de ellas era colec-
un cierto grado de cohesión entre las células cionar diatomeas. En lo esencial, las diatomeas
bacterianas y un cierto nivel de cooperación. son plantas marinas unicelulares que tienen
estructuras altamente complejas y hermosas,
La comunicación puede ser usada también semejantes a joyas de silicio. En la época vic-
por el antagonista. Pero lo frecuente es que toriana, la gente coleccionaba diatomeas
se use para coordinar las actividades de in- como si hubieran sido flores microscópicas y
dividuos que pertenecen a una misma especie las disponía primorosamente en portaobjetos.
o coordinar a grupos de especies en cosas Se visitaban unos a otros para comparar su
tales como las biopelículas, que son comu- belleza. Los portaobjetos se parecen a los vi-
nidades complejas de diferentes tipos de trales de las catedrales barrocas. En las imá-
22
genes microscópicas hay millones de hermosas
y diminutas estructuras celulares. Es triste
que en estos tiempos la gente use las diato-
meas principalmente como filtros de tierra
en las piscinas y como arena para gatos. De
cualquier forma, cada vez que vacíe la bandeja
higiénica del gato recuerde que allí hay miles
y millones de joyas microscópicas, diminutas
estructuras celulares de diatomeas muertas
tan bellas como cualquier vitral.
23
CAPÍTULO 2
USO DE ANTIBIÓTICOS Y
RESISTENCIA BACTERIANA
EL PROBLEMA
25
n Desarrollar planes nacionales, integrales y abuso de los antibióticos y consecuentemente
financiados, con responsabilidad y partici- al incremento de la resistencia a los antibió-
pación de la sociedad civil. ticos.
n Fortalecer la vigilancia y la capacidad de El sector agropecuario, así como la industria
laboratorio. farmacéutica tienen una considerable res-
n Asegurar el acceso continuo a los medica- ponsabilidad en el incremento del consumo
de antibióticos, ésta última por sus actividades
mentos esenciales, con garantía de cali-
no éticas de promoción de medicamentos.
dad.
La RBA es un problema comunitario y hospi-
n Regular y promover el uso racional de los talario que se amplifica con la frecuencia y
medicamentos, incluyendo el uso en la la rapidez de los viajes intra e internacionales.
producción animal. Con la llamada “exportación” de organismos
resistentes, surge la globalización de la re-
n Fortalecer la prevención y el control de las
sistencia a los antibióticos, dada la habilidad
infecciones.
de las bacterias resistentes para diseminarse
n Propiciar la innovación, la investigación y extensivamente a través de poblaciones hu-
el desarrollo de nuevas herramientas para manas, animales, vegetales y otros elementos
el diagnóstico y tratamiento. del medio ambiente, sin respetar límites ge-
ográficos ni políticos.
26
que un niño pierde la vida cada dos minutos En el año 2008 fueron reportados 963 casos
por la acción de bacterias resistentes7. Pero de tuberculosis extremadamente drogore-
el problema se vuelve mucho más grave sistente (TB-XDR) en 33 países que contrasta
aún, debido a la emergencia de nuevos me- con los 772 casos de 28 países en el año
canismos de resistencia bacteriana, haciendo 2007. Muchos casos de TB-XDR se cree que
que éstas sean prácticamente inmunes a la no son diagnosticados debido a que los la-
acción antibiótica. Las bacterias portadoras boratorios no tienen la capacidad para de-
de NDM-1 (metalo-betalactamasa de Nueva terminar la resistencia a las drogas de segunda
Delhi) fueron reportadas entre el 2007 y el línea10.
2009. Estas NDM-1 confieren una alta resis-
tencia a la mayoría de antibióticos incluidos En la región de las Américas para el año
los carbapenémicos, lo que limita grande- 2011 se notificaron 3.474 casos nuevos de
mente las posibilidades de tratamientos exi- Tb MDR11. En este mismo año 11 países re-
tosos a pacientes con bacterias multiresistentes portaron al menos 1 caso de TB-XDR12.
principalmente entre Escherichia coli y Kleb- En Ecuador los casos notificados de tuber-
siella pneumoniae8. culosis MDR para el año 2010 fueron de
176 casos, para el año 2011 esta cifra as-
cendió a 354 casos13.
La magnitud del problema en Ecuador
y América Latina
Resistencia bacteriana en el Ecuador
En los países latinoamericanos el problema
de la resistencia bacteriana está incremen- Los últimos datos de Ecuador, disponibles
tándose aceleradamente. En las últimas dos del año 2008, reportan que a nivel comuni-
décadas la expansión y prevalencia de Staphy- tario la resistencia de Shiguella spp a tetraci-
lococcus aureus resistente a meticilina (SARM) clina fue del 96% y a ampicilina 93%, Sal-
ha aumentado de forma importante, con- monella spp fue resistente a tetraciclina en
virtiéndose en uno de los patógenos noso- un 30%. Escherichia coli resistente a ampicilina
comiales de mayor trascendencia, y en los y tetraciclina en un 71%, Staphylococcus
últimos años se han detectado cepas de aureus resistente a eritromicina en un 30%
SARM provenientes de la comunidad con y oxacilina en un 25%. A nivel hospitalario
características epidemiológicas y genéticas Escherichia coli presentó hasta un 77% de
diferentes. resistencia a ampicilina, Klebsiella pneumoniae
era resistente en un 65% a cefotaxima, en-
En lo referente a las enfermedades reemer-
terobacter presentó un 67% de resistencias
gentes, a pesar de las variaciones, mantienen
a ampicilina sulbactam. Staphylococcus aureus
una tendencia progresiva, sobre todo en na-
fue resistente en un 41% a oxacilina. Acine-
ciones o estratos sociales depauperados. En
tobacter baumannii resistente a trimetoprima
el año 2009 a nivel mundial se produjeron
más sulfametoxazol en un 68% y a ciproflo-
5.8 millones de casos notificados de tuber-
xacina en un 64%. Pseudomona aeruginosa
culosis con 1.7 millones de muertes que re-
fue resistente a gentamicina en un 55% y a
presentaron una tasa de 20 muertes por
ciprofloxacina en un 54%14.
100.000 habitantes, de estos casos notifica-
dos, se estimó que 250.000 pacientes tenían Nuestro principal desafío es crear un ambiente
tuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR) de alerta, conciencia y compromiso de pro-
siendo solamente el 12% diagnosticados y fesionales, autoridades, académicos y co-
notificados como TB-MDR9. munidad para contribuir con una acción re-
27
gional, nacional y local exitosa. Enfrentar mejores decisiones a la hora de recetar un
este desafío pasa por construir progresiva- antibiótico17.
mente una red de trabajo sostenible, parti- n Deficiencias en investigación y desarrollo
cipativa y comprometida que planifique y
de nuevos antibióticos17.
ejecute acciones a corto y largo plazo, que
sean relevantes y efectivas para la vida de Los antibióticos son la tercera clase de me-
las personas. dicamentos más vendidos a nivel mundial,
con un mercado anual
entre $7 millones y $22
Causas de la mil millones de dólares.
Las estimaciones actuales
resistencia bacteriana "... Nos equivocamos, sugieren que de este gas-
n Uso inapropiado de los debemos reconocerlo to alrededor de $4 mil
millones a $5 mil millones
antibióticos en medicina y disculparnos. Los son resultado del pago
humana y animal, en la médicos tuvimos en extra que generan las bac-
agricultura y productos
para el hogar, en pres- las manos el terias resistentes a los an-
tibióticos. Aunque el pro-
cripciones erradas para maravilloso don de los blema de la resistencia si-
infecciones no bacteria- antimicrobianos, pero gue aumentando, las
nas, adición y uso de
antibióticos como esti- lo estamos compañías farmacéuticas
han hecho pocos progre-
mulante del crecimiento destruyendo a través sos en el desarrollo de
de animales domésticos de su uso nuevos fármacos bacteri-
o incluso en los produc-
inadecuado..." cidas16.
tos de limpieza que han
ayudado a crear un re-
servorio de bacterias re- Norman Simmons
sistentes a los antibióti-
Conferencia Europea sobre Mecanismos
Resistencia Bacteriana (1988)15
cos16. generales de la
resistencia bacteriana
n Las asociaciones farma-
cológicas erradas han perpetuado micro- n Perfeccionamiento en los factores de trans-
organismos resistentes a los medicamen-
misión de la resistencia, es decir, la mejor
tos16.
eficiencia con la que los genes de resistencia
n Insuficiente compromiso nacional con una se intercambian entre bacterias, hecho
respuesta integral y coordinada al problema. asociado con la mayor supervivencia de
Inexistencia o debilidad en los sistemas de pacientes con enfermedades infecciosas
vigilancia públicos e incapacidad de los crónicas, mayor número de personas in-
sistemas para velar por el suministro inin- munodeprimidas, higiene hospitalaria de-
terrumpido de medicamentos17. ficiente, viajes internacionales16.
n La hipótesis de depósito sugiere que las
n Escaso conocimiento y participación de la
bacterias resistentes a los antibióticos han
población y presión ejercida por publicidad
evolucionado a causa de las presiones se-
de industrias farmacéuticas con intereses
lectivas aplicadas por los antibióticos. Esto
propios17.
quiere decir que tras un tratamiento anti-
n Escasez de medios de diagnóstico para biótico existe una disminución en la po-
que el profesional de la salud pueda tomar blación de bacterias susceptibles, pero las
28
resistentes naturalmente comienzan a mul- bles en nuestro país. De esta forma los
tiplicarse, y crear un depósito de bacterias costos hospitalarios y la carga económica
resistentes a los antibióticos16. sobre las familias y la sociedad se ven no-
toriamente afectados17.
n Pone en riesgo los logros de la asistencia
sanitaria, en virtud de que los antibióticos
¿CUÁLES SON LOS EFECTOS son herramientas terapéuticas altamente
DIRECTOS DE LA RESISTENCIA útiles en los trasplantes de órganos, cirugías
de alto riesgo, y como coadyuvante en el
BACTERIANA? tratamiento de diversos tipos de cáncer.
La RBA hace peligrar los adelantos conse-
Lamentablemente, hoy es tiempo de abrir guidos17.
los ojos a una realidad que amenaza con eli-
minar los avances de la medicina moderna:
n Afecta a la seguridad sanitaria, perjudica
el comercio y las economías pues el aumento
n La RBA mata, cuando las infecciones por del comercio y los viajes internacionales
bacterias resistentes no responden a los entre países permite que las bacterias re-
tratamientos habituales, prolonga la dura- sistentes se propaguen rápidamente a
ción de la enfermedad y aumenta el riesgo países y continentes lejanos17.
de muerte17.
n Pone en peligro el control de las enferme-
¿Podríamos decir que la resistencia
dades infecciosas propiciando la propa-
gación de los microorganismos resistentes bacteriana es un fenómeno
a otras personas (amigos, vecinos, familia- relativamente nuevo, propio de la era
res) en un círculo vicioso17. antibiótica?
n Podría arrastrar a la humanidad a la época
La capacidad de los microorganismos de
anterior al descubrimiento de los antibióticos
evolucionar rápidamente a la resistencia a
(era pre-antibiótica), haciendo que muchas
cada nuevo agente no es
enfermedades infeccio-
tan sorprendente. La ma-
sas actualmente con-
yoría de los antibióticos
trolables y fácilmente
son las principales armas
curables se vuelvan in- “La guerra contra las en las guerras que los mi-
tratables, como la go-
enfermedades croorganismos han librado
norrea, la neumonía,
amigdalitis e infecciones infecciosas ha sido unos contra otros por más
de mil millones de años.
de las vías urinarias, en- ganada. Es tiempo de Los microorganismos han
tre otras17.
cerrar el libro sobre tenido 3,5 billones de años
n Encarece la asistencia enfermedades para adaptarse a las con-
médica, pues las infec- diciones ambientales del
ciones dejan de respon-
infecciosas" planeta tierra. Nos superan
der a los antibióticos en número por 1022. Pesan
de primera línea, siendo más que los humanos por
Dr. William H. Stewart ante el
necesario recurrir a pro- un factor de 108. Se re-
descubrimiento de los antibióti-
ductos más caros e in- cos (1967)15 producen 500.000 veces
cluso a algunos que cuando nosotros lo hace-
aún no están disponi- mos una vez18.
29
La resistencia no es un fe- la calidad de vida. Como
nómeno nuevo. En un prin- En cualquier población ocurre con cualquier me-
cipio se reconoció como bacteriana existen de dicamento, los antibióti-
una curiosidad científica y cos requieren ser utiliza-
luego como una amenaza forma natural bacterias dos adecuadamente, de
a la eficacia del tratamiento. que no son afectadas acuerdo con las circuns-
Sin embargo, el desarrollo por concentraciones tancias y condiciones
de nuevas familias de anti- requeridas para cada pa-
bióticos en las décadas de que habitualmente ciente, con el fin de ob-
1950 y 1960 y las modifi- inhiben a la mayoría de tener el máximo nivel de
caciones de esas moléculas los microorganismos eficacia con el menor
en 1970 y 1980 creó una riesgo posible. Sin em-
falsa sensación de seguri- pertenecientes a esa bargo, los antibióticos
dad y la creencia de que población, tales plantean el problema adi-
siempre podríamos adelan- bacterias se cional de la resistencia19.
tarnos a los agentes pató-
genos. Al comenzar el nue- denominan mutantes La resistencia bacteriana
vo siglo, esa complacencia resistentes. surge a través de un pro-
nos está costando muy ceso de selección adap-
cara. La generación de nue- tativa por la acción del
vos antibióticos se está es- propio agente antimicro-
tancando y son pocos los incentivos para ela- biano.
borar otros nuevos que permitan combatir el
Al someter a una población bacteriana que
problema mundial de la resistencia2.
contiene mutantes resistentes a la acción de
Análisis genéticos de las vías metabólicas un agente antibacteriano puede producirse
microbianas, indican que los microorganismos un efecto destructivo sobre la subpoblación
inventaron los β-lactámicos y las β-lactamasas sensible, mientras que la subpoblación resis-
hace más de 2 billones de años. Los micro- tente puede continuar su desarrollo, llegando
organismos tienen una “experiencia” en a sustituir a toda la población bacteriana
crear antibióticos y defenderse de ellos por (proceso de selección)19.
20 millones de veces más desde que el
hombre conoce los antibióticos18. En condiciones habituales (dosis adecuada,
intervalo, tiempo de tratamiento), los procesos
de selección no se manifiestan o tienen
escasa trascendencia clínica; sin embargo,
el abuso en el empleo de los agentes anti-
¿CÓMO EXPLICAR LA RELACIÓN bióticos y su mala utilización durante años
ENTRE USO DE ANTIBIÓTICOS Y ha originado una fuerte presión selectiva en
RESISTENCIA? ¿CÓMO SURGEN LAS el mundo microbiano, lo que ha favorecido
el incremento de las poblaciones resistentes.
DENOMINADAS BACTERIAS La persistencia de las poblaciones resistentes
MUTANTES RESISTENTES? en un proceso infeccioso se asocia con el
fracaso terapéutico19.
Los antibióticos constituyen un amplio y he-
terogéneo grupo de medicamentos cuya uti- La resistencia a los antibióticos también
lización en medicina humana y veterinaria puede producirse por intercambio del material
ha contribuido significativamente a mejorar genético (genes de resistencia) responsable
30
de la resistencia entre las diferentes pobla- ¿Qué buscan los programas de
ciones bacterianas. Obviamente, las bacterias capacitación sobre el uso apropiado de
resistentes que hayan adquirido genes de antibióticos?
resistencia también pueden seleccionarse
durante el tratamiento antimicrobiano19. n Fortalecer la capacitación de los profesio-
nales de la salud que se desempeñan a
nivel de la atención primaria para selec-
cionar, usar y monitorear los antibióticos
¿POR QUÉ EL USO APROPIADO DE LOS en las situaciones clínicas que lo requieran,
teniendo en consideración la información
ANTIBIÓTICOS ES UNA PRIORIDAD? sobre eficacia, seguridad y costo de los
medicamentos así como también el perfil
La resistencia a los antibióticos está directa-
local de sensibilidad de los gérmenes y
mente asociada con su uso. Paradójicamente,
las condiciones particulares de los pacien-
la presión selectiva surge de la combinación
tes.
del uso excesivo que se observa en muchas
partes del mundo, especialmente en los casos n Contribuir para que los profesionales de la
de infecciones virales, del uso incorrecto por salud comprendan y apliquen los conceptos
falta de acceso a tratamiento apropiado y de y principios de los medicamentos esenciales
la subutilización debido a la falta de recursos y el uso adecuado de los antibióticos en
financieros para completar los tratamientos2. las enfermedades infecciones prevalentes
en atención primaria de salud.
Así, la prescripción que el médico extiende al
n Abordar y resolver los problemas de salud
final de la consulta es, en un sentido muy
general, el reflejo resumido de sus actitudes en forma integral, con visión epidemiológica
y expectativas en relación con el curso de la y clínica.
enfermedad y con el papel que los antibióticos n Utilizar criterios para la elección, aplicación
pueden jugar en su tratamiento. En la pres- y monitoreo de los antibióticos, aprender
cripción se reflejan los anti- a manejar la infor-
bióticos disponibles, la infor- mación crítica sobre
mación que ha sido disemi- medicamentos.
nada e interpretada, así
como las condiciones, tiem- “El uso racional de n Abogar por el ac-
31
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COvers%25203.pps&ei=D2RhUrfdGYjA9QTM64GI
Cw&usg=AFQjCNFm1uLWxKfCu85twrn5Js6BEo-
EyxQ&sig2=Ia7FxcYMOG8uAdUmBIvXBQ
33
CAPÍTULO 3
CONOCIENDO LOS ANTIBIÓTICOS
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
35
DESCRIPCIÓN DE LAS FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS Y SU ACCIÓN
Introducción
Clasificación
BETALACTÁMICOS
Los betalactámicos actúan sobre las PBP (Penicilin - binding proteins), estas
proteínas con actividad enzimática están encargadas del proceso de trans-
peptidación, paso final para la conformación de la pared bacteriana, la falta
de renovación de la pared desencadena un proceso autolítico, debilitando la
estructura y volviendo a la bacteria sensible a los cambios osmóticos. Debido
a este mecanismo a los betalactámicos se les considera bactericidas. La forma
fundamental de resistencia se da mediante la producción de betalactamasas,
enzimas capaces de desintegrar el anillo central2,3.
36
Penicilinas terias sensibles a las Cefalosporinas de
primera y segunda generación. Las de cuarta
generación mejoran la actividad de las de
La clasificación de las penicilinas actualmente
tercera2,3.
se la hace de acuerdo a su espectro de ac-
ción: n Carbapenems: muestran acción sobre ae-
robios y anaerobios, Gram positivos y ne-
n Penicilina G y sus Derivados: Conocidas
gativos. Son muy resistentes a la hidrólisis
como penicilinas naturales son activas con-
por betalactamasas.
tra cepas sensibles de cocos Gram positivos.
Desde los primeros años de uso de las pe- n Monobactámicos: su espectro se dife-
nicilinas se generó resistencia por parte rencia de otros betalactámicos para ase-
del S. aureus. Las modificaciones a la es- mejarse con los aminoglucósidos. Actúa
tructura básica de la penicilina G para me- sobre bacterias Gram negativas, carece
jorar su tolerancia y aumentar la vida de actividad sobre Gram positivos y anae-
media han dado como resultado los deri- robios.
vados de depósito, incluso formas para
n Inhibidores de Betalactamasas: No po-
administración oral.
seen actividad antibacteriana pero incre-
n Penicilinas Antiestafilocócicas (resisten- mentan la actividad de otros betalactámicos
tes a penicilinasa): actúan sobre S. aureus que sufren inactivación por betalactamasas
productor de penicilinasa, pero su espectro codificadas por plásmidos. Es un inhibidor
disminuye frente a otras bacterias sensibles “suicida” irreversible de estas enzimas. Ha-
a la penicilina G. bitualmente las combinaciones son: ampi-
cilina más sulbactam, Amoxicilina más
n Aminopenicilinas: penicilinas cuyo espectro
Ácido Clavulánico, Piperacilina mas Tazo-
se ha extendido a bacterias Gram negativas,
bactam.
aunque muchas de estas bacterias han
desarrollado betalactamasas en los últimos
años1.
n Carboxipenicilinas: su espectro incluye GLUCOPÉPTIDOS
Pseudomonas, Enterobacter y Proteus. Es
ineficaz contra S. aureus. Antibióticos de estructura química compleja,
n Ureidopenicilinas: son activas frente a interfieren en la conformación de precursores
Pseudomonas y Klebsiellas. de la pared bacteriana, actúan sobre bacterias
Gram positivas incluyendo cepas SARM (Es-
tafilococo Aureus resistente a la meticilina),
Cefalosporinas se ha descrito resistencias en cepas de Ente-
rococo, como reacción adversa pueden ge-
nerar el síndrome del cuello rojo2,3,4.
Se clasifican de acuerdo a su actividad anti-
microbiana en generaciones. Las de primera
generación actúan sobre bacterias Gram po-
sitivas y moderadamente sobre Gram nega- Bacitracina
tivas. Las de segunda generación tienen
mayor actividad sobre las bacterias Gram Interfiere en el trasporte de precursores de
negativas. Las de tercera generación, son la pared bacteriana, actúa sobre ciertos
más activas contra bacterias productoras de cocos y bacilos Gram positivos. Su uso es
betalactamasas, su espectro incluye las bac- exclusivamente por vía tópica.
37
CUADRO 1. ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA
Glucopéptidos Vancomicina
Teicoplanina
Monobactámicos Aztreonam
38
con lo que se evita la nefrotoxicidad y ototo- duce fundamentalmente por enzimas inacti-
xicidad, actúan preferentemente sobre bac- vadoras, actúan sobre Gram positivos, Gram
terias Gram negativas; se utilizan también negativos y anaerobios, alcanzan buenas con-
por vía tópica y la Estreptomicina para el centraciones sobre LCR (líquido cefaloraquí-
tratamiento de la Tb (Tuberculosis)2,3,4,5. deo), no se consideran de primera elección
en casi ningún cuadro infeccioso, por el riesgo
de generar anemia aplásica. En los niños pue-
Macrólidos den generar Síndrome del Niño Gris2,3,4,5.
Tetraciclinas
Isoxazolidinonas
Inhíben la subunidad ribosomal 50s, se con-
sideran bacteriostáticos, la resistencia es por El Linezolid es su único representante, inhibe
la salida del antibiótico del medio intracelular la síntesis proteica, se lo considera bacte-
a través de bombas de flujo, su espectro in- riostático, se caracteriza por actuar sobre
cluye bacterias Gram positivas y negativas, bacterias multiresistentes específicamente:
algunos anaerobios y bacterias productoras S. Aureus, S. Pneumoniae, Enterococo, siendo
de enfermedades poco comunes, Bruselas, la única alternativa frente a estos microor-
Rickettsias, Borrelias, Clamidias, etc. Están ganismos cuando se vuelven resistentes a la
contraindicadas en el embarazo por interferir vancomicina2 (cuadro 2).
con la formación normal de huesos y dientes.
Se clasifica por generaciones2,3,4,5.
La Tigeciclina es un derivado de la Minociclina
para uso parenteral, se caracteriza por tener
menos resistencia que las tetraciclinas de 1ra
ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA
y 2da generación3. SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLÉICOS
Cloranfenicol Quinolonas
Inhibe la subunidad ribosomal 50s, se los con- Estos medicamentos inhiben la enzima ADN
sidera bacteriostáticos, la resistencia se pro- girasa (topoisomerasa 2) y además la topoi-
39
CUADRO 2. ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS PROTEICA.
Isoxazolidinonas Linezolid
40
se realiza de acuerdo a varios criterios, como antibióticos de un espectro reducido, pero
se puede apreciar en el cuadro No 32,3,4,5. hay que reconocer la limitación para aislar
gérmenes en determinados procesos como
en la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC), resulta más conveniente en estos
casos conocer la susceptibilidad de los
PRINCIPIOS PARA EL USO DE agentes a los antibióticos en el hospital o
ANTIBIÓTICOS en la comunidad en donde trabajemos2,6,7.
41
un gran impacto dentro de la mortalidad e ceptibles a sufrir procesos infecciosos respi-
incrementan los costos de la atención, varios ratorios, mujeres con anomalías anatómicas
factores facilitan la aparición de este tipo de en el tracto urinario suelen ser afectadas
infecciones, incluyendo el tipo de cirugía, la por infecciones recidivantes y requieren an-
duración de la cirugía, la contaminación y las tibióticos profilácticos, esto suele ser más
enfermedades concomitantes del paciente. dramático en pacientes infectados con VIH
Se deben tener en cuenta algunas precaucio- ya que requieren una serie de antibióticos a
nes para la profilaxis quirúrgica, la adminis- largo plazo6,7,8.
tración del antibiótico se realiza con anticipa-
ción por lo general al momento de inducir la
anestesia, los procedimientos en los que no
se tiene contacto con flora bacteriana por lo ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
general no requiere profilaxis, pero en el
caso de la instalación de prótesis el beneficio Vías de Administración
es considerable, por lo tanto el uso sistemático
de antibióticos es una regla. Se prefiere la La mayoría de los antibióticos alcanzan
administración de una monodosis profiláctica buenas concentraciones cuando se adminis-
y de preferencia se debe prolongar hasta un tran tanto por vía oral o parenteral, lo que
día después de la cirugía ya que tiempos más nos permite adecuar el tratamiento de acuer-
prolongados modifican la flora normal. Se do a las necesidades de nuestros pacientes.
debe utilizar antibióticos que cubran un es- De preferencia la vía oral se utiliza por su
pectro específico de los agentes que común- comodidad e independencia en la adminis-
mente producen infección en las heridas2,6,7. tración, además presenta menos complica-
ciones durante su administración. Es necesario
reconocer que algunos antibióticos solo se
Profilaxis no Quirúrgica pueden utilizar por vía parenteral como es
el caso de la Ceftriaxona. Debemos manejar
La profilaxis de este tipo se aplica a pacientes algunos criterios generales para el uso de
con riesgo de exposición a un agente pató- fármacos por vía venosa, se prefiere en pa-
geno o cuando un proceso subyacente (in- cientes críticos con procesos infecciosos gra-
munodepresión) predispone a una infección. ves, como meningitis o sepsis, cuando la vía
oral está contraindicada como pacientes con
Los casos más frecuentes de pacientes ex-
cirugía abdominal, o cuando se presenta
puestos a agentes patógenos, en donde se
náusea y vómito que no permiten la absorción
administran antibióticos profilácticos, son por
de medicamentos.
ejemplo: el uso de penicilina benzatínica para
disminuir el riesgo de infección por estrepto- Los antibióticos de uso tópico o local poseen
coco hemolítico del grupo A, la administración indicaciones muy específicas, por lo general
de rifampicina para evitar el contagio de me- su efectividad es muy limitada3,6,7,8,9.
ningococo, el uso de isoniacida para prevenir
la transmisión del bacilo de Koch.
Los procesos que predisponen a una infección Factores que modifican las
son por ejemplo: personas con prótesis val- concentraciones séricas
vulares o con válvulas cardiacas anormales
que facilitan la implantación de agentes bac- Un antibiótico debe alcanzar determinadas
terianos circulantes capaces de generar una concentraciones en plasma y además debe
endocarditis, pacientes con EPOC son sus- acceder a ciertos tejidos para conseguir el
42
efecto esperado, por este motivo, debemos estos espacios se maneja la CIM plasmática
tener en cuenta algunas consideraciones como un parámetro más útil2,3,4,5.
para utilizar un antibiótico, por ejemplo la
capacidad que tienen algunos antibióticos
de unirse a proteínas como es el caso de las
Sulfas, ya que pueden desplazar a determi-
nadas sustancias como las bilirrubinas de su ASPECTOS FARMACODINÁMICOS
sitio de unión a la albumina, modificando
sus concentraciones plasmáticas. Farmacodinámicamente clasificamos a los
antibióticos como bacteriostáticos y como
Algunos procesos pueden modificar el me- bactericidas. Los bacteriostáticos son aquellos
tabolismo de los antibióticos, como la cirrosis antibióticos que limitan la reproducción de
hepática o la desnutrición crónica, lo que in- los microorganismos permitiendo la actividad
terfiere con su efectividad. Es necesario re- del sistema inmune con lo que se logra con-
conocer las posibles interacciones que suscita trolar la infección, en cambio los antibióticos
el uso de antibióticos por su capacidad de bactericidas son capaces de producir lisis de
inducir o inhibir las enzimas hepáticas, como los microorganismos. Estas definiciones son
por ejemplo los macrólidos que son inductores limitadas ya que en muchas ocasiones el
enzimáticos, que pueden interferir con la efecto bacteriostático o bactericida va estar
actividad de otros medicamentos. determinado por otros factores como la
concentración plasmática que alcanza el an-
El riñón es el principal órgano de excreción tibiótico, el tipo de bacteria, etc2,3,4,5.
de la mayoría de los antibióticos, cualquier
proceso que afecte su funcionamiento mo- Los antibióticos bactericidas se pueden dividir
dificará las concentraciones de estos medi- en dos grupos, aquellos con un efecto letal
camentos que podrían generar incluso reac- dependiente del tiempo y aquellos con un
ciones adversas graves. La insuficiencia renal efecto letal dependiente de la concentración,
nos lleva a considerar un manejo muy cuida- esto es muy importante ya que nos permite
doso de los antibióticos con reajustes espe- reajustar los regímenes posológicos, por
cíficos de acuerdo al grado de disfunción y ejemplo los aminoglucósidos tienen un efecto
podemos obviar el uso de algunos antibióticos letal dependiente de la concentración, por
con efecto nefrotóxico. lo tanto es más importante alcanzar con-
centraciones altas iniciales antes que con-
El parámetro farmacodinámico más signifi- centraciones altas y prolongadas en el tiempo,
cativo de los antimicrobianos se reconoce en cambio las penicilinas tienen un efecto
como concentración inhibitoria mínima (CIM), letal dependiente del tiempo y por lo tanto
que es una medida que se hace en medios requieren que se mantengan concentraciones
de cultivo en laboratorio, verificando la dosis estables pero prolongadas. En términos prác-
más baja de antibiótico a la cual se impide ticos los aminoglucósidos seguirán regímenes
el crecimiento bacteriano después de 18- de dosis únicas diarias, en cambio las penici-
24H de la incubación, la CIM es útil ya que linas requieren varias dosis al día para alcanzar
permite determinar las dosis del fármaco el efecto deseado2,3.
que se debe administrar para alcanzar con-
centraciones en plasma superiores a la CIM Una de las características importantes que
e inhibir el crecimiento bacteriano e impedir debemos reconocer de algunos antibióticos
la generación de RBA. La CIM puede ser es el efecto postantibiótico (EPA), éstos siguen
también aplicada a las concentraciones en actuando incluso cuando sus concentraciones
tejidos, pero, al ser difícil de cuantificar en plasmáticas han disminuido, los aminoglucó-
43
sidos y las quinolonas poseen este efecto, lo complementarios llevan a un gasto excesivo
que nos permite entender el uso de estos y a una demora en el tratamiento que
medicamentos en regímenes de administración resulta perjudicial para el paciente6,7,8,9.
de 1 a 2 dos veces por día2,3.
En el caso de no disponer de exámenes com-
plementarios para determinar el agente causal
o cuando la urgencia del caso así lo amerita
se debe iniciar el tratamiento empírico, basado
PRINCIPIOS GENERALES DE LA en conceptos clínicos sólidos que reconozcan
los perfiles locales. Se debe considerar que el
TERAPIA ANTIMICROBIANA Y DEL manejo antibiótico puede modificarse si en
ENFOQUE DEL PACIENTE. el transcurso del tratamiento se obtienen re-
SISTEMÁTICA DE ABORDAJE DEL sultados del cultivo y antibiograma o si la
evaluación clínica del paciente es desfavorable,
PACIENTE. debemos reorientar el manejo.
44
TRATAMIENTO ORAL O PARENTERAL, Tratamiento tópico
TÓPICO, COMBINADO.
Los antibióticos tópicos tienen indicaciones
muy específicas, si se manejan apropiada-
Tratamiento oral vs parenteral mente son una herramienta útil para el ma-
nejo de procesos ambulatorios y hospitalarios.
De preferencia se usan en dermatología, su
El tratamiento oral y el parenteral muestran espectro se limita a afecciones localizadas y
resultados beneficiosos así como perjudiciales. cuando no hay un compromiso sistémico.
Cada uno se aplica de acuerdo a las necesi- Para evitar el mal uso de antibióticos se
dades del paciente, pero hay que reconocer deben utilizar de acuerdo a normativas o
que la tendencia actual es la de limitar el guías, ya que el uso inapropiado de antibió-
uso de la vía parenteral. ticos tópicos incrementa las resistencias y la
selección de bacterias potencialmente letales.
La administración parenteral, sobretodo la Existen beneficios comprobados en deter-
vía venosa, asegura una alta biodisponibilidad minados procesos como las quemaduras,
de los antibióticos, un efecto más temprano, incluso, permiten una mejor cicatrización de
no hay efecto de primer paso y además las lesiones2,6,7.
resulta útil en pacientes con absorción oral
disminuida o contraindicada. Los inconve-
nientes de la administración parenteral in- Tratamiento Combinado
cluyen un mayor costo, por lo general son
más dolorosas, puede haber reacciones ad- El uso combinado de antibióticos queda res-
versas en el sitio de la administración, y el tringido a procesos graves. Por lo general
paciente está más propenso a procesos in- están sobre utilizados, lo que puede llevar a
fecciosos por contaminación del equipo10. la aparición de reacciones adversas, las com-
binaciones deben emplearse basadas en las
La vía oral resulta beneficiosa ya que repre- condiciones descritas en el cuadro No 5.
senta un menor costo, el paciente es participe
Es necesario modificar el tratamiento en
de su tratamiento, no requiere la acción de
casos en los que se haya aislado el patógeno
personal médico durante la ingesta y existe
y se conozca su susceptibilidad.
menor riesgo de complicaciones por la ad-
ministración del antibiótico.
CUADRO 5.
En algunos países se está aplicando la de-
CONDICIONES PARA EL USO DE
nominada terapia secuencial, también lla-
TERAPIA COMBINADA
mada switch therapy, que consiste en utilizar
el menor tiempo posible la vía venosa para 1. Pacientes graves en donde se sospeche un
luego continuar con la vía oral, tan pronto agente resistente.
como aparezcan signos de mejoría, por lo
2. En infecciones múltiples.
general entre 48 a 96 horas de iniciar el tra-
tamiento parenteral, si es posible se utiliza 3. Para disminuir la aparición de cepas resis-
tentes.
el mismo antibiótico que estaba recibiendo.
Uno de los objetivos fundamentales es re- 4. Para disminuir la dosis de los antibióticos
ducir el costo del tratamiento y disminuir la individuales, al combinarlos.
estancia hospitalaria del paciente6,7,8,9,10. 5. En manejo empírico de procesos comple-
jos.
45
GUÍAS DE TRATAMIENTO Y medicamentos P. Los elementos básicos re-
comendados por la OMS son12,13,14:
LISTAS DE MEDICAMENTOS
n Selección de un grupo de medicamentos,
PERSONALES que el médico utiliza habitualmente, a los
cuales se va a familiarizar, y de los cuales
va a conocer los detalles farmacológicos.
En todo el mundo diversas instituciones se
han encargado de desarrollar guías y proto- n Los medicamentos P van a variar de un
colos para el manejo de las enfermedades país a otro e incluso entre médicos, por la
prevalentes; por lo general son elaboradas disponibilidad de principios activos y por
por consenso de expertos basándose en la las variaciones epidemiológicas de cada
información científica más relevante. población.
46
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47
CAPÍTULO 4
49
OBJETIVOS También esta definición es aplicable a la se-
lección que hacen las instituciones para con-
1. Conocer el significado del uso racional de formar sus formularios, guías terapéuticas o
los medicamentos, entre ellos los antibió- listados de medicamentos2.
ticos. La prescripción de medicamentos que realiza
2. Establecer los elementos esenciales para el profesional de la salud es el resultado de
una buena prescripción determinando la una serie de consideraciones y decisiones
eficacia y la seguridad, considerando los relacionadas con la evolución de una enfer-
criterios basados en evidencias. medad y con el papel que los fármacos des-
empeñan en su tratamiento. En cada pres-
3. Proporcionar estrategias de búsqueda cripción se reflejan: los medicamentos dis-
de información adecuada, actualizada en ponibles, la información que ha sido difundida
relación a la resistencia bacteriana, anti- acerca de estos (que ha llegado al médico y
bióticos, enfermedades infecciosas. lo que él ha interpretado) y las condiciones
en que se lleva a cabo la atención médica.
50
Habrá que determinar el problema, el diag- Para el caso del paciente con infección res-
nóstico de la enfermedad que debemos en- piratoria alta, el objetivo es el alivio del
frentar para darle solución, o el síntoma o dolor de garganta y de la secreción nasal
signo. purulenta.
51
forma farmacéutica y una pauta de adminis- y si no mejora, encontrar las posibles razones.
tración, considerando la edad, el metabolismo, Si el paciente no mejora con el tratamiento
la absorción y la excreción del fármaco, y si antibiótico se deben valorar varias posibles
no hay enfermedades asociadas ni el paciente razones:
toma otros fármacos, la dosis promedio es n El tratamiento no fue efectivo.
la adecuada, si no, se individualiza la pauta
de administración. La duración del tratamiento n El tratamiento no fue seguro, con efectos
se determina en función del cuadro a tratar adversos.
y no es infrecuente tratar con una dosis ex- n El tratamiento no fue cómodo, por ejemplo,
cesiva de fármaco durante un periodo de-
era difícil seguir la pauta de dosificación o
masiado prolongado, dando lugar a muchos
el sabor de los comprimidos era desagra-
efectos adversos. También es frecuente pres-
dable, lo que nos lleva a una falta de ad-
cribir una dosis insuficiente durante un
hesión al tratamiento.
periodo demasiado breve, con lo que el tra-
tamiento no es efectivo y puede favorecer n Considerar si el diagnóstico fue correcto.
la aparición de resistencias bacterianas frente
al fármaco usado. Cuando se producen efectos secundarios
graves, siempre reconsiderar el tratamiento,
su pauta de dosificación y comprobar si se
5. Dar información, instrucciones y ad- habían dado correctamente las instrucciones
vertencias. Es también de importancia el al paciente (figura 1.)
conseguir la adhesión del paciente al trata-
miento que se puede mejorar de varias ma-
neras: por la prescripción de un antibiótico
bien seleccionado; por el mantenimiento de
La eficacia de un fármaco es su
una buena relación médico-paciente, y dedi- capacidad para modificar favora-
cando un tiempo para dar información, las blemente un síntoma, el pronóstico
instrucciones y advertencias necesarias. Por
término medio, un 50% de los pacientes no
o el curso clínico de una enfermedad
toman los medicamentos que se les han y se mide en los ensayos clínicos
prescrito de manera correcta, los toman de controlados. La seguridad se refiere
manera irregular o no los toman en absoluto.
Muchas veces con los antibióticos se produce
a la selección de aquellos medica-
incumplimiento porque se percibe que los mentos con baja frecuencia de
síntomas han cesado, que han aparecido efectos indeseables. Ésta se mide
efectos adversos, que el fármaco no se con-
sidera efectivo o que la pauta de dosificación
en estudios preclínicos, clínicos y
es complicada para el paciente, sobre todo de estudios poscomercialización
para personas de edad avanzada. La falta como estudios de farmacovigilancia
de adhesión al tratamiento puede no tener
consecuencias graves, pero la toma irregular
y observacionales.
de fármacos con vida media biológica corta,
por ejemplo la amoxicilina, puede hacerlos En la conveniencia se valora la existencia o
ineficaces o tóxicos. no de muchas contraindicaciones, el reporte
de interacciones medicamentosas frecuentes
6. Supervisar (¿y detener?) el tratamiento. o graves, la comodidad de la pauta de ad-
Se evalúa si el problema ha sido solucionado ministración (una tableta/día resulta mucho
52
FIGURA 1. CRITERIOS QUE PERMITEN LA SELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO
P. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO
l En valor absoluto
l Características propias Versus otros tratamientos
del fármaco y pacientes CONVENIENCIA COSTO l
(directo e indirecto)
(interacciones, l Se mide en estudios far-
contraindicaciones, macoeconómicos
comodidad)
más conveniente que una tableta/3 veces al sería de aquellos que carezcan de esta es-
día), así como la forma farmacéutica a em- tructura. Siempre valorar la conveniencia de
plear (los jarabes son preferibles en los utilizarlo en cada paciente, la presencia de
niños). Las pautas de dosificación complejas otras enfermedades asociadas que contrain-
disminuyen la adhesión del paciente al tra- diquen el tratamiento por posibles efectos
tamiento y por lo tanto, disminuye también adversos tóxicos.
la efectividad del medicamento.
Algunos pacientes tienen un riesgo elevado,
Por último, es necesario considerar el costo como es el caso de las infecciones de orina
para concluir una selección adecuada. No en la mujer gestante, donde el tratamiento
hacemos nada con seleccionar el medica- con sulfamidas está contraindicado en el
mento más eficaz, el más seguro y conve- primer trimestre de embarazo.
niente si el paciente no lo puede adquirir
por su alto precio. Este último se mide a El ensayo clínico es el estudio que permite
través de estudios farmacoeconómicos. evaluar la eficacia de una intervención. Cons-
tituye el patrón de oro para demostrar la
Para los antibióticos es también el ensayo utilidad de un fármaco, al ser el estudio ex-
clínico y su comparación con otras alternativas perimental en el que se enfrenta el fármaco
la forma de demostrar su eficacia o efectividad a otra intervención (terapéutica o placebo)
si se trata de la práctica clínica habitual. Se en un grupo de pacientes, y se miden los re-
debe considerar que sea seguro, teniendo sultados en forma de variables de valoración.
en cuenta los efectos adversos, su toxicidad, Habitualmente informan de la eficacia del
su seguridad. En el caso de pacientes con fármaco, y en segundo término de la segu-
alergia a los betalactámicos la selección ridad.
53
Tiene características metodológicas propias de ser incluido en cada uno de los grupos.
conocidas como sus pilares básicos, entre De esta forma se logra grupos similares en
ellos, la necesidad de una comparación con- todas sus características, salvo en la inter-
currente. Este pilar es esencial para garantizar vención a medir, y así las diferencias obser-
una mayor calidad metodológica ya que la vadas en los resultados sólo son atribuibles
esencia del ensayo clínico es la comparación. a dicha intervención6.
El grupo control se hace necesario debido a
factores como la variabilidad biológica inter- Es también necesario, en medida de lo
individual e intraindividual y las condiciones posible, evitar la subjetividad que los individuos
económicas que pueden incidir en las res- dígase pacientes, médicos, investigadores,
puestas a un tratamiento y hacernos creer analistas de datos, pueden introducir en el
que es eficaz o ineficaz la intervención reali- estudio. Para ello se hace obligado el en-
zada. Por su parte, la tendencia a la regresión mascaramiento, procedimiento por el que
natural de las enfermedades y la predisposi- se asegura que los participantes en el ECC y
ción de las personas a modificar su compor- el observador o persona que registra los
tamiento al ser objeto de interés, conocidos datos no conozcan el tratamiento u otra ca-
como fenómeno de regresión a la media y racterística que pudiera sesgar los resultados.
efecto de Hawthorne, respectivamente, pue- En un estudio puede enmascararse diferentes
den también hacernos parecer válidas hipó- elementos como los que se muestran en la
tesis que no lo son en realidad4,5. fig. 2.
54
n Doble ciego: ni el paciente ni el médico de la selección de las variables más duras
tienen conocimiento al respecto (es el más posibles y de más confiables. Se define
utilizado), un tercero controla y conoce como variable dura, aquella que se reproduce,
qué pacientes pertenecen a cada grupo. fácilmente, de un sujeto a otro, de un inves-
tigador a otro, que tiene poca o ninguna in-
n Triple ciego: ni el paciente, ni el médico, fluencia psicológica (mortalidad). Mientras
ni el evaluador de los resultados tienen que la variable blanda es menos reproducible
conocimiento al respecto. de una investigación a otra y pueden variar
sus valores por influencia psicológica (do-
n A ciegas por un tercero: casos especiales lor)6.
en que no se pueda usar la técnica de en-
No se debe olvidar que para analizar los
mascaramiento, por ejemplo, ante las ca-
datos también se ha de ser objetivo, para
racterísticas físico-químicas del producto
ello se recomienda emplear las pruebas de
evaluado, solo el evaluador de los resultados
significación estadística apropiadas, de acuer-
permanece ciego.
do con las características de la variable ana-
lizada, además distinguir entre una diferencia
En un estudio que evalúo al moxifloxacino estadísticamente significativa y clínicamente
frente a amoxicilina en el tratamiento de la significativa. Por último, realizar análisis de
neumonía adquirida en la comunidad en subgrupos: para evaluar cómo influyen dife-
América Latina, el diseño define que se rentes variables en los resultados del trata-
trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, miento encontrado en el ECC y establecer
multinacional, controlado, aleatorio y doble nuevas hipótesis de trabajo.
ciego realizado en 20 países y 82 centros
para investigar de forma comparativa la efi- Al tratarse de un estudio que mida la eficacia
cacia y seguridad del moxifloxacino frente a de antibióticos las variables a elegir serán la
la amoxicilina en el tratamiento de pacientes curación clínica (variable más subjetiva) o la
adultos con sospecha de neumonía neumo- curación bacteriológica o negativización de
cócica adquirida en la comunidad. los cultivos ( variable más objetiva).
55
diferentes estudios. El Metaanálisis, nom- Las desventajas están dadas, porque son es-
brado en inglés como “overview” o “quan- tudios retrospectivos, sujetos a sesgo en las
titative synthesis”, es el análisis estadístico diversas etapas del proceso de búsqueda,
de resultados procedentes de estudios indi- selección, análisis y síntesis de la información.
viduales controlados, con la finalidad de in- Por ello es fundamental que los autores de
tegrarlos para obtener un estimador central una revisión sistemática hayan tomado todas
del efecto más preciso. las precauciones necesarias para evitar su
ocurrencia. La calidad de este tipo de estudios,
Como análisis que combina resultados de está limitada por la cantidad y calidad de
investigaciones individuales, hace posible los estudios previamente realizados.
que se aplique a los estudios experimentales,
como el ensayo clínico controlado, para dar El proceso de realización es largo y engorroso,
respuesta a las interrogantes en terapéutica requiere tiempo y dedicación, aunque menos
y a los observacionales analíticos, como el costoso que otro tipo de estudios y con un
caso-control y cohorte. mayor nivel de impacto.
En Medicina son considerados como un
El metaanálisis es un esfuerzo de investigación
nuevo tipo de investigación que se encuentra
que se debe apoyar en el mayor rigor
situado entre los trabajos originales y los
científico para asegurar que sus conclusiones
clásicos artículos de revisión de un tema. Su
sean válidas, ya que estas pueden repercutir
diferencia con aquellos radica en que plantean
en las decisiones médicas, y afectar a cientos
un objetivo más preciso y definido, ya que
y miles de pacientes. Por eso se debe partir
pretenden responder a una pregunta concreta
de un protocolo muy detallado que, para su
y presentan un fuerte componente cuanti-
confección, debe tener en cuenta diferentes
tativo al obtener un estimador único del
etapas (figura 3).
efecto. Al incluir un número mayor de ob-
servaciones, estos estudios tiene un poder
Como cualquier investigación, se debe definir
estadístico superior al de los ensayos clínicos
el problema de investigación de forma clara
que incluye.
y precisa, para que permita postular la hipó-
Tiene como objetivos: tesis a contrastar, definir los objetivos y
tareas intermedias por alcanzar, y dar res-
n Poner a prueba hipótesis relacionadas con puesta a la pregunta de investigación. El se-
eficacia de los tratamientos o las interven- gundo paso consiste en la búsqueda de los
ciones médicas. datos, estos se deben obtener de los ensayos
clínicos individuales; pueden ser las estadísticas
n Aumentar la precisión de los estimadores
globales, las estadísticas por grupos de pa-
de los efectos de los tratamientos obtenidos
cientes o los datos individuales de cada pa-
en una serie de EC
ciente por separado.
Las ventajas de esta investigación frente al Al igual que en los ensayos clínicos se
ensayo clínico son que permite obtener in- prefieren los datos que se asienten en
tervalos de confianza más reducidos alrededor variables duras, como mortalidad y morbilidad;
del estimador, con lo cual aumenta el poder frente a aquellos que se originen en variables
estadístico, facilita aplicar un método cuan- débiles, como dolor o cualquier síntoma
titativo a situaciones en las que surgen con- subjetivo referido por el paciente o informado
troversias atribuibles a las diferencias en- por un evaluador, tal es el caso de informes
contradas en varios ensayos clínicos. de ultrasonido7.
56
FIGURA 3. Se debe realizar una búsqueda exhaustiva
ETAPAS DE REALIZACIÓN DE UN METAANÁLISIS. de todos los ensayos clínicos, cuando el me-
taanálisis sea de ensayos clínicos o bien de
Definición del problema y objetivos todos los estudios de cohorte, si este se sus-
tenta en ese tipo de estudio.
57
y se seleccionan los ensayos que cumplan combinar y sus intervalos de confianza, in-
con una calidad mínima. Generalmente se forman de la magnitud y precisión de los re-
utilizan técnicas estándares de evaluación sultados. Entre los diferentes métodos gráficos
de la calidad de los estudios, en particular se incluye la técnica de representación de lí-
técnicas de evaluación de la calidad de en- mites de confianza de los resultados de disí-
sayos clínicos. Una de las escalas más em- miles estudios (figura 5).
pleadas es el Índice de Jadad, que incluye
En él se simbolizan los estimadores del
tres apartados, que evalúan la asignación
efecto mediante los Odds Ratio (OR), Riesgo
aleatoria, el enmascaramiento a doble ciego
Relativo (RR) y los intervalos de confianza a
y los informes de las pérdidas. Aquellos en-
95% (IC 95%). Los OR de cada estudio se
sayos que reciben una puntuación de 3 o
representan por un cuadrado, cuya dimensión
más, presentan mayor calidad. Para una
es proporcional al tamaño de la muestra
evaluación más profunda se utiliza una se-
con que contribuye al estudio. Los IC 95%,
gunda escala. De esta forma se aportan
se representan por una línea horizontal, su
puntos aquellos con calidad metodológica y
longitud está en función del valor de ese in-
se excluyen del metaanálisis, aquellos estudios
tervalo. Los OR globales, efecto único calcu-
que no alcanzan una puntuación mínima.
lado, se representan por un rombo o dia-
Se predefinen, además los criterios de inclu-
mante, su amplitud representa el del intervalo
sión de cada ensayo y criterios de exclusión,
de confianza. En la base del gráfico aparece
como se realiza en los ensayos clínicos, pero
una línea (eje de las x) con valores de OR,
para los individuos o sujetos de investigacicón.
entre esos, que representa la hipótesis nula:
Otro elemento es que el proceso es enmas-
los valores menores que 1 van a favor del
carado (revistas, autores) de ensayos en el
nuevo tratamiento y mayores que 1 a favor
momento de la evaluación de la calidad. Se
del tratamiento del grupo control, esto
debe además listar las causas de salida de
puede variar en función del efecto evaluado.
los ensayos clínicos excluidos.
Cuando las líneas horizontales, que simbolizan
Este proceso se puede ejemplificar por medio los IC tocan la línea continua perpendicular
del gráfico tomado de la revista Antimicrobial (OR=1), indica que el intervalo incluye al 1 y
Chemotherapy (figura 4). Este metaanálisis que el efecto encontrado puede ser debido
evalua agentes anifúngicos para la prevención al azar, no es significativo estadísticamente
de infecciones micóticas en pacientes seve- (no hay asociación).
ramente enfermos8.
En este gráfico específico se resumen los es-
El siguiente paso consiste en la selección de tudios con fluconazol y ketoconazol. El valor
los métodos estadísticos. Estos pueden ser agregado de riesgo relativo de los estudios
gráficos y no gráficos.El método ideal de con fluconazol favorecen al fármaco pero
análisis estadístico de los resultados de un no es estadísticamente significativo (RR 0.77,
metaanálisis es aquel que permite la obtención IC 95%, 0.56–1.07). Al igual sucede para el
de un valor agregado, tiene en cuenta el ta- ketoconazol cuyo valor es (RR 0.68, IC 95%,
maño de la muestra de cada ensayo y su he- 0.42–1.12). Para los 11 ensayos, se produce
terogeneidad. una significativa reducción de la mortalidad
en alrededor de un 14% (RR 0.76, IC 95%,
Los métodos gráficos suelen ser con los que
0.59–0.97)8.
se inicia el metaanálisis. Estos son muy útiles,
porque permiten examinar los resultados de Los métodos no gráficos comprenden los
cada ensayo incluido y los globales, de una que analizan variables cualitativas, como la
forma sencilla y rápida. La representación de Mantel y Haenszel modificada por Peto,
gráfica de los resultados de los estudios por la técnica de Yusuf y Peto; así como la
58
FIGURA 4.
GRÁFICO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS DE ESTUDIOS DE AGENTES ANTIFÚNGICOS PARA LA
PREVENCIÓN DE INFECCIONES MICÓTICAS EN PACIENTES SEVERAMENTE ENFERMOS.
59
FIGURA 5.
GRÁFICO DE REPRESENTACIÓN DE LOS LIMITES DE CONFIANZA PARA LA EVALUACIÓN DE LA MORTALIDAD
TOTAL EN EL ESTUDIO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES MICÓTICAS EN
PACIENTES SEVERAMENTES ENFERMOS.
60
causales, respetando las condiciones habi- expuestos y no expuestos a ese factor, es
tuales de la práctica clínica habitual. decir, la cohorte expuesta y la cohorte no
expuesta, y son seguidos por un período,
La diferencia fundamental con los estudios que puede ser prolongado para determinar
experimentales consiste que son observa- la tasa de incidencia de enfermos, la evolución
cionales, es decir, las circunstancias externas y la gravedad de la enfermedad estudiada
a la intervención del investigador determinan en ambos grupos de sujetos, expuestos y
la exposición de los sujetos, es decir, los in- no expuestos.
vestigadores se limitan a “observar” cómo
esta exposición se asocia con ciertas enfer- El esquema siguiente es la representación
medades o estados de salud. Otra caracte- del diseño del estudio. En éste se hace el se-
rísticas de los estudios analíticos es que guimiento a dos cohortes una expuesta y
plantean una hipótesis clara y precisa, que otra no expuesta al antibiótico azitromicina
se acepta o rechaza en función del análisis y se estudia la asociación varios años
de los datos; además permiten la inferencia después: la aparición de muerte súbita y re-
de las causas a partir de la comparación y la acciones adversas cardiovasculares (Tabla.1).
estimación de la fuerza de asociación.
Estos estudios tienen diferentes aplicaciones,
como comprobar una hipótesis de causalidad,
formular hipótesis de prevención y curación,
medir incidencia de una enfermedad y estu-
ESTUDIOS DE COHORTE diar la historia natural o social de la enfer-
medad (Tabla 2).
61
TABLA 1.
DIAGRAMA DE UN ESTUDIO DE COHORTE EN EL QUE SE ESTUDIA LA ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN A
AZITROMICINA Y LA APARICIÓN DE MUERTE SÚBITA.
ESQUEMA BÁSICO
Direccionalidad del estudio
inicio Fin del estudio
Exposición Enfermedad
Azitromicina
a SÍ
Expuestos
a+b
ENFERMOS b NO
SÍ NO
Base Expuestos a b Muerte súbita
poblacional
No expuestos c d
a+c b+d
c SÍ
No expuestos
c+d
d NO
Dirección de la encuesta
TABLA 2.
TABLA TETRACÓRICA O DE 2 X 2, CUYA FLECHA INDICA EL SENTIDO PROSPECTIVO DEL ANÁLISIS, DE LOS
FACTORES CAUSALES A LA ENFERMEDAD.
Presencia de la enfermedad
Sí No Total
Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Totales a+c b+d
62
El riesgo relativo mide la fuerza de la asocia- de individuos que presentan o han presentado
ción y las posibilidades de valores son: la exposición; la no expuesta es el grupo de
individuos que no presentan la exposición o
n Si RR = 1, el riesgo entre los expuestos y la expresan en un nivel bajo.
los no expuestos es el mismo, no hay aso-
ciación. Las cohortes pueden ser fijas o cerradas y
dinámicas. Las cerradas son cohortes que
n Si RR > 1 el riesgo entre los expuestos es solo reclutan individuos durante el período
mayor que entre los no expuestos (asocia- de inclusión, finalizado este no se incorpora
ción positiva). ningún sujeto a las cohortes. Mientras que
n Si RR < 1 el riesgo entre los expuestos es las dinámicas, son las que se producen con
menor que entre los no expuestos (aso- entradas y salidas de nuevos integrantes al
ciación negativa). estudio, durante la fase de seguimiento; el
número de miembros puede variar a través
del tiempo. Los participantes entran o salen
Los estudios de cohorte pueden ser clasifi-
de la cohorte, cuando cumplen criterios de
cados de acuerdo a la relación temporal del
elegibilidad, incorporando la aportación años-
inicio del estudio con respecto a la ocurrencia
persona desde el momento de inclusión en
del evento y la forma de incluir los sujetos
el estudio.
de la población en el estudio. En relación
con el primer eje, se clasifican en prospectivos El otro aspecto de importancia en este tipo
y retrospectivos o histórico, y ambispectivos. de estudio es la necesidad del seguimiento
Los históricos reconstruyen la experiencia de las cohortes durante el tiempo suficiente
de la cohorte en el tiempo, dependen de la para que la exposición sea capaz de producir
disponibilidad de registros sobre la exposición la enfermedad y no menos importante es la
y el evento estudiado; son aquellos que la ejecución del mismo procedimiento para de-
determinación de exposición al factor de tectar la enfermedad tanto en la cohorte
riego o de la enfermedad se produce antes expuesta como la no expuesta.
de que el estudio se inicie. Será válido en
función de la calidad de los datos recogi-
dos9,10. Ventajas de los estudios de cohorte
Por su parte, en las cohortes prospectivas es
el investigador quien documenta la ocurrencia
n Son más fáciles de planificar.
del evento en tiempo venidero, en la pobla- n Permiten el estudio de varios efectos de
ción en estudio; por eso la exposición y el una misma “causa” o factor de riesgo
resultado se valoran de manera concurrente, (multiefectividad).
y la calidad de las mediciones puede ser
controlada por los investigadores. Son los
n Son muy útiles para verificar asociaciones
que la determinación del efecto se realiza de causalidad, formular hipótesis de pre-
después del inicio del estudio. vención.
n Permiten el cálculo de la incidencia en los
El de tipo ambispectivo en el cuál la exposición
expuestos y de los no expuestos.
ocurrió en el pasado y los resultados se de-
tectan ahora en el presente. n Permiten estimar con mayor facilidad el
riesgo relativo (y el atribuible).
La selección de las cohortes es otro de los
elementos importantes de este tipo de estu- n Las relaciones que se descubren pueden
dio, la cohorte expuesta será aquel grupo ser consideradas como causales.
63
n Se puede obtener información, incluso de lecciona una o varias personas con caracte-
los muertos. rísticas iguales a las de la expuesta (edad,
sexo) y cualquier otra variable que pueda
n Permiten un mayor control de los sesgos
determinar el riesgo pero que no esté ex-
en general y en particular en la medición
puesta al fármaco o factor etiológico en es-
de la exposición.
tudio. Esto significa que en un estudio de
n Podríamos decir que es como realizar “ex- cohortes la asignación de tratamientos no
perimentos" en condiciones naturales. es aleatoria y el investigador se limita a ob-
servar lo que ocurre. Es posible que las per-
sonas incluidas en el estudio tiendan a
Desventajas de los estudios de cohorte recibir uno u otro tratamiento por algún
motivo, que impide que ambos grupos sean
n Coste elevado. Necesitan muchos recursos comparables en todas las variables pronós-
(son caros). ticas, excepto en la estudiada. Así por ejem-
plo, en un estudio de cohorte sobre la se-
n Son largos en el tiempo, lo cual afecta el
guridad de diferentes métodos contracepti-
consumo de recursos.
vos, se observó que, en comparación con
n Hay que tener en cuenta los cambios que las usuarias de diafragma o las de DIU, las
se puedan producir en los criterios y mé- usuarias de contraceptivos hormonales eran
todos diagnósticos a lo largo del tiempo. más jóvenes, incluían una proporción mayor
de nulíparas y de fumadoras y presentaban
n Presentan gran dificultad en la ejecución.
menos antecedentes de enfermedad mamaria
Son difícilmente repetibles.
benigna, toxemia preeclámpsica, venas va-
n No son útiles (realmente son ineficientes) ricosas, diabetes o enfermedades del tiroides
en enfermedades raras, de poca inciden- (Tabla ejemplo estudio oxford family planning
cia. association). En este ejemplo el sesgo de
selección determinaría una infraestimación
n Son problemáticos en enfermedades con
del riesgo relativo de enfermedad mamaria
un periodo de inducción largo.
benigna, venas varicosas, diabetes o enfer-
n Requieren grandes poblaciones por la po- medades del tiroides, pero también deter-
sibilidad de pérdidas en el seguimiento de minaría una sobreestimación del riesgo re-
los sujetos de estudio. lativo de cualquier enfermedad que se aso-
ciara simultáneamente al hábito de fumar y
Los tres posibles sesgos de los estudios de al uso de contraceptivos hormonales (por
cohorte son el sesgo de selección, de mi- ejemplo las enfermedades tromboembóli-
gración y de observación9. cas).
64
Sesgo de observación o sospecha diag- ración de la exposición a un factor de riesgo
nóstica: al hecho de que el conocimiento o la duración de un periodo de latencia
de que el paciente ha estado expuesto a un entre la exposición al factor de riesgo y el
factor de riesgo condicione la intensidad desenlace.
con la que se investiga un determinado
diagnóstico. Dado que el seguimiento de Se conocen también como estudios de ca-
las poblaciones participantes no se puede sos-testigo, casos-comparación, retrospectivos,
hacer a doble ciego, es posible que los o trhoc (cohort al revés).
sujetos de la cohorte de los expuestos sean Este tipo de estudio identifica a personas
sometidos a una mayor vigilancia médica con una enfermedad (u otra variable de in-
que los no expuestos. terés) que estudiemos y los compara con un
grupo control apropiado que no tenga la
enfermedad. La relación entre uno o varios
Estudios de casos y controles factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de ex-
Los estudios de casos y controles fueron posición a éste u otros factores entre los
empíricamente empleados por John Snow casos y los controles. Por tanto, se definen
en el siglo XIX durante sus investigaciones dos grupos de individuos, seleccionados en
sobre las causas de la epidemia de cólera, función de si presentan o no una enfermedad,
cuando comparó casos y no casos en cuanto y en los que se compara presencia de una
a su lugar de residencia y fuente de agua exposición previa o concurrente a uno o
potable. más factores de riesgo10.
Este tipo de diseño también fue utilizado A este tipo de estudio, que es de los más
por Lane-Clayton, en 1926, en un reporte utilizados en la investigación, se le podría
sobre factores reproductivos y cáncer de describir como un procedimiento epidemio-
mama. Sin embargo, es hasta los años cin- lógico analítico, no experimental, con un
cuenta cuando se identifica como un diseño sentido retrospectivo, ya que partiendo del
epidemiológico específico, en los trabajos efecto se estudian sus antecedentes, en el
reportados por Cornfield, y Mantel y Haenszel; que se seleccionan dos grupos de sujetos
estos autores proporcionaron las primeras llamados casos y controles según tengan o
bases metodológicas y estadísticas para su no la enfermedad.
aplicación y análisis.
La descripción de este tipo de estudio conlleva
Consisten en estudios observacionales, en varios elementos de importancia como la
el que no se manipula el factor o variable de selección de los casos y de los controles, la
estudio, sino que se observa lo que ocurre relación entre ellos y el tipo de encuesta o
con ese factor en la realidad. Son analíticos investigación específica para determinar o
ya que van más allá de la búsqueda de pa- no la exposición al factor de riesgo. El mues-
trones y compara al menos dos grupos, no treo o selección de los sujetos se hace en re-
se limita solo a describirlos. Son a la vez es- lación con la enfermedad o efecto. Se parte
tudios longitudinales, ya que no dan un de dos grupos de sujetos, unos padecen la
corte en el tiempo, sino que analizan un pe- enfermedad (son los casos) y otros carecen
riodo más o menos largo de la enfermedad de ella (son los controles). La direccionalidad
del sujeto y la dirección de este análisis es del estudio es hacia atrás sobre las caracte-
hacía atrás (retrospectivos)10,11. También se rísticas que en principio puedan guardar re-
podría decir que lo que se observa es la du- lación con la enfermedad (Tabla 3).
65
TABLA 3.
DIAGRAMA DE UN ESTUDIO DE CASO CONTROL QUE EVALUA EL RIESGO DE APARICIÓN DE
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LA EXPOSICIÓN A ANTIBIÓTICOS DURANTE EL EMBARAZO.
SÍ a Casos
a+c
NO c Casos Controles
Expuestos a b
Teratogenia
No expuestos c d
a+c b+d
SÍ b Controles
b+d
NO d
Dirección de la encuesta
Fuente: Dra. Dulce María Calvo
Se enfatiza que al realizar un estudio de Para la selección de los controles hay que
casos y controles son componentes funda- tener en cuenta algunas características:
mentales: la correcta selección de los casos n Deben presentar las mismas características
y más en concreto de los controles, así que los casos, excepto que no padecen la
como las fuentes de información sobre la enfermedad o problema de salud en estu-
exposición y la enfermedad. dio.
n Los controles deben ser comparables a los
¿Como deben ser los controles y para casos en el sentido de haber tenido la
que son necesarios? misma probabilidad de haber estado ex-
puestos.
66
Para la selección de los casos debemos tener fundamentalmente en la selección de los
en cuenta algunos elementos: sujetos de estudio.
TABLA 4.
TABLA TETRACÓRICA O DE 2 X 2, CUYA FLECHA INDICA EL SENTIDO RETROSPECTIVO DEL
ANÁLISIS DE LA ENFERMEDAD A LOS FACTORES CAUSALES.
Exposición al factor de Riesgo Enfermos (casos) No enfermos (controles) Total
Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
67
Para ello se procede con los siguientes cál- Las opciones de valores son:
culos: n OR > 1 cuando la exposición es más en el
Probabilidad de exposición a grupo con la enfermedad
= -----------
entre los casos a+c n OR < 1 cuando la exposición es menos en
el grupo con la enfermedad
Probabilidad de exposición b
= ----------- n OR=1 no existen diferencias entre la ex-
entre los controles b+d
posición en el grupo control y los casos
Entonces las posibilidades (Odds) de tener
una exposición en el grupo que tiene la en- La figura 6 muestra un ejemplo de diseño de
fermedad en comparación con los que no caso control de la evaluación de la existencia
tiene la enfermedad se calcula: de malfomaciones congénitas y el consumo
de medicamentos en el embarazo12.
a
--------------
(a+c) a a b + d ab+ad Ventajas de los estudios de casos y
------------------ = ----- + c l ----- + ----------- = ------------ controles
b a a b ab+cb
-------------- n Útiles para estudiar problemas de salud
(b+d)
poco frecuentes.
ad n Indicados para el estudio de enfermedades
OR = ---------
bc con un largo periodo de latencia.
FIGURA 6.
EJEMPLO DE ESTUDIO QUE EVALUÓ LA ASOCIACIÓN ENTRE LA APARICIÓN DE TERATOGENIA Y
EL USO DE DIFERENTES TIPOS DE ANTIBIÓTICOS DE ABRIL 1976 A SEPTIEMBRE 1996, MADRID.
68
n Suelen exigir menos tiempo y ser menos momios no ofrece una estimación confiable
costosos que los estudios de cohorte del riesgo relativo.
n Caracterizan simultáneamente los efectos n No sirven para determinar otros posibles
de una variedad de posibles factores de efectos de una exposición sobre la salud,
riesgo del problema de salud que se estu- porque se ocupan de un solo resultado.
dia. n Inapropiados cuando la enfermedad bajo
n No es necesario esperar mucho tiempo estudio se mide en forma continua.
para conocer la respuesta. Requiere de Los principales sesgos que afectan este tipo
menor número de sujetos en quienes se de estudio son el de selección, de informacion,
puede profundizar. confusión y de no respuesta11.
n Estima cercanamente el riesgo relativo ver-
Sesgo de selección. Se produce cuando
dadero, si se cumplen los principios de re-
los casos y los controles son seleccionados
presentatividad, simultaneidad y homoge-
de manera sistemáticamente diferente en
neidad.
relación con la posibilidad de que hayan es-
tado expuestos a un fármaco. Los estudios
Desventajas de casos y controles que se basan en pobla-
ciones hospitalarias, pueden también estar
n Especialmente susceptible a sesgos porque sujetos a sesgos de selección con relativa
la población en riesgo a menudo no está frecuencia. Esto ocurre cuando se selecciona
definida (a diferencia de los estudios de como control otro grupo de padecimientos.
cohorte). Si la exposición en estudio se encuentra
asociada con el grupo de padecimientos se-
n Los casos seleccionados por el investigador leccionado para el grupo control siempre
se obtienen a partir de una reserva dispo- existirá la posibilidad de incurrir en sesgos
nible. de selección.
n Es difícil asegurar la comparabilidad de Este tipo de sesgo se puede introducir
factores de riesgo poco frecuentes. cuando el personal de campo conoce la hi-
n Pueden generar frecuentemente sesgos pótesis en estudio y realiza un esfuerzo
de información, debido a que la exposición mayor para lograr la participación de casos
–en la mayoría de los casos– se mide, se o controles con la exposición de interés.
reconstruye o se cuantifica, después del
Otro tipo de sesgo de selección es el que se
desarrollo de la enfermedad.
puede introducir al estudiar casos prevalentes.
n Se puede introducir un sesgo de selección, Los casos prevalentes representan los sujetos
si la exposición de interés determina dife- con la enfermedad en estudio, que sobrevi-
rencialmente la selección de los casos y vieron hasta el momento en que se inicia la
los controles. investigación y, en general, en este grupo
hay alta proporción de sujetos que cursaron
n El riesgo o la incidencia de la enfermedad
con la forma más benigna de la enfermedad.
no se puede medir directamente, porque
Si la exposición estuviese asociada no sólo
los grupos están determinados no por su
con la ocurrencia de la enfermedad, sino
naturaleza sino por los criterios de selección
también con la sobrevida, el uso de casos
de los investigadores.
prevalentes podría conducir a conclusiones
n Si el problema de salud en estudio es muy erróneas sobre la relación entre exposición
prevalente (mayor de 5%), la razón de y enfermedad.
69
El sesgo de información. Se producce si la información sobre la
exposición a fármacos se obtiene de una manera sistemáticamente
diferente en los casos, en comparación con los controles. La diferencia
puede producirse, bien porque el investigador obtiene la información de
un modo asimétrico, o bien porque los casos y los controles suministran
la información al investigador de un modo diferente. En el ejemplo
sobre focomelia y talidomida se refiere un posible sesgo de este tipo.
Para los casos, cuando la madre decía no haber tomado el producto es-
tudiado, se pusieron en marcha diversos mecanismos (visitas al médico,
al farmacéutico o a familiares, segunda entrevista con la madre, etc.),
hasta que reconocía haberlo tomado. Las madres «controles» fueron
entrevistadas en otros centros, presumiblemente con otra técnica.
Hasta aquí el análisis de los diferentes tipos de estudios como base para
realizar una prescripción razonada tomando en consideración los
elementos de eficacia y seguridad.
70
BUSCANDO LA EVIDENCIA PARA avances científicos (bioingeniería, nuevos
materiales, microeléctrica) y por la tendencia
HACER UN USO APROPIADO: a la globalización económica y cultural, un
PRINCIPALES FUENTES DE gran mercado mundial, pensamiento único
INFORMACIÓN SOBRE neoliberal, apogeo tecnológico, convergencia
digital de toda la información. Presenta una
MEDICAMENTOS. ¿DÓNDE Y CÓMO difusión masiva de la informática, la telemática
GESTIONAR LA INFORMACIÓN QUE y los medios audiovisuales de comunicación
NECESITAMOS? en todos los estratos sociales y económicos,
por medio de los cuales nos proporciona:
nuevos canales de comunicación (redes), e
Se puede entender por información la signi- inmensas fuentes de información; potentes
ficación que adquieren los datos como re- instrumentos para el proceso de la informa-
sultado de un proceso consciente e intencional ción; nuevos valores y pautas de comporta-
de adecuación de tres elementos: los datos miento social; nuevas simbologías, estructuras
del entorno, los propósitos y el contexto de narrativas y formas de organizar la informa-
aplicación, así como la estructura de conoci- ción, configurando así nuestras visiones del
miento del sujeto13. mundo en que vivimos e influye por tanto,
Informar es, conceptualmente, suministrar en nuestros comportamientos»14.
al receptor los elementos necesarios para El surgimiento del término gestión del cono-
construir una “forma”, una configuración cimiento tiene mucho que ver con la llegada
mental en torno a algo o alguien. Cuando de esta era de la información. Es recurrente
esos elementos son analizados, se transfor- el término “Sociedad de la Información”, al
man en conocimientos. ser visible el paso de las sociedades industriales
a las posindustriales y del conocimiento,
donde el factor esencial de progreso es este
La sociedad actual se reconoce último. Esta nueva sociedad, con organiza-
como la «Sociedad de la informa- ciones basadas en el aprendizaje, cuyo capital
más preciado es el ser humano, es el punto
ción». No es ahora sino desde los en el cual las grandes compañías planifican
años 70, que la información adquirió sus productos en función de la gestión del
una importancia fundamental, no conocimiento y de la viabilidad para su ob-
tención.
sólo en el intercambio científico,
sino también en las economías de La gestión del conocimiento se reconoce
como proceso sistemático e integrador de
los países, en la política, en fin, en coordinación de las actividades de adquisición,
toda la sociedad. creación, almacenaje y comunicación de la
información. También como el conjunto de
actividades realizadas con el fin de utilizar,
Este escenario se caracteriza porque la in- compartir, conservar y desarrollar los cono-
formación toma un lugar trascendental en cimientos de una organización y de los indi-
la sociedad. En ella se produce un viraje de viduos que en ella trabajan, encaminándolos
la industria de los bienes materiales hacia la a la mejor consecución de sus objetivos.
industria de los bienes intangibles, sin que
los primeros pierdan totalmente su valor. El sector salud también ha sido influenciado
Otra de las peculiaridades es «los continuos por los conceptos de gestión del conocimiento
71
y su propósito como “gran empresa” es la un sistema de salud, el cuidado y tratamiento
salud, es por lo tanto, mejorar la calidad de de los pacientes. En salud las necesidades
las prestaciones sanitarias, valiéndose entre de información clínica son diferentes de
otras cosas, de la formación permanente de aquellas relacionadas con la investigación,
dichos profesionales. la educación y la administración porque los
clínicos requieren de un rápido acceso a co-
Es necesario gestionar conocimiento en salud nocimientos sólidos y prácticos aplicables
debido a la demanda social de una mayor en el cuidado de los pacientes. Es de particular
efectividad y eficiencia en el manejo de la interés el impacto de la información en la
salud y la no total solidez, sobre todo meto- toma de decisiones clínicas, el cuidado de
dológica, de un cuerpo importante de las los pacientes, los cursos de la acción médica,
investigaciones médicas15. así como la seguridad y confianza de las ac-
Otros factores acuciantes son15: ciones y decisiones.
72
La información debe estar disponible, ya los artículos completos. Un artículo original
sea en formato digital o impreso, viable contiene la información más completa sobre
para ser utilizada, responder a problemáticas el asunto del que trata, el lector puede co-
complejas relacionadas con problemas ge- nocer todos los datos y métodos del estudio,
nerados en las consultas de pacientes y se y por consiguiente, sacar sus propias con-
debe referenciar la base de datos de gran clusiones13,16,17.
tamaño y validez. El más grave problema
hoy, es además de la falta de información, Entre sus desventajas están que el lector
la falta de destreza en el análisis de la infor- debe disponer de suficiente tiempo para
mación y sobre todo qué hacer con la infor- leer y evaluar el artículo, y tener los conoci-
mación obtenida16,17. mientos necesarios para evaluarlo y comparar
la información que contiene con la de otros
A esto se añade que los conocimientos artículos.
sobre los medicamentos y su prescripción
cambian, continuamente. Se produce la in- Los estudios primarios pueden localizarse
troducción de nuevos fármacos en el mercado en los sitios de revistas como muestra la
y aparecen nuevas informaciones sobre la figura 7.
mayor experiencia de uso de los ya existentes.
Los efectos indeseados de los medicamentos
ya disponibles se conocen cada vez mejor y Publicaciones secundarias
se establecen nuevas indicaciones y maneras
de usarlos. Por lo que es difícil el acceso y Son servicios de indización y resumen, pro-
seguimiento de toda esa información. porcionan reseñas de artículos. Recogen re-
ferencias bibliográficas y/o resúmenes que
A continuación se presenta una de las clasi- se publican en la literatura científica, a su
ficaciones más empleadas para las fuentes vez, se clasifican en:
de información, según la forma de entrar
en contacto con estas, existen otras clasifi- a) Sistemas de índices: contienen única-
caciones, pero esta se considera de mayor mente las referencias bibliográficas de los
utilidad a la hora de orientarse en la bús- artículos.
queda.
b) Sistemas de resúmenes o abstracts:
Las fuentes de información médica pueden además de la referencia bibliográfica, con-
clasificarse en tres categorías: primarias, se- tienen un resumen de cada artículo.
cundarias y terciarias.
Este tipo de información se publica, habi-
tualmente, en boletines de noticias, bases
de datos en CD-ROM y servicios en línea,
Publicaciones primarias
como el de The Cochrane Library. La principal
ventaja de este tipo de fuentes de información
Son los artículos en revistas científicas y los
es que la información es accesible, fácil de
estudios inéditos. Recopilan datos originales,
leer y en corto tiempo podemos acceder a
es decir, estudios de investigación. Pueden
varias publicaciones sobre el tema de bús-
ser artículos originales, ya sean amplios o
queda. Una posible desventaja es el tiempo
breves, casos clínicos, o cartas de investiga-
que transcurre desde la publicación de la in-
ción, entre otros.
formación original hasta su publicación pos-
Se pueden obtener de revistas y servicios terior en un boletín de noticias o servicio de
(electrónicos o de otro tipo) que proporcionan resúmenes, el tiempo que consume el profe-
73
FIGURA 7.
MUESTRA DE SITIOS DONDE LOCALIZAR ESTUDIOS ORIGINALES O PRIMARIOS
FIGURA 8.
IMAGEN DE LA INTERFACE PUBMED, BASE DE DATOS DE INNUMERABLES
RECURSOS.
74
sional en consultar todo el gran volumen de información que estas ofrecen,
la habilidad de búsqueda que se necesita y que en ocasiones no permite
entrar por identificación al producto.
FIGURA 9.
BASE DE DATOS PUBMED Y LA RECUPERACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD.
75
FIGURA 10.
IMAGEN DE LA BASE DE DATOS EBSCO Y LAS DIFERENTES SUB-BASES EN ELLA CONTENIDAS.
76
Publicaciones terciarias se centran en temas muy específicos y no
siempre están actualizadas16.
Contienen una recopilación seleccionada,
Pasaremos a ejemplificar brevemente algunos
evaluada y contrastada de la información
de los tipos de fuentes terciarias:
publicada en los artículos originales. Están
constituidas por libros, formularios, com- Dentro de las fuentes terciarias se encuentran
pendios, bases de datos a texto completo y libros y bases de datos ampliamente utilizadas
artículos de revisión. Habitualmente, fuentes como Martindale The Extra Pharmacopoeia,
de información muy buenas si se basan en Micromedex, Catálogo de Especialidades
fuentes de elevada reputación y actuales. Farmacéuticas, etc. Los manuales, formularios,
Tienen como ventaja, que la información se libros impresos y electrónicos se incluyen
puede leer y asimilar en relativamente poco dentro de esta categoría, como Las bases
tiempo, porque toda la información está farmacológicas de Goodman y Gilman y el
contenida en un solo volumen. Las desven- Drug treatment de Avery, el Side effects of
tajas son la imposibilidad de acceder a las drugs de Meyer es otro libro a destacar, por
fuentes de información originales, el sesgo recopilar una amplia y sólida información
que introducen los autores de los textos y la sobre efectos secundarios.
pérdida de actualidad que sufre la informa-
ción, debido al largo tiempo que transcurre También los diversos vademécum comerciales
hasta que se publica el texto y que en que circulan en diversos países son parte de
muchas ocasiones están redactados en un estas fuentes terciarias pero cuya utilidad es
lenguaje académico. limitada, aun cuando permite identificar las
diferentes marcas comerciales que circulan
Otras fuentes de información terciaria son en el mercado, las presentaciones y compo-
las Guías para la Práctica Clínica (GPC) y los sición, además del precio, pero carecen de
Boletines de Información Terapéutica (BIT). una revisión profunda de los contenidos17.
Estas publicaciones, generalmente, presentan
alta calidad, ofrecen información sintetizada A continuación les mostramos un cuadro re-
y los resultados de los estudios en forma de sumen de las principales fuentes terciarias
resúmenes o revisiones; sin embargo, no de utilidad en el área de medicamentos
poseen información general de fármacos, (Tabla 5).
TABLA 5.
EJEMPLOS DE TIPOS DE FUENTES TERCIARIAS Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS.
Fuentes terciarias Tipo de información Comentarios
Martindale. l Medicamentos comercializados y en fase de investigación a
77
TABLA 5.
EJEMPLOS DE TIPOS DE FUENTES TERCIARIAS Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS (CONTINUACIÓN)
Fuentes terciarias Tipo de información Comentarios
USP Drug Information Monografías l Revisiones muy amplias de los medicamentos.
for the Health Care completas de l Medicamentos comercializados en EE.UU. l Edición anual.
Professional medicamentos l No contiene referencias bibliográficas.
78
Hemos hablado de los Boletines de informa- ventaja de que los médicos que disponen de
ción como otras fuentes terciarias de infor- poco tiempo pueden leerlos, cuando les con-
mación; éstos se caracterizan por una elevada venga16,18. Poseen otros valores añadidos:
calidad de la información, alto poder de sín-
tesis y, en muchos casos, su periodicidad. 1. Permiten otorgar prioridad a problemas-
Éstos pueden ser un elemento valioso para enfermedades: más que enfocarse sobre
difundir información sobre fármacos y cuya un fármaco en particular o una enfermedad,
política o formato garantiza su influencia en estos proveen de la evidencia disponible
el uso apropiado de medicamentos16. de un medicamento en un marco epide-
miológico y en relación con la realidad de
Su transparencia, independencia editorial, la práctica clínica. Incluyen la discusión del
frecuencia de actualización, evaluación im- tratamiento en la vida real y ofrecen suge-
parcial y no sesgada de la información, la rencias en el abordaje de la enfermedad.
discusión de temas controversiales con la in-
dustria o posiciones gubernamentales sobre 2. Enfrentamiento a los problemas de la in-
medicamentos y la crítica de elementos pu- certidumbre. Los boletines permiten aclarar
blicitarios, la familiaridad con los contextos a los prescriptores las recomendaciones
locales y los sistemas de salud (leyes, clientes, que están basadas en las evidencias y
políticas y prácticas) unidos al conocimiento orientarlos, cuando existan controversias
práctico de su cultura e historia los convierte o incertidumbres en el abordaje de pro-
en elementos claves como estrategia infor- blemas o uso de fármacos de forma con-
mativa para lograr una práctica clínica de textualizada.
calidad. 3. Establecer comunicación con los pacientes
El objetivo fundamental de este tipo de pu- y el público. La proximidad y la alianza
blicación es ofrecer recomendaciones objetivas con los pacientes, al brindarle armas para
e independientes sobre medicamentos en incidir en la percepción, aceptabilidad y
sus aspectos de eficacia, seguridad y coste, expectativas de los pacientes.
así como orientar sobre cómo se deben 4. Brinda facilidades para auditar y monitorear
utilizar los medicamentos y establecer su los problemas relacionados con medica-
lugar en la terapéutica. Intentan transmitir mentos.
información contrastada y apropiada sobre
la utilización de medicamentos, versan sobre
temas como la promoción de fármacos, la Pueden existir diferentes tipos, atendiendo
calidad de la información que se pone a dis- a las características de los temas tratados
posición de los prescriptores y pacientes, y (terapéutica de diversas enfermedades, fár-
las indicaciones oficiales de los principios maco-vigilancia, fármaco-economía, farma-
activos16,19. cocinética y legislación), en el ámbito de di-
fusión (atención primaria, especializada, ges-
Son publicaciones periódicas e independientes tores, etc.) y las entidades editoras. Existe
de la industria, de un número reducido de una variedad de estos boletines en Internet
páginas, con información científica evaluada y orígenes heterogéneos, según el estilo
de forma sistemática, y con criterios de asumido por sus editores, pudiendo encontrar
calidad, que se difunden en tiempo útil para desde adaptaciones literales de las versiones
la formación, información y toma de decisio- impresas con acceso variable a sus contenidos,
nes. En comparación con las presentaciones hasta los exclusivamente electrónicos y solo
formales a grupos de personas, los boletines disponibles en línea. Algunos ejemplos de
de noticias y boletines informativos tienen la boletines se ilustran en la tabla 6.
79
TABLA 6.
EJEMPLOS Y DIRECCIONES WEB DE BOLETINES DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA Y FARMACOVIGILANCIA.
1.1.1 TERAPÉUTICA 1.1.2 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
AIS http://www.aisnicaragua.org
Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/
Boletín de Información http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/
fármaco-terapéutica de Navarra Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/
Boletín de Información Terapéutica http://www.cdfc.sld.cu/boletines-atencion-primaria-de-salud
para la APS
Butlleti D’ información terapéutica http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/publicacions/spbit.htm
Server Catalá de la Salud, Barcelona
Boletín Terapéutico Andaluz http://www.cadime.es/es/boletines_publicados.cfm
(CADIME)
Drug and Therapeutic Bulletin http://dtb.bmj.com/
Salud y fármacos http://www.boletinfarmacos.org
Información Terapéutica del SNS http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/
infMedic/home.htm
Información Farmacoterapéutica http://euskadi.net/sanidad/cevime/infac c.htm
Vasca (Infac)
MeRec Bulletin www.nice.org.uk/mpc/index.jsp
The Medical Letter http://www.themedicalletter.com/
WHO drug information http://www.who.int/druginformation
Worst Pill Best Pills http://www.citizen.org/hrg/NEWSLETTERS/pillnews.htm
La Revue Prescrire http://www.prescrire.org
SEGURIDAD DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
Australian Adverse Drug http://www.tga.gov.au/adr/aadrb.htm
Reactions Bulletin
Butlletí Groc. ICF. Barcelona http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e.asp
Canadian Adverse Reaction http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/index-eng.php
Newsletter
MHRA (Regulating Medicines http://www.mhra.gov.uk/mhra/drugsafetyupdate
and medical Devices)
Reactions Weekly http://link.springer.com/journal/40278
The Uppsala monitoring Centre http://www.who-umc.org
Who Pharmaceuticals Newsletter http://www.who.int/entity/medicines/publications/newsletter/en/index.html
Fuente: Dra. Dulce María Calvo
80
GPC, que contribuyen a la elaboración de elaboración, así como los métodos emple-
GPC de calidad, conocido por su siglas SIGN, ados en la identificación de las evidencias
NICE, Guía Salud así como AGREE que es y la elaboración de las recomendaciones.
un instrumento para evaluar la calidad de
9. Actualización-revisión programada. Aporta
las guías de práctica clínica (evalúa el proceso
las últimas novedades y se incluye un ca-
de elaboración y el reporte). Cualquiera de
lendario que garantiza la evaluación pe-
estos instrumentos establece que las carac-
riódica de sus recomendaciones.
terísticas deseables en una GPC son las si-
guientes: 10. Independencia. No existen conflictos de
intereses.
1. Validez. Las recomendaciones propuestas
son fruto de una revisión rigurosa de la
evidencia científica y su aplicación consigue Las guías válidas que diseminan
los resultados clínicos esperados (mejora las recomendaciones para tomar
sanitaria-coste).
decisiones basadas en evidencias
2. Fiabilidad. Utilizando la misma metodología
de elaboración e igual evidencia científica, pueden conducir a cambios de la
otros grupos de profesionales establecen práctica clínica y mejores resultados
las mismas recomendaciones. para la salud de los pacientes.
3. Reproducibilidad. Diferentes profesionales
sanitarios las aplican de igual modo en Por el contrario, las guías de poca
contextos clínicos diferentes. validez conducen al despilfarro de
4. Flexibilidad. Quedan reflejadas todas las recursos en intervenciones inefec-
alternativas de manejo posible, y razona- tivas que pueden dañar la salud
bles. Se identifican claramente las situa-
ciones donde las recomendaciones no se de los pacientes.
pueden aplicar de forma total o parcial. Por eso los sistemas de salud deben
5. Aplicabilidad. Adecuación al contexto contar con profesionales entrenados
clínico y a las poblaciones definidas, en la
evidencia científica analizada. Las reco- en evaluar la calidad de las GPC.
mendaciones pueden llevarse a la práctica, Las buenas GPC pueden producir diferentes
teniendo en cuenta la estructura sanitaria impactos en los sistemas sanitarios, al ser
y los recursos disponibles. garantía de eficiencia en los recursos sanita-
6. Claridad. Lenguaje asequible y formato rios, calidad asistencial, idoneidad en la apli-
adecuado al perfil de los usuarios poten- cación de las tecnologías sanitarias, equidad
ciales. Precisión en los términos. en la asistencia sanitaria, incorporar las
7. Multidisciplinaridad. En el proceso de ela- nuevas evidencias científicas, protección ju-
boración, participan todos los grupos im- dicial, gestión eficiente del conocimiento
plicados en el tema objeto de la guía existente, formación continuada, y educación
(médicos de atención primaria y asistencia a la población.
especializada, enfermería, otros trabaja- En la actualidad, existe una intensa proliferación
dores sanitarios o no sanitarios, pacientes de GPC a nivel mundial, pero su calidad es
y organizaciones sanitarias). variable. Por eso, los mismos instrumentos
8. Metodología explícita. Refleja, claramente, utilizados para su elaboración son empleados
las personas que han intervenido en la para ser evaluados. Estos pretenden aportar
81
un marco sistemático para la evaluación de Por ejemplo si se trata de la temática de an-
la calidad de las GPC, con el propósito de tibióticos pueden acceder a la GPC del SIGN
ayudar a los profesionales que las elaboran, sobre el tratamiento de la infección del
para que tengan una metodología estructurada tracto urinario en adultos, actualizada en
y sistemática; a los proveedores de salud, julio del 2012, disponible en http://ww-
para que las evalúen, antes de adoptar sus w.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/index.html
recomendaciones y a los gestores de los dife-
rentes niveles de atención sanitaria para su Otro ejemplo de guía relacionada con el
uso en la práctica clínica. manejo de antibióticos es la compilada por
el National Guideline Clearing house sobre
Parte del problema también es que las GPC el tratamiento de las infecciones del pie dia-
se basan en la “evidencia”, entonces el pro- bético, disponible en http://www.guide-
blema no son solo la calidad de la evidencia, lines.gov/content.aspx?id=37220&search=in-
se suman los problemas de difusión de la fections+disease.
evidencia, los problemas de conflictos de in-
terés de quienes elaboran las guías, etc. Así,
las guías no pueden ser mejores que la evi- OTRAS FUENTES
dencia que las sustenta y a su vez la industria
farmacéutica controla la evidencia científica Información de las empresas
en la que se basa la práctica médica21,22.
farmacéuticas
En la Tabla 7 les referimos un grupo de
sitios donde pueden acceder a guías de la Se debe utilizar con precaución, porque pre-
práctica clínica. senta un sesgo a favor de los resultados po-
TABLA 7.
EJEMPLOS DE GUÍAS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA Y DIRECCIONES ELECTRÓNICAS.
82
sitivos, con el fin de fomentar las ventas. Esta habilidad individual de reconocer sus
Estas fuentes de información, adaptadas ge- dudas y como un estratega determinar qué
neralmente a las necesidades de los diversos camino seguir para solucionar su duda, es
profesionales de la salud, pueden tomar la lo que se reconoce como tener Competencia
forma de artículos científicos en revistas pro- en el Manejo de la Información.
fesionales, actas de simposios, boletines in-
formativos o folletos distribuidos por repre-
sentantes farmacéuticos. Esta información ¿Qué es la Competencia en el Manejo
se debe ver siempre de forma crítica. de la Información (CMI)?
La gran cantidad de información actualmente
disponible en Internet pone de manifiesto
Internet
la urgencia para desarrollar en los estudiantes
la habilidad en el manejo de ésta. La CMI se
puede definir como la habilidad individual
Es una fuente de información farmacológica
para:
en rápida expansión. Aunque en muchos lu-
gares del mundo los farmacéuticos o médicos n Reconocer la necesidad de información.
pueden no tener acceso a Internet, es un re- n Identificar y localizar las fuentes de infor-
curso que se debe utilizar siempre que sea mación adecuadas.
posible. No obstante, es preferible utilizar
solo las fuentes que se han recomendado
n Saber cómo llegar a la información dentro
por otras fuentes reconocidas, por su seriedad, de esas fuentes.
al publicar y comprobar la fuente de la in- n Evaluar la calidad de la información obte-
formación disponible en Internet, ya que la nida.
calidad de la información farmacológica ob- n Organizar la información.
tenida de otras fuentes puede ser buena o
deficiente.
n Usar la información de forma efectiva.
La pregunta es, entonces, ¿cómo puede Existen diversos modelos para desarrollar
mantenerse informado el profesional de la CMI pero el más conocido es el diseñado
salud de forma confiable y sin dedicar de- por Michael Eisenberg y Bob Berkowitz que
masiado tiempo? establece un proceso sistemático para la so-
lución de problemas de información y el
desarrollo de una serie de habilidades que
suministran la estrategia necesaria para sa-
tisfacer las necesidades de información, todo
¿DÓNDE Y CÓMO BUSCAR esto apoyado en el pensamiento crítico.
INFORMACIÓN? Ellos lo plantearon para resolver situaciones
personales o académicas que requieran in-
formación precisa, para tomar una decisión
Existen diferentes fuentes y sitios de gran o para completar un trabajo.
utilidad para el profesional sanitario que ne-
cesita información contrastada de calidad,
que le permita dar una solución confiable a ¿Cuáles son sus etapas?
las interrogantes que surgen de la práctica
clínica habitual. Pero lo primero es organizar Este modelo define seis áreas de habilidad
el proceso que emprenderemos de búsqueda necesarias para resolver exitosamente los
de la información. problemas de la información (Tabla 8).
83
TABLA 8.
PASOS Y HABILIDADES DEL MODELO DE COMPETENCIAS DE LA INFORMACIÓN.
Definición de la Definir la tarea (el problema de información).
Tarea a realizar Identificar la información necesaria para completar la tarea.
Estrategias para Buscar todas las fuentes de información posibles
Buscar la Información Escoger las más convenientes.
Localización y Localizar las fuentes.
Acceso. Encontrar la información necesaria dentro de la fuente.
Uso de la Verificar pertinencia y relevancia de la fuente (leer, escuchar, visualizar, tocar).
Información. Extraer la información relevante.
Síntesis. Organizar la información proveniente de fuentes múltiples.
Presentar la información.
Evaluación. Juzgar el proceso (eficiencia).
Juzgar el producto (efectividad).
Fuente: Dra. Dulce María Calvo
Es posible que reconozcan una similitud con Una estrategia de búsqueda de información
los pasos de la Medicina Basada en Evidencia se define con acciones u operaciones lógicas
(MBE)23 (Figura 11). que resuelven cosas como23:
Este enfoque no está reñido con lo que re- n Sobre qué buscar información. Se definen
comiendan muchos de los abanderados de necesidades existentes. Etapa 1 del modelo
la MBE como Slawson y Shaughness, y Des- Big6.
jardins quienes discuten la necesidad de en-
señar gestión de información junto con la n Qué ignorancias tengo. Qué sé sobre el
medicina basada en evidencia. Según ellos, tema de búsqueda (se definen preguntas
todos los estudiantes, residentes y médicos que llevan a responder las necesidades de
en práctica requieren tres competencias fun- indagación). Etapa 1 del modelo Big6.
damentales para esta práctica basada en
evidencia: la habilidad de seleccionar herra- n Cuál es el ámbito de relaciones (o de in-
mientas que filtren la información según su formación). Del tema principal (se define
relevancia y validez; la habilidad de seleccionar el tema general, los subtemas, los temas
y usar herramientas que presenten la infor- relacionados y los equivalentes). Etapa 1
mación pre-filtrada fácilmente y en forma del modelo Big6, elaboración del mapa
accesible, y la habilidad de tomar decisiones conceptual.
mediante la combinación de las mejores evi-
dencias orientadas al paciente con la atención n Dónde buscar. Se responde a: ¿quién tiene
centrada en el paciente. Estos autores ase- o dónde está la información?). Etapa 2
guran que las habilidades en gestión de in- del modelo Big6.
formación preparan a los estudiantes y resi-
dentes para una práctica de la medicina n Con qué herramientas buscar. Se determina
que requiere un aprendizaje a lo largo de ¿Cómo llego a donde se encuentra la in-
toda la vida. formación? Etapa 2 del modelo Big6.
84
FIGURA 11.
PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
Convertir necesidades
de información en ¿?
Sintetizar
Fuente: Sánchez Tarragó N, Alfonso Sánchez IR. Las competencias informacionales en las ciencias biomédicas: una aproximación a partir
de la literatura publicada. Acimed 2007;15(2).
TABLA 9.
TIPOS DE ESTUDIOS A LOCALIZAR SEGÚN EL DOMINIO DE DONDE SURGE LA PREGUNTA.
PREGUNTA TIPO DE ESTUDIO
Diagnóstico Estudio transversal, Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica
Etiología Estudio de cohortes, Caso-control, Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica
Pronóstico Estudio de Cohortes y supervivencia
Intervención Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica
Frecuencia Estudio de cohortes, Estudio transversal, Revisión sistemática y Guía de la práctica
clínica
Fuente: Tomado de Fisterra.com (página principal en Internet). España. Ruiz-Canela, C. J. y G. A. Louro. ¿Dónde y cómo buscar la
información necesaria? Actualizado marzo 29 2004; citado mayo 22, 2010. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/MBEdirectorio.asp
n Cómo hacerlo. Se define ¿Con qué criterios, renciado el sujeto o los sujetos, los trata-
acotaciones, indicadores, palabras claves? mientos ya existentes y los propuestos, así
Etapa 3 del modelo Big6. como los resultados posibles. La pregunta
puede referirse a varios dominios como el
n En qué puntos o ámbitos temáticos. Se valor de distintos tests diagnósticos, al pro-
define desde qué otros temas relacionados nóstico de la enfermedad, o a los beneficios
y subtemas se puede llegar a la información. o riesgos de las distintas opciones terapéuticas
Etapa 3 del modelo Big6. que se pueden emplear en esa situación24,25.
85
Esta pregunta habitualmente debe tener de- será útil, tendría que ser en pacientes mujeres
finida la temática y el tipo de cuestionamiento embarazadas alérgicas.
que nos estamos generando si se trata de
una pregunta general o específica. Con todos
esos elementos debemos definir el tipo de Inicie una lista de palabras claves
recurso que se debe consultar, según el
tiempo requerido para el uso y el grado de Necesita crear una lista de palabras claves a
utilidad en el punto de atención (figura 12). ser utilizadas, como términos de búsqueda,
una vez que hayas enunciado su tópico
como una pregunta. Esta lista de palabras
Pongamos un ejemplo de construcción crecerá y cambiará a través del proceso de
de pregunta búsqueda. Es importante cubrir las palabras
básicas utilizadas para describir el tópico
para no perder información valiosa. Puede
Ejemplo: ¿Cómo se puede tratar a una pa- dividir estos términos en grupos que serán
ciente embarazada con una VDRL positiva emparejados a la hora de realizar la búsqueda.
(sífilis) y con el antecedente de ser alérgica Algunos términos estarán enfocados, otros
a la penicilina? serán más amplios.
Esta es una buena pregunta porque está Si mi pregunta es: ¿Cómo se puede tratar
buscando información muy precisa. En otras a una paciente embarazada con una VDRL
palabras, está enfocada. Será fácil decidir positiva (sífilis) y con el antecedente de
qué información no se corresponde a esta alergia a la penicilina?
pregunta. Por ejemplo, cualquier información
que se refiera a sífilis y adultos, mujeres no Tendré dos grupos de palabras claves, uno
embarazadas, pacientes alérgicos no será que incluye términos alrededor de sífilis y
útil. Cualquier información que tenga que otra que cubre temas alrededor de la mujer
ver con sífilis y la mujer embarazada tampoco embarazada.
FIGURA 12.
PIRAMIDE DE HAYNES DE LAS 4S, DONDE LOS NIVELES MÁS ALTOS CORRESPONDEN
A MAYOR UTILIDAD Y MENOS UTILIZACIÓN DEL TIEMPO.
Tiempo Grado de
requerido Sistemas utilidad
(-) de expertos (+)
Sinopsis
(GPC, fuentes secundarias
de MBE, Informes de Agencias)
Síntesis
(RS, Metanálisis)
Estudios
(Fuentes Primarias)
(+) (-)
Fuente: Dra. Dulce María Calvo
86
Primer grupo de palabras claves: sífilis tratamiento” como “tratamiento de la sífilis”.
(enfocado), efectos de sífilis, sífilis congénita. Incluso encontraríamos páginas que contu-
viesen los dos términos en párrafos diferentes
Otros términos relacionados a sífilis sería y en cualquier orden.
tratamiento de la sífilis.
87
Operadores booleanos Dependiendo del buscador usado, podremos
usar o no estos operadores directamente en
Los operadores booleanos permiten combinar las búsquedas o en cajas de texto específi-
los conjuntos de resultados obtenidos de las cas.
búsquedas parciales mediante aritmética de
conjuntos. De este modo, podremos usar
habitualmente: Inclusión y exclusión de términos
n AND: equivalente a la intersección de con-
juntos. La búsqueda armas AND destrucción Algunos motores ofrecen una variación de
devolverá los recursos que contengan am- los operadores booleanos AND y NOT para
bos términos, es decir, realizará la inter- incluir o excluir términos específicos. Por
sección del conjunto de páginas que con- ejemplo, en Google, si precedemos un tér-
tengan el primer término con el conjunto mino o frase del signo “+”, requerirá que
de páginas que contengan el segundo. ese término o frase está presente en todos
los recursos localizados. Si por el contrario
n OR: equivalente a la unión de conjuntos. usamos el signo “-“, garantizaremos que
La búsqueda armas OR destrucción devol- dicho término no está presente en ninguno
verá los recursos que contengan alguno de de los recursos localizados. Por ejemplo, la
los dos términos, es decir, realizará la unión sentencia +sífilis+tratamiento–hombres nos
o suma del conjunto de páginas que con- localizará los recursos que contengan los
tengan el primer término con el conjunto dos primeros términos pero no el tercero.
de páginas que contengan el segundo. Es
importante recordar que la unión no es ex-
clusiva, a pesar de que en lenguaje natural Otros operadores
pueda implicarlo a menudo, sino una suma
simple de ambos conjuntos. n NEAR: este operador es una forma más
n NOT: Equivalente a la resta de conjuntos. específica del operador AND. Se asegura
La búsqueda armas NOT destrucción de- que el documento contenga ambos térmi-
volverá los recursos que contengan el primer nos y que además estén cerca uno del
término pero no el segundo, es decir, de- otro. En muchos documentos largos, usar
vuelve el contenido del conjunto de páginas sólo el operador AND quizá no produzca
que contengan el primer término excep- resultados útiles, pues las dos palabras
tuando aquellas que pertenezcan al conjunto claves pueden estar localizadas en distintos
de páginas que contengan el segundo. lugares del documento y puede que no
tengan ninguna relación.
En el uso de los operadores booleanos es n NOT o AND NOT: el uso del AND NOT en
importante recordar las precedencias de los mayúsculas antes del término de búsqueda
operadores y el uso de los paréntesis para eliminará los documentos que contengan
forzar precedencias diferentes. ese término, haciendo que su búsqueda
sea mucho más selectiva.
Se recomienda el uso de los opera- Ejemplo: si quisiera información sobre “tra-
tamiento de sífilis” y no quisiera documentos
dores boléanos en MAYÚSCULAS, en los que apareciera información sobre
para diferenciarlos de la búsqueda “tratamiento de sífilis en hombres”, escribiría
por sí misma. "tratamiento sífilis" AND NOT " hombres”.
n WITHIN: este operador es similar al anterior
88
pero permite especificar el número máximo de palabras que deben aparecer
entre las especificadas en la búsqueda.
Ejemplo: (sífilis 3 alergia), recupera solamente registros en los que ambas
palabras se encuentran en el mismo campo, separadas por hasta 3 palabras
(teniendo en cuenta que la primera palabra encontrada está incluida en las
3 de separación), es decir, dentro de las 4 palabras de separación.
n Los paréntesis. Los operadores AND, NEAR, OR y AND NOT son poderosos
en sí, pero, al ser usados en conjunto con los paréntesis, ofrecen control sus-
tancial sobre la lógica de búsqueda ejecutada por el motor. Los paréntesis se
utilizan en la lógica booleana de la misma forma en que se utilizan en una
ecuación matemática, limitando y ordenando las relaciones entre variables.
89
TABLA 10.
DIFERENTES BUSCADORES QUE PERMITEN EL ACCESO A INFORMACIÓN SOBRE
MEDICAMENTOS
90
TABLA 10.
(CONTINUACIÓN)
Fuente: Tomado de García M; Puig M; Mateu MS; Bonet M. Fuentes de información de medicamentos. En: Carnicero J (Coordinador). La
gestión del medicamento en los Servicios de Salud. Informes SEIS (8). Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud, 2008.
http://www.seis.es
91
Por ejemplo si empleamos tripdatabase como 3. Aplicables al medio del profesional de la
metabuscador, recuperaremos alrededor de salud (en la práctica clínica habitual).
432 resultados como ofrece la Figura 13.
Pero para dar respuesta a estas tres preguntas
Una vez encontrado el/los artículo/s, en el tan generales se requiere de un entrenamiento
que se trata de responder la pregunta o la previo o, en su defecto, de guías que eliminen
inquietud que se le presentó al profesional un poco la subjetividad a la hora de valorar
sanitario, es imprescindible realizar una va- lo que se lee e interpretarlo; de ahí que
loración crítica del documento encontrado y sean muchos los intentos de aliviar y encausar
evaluar su aplicabilidad a la práctica clínica. a los lectores y que se hayan construido
Esta fase va a ser fundamental, ya que a varios esquemas de preguntas, en depen-
menudo la calidad de los artículos científicos dencia del estudio en cuestión. Se propone
es deficiente, no se ajustan al problema una guía de evaluación crítica, según la in-
clínico que se trata de resolver, tienen errores vestigación objeto de análisis16,17. Habitual-
metodológicos que comprometen los resul- mente existen 3 elementos a apreciar como
tados o estos son presentados de forma son la validez interna de un estudio, es
que limita su correcta interpretación. decir, su calidad metodológica y la ausencia
de sesgos; en segundo lugar la magnitud y
La valoración siempre debe comenzar por precisión de los resultados, su significación
darse cuenta si el estudio encontrado res- clínica y estadística y por último la aplicabilidad
ponde a la inquietud en cuestión. La valora- de los resultados a nuestros pacientes en
ción crítica de documentos científicos es un particular.
proceso fundamental para el cual el clínico
debe adquirir las destrezas y habilidades ne- El penúltimo paso entonces sería aplicarlo a
cesarias; consta de tres etapas válidas, de mi paciente o grupo de pacientes y para cul-
forma general, para cualquiera que sea el minar se evaluaría el rendimiento, es decir,
estudio: evaluamos cuán eficientes hemos sido en el
proceso de búsqueda y localización de la in-
1. Juzgar si son válidos los resultados (próxi- formación.
mos a la verdad y con rigor científico).
Entonces ya se está listo para realizar una
2. Decidir si son importantes y, como conse- búsqueda sobre la temática de antibióticos.
cuencia, valiosos en potencia para el
lector, en su condición de clínico.
92
FIGURA 13.
BÚSQUEDA DE LA PREGUNTA EN EL METABUSCADOR TRIPDATABASE.
93
BIBLIOGRAFÍA
1. OMS. Promoción del uso racional de medica- del Medicamento. 2da ed. Barcelona: Masson-
mentos: componentes centrales. Ginebra 2002. Salvat; 1993. p. 199-218.
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95
CAPÍTULO 5
AUTORÍA DE LA PRESCRIPCIÓN:
ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
FÁRMACO-VIGILANCIA. LOS COMITÉS FÁRMACO-
TERAPÉUTICOS COMO HERRAMIENTA PARA
LOGRAR UN USO APROPIADO DE MEDICAMENTOS
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
97
Entre las situaciones más descritas en que
Por otro lado las innovaciones te- se utiliza incorrectamente un medicamento
rapéuticas son muy escasas y no están las de prescribirlo cuando la terapia
obstante los productos más re- no requiere medicamento alguno, por ejem-
plo, antibióticos para infecciones virales o la
cientes tienden a ser más caros2. situación opuesta, la no prescripción de un
A todo lo anterior se suma la falta medicamento disponible, seguro y efectivo
de voluntad de decisores para eva- cuando se necesita. Igualmente se relaciona
con uso irracional la selección no adecuada
luar cuál es, en último término, la de un fármaco para determinada enfermedad,
efectividad de ese gasto, la falta la elección de un medicamento de eficacia
de esfuerzos integrales para implicar o seguridad dudosa o no probada, la utiliza-
ción de una vía de administración, dosis o
al prescriptor en la creación de duración del tratamiento incorrecta así como
una cultura médica autónoma, no la prescripción de medicamentos innecesa-
industrial ni comercial, y basada riamente costosos. Otros elementos relacio-
nados con la prescripción no adecuada tam-
en evidencias científicas, y en la bién sería el no informar adecuadamente al
concepción profunda e integral de paciente o no realizar el monitoreo de los
la salud, de la sociedad y de la resultados de la terapia.
98
de los pacientes los toman de forma inco- FARMACOEPIDEMIOLOGÍA
rrecta5.
Y USO APROPIADO DE LOS
El desarrollo de la investigación del uso de MEDICAMENTOS
medicamentos fue provocado por las iniciativas
tomadas en el norte de Europa y el Reino La Farmacoepidemiología consiste en el es-
Unido a mediados de 19606,7. El trabajo pio- tudio del uso y efectos de los fármacos en
nero de Arthur Engel en Suecia y en Holanda, grandes poblaciones13, dirigido por una parte
Pieter Siderius8 evidenció la importancia de al ámbito de la farmacovigilancia y por otra
comparar el consumo de medicamentos entre a los Estudios de Utilización de Medicamentos
los diferentes países y regiones. La OMS or- (EUM). Recientemente han adquirido rele-
ganiza su primera reunión sobre consumo vancia otras áreas relacionadas con los me-
de medicamentos en Oslo en 19699. Esto dicamentos, como son la Farmacoeconomía
llevó a la constitución del Grupo Europeo de o las medidas de calidad de vida relacionadas
Investigación sobre Utilización de Medica- con la salud, lo que ha ampliado el campo
mentos (DURG). La investigación de la utili- de acción de la Farmacoepidemiología14.
zación de los medicamentos se desarrolló rá-
pidamente durante los siguientes 30 años,
con un progreso particularmente rápido en La FARMACOEPIDEMIOLOGÍA es
Australia10 y América Latina11. Desde la
creación del Grupo Europeo de la OMS de
esencialmente una rama de la Salud
Investigaciones sobre la Utilización de Medi- Pública y como tal su primer objetivo
camentos en los años de 1970 se han creado es reunir información que conduzca
redes análogas en otras regiones.
a la protección de la salud de las
En el caso de América Latina esto se produjo poblaciones y mejorar la seguridad
en septiembre de 1991 en la primera reunión
de los Grupos Latinoamericanos sobre Epi-
y eficacia de los medicamentos.
demiología de los Medicamentos celebrada
Laporte J, Stolley P. Pharmadoepidemiology, 3th
en Barcelona12. Los participantes coincidían
edition, Edited by b.L. Stromg 2000:75
en que los datos sobre utilización de los me-
dicamentos en sus países eran escasos y
fragmentados. Algunos organismos locales Otros autores lo definen como “la ciencia
de reglamentación farmacéutica eran inca- que estudia el impacto de los fármacos en
paces de garantizar la eficacia e inocuidad poblaciones humanas utilizando para ello el
de los productos comercializados y no tenían método epidemiológico” o “la aplicación
acceso a datos cuantitativos o cualitativos del conocimiento, método y razonamiento
sobre el consumo de medicamentos. La dis- epidemiológicos al estudio de los efectos
minución de los recursos estaba limitando (beneficiosos y adversos) y usos de los fár-
la eficacia de los sistemas públicos de atención macos en poblaciones humanas”, mientras
de salud y disminuyendo el acceso ya ero- que Laporte15 la define como una rama de
sionado a la atención de salud, incluidos los la salud pública.
medicamentos esenciales.
La necesidad de la Farmacoepidemiología
Para contribuir a resolver esos problemas se ha estado determinada por la diferencia de
creó el Grupo Latinoamericano de Investi- uso de los medicamentos en condiciones de
gaciones sobre la Utilización de Medicamentos investigación y de la práctica clínica habitual,
(DURG-LA). pero también por una verdadera explosión
99
en el número de medicamentos y por una base para la planificación y para evaluar los
epidemia de efectos indeseables. De ahí resultados de intervenciones realizadas, tanto
que la farmacovigilancia y los EUM están regulatorias-legislativas, Administrativo-ge-
dentro de las actividades fundamentales de renciales y las educativo-informativo-
la Farmacoepidemiología. comunicacionales.
La OMS definió los EUM como aquellos que
se ocupan de la comercialización, distribución,
prescripción y uso de los medicamentos en
una sociedad, con acento especial sobre las METODOLOGÍA PARA LA
consecuencias médicas, sociales y económicas
resultantes. Con ellos se estudian los aspectos REALIZACIÓN DE UN EUM
cuantitativos y cualitativos relacionados al
uso de los medicamentos y de sus efectos, La investigación en el uso de los medica-
tanto en pacientes específicos o en la pobla- mentos y la Farmacoepidemiología se en-
ción general. cuentran interrelacionadas y proporcionan
una visión de algunos aspectos de la utiliza-
Como objetivos generales de los EUM se
ción y la prescripción de los medicamentos,
encuentran mejorar la calidad de la utilización
como16:
de los medicamentos mediante el incremento
del nivel de conocimientos sobre los mismos, Patrón de uso: perfiles y tendencias en la
identificar problemas relacionados con el utilización y los costos del tratamiento a lo
uso y determinar los factores que condicionan largo del tiempo.
la mala utilización. Ellos permiten llevar a
cabo, una auditoria terapéutica, para ver Calidad del uso: en comparación con guías
con claridad lo que se prescribe; con qué in- de prescripción, protocolos de tratamiento,
tención; con qué beneficio, riesgos y costos formularios terapéuticos o consensos; en re-
para la comunidad. Estos conocimientos in- lación a las recomendaciones presupuestarias;
crementan las capacidades en la toma de a modificaciones de la dosis por variaciones
decisiones sobre el uso de los fármacos por interindividuales, interacciones o contraindi-
parte del médico, autoridades sanitarias y el caciones relativas.
propio paciente.
100
En el contexto de los EUM, el análisis cuali- g. Estudios de intervención: describen las
tativo no se refiere al análisis de la “calidad características de la utilización de los me-
del medicamento” entendida como las ca- dicamentos en relación con un programa
racterísticas farmacéuticas del mismo (fabri- de intervención concreto sobre el uso de
cación, impurezas, cantidad de fármaco los mismos.
activo contenido en cada unidad). El análisis
cualitativo se refiere al estudio de la calidad En un mismo estudio se pueden describir
terapéutica del medicamento con relación a varios elementos de los citados anteriormente.
su eficacia demostrada en ensayos clínicos y Los cuatro primeros estudios suelen ser in-
su relación beneficio/riesgo17. cluidos en los tres restantes18.
101
WHO Regional Office, Copenhagen), según
DDD: Unidad técnica de medida que
las recomendaciones de las publicaciones
se establece de forma “arbitraria”
científicas, del laboratorio fabricante y por la
experiencia acumulada con cada producto.
Se expresa en función del peso de
sustancia activa, se basa en el uso en A pesar de que la DDD refleja solamente un
adultos, corresponde a la dosis de cálculo aproximado del consumo y no un
mantenimiento, varían con las vías de dato exacto del uso real, proporciona una
administración unidad de medida fija e independiente del
precio y de la presentación. El uso de las
El DDD permite al investigador determinar ten-
“NORDIC COUNCIL ON MEDICINES”
dencias en el consumo y realizar compara-
establece las DDD de todos los
ciones entre grupos de la población. A partir
principios
del cálculo de la dosis diaria definida por mil
habitantes por día (DHD) se puede estimar
El consumo de medicamentos por DDD
la población expuesta al medicamento20.
se expresa en:
Si se dispone de los datos del número de
DDD/1000 habitantes/día unidades vendidas de un medicamento, el
y número de DDD consumidas se podrá calcular
DDD/100 camas/día de acuerdo a la siguiente fórmula:
No unidades contenido en
vendidas l
principio activo de la
(mg ó g) forma farmacéutica
No de DDD/1000hab/día = ------------------------------------------------------------------------------- x 1000 habitantes
(DHD) DDD (mg ó g) l 365 días l No de habits
Fuente: Laporte Jr, Tognoni G. Principios de la epidemiología del medicamento. 2 ed., Masson-Salvat, 1993
102
Este parámetro puede proporcionar una es- patrones de prescripción establecidos (a
timación del número de pacientes tratados nivel nacional, regional). Al comparar la
diariamente con un determinado fármaco DDD con la DDP de los medicamentos, en
(siempre que se trate de tratamientos cróni- algunos grupos farmacológicos las diferencias
cos). En el ejemplo se muestra el cálculo del son pequeñas (antihipertensivos, hipoglice-
consumo de Diazepam de una población de miantes). Sin embargo, en cuanto a los anal-
20 millones de habitantes durante el año gésicos las diferencias entre ambas mediciones
2006 (cuadro). pueden ser notables.
103
CUANTIFICACIÓN DEL CONSUMO UTILIZANDO LA DDD
VENTAJAS DESVENTAJAS
Permite las No establece las diferencias en el consumo.
comparaciones entre
países, regiones, Variación interindividual de las dosis prescritas y consumidas.
instituciones en el tiempo. Un medicamento puede tener más de una indicación con diferentes
Evita las influencias de las dosis.
fluctuaciones y las No equivale a la dosis media ingerida.
variaciones de la
presentación y el costo. No todos los fármacos vendidos son ingeridos.
Proporciona una idea de Sólo indica el número medio de pacientes tratados en un día.
la población tratada con No tiene en cuenta la estructura de la población.
una dosis habitual diaria
del fármaco. Poco útil para reflejar consumo de las combinaciones a dosis fijas.
formación más cercana al consumo real, lizado por grupos determinados de pobla-
porque en los botiquines de las salas no ción. Al hacer comparaciones habría que
suele haber almacenamiento de medica- tener en cuenta factores en el uso de me-
mentos; sin embargo, en algunas ocasiones dicamentos, como edad, sexo, factores
puede haber cesión de algunas unidades a sociodemográficos.
otras salas que ya han agotado sus existencias, n Al hacer estudios comparativos entre dis-
o no contemplan los frascos que se han tintos países hay que tener en cuenta una
desechado porque se ha roto el vial. serie de características inherentes a cada
De forma general se recomienda tener en uno de ellos como son algunos medica-
cuenta una serie de factores a la hora de in- mentos como preparados vitamínicos, mi-
terpretar los EUM de consumo, pues pueden nerales, vacunas, productos de diagnóstico,
ser causa de sesgo. si clasifican como medicamentos o no, en
dependencia de la regulación vigente en
n Los datos de consumo pueden estar so- los países; las dosis de los medicamentos
brestimados ya que no todos los medica- que se presentan en asociación suelen
mentos vendidos son consumidos. variar de un país a otro, excepto para al-
n La adquisición de medicamentos puede gunas asociaciones estandarizadas como
trimetoprim / sulfametoxazol, levodopa /
realizarse en distinta población de la de
inhibidor de la descarboxilasa, estrógeno
residencia. Esto no tiene repercusión cuando
/ progestágeno, por lo que habría que es-
se estudia al total de la población pero no
pecificar las dosis en cada caso.
ocurre lo mismo cuando se trata de grupos
más pequeños de población. A manera de ejemplos relacionamos a conti-
n Los resultados dan un dato de porcentaje nuación un grupo de estudios de utilización
de uso de un medicamento referido a la de medicamentos publicados y sus compo-
población total, pero éste puede estar uti- nentes principales (Tabla 1).
104
TABLA 1.
ESTUDIOS DE FARMACOVIGILANCIA. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CUANDO SE UTILIZA EL MÉTODO DE
NOTIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM).
Publicación Lara Bastanzuri C, Cires Pujol M, García Milián AJ. Consumo de antimicrobianos en APS. Rev
Cubana Med Gen Integr 2003;19(4)
Objetivo Describir el patrón de uso de los medicamentos para el tratamiento con antimicrobianos en
APS en Cuba en el período de 1989 al 2000.
Tipo de estudio Estudio retrospectivo, descriptivo, del tipo estudio de utilización de medicamentos de con-
sumo.
Fuente de datos Datos de consumo desde el 1 de enero de 1989 hasta el 31 de diciembre de 2000.
Variable principal Consumo de medicamentos expresado en DHD x 1000 habitantes
Principales Las penicilinas son las de mayor consumo con tendencia al aumento, igual que los amino-
resultados glucósidos y la tetraciclina presenta cifras mayores de DHD. La tendencia del cloranfenicol es
a disminuir. Excepto la doxiciclina, el resto de los antimicrobianos recomendados en la Guía
Terapéutica para APS se encuentran en el Listado Básico de Medicamentos del país para el
nivel primario de atención médica.
Publicación Yodú Ferral N, Peña Fleites C, Menéndez Sánchez OM, Suffos Cabrera R, Yodú Ferral O. Es-
tudio sobre la utilización de antimicrobianos en pacientes hospitalizados. Rev Cubana Hig
Epidemiol 2000;38(2):117-21
Objetivo Conocer los antimicrobianos más utilizados en pacientes ingresados con infecciones urinarias
o infecciones respiratorias bajas y saber si estas indicaciones constan de un adecuado
respaldo microbiológico y del laboratorio que avalen un uso apropiado de los mismos.
Tipo de estudio Estudio retrospectivo, descriptivo, del tipo estudio de utilización de medicamentos indica-
ción-prescripción.
Fuente de datos Historias clínicas.
Variable principal Antimicrobianos utilizados.
Principales Los estudios microbiológicos fueron escasos: urocultivo 39,9% y tinción de Gram del esputo
resultados 8,4% de los pacientes. La creatinina sérica se indicó solo en 64,4% de los tratados con anti-
microbianos nefrotóxicos. Los antimicrobianos más utilizados en infecciones urinarias fueron:
betalactámicos (27,8%), cotrimoxazol (21,4%) y cloranfenicol (18,3%) y en las infecciones
respiratorias: betalactámicos (51,6%), aminoglucósidos (22,2%) y cotrimoxazol (18,3%).
Publicación Blanco Hernández N, Cabrera Beltrán JA. Prescripción de antibióticos en el Policlínico “Mártires
de Calabazar” Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(2)
Objetivo Evaluar la adecuación de la prescripción de antimicrobianos a la política terapéutica establecida
en la Atención Primaria de Salud, identificar los diagnósticos que con mayor frecuencia moti-
vaban su prescripción, así como determinar los antimicrobianos prescriptos más frecuente-
mente.
Tipo de estudio Estudio observacional retrospectivo con el diseño de un estudio de utilización de medicamentos
del tipo prescripción-indicación
Fuente de datos Recetas médicas dispensadas en las farmacias del área de salud
Variable principal Diagnósticos en los que se indicó un antimicrobiano.
Principales Los antimicrobianos prescriptos con mayor frecuencia fueron: la tetraciclina, el cotrimoxazol, la
resultados penicilina G y la eritromicina; y los diagnósticos que motivaron su prescripción fueron las farin-
goamigdalitis agudas, seguidas de las infecciones bucodentales y del aparato urinario. La ade-
cuación global del tratamiento fue de un 66%.
105
TABLA 1.
ESTUDIOS DE FARMACOVIGILANCIA. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CUANDO SE UTILIZA EL MÉTODO DE
NOTIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
(CONTINUACIÓN).
Publicación Yera Alós I, Calvo Barbados DM, García Milián AJ. Manejo de la infección del tracto urinario
Rev Cubana Farm 2005; 39(1)
Objetivo Describir los antimicrobianos utilizados en el manejo de esta enfermedad en Cuba en el 2003
y evaluar la calidad de la prescripción farmacológica en estos pacientes.
Tipo de estudio Estudio descriptivo, observacional y transversal del tipo de indicación – prescripción con ele-
mentos de esquema terapéutico y consecuencias prácticas.
Fuente de datos Recetas de antimicrobianos con el diagnóstico de infección del tracto urinario, registradas en
la Farmacia Principal Municipal.
Variable principal Esquema terapéutico y se operacionalizó en adecuada o no en función de la dosis, intervalo y
duración del tratamiento.
Principales Se utilizaron como principales fármacos el cotrimoxazol, la ciprofloxacina y el ácido nalidíxico.
resultados Los antimicrobianos utilizados no se comportan según lo recomendado y los esquemas tera-
péuticos, en su mayoría, son inadecuados, además existen problemas en la clasificación de las
infecciones del tracto urinario.
Fuente: Dra. Cristina Lara
106
Los estudios de FARMACOVIGILANCIA con- n Proporcionar a las autoridades la informa-
sisten básicamente en la identificación de las ción necesaria para corregir las recomen-
reacciones adversas, empleando técnicas de daciones sobre el uso de los medicamen-
análisis poblacional con bases farmacoepi- tos.
demiológicas para una evaluación permanente n Mejorar la comunicación entre los profe-
del riesgo-beneficio de los medicamentos sionales de la salud y el gran público.
consumidos por la población. Es decir, reco- n Formar a los profesionales de la salud
lecta, registra y evalúa sistemáticamente la para que entiendan la eficacia y los riesgos
información respecto a reacciones adversas de los medicamentos que prescriben.
de los medicamentos, cuando son usados
n Promover la confianza de los pacientes en
en la etapa postcomercialización por una
los medicamentos que están utilizando,
población en condiciones naturales 3, 6, 7.
confianza que puede hacerse extensiva a
La notificación de casos clínicos de sospechas los servicios de salud en general.
de reacciones adversas a medicamentos, así
como la cuantificación de series de pacientes
que presentan una patología y una exposición
farmacológica previa comunes (patología
farmacológica) son los medios más rápidos
REACCIÓN ADVERSA A
para generar hipótesis de relaciones causales ANTIBIÓTICOS. UN PROBLEMA DE
entre la administración de un fármaco y la GRANDES MAGNITUDES.
aparición de un determinado efecto adverso.
No invalida que se desarrollen otras formas
Los posibles efectos secundarios de los anti-
de farmacovigilancia, sino que induce la ne-
bióticos incluyen reacciones alérgicas, así
cesidad de realizar estudios más definidos.
como una variedad de problemas gastroin-
Las estrategias de mayor utilización para es-
testinales, como náuseas, diarrea y otros. A
tudiar o conocer reacciones adversas a me-
veces estos efectos secundarios son inevita-
dicamentos consisten en:
bles, pero utilizándolos de forma apropiada
se puede minimizar su riesgo.
a. Reporte de un caso: Notificación espon-
tánea de reacciones adversas y/o publi- Diferentes publicaciones ponen de manifiesto
caciones la magnitud del riesgo asociado al uso de
b. Serie de casos (publicaciones en boletines antibióticos. En Estados Unidos se registran
y/o revistas). más de 140.000 reacciones negativas al uso
c. Estudios de cohortes. de antibióticos, sobre todo alérgicas y se es-
d. Estudios de casos y controles. tima que por año ocurren 142.000 visitas a
e. Ensayos clínicos controlados. emergencia por esta causa. La penicilina y
antibióticos relacionados como la amoxicilina,
En todos los medicamentos, los beneficios que se prescriben ampliamente y se consi-
vienen a compensar la posibilidad de sufrir deran seguros, provocaron la mitad de las
efectos adversos. Es posible minimizar éstos visitas a emergencia y las cefalosporina, fluo-
velando por un uso apropiado de medica- roquinolonas y antibióticos nuevos causaron
mentos, utilizando aquellos que sean seguros, el resto. Sin embargo los datos muestran
eficaces y de calidad. Esto se logra llevando que el 22% fueron causados por errores o
a cabo las siguientes acciones: sobredosis. Otros estudios sugirieron que la
n Lograr que se anticipen y gestionen los mitad de las 100 millones de prescripciones
riesgos asociados al uso de fármacos. de antibióticos emitidas por infecciones res-
107
piratorias en Estados Unidos son innecesarias. debido a numerosos factores, como una ca-
La mayoría de esas infecciones son causadas pacitación inadecuada del personal de salud,
por virus, para los cuales los antibióticos la inexistencia de programas de actualización
son inútiles. de conocimientos y supervisión permanentes,
o la ausencia de información farmacológica
Cuba muestra una elevada tasa de reacciones actual, confiable y no sesgada.
adversas por medicamentos, con más de
600 asociaciones farmacorreacción por millón
de habitantes y son los antimicrobianos el
primer grupo farmacológico relacionado con
La finalidad de un CFT es asegurar
ellas, entre los que se destacan las Penicilinas que se proporciona a los pacientes
(rapilenta y cristalina), el Cotrimoxazol y la una asistencia de la mejor calidad
Ciprofloxacina. Aparecen como las más fre-
cuentes la fiebre, náuseas y vómitos; las alér-
y con el menor costo posible, de-
gicas: hinchazón de la cara, picazón, erup- terminando qué medicamentos de-
ciones en la piel y, en casos severos, dificultad ben estar disponibles, y a qué costo,
para respirar; la sensibilidad a la luz solar,
pérdida de apetito, diarreas y colitis, visión
y cómo deben utilizarse.
borrosa y alteración del sistema nervioso.
108
antimicrobianos es prestar asistencia al CFT
en la gestión de los antimicrobianos, sobre
todo, para garantizar que se disponga de
INFECCIONES antimicrobianos seguros, eficaces y costo
efectivos; que sólo se utilicen en los casos
en que están indicados médicamente, en la
ADQUISICIONES
dosis correcta y durante el tiempo apropiado
y se ofrezca la información correcta a los
enfermos para que éstos consuman los anti-
microbianos correctamente.
109
y los perfiles de resistencia en los dispensarios de hospitales y
centros de atención primaria.
110
BIBLIOGRAFÍA
111
CAPÍTULO 6
OBJETIVOS
113
La constante innovación que se incorpora al sector salud contribuye al
incremento de los costos, pues suelen ser más caras. Aunque en la
mayoría de las innovaciones pueden revelarse eficaces, es necesario
prestar atención a su evaluación, ya que, debido a su rápida difusión
podría darse el caso de un elevado grado de
Economía es la ciencia que utilización de una innovación más costosa con una
eficacia no suficientemente probada. La utilización
estudia como los individuos y indiscriminada de determinadas técnicas, sin tener
la sociedad eligen, dentro de en cuenta la necesidad real de los pacientes, puede
resultar muy ineficiente y contribuir a un incremento
las distintas alternativas, la del costo, sin contrapartida alguna. Nuestra sociedad
utilización de sus escasos re- asigna cada vez más recursos a la asistencia sanitaria,
cursos monetarios y no mo- pero es importante tener en cuenta que con inde-
netarios, para producir, distri- pendencia de la riqueza de un país, los recursos
son siempre limitados por lo que se requiere realizar
buir o consumir mercancías un uso eficiente y esto justifica la necesidad de
a corto, mediano y largo plazo. evaluar 1
económicamente las intervenciones sanita-
rias .
114
los servicios de salud así como las condiciones económicas de la política
de inversión sanitaria en los diferentes modelos de provisión de salud.
En la actualidad la economía de la salud constituye una opción de gran
utilidad para generar nuevos enfoques en el estudio y resolución de los
problemas relacionados con las necesidades de salud y los servicios.
Provee de herramientas para la toma de decisiones y contribuye a
articular las prioridades epidemiológicas con la realidad económica a fin
de seleccionar la mejor opción para la asignación de los recursos dispo-
nibles3.
115
cuencias que de su empleo se derivan, al objeto de mejorar el proceso
de toma de decisiones en relación con la ejecución de los mismos5. Se
trata por lo tanto de un proceso analítico que persigue establecer
criterios que puedan resultar útiles para la elección apropiada entre las
diferentes alternativas u opciones de aplicación de los escasos recursos
sanitarios disponibles.
116
Antes de definir que es Farmacoeconomía, dicamentos. Otras veces, se usa en un
vamos a referirnos a tres conceptos básicos, sentido más amplio, que incluye otras formas
que manejamos comúnmente pero que en de análisis de medicamentos y su estructura,
este contexto se requiere distinguir con cla- organización y regulación. La farmacoeco-
ridad: eficacia, efectividad y eficiencia. nomía se encuentra inmersa dentro de una
disciplina más amplia denominada Evaluación
La eficacia refleja los beneficios de un de Tecnología Sanitaria. La OMS considera
fármaco en condiciones ideales, en fase ex- Tecnología Sanitaria a aquellos equipos, me-
perimental. Habitualmente tiene lugar en dicamentos, técnicas y procedimientos que
un ensayo clínico con unos pacientes selec- intervienen en el campo de la salud7.
cionados, según criterios de inclusión y ex-
clusión, con determinadas restricciones y se
tiene una vigilancia estrecha del cumplimiento Métodos de evaluación económica de
terapéutico y un riguroso control de la evo- medicamentos
lución del paciente.
TABLA 1.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA APLICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA DE
MEDICAMENTOS
Métodos Métodos Prospectivos Métodos Retrospectivos
Ventajas Calidad de los datos Datos de efectividad
Selección de la muestra Bajo costo
Medición de parámetros Rapidez
de interés fijado a priori Posibilidad de estudiar mayor número de pacientes
Fiabilidad de los resultados
Inconvenientes Datos de eficacia y no de Calidad de los datos
efectividad Fiabilidad de los resultados
Elevado costo Dificultad de evaluar determinadas variables (por ej.
Lentitud Calidad de vida)
Fuente: Adaptado de Sacristán y col5.
117
En los modelos farmacoeconómicos se utiliza realmente un verdadero acercamiento a la
toda la información disponible: ensayos clí- eficiencia. Independientemente de las acti-
nicos (prospectivos o ya realizados), bases vidades, en que se aplique dos rasgos carac-
de datos, historias clínicas, opiniones de ex- terizan el análisis económico. En primer
pertos y revisiones de la literatura. Toda esa lugar los costos y las consecuencias o resul-
información se integra y, mediante técnicas tados de las actividades evaluadas y en se-
de simulación basadas en determinadas su- gundo con la elección se busca identificar y
posiciones, se calcula, de forma aproximada, hacer explícitos un conjunto de criterios que
la repercusión clínica y económica de la uti- puedan resultar útiles para decidir, entre los
lización de las distintas alternativas de trata- diferentes usos, que puedo dar a los recursos
miento. Esta es la ventaja principal de los disponibles, siempre escasos. Por lo tanto
modelos económicos; de forma relativamente los componentes básicos de cualquier eva-
rápida y barata, se obtiene una información luación económica son identificar, cuantificar,
de suma utilidad para la toma de decisiones. valorar, comparar costos y consecuencias
La calidad dependerá directamente de la de las alternativas consideradas.
validez de la información, empleada en su
Michael F. Drummond9, autor de referencia,
realización, de su transparencia y posibilidad
a la hora de abordar estos temas, propone
de reproducción.
usar estas dos características para distinguir
y clasificar las situaciones frecuentes en la li-
teratura sobre EE. La respuesta a dos pre-
Características distintivas de las guntas:
evaluaciones económicas de 1. ¿Se compara entre dos o más alternati-
medicamentos vas?
2. ¿Se examinan tanto los costos como las
Con mucha frecuencia el término evaluación
consecuencias de las alternativas?
económica (EE) es citado indistintamente
para referirse a un determinado grado de Esto permite clasificar los estudios en análisis
control de los recursos, sin que esto implique parciales y análisis completos (Figura 1).
FIGURA 1.
CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE LAS EVALUACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD
NO NO SÍ
Solo los resultados Solo los costos
1A 1B 2
Evaluación parcial Evaluación parcial Evaluación parcial
NO Descripción Descripción Descripción
de resultados de costos costo - resultado
¿Hay comparación
entre dos o más
alternativas? 3A 3B 4
Evaluación parcial Evaluación parcial Evaluación
SÍ Evaluación de la Análisis económica
eficiencia o efectividad de costos completa
Fuente: Tomado de Drummond9
118
Los análisis parciales no evalúan de forma mismos riesgos y los mismos efectos secun-
simultánea costos y consecuencias; y/o com- darios, comparándose solo los costos directos
paran dos o más alternativas de acción para de las opciones para identificar la alternativa
el mismo objetivo. En sentido general, se menos costosa. La evidencia de la efectividad
puede decir que no sirven para medir efi- se obtiene, normalmente, de los ensayos clí-
ciencia. Sin embargo pueden ser de utilidad nicos controlados. Sin embargo, dado que
en determinada situaciones, por ejemplo, la encontrar un medicamento con idéntico
descripción de costos (sólo se estudian los nivel de efectividad es muy raro, la realización
costos correspondientes a una única alter- de este tipo de análisis es relativamente in-
nativa) puede resultar útil para medir e frecuente en el campo sanitario.
incluso comparar costos en sentido espacial
o temporal, aunque resulte inadecuado como Análisis de Costo-Beneficio. Forma de eva-
medida de la eficiencia. Por ejemplo, de luación económica en la que tanto los costos,
este tipo de estudio se puede mencionar la como las consecuencias (beneficios) de un
reducción de costos (cifrada en un % deter- programa, vienen expresados en términos
minado) de una institución de salud y la de- monetarios. Puede utilizarse para medir
terminación del costo de la enfermedad. costos y beneficios de un tratamiento que
puede sustituir a otro que ya está aplicándose.
Los análisis completos cumplen las condi- El principal problema se encuentra en la va-
ciones básicas de examinar de forma simul- lidez y fiabilidad de los métodos utilizados
tánea costos y consecuencias; y/o comparar para la valoración monetaria de los beneficios.
dos o más alternativas de acción para el Los más utilizados son el enfoque del capital
mismo objetivo. Sirven para medir eficiencia. humano y el de la disponibilidad a pagar.
Existen cuatro tipos de análisis completos: Además plantean diversos problemas éticos.
Minimización de Costos, Análisis Costo Efec-
tividad, Análisis Costo Utilidad y Análisis Análisis de Costo-Efectividad. Es el más
Costo Beneficio. Todos miden los costos utilizado en el ámbito internacional en el
pero difieren entre sí en la medida y expresión sector sanitario. Trata de identificar y cuantificar
de los resultados de salud obtenidos10. los costos y los resultados de diversas opciones
o procedimientos alternativos para alcanzar
Minimización de costos. Es cuando com- un mismo objetivo, en donde los costos
paramos dos o más opciones de tratamiento vienen expresados en términos monetarios,
que tienen el mismo resultado sanitario y las consecuencias (efectos) en unidades clí-
(efectividad), en todas las circunstancias, los nicas habituales. Los resultados se expresan
119
como una razón entre sus costos y efectos Mientras que en un ensayo clínico la pers-
clínicos, por ejemplo dólares por vida salvada, pectiva es siempre la misma, es decir los
o dólares por complicaciones evitadas. datos generados son útiles y generalizables
para todas aquellas personas y organizaciones
Análisis Costo-Utilidad. Es la forma de
relacionadas con la salud, la realización de
evaluación económica de más reciente apli-
un estudio farmacoeconómico dependerá
cación en el sector sanitario, que trata de
del punto de vista considerado (paciente, so-
identificar y cuantificar los costos y los resul-
ciedad, sistemas de salud). La perspectiva
tados de procedimientos alternativos para
deberá estar justificada según la pregunta
alcanzar un mismo objetivo, en donde los
planteada y a su vez determinará el tipo de
costos vienen expresados en términos mo-
estudio. Un mismo estudio puede llevar a
netarios, y las consecuencias (utilidades per-
distintas conclusiones dependiendo de la
cibidas y valoradas subjetivamente por los
perspectiva planteada y es poco probable
usuarios) en términos de calidad de vida
que un mismo estudio pueda aportar resul-
percibida o períodos de tiempo saludables.
tados válidos para todos los grupos implicados.
La unidad de medida empleada en este aná-
Siempre que existan dudas, se debe emplear
lisis es "Años de vida ajustados por calidad
la perspectiva de la sociedad por ser la más
(AVAC)”. Se basa en el principio de que un
amplia y la que más elementos analiza.
año de vida en un estado de salud puede
ser equivalente a más de un año de vida en Análisis de alternativas. Aunque sería de-
un estado de mala salud. (Klarman 1968 seable comparar la nueva opción con todas
ACE, Alternativas de Tratamientos de Insufi- las demás, en la práctica esto resulta impo-
ciencia renal crónica. Hipótesis: 1,25 años sible, por lo que deben considerarse todas
de vida ganados por un paciente en diálisis las alternativas “relevantes”. Aunque no
equivalían a 1 año de vida de un paciente existe acuerdo sobre cuáles son las relevantes,
transplantado)5. Se han desarrollado diferentes se incluyen las más utilizadas en la práctica
instrumentos para medir y valorar la calidad clínica diaria, las más baratas o las más efi-
de vida y bienestar por el paciente11. cientes o todas las posibles. De forma similar
a un ensayo clínico, los tratamientos deberán
ser reproducibles en cuanto a dosis, intervalo
Pasos a seguir en una evaluación de administración o duración y se analizará
económica la opción de "no hacer nada", cuando proceda
(Figura 2).
A pesar de que aún existen varios aspectos
no resueltos, los pasos a seguir para realizar Cada vez resulta más importante realizar
una evaluación económica de medicamentos una evaluación farmacoeconómica de las al-
están bien definidos (figura 2). Se trata de ternativas disponibles para tratar una deter-
medir los costos y los efectos de las opciones minada enfermedad, de forma paralela a la
que quieren compararse, elegir el tipo de evaluación clínica clásica. No puede hablarse
análisis más adecuado y aplicando el análisis exclusivamente de los costos de los trata-
incremental y el análisis de sensibilidad, mientos sin ponerlos en relación con sus
llegar a obtener unos resultados. efectos, esto hace posible determinar la efi-
ciencia de los tratamientos farmacológicos.
Dos elementos particularizan estos estudios: Es necesario mejorar la metodología utilizada
el análisis de las perspectivas y, las alternativas y llegar a acuerdos internacionales que con-
de tratamiento a comparar. tribuyan a mejorar la calidad de este tipo de
Análisis de las perspectivas. Este es uno estudios. Esto permitirá que la toma de de-
de los puntos más importantes en una EE. cisiones estén basadas en conclusiones cada
120
FIGURA 2.
PASOS A SEGUIR EN UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA.
TIPO DE ANÁLISIS
Costo-Efectividad Costo-Beneficio Costo-Utilidad Minimización de costos
CONCLUSIONES
5
Fuente: Adaptado de Sacristán y col .
vez más válidas y por lo tanto lograr un uso tender la efectividad de los agentes disponi-
más apropiado de los medicamentos12. bles, lo cual implica la importancia de la ad-
ministración en forma adecuada15.
121
de servicio y administrativos. A manera de ejemplo se muestra publica-
ciones seleccionadas en relación a la evaluación económica de los anti-
bióticos (Tabla 2).
TABLA 2.
PUBLICACIONES SELECCIONADAS EN RELACIÓN A LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOS ANTIBIÓTICOS.
PUBLICACIÓN OBJETIVO TIPO DE CONSIDERACIONES
ANÁLISIS
Miravitllesa M, Jardimb JR, Estimación del coste Evaluación Existen variaciones debidas sobre
Zittoc T, Rodrigues JE, Ló- sanitario directo deri- Parcial todo a diferencias en los sistemas
pez H. Estudio farmacoe- vado de la atención a de Descripción sanitarios. La parte más importante
conómico del tratamiento las agudizaciones de de Costos. del coste correspondió al fracaso
antibiótico de las agudiza- la bronquitis crónica terapéutico y a las agudizaciones.
ciones de la bronquitis cró- y la EPOC en países
nica y la EPOC en Latinoa- de Latinoamérica.
mérica. Arch Bronconeumol
2003;39(12):549-53
Plaza G, De los Santos G. Estudiar el coste-efec- Evaluación El tratamiento más coste-efectivo de
Análisis de coste-efectivi- tividad de tres alter- completa: la otitis media serosa infantil fue un
dad del tratamiento de la nativas terapéuticas, análisis de curso de antibióticos durante 15
otitis media serosa infantil. para identificar la op- coste-efectividad. días, seguido de adenoidectomía
Acta Otorrinolaringol Esp ción más eficiente asociada a inserción de drenajes
2003; 54: 316-32419 timpánicos en los casos en que era
necesario el tratamiento quirúrgico.
Muñoz Carlin ML, Nevárez Determinar el trata- Evaluación Se evaluaron tres alternativas tera-
Sida A, García Contreras miento antimicrobia- completa: péuticas: ciprofloxacino, gatifloxacino,
F, Mendieta Sevilla S, Cons- no más costo-efectivo análisis de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP
tantino Casas N. Costo- para pacientes con ri- coste-efectividad / SMX), amoxicilina /ácido clavulánico
efectividad del tratamiento nosinusitis aguda (AAC) y clindamicina. La alternativa
de rinosinusitis aguda y (RSA) y crónica (RSC) más costo-efectiva en el tratamiento
crónica en el IMSS. Rev disponible en el Insti- antimicrobiano de RSA fue ACC
Invest Clin 2007; 59(3): tuto Mexicano del Se- mientras que para RSC fue ciproflo-
197-20520 guro Social (IMSS). xacino; el análisis de sensibilidad
mostró la robustez de los resultados
del estudio base.
León C, Gómez Mateos Los pacientes con neu- Evaluación Linezolid es coste-efectivo frente a
JM, Catalá R, Vázquez monía nosocomial por completa: vancomicina en el tratamiento em-
MJ, Álvarez Rocha L, Ná- Staphylococcus aureus análisis de pírico de la neumonía nosocomial
jera MD. Coste -efectividad resistente a meticilina coste-efectividad por SARM en España, ya que el
del tratamiento empírico que son tratados con costo por AVG se encuentra por
de la neumonía nosoco- linezolid presentan debajo de los 30.000-45.000 €.
mial por Staphylococcus unas tasas de super-
aureus resistente a metici- vivencia y de curación
lina con linezolid y vanco- clínica mayores que
micina. PharmacoEcono- las de los tratados con
mics - Spanish Research vancomicina. Se eva-
Articles 6 (3): 67-81, luó el impacto econó-
200921 mico de estos resul-
tados para los hospi-
tales españoles.
Fuente: Dra. Cristina Lara
122
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5D una alternativa sencilla para la medición nosocomial por staphylococcus aureus resistente
calidad de vida relacionada con la salud en a meticilina con linezolid y vancomicina. Phar-
atención primaria de salud. Revista Atención macoeconomics - spanish research articles 6
Primaria 2001; 28(6): 425-429. (3): 67-81, 2009. Citado el 21 de enero de
12. Rovira J. Desarrollos recientes de la evaluación 2013. Disponible en: http://adisonline.com/pecs-
económica en salud. Med.clin. (barc.) 2000; panish/articles/vol%206%20issue%203%20pag
114(supl 3): 8-14. e%2067-81%202009.pdf
123
CAPÍTULO 7
RESISTENCIA BACTERIANA
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
125
¿QUÉ SIGNIFICA LA RESISTENCIA que tenía una primera mutación, ante la
presión selectiva constante, se generará una
BACTERIANA? segunda mutación logrando hacerla mucho
más resistente, por consiguiente, habrá fra-
La resistencia bacteriana no es más que la caso terapéutico asegurado2.
supervivencia bacteriana a través de meca-
nismos desarrollados en presencia de una La resistencia natural es una característica
presión selectiva negativa (antibiótico, anti- de todas las bacterias de un género deter-
séptico, desinfectante, anticuerpos, comple- minado o especie en particular desde siempre,
mento, células macrófagas, metales pesados) frente a una familia de antibióticos. La resis-
que desarrollan las bacterias. En este capítulo, tencia adquirida, es la que se genera bajo el
sólo se tratará la resistencia a los antibióticos. contacto constante con el antibiótico ante
Las bacterias son naturalmente resistentes a la necesidad de sobrevivir. Es el paso de una
varios antibióticos, ya que algunas son pro- bacteria sensible a una bacteria que ya
ductoras de dichas sustancias para eliminar puede estar en presencia de esa molécula
microorganismos que compiten con ellas sin sufrir ningún daño a su integridad física
por los alimentos en el mismo medio1. ni metabólica (ni bacteriostático ni bacterici-
da). Este tipo de resistencia se mantiene
mientras el antibiótico esté en el medio.
Una vez que esa presión selectiva desaparece,
la bacteria se vuelve sensible nuevamente,
¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS como cuando se dejan de usar antibióticos
DE DESARROLLO DE LA por largos períodos y al cabo de varios años,
las bacterias se hacen sensibles y son efectivos
RESISTENCIA BACTERIANA? nuevamente, como el caso de las entero-
bacterias y trimetoprim-sulfametoxazol3.
La respuesta de la bacteria ante la agresión
de los agentes antimicrobianos es la ruta Hay dos conceptos que son importantes: re-
evolutiva, genética o bioquímica que le per- sistencia antimicrobiana y resistencia tera-
mite desarrollar resistencia a su agresor: “el péutica. La primera se refiere a la que se
antimicrobiano”. La bacteria puede mutar desarrolla por el contacto residual con el an-
al gen responsable final del sitio de acción tibiótico por largos períodos y la segunda,
del antibiótico (genes ribosomales, genes es la producida por la confluencia de varios
de enzimas que actúan en la síntesis de la factores ajenos y propios a la bacteria, como
pared, genes de la ADN girasa o ARN poli- el estado inmunológico del paciente, enfer-
merasa) o adquirir material genético del medades subyacentes, farmacocinética y far-
medio externo para cambiar una condición macodinamia del antibiótico, desarrollo de
necesaria para la actividad del antibiótico biofilm o biopelícula en cuerpos extraños o
sobre la bacteria. En una población bacteriana en tejido lesionado del paciente y la patoge-
sensible, existen errores al azar en la traduc- nicidad del microorganismo1,4.
ción del material genético, los cuales pueden
generar alteraciones en los sitios de acción
del antibiótico (mutaciones). Cuando el pa- ¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS
ciente no está bajo tratamiento médico, no BIOQUÍMICOS Y GENÉTICOS?
ocurre nada, pero desde el momento en
que comienza a suministrársele un antibiótico, Bioquímicos. Son las alteraciones bacterianas
esa población sensible se ve agredida por el producto de la constante agresión del anti-
mismo y comienza a multiplicarse la porción biótico en su medio y se caracterizan por:
126
n Presencia de enzimas que inactivan al de las enterobacterias a las quinolonas
agente antibacteriano por hidrólisis, puede (por modificación de las topoisomerasas),
ser por producción de betalactamasas en modificación del número de sitios blancos
enterobacterias, Haemophilus influenzae, del antibiótico por la mutación de los genes
Staphylococcus aureus, o por modificación de la pared que hiperproducen el dipéptido
química enzimática del antibiótico como D-Ala-D-Ala (resistencia a glicopéptidos en
es el caso de las enzimas aminoglucósido Staphylococcus spp.) o un cambio total del
fosfotransferasas, nucleotidiltranferasas o sitio de unión como las cepas que producen
acetiltransferasas en las enterobacterias nuevas proteínas de unión a los betalactá-
(APH, ANT y AAC), Enterococcus spp. y micos (Staphylococcus meticilino resistentes
Staphylococcus spp. o incluso la cloranfe- y la producción de PBP2A)5,6.
nicol acetil transferasa en las enterobacte- n Disminución de la admisión del antibiótico
rias, Clostridium spp., entre otros5,6.
o permeabilidad reducida (pérdida de po-
n Mutación del sitio blanco del antibiótico, rinas en las enterobacterias y los no fer-
la cual reduce la afinidad por el mismo. mentadores con respecto a los carbape-
Puede ocurrir por modificación parcial del nemes) o por eflujo activo del antibiótico
sitio blanco en la bacteria (resistencia a gli- (eliminación del antibiótico por bombas
copéptidos por la adquisición de los operones de eflujo en Streptococcus pneumoniae y
van en Enterococcus spp.) o la resistencia las fluoroquinolonas) (Figura 1)5,6.
FIGURA 1.
LISTA NO EXHAUSTIVA DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS, SU SITIO DE ACCIÓN Y SUS
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA.
127
Genéticos. Existen tres principales mecanis- ¿Cuáles son las Pruebas de
mos a través de los cuales las bacterias ad- diagnóstico?
quieren material extra-cromosómico, el cual
les permite integrarlo y replicarlo a través de Desde el descubrimiento y uso intensivo de
la síntesis del ADN para poder sobrevivir en los antimicrobianos en el siglo pasado se ha
un medio poco amigable. observado el surgimiento de los mecanismos
de resistencia a este tipo de medicamentos,
n Conjugación. Es la transferencia de material fenómeno que en años anteriores afectaba
genético extracromosómico entre bacterias primordialmente a microorganismos produc-
de la misma especie o especies diferentes tores de infecciones asociadas a los cuidados
por contacto estrecho a través de elementos de salud (hospitalarios), pero que cada día
móviles (plásmidos, transposones e inte- se observa con mayor frecuencia en las in-
grones); está ampliamente considerado fecciones adquiridas en la comunidad.
como la principal forma de adquisición de
material genético extracromosómico. La Una de las funciones más importantes que
transferencia conjugativa de plásmidos desarrollan los laboratorios de microbiología
ocurre generalmente en bacterias Gram en la actualidad es la determinación de la
positivas, así como la diseminación de susceptibilidad a los antimicrobianos y la
transposones conjugativos sin la ayuda de detección de los mecanismos que median la
plásmidos8. resistencia. Estas pruebas tienen por finalidad,
evaluar la respuesta de un microorganismo
ante uno o varios antimicrobianos, dando
n Transducción. Es la adquisición de material
como resultado, una aproximación a la
genético extracromosómico a través de
posible respuesta clínica y por ende, al éxito
bacteriófagos (virus bacterianos). El virus
o al fracaso terapéutico; de esta manera se
infecta la bacteria y las partículas de trans-
provee al médico tratante una guía para ins-
ducción adquieren genes de resistencia
taurar y evaluar el tratamiento con antimi-
antimicrobiano, cuando por error de em-
crobianos11,12.
paquetamiento del material genético del
virus, se incorpora material genético de la Existen varios métodos utilizados rutinaria-
bacteria hospedera; durante el ciclo de in- mente para determinar la susceptibilidad a
fección de nuevas células hospederas (bac- los antimicrobianos, todos ellos son conocidos
terias) los bacteriófagos llevan parte de con el nombre genérico de antibiograma,
ese material genético el cual va a ser libe- los cuáles pueden ser cualitativos o cuanti-
rado e incorporado dentro de la nueva tativos. El antibiograma cualitativo más co-
bacteria receptora9,10. nocido es el método de susceptibilidad con
discos, también denominado método de di-
n Transformación. Es la adquisición de ma- fusión con discos, método de disco-placa o
terial genético extracromosómico desnudo de Kirby-Bauer. Este método consiste en co-
que se incorpora por recombinación al locar un disco de papel de filtro impregnado
material genómico de la bacteria receptora. con una cantidad definida de un antimicro-
Este es un proceso fisiológico bien descrito biano, sobre la superficie de una placa de
en diferentes especies de los géneros Hae- agar inoculada con el microorganismo a in-
mophilus, Mycobacterium, Streptococcus, vestigar; el antimicrobiano difunde al medio
Neisseria, Pseudomonas y Vibrio. No todas de agar formándose un gradiente de con-
las bacterias son naturalmente transfor- centración que puede inhibir el crecimiento
mables9,10. bacteriano. Tras 16 a 24 horas de incubación,
128
el disco de antimicrobiano, puede aparecer crobianos a probar, en los cuales se inocula
rodeado de un área donde no creció el mi- la bacteria problema15.
croorganismo, denominada zona o halo de
inhibición. La concentración del antimicro- El método de difusión en gradiente combina
biano en la interface entre bacterias en cre- los principios del método de difusión con
cimiento y las bacterias inhibidas se denomina discos y el método de dilución en agar. Con-
concentración crítica y se aproxima a la siste en colocar en la superficie del agar,
concentración inhibitoria mínima (CIM) ob- una tira de material plástico no poroso que
tenida por los métodos cuantitativos (Figura en uno de sus lados está impregnada con
2)11-13. aproximadamente 15 concentraciones dife-
rentes de un antimicrobiano, colocadas en
Los métodos cuantitativos consisten en en- forma creciente, el cual difunde al agar al
frentar al microorganismo investigado, a ser colocado en la superficie del mismo, cre-
concentraciones crecientes de un antimicro- ándose en el agar un gradiente exponencial
biano con el fin de determinar la CIM, es del antimicrobiano. El otro lado de la tira
decir, la mínima concentración del antimi- tiene impresa una escala con las diferentes
crobiano que inhibe el crecimiento bacteriano concentraciones del antimicrobiano.
in vitro14. Las pruebas para determinar la
CIM pueden realizarse por dilución en agar, Posterior a la incubación, se observa una zona
dilución en caldo o por el método de difusión de inhibición de forma elipsoidal, a ambos la-
en gradiente (difusión-dilución o epsilomé- dos de la tira, simétrica. El valor de la CIM co-
trico). En los dos primeros, se preparan rresponderá a la intersección entre la elipse
medios sólidos (agar) o líquidos (caldos) con de inhibición del crecimiento bacteriano con
diferentes concentraciones del o los antimi- la escala señalada en la tira (Figura 3)11,12.
FIGURA 2. FIGURA 3.
ANTIBIOGRAMA POR EL MÉTODO DE DIFUSIÓN DE DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN
DISCOS DONDE SE MUESTRA LA ZONA O HALO DE INHIBITORIA MÍNIMA (CIM) A GENTAMICINA (GM) Y
INHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO BACTERIANO Y LA CIPROFLOXACINA (CI) EN PSEUDOMONAS
INTERFACE DE CRECIMIENTO EN LA CUAL SE AERUGINOSA POR EL MÉTODO DE DIFUSIÓN EN
ENCUENTRA LA CONCENTRACIÓN CRÍTICA DEL GRADIENTE.
ANTIBIÓTICO.
Elipse de inhibición
Zona (halo) de inhibición
Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara
129
Tradicionalmente, las pruebas de susceptibi- lactámicos en tejido renal y orina). Lo mismo
lidad antimicrobiana se han realizado de ma- puede suceder cuando se administran dosis
nera manual, pero en la actualidad existen del antimicrobiano más elevadas de lo habi-
sistemas automatizados y semiautomatiza- tual. El término resistente se refiere a aquellos
dos que utilizan el método de dilución en microorganismos que no son inhibidos por
caldo (microdilución) para determinar la CIM las concentraciones del antimicrobiano alcan-
así como la identificación de los microorga- zadas en sangre o tejidos cuando se adminis-
nismos aislados13,14. tra una dosis habitual del antimicrobiano es-
tudiado, o aquellos microorganismos en los
Los métodos para determinar la susceptibili- que existen mecanismos de resistencia espe-
dad a los antimicrobianos se encuentran cíficos para el antimicrobiano estudiado y en
completamente estandarizados por organis- los que no se ha demostrado una eficacia clí-
mos internacionales que periódicamente pu- nica cuando éste se administra16.
blican guías metodológicas y de interpreta-
ción de resultados. Los organismos El patrón de susceptibilidad de un microor-
internacionales más conocidos son el Insti- ganismo puede proveer información sobre la
tuto para Estándares Clínicos y de Laborato- posible presencia de mecanismos de resisten-
rios (Clinical Laboratory Standart Institute, cia, para esto hay que analizar en conjunto
CLSI) y el Comité Europeo para Pruebas de los resultados de las pruebas de susceptibili-
Susceptibilidad Antimicrobiana (European dad de una familia de antimicrobianos, ob-
Commitee on Antimicrobial Susceptibility Tes- servando las posibles discrepancias entre an-
ting, EUCAST). En América Latina, las pautas timicrobianos del mismo tipo o de la misma
más utilizadas son las publicadas por el CLSI, generación o con un perfil similar de actividad
con sede en Estados Unidos. y las discrepancias entre antimicrobianos de
diferentes grupos o generaciones en una
Los resultados de las pruebas de susceptibili- misma familia17. Por ejemplo:
dad se expresan de acuerdo con las normas
de referencia (CLSI), en tres categorías; sensi- n Las discrepancias entre cefalosporinas de
ble (S), intermedio (I) o resistente (R). La ca- tercera generación en enterobacterias (cef-
tegoría sensible implica que la bacteria cau- tazidima resistente y cefotaxima sensible,
sante del proceso infeccioso es inhibida por o al contrario) podrían indicar la presencia
las concentraciones del antimicrobiano alcan- de β-lactamasas de espectro expandido
zadas normalmente en el sitio de infección al (BLEE).
administrar una dosis habitual del mismo, en
función del tipo de infección y de la especie n Las discrepancias entre ureidopenicilinas y
bacteriana considerada. La categoría interme- cefalosporinas de tercera generación en
dio indica que el halo de inhibición traducido Pseudomonas aeruginosa (piperacilina sen-
en valores de CIM o la CIM propiamente di- sible y ceftazidima resistente) podría indicar
cha, se aproxima a las concentraciones de la presencia de BLEE.
antimicrobiano que se alcanzan en sangre o
tejidos y que el porcentaje de respuesta al
n Las discrepancias entre las fluoroquinolonas
tratamiento con el antimicrobiano, puede ser en Streptococcus pneumoniae (moxifloxacino
más baja que para los aislados susceptibles16. sensible y la levofloxacino resistente, o al
Puede esperarse eficacia clínica en los proce- contrario) podrían indicar mutaciones en
sos infecciosos localizados en tejidos donde el sitio de acción de estos antimicrobianos.
los antibióticos alcanzan elevadas concentra-
ciones y el resultado de susceptibilidad es in- En el laboratorio de microbiología también
termedio (por ejemplo: fluoroquinolonas y β- es posible detectar mecanismos de resisten-
130
cia a los antimicrobianos utilizando técnicas fenotípicas que consisten en
la colocación estratégica de los discos de antimicrobianos en la placa de
agar, el uso de sustancias inhibidoras de algunos mecanismos de resistencia
o el uso de sustancias inductoras, de manera que se produzcan interaccio-
nes entre los antimicrobianos y las sustancias inductoras o inhibidoras.
Las interacciones entre las diferentes sustancias que suceden en la placa
de agar ocasionan distorsiones o deformidades en los halos de inhibición
que indican la presencia de mecanismos de resistencia (Figura 4)18,19.
FIGURA 4.
DETECCIÓN FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.
A B 5
4
1 2
1. Cefotaxima
2. Ceftazidima
3
3. Amoxicilina/Ac. clavulánico
4. Eritromicina
5. Clindamicina
A. Detección de β-lactamasas de espectro expandido (BLEE) en Escherichia coli. Se observa ampliación o distorsión
de los halos de inhibición de cefotaxima y ceftazidima en las proximidades del disco de amoxicilina/ácido
clavulánico. En este caso, se produce una sinergia entre el ácido clavulánico, que actúa como inhibidor de β-
lactamasa y las cefalosporinas. B. Detección de metilasas en Staphylococcus aureus. Se observa un achatamiento o
distorsión del halo de inhibición de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina, el cual actúa como
antibiótico inductor del mecanismo de resistencia, haciendo que se exprese en las bacterias ubicadas entre los dos
discos, las cuales resisten la acción de clindamicina y por eso crecen impidiendo que el halo de inhibición de este
antimicrobiano sea redondeado.
Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara
131
resistentes a estas enzimas (oxacilina, meti- toda América del Sur, poniendo en jaque
cilina, nafcilina); pero su abuso, ha generado los tratamientos del Sistema Nervioso Central.
la aparición de cepas meticilino resistentes Aunado a esto viene la resistencia a macró-
no solo en el hospital sino en la comunidad lidos-lincosamidas y estreptograminas, ya
también. La gran diferencia entre los dos que hay muchos pacientes alérgicos a beta-
ambientes, es que las cepas del hospital lactámicos y debido a la alta tasa de resistencia
(SAMR-AH) tienen resistencias a la mayoría a penicilinas y cefalosporinas21.
de los antibióticos de uso clínico mientras
que las cepas de la comunidad (SAMR-AC) En general, todos los países reportan el
solamente tienen resistencia a betalactámicos mayor aislamiento en infantes menores de
máximo a otra familia, lo cual las hace bas- 6 años con excepción de Honduras, quién
tante fáciles de tratar por su amplio perfil aísla principalmente neumococos invasivos
de susceptibilidad. Datos epidemiológicos en pacientes de 6 a 14 años. En la población
publicados desde la década de los 90 señalan menor a 6 años el serotipo predominante
varios brotes de SAMR en toda América La- en América Latina es el 14, no obstante, en
tina20. Cuba es el 18C, en Honduras 18A, en
México 19F y en Panamá 6B. Los países
Las cepas SAMR-AH, además de ser resis- con más alto índice de resistencia a betalac-
tentes a los β-lactámicos, presentan resistencia támicos son Colombia y México con por-
frente a macrólidos, fluoroquinolonas, ami- centajes por encima de 30 para penicilina y
noglucósidos, ketólidos, azálidos, lincosamidas por debajo de 10 para ceftriaxona. El país
y tetraciclinas. Principalmente en Argentina con la tasa más alta a eritromicina es Brasil
se ha visto el aumento de resistencia de con 61% y entre los más bajos se encuentran
estas cepas a las quinolonas en los últimos Cuba, Colombia y Ecuador, el cual oscila en
cinco años. Estados Unidos de América ha 4%22.
reportado la presencia de once clones de S.
aureus por todo el territorio nacional, mientras En cuanto a Enterococcus vancomicino re-
que Argentina y Chile el clon cordobés- sistente es un problema reciente en Latinoa-
chileno, así como Colombia y Paraguay tam- mérica, no obstante, desde el siglo pasado
bién tienen reportes de éste. En México es ha golpeado fuertemente Europa y Estados
común encontrar el clon neoyorquino o ja- Unidos de América. Los dos fenotipos de re-
ponés. Entre Argentina y Brasil circula el sistencia más importantes epidemiológica-
clon brasilero. Las cepas SAMR-AC aparecieron mente hablando y descriptos a nivel mundial
mucho tiempo después y por venir de la co- son VanA (altos niveles de resistencia tanto
munidad, tienen menos mecanismos de re- a vancomicina como a teicoplanina) y VanB
sistencia20. (niveles variables de resistencia a vancomicina
únicamente). En América del Sur, el porcentaje
Otro de los patógenos Gram positivos más de aislamiento de este tipo de cepas E.
importantes es el Streptococcus pneumoniae faecalis ronda por 7% e incluso menos (Co-
o neumococo. SIREVA es el programa inter- lombia, Venezuela, México, Ecuador y Perú).
nacional de vigilancia prospectiva en países Tanto Chile como Argentina han reportado
en vía de desarrollo el cual se encarga de cepas VanB. Cuba es el que tiene mayor
monitorear los perfiles de susceptibilidad de cepas de E. faecium vancomicino resistentes
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y con 10%23.
Neisseria meningitidis. Los datos suministrados
por SIREVA en la vigilancia de cepas invasivas Brasil es el único país de América del Sur
de S. pneumoniae demuestran que está en que tiene en sus registros cepas de E.
aumento la resistencia a betalactámicos en faecium VanD. Argentina y Brasil son los
132
únicos que han reportado brotes de cepas Este mecanismo de resistencia, ampliamente
de E. gallinarum portadoras del operón distribuido en América Latina, originalmente
vanA. Es importante tomar medidas estrictas estaba confinado a los hospitales, pero hoy
de aislamiento cuando estas cepas aparecen, en día se encuentra presente en infecciones
ya que por tener en elementos genéticos de origen comunitario como infección urinaria
móviles, los determinantes de resistencia (E. coli uropatogénica) y síndromes diarreicos
vanA o vanB se diseminan rápidamente en (Salmonella spp y Shigella spp), con una fre-
el ambiente inter o intrahospitalario, como cuencia de 1,7 a 16,3% en diferentes países
en Argentina que para 1998 había 0.8% de pero que va en aumento24-26.
cepas de enterococos vancomicino resistentes
y para el 2002 había 11%23. Recientemente han surgido en América
Latina, mecanismos de resistencia que afectan
a los carbapenemos, es decir las carbapene-
masas, siendo las principalmente encontradas
Resistencia en bacilos gramnegativos
las KPC (Klebsiella pneumoniae carbapene-
mase) y las MBL (metalo β-lactamasas). Estas
En general, todos los microorganismos pue- enzimas tienen la particularidad de afectar
den presentar resistencia intrínseca o natural no solo a los carbapenemos, sino que
a diferentes antimicrobianos; con base en también hidrolizan al resto de los β-lactámicos.
esto, los bacilos gramnegativos pueden di- Estos mecanismos de resistencia se encuen-
vidirse en dos grandes grupos: las entero- tran principalmente en el ámbito hospitalario,
bacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneu- tanto en las enterobacterias como en los no
moniae, Enterobacter spp., Serratia mar- fermentadores, pero podrían encontrarse
cescens, etc.) y los bacilos no fermentadores en enterobacterias productoras de infecciones
de la glucosa (Pseudomonas aeruginosa, en el ámbito comunitario27,28.
Acinetobacter spp, Complejo Burkholderia
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, etc) La resistencia a fluoroquinolonas en América
los cuales presentan perfiles de resistencia Latina, en el ámbito comunitario, reviste
intrínsecos muy distintos. Estos microorga- mucha importancia ya que puede alcanzar
nismos tienen la capacidad de adquirir una frecuencia de hasta 60% en aislados
nuevos genes que codifican otros mecanis- de E. coli productores de infección urina-
mos de resistencia a través de la conjugación, ria24,26,28-31, pero también en otro tipo de in-
transducción o transformación, lo que les fecciones como gonorrea y bacteriemias de
confiere perfiles de resistencia a múltiples origen comunitario32,33. La resistencia a este
antimicrobianos de una misma familia o de grupo de antimicrobianos sucede principal-
familias diferentes. mente por mutaciones en el sitio de acción
del antimicrobiano, pero también existen
Uno de los principales problemas de resistencia mecanismos como las proteínas Qnr que
en las enterobacterias lo constituye la pro- pueden transferirse de un microorganismo
ducción de β-lactamasas de espectro expan- a otro y que ya han sido localizadas en el
dido (BLEE), que son enzimas que tienen la ámbito comunitario en Venezuela34.
capacidad de hidrolizar a las penicilinas, las
cefalosporinas y al aztreonam, no afectando La resistencia a cotrimoxazol (trimetoprim
a los carbapenemos18, adicionalmente, las sulfametoxazol) alcanza niveles importantes
enterobacterias productoras de BLEE también en patógenos urinarios y entéricos en dife-
pueden portar genes que codifican mecanis- rentes países de América latina, con fre-
mos de resistencia para aminoglucósidos y cuencias de resistencia que llegan hasta el
fluoroquinolonas, haciéndolas multirresistentes. 70% en algunos casos24,35,36.
133
EL PORQUÉ DE LA VIGILANCIA Y de estas infecciones, no obstante, en algunos
casos, como en las infecciones de piel y
CONTROL DE LA RESISTENCIA tejidos blandos por Staphylococcus aureus
BACTERIANA EN LA COMUNIDAD resistente a meticilina, está claramente defi-
nido un doble origen: comunitario o noso-
Tradicionalmente se ha considerado que la comial39,40.
resistencia a los antimicrobianos es un pro- La vigilancia y prevención de las infecciones
blema de los hospitales, pero desde hace por bacterias resistentes en la comunidad
varios años, se reportan con frecuencia in- resulta mucho más compleja que en los
fecciones de origen comunitario por bacterias hospitales ya que al ser estos últimos unos
resistentes a los antimicrobianos; entre las nichos cerrados, resulta más fácil controlar
más frecuentemente citadas se encuentran el uso de antimicrobianos, monitorizar la
las infecciones urinarias por enterobacterias evolución clínica de los pacientes y por lo
productoras de BLEE37,38, las infecciones de general, se cuenta con el apoyo constante
piel y tejidos blandos por Staphylococcus del laboratorio de microbiología que puede
aureus resistente a meticilina39,40 y las neu- advertir al médico cuándo hay presencia de
monías de la comunidad por Streptococcus bacterias resistentes a los antimicrobianos y
pneumoniae resistente a penicilina y/o ma- los mecanismos de resistencia que portan.
crólidos21,41. El intercambio constante de pa- Por estas razones, los programas aplicados
cientes entre la comunidad y el hospital en el ámbito hospitalario difícilmente fun-
hace difícil establecer el verdadero origen cionan en la comunidad ya que en esta
FIGURA 5
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES POR BACTERIAS RESISTENTES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD.
Infecciones urinarias por Infecciones de piel y tejidos Neumonías de la comunidad
enterobacterias productoras blandos por S. aureus por S. pneumoniae resistente
de BLEE resistente a meticilina a penicilina y/o macrólidos
134
existen una serie de factores epidemiológicos de microbiología que sean capaces de de-
involucrados como la automedicación, la terminar los mecanismos que median la re-
venta de antimicrobianos sin prescripción, sistencia a los antimicrobianos y su prevalencia.
el uso de antimicrobianos como promotores Esta información, analizada en conjunto con
de crecimiento en animales, la colonización los datos epidemiológicos como factores de
de animales domésticos por bacterias resis- riesgo para infecciones por bacterias resis-
tentes y su posible transmisión al humano. tentes, ayudará a formular protocolos para
la toma de decisiones terapéuticas efectivas
La vigilancia y control de la resistencia bac- y para la elección de tratamiento empírico
teriana en la comunidad parte del conoci- en el caso de infecciones tanto comunitarias
miento firme de todos los factores y de la como intrahospitalarias.
colaboración de los entes involucrados en la
generación de este fenómeno, sin lo cual es
imposible implementar medidas específicas.
Estos factores son tan diversos y dinámicos
que dificultan su estudio, por tanto en los GUIA DE ACTIVIDADES
momentos actuales, en el ámbito mundial,
no se cuenta con datos necesarios para la
implementación de programas comunitarios 1. Revisar conjuntamente con el Laboratorio
de vigilancia y control efectivos37,42, sin em- de Bacteriología los perfiles de suscepti-
bargo, existen indicadores epidemiológicos, bilidad de los patógenos de interés clínico
que aplicados individualmente a los pacientes, humano ante los antibióticos que utiliza
permiten sospechar la presencia de infecciones en su comunidad.
por bacterias resistentes (Figura 5). 2. Hablar con el personal de Laboratorio
Es de hacer notar que tanto en el ámbito sobre los métodos de detección y las limi-
hospitalario como en la comunidad, hoy en taciones para determinarlos en sus cen-
día, es imprescindible contar con laboratorios tros.
135
BIBLIOGRAFÍA
136
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137
CAPÍTULO 8
139
RECOMENDACIONES DE ESTRATEGIAS
MUNDIALES DE LA OMS PARA CONTENER LA
RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS. 2001.
PACIENTES Y LA COMUNIDAD EN GENERAL
Recomendaciones para intervenir: Educación
1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los
antimicrobianos.
1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir las
infecciones, como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso de
mosquiteros, y otras.
1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de la
infección en el hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higiene ali-
mentaria, y otras.
1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de atención
de la salud.
1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras opciones para aliviar los síntomas y de-
salentar el inicio del tratamiento por iniciativa propia.
140
Recomendaciones para intervenir: Tratamiento, directrices y formularios
2.10 Vincular los requisitos de registro profesional de las personas que prescriben o
dispensan antimicrobianos a requisitos de formación continua.
HOSPITALES
Intervenciones recomendadas: Gestión
3.1 Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales con base en las
prácticas óptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de lidiar eficazmente
con la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales y garantizar a todos los
hospitales el acceso a tales programas.
3.2 Crear en los hospitales comités terapéuticos eficaces que puedan supervisar el
uso de antimicrobianos en esas instituciones.
3.3 Formular y actualizar periódicamente directrices para el tratamiento y la profilaxis
con antimicrobianos, así como formularios antimicrobianos hospitalarios.
3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos, incluidas la cantidad y modalidad
de utilización, y remitir los resultados registrados a las personas que prescriben
dichos fármacos.
141
142
comunes, y la comunicación de los resultados a las personas que prescriben y al
programa de control de infecciones nosocomiales.
143
crobianos, organizar el acopio de datos y supervisar a los grupos de trabajo
locales. Por razones prácticas, es posible que estos grupos de trabajo tengan
que ser gubernamentales y que reciban información de numerosos sectores.
l Asignar recursos que promuevan intervenciones para contener la resistencia
bacteriana a los antibióticos, uso adecuado de medicamentos antimicrobianos,
el control y la prevención de las infecciones y las actividades de investigación.
l Elaborar indicadores para el monitoreo y la evaluación de los efectos de la
estrategia para contener la resistencia a los antimicrobianos.
144
contenido de los programas deberá incluir la importancia de usar los antimicrobianos
debidamente y de contener la resistencia a dichos medicamentos.
5.12 Garantizar que las personas que prescriben antimicrobianos tengan acceso a la
documentación autorizada sobre la prescripción de cada fármaco específico.
5.13 Designar o crear laboratorios de referencia microbiológica para coordinar una vi-
gilancia eficaz y epidemiológicamente acertada de la resistencia de los agentes
patógenos comunes a los antimicrobianos, tanto en la comunidad como en
hospitales y otros servicios de atención de la salud. Estos laboratorios deberían,
por lo menos, cumplir los requisitos de la recomendación 3.6.
5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la OMS para la vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos y garantizar que los datos se proporcionen al
grupo especial de trabajo nacional e intersectorial, a las autoridades encargadas
de las pautas modelo de tratamiento nacionales y de las políticas en materia de
medicamentos y a quienes recetan los fármacos.
5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso de antimicrobianos en los hospitales
y comunidad, y relacionar los resultados así obtenidos con los datos sobre la re-
sistencia y la vigilancia de las enfermedades.
5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los principales síndromes y enfermedades in-
fecciosas, según las prioridades del país, y vincular esta información con otros
datos de la vigilancia.
Intervenciones recomendadas
145
PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Intervenciones recomendadas
Intervenciones recomendadas
146
8.7 Fomentar estrategias innovadoras como incentivos para el desarrollo de nuevos
productos farmacéuticos y vacunas para las enfermedades desatendidas.
8.8 Crear una base de datos internacional de organismos de financiación de investi-
gaciones interesados en el tema de la resistencia a los antimicrobianos.
8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los existentes para que los investigadores
mejoren el diseño, la preparación y la ejecución de proyectos de investigación
sobre la contención de la resistencia a los antimicrobianos.
BIBLIOGRAFÍA
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147
CAPÍTULO 9
ANTIBIÓTICOS Y COMUNIDAD
Conociendo y usando mejor
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
n Exponer las inquietudes y problemas más frecuentes relacionados
en el uso apropiado de los antibióticos.
149
LO QUE TODOS DEBERÍAMOS SABER SOBRE LOS
ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos constituyen un bien público, que deben ser
empleados de forma adecuada y responsable para garantizar
su eficacia y acceso a las generaciones presentes y futuras.
CONCEPTOS BÁSICOS
¿Qué significa la palabra antibiótico?
Los antibióticos son útiles para tratar infecciones causadas por bacterias4.
Pero pueden ser perjudiciales cuando se usan de manera incorrecta5.
¿Qué es la antibiosis?
150
vivos, sin embargo algunas bacterias, bajo Así cada medicamento, incluyendo los anti-
circunstancias especiales, pueden llegar a bióticos, poseen un régimen de tiempo y
enfermarnos4. dosis que debe ser respetado para evitar so-
bredosis, reacciones tóxicas y en el caso de
los antibióticos la resistencia bacteriana a
¿Qué es la Farmacocinética? los antibióticos.
151
¿Qué es el microbioma? comunes. Se ha demostrado que los probió-
ticos en especial el incremento de bífido-
Un microbioma es todo el material genético bacterias mejora la salud humana ya que in-
que se encuentra dentro de un microbio hibe a potenciales patógenos mediante la
como una bacteria, una célula fúngica, o un reducción de los niveles de amoníaco en
virus. También puede referirse a la recolección sangre y mediante la producción de enzimas
de material genético que se encuentra en y vitaminas a nivel digestivo.
una comunidad de microbios que viven jun-
tos12. En general, la evidencia clínica más fuerte
en torno a los probióticos se relaciona con
El microbioma contribuye a nuestro desarrollo su uso para mejorar la salud intestinal y esti-
fisiológico, orgánico y metabólico. La carac- mular la función inmune15.
terización del microbioma de diversos nichos
de nuestro cuerpo representa un esfuerzo
en la búsqueda de nuevas posibilidades clí- ¿Qué son los prebióticos?
nicas, terapéuticas e incluso de regulación
Los prebióticos son sustancias dietéticas (ma-
inmunológica, pues el microbioma se cons-
yormente compuesta por polisacáridos no
tituye en una fuente de señales reguladoras
amiláceos y oligosacáridos poco digeribles
para el sistema inmunológico. Además, las
por enzimas humanas) que alimentan a un
interacciones entre los diferentes integrantes
grupo seleccionado de microorganismos que
del microbioma ofrecen un nuevo repositorio
viven normalmente en el intestino. Ellos fa-
de moléculas con actividad antibiótica tanto
vorecen el crecimiento de las bacterias be-
específicas como de amplio espectro13.
neficiosas sobre las patógenas15.
152
¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS
ANTIBIÓTICOS?
Principios generales.
153
n Use el antibiótico de espectro más reducido l Patrones de resistencia actuales de los
para tratar un agente patógeno conocido patógenos más comunes (terapia empí-
o similar. rica).
n Use una sola droga, al menos que haya n La duración debe ser lo más corta posible
sido demostrado que la combinación es y no debe exceder los 7 días; al menos
necesaria para garantizar el éxito del tra- que haya pruebas de que dicha duración
tamiento o para reducir la selección de no sea adecuada17.
una resistencia clínica significativa.
n Use una dosis adecuada para asegurar la Profilaxis.
eficacia y minimizar el riesgo de la selección
de resistencia y lo suficientemente baja n Seleccione el antibiótico basado en pató-
para minimizar el riesgo de toxicidad rela- genos conocidos o similares.
cionada con la dosis17.
n La duración debe ser tan corta cuanto sea
posible. Para profilaxis quirúrgica se reco-
Terapia. mienda una sola dosis de antibiótico. La
administración de un esquema de larga
n La elección de la terapia tiene que basarse duración solo debe considerarse cuando
en: los beneficios superen los riesgos de se-
l Resultados de cultivos (terapia directa).
lección de resistencia o propagación17.
Existen puntos clave que nos ayudan a emplear estas maravillosas herramientas
terapéuticas de manera apropiada:
154
ANTIBIÓTICOS, REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS
SECUNDARIOS
¿Qué es la reacción adversa a los medicamentos?
155
El distinguir estos conceptos es complejo, de piel y mucosas secundarias a la pérdida
sin embargo estas distinciones son muy im- de bacterias saprófitas que mantiene a las
portantes para la industria farmacéutica patógenas controladas24.
pues si se diseña un fármaco haciéndolo
¿Cómo prevenir los efectos
más específico se aumentarán inexorable-
mente los efectos secundarios pero, al mismo secundarios de los antibióticos?
tiempo, se disminuirán los efectos colaterales
que dependen de otra diana. Se puede disminuir la frecuencia de efectos
secundarios por consumo de antibióticos
Dicho de otra manera: los efectos colaterales aplicando las siguientes recomendaciones:
su pueden soslayar mediante investigación,
pero los efectos secundarios sólo se pueden n Administración juiciosa, rigurosa y evalua-
contrarrestar22. ción previa la prescripción.
n Identificación precisa de la etiología de las
patologías infecciosas.
¿Cuál es el problema con los efectos
n Modificación del tratamiento empírico
secundarios?
cuando la causa de la infección se ha
identificado.
Los efectos secundarios pueden conducir al
no cumplimiento del tratamiento prescrito. n Orientación de la duración del tratamiento
según guías terapéuticas aceptadas y ac-
Cuando los efectos secundarios son severos, tualizadas18.
la dosis debe ser ajustada o se debe replantear
un segundo esquema de tratamiento23.
¿Los antibióticos pueden producir
alergias?
¿Los antibióticos generan efectos
secundarios? De acuerdo con la Organización Mundial de
la Salud (OMS), la reacción alérgica, medi-
camentosa es un padecimiento que afecta
Los antibióticos como cualquier a cerca del 5% de la población adulta; apro-
otro medicamento tienen efectos ximadamente al 6% de las personas ingre-
primarios, colaterales y secundarios; sadas a instituciones hospitalarias, y al 20%
de los pacientes hospitalizados durante su
Sin embargo su uso apropiado y estancia.
vigilado por un profesional puede
aminorar en gran proporción los
efectos secundarios. La OMS indica, que entre los me-
dicamentos o fármacos con mayor
Debemos recordar que los antibióticos rara número de casos de alergia se en-
vez son específicos, y al ser utilizados des- cuentran los analgésicos, antiin-
truyen una amplia gama de bacterias del
organismo, incluyendo aquellas que son flamatorios y los antibióticos beta-
útiles para nuestra supervivencia generando lactámicos, como la penicilina25.
trastornos estomacales, diarrea, infecciones
156
Estudios transversales con pacientes hospi- 1. Automedicación responsable. Cuando
talizados, estiman que el riesgo de provocar se automedican fármacos, etiquetados
o padecer una reacción alérgica a penicilinas como “de venta sin prescripción médica”,
(grupo más estudiado en cuanto a reacciones que pueden ser vendidos libremente.
alérgicas) es del 2% por tratamiento26.
2. Automedicación irresponsable. Cuando
Otros estudios han demostrado que 5-20% se automedican fármacos, etiquetados
de los pacientes refieren ser alérgicos a la como de “estricta venta con receta médi-
penicilina G u otra penicilina; las reacciones ca”, práctica potencialmente peligrosa a
alérgicas verdaderas ocurren en sólo 15% corto y largo plazo28,29.
de los pacientes que aseguran ser alérgicos
y sólo en el 2% de la población general que
recibe penicilina, en la mayor parte de oca- ¿Cuáles son las consecuencias de
siones, estas reacciones no son serias. Esta automedicarse con antibióticos?
discrepancia entre la percepción y la realidad
conlleva implicaciones importantes para la Todo medicamento puede producir
eficacia y el costo de la antibioticoterapia,
ya que las penicilinas son eficaces contra efectos adversos. Los antibióticos
muchos microorganismos infecciosos y cues- deben tomarse por prescripción
tan mucho menos que los antibióticos más médica en función del peso, edad,
nuevos27.
gravedad y tipo de infección bac-
Los síntomas que aparecen como manifes- teriana.
tación de alergia medicamentosa son múltiples
y variados, aun cuando las manifestaciones "Se estima que el 11% de todos los casos
cutáneas son las más habituales. Sin embargo, de insuficiencia renal terminal es atribuida
el cuadro más peligroso es el que corresponde al consumo de analgésicos30, el 40% de los
al síndrome de anafilaxia, que a veces puede casos de hemorragia digestiva alta son atri-
conducir al colapso y a la muerte. En estos buibles a la aspirina y al resto de los antiin-
casos aparecen hipotensión, dificultad res- flamatorios no esteroides, como ibuprofeno
piratoria, urticaria generalizada y también y paracetamol” 31.
manifestaciones digestivas, si el medicamento
Además de estas ominosas consecuencias
se ha tomado por vía oral.
aplicables a todos los medicamentos, el con-
sumo de antibióticos se asocia a “resistencia
bacteriana”, cuyas consecuencias son:
n Visitas extra al médico.
CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS SIN n Hospitalización prolongada.
PRESCRIPCIÓN n Necesidad de antibióticos más caros para
reemplazar a los ineficaces.
¿Qué es la automedicación? n Pérdida de días de trabajo debido a la
prolongación de la enfermedad.
La automedicación es el tratamiento de pro- n Muerte.
blemas comunes de salud con medicinas
adquiridas por decisión individual, sin previa Por otra parte las penicilinas y cefalosporinas
consulta médica y adecuada prescripción. que se ingieren se metabolizan en pequeña
Se diferencian dos tipos: proporción y algunas de ellas no sufren mo-
157
dificación alguna, excretándose de forma n La ingestión de alcohol mientras se admi-
activa por la orina prácticamente la totalidad nistra metronidazol (utilizado como anti-
de la dosis administrada, el resto se elimina biótico contra bacterias anaerobias), pro-
por la bilis. duce una reacción tipo disulfiram (rubor,
palpitaciones, taquicardia, náuseas, vómi-
Los aminoglucósidos no se metabolizan y se tos). Esta reacción se produce por la acu-
excretan activos por orina, las fluoroquino- mulación de acetaldehído, pues el me-
lonas se comportan de forma similar, en su tronidazol inhibe la enzima aldehído des-
mayoría. Por el contrario los macrólidos se hidrogenasa que oxidan el alcohol.
metabolizan casi en su totalidad y sólo se
elimina un 5-10% por orina. Como se aprecia n La ampicilina, amoxicilina, y cefalosporinas
muchos de los antibióticos comúnmente (cefamandol, cefoperazona, cefotetam y
empleados no son modificados y se excretan moxalactam) ingeridas junto con alcohol
activos en la orina y heces, llegando a afectar producen también reacciones tipo disulfi-
al medio ambiente bacteriano presente en ram.
la tierra y promoviendo en ellas mutaciones n Debe advertirse a los pacientes sobre estos
que desencadenarán resistencia futura a potenciales efectos colaterales, y por lo
estos medicamentos32. tanto evitar la ingestión de alcohol durante
el tratamiento y en los 2-3 días siguientes
a la administración del metronidazol, y de
¿Se puede consumir alcohol mientras los mencionados antibióticos33,34.
se toman antibióticos?
n Por otra parte, la ingestión de alcohol
etílico puede modificar de forma importante
El consumo de alcohol etílico puede el efecto y metabolismo de los antibióticos,
modificar, de forma significativa, dependiendo si el consumo es agudo o
el efecto de los antibióticos, así crónico. Lo importante es no ingerir alcohol
mientras se está utilizando antibióticos.
que es importante no ingerir alcohol
mientras se administra antibióti-
¿Se deben guardar los antibióticos
cos.
para usarlos en el futuro?
Suele ser conocido por los pacientes, los
potenciales efectos adversos que puede
Un 36% de las urgencias hospita-
tener el consumo de alcohol durante un tra- larias se deben al mal uso de los
tamiento farmacológico y es una consulta medicamentos, un alto porcentaje
habitual preguntar si está permitido tomar
alcohol mientras se toma un determinado
es generado por la acumulación
antibiótico. de medicamentos procedentes de
En efecto, el consumo de alcohol mientras
tratamientos no terminados, que
se está administrando un antibiótico puede suelen guardarse en botiquines
tener diversos efectos, conforme indica la li- caseros y que se emplean sin dis-
teratura científica:
creción35.
n En el caso de las tetraciclinas y doxiciclina,
el alcohol disminuye la concentración de Diversos estudios afirman que más de la
las mismas. mitad de los botiquines, en los hogares
158
guardan más de diez medicamentos, entre de microorganismos resistentes en el hombre.
los que se encuentran analgésicos y antipi- Por otro lado, el consumo continuado de
réticos en el 89%; antiinflamatorios no es- antibióticos promotores de crecimiento, aún
teroides en el 53%; y antibióticos en el a concentraciones subterapéuticas, fomenta
46%36. Para prevenir el mal uso de los anti- la aparición en los animales de cepas de mi-
bióticos es conveniente asesorar y concienciar croorganismos resistentes que por diferentes
a la población de la importancia de evitar la vías de transmisión, especialmente a través
acumulación de medicamentos procedentes de la cadena alimenticia, pueden llegar al
de tratamientos inacabados. ser humano38.
159
en el Ministerio de Salud. Las farmacias y Al momento de adquirir un medicamento,
boticas son dirigidos por un profesional far- debemos fijarnos en las siguientes caracte-
macéutico que es el responsable de la dis- rísticas:
pensación, información y orientación al pa- n Nombre comercial: Ampibex.
ciente, sobre el uso apropiado de los medi- n Nombre genérico: Ampicilina.
camentos. n Presentación: tabletas.
Todos los medicamentos son autorizados n Vía de administración: vía oral.
por el Ministerio de Salud Pública, para su n Concentración: 500 mg.
venta con o sin receta médica. Toda persona n Cantidad de unidades del envase: caja x
que acude a una farmacia o botica para ad- 10 tabletas.
quirir medicamentos, debe revisar detenida- n Información sobre el almacenamiento: con-
mente la fecha de vencimiento, el estado de sérvese en un lugar fresco.
conservación y verificar que éste cuente con n Número de Lote: 9876.
el respectivo Número de Registro Sanitario. n Fecha de vencimiento: nov. 2012.
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públicas saludables y promoción. Subsecretaria de
161
INDICE
A MANERA DE PRESENTACIÓN 6
PRÓLOGO 10
INTRODUCCIÓN 14
CAPITULO I
LOS MICROORGANISMOS SON TAMBIÉN BUENOS CHICOS
ENTREVISTA AL DR. MICHAEL GILLINGS 16
Dra. Mary Murray, Lic. Satya Sivaraman, Dr. Michael Gillings
CAPITULO II
USO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA 24
Dr. Arturo Quizhpe Peralta, Dra. Lorena Encalada Torres, Md. Diana Andrade Rodas.
El problema 25
La resistencia bacteriana a los antibióticos (RBA): un problema multicausal y complejo 26
¿Cuáles son los efectos directos de la resistencia bacteriana? 29
¿Cómo explicar la relación entre uso de antibióticos y resistencia? ¿Cómo surgen
las denominadas bacterias mutantes resistentes? 30
¿Por qué el uso apropiado de los antibióticos es una prioridad? 31
Bibliografía 32
CAPITULO III
CONOCIENDO LOS ANTIBIÓTICOS 34
Md. Adrián Sacoto
162
CAPITULO IV
ELEMENTOS ESENCIALES PARA UNA BUENA PRESCRIPCIÓN MÉDICA 48
Dra. Dulce María Calvo
CAPITULO V
AUTORÍA DE LA PRESCRIPCIÓN: ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
FÁRMACO VIGILANCIA. LOS COMITÉS FÁRMACO TERAPÉUTICOS COMO
HERRAMIENTA PARA LOGRAR UN USO APROPIADO DE MEDICAMENTOS 96
Msc. Cristina Lara B.
CAPITULO VI
ELEMENTOS ESENCIALES PARA UNA BUENA PRESCRIPCIÓN: EVALUANDO
COSTOS, MIRANDO LOS MEDICAMENTOS DESDE UNA PERSPECTIVA
ECONÓMICA. APLICACIÓN DE ESTUDIOS FÁRMACO-ECONÓMICOS 112
Msc. Cristina Lara B.
163
CAPITULO VII
RESISTENCIA BACTERIANA 124
Dra. Lorena Abadía-Patiño, Dr. Armando Guevara.
CAPITULO VIII
ESTRATEGIAS PARA LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA 138
Dra. Lorena Encalada T.
CAPITULO IX
ANTIBIÓTICOS Y COMUNIDAD. CONOCIENDO Y USANDO MEJOR 148
Dr. Arturo Quizhpe Peralta, Dra. Lorena Encalada Torres, Md. Diana Andrade Rodas.
164